INTOXICATION CHRONIQUE PAR LE PLOMB

(saturnisme)

Les propriétés physiques du plomb et de ses sels, rabondance et la richesse de ses mines en font un métal extrêmement précieux pour l'industrie humaine. Aucun métal ne pourrait le remplacer dans certains de ses emplois. Malheureusement, le plomb est toxique et son emploi très fréquent en fait une cause d'intoxication chronique, dont les médecins ont l'occasion d'observer fréquemment les effets.

L'intoxication chronique par le plomb ou saturnisme est favorisée par la facilité avec laquelle le plomb est absorbé par les muqueuses, et par la pean saine ou ulcérée.

L'absorption par la muqueuse des voies digcstixes est (K'inontrée par les accidents consécutifs à l'absorption des médicaments à base de plond), par d innombrables observations d'intoxication saturnine chez des personnes ayant bu de l'eau après séjour dans des réservoirs en plomb, ou du vin contenu chins des bouteilles rincées avec de la grenaiHe. Quelques iiidiNidti-^ oui présenté des accidents de saturnisme après avoir mangé des conserves aliinenlaires, dont les boîtes avaient été soudées avec du plomb; d'autres, après avoir mangé du pain dont la farine était mélangée de plomb, etc., etc.

(') Pour la toxicologie du i)lomb, consulter le livre de (;.u Tii:n(/<' Cuivre et le Plûui'devant l" hygiène) et les traités spéciaux (Rabltkal', lln.<ii .m:\o. «Me).

[H. RICHARDIÈRE

L'absorption par les voies respiratoires, déjà démontrée par les expériences de Tanquerel des Planches, qui empoisonna des chiens en leur introduisant de la céruse dans la trachée après trachéotomie, est encore établie par les accidents observés chez les ouvriers qui respirent des poussières plombileres.

La peau saine peut servir de porte d'entrée au plomb, comme le démontrent les faits de Manouvrier, qui a observé une action locale du plomb chez les ouvriers cérusiers, Trappes de troubles paralytiques, comme le démontre aussi l'expérience de Canuet intoxiquant des chiens en les plongeant dans un bain d'acétate de plomb. L'intoxication médicamenteuse, à la suite d'application de sels de plomb sur des surfaces ulcérées, atteste que la peau dénudée peut être une voie d'introduction.

L'absorption par les muqueuses saines (conjonctive, muqueuse du vagin, etc., etc.) est établie par des faits d'intoxication à la suite de l'emploi de collyres ou de douches vaginales à l'eau de Goulard.

Étiologie. — L'intoxication saturnine peut être observée à tout âge. Au point de vue de la prédisposition, certains individus paraissent à peu près réfractaircs alors que d'autres présentent des accidents de saturnisme avec une facilité désespérante. La race nègre paraît absolument réfractaire.

Les accidents du saturnisme sont dus à une intoxication professionnelle, chez les ouvriers qui travaillent le plomb et ses composés, ou dus à une intoxication accidentelle.

L'intoxication accidentelle est la plus intéressante à connaître. Elle donne l'explication d'un certain nombre de troubles morbides dont la cause est restée longtemps méconnue. Sa fréquence augmente de jour en jour, depuis que sont mieux connues les innombrables causes qui peuvent la produire. Comme cette intoxication joue un rôle important dans l'hygiène des grandes villes, se& causes demandent à être étudiées avec quelques détails (').

L'intoxication accidentelle par le plomb peut avoir pour origine certainesconditions d'alimentation, d'habitation, et l'emploi thérapeutique de quelques, préparations, dont le plomb forme la base.

Alimentation. — Le pain peut renfermer du plomb, si les farines ont été moulues sur des meules usées, dont les trous ont été comblés par du plomb coulé ; s'il a été cuit dans des fours chauffés avec des bois peints à la céruse. si les farines renferment du plomb, par suite de l'emploi de godets en tôle plombée, dans les élévateurs qui servent à amener les farines des meules aux blutoirs (Bertrand et Ogier).

Les viandes peuvent être plombifères quand elles ont été cuites sur des braises provenant de la combustion de bois peints à la céruse, hachées avec des machines en plomb, renfermées, comme les jambons de Cincinnati, dans des enveloppes de toile peintes au chromate de plomb.

Le gibier qui a mariné, renfermant encore du plomb de chasse, peut être toxique par suite de la présence de ce plomb.

Les conserves alimentaires (légumes, sardines, viandes conservées) renfermées dans des boîtes de fer-blanc plombifère, soudées à l'étain, contiennent toujours

(') Nous avons emprunté les éléments de celte étiologie au livre de Gautier^ à l'article de Manouvrilr du Dictionnaire de médecine et de chimrgie pratiques et au livre de HuGOU-

NENQ.

IM.OMH. ,;„:,

une certaine qiiaïUilô de ploiiib, (|iu' M. (iaiilici- ('v;ilti(> h un poi.!^ .!.• ^J ;i t>7 milligrammes par kilogramme (ralinuMil.

Les pâtisseries colorées au cliroinalc de plonih: le siicrcconir »l;iiis des r..iiii.'s peintes à la céruse; les bonbons, les IViiils glacrs, je cliocolal, cnvrlopprs dans des feuilles dites papiers d'étain, peuvent ôtre ploinbilV'r.-s.

Parmi les causes de saturnisme accidentel relevant (bî ralimcidalion, signalons encore l'emploi des vases de plomb, la praticjue de rétamage des casseroles avec de l'étain qui renferme au moins 10 pour 100 de plomb et peut en renfermer 55 (Hugounenq), l'emploi des toiles cirées qui servent à couvrir les tables à manger et dont les débris peuvent se môler aux aliments.

Boissons. — L'eau peut se charger de plomb au contact des i-obinets. des pompes, des tuyaux, des réservoirs et des poteries vernies au plomb. L'eau des grandes villes, amenée par un long système de tuyaux de plomb, est souvent chargée de ce métal. L'eau dissout le plomb d'autant plus facilement qu'elle est plus pure. Chargée de matières calcaires, elle l'attaque difficilement : ces matières organiques facilitent la dissolution. Les eaux stagnantes ou à (b'bil lent s'imprègnent de plomb plus facilement que les eaux courantes. Quand le courant est rapide, comme dans la canalisation de la ville de Paris, la quantité de plomb, que les eaux emportent avec elles, est presque insignifiante.

En raison de sa pureté, l'eau de pluie est dangereuse quand elle a séjourné sur des toits plombés ou quand elle a coulé dans des tuyaux de plomb.

Le vin, la bière, les eaux-de-vie peuvent renfermer du plomb soit par suite d'une addition de litharge pour les adoucir, ou d'une clarification avec l'acétate de plomb, soit après séjour dans des vases de plomb, de cristal ou de poterie vernissée au plomb. Le plomb peut encore provenir des pièces des pressoirs, des plats de plomb mis dans les tonneaux pour s'opposer à la fermentation acide. Le liquide vendu sous le nom de vin dans les débits de vin peut renfermer du plomb quand il est formé des égouttures recueillies sur les comptoirs en étain pauvre.

L'eau de Seltz est fréquemment plombifère, par~suite de son contact avec des robinets d'étain pauvre.

Chez les enfants, le saturnisme peut être dû au lait aspiré avec des l.iiberous à bout en plomb ou en caoutchouc vulcanisé fortement plombifère.

Habitation. — Dans Yhnbit/ition, les causes de rintoxicalion saturnine sont : le séjour dans des chambres fraîchement peintes à la céruse ('). l'emploi des toiles cirées, des bougies colorées, etc., etc.

Rappelons les faits de saturnisme observés chez des persoiuies ([ui avaient mâchonné des images, des pains à cacheter, des jouets ou des cartes de visile glacées, chez des enfants cpu avaient été promenés dans des voitures recouvertes de toiles cirées, chez des individus qui avaient l'ait usage de tabac h pnseicontenu dans des boîtes de plomb, ou s'étaient servis d'eaux de loilclle cl de teintures pour les cheveux, de poudre dite de i-iz (poudre riMifcrmanl de .>0 à 90 pour 100 de céruse).

(') M. Guyot a cilé récoinnioiil un cas d'inloxicalion dans ces coiulilions [Soc. méd. des hôpitaux, novembre 1801).

[H. RICHARDIBREJ

Emploi thérapeutique. — L'omploi Ihérapeulique de préparations de plomb ou de médicaments renfermant accidentellement du plomb a pu causer un certain nombre d'accidents de saturnisme. Tels ont été les effets des emplâtres de litharge ou de céruse appliqués comme topique, du carbonate de plomb et de Tacétate de plomb employés contre la phtisie, du sous-nitrate de bismuth impur, de Teau de Goulard, de l'extrait de Saturne en applications locales ou en douches vaginales, de collyres à l'acétate de plomb. Un enfant a présenté des accidents de saturnisme causés par le lait dune nourrice, dont les seins avaient été couverts d'une emplâtre à base de plomb.

Intoxication professionnelle. — Les professions qui exposent les ouvriers à l'intoxication saturnine sont extrêmement nombreuses. Ces professions, dont on trouvera l'exposé dans l'article de Manouvrier du Dictionnaire de médecine et de chirurgie protiques, sont au nombre de plus de 100. Toutes sont loin d'être également dangereuses. Les industries qui préparent la céruse et le minium sont les plus nuisibles. Dans certaines fabriques de céruse ou de minium, tous ou presque tous les ouvriers présentent des accidents d'intoxication : dans quelques-unes, les ouvriers font en moyenne quatre séjours par an à l'hôpital.

Voici, d'après M. Gautier, le tableau des professions les plus exposées au saturnisme, avec la proportion des cas de saturnisme observés annuellement chez les ouvriers :

Proportion du saturnisme Professions. sur 1000 ouvriers.

Fabrication du massicot et du minium Plus de 1000

Travail de la céruse à sec id.

Fabrication de la potée d'étain id.

Dessoudage des boîtes de fer-blanc 280

Broyage des couleurs 104

Polissage des caractères d'imprimerie 18,05

Polissage des glaces et des camées id.

Émaillage id.

Fabrication des cartouches id.

Peinture en bâtiments 18

Fondeuie de plomb et de ses alliages id.

Typographie 1,4

Étamage id.

Ces chllfres montrent l'extrême fréquence des accidents saturnins. Il convient d'ajouter qu'ils représentent une morbidité susceptible de diminution. C'est ainsi que, môme dans la profession réputée la plus dangereuse, dans la fabrication de la céruse, la substitution de nouveaux procédés de fabrication aux procédés anciens a amené une diminution considérable dans le nombre des cas d'intoxication. Alors que dans l'usine de Clichy il y a, en moyenne, 451 entrées à l'hôpital pour JOO ouvriers, dans d'autres céruseries ce chiffre n'est que de 20 à 50 ou môme de 10 pour 100. Ces différences s'expliquent par les progrès réalisés dans la fabrication, et par les mesures d'hygiène imposées aux ouvriers (défense de prendre les repas à l'usine, mesures de propreté individuelle, fréquence des bains et particulièrement des bains sulfureux, etc., etc.).

PLOMU. (507

SYMPTÔMES ET LÉSIONS DE L'LYTOXIfATJOX SATUliMM-: CUnOXIQUE

L'intoxication satnrnino chronique se manifeste par des symptômes nombreux. Parmi ces symptômes, quelques-uns, tels que la colique de plomb et la paralysie des muscles extenseurs, sont particulièremciil rrt'-(|iu'nls. mais dans les intoxications saturnines graves et profondes, il n'esl pas un appareil, pas un organe qui ne puisse ressentir les etTets du poison cl mauiCcsIoi- pni- ses réactions l'action du plomb sur les cellules vivantes.

Le saturnisme chronique suit dans son évolution uiu; marche (jui éciiappe à toute prévision. Certains sujets, les plus nombreux d'ailleurs, présentent tout d'abord des troubles digestifs, souffrent à diverses reprises d'attaques de coliques, et sont ultérieurement atteints de paralysies ou d'encéphalopathie saturnine. Chez d'autres, les troubles du système nerveux sont les premiers en date et ne sont accompagnés de troubles de l'appareil digestif que dans une période plus tardive. Chez quelques-uns, les troubles de Tappareil digestif peuvent môme faire constamment défaut. Il est impossible de prévoir les accidents que présentera un individu soumis à Tintoxication saturnine et de fixer l'ordre dans lequel se fera leur évolution.

La dose de plomb nécessaire pour amener l'intoxication est variable. Certains sujets présentent des symptômes d'intoxication quelques jours après s'être exposés à l'action du poison. D'autres travaillent de longues années (15 ans, 20 ans et plus) dans des fabriques de céruse ou de minium sans troubles morbides appréciables. La résistance de l'organisme au plomb est individuelle, aussi difficile à expliquer que la résistance aux autres intoxications chroniques.

Dans l'impossibilité où nous sommes de fixer l'évolution des accidents du saturnisme chronique, il paraît préférable de les étudier appareil par appareil, en insistant sur les accidents les plus fréquents.

Tube digestif. — L'appareil digestif et ses annexes subissent presque toujours les atteintes du saturnisme chronique. Les pigmentations anormales de la muqueuse buccale et la colique saturnine constituent, en effet, les deux signes les plus fréquents de l'intoxication.

Bouche. — Il n'y a pas, en réalité, d'inflammation spéciale de la muqueuse buccale dans le saturnisme. On constate seulement une altération de la muqueuse, qui constitue un signe d'une grande valeur, souvent révélateur par lui-même d'une intoxication saturnine latente: c'est le liséré des gencives, qu'on doit toujours rechercher quand on soupçonne l'intoxication plombique.

Ce liséré (liséré de Burton) existe chez presque tous les saturnins. Manouvrier ne l'a vu manquer que 4 fois sur 50 cas de saturnisme professionnel. Le liséré sat^urnin consiste en une coloration grisûtre, ardoisée, du bord libre des gencives, particulièrement des gencives inférieures. Sa hauteur est minime, à peine de 2 ou .1 millimètres. Son aspect général est celui d'une ligne tracée à l'encre. Il est d'autant plus net que les muqueuses qui le portent sont généralement blanchâtres et décolorées. La nuance du liséré est variable comme

[H Rica ABDI BRI: }

intensité. Quelquefois la loinlo grisâtre esta peine indiquée; d'autres fois, le liséré est tout à fait noir.

La cause du liséré saturnin est l'imprégnation de la muqueuse gingivale par le sulfure de plomb, qui se forme par le contact du plomb avec l'hydrogène sulfuré qui existe normalement dans les liquides de la bouche et notamment dans la salive. Le plasma sanguin des satui-nins est chai'gé de plomJj. L'hydrogène sulfuré agit sur ce plasma et forme du sulfure de plomb qui se dépose par transsudation sur les muqueuses (Cross) (').

Avec le liséré des gencives, il existe parfois à la face interne des joues des plaques de couleur semblable, dues à un dépôt de même nature. Ces plaques ont été décrites par Gubler sous le nom de tatouage des joues. Elles siègent sur la muqueuse des joues, dans la partie de la muqueuse qui correspond à la face interne des dents (au niveau des petites et des grosses molaires).

Le liséré des gencives et les plaques ardoisées des joues sont caractéristiques du saturnisme. Une coloration semblable peut être due au nitrate d'argent, mais le liséré saturnin s'en distingue facilement par quelques réactions chimiques, particulièrement par la réaction que donne l'eau oxygénée, qui transforme le liséré en une bande blanchâtre (par formation de sulfate de plomb).

Il n'est pas rare de noter dans le saturnisme un mauvais état de la dentition. La gingivite alvéolo-dentaire, la carie des dents et leur chute précoce sont assez fréquentes. L'haleine est fétide. La langue est habituellement blanche et saburrale.

Avec ces lésions buccales, il peut exister une inflammation des parotides, qui paraît due à l'élimination du plomb par la salive (^). Cette parotidite a un début insidieux. Elle s'accompagne de sensations douloureuses spontanées ou provoquées par la pression, qui peuvent manquer et sont, en tout cas, peu accentuées. Les régions parotidiennes sont tuméfiées d'une manière plus ou moins notable. La tuméfaction porte tantôt sur les deux parotides, tantôt sur une seule, ou même seulement sur une partie de la glande.

On a signalé récemment une autre manifestation de saturnisme sur les parotides : il s'agit d'un gonflement permanent des deux glandes, gonflement indolore, apyrétique, qui peut persister pendant longtemps.

Dyspepsie des saturnins. — Presque tous les saturnins sont atteints de dyspepsie. Chez un certain nombre, la dyspepsie est légère et se traduit uniquement par l'état saburral de la langue, la mauvaise odeur de l'haleine, le manque d'appétit à peu près constant et la soif vive. Les troubles digestifs, alors peu marqués, consistent seulement en digestions difficiles ou en vomissements à l'occasion d'un repas plus ou moins copieux. Chez d'autres malades (il s'agit presque toujours, en pareil cas, de saturnins invétérés), la dyspepsie acquiert une grande intensité. Les malades ont totalement perdu l'appétit. Les aliments sont digérés avec une extrême lenteur. Les vomissements sont très fréquents. Dans cette forme comme dans la première, la constipation est la règle.

LHctère, qu'on observe assez fréquemment dans le saturnisme, paraît en rapport avec la dyspepsie, avec ou sans catarrhe concomitant du canal cholédoque. D'autres fois, il paraît dû à une action du plomb sur les cellules du foie. L'ictère des saturnins est souvent un ictère hémaphéique.

{') Cross, Arch. de méd. navale, 188'2. {-) ParisoTj Revue médicale de l'Est, 1885.

PLONHî.

cno

Coli(juc (le plomb. — La colique de plouih esl un des accidciils les j)Iiis in''quenls du saturnisme (').

La colique de plomb s'observe chez les deux tiers des saturnins. Elle se montre le plus souvent après ([uelques mois d'exposition à rinfluencc nocive du plomb. Parfois, cependant, son apparition est plus précoce et elle peut t^tre observée peu de semaines après le début du travail. Inversement, elle peut se montrer pour la première fois chez des personnes maniant le plondj depuis 10 ans et davantage.

Les causes immédiates de la colique de plomb sont de plusieurs ordres. Onelquefois une simple aggravation de la dyspepsie paraît provoquer ou précéder son apparition; le plus souvent, un écart de régime (excès de boisson, ingestion de mets d'une digestion difficile) détermine son apparition. Dans quelques cas, le froid est invoqué par les malades.

Le début peut être brusque. Ordinairement la colique est annoncée par une sensation de malaise général, la courbature ou l'engourdissement des membres.

Une fois déclarée, la colique de plomb se caractérise par les douleurs, les vomissements et la constipation.

Les douleurs partent de l'ombilic, pour s'irradier dans tout labdomen, descendre dans les cuisses et dans les bourses. D'après Max Jacob, des douleurs lombaires s'observeraient fréquemment au début de la colique. Les douleurs sont continues, et soumises de temps en temps à des redoublements pénibles. Même en l'absence de ces redoublements, les douleurs de la colique de plomb sont très intenses; elles arrachent des gémissements et des cris de douleur aux malades les plus patients. Un caractère important de ces douleurs est de pouvoir être calmées par une forte pression, exercée en surface. Pour obtenir cet apaisement, les malades appuient les mains sur l'abdomen pour comprimer les organes abdominaux. Au contraire, les pressions légères, le frôlement et le pincement de la peau sont très pénibles et exaspèrent les douleurs. Il y a une véritable hyperesthésie de la paroi abdominale.

L'appétit est perdu. La langue est saburrale. Les vomissements apparaissent dès le début de la colique de plomb et persistent parfois pendant toute sa durée. Pendant la convalescence, ils sont souvent ramenés par une lenlalivc trop hâtive d'alimentation.

Au point de vue de leur composition, les vomissements sont alimentaires; très souvent, ils sont de couleur vcrdâtre, d'apparence porracée et simulent à s'y méprendre les vomissements de la péritonite aiguë.

La constipation est la règle presque absolue dans la colique de plomb. Si elle manque au début, elle ne tarde pas à s'installer d'une manière définitive: sa disparition est ordinairement le signal de la convalescence.

Le ventre est rétracté et prend parfois la forme dite en bateau. La cause de la rétraction abdominale est la contracture réflexe des muscles de la paroi du ventre et la rétraction spasmodiquc de la plupart des viscères abdominaux.

(') On sait aujourd'hui qu'un corlain nombro de coli(iues épidémiquos dt-oriles sous le nom de colique sèche (colique de Poitou, colique du Devonshirc). allribuées autrefois à des intluences atmosphériques ou à l'usage de végétaux avariés, ne sont en réalité que des coliques de plomb, dont la cause, longtemps méconnue, a pu être défmilivement établie par des travaux récents, qui paraissent indiscutables.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" édit. — III. ^9

[H. RICHARDIÈRE.'

Les intestins en particulier ont leur calibre réduit j)ar la contraction spasmodique de la tunique musculaire à fibres lisses.

Le foie est également rétracté. Il subit, pendant la colique de plomb, une diminution appréciable de son volume qui a été signalée par le professeur Potain. Cette atrophie du foie, qui peut être mesurée par la percussion di; l'organe, porte sur les diamètres horizontaux et verticaux; elle cesse avec la colique, après laquelle le foie reprend assez rapidement ses dimensions normales.

Les phénomènes généraux qui accompagnent la colique de plomb sont en rapport avec l'intensité des douleurs. Les malades accusent une sensation de courbature et de brisement des membres. La face est altérée et grippée. Les yeux sont excavés. Le pouls est petil. Il n'y a généralement pas de fièvre; cependant, dans quelques cas exceptionnels, le thermomètre peut monter à oiP et plus (Lorrain).

Comme phénomène secondaire, d'importance moindre, on a signalé l'ictère, surtout au début. Dans un cas, Max Jacob (') a observé un ictère foncé, avec gonflement du foie.

Comme dans la plupart des coliques douloureuses, la sécrétion et l'excrétion de l'urine sont troublées. Les urines deviennent rares; elles sont riches en sels. Le ténesme vésical est ordinaire. Parfois, il y a rétention d'urine, voire même anurie. Dans un fait observé par Max Jacob, les troubles urinaires ont persisté après la colique et amené la mort par urémie quatre semaines après le début des accidents.

La durée de la colique de plomb est indéterminée. Elle n'a pas de tendance à guérir spontanément, et, non soignée, peut durer f'ort longtemps. En pareil cas, les douleurs diminuent d'intensité, mais il reste un état douloureux de l'abdomen avec recrudescence intermittente des souffrances. La rétraction du ventre persiste ainsi que la constipation.

Soignée convenablement, la colique guérit assez rapidement. La disparition de la constipation est le meilleur signe pronostique de la guérison. La convalescence est toujours a«sez longue. Les malades gardent pendant plusieurs semaines de la fatigue et de l'anémie ; le moindre écart de régime suffit pour ramener les crises douloureuses. Il n'est pas rare d'observer de véritables rechutes, même sans écart de régime, chez des malades qui n'ont pas été soumis de noirveau à l'action du plomb.

Au point de vue de la pathogénie, suivant l'opinion la plus généralement admise, la colique de plomb est due à une contracture spasmodique des muscles lisses de l'intestin, et probablement aussi de tous les muscles lisses des organes abdominaux, particulièrement des muscles lisses des artères. L'intensité de la douleur et la gravité des réflexes provoqués peuvent s'expliquer par la participation des nerfs de l'intestin et des plexus nerveux de l'abdomen. Dans la pathogénie de cette colique, il faut encore tenir compte de la lésion, décrite par Kussmaul et Maier, qui paraît encore tenir sous sa dépendance la dyspepsie gastro-intestinale des saturnins. Cette lésion consiste dans la dégénérescence graisseuse des glandes sécrétantes de l'estomac et de l'intestin, compliquée de la dégénérescence fibreuse de ces organes et de leur retrait consécutif.

(•) Max Jacob, Dcutsch. med. Woch., 1886^ - . .

l'LOMB. on

Appareil circulatoire. — L'aclion du plonil) sur ](-< luU'res a pour consé- ({uencc riiuluraliou précoce des lunicpics cl (■()u-('Miilivemonl lo ivlivcisscment du calibre des vaisseaux. Souvent, riiiduraliou arléricllo nV'sl t|\ic Ir premier degré de la dégénérescence, à hupiclle s'ajoute lalléralion glaiseuse et calcaire (ralhérome, en un mot, qui est la vraie lésion saturnine des artères). Clinicpiemeut, ralhérome se traduit par ses signes ordinaires, c'eslà-dire par la dureté et par le soulèvement brusque des artères périphériques. Sur l'aorte, il se manifeste par la dilatation du vaisseau et l'éclat tympaniquc du deuxième bruit de la base du cœur. Quelquefois lalhéromc est la cause de véritables crises d'angine de poitrine. Localise'; aux artères des viscères. Vathérome amène des lésions dystrophiques fréquentes dans le salni-nisme.

D'après Marey et Lorain, le tracé sphygmographicpie des saturnins atteints de lésions artérielles a des caractères significatifs. On constate une ascension brusque, puis un plateau coupé par deux ou trois ondulations secondaires. Le plateau dû à Tathérome est interrompu par des oscillations peu étendues. Le douls est dicrote, parfois tricrote ou polycrote.

Les lésions du cœur sont presque toujours la conséquence d'une altération artérielle généralisée. La lésion valvulaire, la plus fréquente, est l'insuffisance aortique, liée à la dégénérescence athéromateuse de l'aorte.

D'après Duroziez, le rétrécissement mitral pur s'observe chez les saturnins. Cet auteur a noté 11 cas de rétrécissement mitral pur chez des saturnins, indemnes de toute maladie antérieure (').

La sclérose du cœur et la myocardite graisseuse sont assez fréquentes chez les saturnins. La sclérose du cœur s'observe comme la conséquence de l'artériosclérose généralisée, qui est la lésion essentielle du système cardio-vasculaire dans le saturnisme chronique. Les altérations du myocarde expliquent les intermittences et les irrégularités des battements du cœur.

Les lésions des veines sont peu connues. D'après Hitzig, les veines superficielles (particulièrement les veines des mains) seraient assez souvent le siège de contractions temporaires, dues probablement à un spasme des fibres musculaires lisses de la paroi.

Appareil respiratoire. — On observe assez souvent des troubles respiratoires à la période ultime du saturnisme. Ces troubles peuvent avoir plusieurs origines. Tantôt ils sont dus à l'asystolie, lorsqu'il existe de lartério-sclérose ou de la myocardite. Tantôt ils sont sous la dépendance de l'urémie, lorsque le saturnisme se complique de néphrite interstitielle.

On a encore signalé des troubles respiratoires indépendants de toute eomplication organique, qui seraient dus à une névrose respiratoire, dévelop|V'c soiis l'influence de l'intoxication. Cette névrose respiratoire a été décrite sous le nom d'astJime saturnin.

L'asthme dit saturnin peut être aigu ou chroni(iue.

L'asthme aigu est généralement un accident précoce, qui s'observe surtout chez les individus intoxiqués après absorption directe du plomb par la muqueuse des voies respiratoires. Il se caractérise par des accès de dyspnée extrêmement intense, avec menaces de sulTocation, tpii réalisent le tableau de 1 asthme essentiel. La durée desaccôs est ordinairement assez courte. Ils durent (juelques

(') Duroziez, Un'inn mcdii-nlc, ISS.').

[H. IUCHARDIÈREr\

Gh2 INTOXICATIONS.

heures; exceptionnellement, ils peuvent se prolonger plusieurs jours (10 jours et plus).

L'asthme chronique est constitué par des accès d'oppression, accompagnés de toux et d'expectoration plus ou moins abondante. Presque toujours il existe en même lemps des signes de bronchite et de congestion pulmonaire. — On voit que l'asthme chronique n"a pas des caractères spéciaux qui permettent de lui assigner une origine certaine. Il est probable qu'on a décrit sous ce nom des accès de dyspnée, dus à des complications cardiaques ou rénales.

Lésions rénales. — L'albuminurie saturnine a été signalée par Ollivier, Becquerel et Gubler. Elle a fait l'objet de nombreux travaux qui ont eu surtout pour but de faire connaître la nature des lésions rénales qui la déterminent.

Il s'agit presque toujours de lésions chroniques des reins. Wagner a signalé une néphrite saturnine aiguë, qui paraît n'être qu'une première phase de la néphrite saturnine classique.

La néphrite saturnine chronique est une néphrite interstitielle. A l'autopsie, le rein est diminué de volume. La capsule se décortique difficilement, entraînant avec elle des parcelles de substance corticale adhérente. La surface externe est parsemée de kystes peu volumineux. Les lésions histologiques sont différemment interpi'étées par les auteurs. Pour quelques-uns, ces lésions seraient identiques à celles de la néphrite interstitielle d'origine artérielle et auraient pour point de départ la dégénérescence fibreuse des tuniques des artérioles. Pour d'autres auteurs (Charcot et Gombault, Cornil et Brault), le point de départ de la lésion scléreuse du rein ne serait pas au niveau des artérioles, mais au niveau des tubes sécréteurs du rein. Il y aurait cirrhose épithéliale par opposition à la néphrite interstitielle commune, qui est une cirrhose vasculaire. MM. Charcot et Gombault, en déterminant une néphrite saturnine expérimentale chez des cochons d'Inde empoisonnés avec de la céruse, ont vu que « l'élément glandulaire était affecté le premier et tenait sous sa dépendance les modifications ultérieures de la trame conjonctive du rein ». D'après ces auteurs, dans l'intoxication expérimentale par la céruse, le premier phénomène observé consiste dans la présence de blocs calcaires dans les tubes de Henle. Plus tard, on constate des modifications de l'épithélium des tubes rénaux dans les deux substances (corticale et médullaire). En même temps la paroi de ces tubes s'épaissit et s'indure. La paroi des tubes est le centre d'évolution, d'où la lésion fibreuse gagne les parties voisines du parenchyme. Il est à remarquer que la lésion n'occupe jamais tous les lobules du rein, et que, même dans chaque lobule, certains tubes restent toujours absolument sains. D'après Charcot et Gombault, les tubes se modifient et s'atrophient isolément.

Ces lésions, observées par MM. Charcot et Gombault chez les cochons dinde, ont été retrouvées chez l'homme par Cornil et Brault.

Au point de vue clinique, la néphrite saturnine peut ne se manifester pendani fort longtemps que par l'albuminurie. D'autres fois, elle reproduit le tableau classique de la néphrite interstitielle avec ou sans poussée de néphrite épithéliale. A la phase ultime de l'intoxication saturnine, elle peut amener Iccomplexus symptomatique de la néphrite interstitielle à la période asystolique, ou causer la mort avec des phénomènes urémiques.

Troubles génito-urinaires. — Les urines des saturnins ne présentent pas

l'I.OMfi. iH".

(oujours les mêmes .•ill<''ralioiis. Les modilicaliuiis les plus ordijiaires consislciiL (lant la présence de l'albumine el du pigmcnl biliaire cL dans les réactions de Fictèrc dit liémaphéicjue, c'esl-à-<lire dans la leinle ronfle arajoii avor, absence de la réaction des sels biliaires. D'après Garrod, chez la i)liipart des saturnins, l'excrétion d'urée et d'acide uricpie serait ordinairement faible.

D'après Gubler et Robin, les urines sont habituellement peu colleuses, riches en matière colorante; elles sont analogues aux urines de la ciirhose.

Les fonctions génitales sont souvent troublées. Les saturnins peuvent être frappés d'impuissance ou d'anaphrodisic. Les ouvrières sont sujettes à l'aménorrhée et à l'avortement (C. Paul).

Système nerveux. — Le plomb n'épai-gne aucun des organes du système nerveux soit central soit périphérique. On peut observer dans le saturnisme : ]°des troubles cérébraux {encéphalopatJiie saturnine):, 2" des paralysies motrices et d'autres troubles moteurs (convulsions, tremblement, atrophie musculaire) ; 0° des troubles sensitifs (hyperesthésies, anesthésies) ; 4" des troubles sensoriels.

Nous ne ferons que signaler les paralysies saturnines et l'hystérie saturnine, qui seront traitées complètement dans une autre partie de cet ouvrage(').

L Encéphalopathie saturnine. — L'cncéphalopathie saturnine est un accident rare et généralement tardif du saturnisme chronique.

Presque toujours elle est précédée par une série d'accidents plus ou moins graves (coliques, paralysies, arthralgies, etc., etc.). Le plus souvent, elle se manifeste en même temps, ou peu de temps après l'apparition d'autres accidents de saturnisme. Il est rare qu'elle soit tout à fait isolée. D'après Manouvrier, les coliques l'accompagneraient presque toujours.

L'cncéphalopathie est ordinairement précédée de prodromes. Elle est souvent annoncée par des maux de tête, de l'insomnie persistante et des troubles sensoriels consistant surtout en amaurose. L'urine devient rouge, sédimenleuse: le plus souvent, elle est albumincuse. Cette albuminurie esl imporlanle à noter, car certains auteurs ont attribué à l'urémie les symptômes de 1 encéphalopathie.

Tanquerel des Planches, Grisolle et les auteurs qui ont éludié l'encéphalopathie saturnine, en distinguent quatre formes : forme déluanle, forme convulsive, forme comateuse, forme mixte.

Forme DÉLmANTE. — La forme délirante est la plus fré(pienle (Grasset). Le délire qui la caractérise est un délire presque toujours total, portant sur toutes les idées et faussant toutes les conceptions, parfois avec prédominance d idées tristes. Le délire est toujours mobile; les malades passent constamment dune idée à une autre. Les rémissions sont fréquentes. La marche de cette terme d'encéphalopathie est très variable. Parfois, le délire dure à |teine quelques jours, et est suivi d'un sommeil profond, dont le malade sort guéri. Dansd autres cas, le délii'C fait place au bout de peu de temps au coma ou aux convulsions.

(') Dans l'élat actuel de la science, l'éliule des coniplii'ations nerveuses liu saturnisme devrait être précédée de Télude de l'hyslérie saturnine. Un sait en elTet. yrAce aux travaux de l'école de la Salpétrière. (lu'un irrand nombre des accidents nerveux observés chez les saturnins doivent être alliibués à la i^rande névrose. Cette question de riiystérie saturnine devant être traitée dans une autre partie de ce recueil avec tous les développements ([u'elie comporte, nous devons nous borner à y renvoyer le lecteur.

[H. RICHARDIÈRE

Dans quelques cas, le délire est un délire furieux, d'une violence extrême.

Forme convulsive. — La l'orme convulsive conslilue ïêpilep.'ile aaluminr, tout à fait comparable dans ses manifestations à l'épilepsie vraie. On peut voir des attaques simulant les grandes crises de mal comilial, et n'en dilTérant que par l'absence d'un aura précurseur (Grisolle, Tanquerel des Planches), des crises de vertiges, des absences ou des convulsions localisées à un membre. Les attaques d'épilepsie saturnine peuvent se terminer par un slerlor |)rofond, de longue durée, ou par une attaque d'apoplexie. La mort arrive souvent à la suite de ces attaques.

Dans un fait remarquable de Denison Stewart('), 9 personnes empoisonnées par des gâteaux colorés au chromate de plomb eurent, comme seuls symptômes de l'intoxication saturnine, des accès éclamptiques qui entraînèrent la mort de 4 de ces personnes.

Forme comateuse. — La forme comateuse n'est jamais primitive. Elle est l'aboutissant du délire ou des convulsions.

Forme mixte. — La forme mixte est surtout observée en clinique. Elle constitue le mode d'évolution ordinaire de l'encéphalopathie saturnine, qui débute par du délire, ou par des convulsions et se termine par le coma, souvent interrrompu par des reprises d'accidents délirants ou convulsifs.

A l'encéphalopathie saturnine se rattache la question de la paralysie générale des saturnins. Pour certains auteurs (Delasiauve, Marcé, Falret et Bucquoy), la paralysie générale devrait être considérée comme une complication possible du saturnisme. D'autres auteurs pensent qu il ne s'agit pas, dans l'espèce, de la vraie paralysie générale, mais d'une pseudo-paralysie générale à marche différente, assez fréquemment curable. En effet, dans la variété clinique décrite sous le nom de pseudo-paralysie générale saturnine, les symptômes éclatent en général brusquement et atteignent d'emblée toute leur intensité; sous l'influence d'un traitement favorisant l'élimination du plomb, les symptômes peuvent s'amender et même disparaître d'une manière complète (^).

Il n'existe pas de lésion invariable en rapport avec les manifestations de l'encéphalopathie saturnine. Le cerveau subit cependant des modifications que Renaut considère comme caractéristiques. Il est jaunâtre et d'une dureté anormale. La substance cérébrale est ferme et résistante; écrasée entre les doigts, elle donne la sensation de la pâte de guimauve (Renaut). La substance grise est anémiée. L'analyse chimique réA'èle la présence du plomb en quantité notable. Ces modifications de la substance cérébrale sont assez constantes, mais elles ne donnent pas l'explication de l'encéphalopathie saturnine, car elles s'observent chez des saturnins qui n'ont jamais été atteints d'accidents cérébraux. Tous les accidents encéphaliques du saturnisme ne doivent pas être rapportés à une même origine. Avec l'action du plomb sur la cellule nerveuse, il faut admettre une action de ce métal sur les vaisseaux cérébraux, dont l'induration athéromateuse peut amener l'hémorragie cérébrale ou le ramollissement. Il est encore probable qu'un certain nombre d'accidents d'encéphalopathie sont sous la dépendance de l'urémie.

(^) Denison Stewart, Med. New's, 1887.

(-) Christian, article Paralysie générale, in Dict. eueycl. des sciences médic.

l'i.oMi'.. (iir,

Apoplexie saturnine. — A ccMô de rcncépluilopwlliic saliiininr, il l'aiil sif^^nalcr l'apoplexie saturnine qui, pour le prolcsseur Debovc et ses élèves, serait le plus souvent une manilestalion de l'iiystérit^ syni|)lomalirpio, dniil sont allciuls ((uelques saturnins.

L'apoplexie saturnine débute tantôt d'une manière lente et insidieuse, tantôt (Tune manière l)rusque. Elle rappelle absolument rallarpic d'apoplexie due a une lésion organique du cerveau. Sa durée, assez variable, pcul (Mre de (picUpics heures à plusieurs jours.

L'attaque d'apoplexie saturnine laisse ordinairement après elle une lit'iuiplégie motrice et une hémianesthésie sensilivo-sensorielle com[)Iète, qui fsl susceptible de disparaître sous l'iniluence des agents a'lli('siogènes. L'existence de l'hémianestlîésie est une preuve de la nature hysléricpie de l'apoplexie saturnine.

IL Troubles de la motilité :

Les Paralysies motrices et les Atrophies musculaires seroni éludiéos dans une autre partie du Traité (voir Système nerveux.) Convulsions, crampes, contractures, tremblement.

A. Les convulsions observées dans le saturnisme ont été décrites avec l'cncéphalopathie, dont elles servent à caractériser une forme.

B. Les crampes se montrent en même temps que les paralysies motrices ou en dehors de ces paralysies. Elles sont le plus souvent passagères et généralement limitées à un groupe de muscles. Dans la grande majorité des cas, elles sont provoquées par des attitudes forcées ou anormalement prolongées ; elles se montrent surtout pendant le sommeil. Elles sont presque toujours douloureuses et intermittentes.

G. La contracture est un symptôme ordinaire de la colique de plomb. Elle occupe alors les muscles abdominaux et joue un rôle important dans la rétraction de l'abdomen. En dehors de ce cas, la contracture est rare; elle est exceptionnelle dans les muscles des membres.

D. Le tremblement saturnin se montre généralement chez les ouvriers dont l'intoxication est plus ancienne. Il n'a pas de caractères spéciaux et accompagne le plus souvent les paralysies ou l'hystérie. Contrairement au tremblement alcoolique, il est peu marqué au réveil, et augmente avec la l'aligne de la journée: il est surtout intense dans la soirée. Le tremblement saturnin est partiel. Exceptionnellement il peut se généraliser et s'étendre aux muscles de la lace. Dans quelques cas rares, ce tremblement simule la paralysie agitante.

A côté du treml)lement, nous devons signaler d'autres formes rares de troubles moteurs : Vhruiirhoiri- indiquée par Lewis et Raymontl. le pscinlo-labes, dont Levai Pi(iuechef a rapporté deux ol)servali()ns.

III. Troubles seiisitifs. — La sensibilité peut être alleinte de plusieurs manières.

Dans quelques cas rares elle peut être exaltée. On ()l)serve alors des zones d'hyperesthésies ou des névralgies, principalement à type intercostal, signalées par Rosenthal. Il est probable que le plomb nintervient pas seul dans la

[H. RICBARDIÈRE.}

production do ces névralgies et que l'anémie saturnine joue un rôle dans leur apparition.

La colique de plomb a été considérée par quelques auteurs comme une crampe douloureuse.

On observe dans les masses musculaires et dans les articulations des phénomènes douloureux décrits sous le nom de myalgie et d'arlhralgie saluinines. Les muscles sont le siège de douleurs parfois très intenses, survenant à l'occasion de la fatigue et simulant les douleurs du rhumatisme musculaire. Les articulations sont également le siège de douleurs rhumatoïdes, survenant surtout la nuit et exaspérées par les mouvements et par la pression. Il s'agit d'arthralgies, car les articulations gardent leur apparence normale. La rougeur et le gonflement font défaut. L'arthralgie saturnine est un phénomène fréquent, précoce dans son apparition, qui peut se montrer dès la première attaque de colique de plomb.

Le plus souvent, la sensibilité est affaiblie. Les troubles de la sensibilité se montrent dans trois conditions différentes : J" ils peuvent survenir isolément: 2" ils peuvent accompagner les paralysies motrices ; 5° ils peuvent revêtir la forme hémianesthésique et, dans ce cas, ils sont imputables à l'hystérie saturnine.

Les deux premières variétés sont le plus souvent des anesthésies partielles. Dans ces cas, l'anesthésie occupe de préférence la peau des membres du côté de l'extension (le dos de la main, l'avant-bras du côté de l'extension, la partie externe du mollet). D'après Manouvrier, les parties anesthésiées seraient fréquemment les parties du corps en contact avec le plomb. L'anesthésie peut cependant s'étendre davantage et intéresser la peau du ventre et de la poitrine. Presque toujours elle respecte l'épigastre, que Beau appelait la place d'armes de la sensibilité dans le saturnisme. D'autres fois, l'anesthésie est très limitée et n'intéresse que la pulpe des doigts ou la paume des mains (Brissaud). La perte de la sensibilité peut être complète pour le toucher, la température et la douleur. M. Raymond a constaté, en plus, l'abolition complète de la sensibilité électrique. Dans d'autres cas, la perte de la sensibilité est absolue pour le contact, alors que les sensations ^douloureuses et les sensations thermiques continuent à être perçues. Enfin, il peut y avoir un simple retard dans la perception des sensations.

Les trouble? de la sensibilité observés chez les saturnins ont été attribués par Gubler à l'anémie de la peau. On tend actuellement à les interpréter d'une manière différente et à les attribuer à l'hystérie. Sil peut y avoir doute pour les anesthésies partielles, il n'en est pas de même pour l'hémianesthésie sensitivosensorielle, qui doit être incontestablement rapportée à l'hystérie, comme l'ont montré les professeurs CharcotetDebove et leurs élèves. L'hémianesthésie saturnine a été mentionnée d'abord par Vulpian et Raymond, puis par Renaut, Brochin, Hanot^et Mathieu. Ses rapports avec l'hystérie ont fait l'objet d'études démonstratives de la part de Debove et d'Achard. Elle peut se montrer sans accident prémonitoire, ou consécutivement à une attaque d'apoplexie, ou après des crises convulsives. Elle peut exister à l'état isolé ou accompagner une hémiplégie motrice.

Au point de vue symptomatique, l'hémianesthésie occupe tout un côté du corps et intéresse les membres, la face et le tronc. Elle est complète. Les sensations de contact, de douleur,'de température cessent d'être perçues.