C. Splénalgie ( Piorry ). Traitement des névralgies

D. Dégénérescences (tubercule, cancer, hydatides, etc.). Rien de spécial sur le traitement de ces altérations, observables d’ailleurs, du moins pour la plupart, seulement après la mort du sujet.

E. Lésions traumatiques (plaies, ruptures, déchirures, hernie ou splénoccle , etc.). Thérapeutique des lésions traumatiques des autres viscères.

Maladies du pancréas.

1er GENRE. Inflammation (pancréatite). Le docteur Bécourt, qui, en 1830, a publié une excellente thèse sur cette maladie, que l’on rencontre le plus souvent à l’état chronique , recommande, avec tous les auteurs ( Bartholin , Morgagni , Blankard , Baillie, etc.) qui se sont occupés du même sujet, d’abord la suppression des causes qui peuvent lui donner naissance , comme l’abus des

hîh THÉRAPEUTIQUE.

îliments irritants, celui des liqueurs spiritueuses, des purgatifs drastiques, des préparations mercurielles, etc.; puis, comme traitement curatif, on fait la médecine des symptômes, c’est-à-dire qu’on applique des sangsues sur la région dorsale si cette région est douloureuse , qu’on prescrit des bains généraux , des cataplasmes émollients, des révulsifs cutanés, des purgatifs si le malade est constipé, des opiacés si au contraire il y a de la diarrhée ; des calmants , des antispasmodiques et des boissons gazeuses s’il y a des vomissements , enfin des résolutifs s’il y a engorgement. Pemberton , peu confiant dans les ressources médicales, dans le cas dont il s’agit, confie le malade et la maladie à un régime végétal et lacté.

2' genre. Dégénérescences. Le diagnostic des dégénérescences pancréatiques étant au moins aussi difficile que celui de l’inflammation du même organe , nous n’avons rien de spécial à dire sur leur traitement.

Maladies du péritoine et de la cavité péritonéale.

1" genre. Péritonite. Le traitement doit varier suivant que la maladie est aiguë , chronique , simple ou compliquée. Est-elle aiguë , simple? on commence par débarrasser le malade de tout ce qui peut peser sur le ventre, comme vêtements, liens, cordons, corsets, etc. On fait coucher le sujet dans une chambre ni trop chaude ni trop froide; on suspend ses couvertures à l’aide de cerceaux, de tringles dispesés convenablement ; on éloigne de lui tout ce qui peut le gêner, le tourmenter moralement ou physiquement ; on insiste sur le repos du corps, de la parole et de l’esprit ; on évite les mouvements brusques, les frottements, les pressions de l’abdomen. Après ces soins préliminaires , on pratique une saignée de trois ou quatre palettes (plus ou moins, suivant l’acuité des symptômes inflammatoires , la force et l’âge du sujet , la plénitude et la dureté du pouls , etc. ). On répète la saignée une seconde ou une troisième fois , selon l’urgence ; en même temps on applique sur l’abdomen ( sur le point douloureux si la péritonite est locale , partielle, sur toute la surface si elle est diffuse ) des sangsues en aussi grand nombre que possible ( 20 à 80 et plus) ; les émissions sanguines locales sont renouvelées autant de fois que cela paraîtra nécessaire , c’est-à-dire tant que le mal conserve quelque chose de sa première intensité , et tant que les forces du malade le permettent. Les sangsues sont ici préférables aux ventouses. Les manœuvres nécessitées pour ce mode particulier de déplétion du système vasculaire sanguin entraînent trop de douleurs après

elles pour ne pas être complètement contre-indiquées. Après la chute des sangsues on place le malade dans un bain, afin de faciliter l’écoulement sanguin et seconder les bons effets des saignées. Si le malade peut les supporter, les bains seront prolongés trois , quatre ou six heures, avec la précaution d’en renouveler l’eau ou de maintenir celleci à la même température. Les grands bains sont généralement préférables aux bains de siège, à cause de la position gênante que le malade est obligé de prendre dans ceux-ci.

Après les bains, qu’on peut renouveler tous les jours, on emploie, comme topiques émollients et sédatifs, non pas des cataplasmes, toujours lourds et fatigants pour les malades , mais des fomentations niucilagineuses et narcotiques, ou mieux des onctions huileuses, simples ou opiacées , ou encore des douches de vapeur aqueuse dirigées par des moyens appropriés.

La chaleur atmosphérique est-elle considérable , la peau est-elle brûlante , la circulation ti cs active ? on peut remplacer les topiques chauds (bains, douches, etc.) par des topiques froids (fomentations avec l’oxycrat). Pour boisson, eau pure ou limonade sans sucre. Cette substitution n’aura pas lieu si la saison est froide et humide , la réaction peu vive , le malade exposé , par son tempérament ou la circonstance, aux répercussions de la transpiration, aux métastases, aux localisations subites : telles seraient les femmes en couches : tels seraient encore les sujets assujettis 'a des évacuations périodiques, ceux qui auraient la poitrine très irritable , qui seraient incommodés à îa moindre variation atmosphérique.

Aux antiphlogistiques déjà indiqués dès le début de la péritonite aiguë , on ajoutera les boissons émulsionnées , le petit-lait , les limonades , l’eau édulcorée avec les sirops de groseilles , de framboises , de cerises. Ces liquides seront donnés en petite quantité à la fois et souvent ; ils pourront également être pris froids , surtout s’il y a des vomissements. C’est dans ces cas encore que de petits morceaux de glace sucés de temps à autre par les malades sont très avantageux. Dans le cas où les malades supporteraient difficilement les boissons froides, on élèverait la température de ces dernières. On pourrait encore en changer la nature, c’est-à-dire remplacer les tisanes acidulés par des tisanes émollientes, mucilagineuses ou délayantes, et même laxatives, si on avait à redouter la constipation.

Les symptômes phlegmasiques ont-ils beaucoup diminué; la maladie touche-t-elle à la convalescence ? on prescrit les potions narcotiques, les lavements émollients et laxatifs. Les purgatifs sont encore

indiqués, surtout si le malade est constipé et si le tube intestinal est exempt de toute phlogose. Les mêmes purgatifs ( huile de ricin , tamarin , etc. ) conviennent encore dès le début de la péritonite , si cette affection est venue après quelques jours de constipation , et si le gros intestin est rempli , distendu par un amas de matières fécales.

Le sujet est-il faible ou âgé, usé par des maladies antérieures , la misère ou la débauche ; ne peut-il enfin supporter une perte de sang sans danger ? on emploie l’émétique à dose contre-stimulante , le calomel seul ou associé à l’opium ou à l’extrait de jusquiame , ou mieux les onctions mercurielles , onctions qui liquéfient , atténuent le sang sans produire d’excitation préalable.

La diète absolue, impérieusement recommandée dans la péritonite aiguë chez les sujets jeunes , forts et pléthoriques , sera moins sévère chez les individus faibles ou cachectiques.

Péritonite chronique. Lorsque , dans la péritonite devenue chronique , le malade accuse encore de la douleur dans quelques points de l’abdomen , lorsque le ventre offre de la tension , on doit encore recourir aux émissions sanguines locales et générales , mais avec modération , avec sagesse , c’est-à-dire en tenant compte tout à la fois et du malade lui-même, et des circonstances atmosphériques, hygiéniques, épidémiques, etc. , dans lesquelles il se trouve placé ; de plus, on prescrit les bains émollients , les fomentations mucilagineuses , les frictions sèches s’il y a de l’éréthisme dans le système nerveux , les onctions mercurielles , puis les boissons diurétiques , sudorifiques et même laxatives si on a lieu de craindre un épanchement dans le péritoine. C’est encore à cette époque de la maladie que l’ipécacuauha , les potions alcaliue et purgative ( voir notre Formulaire, pages 2fr8 et 255) , l’huile de ricin additionnée de 1 à 2 gouttes d’huile de croton par 30 grain. , sont d’un emploi avantageux.

L’épanchement est-il manifeste ? on provoque la sortie du liquide, comme nous le dirons en parlant de V ascite, si les tentatives de compression méthodique, l’application d’exutoires progressifs ( c’est-àdire vésicatoires d’abord, puis cautères, sétons et enfin moxas) aux parties latérales de l’abdomen ou sur les membres inférieurs , l’usage des bains de vapeur ou sulfureux , des douches en arrosoir, des fumigations aromatiques , etc. , n’ont été d’aucune utilité.

La péritonite chronique est-elle devenue toul-à-coup indolente , apyrétique ? on se hâte de stimuler la peau à l’aide de frictions sèches et aromatiques , de vésicatoires volants plusieurs fois renouvelés et promenés sur les membres abdominaux.

Le régime à suivre dans la péritonite chronique est celui de la gastrite et de l’entérite chroniques.

Péritonite puerpérale , fièvre de lait , de certains auteurs, fièvre utérine (Hoffmann), suppression des lochies (Lieutaud), fièvre puerpérale, métritc , métro-péritonite puerpérale , phlébite ou lymphatite utérine des modernes. La péritonite puerpérale pouvant revêtir plusieurs formes ( inflammatoire , typhoïde , bilieuse , ataxique ou anomale) , le praticien devra avant tout déterminer la nature (sporadique, épidémique , etc.) de la maladie qu’il sera appelé à traiter. Il devra également tenir compte et des causes prédisposantes (misère, épuisement, alimentation insuffisante, accouchements laborieux, avortement, etc.), et descauses déterminantes ou productrices (le froid, l’humidité, l’encombrement, etc.). Ces préceptes, universels, généraux et sacrés pour les praticiens de tous les temps et de tous les lieux , une fois appliqués dans ce cas comme dans tous les cas de médecine pratique, voici les médications principales qui devront être remplies.

La péritonite puerpérale est-elle inflammatoire , sporadique et à son début? on pratique une saignée, mais avec réserve , et en étudiant scrupuleusement les premiers résultats qu’elle aura produits. On renouvellera cette perte de sang si les forces du sujet se relèvent, et si d’ailleurs les symptômes pyrétiques l’exigent. Dans le cas contraire, on s’abstient de la seconde saignée. A la saignée générale , suivie d’amendement dans les caractères phlegmasiques de la maladie , on associe les saignées locales (sangsues en plus ou moins grand nombre ) , la diète , le repos du corps et de l’esprit , les boissons chaudes, mucilagineuses ou délayantes, les fomentations émollientes, les grands bains, etc. On suspendra la lactation. On se gardera également de désemplir les seins à l’aide de pompes , de ventouses : ce précepte est plus nuisible qu’utile.

La maladie a-t-elle le caractère typhoïde , mais sans prostration extrême? on peut encore recourir aux émissions sanguines, peu copieuses, bien entendu.

Un écoulement fétide a-t-il lieu par le vagin ; a-l-on lieu de soupçonner l’existence de caillots sanguins ou de débris du placenta ? on fait , le plus profondément possible, jusque vers l’utérus ( Voillemier), des injections aqueuses dont la température est assez élevée pour ne pas déterminer de frisson.

La fièvre puerpérale est-elle bilieuse ou muqueuse ? on administre

les évacuants des premières voies (émétique , et surtout ipécacuanha) , puis les minoratifs. De là la méthode dite de Doulcct, méthode qui eut tant de succès en 1782, qui en eut depuis encore, et qui en aura toujours tant qu’on saura remployer dans un temps opportun ( occasio prœceps ). L’ancien médecin de l’Hôtel-Dieu donnait l’ipécacuanha en poudre, à dose vomitive (6 à 8décigrammes en deux fois). Il laisait prendre ensuite un potion avec l’huile de ricin. De nos jours encore , les purgatifs sont employés , non pas seuls toujours, excepté dans les cas de constipation , d’embarras intestinal non inflammatoire, mais conjointement avec les émissions sanguines. C’est également de l’huile de ricin dont on se sert le plus généralement , et on l’administre mêlée à des substances acidulés , comme le suc de citron ou le sirop de limons , ou d’autres purgatifs , comme les sirops de rhubarbe composé, de pommes, etc. Toutefois, le calomel, les sels neutres, etc., comptent des partisans et des succès.

L’existence de la diarrhée , d’une diarrhée modérée, bien entendu, n’est pas toujours une contre-indication des purgatifs , au contraire. La même indication est encore avantageuse si la péritonite a une forme épidémique , et si les malades sont réunis en trop grand nombre dans le même local. On ne peut, dans cette circonstance, se refuser de croire à la putrescibilité des humeurs , et ne pas agir en médecin humoriste.

La péritonite puerpérale est-elle épidémique? on fait de l’éclectisme pratique, on emprunte à toutes les médications; bref on fait la médecine des symptômes , en préférant toutefois les toniques , les diffusibles, les antiseptiques aux débilitants , et surtout aux émissions sanguines. C’est dans ces circonstances fâcheuses que le zèle et le dévouement , le courage et la résignation du praticien sont mis à de dures épreuves. Quoi qu’il fasse , en effet , la grande majorité des malades succombe. C’est en vain qu’il a recours à l’isolement , aux désinfectants; c’est encore en vain qu’il tente les médications les plus rationnelles ou les plus opposées , et pourtant il faut agir. Parmi les médicaments vantés dans l’espèce , Mead et Huxam citent le camphre et le quinquina; Pouteau, Doublet, Delaroche, etc., partagent la même opinion. Baudelocque signale les chlorures comme devant être fort utiles , en lavements probablement. Tous les praticiens connaissent les précieuses ressources offertes par ces produits chimiques pour désinfecter les lieux où se trouvent réunis un grand nombre de femmes en couches.

Les révulsifs cutanés ne sont utiles dans les péritonites puerpé-

raies que sur la fin de la maladie, quand aux accidents inflammatoires généraux et totalement dissipés succèdent des congestions cérébrales, un état adynamique , etc.

La suppression des lochies a-t-elle eu lieu ; cette suppression estelle suivie d’accidents graves? on rappelle l’écoulement à l’aide de cataplasmes émollients et chauds promenés sur les jambes, les mollets ou les cuisses. Si on échoue dans ces tentatives , on fait la médecine des symptômes qui se présentent. Quant aux vésicatoires sur l’abdomen , ils ne sont indiqués , et utiles quelquefois , que dans les cas d’épanchements séreux ou purulents dans la cavité péritonéale.

Les applications topiques froides ont été recommandées (Robert Thomas, Hufeland, etc. ) contre la péritonite puerpérale; mais ces agents ne sont applicables que dans les cas de météorismes (Schmucher, Cullen , etc.), quand la maladie est à son début , ou lorsque toutes les autres médications ont échoué. C’est alors seulement qu’il est permis de faire de l’empirisme pur, et de s’en fier à la nature , qui , dans beaucoup d’affections graves , finit par triompher et de la maladie et de la médication.

Quant au carbonate de potasse, proposé par Tissot en 1771 , et employé après lui par beaucoup d’auteurs ( voir la Potion alcaline ) , nous pensons que ce médicament n’est indiqué que très rarement, et que son emploi réclame de grandes précautions. En effet, ses insuccès, ses dangers même, sont nombreux; et au surplus, comment croire à la spécificité d’un agent qui a été employé communément avec les laxatifs , les vésicatoires , les lavements purgatifs , les fomentations émollientes , etc. ?

Ce que nous avons dit des réfrigérants, des cataplasmes froids, des douches d’eau froide, etc., dans la péritonite puerpérale, est applicable à l’huile essentielle de térébenthine , préconisée par le docteur Brénau en 1812. Mais arrivons aux onctions mercurielles proposées par Yandenzande, puis par Chaussier, Laënnec, Lermïnier, Ozanan, etc. , etc. , et dont l’emploi se lie nécessairement à l’usage interne que faisaient des mercuriaux , contre les phlegmasies aiguës , Robert Ilamilton en 1764, puis Vogel, Reil, Sommerset, etc.

Le professeur d’Anvers, Yandenzande, donnait le calomel à l’intérieur, associé à la poudre d’opium ou de jusquiame, afin de calmer ou d’annihiler l’éréthisme nerveux , à la dose de 6 à 8 décigram. par jour. Des lavements sédatifs et émollients , des fomentations de même nature secondaient les effets des poudres ci-dessus. Survenait-il des vomissements, de la diarrhée? dans le premier cas, on suspendait

l’usage interne du calomel , et on le remplaçait par des onctions faites chaque jour, à la partie interne des cuisses, avec 5 , lü, 20 et 30 gram. de graisse mercurielle double. Dans le second cas, il n’est pas toujours nécessaire d’interrompre l’administration du calomel , il suffit seulement d’augmenter la dose de l’opium.

Depuis Yandenzande, les frictions mercurielles , leur mode d'application, ont changé. Le professeur Velpeau, à qui l’on doit ces modifications , fait frictionner toute la surface de l’abdomen , par une personne entendue, avec 10 à 15 gram. de graisse mercurielle chaque fois. La même friction est renouvelée toutes les deux heures, et chaque fois aussi le ventre est garanti des vêtements ou des couvertures par un large morceau de flanelle. Des lotions avec l’eau de savon , ou des bains entiers sont employés de temps en temps pour nettoyer la peau, faciliter l’absorption des onctions mercurielles. Enfin, on seconde l’action du mercure en plaçant la malade dans une chambre tiède (12 à 15° au-dessus de zéro Réaumur ) ; et, sans croire à la nécessité absolue du ptyalisme pour assurer le succès de la médication , on fait en sorte de ne point empêcher ce phénomène d’avoir lieu. De là la recommandation de ne point laisser le sujet au milieu d’une atmosphère froide et humide.

La graisse mercurielle double, dont la dose a pu être portée jusqu’à 100 , 200 , 300 et même 1000 gram. , sans apparence de salivation, est-elle un spécifique de la péritonite puerpérale? Non; elle n’est encore qu’une médication in extremis , qu’un moyen qui est bon quelquefois , souvent si l’on veut, mais qui a aussi ses revers, ses insuccès , et par conséquent ses partisans , ses antagonistes.

De tout ce qui précède il résulte, comme nous avons dit en commençant, que la thérapeutique de la péritonite puerpérale aiguë doit varier et selon les causes physiques ou morales , et selon les conditions atmosphériques, hygiéniques, etc., qui l’ont déterminée ou qui l’accompagnent.

Péritonite puerpérale chronique. Boissons diurétiques , sudorifiques et de temps en temps laxatives. Saignées rares et peu abondantes. Onctions mercurielles. Régime doux et analeptique. Air pur et souvent renouvelé. Exercice modéré.

2e genre. Ascite , hydropisie abdominale ou péritonéale , épanchement dans lu cavité du péritoine. L’ascite essentielle et à l’état aigu réclame un traitement antiphlogistique et évacuant , c’est-àdire les émissions sanguines générales, les boissons diurétiques et laxatives, le repos, la diète, etc. Est-elle passive? on insiste sur les

purgatifs drastiques, les diurétiques, les sudorifiques, en un mot, sur tous les moyens propres à rétablir par des évacuations artificielles l’équilibre qui se trouve rompu entre les fonctions de sécrétion et les fonctions d’excrétions ou d’absorption. Parmi les purgatifs, on recommande les pilules de Bontius , celles de Bâcher, l’eau-devie allemande, le cahinça (François), le calomel, etc. Comme diurétiques, on vante l’oseille , la digitale , le nitre , les teintures de scille et de digitale, le tabac (Magnus , Fowler, et de notre temps Fouquier) , etc. Enfin, comme sudorifiques, on préconise les robs de genièvre , de sureau , le décocté concentré de gayac , l’infusé de sassafras, etc. Le lait, le suc de la racine de sureau, la seconde écorce du même arbre , sont encore rangés parmi les agents propres à combattre l’ascite.

Comme topiques externes, on fait usage des teintures alcooliques de scille et de digitale mélangées à parties égales , et employées en frictions à la partie interne des cuisses, sur les jambes- et l’abdomen. Les mêmes parties peuvent être recouvertes de morceaux de flanelle imprégnés du mélange alcoolique. Les liniments térébenlhinés ou laudanisés , la pommade avec la vératrine , etc. , sont encore très avantageux.

Tous ces agents pharmaceutiques , et beaucoup d’autres que nous passons sous silence , viennent-ils à échouer, ce qui malheureusement est assez fréquent? on emprunte à la chirurgie des moyens ou des modes de traitement , sinon plus constamment certains , quant à la cure radicale , du moins plus actifs et plus efficaces sous le rapport de la cure palliative ou momentanée ; nous voulons parler de la paracentèse de l’abdomen , de la compression du même organe , de l’injection , etc.

La paracentèse abdominale , opération dans laquelle le lieu d’élection doit toujours être celui où le liquide bombe le plus , où la fluctuation se sentie mieux, et dans laquelle encore il faut, surtout pour les cas douteux , inciser la paroi abdominale avec un bistouri, couche par couche, jusqu’au péritoine, la paracentèse, disons-nous, se fait de la manière suivante :

Le malade est couché sur le dos , les jambes étendues , le côté gauche rapproché du bord du lit; une serviette est passée sous les lombes; enfin , un aide , placé du côté droit , comprime modérément les parois du ventre avec les deux mains largement écartées. Le chirurgien, placé à gauche, reconnaît le lieu d’élection et y plonge le trocart d’un coup sec et rapide, marquant avec le doigt sur la canule le

point où la pénétration de l'instrument doit s'arrêter. En Angleterre, S. Cooper indique, pour les cas ordinaires , la ligne blanche, à 55 ou 65 millimètres au-dessous de l’ombilic. La paroi abdominale , dans cet endroit, est très mince, et on ne peut blesser aucun vaisseau. En France, on adopte généralement le milieu d’une ligne qui s’étend de l’épine iliaque antérieure gauche à l’ombilic. On retire la tige; on introduit dans la canule une sonde en gomme élastique ( Fleury ) ; on enfonce celle-ci jusque dans l’abdomen , et on retire la canule du trocart. On laisse le liquide s’écouler dans un vase disposé pour cela. Fendant l’écoulement du liquide, on continue et on augmente progressivement la pression de l’abdomen ; enfin , l’opération est arrêtée à volonté pour être reprise à plusieurs fois (ce qui est d’une pratique sage) , ou bien quand du liquide ne coule plus. L’extrémité de la sonde est fermée par un bouchon pendant les intervalles de l’opération.

La paracentèse abdominale , avons-nous dit , n’est souvent qu’un moyen palliatif, car le liquide épanché et évacué ne tarde pas à se reproduire ; cependant on doit y recourir , et cela le moins tard possible. En effet, non seulement cette opération soulage le malade à l’instant même, mais encore elle peut préparer la cure radicale en rendant plus efficaces les médicaments employés d’abord , sans beaucoup de succès, pour résoudre l’épanchement, soit par les urines, soit par les selles. Nous exceptons de cette règle générale, relative tout à la fois à la nécessité d’opérer promptement et aux chances de succès , les cas où l’ascite est ancienne , compliquée d’indurations douloureuses des organes abdominaux , et ceux encore où l’hydropisie est enkystée, où l’épanchement est considérable, le sujet affaibli , etc. La paracentèse alors doit être faite le plus tard possible , car elle a presque toujours un résultat funeste.

La paracentèse est-elle suivie d’une perte de sang due ou à la lésion des organes contenus dans l’abdomen , ou à la déchirure des vaisseaux , ou à la blessure de l’artère épigastrique ou de quelques unes de ses branches? Dans les deux premiers cas, on arrête l’hémorrhagie en comprimant méthodiquement l’abdomen , et en faisant des applications froides ; dans le troisième , on introduit un corps solide (cône de cire, d’éponge préparées, etc.) dans l’ouverture faite par le trocart. On peut encore soulever un pli de la paroi abdominale, et comprimer ce pli pendant plusieurs heures au niveau du point où la ponction a été faite (Petit-Radel, Cruveilhier, etc.).

Quand l’opération est terminée , qu’on ne laisse pas séjourner la

canule, on nctloieles environs de la plaie, on ferme celle-ci avec un morceau de diachylon , on la couvre d’une compresse , et un bandage de corps termine le pansement. On lient le malade au lit, on le nourrit légèrement pendant les deux premiers jours qui suivent l’opération ; le troisième jour on renouvelle le pansement. On pratique des frictions résolutives, spiritueuses ou ammoniacales si on le juge nécessaire. Survient-il une inflammation , des coliques, ou tout autre accident? on fait usage des antiphlogistiques, des calmants, des antispasmodiques, etc., plus ou moins actifs, selon la violence , la nature des symptômes morbides , selon l’âge , la force , la constitution du sujet.

L’hydropisie est-elle enkystée, accompagnée de fausses membranes, d’adhérences? on enlève les kystes, on détruit les fausses membranes et les adhérences; on fait des injections dans la poche des kystes, afin de développer une inflammation adhésive. Mais tous ces préceptes sont plus faciles à donner qu’a les voir couronnés de succès. Toutefois , voici la conduite généralement suivie dans les cas d’hydropisie enkystée : on applique un morceau de potasse caustique sur le point le plus saillant de la tumeur ; les téguments abdominaux étant convertis en escarres , on les incise ; on place au fond de la plaie un nouveau morceau de potasse , afin d’escarrifier les muscles et d’arriver ainsi jusqu’au kyste. Une fois parvenu à ce dernier, on l’ouvre avec l’instrument tranchant, si déjà il ne l’a pas été par le caustique. Cette ouverture doit être faite au milieu des adhérences produites par l’application de la potasse. De cette manière on évite le passage dans le péritoine du liquide contenu dans le kyste , accident qui occasionne presque constamment une péritonite mortelle. Des injections, d’abord émollientes, puis irritantes et antiseptiques (avec le quinquina , les chlorures étendus, etc. ), sont faites ensuite, comme nous l’avons dit plus haut, et continuées jusqu’à ce que la poche du kyste soit revenue sur elle-même , et que la cicatrisation soit complète.

Il existe encore d’autres lieux dits d 'élection pour pratiquer la paracentèse abdominale, ou la ponction , comme on le dit vulgairement; ces lieux sont le vagin, la vessie et le rectum. Il est rare cependant qu’on pénètre dans le péritoine par ces organes ; on rencontre des dangers en suivant de pareilles voies.

I.’ascite est-elle compliquée du développement de la matrice par la grossesse, ou par toute autre cause, une tumeur, par exemple ? le lieu de la ponction devra changer. Ce sera l’hypochondre gauche, D- 28

un peu au-dessous de la troisième côte (Scarpa) , l’ombilic (Ollivier) , toute l’étendue du flanc gauche (Velpeau).

La compression, l’injection, sont encore des moyens propres à guérir ou à soulager dans les cas d’hydropisie ascite. Un mot sur ces deux opérations : précédée de la ponction , la compression a donné quelques résultats avantageux en Angleterre. En France elle a été employée seule et avec succès par les docteurs Récamier, Ilusson , Godellc, Bricheteau , etc. Cette compression se fait avec un bandage lacé qui contient exactement le ventre depuis la base de la poitrine jusqu’au bassin. Toutefois, ce moyen n’est pas sans danger : d’abord il gêne considérablement la respiration , puis il cause de la douleur et peut déterminer une péritonite (on en cite des exemples), etc.

L’injection de liquides irritants, de vapeurs vineuses (Lhomme), de gaz oxidule d’azote (Boosbroëket Broussais), d’eau et d’alcool (Jobert) dans la cavité péritonéale préalablement ouverte par le trocart et vidée , compte également des succès et des revers.

L’ascite est-elle consécutive à des fièvres intermittentes ; celles-ci ont-elles donné lieu à un engorgement splénique , source ordinaire des hydropisies? on administre le sulfate de quinine ( Michel Lévy, Dassit, etc.) secondé dans son action par les ventouses scarifiées (Nonat) , afin d’agir d’abord sur l'hypertrophie de la rate, et par suite sur l’ascite elle-même.

Résumé. Admettant avec les auteurs du Compendium de médecine trois genres d’ascites , ascites par irritation sécrétoire , ascites par obstacle à la circulation veineuse , ascites par altération morbide du sang , nous dirons , pour nous résumer sur la thérapeutique de ces affections : dans les ascites du premier genre ( ascite idiopathique, ascite symptomatique d’une inflammation du péritoine) , opposez les évacuations sanguines, les boissons délayantes, le régime lacté, les révulsifs cutanés ; contre celles du second genre , employez la ponction, la compression, les diurétiques , les purgatifs, les sudorifiques; enfin, dans les ascites métastatiques, celles qui dépendent d’un état séreux du sang , etc. , faites usage des amers , des toniques , des ferrugineux, des sudorifiques, des bains de vapeur, de la paracentèse et d’un régime sec.

D. Afl'ections chirurgicales des régions abdominales.

A. Région antérieure.

1er genre. Abcès des parois abdominales. Les abcès chauds (ce

sont les plus frequents) de la bande moyenne de la paroi antérieure abdominale réclament le traitement préventif de la formation du pus, c’est-à-dire les saignées locales et générales , les onctions mercurielles belladonisées, les bains tièdes très prolongés, les fomentations émollientes , le repos , la diète , les boissons délayantes ou tempérantes , en un mot tous les moyens capables de diminuer, de juguler promptement la plilogose actuellement existante.

L’abcès s’est-il formé, quoi qu’on ait fait? on se hâte d’en faire l’ouverture ; et celle-ci, dans les cas douteux , est toujours précédée d’une ponction dite exploratrice. Eu raison du nombre des muscles superposés, en raison de la direction variée des libres des mêmes organes , on conçoit combien il est nécessaire que le praticien ait des connaissances précises en anatomie des régions pour ne point égarer la pointe de son instrument.

L’abcès est-il froid, ce qui est assez rare? l’expectation est de rigueur. Si , au lieu d’être isolé , circonscrit , phlegmoneux , le mal consiste en de petites tumeurs d’abord indurées, puis ramollies, disséminées çà et là sur toute la surface du ventre , on le traite par des bains tièdes long-temps continués , par des cataplasmes émollients , le repos; etc. (Lassus).

Les abcès vermineux des parois abdominales réclament les mêmes soins , c’est-à-dire les bains , les cataplasmes , et surtout l’ouverture de la poche pyogénique , afin de donner une prompte issue au pus et aux animaux qui s’y trouvent renfermés.

Le phlegmon puerpéral ou autre de la même région n’offre rien'de particulier.

2e genre. Hernie ombilicale (omphalocèle, exomphale). Cette hernie pouvant être congénitale , pouvant s’observer chez les enfants et chez les adultes , voyons la conduite à tenir dans l’un et l’autre cas de la part du chirurgien.

Exomphale congénital. La tumeur est petite; on opère la réduction , on lie le cordon comme à l’ordinaire , et , après la chute de celui-ci , on se comporte comme nous le dirons à propos de la même hernie chez les enfants.

La hernie a un volume moyen ; la tumeur est tombée avec le cordon ombilical. On réduit les viscères , on rapproche les bords de l’ouverture cutanée, puis on maintient ceux-ci à l’aide d’un bandage ou d’aiguilles laissées à demeure comme dans l’opération du bec-delièvre.

Les parois abdominales manquent , les viscères ne sont recouverts

que par le péritoine , ou même sont en contact avec l’air extérieur. La mort est inévitable , car il n’y a rien à faire.

Exomphale des jeunes enfants. La tumeur herniaire est-elle peu volumineuse? on en opère la réduction par des efforts de taxis exercés d’avant en arrière. La tumeur est-elle plus volumineuse ? on la réduit encore en la pressant obliquement de bas en haut.

Veut-on obtenir la cure radicale de cette hernie ? on y arrive , du moins quelquefois, et sans accident fâcheux pour le petit malade, en réduisant les viscères et en déterminant la mortification et la séparation de la poche herniaire , soit par la ligature ( Saviard , Desault, etc., qui ont imité les anciens) , soit par la compression permanente de l’anneau ombilical , au moyen de pelotes , d’anneaux , de bandelettes , etc. Cette méthode est préférable à la précédente. On conçoit, en effet, les douleurs que peut faire naître la ligature, le peu de solidité de la cicatrice obtenue par ce moyen, la rupture probable de cette cicatrice chez une femme devenue enceinte , etc.

Exomphale des adultes. Opérer la réduction quand cette réduction est possible , et appliquer un bandage ; porter un bandage élastique à pelote concave quand la hernie est petite et qu’elle n’est pas réductible, soit h cause de quelques adhérences, soit à cause de l’hypertrophie de l’épiploon , etc. La tumeur est-elle très volumineuse , on la soutient au moyen d’une large ceinture à bretelles passant sur les épaules (A. Cooper). Les personnes qui sont affectées de hernies semblables doivent éviter la constipation , se nourrir de substances peu excrémenlitielles , faciles à digérer, etc.

Hernie ombilicale étranglée. L’étranglement a-t-il lieu par engorgement? on administre les laxatifs, le calomel principalement ; on associe ce dernier à l’opium si l’estomac est un peu irrité ; on peut encore essayer des applications de glace pilée, d’éther, afin de faire revenir la peau et les autres tissus sur eux-mêmes. Mais si l’étranglement est aigu , il faut se hâter de recourir à des moyens plus actifs , h des bains long-temps prolongés, et surtout à l’ouverture du sac et au débridement. On incise donc la peau elle tissu cellulaire sous-cutané. L’incision a la forme d’un T ou d’une croix, ou elle est simple, c’està-dire longitudinale si la tumeur est peu volumineuse. Lite doit êtic faite avec ménagement, car le sac et l’intestin sont très superficiels et par conséquent susceptibles d’être atteints. On débride en haut et à gauche, afin d’éviter la veine ombilicale, ou bien en bas et .à gauche si la hernie est épiplomphalc ou enlèro-épiplomphale (Sabatier),

ou bien enfin directement en bas (A. Cooper). J/instrument est conduit, tantôt sur le doigt, tantôt sur une sonde cannelée. Le débridement est léger si la hernie est très volumineuse et l’étranglement peu considérable (Cooper, Boyer, Scarpa) ; il est plus étendu dans les cas contraires. Dans ces cas encore on ne réduit les parties qu’après avoir retranché tout ce qui est frappé de mort. L’épiploon est-il compromis]? on le laisse 'a l’extérieur, où il suppure et où il finit par former un tampon obturateur et préservatif d’une seconde hernie.

L’opération une fois terminée, on rapproche les brides de la plaie et on les tient réunies à l’aide de bandelettes agglutinatives ; on laisse le malade à la diète , au repos , etc.

3e GENRE. Hernies de la ligne blanche ou hernies ventrales. La conduite à tenir ici est la môme que pour les hernies ombilicales : réduire les viscères; maintenir la réduction à l’aide de bandages inguinaux, de suspensoirs convenablement préparés; combattre les complications ; entretenir la liberté du ventre. On se comporte de même à l’égard de la tumeur dite hernie graisseuse de l’ombilic et de la ligne blanche.

4° GENRE. Relâchement ou dilatation de la ligne blanche. Rapprocher et maintenir les muscles droits à l’aide de ceintures élastiques , de corsets , de sous-cuisses , etc.

5e genre. Fistules stercorales de l’ombilic , voir Fistules ster- CORALES.

6e GENRE. Ouverture de l’ouraque à l'ombilical , ou fistule urinaire de l’ombilic. Dans ce cas particulier et rare de pathologie chirurgicale, on doit: 1° chercher à rétablir le cours ordinaire de l’urine ; 2° à détruire ou à enlever les causes occasionnelles ou déterminantes de la fistule , comme un calcul , une hernie de la membrane interne de la vessie , une membrane fermant l’ouverture de l’urètre, le col delà vessie, etc. , etc. ; 3° fermer l’orifice anormal de l’ombilic.

7e genre. Affections rhumatismales. Le rhumatisme des parois antérieures de l’abdomen (rhumatisme préabdominal selon le docteur Requin) , que l’on peut confondre avec la gastrite et l’entérite, mais surtout avec la péritonite , doit être traité par les émissions sanguines générales, la diète, le repos , les bains long- temps prolongés (2, 4 et 5 heures) , les fomentations émollientes, les embrocations huileuses et opiacées, les boissons diurétiques, les lavements laxatifs, la flanelle sur le corps , le séjour dans un lieu sec et tempéré.

L affection est-elle devenue chronique ? on insiste sur les boissons

sudorifiques, sur les purgatifs, les bains aromatiques ou douches sulfureuses , les vésicatoires volants , les sétons , les moxas. La diète sera moins sévère. Une. ceinture de flanelle embrassant toute la surface de l’abdomen et recouverte de taffetas gommé peut être d’une très grande utilité.

8e genre. Pulsations abdominales. Traitement des névroses et des névralgies, car la plupart de ces affections sont nerveuses , idiopathiques , comme on le dit encore. Quant aux pulsations symptomatiques d’une tumeur anévrismale ou de toute autre cause, leur thérapeutique doit être tout-à-fait spéciale.

B. Régions latérales ou iliaques.

1er genre. Contusions, plaies. Les contusions légères n’offrent rien de particulier ; celles qui sont plus profondes pouvant donner lieu à des commotions viscérales, à des déchirures, à des abcès, etc., on conçoit toute l’importance d’une médication prompte et énergique , et tous les avantages qu’on peut retirer des applications froides , des topiques résolutifs , des frictions alcoolo-aromatiques , de la diète, du repos, d’une position convenable, des boissons tempérantes et délayantes.

Les plaies des parties latérales de l’abdomen méritent toute l’attention du praticien ; toutefois, nous ne reviendrons pas sur les règles générales de thérapeutique que nous avons données à l’article Plaies; nous nous arrêterons seulement aux particularités.

Les blessures superficielles , intéressant les gaines tendineuses des muscles, exigeni d’abord les antiphlogistiques et le débridement de la plaie, puis l’ouverture de l’abcès formé, afin d’empêcher le pus de s’amasser et de se répandre dans les espaces celluleux des muscles, des gaines aponévrotiques , ou entre le péritoine et les muscles.

Les plaies pénétrantes simples, dans lesquelles les intestins ou l’épiploon ne font pas saillie au-dehors , où l’on n’observe ni dégagement de gaz, ni écoulement de bile ou de matières stercorales, ni frisson, ni pelitesse du pouls, ni vomissements, etc., ne demandent, pour guérir, que le repos , des morceaux de diachylon pour fermer l’ouverture des tissus, des topiques froids, etc. Mais les plaies sontelles assez étendues pour que les viscères ne puissent plus rester dans l’abdomen ? on pratique la gastroraphie h l’aide des sutures entortillée , entrecoupée ou à anse , soutenues par les agglutinatifs et les bandages , et on se comporte , pour les accidents consécutifs ( inflammation, hoquets, vomissements, etc. ) , en raison de la nature,

de la violence de ces mêmes accidents. Le pansement doit être simple , rarement renouvelé , du moins autant que cela est possible. Le sixième ou huitième jour, temps ordinairement nécessaire à l’adhérence des parties sous-jacentes , on enlève les fds. Les bords de la plaie ne sont plus maintenus que par les bandelettes de diachylon , bandelettes dont on continue l’usage jusqu’à complète cicatrisation. Enfin on protège cette dernière pendant quelque temps par un bandage compressif.

Les plaies abdominales sont-elles compliquées de hernies ? on réduit les viscères sortants après les avoir lavés avec de l’eau tiède s’ils sont sales, et il est bien entendu que ce sera l’organe sorti le dernier qui sera rentré le premier. La réduction une fois opérée, on s’assurera qu’aucune portion herniée n’est restée entre les lèvres de la plaie, et on pansera cette dernière comme nous l’avons dit plus haut. Le malade sera placé dans un lit, dans une position telle que les viscères ne pourront se porter vers la plaie. Du reste , traitement et régime approprié à la gravité de l’opération , des causes qui l’ont nécessitée , des accidents qui surviendront.

La réduction est-elle impossible à cause du volume des parties herniées? on attire à soi une autre portion des viscères, on fait glisser dans celles-ci une portion des matières contenues dans la portion qui se trouve en dehors , on place le malade dans un bain , et enfin , si toutes les manœuvres, les mieux entendues et les mieux combinées , échouent , on agrandit la plaie , mais dans une étendue justement nécessaire.

Les parties herniées sont-elles fortement enflammées , mais non encore frappées de gangrène ? on les refoule dans l’abdomen avec les précautions et les manœuvres ordinaires du taxis. Dans le cas contraire, on ampute avec le bistouri tout ce qui ne jouit plus de la vie.

Plaies abdominales compliquées de plaies intestinales. Les piqûres simples du canal intestinal, sans épanchement, reçoivent un traitement également simple , c’est-à-dire qu’on se borne à fermer la plaie abdominale , à couvrir celle-ci de topiques tièdes ou frais , etc. , à faire la médecine des symptômes.

Le canal intestinal a-t-il été coupé longitudinalement , obliquement, ou transversalement et en totalité? on pratique la suture des plaies divisées , on referme celles-ci dans la cavité abdominale, on ferme la plaie de cette cavité et on assure la cicatrisation ; ce qui paraît très sipiple, comme on le voit, et l’est en effet. Cependant il ne faut pas se faire illusion : toutes ces opérations sont toujours graves,

tlhO THÉRAPEUTIQUE.

funestes quelquefois, à cause des accidents, des complications qui peuvent survenir.

A quel genre de suture doit-on s’adresser; et quels procédés doiton suivre relativement aux portions de l’intestin qui doivent être traversées par les aiguilles et les fils? Le procédé du docteur Jobert et la suture de Ledran ( suture entortillée ) méritent la préférence sur tous les autres. Nous ne dirons rien , par conséquent , des sutures du pelletier, à points-passés , des quatre-maUrcs , entrecoupée , etc. , ni des procédés de Ramdohr, Lembert, Denan , Béclard, Reybard , etc.

Procédé du docteur Jobert. Dans le procédé de l’habile chirurgien de Saint-Louis , on emploie la suture entortillée toutes les fois que la plaie, soit longitudinale, soit oblique, a plus de 7 millimètres d’étendue , et on la fait de manière à ce que les lèvres de la plaie soient renversées en dedans, c’est-à-dire qu’on met les deux séreuses en contact. L’intestin est-il coupé en totalité? on cherche le bout supérieur, on le saisit avec la main gauche; on introduit dans son épaisseur de dedans en dehors, à 7 millimètres de la division, une aiguille droite munie d’un fil en soie : un second fil est passé de la même manière dans le bout inférieur de l’intestin. Cela étant fait, on y introduit le doigt indicateur de la main gauche; on conduit sur ce doigt une aiguille destinée à passer un fil à travers la paroi intestinale , de dedans en dehors; puis, à l’aide de tractions légères, on rapproche peu à peu les deux bouts de l’intestin ; on introduit le supérieur dans l’inférieur; on refoule le tout dans l’abdomen , et avec un peu de sparadrap de diachylon on fixe sur les bords de la plaie abdominale les fils réunis et tordus ensemble. Cinq jours après, la cicatrice est faite, et les fils sont retirés.

La plaie a-t-elle moins de 5 à 6 millimètres d’étendue? A. Cooper en soulève les lèvres avec une pince, applique une ligature , fait un nœud tout près duquel il coupe le fil. Cette ligature passe par les selles.

Un bout de l’intestin coupé en totalité a-t-il échappé à toutes les recherches du chirurgien ? on passe une anse de fil dans le mésentère du bout que l’on tient , et on fixe celui-ci près de l’ouverture de la paroi abdominale. Dans ce cas le malade garde le lit, et se couche du côté de la lésion. Si les matières fécales sortent par la plaie, on lient celle ci béante; on renouvelle le pansement chaque fois que celte sortie a lieu , et chaque fois aussi on sollicite la sortie des matières stercorales amassées sous les téguments à l’aide de pressions , de lotions aqueuses.

MALADIES DES RÉGLONS ABDOMINALES. hh\

Enfin , un rétrécissement pouvant survenir à l’endroit où le tube digestif a été lésé, il sera prudent, après la guérison obtenue, de mettre le sujet à un régime peu excrémentitiel , et de continuer ce régime pendant un certain temps.

Complications (les plaies intestinales. Dans les cas de sécheresse de la langue et de la gorge , d’une soif ardente et insatiable , d’un ballonnement douloureux de l’abdomen , de convulsions , de hoquets , de vomissements , etc. , etc. , qui compliquent les plaies intestinales et qui sont dues à des épanchements de sang, de bile, de matières fécales, etc., soit dans les espaces interviscéraux , soit dans les cavités viscérales elles-mêmes , soit enfin dans les gaines aponévrotiques, etc., dans ces complications, disons-nous, il faut : 1° détruire la cause qui leur donne naissance ; 2" appliquer les moyens thérapeutiques propres à chacune d’elles. Nous ne reviendrons pas sur les moyens qui se trouvent suffisamment indiqués dans le cours de cet ouvrage; nous dirons seulement, relativement à l’épanchement de sang , que si cet épanchement est peu considérable , s’il a lieu au-dchors et immédiatement après la blessure , le malade sera couché sur le côté, la plaie tenue béante à l’aide d’une mèche de charpie placée dans son angle inférieur : de cette manière le sang trouvera toujours une issue libre. L’épanchement se forme-t-il après la fermeture de la plaie? on rouvre celle-ci et on y fait refluer le sang au moyen d’un bandage de corps. Enfin l’hémorrhagie se prolonge-t-elle , devient-elle inquiétante pour les jours du malade ? on pratique des saignées, on applique des topiques froids et résolutifs, on cherche à tordre ou h lier les vaisseaux , à comprimer les bords des parties divisées , etc.

2e genre. Eventration , voyez Relâchement ou Dilatation DE LA LIGNE BLANCHE, HERNIES VENTRALES , PLAIES DE L’ABDOMEN AVEC SORTIE DES VISCÈRES.

3e genre. Douleur rhumatismale (lumbago, courbature, douleur des lombes, etc.). Le mal est-il léger? on se borne à l’emploi clés bains tièdes, des cataplasmes émollients, ou bien on a recours aux frictions sèches, aux embrocations d’huile opiacée, au repassage de la partie souffrante avec un fer chaud et avec l’interposition d’une pièce de linge ou de flanelle.

Le lumbago est-il intense , douloureux ? on prescrit les sangsues et même les saignées , car celte affection est très rebelle et semblable en cela aux maladies articulaires du même genre ; puis les vésicatoires, les sels de morphine par la méthode endermique, et enfin les cautères , les sétons , les inoxas.

442 THERAPEUTIQUE.

Le lumbago chronique réclame l’usage des bains ou douches de vapeur simple ou sulfureuse.

4e genre. Abcès de la fosse iliaque. L’abcès dépend-il d’une inflammation du cæcum (pérityphlite des méd. allem.) ou du colon? il faut donner promptement issue à la collection purulente, quand les antiphlogistiques, les résolutifs, les dérivatifs cutanés ou intestinaux, employés dès le début de la maladie , ont échoué.

A-t-on à traiter un abcès par congestion? on en fait l’ouverture le plus tard possible, et on soutient les forces du sujet par un régime et une hygiène appropriés. Du reste, les ressources médico-chirurgicales sont extrêmement bornées.

L’abcès dépend-il d’une maladie des reins; est-il phlegmoneux ou urineux? Dans ce dernier cas , on se comporte comme dans les abcès stercoraux , on ouvre promptement la poche purulente. Dans le premier cas, au contraire, on temporise autant qu’on le peut; on emploie les antiphlogistiques , les saignées, les sangsues, les cataplasmes émollients , en suivant le régime et la thérapeutique des inflammations aiguës , et quand l’abcès est circonscrit , qu’il fait saillie , on l’ouvre à la manière ordinaire , soit dans le flanc, soit dans l’aine.

On se comporte de la même manière quand l’abcès provient d’une maladie des organes génitaux , chez la femme , c’est-à-dire de l’inflammation de l’ovaire , de l’utérus , de la vessie , du vagin ou du péritoine.

L’abcès est-il intra-péritonéal? on lui oppose le traitement de la péritonite (antiphlogistiques, émollients et résolutifs) , puis les vésicatoires , les purgatifs et les onctions mercurielles. Enfin , on ouvre le foyer, si cela est devenu nécessaire , mais on a dû temporiser autant que possible. On ouvre de bonne heure , au contraire , les abcès sous-péritonéaux , et leur ouverture se fait par ponction , précédée d’une autre ponction dite exploratrice. Cependant , ces abcès pouvant faire saillie dans le vagin ou dans le rectum , il est bon de pratiquer le toucher. Dans le cas où la tumeur fait saillie dans l’une ou l’autre de ces cavités, on l’abandonne à elle-même; l’ouverture se fait peu attendre , et la guérison et généralement prompte.

Les abcès iliaques sous-aponévrotiques sont traités par les antiphlogistiques et les abortifs, et quand on échoue, on les ouvre là où ils font saillie.

5e genre. Pso'itc, psoïtis. L’inflammation du muscle psoas doit être combattue de suite par des émissions sanguines locales et générales , par des bains généraux ou de siège , des cataplasmes émollients,

des lavements laxatifs, des boissons délayantes, la diète, le repos, si l’on veut prévenir la formation du pus. Si tous ces moyens , employés avec une énergie en rapport avec la violence des symptômes inflammatoires, avec les forces, l’âge, etc., du sujet, n’ont pu prévenir l’abcès, on ouvre celui-ci le plus largement possible. L’incision est faite au-dessous et dans toute la longueur du ligament de Poupart quand la tumeur occupe la région inguinale (Kyll). Enfin, une fistule succède-l-elle à la psoïte? on applique à celle-ci les moyens curatifs ordinaires. Mais, le plus souvent, le praticien voit ses efforts impuissants, et le malade succombe , épuisé par la fièvre hectique, un dévoiement colliquatif, etc.