LÈPRE

Définition. — - La lèpre est une maladie chronique, caractérisée par le développement de néoplasies occupant surtout les téguments et les nerfs et renfermant un micro-organisme spécial, le bacille de A. Ilansen.

Distribution géographique. — Très fréquemment observée autrefois et particulièrement au moyen âge dans toutes les régions du globe, elle se rencontre encore aujourd'hui dans tous les pays; mais elle n'est pas uniformément répandue dans tous.

En France, on pensait il y a quelques années encore que — exception laite pour quelques localités des environs de Nice — elle ne s'observait jamais chez des sujets nés et ayant toujours vécu en France ; les recherches de Zambaco-

PacliJi (') (iiil iicllciiHMil ('labli rcNTsIciK-c de la Irjji'c dans (|ii('|(iii('s |)arli('s de la Bii'lai4n(s chez des siijcis n'ayanl jamais (|iiill('- Iciii- pays iialal : (|iK'|(|n('< l'ails d(î L('loir(^) lendraitMd à l'aire admellrc (|ii(' des l'ormos alléiiiK-cs de l.-i 1«'m)|-c s"(»lis(M\(»nl chez des sujels-n'ayanl jamais ([iiilté le nord d(? la France, mais ces cleiiiières observations n'ont pas en le conli-ôle Ijaclériolog'iqne. Du Caslel (") a rapporté un cas de lèpre chez une icmnie originaire de Dieppe el n'avanl jamais habile hors de l'^"ance : Darier a confirme* le diagnostic par lexanirMi bactériologique.

Ces faits sont en réalil(' rares et en France, comme dans la pliiparl (Jes Étals de l'Eurojie centrale (Allemagne, Autriche, Belgifjue, Hollande cl Angleterre), la très grande majorité des cas de lèpre qu'on observe sont des cas d'importation, provenant de pays plus ou moins éloignés, et dont l'imporlalion n'est pas suivie du développement d'autres cas de la même maladie.

Il y a lieu cependant de faire exception pour les foyers lépreux observés en Bosnie-Ib'rzégovine par Neumann et par Gliick et j)Our le foyer (pii s'est dév(doppé depuis vingt ans dans le cercle de Memel à l'extrémité'' orientale de rAUemagne auprès de Konigsberg, et qui a été le point de départ d'un grand nombre de travaux et de l'agitation récente soulevée au sujet de la lèj)re.

Les pays à lèpre sont : en Eiu'ope, l'Italie, l'Espagne (^), la Turquie, la Roumanie, la Russie et surtout la Norvège et l'Islande ; en Asie, le Japon, la Chine, l'empire des Indes, l'Indo-Chine et en particulier le Tonkin, la Perse, l'Asie Mineure ; en Afrique, le Mozambique, le Cap de Bonne-Espérance, le Congo, le Sénégal, le Maroc, la Tripolitaine, l'Égyple ; en Amérique, quelques régions des États-Unis, le Mexique, le Guatemala, le Venezuela, la Guyane, le Brésil, la Colombie et les Antilles; en Océanie, les Philippines, Bornéo, la Nouvelle- Guinée, la Nouvelle-Galles du Sud, la Nouvelle-Zélande. Les relations relativement fréquentes et faciles avec un grand nombre de ces régions, l'existence de colonies européennes plus ou moins importantes dans certaines d'entre elles (on peut dire que presque toutes les colonies d'outre-mer des nations européennes sont plus ou moins infestées de lèpre), expliquent comment on voit, à l'état permanent dans tous les pays, un plus ou moins grand nombre de lépreux.

On a fait remarquer que le plus grand nombre des foyers lépreux occupaient le voisinage de la mer : vraie d'une façon générale, cette règle comporte cependant un certain nombre d'exceptions.

En tous pays, les différentes races sont inégalement résistantes devant la lèpre : la race juive fournit un grand nombre de cas. Zaml)aco a été conduit par des considérations ethnographiques à rechercher et à constater l'existence de la lèpre en Bretagne.

Étiologie{^). — La tradition ancienne faisait de la lèpre une des maladies les })lus contagieuses que Ton puisse rencontrer. Les lépreux, rendus un sujet

(') Zambaco-Paciia, Bull. Acad. de mcd., TA oclolire lX',t'2; La Icpi-o on Bretasiic. Anitalen de Dermalolorjie, 1892, p. VîXTk

(*) Ldloii!, Exisle-t-il dans les pays non lépreux en France et en parlionlipr dans la rétîion du Nord des vestiges de l'ancienne lèpre? i5;(/Ze<. Anid. de médecine, i\. lévrier 1800.

(^) Du Casïel, Lèpre noslras. Annules de Dermul. 180.5, p. 1157.

(*) Les foyers lépreux de l'Espagne sont t'origine du plus grand nombre des cas de lèpre observés en Algérie (Gémv el Ravnai n, Éludes sur la lèpre en Algérie el plus spécialement à Alger; mesures propbylaclicpics. Alger 18',i7).

(») Voir E. Besnier, Rôle éliologiiiue de Ihérédilé cl de la Iransmissibilité dans la production de la lèpre. Annales de Demiutuloyie, octobre 1807, p. 955.

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d'horreur par les dônjrmalions de leurs Irails, élaicid l'cdouLés de lou^. Iiaités comme des |)arias et r(drt;ués dans des asdcs spéciaux.

Celle Iradilion s'est conservée intacte dans <;('i'lains pays, tandis <|U0 dans d'autres on est arrivé à douicr de la contagiosité de la lèpre : on a cité des exemples de sujets vivant pendant des années au milieu et au contact de lépreux, cohabitant avec eux et restant indemnes: on a invo(pu'' le résultat néi-atil" de quelques expériences d'inoculation ; et on a nié résolument que la lèpre puisse se transmettre de l'homme malade à l'homme sain. La doctrine de la non-contagiosité de la lèpre, que soutiennent encore quelques médecins des pays à lèpre, et en particulier Zambaco-Pacha (de Conslantinople) et un certain nombre de médecins anglais avec J. Ilulchinson, a été fort ébranlée par la découverte du bacille de la lèpre.

Actuellement, malgré quelques oppositions rendues plus acharnées par un l»ut humanilaire dont on ne saurait nier l'élévation, ou par des intérêts commerciaux beaucoup moins respectables, la question de la contagiosité de la lèpre doit être considérée comme résolue. Des sujets, nés dans l'Europe centrale, vont habiter les pays à lèpre et en reviennent lépreux, après s'être trouvés en contact avec des lépreux, soit d'une façon accidentelle, soit d'une manière permanente en les soignant comme le père Damien et des sœurs hospitalières ; l'inoculation, que Arning a faite au condamné à mort Keanu de Havaï, a été suivie du développement de la lèpre; on a objecté, il est vrai, que ce sujet avait des lépreux dans sa famille et que la lèpre pouvait être chez lui d'origine héréditaire. On a vu la lèpre envahir rapidement, aux îles Sandwich ou à Memel par exemple, une région préalablement indemne, à la suite de l'arrivée de sujets lépreux. Mais, si la transmission de la lèpre est possible, elle n'est pas nécessaire, témoin les nombreux faits dans lesquels un sujet lépreux n'a pas contagionné son conjoint.

Si le rôle de la contagion dans la production de la lèpre est indiscutable, le rôle de l'hérédité est plus difficile à définir exactement. Les anti-contagionnisles, et avec eux la majorité des populations lépreuses, attachent une grande importance à ce mode de transmission : bon nombre (2/3 environ d'après certaines statistiques) de lépreux indigènes ont dans leurs ascendants un ou plusieurs sujets atteints de lèpre; mais est-ce à ceux-ci qu'ils sont redevables de leur maladie, comme on hérite la syphilis de son père ou de sa mère? ou bien ont-ils reçu accidentellement, et par l'extérieur, le germe de la maladie ? Il n'est pas possible de trancher actuellement cette question. Ce que Ton peut dire, c'est que beaucoup de prétendues lèpres par hérédité sont des lèpres par contagion, laquelle peut avoir pour origine la lèpre d'un sujet étranger à la famille aussi bien que la lèpre des parents: le développement souvent tardif (à làge de 5 à 6 ans et plus) de ces lèpres prétendues héréditaires, et la résistance à la maladie des enfants séparés à temps de leur famille (Besnier, Boinet) semblent le prouver suffisamment. Il n'est même pas démontré que les enfants de lépreux aient une prédisposition plus accentuée que d'autres à prendre la lèpre. La malpropreté, l'insuffisance et la mauvaise qualité de l'alimentation, Thabilation dans des locaux sordides et trop étroits, l'encombrement — qui favorise si énergiquement toutes les contagions — toutes les fautes contre Ihygiène, fréquemment commises dans la plupart des pays lépreux, facilitent sans aucun doute le développement de la maladie, mais ne la créent pas.

L'importance de ces causes prédisposantes est bien prouvée par la diminution

LhlI'HE. 111

(les cas (le lèpre dans les pays où les rondilions ]iy^i(Wii<|ii("^ s";iiii('-li<)iciil : ;iiiisi en Norvèiii'o, la campagne que A. Hanseii i)oiirsuiL avec aulaiil de dévoïKMueiiL et de persévérance (|ue de succès pour iniroduire des habiludes hygiéni([ues plus régulières, pour comballre la malpropreté et ralcoolisnic dans les pays infestés de lèpre, a dans la diminution du nombre des lépreux une part au uH)iiis aussi considérable que l'isolement des malades.

On a invoqué, mais sans preuve réelle à l'appui, l'alimentation par des poissons avariés, et on a cru voir dans le poisson en général l'agent de Iransmission de la lèpre. Hutchinson a invoqué, à l'appui de cette théorie alimentaire, la prédileclion de la lèpre pour les populations vivant sur I(; bord de la mer et des cours d'eau; mais certaines populations lépreuses n'ont jamais fait usage de poisson et habitent des régions éloignées de la mer et des rivières.

En résumé, la seule cause certaine de la lèpre est la contagion, c'est-à-dire la transmission de son bacille par contact direct avec un sujet atteint de lésions lépreuses ulcérées, ou par l'intermédiaire de corps divers sur lesquels des sécrétions lépreuses ont été déposées.

Nous verrons plus loin quelles sont les sources les plus à redouter de cette contagion.

Symptômes. — La lèpre peut se présenter sous deux formes principales, suivant que ses lésions anatomiques se localisent sur le tégument (cutané ou muqueux) ou sur les nerfs. Dans le premier cas, on a affaire à la lèpre tuberculeuse (lèpre systématisée tégumentaire de Leloir), qui correspond à la description de l'éléphantiasis des Grecs(i). Dans le second cas, on se trouve en présence de la lèpre anesthésique ou trophoneurotique (lèpre systématisée nerveuse de Leloir).

Cependant la séparation de ces deux formes est plus artificielle que réelle; elle est actuellement impossible à faire d'une façon formelle, car des recherches bactériologiques récentes, celles de Darier en particulier, montrent que des taches lépreuses, considérées jusqu'à ces dernières années comme le résultat de trophonévroses cutanées d'origine lépreuse, renferment le bacille de Hansen et devraient par suite rentrer dans la forme tégumentaire. Pour cette raison, nous reprenons ici les anciennes dénominations de lèpre tuberculeuse et de lèpre raaculo-anesthésique.

Une forme mixte, plus commune, résulte de la combinaison des deux précédentes dans des proportions variables et avec une chronologie également variable.

La lèpre ne se développe qu'un certain temps, assez variable suivant les cas, après la contamination, ce qui contribue parfois à obscurcir ses conditions de développement : Danielssen a vu la période latente de la lèpre durer 10 ans, Landouzy l'a vu durer 17 ans et, dans un cas qui semble constituer le terme le plus élevé de cette série, Hallopeau a vu la lèpre n'apparaître que 52 ans après que le malade eût quitté le pays oi^i il l'avait contractée.

Quelle (jue doive être ultérieurement leur forme, les manifestations caractéristiques de la lèj)re sont ordinairement précédées, pendant un temps variable, de phénomènes prodromi(|ues identiques. Les prodromes consislenl en une fièvre survenant sous forme d'accès de nombre, de durée et d'inlensilé variables; ces accès, qm se répètent parfois pendant des années, oui été pris souvent

(') Leloip., Traité jintlique et théorique de la lèpre, PariSj 1886.

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pour des accès de fièvre paludéenne, ils s'accompagnent d'abattement, d'aflaiblissement, de tendance au sommeil, de quelques troubles digestifs, d'épistaxis, parfois de maux de tète et de vertiges; il y a parfois du prurit culané avec une hyperesthésie plus ou moins marquée; les malades épi'ouvenl des douleurs névralgiques plus ou moins intermittentes qui occupent pailiculièrement les membres inférieurs, souvent une sensation de courbature, de la rachialgie, des douleurs rhumatoïdes également dans les membres inférieurs.

Lèpre tuberculeuse. — Les éléments tuberculeux sont ordinairement précédés par des taches érythémaleuses, planes ou légèrement saillantes comme les éléments de l'érythème papuleux, à bords arrondis et mal délimités, et qui plus tard deviennent plus ou moins foncées; au niveau de ces taches, le tégument est anesthésique et, lorsqu'elles occupent des régions pourvues de poils, ceux-ci ne tardent pas à tomber; plus rarement ces taches sont pigmentées d'emblée. Elles procèdent par poussées, parfois accompagnées d'un mouvement fébrile plus ou moins intense et persistent un temps variable, puis disparaissent en laissant dans certaines régions, comme les sourcils, une alopécie persistante.

Au bout d'un temps variable, se montrent les éléments caractéristiques de la lèpre tuberculeuse, les lépromes (léproïdes tuberculeuses de Bazin, léprides tuberculeuses de E. Besnier). Ces lépromes occupent rarement l'hypoderme, plus fréquemment le derme lui-même où ils se présentent, au début, sous la forme d'une saillie papuleuse, arrondie, dont l'étendue et le relief augmentent peu à peu : de coloration parfois rouge et rappelant celle de l'érythème noueux, ils sont souvent d'un rouge brun ou cuivré tirant sur le violet ou sur le bistre; leur consistance est ferme ; à leur niveau, la sensibilité cutanée est presque t;Oujours abolie et cette anesthésie a une importance diagnostique considérable ; en outre, les poils tombent, les glandes sébacées sont le siège d'une hypersécrétion notable donnant aux tubercules un aspect huileux, tandis que la sécrétion sudorale est diminuée ou abolie.

Le nombre et le volume des lépromes sont extrêmement variables : parfois isolés et disséminés au début, ils se rassemblent souvent en une sorte d'infiltration diffuse, à surface irrégulière, qui déforme les parties atteintes et les rend méconnaissables.

Leurs sièges de prédilection sont les membres et la face, c'est-à-dire les régions découvertes, localisation qui n'est peut-être pas sans rapport avec l'origine parasitaire et extérieure de la maladie. Ils respectent le cuir chevelu, la paume des mains, la plante des pieds. Aux membres et surtout à leurs extrémités, ils produisent des déformations considérables et variables, et gênent singulièrement les mouvements, des mains et des pieds. A la face, ils sont ordinairement symétriques; le visage paraît bouffi, le front est épaissi, irrégulier, les paupières sont à demi pendantes; le nez est élai'gi, épaté comme chez le nègre, le menton volumineux et élargi; les joues sont épaisses et inégales; les lèvres larges, lippues, sont proéminentes, les poils de la face ont presque entièrement disparu. Il en résulte un ensemble tel que, à quelques différences près dans le degré, tous les lépreux se ressemblent quels que soient leur âg-e, leur sexe et leur race : le diagnostic peut souvent, grâce à cette uniformité d'aspect, se faire à première vue et à distance.

Les ganglions lymphatiques correspondant aux régions atteintes sont volumineux, durs, surtout ceux de l'aine.

Les lubercules lépreux se développent lantôL d'une façon lentement progressive, tantôt sous la forme de poussées aiguës, accompagnées de fièvre et de phénomènes généraux plus ou moins graves; ces poussées, qui peuvent se reproduire à plusieurs reprises pendant le cours de la maladie, ont été parfois prises pour des poussées d'érysipèle ou d'érythème noueux auxquels elles ressemblent souvent de très près; les malades attachent parfois plus d'importance à ces « érysipèles » à répétition qu'aux lésions persistantes de la peau. L'induration et l'épaississement pachydermique des téguments succèdent souvent aux lésions lymphangitiques qui accompagnent ces poussées aiguës.

Les lépromes deviennent quelquefois fibreux et cessent de progresser ; parfois encore ils se flétrissent et se résorbent, ou bien ils s'abcèdent et, après l'évacuation du pus, la cicatrisation se fait rapidement.

Le plus souvent, le léprome se ramollit, la peau se perfore, et il se forme une ulcération assez profonde, à fond grisâtre, de mauvais aspect et à bords souvent calleux ; la suppuration qui s"en écoule est épaisse, souvent sanicusc, parfois sanguinolente ; son odeur rappelle celle des amphithéâtres d'anatomie et se communique aux vêtements du malade; elle se concrète en croûtes verdàtres ou brunâtres plus ou moins épaisses. Ces ulcères peuvent atteindre une grande étendue; parfois ils pénètrent profondément, mettent à nu les tendons, les os, les articulations. Par l'abondance de leur suppuration, ils contribuent à épuiser les malades ; néanmoins, ils peuvent se réparer, laissant à leur place des cicatrices multiples, irrégulières, blanches, dures, qui contribuent à défigurer les parties malades.

Aux extrémités des membres, ces ulcérations déterminent la chute déportions plus ou moins étendues des doigts ; elles laissent des mutilations très variables d'aspect.

Les muqueuses sont le siège de tubercules analogues à ceux de la peau; formant des saillies plus ou moins apparentes, molles, roses, livides ou violacées, parfois pâles, grisâtres, quelquefois légèrement végétantes, ils ont sur la muqueuse buccale de grandes ressemblances avec les diverses variétés de syphilomes. On les observe fréquemment sur la langue, au pharynx, au larynx, sur la muqueuse nasale. De même que ceux de la peau, ils peuvent s'ulcérer.

Les lésions nasales ont une importance particulière, sur laquelle ont bien insisté Jeanselme et Laurens('), en raison tout à la fois de leur fréquence, de leur précocité, de l'épistaxis à laquelle elles donnent lieu et qui est un des symptômes révélateurs de la lèpre, de leur ulcération qui donne issue à de nombreux bacilles lépreux; elles se montrent non seulement sous la forme de tubercules isolés, mais encore sous la forme d'une rhinite chronique d'apparence l>anale avec enchifrènement persistant et accumulation de croûtes obstruant les narines, et, à une phase plus avancée, donnent lieu à des déformations du nez, dont le cartilage de la cloison cède, et qui se busqué ou s'aplalil à la manière d'une lorgnette.

Des altérations oculaires fréquentes et graves peuvent se produire : développement de lépromes à la surface de la scléroti({ue ou de la cornée, saccompagnant de lésions semblables de l'iris, d'où iritis à marche lente; perforations du glo])e de l'œil ou perte de la vue à la suite d'iritis et d'irido-cyclite, parfois panophthalmie à marche aiguë ou suraiguë, tels sont leurs aboutissants.

(M Jeanselme et Laurens, Des localisations de la lèpre sur le nez, la gorge cl le pharynx. Bullel. Soc. méd. des hop. de Paris, juillet 1897, p. 1048.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" édit. — III. 8

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11 i MALADIES CUTANÉES.

La tendance spontanée et normale de la lèpre tnbercnlense est l'extension des lésions; la tendance des éléments en particulier est la destruction par ulcération. L'aboutissant de la maladie est la cachexie, amenée par ces deux causes réunies et par l'envahissement des viscères, foie, rate et ganglions mésenlériques en particulier. La diarrhée, des lésions broncho-pulmonaires d'ordres divers ou une néphrite terminent ordinairement la vie des h'-prciix.

Lèpre anesthésique. — Ses manifestations consistent principalement en troubles de la sensibilité avec troubles trophiques portant en particulier sur les muscles et les téguments, et en macules cutanées l>acillifères.

Après les prodromes déjà signalés, on voit survenir une éruption de taches arrondies, plus ou moins confluentes, pouvant occuper inditTéremment les différentes régions du corps, à disposition généralement symétrique, qui mesurent généralement 2 à o centimètres de diamètre, mais qui, par leur développement excentrique, atteignent des dimensions parfois considérables ; de coloration rose au début, ces taches deviennent d'un rouge plus ou moins foncé et, au bout d'un temps assez long, finissent par prendre une couleur brune, fauve ou même noire, en même temps qu'elles présentent une légère saillie et une très légère desquamation. D'autres taches sont caractérisées d'emblée par une pigmentation de coloration et d'intensité variables, depuis le jaune jusqu'au brun presque noir, occupant surtout les membres et le tronc: de forme circulaire ou un peu irrégulière, ces taches sont lisses, quelquefois légèrement grenues: leur étendue est variable et, lorsquelles atteignent une certaine largeur, leur centre se décolore et finit par devenir gris ou môme blanc, de même que les poils qui peuvent les recouvrir. Plus rarement on voit se développer primitivement sur la peau saine sans hyperchromie antérieure des taches blanches, achromiques. Sur ces diverses variétés de taches achromatiques, le tégument est anesthésique et la sécrétion sudorale est supprimée.

Ces taches, hyperchromiques ou achromiques, sur la présence desquelles on a voulu baser la description d'une forme spéciale de lèpre (lèpre maculeuse), peuvent exister seules pendant plusieurs années; mais tôt ou tard apparaissent d'autres manifestations de l'infection.

L'une des plus précoces et des plus importantes est une éruption à laquelle on donne le nom de pemphigus lépreux et qu'il vaut mieux désigner sous celui de lépride bidleuse : se développant avec une grande rapidité et toujours en petit nombre à la fois, variant du volume d'un grain de mil ou d'une lentille à celui d'une noisette ou d'un œuf de poule, ces bulles ou phlyctènes sont remplies d'un liquide citrin ; leur existence est éphémère ; elles sont bientôt remplacées par des croûtes minces recouvrant une tache rouge ou violacée qui, après la chute de la croûte, prend peu à peu une coloration brunâtre et plus rarement devient achromique. D'autres fois, lorsque la paroi de la bulle a été arrachée, il se produit une ulcération qui laisse après elle une cicatrice d'un blanc éclatant entourée d'un mince liséré brunâtre. Plus rarement, la base de la bulle se transforme en une eschare sèche dont Félimination met à nu une ulcération à fond grisâtre et longtemps persistante. Lucio et Alvarado, Poucet (de Cluny). ont décrit, sous le nom de lèpre lazarine, une variété caractérisée par des ulcérations de ce genre, développées en grand nombre sur des taches érythémaleuses, sans autres manifestations lépreuses apparentes.

Quelle que soit l'évolution des léprides huileuses, on voit au bout dun certain

LKPRE, Ur,

temps de nouveaux élc'Miienls semblables se produire au voisinage du premier. Le développemenl des bulles peut se poursuivre pendant plusieurs années.

La sensibilité est ordinairement normale, parfois exagérée, au niveau des cicatrices qui succèdent aux premières bulles, mais une zone d'anesthésie plus ou moins étendue est de règle sur les cicatrices développées plus tardivement. L'éruption buUeuse occupe surtout les membres sur lesquels elle a certains sièges de prédilection, le dos des mains et des pieds, le sommet des coudes et des genoux; elle est exceptionnelle à la face et sur les muqueuses.

Au bout d'un temps variable, apparaissent des troubles portant plus manifestement la marque de leur origine nerveuse : hyperestliésie généralement persistante qui occupe des zones plus ou moins étendues des membres, de la face ou du tronc et qui rend insupportable le moindre contact, douleurs paroxystiques parfois horriblement intenses sur le trajet des nerfs des membres ou de la face, contre lesquelles on a tenté parfois l'élongation des nerfs. Dès cette période, on peut constater en explorant certains cordons nerveux, et en particulier le nerf cubital au niveau de l'articulation du coude, des épaississements réguliers ou sous forme de chapelets, qui dans la suite deviennent plus volumineux, plus facilement appréciables, et se rencontrent sur d'autres cordons nerveux.

Ces tuméfactions nerveuses ont une très grande valeur diagnostique dans les cas douteux de lèpre, quoiqu'on les rencontre dans d'autres né\rites périphériques. Il faut cependant éviter de les confondre avec les micro-adénopathies qui peuvent succéder à des ulcérations lépriformes des extrémités et siéger au voisinage immédiat des nerfs : ces micro-adénopathies ont pour caractère d'être bien circonscrites, d'être placées excentriquement, par rapport au tronc nerveux, tandis que la nodosité [névritique fait corps avec le nerf et dessine un renflement fusiforme qui s'atténue graduellement (^).

L'atrophie musculaire débute ordinairement par les muscles de l'éminence thénar comme dans l'atrophie musculaire progressive type Aran-Duchenne, envahit ensuite les muscles de l'éminence hypothénar et les interosseux, produisant la griffe classique, puis atteint les muscles extenseurs des doigts.

Le siège de l'amyotrophie sur les éminences thénar et hypothénar, que Hansen considère comme un caractère absolu à la période d'état de la lèpre, n'est pas constant : Hallopeau a vu ces régions respectées à une période très avancée de la [maladie (^). Aux membres inférieurs, l'atrophie occupe principalement les muscles du pied et de la jambe et en particulier les extenseurs des orteils, les tléchisseurs du pied et les péroniers. Elle peut atteindre les muscles des bras, des cuisses, les pectoraux, les deltoïdes, les fessiers, amenant des déformations en tout semblables à celles qu'on observe dans l'atrophie musculaire progressive ou dans la syringomyélie.

Ces altérations musculaires s'accompagnent, au prorata de la disparition de la substance contractile, de faiblesse et d'impotence fonctionnelle; on est étonné cependant de la facilité avec laquelle les lépreux atrophiques exécutent encore un bon nombre de mouvements. A la face, la parésie est plus appréciable qu'aux membres et, en raison de la localisation des lésions musculaires,

(') .Ieanselme et Milian, De l'adénopathie sus-épilrochléenne dans la maladie de Morvan. Ilullet. Suc. méd. des hôpit. de Paris, 21 mai 1898, p. 467.

(-) Hallopeau, Sur un cas de lèpre anesthésique avec déformation sinstulière des memlifcs. Annales de DermaloL, 1894, p. 450.

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oflre iino importance diagnostique toute spéciale : commandée par l'envahisscmcnt des rameaux périphériques du nerf facial, elle atteint prescpie uniquement les muscles les plus superficiels : le frontal est inerte; par suite de la parésie de l'orbiculaire palpébral, l'occlusion de l'œil ne peut plus se faire, la paupière supérieure est tombante, l'inférieure est en ectropion; de là résulte, pour la nutrition de l'œil, un danger spécial : le globe oculaire n'est plus lubrifié par les larmes ni protégé par les i)aupières, d'où la xérophthalmie, des exulcérations cornéennes, etc. Dans les cas les plus accusés, la joue se creuse, les lèvres sont immobiles par suite de la paralysie de leur muscle orbiculaire, la lèvre inférieure est pendante, la fente labiale asymétrique; le malade ne peut plus siffler et la prononciation des consonnes labiales est difficile.

Les troubles trophiques cutanés revêtent des formes variées. Par places, et surtout aux extrémités, la peau s'amincit, s'atrophie, devient lisse ou ridée; les ongles s'amincissent et tombent ou ne sont plus représentés que par une sorte de petit crochet corné. En d'autres points de ces mêmes extrémités, la peau se fendille, il se produit des ulcérations linéaires, qui deviennent de plus en plus profondes, ou bien des phlyctènes se développent et sont l'origine d'ulcérations rebelles, ou encore un durillon est le point de départ d'altérations en tout analogues au mal perforant plantaire (Poncet). Quel que soit leur mode de production, ces lésions ulcéreuses pénètrent jusqu'aux articulations et amènent la chute de portions plus ou moins considérables des doigts et des orteils. D'autres fois les ulcérations, en creusant, arrivent jusqu'aux parties dures, provoquent la nécrose des os, qui s'éliminent par exfoliation, ('/est là une des formes de la lèpre mutilante.

D'autres fois, la mutilation a lieu par une sorte de résorption spontanée, sans ulcération, comme dans certains cas de sclérodactylie. Ces déformations des extrémités sont très comparables à celles que l'on rencontre dans la sclérodermie, dans la maladie de Raynaud et dans la syringomyélie, type Morvan.

L'anesthésie est un des symptômes les plus caractéristiques de la lèpre trophoneurotique. Son début est difficile à préciser, les malades s'en aperccA-ant par hasard, à l'occasion d'un traumatisme ou d'une brûlure qui ne leur cause aucune douleur; elle occupe non seulement la peau, mais les tissus profonds, tout au moins au bout d'un certain temps: elle porte ordinairement à la fois sur les divers modes de la sensibilité : sensibilité tactile, sensibilité à la douleur, sensibilité thermique, mais peut présenter exceptionnellement la dissociation si remarquable qu'elle offre dans la syringomyélie. Son intensité est très variable : chez certains sujets, elle consiste uniquement dans l'impossibilité de percevoir le frôlement d'un corps mince et souple, tel qu'une plume ou un mince pinceau d'ouate.

Jeanselme(*) a constaté par des recherches très précises que la répartition de l'anesthésie est manifestement symétrique; débutant au niveau de l'extrémité libre des membres, elle remonte graduellement vers leur racine. L'anesthésie des parties profondes du derme est en général moins marquée et plus tardive que celle des parties superficielles. Pi'imitivement rubanée, l'anesthésie tend à prendre ensuite le type segmentaire; elle ne correspond pas à la distribution périphérique d'un tronc nerveux, mais semble commandée par une altération des racines postérieures de la moelle.

(') Jeanselme, De l'anesitiésie dans la lèjn-e. BuUet. Soc. méd. des hnpit. de Paris. 0 juillcl J897, p. 963.

LÈPRE. tl7

Affreusement mutilé par suite de la marche progressive des lésions, immobilisé par l'atrophie de ses muscles, épuisé par la suppuration de ses ulcères, véritable cadavre vivant, indifférent à l'évolution de sa maladie, le sujet atteint (le lèpre anesthésique succombe dans le marasme; sa fin est parfois précipitée par des accidents nerveux tétaniformes, par l'albuminurie, par une diarrhée profuse, exceptionnellement par la tuberculose pulmonaire.

La durée totale de la maladie est certainement plus longue que pour la lèpre tuberculeuse : elle est en moyenne de 18 ans, d'après Danielssen et Boeck; souvent elle dépasse 25 ou 50 ans, parfois même 40 ans.

Lèpre mixte. — Le plus souvent les deux formes précédentes s'associent l'une à l'autre. Tantôt, dès le début, les symptômes de la lèpre tuberculeuse et (le la lèpre trophoneurotique se trouvent associés et évoluent parallèlement pendant toute la durée de la maladie, ou bien l'une d'elles prend le pas sur l'autre. Tantôt les troubles relevant de la lèpre nerveuse ont existé seuls pendant un temps plus ou moins long, lorsque apparaissent les lépromes cutanés. Tantôt, enfin, des troubles trophoneurotiques surviennent graduellement en môme temps que l'éruption tuberculeuse disparaît progressivq^nent, ou môme après qu'elle a disparu plus ou moins complètement et depuis un temps plus ou moins long.

Anatomie pathologique . — Signalé en 1871, puis bien décrit en 1874 par Armauer Hansen (de Bergen), coloré par Neisser, le bacille de la lèpre mesure 5 à 5 [JL de longueur sur 1 [jl de largeur ; il est rectiligne ou légèrement flexueux, parfois renflé à une de ses extrémités; coloré pour la méthode d'Ehrlich, il présente une série de points clairs, quf sont pour certains auteurs des lésions de dégénérescence et pour d'autres des spores. Ses réactions colorantes sont presque toutes identiques à celles du bacille de la tuberculose, cependant il se colore plus facilement par la méthode d'Ehrlich; la fuchsine de Poirier le teint tandis qu'elle est sans action sur le bacille de la tuberculose ; enfin, il résiste ordinairement davantage à la décoloration par les acides.

Dans les tissus, la recherche du bacille présente quelque difficulté, lorsqu'il est peu abondant : Darier(') recommande de laisser les coupes, obtenues après fixation dans l'alcool absolu, pendant 2 heures dans le liquide de Ziehl maintenu à une température de 40 à 50" et de décolorer doucement par l'alcool nitrique au 10'-, puis de laver, déshydrater et éclaircir rapidement.

Gliick a donné une élégante méthode de recherche du bacdle de Hansen : il injecte une ou deux gouttes de solution de bleu de méthylène dans un léprome; 48 heures après, il fait une piqûre au point injecté et, dans la sérosité qui sourd, il constate sans autre préparation la présence de quelques bacilles colorés.

Le bacille de Hansen se distingue du bacille de Koch en ce qu'il 'est plus uniforme et plus régulier que ce dernier et aussi en ce qu'il se trouve toujours, dans les liquides et les tissus, en quantité plus considérable que ce dernier et ordinairement en amas volumineux.

Le siège histologique du bacille de la lèpre a été l'objet de discussions encore pendantes et qui se sont poursuivies avec passion à la Conférence de la lèpre (1897).

(') Darier, Recherches anatomo-palhologiques et bactériologi(iues sur les taches crythômato-pigraentées de la lèpre. Annales de DermaloL, décembre lï^'JT, p. 12'29.

{GEORGES THIBIERGE.'i

118 MALADIIJS CUTANI-;i:S.

Pour Unna el son école, le siège régulier ol presque conslanl des bacilles de Hansen est extra-cellulaire; ils occupent les espaces lymphati(pies et soni entourés d'une « glée », substance gélatineuse sécrétée par les bacilles et produite par leur dégénérescence, qui a été prise pour un protoplasma cellulaire. Pour la plupart des histologistes, et Neisser a soutenu cette opinion tout récemment encore, les bacilles sont principalement intra-cellulaires. Il semble en réalité que les deux opinions sont exactes et que le siège des bacilles est variable.

Un grand nombre d'expérimentateurs ont essayé de cuJliver ce bacille : quelques-uns ont obtenu des résultats positifs plus ou moins constants et discutables; le plus grand nombre (Campana, B. Rake, Roux, Cornil et Cbanlemesse, etc.) ont toujours échoué quels que soient les milieux sur les({uels ils Talent semé. Spronck (') affirme cependant avoir extrait des tubercules lépreux un bacille qu'il a pu cultiver sur pomme de terre glycérinée ; l'agglutination de ce bacille par le sérum du sang des lépreux semblerait constituer une preuve de sa spécificité. Ces recherches devront être reprises.

Quelques auteurs ont été amenés à se demander si le bacille lépreux n'était pas mort dans le,s lépromes; cependant Arning a vu les fragments de lépromes mis dans l'eau stérilisée s'entourer de myriades de bacilles qu'il considère comme le résultat de la multiplication des parasites contenus dans le léprome. L'inoculation des tissus lépreux aux animaux échoue constamment (Neisser, Kôbner, 0. Damsch, H. Leloir, Babès). Campana, Vidal et Cornil ont fait voir que les bacilles persistent dans les tissus greffés, ce qui a pu faire croire au succès des inoculations, mais qu'ils ne se répandent jamais dans les tissus voisins. Le léprome, quel que soit son siège, est constitué par une accumulation de cellules embryonnaires ayant une grande tendance à se grouper en manchons autour des vaisseaux, lesquels sont variqueux et ont leurs parois épaissies : un certain nombre de cellules lymphatiques sont volumineuses, quelques-unes de dimensions telles qu'elles ressemblent à des cellules géantes. On a décrit dans les tissus lépreux de volumineux éléments ovoïdes, sphériques ou irréguliers, possédant des noyaux ovoïdes auxquels Virchow a donné le nom de cellules lépreuses ; ces cellules lépreuses, d'après Unna et Leloir, ne seraient, la plupart du temps, que des amas zoogléiques de bacilles. Le léprome diffère du tubercule et du syphilome par sa marche plus lente, par sa moindre tendance à la nécrobiose, par sa limitation moins nette et par l'intensité plus considérable des lésions vasculaires et nerveuses. Il peut subir la transformation fibreuse.

Le léprome cutané occupe surtout les couches moyenne et inférieure du derme, et respecte la zone immédiatement sous-jacente aux papilles. Il détruit par compression les glandes dermiques et les follicules pileux autour desquels il se développe avec une prédilection marquée. Les bacilles font défaut dans l'épiderme, mais existent dans les follicules pilo-sébacés (Babès); pour Unna, ils feraient défaut dans les glandes sébacées, ce qui tient à ^aversion qu'ils semblent éprouver pour la graisse; ils sont nombreux autour des faisceaux nerveux et dans leur épaisseur.

Les taches lépreuses de la forme anesthésique sont constituées par une infiltration plus ou moins riche de cellules conjonctives disposées en manchon

(*) Spronck, La culture du bacille de Hansen et le séro-diagnosUc de la lèpre. Semaine médicale, 1898, p. 593.-

M-;i»Hi:. ii'.i

autour des vaisseaux. Daiicc {'), daiis S cas surO, ol encore le dernier cas élail.-il douleux, a li'ouvé dans ces lésions des hacillcs, lanl(M rares, lanlôl en nombre 1res considérable.

Les lésions des muqueuses sont très analogues à celles de la peau.

Dans les sécrétions des ulcérations des muqueuses, on trouve le bacille de llausen : .Teanselme et Laurens (-), Sticker(^), l'ont trouvé, et parfois en très grande quantité, dans le mucus nasal.

Les nerfs qui sont le siège de lépromes sont augmentés de volume dans des proportions souvent considérables, le plus souvent sous la forme de renflements lusiformes qui siègent surtout au voisinage des surfaces osseuses. Ces lésions, (pii peuvent occuper presque toute l'étendue des divers nerfs, sauf les plexus et le tronc du sciatique, sont à la fois parenchymateuses et interstitielles ; elles peuvent aboutir à la destruction totale du tube nerveux. Contrairement à l'opinion émise par Virchow, Leloir fait jouer le principal rôle à la névrite parenchymateuse ; celle-ci a pour cause l'action directe sur l'élément nerveux du ])acille dont la présence [dans le tissu nerveux a été constatée par Babès.

Les lésions ]iiéningo-médiillaires (sclérose, alropbie) rencontrées d'une façon inconstante à l'autopsie des lépreux, semblent parfois être secondaires aux altérations des nerfs périphériques ; ainsi Gerlach a pu constater dans un cas l'envahissement du nerf. Mais, d'autres fois, elles paraissent bien avoir une origine endogène, comme dans les cas de Jeanselme et P. Marie (^) où les racines postérieures étaient à peu près complètement respectées et où il y avait des lésions systématisées de plusieurs faisceaux médullaires. Le bacille fait souvent défaut dans ces myélopathies. Cependant Soudakewisch et Babès ont trouvé des bacilles dans la moelle. On trouvera ce point particulier traité avec les développements qu'il comporte dans le chapitre consacré à l'étude des névrites périphériques, auxquelles nous renvoyons également pour l'étude détaillée des lésions histologiques de la névrite lépreuse.

Les ganglions lymphatiques, les veines sous-cutanées (Gluck), le foie, la rate, le testicule, sont le siège de lésions généralement diffuses qui renferment des bacilles isolés ou groupés.

Les poumons sont fréquemment altérés à l'autopsie des lépreux, qu'il s'agisse de broncho-pneumonie ou de tuberculose pulmonaire ; cette dernière est extrêmement fréquente dans la lèpre systématisée tégumentaire : les lésions pulmonaires considérées par Danielssen et Boeck comme appartenant à la lèpre semblent relever de la tuberculose, et Hansen n'a pas trouvé le bacille de la lèpre dans le poumon ; notons cependant que Babès l'a rencontré dans des portions de poumon qui paraissaient saines à l'œil nu.

Le tube digestif paraît respecté d'une façon constante par la lèpre.

Le sang ne contient pas d'une façon permanente des bacilles : ceux-ci semblent se détruire rapidement lorsqu'ils y séjournent. La lymi)he est, par contre, dans tous les points où elle est stagnante (lacunes interstitielles des divers tissus), le liquide de culture par excellence du bacille lépreux.

(•) Darier, loco citato.

(*) Jeanselme et Laurens, loco cilalo.

(') Sticker, Thesen ïil)er die Palhogenese der Lepra. Lc^irn-Coxfercnz, 1897. Bd. I, p. 1»8. (^) Jeanselme et P. Marie, Sur les lésions des cordons postérieurs dans la moelle des lépreux. Revue neurologique, 1898, p. 751.

IGEORGES THIBIERGE-l

La (l(''g('n(^rescpnco amyloïde des difTércnls viscères n'osl pas rare dans les autopsies de lépreux.

Diagnostic. — Le diagnostic de la lèpre est souvent eml>arrassanl, mais ce qui fait le plus souvent méconnaître cette maladie, — et cette remarque s'applique surtout à la lèpre Irophoneurotique, — c'est qu'on ne songe pas à son existence, non seulemenl dans les pays où la lèpre ne règne pas à l'état endémique, mais môme dans ceux où elle est répandue.

Les troubles de la sensibilité, l'existence de lépromes sur le trajet des nerfs, le séjour plus ou moins prolongé dans un pays contaminé, telles sont les bases générales du diagnostic; encore faut-il remarquer que l'anesthésie peut faire quelquefois défaut, qu'elle peut exister dans diverses affections du système nerveux; quant à l'aveu du séjour dans une région lépreuse, il est quelquefois difficile à obtenir et n'élimine pas la coïncidence possible d'une affection cutanée ou nerveuse; d'auti'e part la lèpre peut se développer chez des sujets qui n'ont pas habité des pays réputés lépreux. Aussi, la constatation du bacille de Hansen est-il le seul signe absolu de l'existence de la lèpre. Le fait, peut-être dû souvent à une technique insuffisante, quelle bacille de Hansen n'a pu être constaté à l'examen de quelques lésions lépreuses, ne saurait dispenser de le rechercher toutes les fois où il reste la moindre hésitation.

La recherche du bacille est facile dans la forme tuberculeuse, où l'excision d'un nodule donne le matériel nécessaire à cette recherche. Cette opération est d'autant plus simple que le tubercule lépreux est anesthésique. Si, cependant, le malade s'y refuse, on peut faire à la surface du nodule quelques scarifications superficielles et examiner le sang qui s'en écoule ou, quoique ce procédé soit moins fidèle (*), appliquer un vésicatoire et, dans la sérosité purulente qui s'en écoule (Kalindero), rechercher le bacille. Le pus des ulcérations nasales periret souvent cette recherche (Jeanselme, Sticker).

Dans la forme anesthésique, on peut rencontrer plus de difficultés : les macules lépreuses peuvent faire défaut ou être peu apparentes, et la constatation du bacille à leur niveau est parfois laborieuse. On doit alors rechercher le bacille dans le produit de sécrétion des ulcérations cutanées, s'il en existe, mais où il fait souvent défaut, dans le mucus nasal, où il se rencontre plus souvent. A défaut d'ulcérations cutanées ou nasales, ou en l'absence de bacille dans leurs produits de sécrétion, on recherchera le bacille dans la sécrétion purulente d'un vésicatoire appliqué sur une zone anesthésique (Kalindero), bien que ce procédé de recherche échoue souvent, ou dans un fragment de nerf excisé dans une région anesthésique suivant un procédé employé avec succès par Pitres dans un cas où le diagnostic avec la syringomyélie était particulièrement difficile (^). Les dermatoses avec lesquelles la confusion est possible dans la forme tuberculeuse sont, en dehors de l'érythème noueux que la marche de la maladie ne tarde pas à éliminer, le lupus, certaines formes de syphilides tuberculeuses hypertrophiques ou tuberculo-ulcéreuses, le sarcome cutané, la hjvipha dénia cutanée. L'erreur est presque toujours facile à éviter pour peu qu'on pense à la possibilité de la lèpre.

(*) BoDiN, Note sur le procédé d'examen bactériologique de la lèpre par le vésicatoire suppuré. Revue de médecine, 1894, p. 808.

(*) Pitres, De la valeur de l'examen bactériologique dans le diagnostic des formes frustes et anormales de la lèpre. BuUet. Acad. de médecine, 2!) novembre 1892

LÈPRE. 12i

Dans la forme IrophoncuroLiqiK;, on a pris les macules érythémateuses ponr divei-ses variétés (ïrrijUii'ine, de roséole, pour le pityriasis versicolore, etc., on a confondu les taches pigmcntaires avec le vitiligo, la sclérodennie; mais rexamcn de la sensibilité, pour peu qu'on y pense, fera éviter l'erreur. De môme il suffira presque toujours d'y songer pour reconnaître le pemphi<î^us lépreux.

Les troubles trophiques des téguments et des muscles peuvent être la cause de confusion avec ceux de la vutindie de Rdijwnid. la srlé/'odactylie. le mal perforanl d'une part, avec les atrophies musculaires myopathiques ou myélopathiques d'autre part : on se rappellera que les altérations de la sensibilité font défaut dans ces affections ou y sont peu prononcées.

11 n'en est pas de môme pour la syringornyélie, et surtout pour sa forme clinique connue sous le nom de maladie de Morvan; dans cette atfection et dans la lèpre, les troubles trophiques des extrémités et les troubles de la sensibilité peuvent être identiques; mais, dans la lèpre, l'évolution des troubles trophiques est plus rapide, ils se sont développés chez des sujets ayant habité les régions lépreuses, les muscles orbiculaires palpébraux sont paralysés, enfin on constate des nodules lépreux, soit au niveau des téguments, soit tout au moins sur les nerfs cubitaux. Une étude attentive de la sensibilité montre dans la lèpre une anesthésie symétrique, rubanée d'abord, plus tard segmentaire, imparfaitement dissociée, d'intensité graduellement décroissante en allant de l'extrémité libre du membre vers sa racine, et dans la syringomyélie une anesthésie asymétrique généralement dissociée d'une manière parfaite, de forme presque toujours segmentaire d'emblée sur les membres et de forme vestimentaire sur le tronc, à limites très tranchées. Ces caractères de la sensibilité, joints aux signes précédents, permettent souvent, à la condition toutefois que sa possibilité ait été soupçonnée, d'affirmer l'existence de la lèpre, diagnostic que le microscope devra toujours confirmer pour peu qu'il reste quelque doute.

Traitement. — On en est souvent réduit à un traitement palliatif. Par l'hygiène générale, par l'emploi des toniques et l'antisepsie locale (occlusion de toutes les ulcérations par des emplâtres ou des pansements avec des poudres antiseptiques ou des solutions antiseptiques), on s'efforcera de relever les forces du malade et on l'empêchera de s'infecter à la faveur des lésions ulcéreuses de ses téguments. Certaines localisations (oculaires, laryngées, etc.) peuvent mposer un traitement chirurgical destiné à remédier à des accidents immédiats plus ou moins sérieux. Parfois aussi les mutilations produites par la maladie nécessiteront l'amputation d'une portion ou d'un segment de membre. L'élongation des nerfs a parfois soulagé des malades torturés par de violentes douleurs. L'ablation des lépromes et leur destruction au moyen des caustiques ou du feu seraient des moyens de guérison si les foyers pouvaient être tous atteints, mais comme elles ne peuvent être que partielles, sauf le cas tout à fait exceptionnel où l'on constaterait le foyer lépreux initial ('), elles constituent parfois des palliatifs, jamais des moyens curatifs, et c'est surtout à la thérapeutique interne que l'on doit s'adresser.

Des médicaments divers ont été proposés : presque tous ont échoué misérablement. On a obtenu quelques elfets de l'ichthyol (Unna), de l'acide phénique, du salol à la dose de deux ou trois grammes, mais les substances qui méritent

(') Marcano et Wûrtz, Du diagnostic bactériologique précoco de la lèpre. Indications de l'intervention opératoire. Archives de médec. expériment. et d'anat. patli., iS\)b, p. 1.

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122 ISIALADIES CUTANÉES.

certainonicnl le |)lus de confiance sont riinilc de chaulnioogra cL un des acides <iui entrent dans sa coni[)osili()n, raci<le ^ynocardique (Z. Falcao, Vidal, L. Roux).

L'huile de chaulmoogra, (|ni reste toujours plus employée que l'acide ^ynocardique, esl donnée, soit en capsules, soit dans du pain azyme, à doses progressives pouvant aller jusqu'à 200 gouttes et plus par vingt-quatre heures; elle est administrée en plusieurs fois, en même temps qu'une infusion aromatique chaude. Le régime lacté favorise sa tolérance. Il faut savoir cependant ([u'elle est souvent supportée difficilement, qu'elle provoque des troubles digestifs, inappétence, vomissements, diarrhée, de l'albuminurie, et que ses effets doivent être surveillés de très près.

On a parfois signalé de bons effets des mercuriaux et des iodiques, mais ils semblent être restés passagers.

La lymphe de Koch produit une réaction locale modérée au niveau des lésions lépreuses (M. Joseph, Arning, Hallopeau, Goldschmidt, etc.), mais rien ne prouve qu'il s'agisse là d'un processus ayant une tendance curatrice', et parfois même elle a déterminé des poussées aiguës.

Des essais de sérothérapie au moyen d'injections de sérum d'animaux qui avaient reçu des inoculations de produits lépreux ont été entrepris, mais les résultats ont été ou nuls ou mauvais.

A l'emploi des moyens précédemment énumérés, il faut joindre la résidence dans les pays où la lèpre n'existe pas à l'état endémique et où il est, par suite, permis de supposer que son développement est moins facile.

Les mesures concernant la prophylaxie de la lèpre doivent varier suivant les conditions propres à chaque pays, suivant son degré de contamination lépreuse; elles doivent toujours s'inspirer de sentiments humanitaires. Elles peuvent être résumées d'une façon générale par les formules suivantes qui, sur la proposition de Hansen et de Besnier, ont été adoptées par la Conférence de la lèpre, réunie à Berlin en 1897 :

« Dans tous les pays où la lèpre forme des foyers ou prend une grande extension, l'isolement est le meilleur moyen d'empêcher la propagation de la maladie.

« La déclaration obligatoire, la surveillance et l'isolement, tels qu'on les pratique en Norvège, doivent être recommandés dans toutes les nations dont les municipalités sont autonomes et possèdent un nombre suffisant de médecins.

« Il faut laisser aux autorités administratives le soin de fixer, sur l'avis des conseils sanitaires, les mesures de détail en rapport avec les conditions de chaque pays. »

IMPÉTIGO

Définition. — L'impétigo est une affection contagieuse et inoculable, due à l'introduction sous l'épiderme de micro-organismes pyogènes et caractérisée cliniquement par le développement de pustules de petites dimensions auxquelles succèdent des crotàtes jaunâtres d'apparence spéciale.

Il a été longtemps confondu avec l'eczéma, dont il diffère par sa marche rapide, par sa réinoculation facile, mais auquel il peut se superposer.

IMr'KTIC.O. |'27.

Los discussions (Micorc [X'ndaDlcs no pcrincllenl pas acUiclIciiKMil do le déliniipar son parasite causal.

Description. — La pushilc initiale de Timpéligo, |)i'éc<'d(''e |)ar une lacdie érvlliénialeuse fugace, alleint le plus oïdinairenienL en ([uei(pies heures la dimension d'un «^rain de chènevis ou d'une peliUî lentille; lorscpielle n'a tout (Tabord (jue le volume d'une tête d'épingle, elle s'accroît rapidemenL De coloralion blanchâtre ou gris jaunâtre, elle est recovivcrte d'un épidémie 1res mince (|ui se rompt avec la plus grande facilité, sponlaïK'ment ou sous l'influence d'un léger grattage, de sorte qu'elle est essentiellement éphémère. De lorme arrondie, hémisphérique ou légèrement ombiliquée à son centre lorsqu'elle atteint une cerlaine étendue, cette pustule est entourée d'une zone rouge érylhémateuse.

La phase pustuIeuH' de l'impétigo étant courte et bientôt suivie de la formation d'une croûte, !.:s pustules peuvent passer inaperçues ou être difficiles à constater au milieu des croûtes volumineuses qui attirent l'attention; cependant, un examen attentif permet presque toujours d'en découvrir un nombre plus ou moins considérable.

Lorsque la pustule est rompue, l'épidei'me qui la recouvrait se plisse, s'airaisse, et le contenu se concrète en une croûte jaunâtre ; la pustule continue parfois de s'étendre par sa périphérie pendant deux ou trois jours, formant autour de la croûte centrale un soulèvement épidermique blanchâtre incomplètement rempli de pus. La croûte s'élargit en même temps que la pustule progresse, et, lorsque celle-ci a cessé de s'étendre, la lésion n'est plus représentée que par une croûte épaisse, inégale, fragile, de coloration jaune , rappelant celle du miel (croûte mélicérique); cette croûte se détache facilement, laissant voir une surface humide , recouverte d'une sécrétion légèrement visqueuse dont la dessiccation reproduit une croûte semblable à la précédente. Les croûtes peuvent cependant devenir grisâtres au bout de quelques jours par suite de l'incorporation de poussières extérieures; elles peuvent même d'emblée être verdâtres par suite de modifications de la qualité du pus, ou brunâtres par mélange avec une certaine quantité de sang. Au bout d'un temps variable, mais ne dépassant pas une à deux semaines, les croûtes cessent de se reproduire; la surface qu'elles recouvraient est rougeâtre, tapissée par un épidémie mince ; pendant un temps assez long, on voit persister à ce niveau une macule rouge, puis une légère tâche brunâtre de forme arrondie. Les lésions de l'impétigo siégeant sur les parties glabres ne laissent pas de cicatrices après elles, à moins qu'elles n'aient été soumises à des grattages ayant déterminé leur ulcération; au cuir chevelu, au contraire, il n'est pas rare de voir leur succéder des cicatrices arrondies plus ou moins marquées et dépourvues de poils.

L'impétigo peut revêtir des formes cliniques diverses et dont quel([ues-unes méritent une mention spéciale, en raison de leur marche, de leur extension ou de leur configuration ; mais ces formes cliniques n'ont pas rimporlance que leur accordaient les anciens dermatologistes.

Les pustules d'impétigo peuvent être disséminées en petit nombre sur diverses régions du corps ou sur une région peu étendue {inipetic/o sparsa des auteurs), ou bien elles se groupent sur une surface restreinte, se confondent par leurs bords, et les croûtes qui leur succèdent se réunissent en une sorte de placard irrégulier, à bord sinueux et polycyclique(MW/)ei/^o figurata des anciens auteurs).

IGEORGES THIBIERGEri

m MALADIES CUTANÉES.

Paiibis. Ich pustules sont de petites dimensions, agglomérées en grand nombre sur une surface limitée, leurs sécrétions sont moins abondantes, les croûtes moins épaisses et moins nettes; cet impétigo à petits éléments est souvent considéréà tort comme un eczéma; il diiïère des eczémas par sa rapidité d'évolution et sa guérison facile.

L'impétigo peut occuper presque toutes les régions du corps, à l'exception peut-être du dos. mais il présente certains sièges de prédilection. On l'observe le plus souvent sur la face; chez l'homme adulte, ses pustules y sont souvent centrées par un poil : chez l'enfant, il y forme souvent des placards plus ou moins étendus , représentant une sorte de masque {impétigo larvalis des anciens auteurs). Il est fréquent sur le cuir chevelu, où il coïncide ordinairement avec la présence des poux : ceux-ci, par le prurit qu'ils déterminent , facilitent certainement son développement; les croûtes impétigineuses se mélangent aux cheveux et les agglutinent en masses souvent épaisses ; d'autres fois elles sont arrondies , grises , sèches , adhérentes aux cheveux, sur lesquels elles sont pour ainsi dire enfilées comme des grains (impétigo gramdata). Du cuir chevelu , l'impétigo peut s'étendre sur les oreilles, les sillons rétro-auriculaires et la nuque.

Aux membres supérieurs, il occupe le plus fréquemment les mains ; il siège plus rarement aux membres inférieurs.

Un prurit léger accompagne assez souvent, mais non constamment, l'éruption d'impétigo. Dans les formes aiguës, à extension rapide, elle peut s'accompagner d'un mouvement fébrile généralement modéré.

Les lésions impétigineuses retentissent toujours à un degré plus ou moins accusé sur les ganglions lymphatiques corespondants ; il en résulte des adénopathies, tantôt rapidement résolutives, tantôt à tendance suppurative, comme il arrive chez les enfants atteints d'impétigo rebelle du cuir chevelu.

Marche. — ■ L'éruption débute généralement par un petit nombre d'éléments isolés les uns des autres; mais, en raison du grattage ou d'une altération quelconque de la peau, des éléments semblables se développent au voisinage des premiers ou dans une région plus ou moins éloignée. Il en résulte que, sur un même sujet, on peut rencontrer des éléments à diverses périodes de leur évolution et que l'affection, quoique constituée par des pustules à évolution rapide, présente cependant une durée assez longue si elle est abandonnée à elle-même et si surtout son extension est favorisée par la malpropreté et par la présence d'autres lésions cutanées.

Malgré cette persistance possible, l'impétigo est toujours en réalité une affection aiguë. La dénomination d'impétigo chronique appliquée parfois à des dermatoses dissimule une erreur de diagnostic ou une confusion avec des affections n'ayant rien de commun avec l'impétigo.

Complications. — Des lésions diverses des téguments et du tissu cellulaire peuvent accompagner l'impétigo (abcès sous-épidermiques revêtant, en particulier, la forme de tournioles ou abcès profonds, à marche aiguë ou subaiguë et parfois multiples), consécutivement à l'inoculation du contenu de ses pustules. La coexistence de l'ecthyma est une coïncidence, les deux affections étant produites par des micro-organismes pyogènes différents.

Les muqueuses peuvent être également atteintes, du fait d'inoculations accidentelles par les doigts, ou du contact d'objets divers ; ainsi, le coryza antérieur

IMPÉTIGO. ,25

purulent, des conjonctivites, des otorrhées dues à une olile externe, dautreslois des stomatites portant, soit sur les lèvres, soit sur les diverses parties de la muqueuse buccale, et bien décrites par Bergeron, Comby, Sevcstre, des vulvites s'observent souvent chez les enfants atteints d'impétigo du visage; elles se traduisent par la production de bulles passagères auxquelles succèdent bientôt des érosions plus ou moins larges, arrondies ou polycycliques, recouvertes d'un enduit grisâtre, diphthéroïde, lorsqu'elles occupent une muqueuse constamment humide, comme celle de la bouche ou de la vulve: lorsqu'elles siègent au voisinage d'un oritice ou qu'elles ne sont pas en permanence mouillées ])ar les sécrétions de la muciueuse, elles donnent lieu à un exsudât séropurulent se concrétant en croûtes jaunes ou grisâtres, romme r-elles de l'impétigo de la peau.

Les lésions de la muqueuse buccale peuvent être, par inhalation des microbes pyogènes, l'origine de pneumonies et de broncho-pneumonies mortelles (Hutinel. Hulot).

D'autres complications sont dues non plus à l'inoculation en surlace des microbes pyogènes, mais à leur pénétration dans la circulation : ce sont des néphrites (L. Canali) , des ostéomyélites (Lannelongue). Ces infections s'observent surtout dans le milieu hospitalier.

On a même accusé l'impétigo d'être parfois la cause de l'infection tuberculeuse, les bacilles amenés par l'air extérieur trouvant dans ses sécrétions un terrain favorable et pénétrant dans l'organisme grâce à l'effraction épidermique. De fait, Grancher a constaté que l'inoculation aux animaux du pus de l'impétigo n'est pas suivie du développement de lésions tuberculeuses(*).

Étiologie. — L'impétigo est surtout une maladie de l'enfance. Il s'observe fréquemment chez les enfants à tempérament dit lymphatique, ce qui lui a valu d'être rangé par Bazin parmi les scrofuhdes bénignes. Il peut cependant s'observer chez les adultes et se développe souvent chez eux à la suite d'excès de boisson, bien que l'étiologie de l'impétigo a potu doive être étudiée à nouveau.

Affection purement accidentelle, l'inïpétigo se montre souvent à la suite de lésions superficielles des téguments qu'il vient compliquer, lorsque le prurit (pii les accompagne facilite l'insertion épidermique des agents pyogènes, tels l'eczéma et la phthiriase; il s'observe encore parfois à la suite de lésions suppuratives (tournioles, abcès, etc.), dont il dérive. Il se produit souvent, par infection externe, après des traumatismes très légers et superficiels des téguments (écorchures, arrachement d'une « envie »), pourvu que le sujet se trouve, dans le milieu où il vit, exposé à l'infection impétigineuse.

On a signalé un certain nombre de cas d'impétigo consécutif à la vaccination : les faits de ce genre peuvent se produire à l'état isolé ou sous la forme d'épidémies; il y a quelques années (S. Guttmann, Géronne, Pogge, Melichor, etc.), plusieurs exemples en ont été rapportés en Allemagne, où ils avaient à tort été considérés comme provoqués par le trichophyton.

L'impétigo est incontestablement contagieux : sa contagiosité, longtemps contestée ou considérée comme rare et comme l'attribut d'une forme spéciale d'impétigo (impétigo contagiosa de T. Fox, Kaposi, etc.), est admise aujourd'hui par tous les dermatologistes et prouvée journellement par la coexistence

(') Grancher, Scrofule el luljerculoso. Unimi médirale, 1884, t. II. j). ÔOÔ.

[GEORGES THIBIERGE '\

(le plusieurs cas d'impétigo dans une même famille, par son développement chez les nourrices el les parenls d'enJants atteints d'impétigo, par les é[)idémies que l'on observe fréquemment dans les asiles d'enfants et dans les écoles.

Elle n'a d'ailleurs rien d'étonnant depuis que les expériences de Vidal (') et de Douaull ont mis hors de doute l'inoculabilité de l'impéligo et expli(iué ainsi le développement successif de ses éléments et son transport par les ongles sur des régions atteintes de prurit.

Anatomie pathologique et nature. — Les lésions anatomiques de l'impétigo consistent dans le développement de pustules sous la couche cornée, entre celle-ci et la couche épineuse intacte (Unna). Quant à sa nature, elle est encore l'objet de discussions.

On a pensé que l'impétigo n'était pas une maladie sut generis, produite par un parasite pyogène unique et toujours identique à lui-même, mais bien une forme anatomique particulière de la suppuration intra-épidermique déterminée par toule une série de micro-organismes pyogènes. Cela semblait résulter des recherches de Bockhart, de Dubreuilh(2) et de Bousquet, qui ont trouvé dans le pus des pustules d'impétigo le slapitylococcus pyogènes aureiis^ le stapJiyîococcus cereus albus et le staphylococciis pyogènes albus; la non-spécialité du parasite de l'impétigo permettait de comprendre comment cette affection coïncide fréquemment avec des lésions suppuratives diverses ou leur succède , par exemple les tournioleset les furoncles qui sont produits par le staphylococcics pyogènes aureus.

Unna soutient une opinion analogue. Pour lui(^), il n'existe pas moins de neuf variétés d'impétigo, se traduisant par des caractères cliniques, anatomiques et bactériologiques différents. Il est bon de dire que la constitution de plusieurs de ces variétés repose sur l'examen d'un seul cas, et que leur ditrérenciation a surtout pour bases les caractères revêtus sur les coupes par les micro-organismes qui n'ont pas été cultivés. Unna admet que l'impétigo peut être produit, tantôt par le streptocoque, tantôt par des staphylocoques.

Actuellement, il semble de plus en plus probable que l'impétigo est produit par un seul et même micro-organisme, qu'il s'agit par conséquent d'une dermatose spécifique; mais tandis que certains auteurs, Kurth(^), Gh. Leroux("), Brocher C'), Balzer et Griffon ('), se basant sur la disposition en courtes chaînettes que revêt plus ou moins nettement le microcoque, font de ce parasite un streptocoque, d'autres, avec Sabouraud(^), l'assimilent purement et simplement au staphylocoque. La question est obscurcie par les infections secondaires, qui ne tardent pas à se faire dans les pustules d'impétigo.

Pronostic. — L'évolution rapide des pustules de l'impétigo, la guérison

(') E. Vidal, Inoculabilité de quehjues lésions cutanées. Co/ujrès iydcmnt. des scieneoi médicales. (}enève, 1887, Comptes rendus, p. 200.

(-) W. DuBREUiLH, De la nature de l'impétigo et de l'eczéma impétig-ineux. Annales de Dermat., avril 1890, p. '289.

(^) Unna, Die Ilistoitathologie der Ilautkrankheiten, Berlin 189i.

('*) KuRTU, Streptoco(iue de l'impétigo contagieux. Arbellen ans d. Kaiserl. GesundhcUsantt. VII, -1893.

(^) Ch. Leroux, De l'impétigo des enfants, afiection contagieuse. Inoculable et microbienne, streptocoque de l'impétigo. Acad. de médec. Octobre 189'2 et Brochure, Paris 1894.

C) Brocher, Contribution à l'étude de la bactériologie de l'impétigo. Thèse de Genève,

C') Balzér et Griffon, Sor. de biologie, octobre 1897.

C*) R. Sarouraud, Traitement de l'impétigo. Archives de médecine des enfants, 1898, p. '21.

IMPÉTIGO. 127

facile de la maladie, en ("onl iim^ an'eclion hénig'ne, alors mcMne que, par suite de la malproprelé cl du défaul de soins, elle a pris une extension considérable el atteint une longue durée.

Cependant, elle ne peut être considéi'ée comme: sans importance, car elle esl parfois, ainsi que nous l'avons vu, l'origine d(; lésions \iscérales graves.

Diagnostic. — Les croûtes jaunes qui succèdent à la rupture des pustules d'impétigo olïVenl avec la sécrétion de certains eczémas, une ressemblance irappante. La distinction repose sur la marche lente de l'eczéma, sur la présence dans cette affection de larges placards sur les bords et aux environs desquels on ne trouve pas de pustules en voie d'évolution, sur la coexistence de lésions eczémateuses en d'autres points du corps, enfin sur la non-inoculabilité des sécrétions eczémateuses. Cependant, dans bon nombre des cas auxquels les auteurs classiques donnent le nom (.Veczéma Inipétigineux^ et auquel convient mieux celui d'eczénta impétiginisé^ on se trouve en présence d'une affection mixte, ayant débuté par l'eczéma sur lequel l'impétigo est venu se greffer à la faveur des grattages; les lésions sont alors auto-inoculables comme dans l'impétigo, elles guérissent en partie par le traitement de celui-ci, mais il persiste des placards d'eczéma beaucoup plus rebelles que les croûtes qui les recouvraient.

VcrtJiyma, bien que dû comme l'impétigo à l'action des micro-organismes pyogènes, doit en être séparé cliniquement et en diffère par le volume de ses pustules, qui reposent sur une base un peu indurée, par la coloration brun noirâtre de ses croûtes et par les cicatrices qui lui succèdent.

L'impétigo herpétiforme de Hebra et de Kaposi, affection différente de la dermatite herpétiforme de Duhring, s'observe chez les femmes enceintes, se caractérise par des pustules miliaires à contenu opaque, puis jaune verdâtre, qui se reproduisent pendant toute la durée de la maladie; il s'accompagne de phénomènes graves d'infection générale, et se termine par la mort.

On décrit sous le nom d'impétigo rodens certaines formes de lupus à éléments disséminés dont les ulcérations se recouvrent de croûtes jaunâtres : leur marche très lente, l'absence de pustules, la coexistence d'autres lésions lupiques, permet de distraire et de distinguer ces faits de l'impétigo.

Traitement. — La guérison de l'impétigo est très facile à obtenir, mais à la condition formelle que le traitement soit exécuté ponctuellement. Un impétigo traité qui ne guérit pas est un impétigo ))ial traité.

Le traitement régulier comporte deux indications: 1" faire tomber les croûtes; !2" dès qu'elles sont tombées, recouvrir toutes les surfaces malades d'un enduit prolecteur qui empêche la concrétion des liquides exsudés.

La première indication est remplie par les agents émollienls : pulvérisations lièdes de liquides aseptiques ou légèrement antiseptiques, tels que : eau Ijouillie, infusions aromati(iues faibles, eau boriquée, ou cataplasmes de fécule de pomme de terre, ou mieux encore a})plication continue de compresses de tarlatane imbibées d'une solution légère antiseptique (eau boriquée, solution de sull'at(> de cuivre à 1/500'') et recouvertes d'un tissu imperméable afin d'emi)ècher la dessiccation.

La deuxième est remplie par l'emploi d'emplâtres adhésifs et aseptiques, tels (|ue l'emplâtre rouge de Vidal, ou mieux encore l'emploi de pommades anti-

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scpliqucs à Lase d'acide borique dont la consislance est rendue, au moyen de l'oxyde de zinc, du bismuth, du kaolin, etc., suffisamment épaisse pour bien couvrir le tégument, par exemple une pommade renfermant : oxyde de zinc, 10 grammes; acide borique, 5 grammes; sous-acétale de plomb 08',50; vaseline, 40 grammes.

Il est indispensa?jle de poursuivre la guéi-ison de tous les points atteints, et de maintenir les téguments en état de propreté : on veillera en particulier à la propreté des doigts et des ongles, et, chez les sujets malpropres, il sera souNcnt utile de commencer le traitement par un bain général additionné ou non de sublimé à la dose de 1 gramme pour un enfant, de !2à T) grammes pour un adulte.

Un traitement reconstituant et tonique est souvent indiqué par l'état général des enfants atteints d'impétigo et constitue un adjuvant utile au traitement local, mais ne saurait jamais remplacer ce derufer.

ECTHYlVfA

Définition. — On donne le nom d'ecthyma à une alfection caractérisée par le développement de pustules de dimensions variées, dont la rupture est suivie de la formation de croûtes et parfois d'ulcérations plus ou moins profondes, atïection inoculable et auto-inoculable, due le plus souvent au streptocoque pyogène.

Description clinique. — Une pustule généralement arrondie, de forme hémisphérique ou aplatie, de la largeur d'une tête d'épingle ou d'une lentille à celle d'une pièce de 50 centimes, blanche à sa partie centrale, plus ou moins complètement remplie de pus fluide, blanc ou verdâtre, et reposant sur une base rouge, telle est la lésion de l'ecthyma à sa période d'état.

Les différents éléments d'une éruption d'ecthyma n'ayant pas tous le même âge, on peut voir en des régions voisines des lésions à divers états. Les phases initiales, que l'on suit surtout bien dans les inoculations expérimentales, sont constituées par une tache rouge prurigineuse, dont le centre devient saillant, se transforme d'abord en une vésicule, puis en une pustule qui, au quatrième jour, est une pustule adulte.

La rupture des pustules, survenue spontanément ou sous l'influence des grattages, donne lieu à la formation de croûtes d'abord grisâtres ou jaunâtres, plus tard brunâtres, plus ou moins épaisses, parfois stratifiées, adhérentes et enchâssées dans la peau. Dans une forme d'ecthyma, que les anciens dermatologistes individualisaient sous le nom de rupia, les croûtes sont larges, épaisses, stratifiées, et rappellent l'aspect des coquilles d'huître.

En soulevant les croûtes, on voit parfois sourdre une petite quantité de pus et l'on trouve au-dessous d'elles une ulcération de forme arrondie, tantôt superficielle {ecthyma superficiel ou simple), tantôt plus ou moins profonde, parfois entamant une grande épaisseur de la peau {ecthyma térébrant). A ces ulcérations succèdent des cicatrices plus ou moins apparentes, blanches, souvent entourées, surtout aux membres inférieurs, d'une zone pigmentée qui disparaît plus ou moins rapidement.

ECTHYMA. 129

Deux aspocis spéciaux de rcclliyuia UK'rilcul drlrc luculiouiiés. Parfois la croule (jui succède à la ruplure d'une pustule s'entoure d'un soulèvement ('pidermique circulaiie, sous ]e([uel s'accumule du pus; il y a, à la péi'ipliéri<3 de l'élément primitif, une véritable inoculation locale donnant lieu à la formation d'une couronne |)urulente. D'autres J'ois, au milieu d'éléments circulaires, on voit des traînées blanches atteif^nant parfois I à 5 ou G centimètres de longueur, formées d'un soulèvement épidermique linéaire rempli de pus et entouré de chaque côté d'une zone rouge plus ou moins large : cet aspect se voit lorsfpie l'eclhyma s'est développé au cours d'une affection prurigineuse, en particulier de la phlhiriase : il a pour cause l'infection d'excoriations linéaires de grattage.

Les parties immédiatement adjacentes aux éléments ecthymateux sont rouges, parfois empâtées et légèrement indurées ou même purpuriques dans une étendue variable ; aux membres inférieurs, chez les sujets débilités, l'empâtement revêt la forme d'un œdème parfois très étendu et pouvant simuler l'œdème d'origine cardiaque, mais habituellement rosé à cause de la coexistence de lésions lymphangi tiques.

Les vaisseaux lymphatiques correspondants sont, en effet, souvent le siège d'une inflammation qui peut devenir l'origine soit d'une adénite plus ou moins intense, soit d'un phlegmon diffus profond.

Les symptômes fonctionnels sont peu prononcés : le prurit qui accompagne les premières phases de l'éruption cesse lorsque celle-ci s'est produite. L'affection évolue ordinairement sans fièvre, à moins que l'éruption ne soit abondante et accompagnée d'une réaction inflammatoire locale prononcée.

L'ecthyma peut se développer sur toutes les régions du corps; il est rare qu'il occupe exclusivement l'une d'elles; il offre cependant une prédilection marquée pour les membres inférieurs.

Diagnostic. — L'ecthyma se distingue facilement du furoncle qui est douloureux, est entouré d'une zone rouge plus vive, plus étendue et plus saillante, de Vacné pustuleuse qui est plus acuminée et plus circonscrite, a une évolution plus lente et occupe surtout le visage et le tronc, de Vimpéiigo qui donne lieu à des vésico-pustules moins larges et à des croûtes d'une coloration jaune melliforme caractéristique.

Il est parfois plus difficile de le distinguer des sypJtilides pustuleuses dans leurs formes tardives comme dans leurs formes malignes précoces ; aux membres inférieurs, en particulier, les ulcérations des syphilides pustuleuses se recouvrent de croûtes épaisses qui simulent parfois de très près l'ecthyma ; mais celui-ci n'olïre ni la base infiltrée, ni l'ulcération profonde des syphilides; en outre, les éléments de l'ecthyma sont généralement plus nombreux que les ulcérations syphilitiques, et il est rare qu'on n'en trouve pas, à leur voisinage ou en quelque autre point du corps, qui aient nettement le caractère ecthymateux.

Pronostic. — L'ecthyma n'est le plus souvent qu'une alTection locale facile à guérir; mais parfois, en raison de l'état général des sujets atteints, état général qui retentit sur les lésions locales et favorise la production d'ulcérations profondes, ■ — l'ecthyma térébrant est, par excellence, l'ecthyma des cachectiques et surtout des enfants cachectiques, — il comporte une signification pronostique sérieuse. En outre, il peut devenir l'occasion d'infections, tradui-

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2"= éclit. — III. 9

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sant par des lésions viscérales el en particulier des néphrites étudiées jinr Augagneur(*).

Anatomie pathologique. — Les lésions anatonii(|ucs de l'ecthyma, bien étudiées par Leloir, sont celles des pustules en général, c'est-à-dire que la pustule est produite au début par Taltération épidermique connue sous le nom de transformation cavitaire ; il se forme ainsi des cavités anfractueuses qui se remplissent de pus et s'ouvrent les unes dans les autres. La base de la pustule est formée par le derme infdtré de leucocytes dans sa région papillaire. Le pus renferme des micro-organismes divers (staphylocoques et streptocoques).

Étiologie et pathogénie. — L'ecthyma peut se rencontrer dans un grand nombre d'états pathologiques, cachexies, convalescence de maladies aiguës, fièvre typhoïde et variole (Du Caslelj en particulier, diabète, néphrites, svphilis, etc.; ces divers états ne jouent vis-à-vis de lui que le rôle de causes prédisposantes qui affaiblissent la résistance de Fépiderme et facilitent la pénétration et la pullulation des agents pyogènes.

Des affections cutanées diverses, presque toutes accompagnées de prurit, en précèdent souvent l'apparition et, en sont d'autant plus facilement l'occasion qu'elles se développent chez des sujets plus misérables et plus sales : telles sont la gale, la phthiriase, les diverses formes de prurit, l'eczéma et surtout Feczéma variqueux, etc. On voit parfois l'ecthyma se développer, et souvent pulluler avec une désespérante facilité, à la suite d'applications de vésicatoires, qui n'ont pas été pansés avec une suffisante propreté.

Certaines professions, toutes celles c{ui obligent à des contacts avec les animaux ou avec des objets malpropres (garçons d'écurie, palefreniers, équarrisseurs, chiffonniers) exposent particulièrement à l'ecthyma. L'ecthyma des fesses est fréquent chez les cavaliers.

Il convient de signaler l'ecthyma des raffmeurs, étudié par Rémy et Broca, dans lequel les brûlures produites par le sucre chaud détei-minent des phlyctènes dont l'infection est facile et où la présence du sucre favorise peut-être aussi la pullulation des microbes pyogènes.

On voit parfois dans les ateliers, dans les caserneset dans les hôpitaux, de véritables épidémies d'ecthyma : chez les cavaliers, la transmission peut se faire par l'intermédiaire de vêtements et en particulier de pantalons portés par des sujets malades; dans les hôpitaux, la transmission se fait parfois par l'intermédiaire des doigts d'infirmiers malpropres, plus souvent de bassins ayant servi à des malades porteurs d'ecthyma des fesses.

Le mode d'action de ces différentes causes est facile à concevoir : les unes favorisent l'inoculation épidermique des agents microbiens, les autres amènent au contact de Fépiderme ces mêmes agents qu'une cause quelconque, le grattage, une piqûre, un traumatisme même léger, insère dans ses couches.

En effet, comme l'impétigo avec lequel on le confond souvent dans une description commune, l'ecthyma est une maladie auto-inoculable : E. Vidal a fait voir que l'inoculation en série pouvait réussir jusqu'à la cinquième ou sixième génération.

Comme l'impétigo, l'ecthyma a été considéré comme une suppuration cutanée

(1) AuGAGXEUR, Néphrites aiguës infectieuses dans la lymphangite et l'ecthyma. Albuminurie dans les lésions de la peau. Lyon médical, 188.5.

ECTIIYMA. 1-,1

(Mii;('i 1(1 !•(''(' |>;ir lin des iil>'(Mils pyo^^rncs viili^Jiiics, si rcploccxjuc ou slanlivl()C()([iir, la foriiic dcniialolof^iquo — cclhyma ou iiiipi-li^o — résulLanL soil cUi point cxacl (rinscilion des agents pyogèncs dans les couciics ôpidonniquos, de l'élat anaLoniiquc de répidenne, de l'élal de la nuLriLion géuf'rale du sujcH, soit tic conditions particulières de la virulence du microbe.

1! semble bien démontré aujourd'hui que ces deux afïections l'oi-ment deux types cliniques relevant d'inl'eclions distinctes,

Thibier^-e et Bezançon('), Balzer et Grifron(^), etc., ont montré que si Ion élu(li(^ les pustules d'ecthyma à une époque suffisamment rapprochée de l(;ur début on y rencontre uniquement du streptocoque et que ce streptocoque est analogue ou identique à celui de l'érysipèle ; c'est seulement après l'ouverture des pustules, et par suite d'une infection secondaire, qu'on y trouve des staphylocoques. Exception doit être faite cependant pour certains cas d'ecthyma térébranl, dans lesquels Ehlers(5) et Triboulet(*) ont constaté la présence du bacille l)yocyanique ; mais ces faits s'éloignent du cadre classique de la description de l'ecthyma.

Traitement. — De même que celui de l'impétigo, le traitement de l'ecthyma consiste dans l'emploi d'applications émollientes pour faire tomber les croûtes, mais ici les antiseptiques doivent être plus énergiques et les solutions de sublimé au 1/2000'^ ou 1/5000'' doivent être employées presque exclusivement.

Une fois les croûtes tombées, les pansements au sublimé doivent encore être continués lorsque les lésions occupent des surfaces étendues et ne présentent pas de tendance à l'ulcération profonde. Lorsque les éléments sont peu nombreux et disséminés, on peut se contenter d'appliquer sur chacun d'eux des rondelles d'emplâtre de Vigo ou d'emplâtre de Vidal en ayant soin de faire des lavages antiseptiques répétés. Lorsque les ulcérations sont profondes, on pansera avec des poudres absorbantes, quinquina et charbon, sous-carbonate de fer, dermatol, ou avec l'iodoforme ou ses succédanés.

On prendra également soin d'assurer l'antisepsie du tégument et en particulier des doigts et des ongles et on traitera les affections cutanées qui ont causé l'ecthyma. En outre on recourra aux toniques dans les cas nombreux où l'état général est altéré par quelque maladie antérieure à l'ecthyma et, d'une façon générale, on prescrira le traitement interne des affections concomitantes.

(') TiUBiKiUJE et Bezançox, Rôle du streptocoque dans la pathogénie de l'ecthyma. Bull. Sor. de Inologie, 11 juillet ISOiJ.

(2) Balzer et Grifpox, Le streptocoiiiie, agent pathogène de l'ecthyma et de l'impétigo. Bull. Sor. de Inologie, 23 octobre 1807.

(^) EuLERS, Ectliyma térébrant infaiiLile, Maladie pyoi"yani(pie chez l'homme, llospiud Tidoide, mai 1890.

('') Triboulet et Tollemer, Ulcération ^^ bacille pyocyanique. Infection pyocyaniciue généralisée. Bul. Soc. anatomique de Pari'^, 2) octobre 1897.

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