PURPURA INFECTIEUX

Des maladies infectieuses non classées, avec lésions viscérales plus ou moins appréciables pendant la vie, peuvent avoir pour manifestation clinique principale une éruption de purpura accompagnée de fièvre et parfois d'un état typhoïde plus ou moins accusé. Ces affections survenant parfois sous la forme d'épidémie (Guelliot) et susceptibles de se transmettre de la mère au fœtus (Dohrn, Hanot et Luzet) peuvent revêtir des types très différents.

L'un de ces types a été décrit par Landouzy et Gomot sous le nom de typhus angéio-Jiématique : il s'agit d'une affection débutant brusquement par un frisson violent ou lentement par un malaise général auquel succèdent des hémorragies par diverses voies, des pétéchies et surtout des ecchymoses d'étendue vaiiable, souvent très larges, disséminées irrégulièrement sur toute la surface du corps. En même temps l'état général est profondément touché; le visage pâle et décoloré, plus que ne le comporte l'abondance des hémorragies, exprime la stupeur, l'abattement; il y a par moments du délire, les lèvres et la langue sont souvent desséchées; la température est élevée, atteint et dépasse iO"; il y a de l'albuminurie, parfois de l'ictère. Si la vie se prolonge, il peut se produire des plaques de gangrène au niveau des éléments purpuriques; mais souvent la mort survient au bout de peu de jours, soit brusquement à la suite d'une hémorragie abondante, soit lentement par les progrès de l'adynamie.

Le purpura fulininnns de Henoch, qui paraît propre au jeune âge, débute chez des enfants en pleine santé, d'une façon brusque, par un frisson ou par des hémorrhagies répétées suivies d'une fièvre plus ou moins intense; les ecchymoses, ordinairement très étendues, occupent soit les membres inférieurs, soit le tronc, soit la face; des hémorragies multiples se produisent et l'enfant

(M Apkut, Lo ])urpur;i, sa palliogénie et celle de ses diverses vanélés cliniques. Thèse de Paris, I800-1.SU7.

IGEORGES THIBIERGE.J

17i MALADIES CUTANÉES.

meuii dans radynamic en (|uol(|U('s licurc^. ('xccplionncllcnionl en plus de ^ ou .") jours.

A côté de ces types f:fraves, on renconlre dans le j)in pnra inrcf-licux de- l'ails de loul autre apparenee, dans lesquels les symj)tônies fj-énéraux sont réduits au minimum, au moins pendant un certain temps, et dans lesquels la reconnaissance de la cause ini'ectie\ise est parfois fort embarrassante, tant est grande la ressemblance avec le purpura névropalhi(iue.

Survenant sans cause appréciable, s'installant sourdement sans IVacas. sans manifestations douloureuses accusées, sans fièvre ou avec un (Hal fébrile modéré, ces variétés de purpura infectieux donnent lieu à une éruption de pétéchies ou d'ecchymoses irrégulièrement distribuées, généralement asymétriques, occupant les membres, le tronc et la face, ou certaines régions seulement, accompagnées parfois d'un certain degré dœdème périphérique: des arlhropathies infectieuses peuvent se joindre à Féruption qui évolue par poussées irrégulières. Des hémorrhagies viscérales, des manifestations de rinfection sur les viscères peuvent se produire: au bout d'un temps variable, l'état général peut devenir grave, plus ou moins analogue à celui du typhus angéio-hématique: des plaques de gangrène cutanée, parfois très étendues, comme dans les cas de Worms et de Martin de Gimard, peuvent se développer et, par l'atteinte que cette complication porte à l'état général, devenir la cause de la mort. Le plus ordinairement, malgré ces complications, la terminaison est favorable; mais la guérison ne se produit parfois que très lentement et après une convalescence souvent laborieuse.

Des agents infectieux très divers peuvent donner lieu à ces différentes variétés d'infections hémorrhagiques à purpura. Klebs, Watson Clieyne, Balzer, W. Legg, Pétrone ont constaté dans le sang et dans les viscères des microorganismes dont la détermination n'a pas été faite exactement. Martin de Gimard ayant trouvé, chez deux enfants atteints de purpura compliqué de gangrène, un microcoque qu'il a pu cultiver, a considéré ce micro-organisme comme l'agent pathogène du purpura, qu'il regardait à tort comme une maladie toujours identique à elle-même, spécifique comme les fièvres éruptives. Tizzoni et Giovannini, dans un cas d'infection hémorrhagique, ont également trouvé un microcoque formé de grains isolés. Neumann (de Berlin) a rencontré le microbe pyocyanique. Hanot et Luzet, chez une femme atteinte de méningite cérébrospinale, avec lésions purpuriques des membres inférieurs, ont rencontré un streptocoque. P. Claisse et Claude ont vu le pneumocoque dans 2 cas. Michel Dansac a constaté dans un cas la présence du coli-bacille: Apert a trouvé le staphylocoque blanc au niveau des taches.

Il résulte de ces recherches, encore trop peu nombreuses, que des infections très diverses peuvent devenir l'origine du purpura, et que cette lésion cutanée, même dans les cas où elle reconHaît pour cause une infection caractérisée, ne peut être considérée comme une véritable maladie, due à un agent pathogène spécifique et toujours le même.

Outre les affections énumérées à propos du diagnostic du purpura rhumatoïde, on peut être exposé à confondre le purpura infectieux avec la variole héinorfJiagifjue : l'intensité de la rachialgie et de la fièvre, la notion épidémique pourront seules permettre d'éviter la confusion dans certains cas de purpura infectieux à marche rapide dans lesquels la mort survient à une époque où 1 éruption caractéristique de la variole n'a pas encore eu le temps d'apparaître.

l.i:S PUHPLIÎAS. 175

Il csl iiHililc (rinsisler sur les dillV'rcncf's prol'oiidcs qui S(''j)ar(M)l du purjjura rliKiiKiAo'idc les formes graves du purpura iMlcclieux : linLensilc des phénoiiiènes généraux, l'irrégularilé de disirihulion, de (oruie el de dimension des lâches purpuritiues (jui, ici, relèvenL manireslemenl d'hémorragies cuUmées el non (Tune; congestion vasculairc excessive, différencient le purpura infiM.lieux de ce type morbide dans lequel les phénomènes généraux sont généralement |)eu accusés, les douleurs et les manilVstalions articulaires localisées aux membres inférieurs et l'éruption distribuée symétriquement.

Le traitement du purpura infectieux consiste surtout dans l'emploi des lonicpu's (alcool, quinquina, elc.) auxquels on ajoutera des antipyrétiques, et en première ligne les sels de qumine, lorsqu'il existe un état fébrile ; lorsque les hémorrhagies sont abondantes et répétées, on recourra aux hémostatiques, bien que leur emploi ne donne souvent aucun résultat appréciable.

MALADIE DE WERLHOF

Le type de purpura décrit par Werlhof a reçu une extension trop considérable et pendant longtemps on y rangeait la presque totalité des cas de purpura : cette confusion, contre laquelle Bucquoy a protesté le premier dès 1855, a heureusement cessé et on réserve le nom de maladie de Werlhof à une forme de purpura relativement rare, dont l'étiologie et la pathogénie restent encore indéterminées, mais dont le type clinique est assez net.

Dans le cours d'une santé parfaite, sans cause, ou après une émotion (cas de Lancereaux) ou un traumatisme souvent léger (cas de Hartmann), apparaît une hémorragie plus ou moins abondante, le plus souvent gingivale, quelquefois une épistaxis, plus rarement une hémorrhagie viscérale; au bout d'un jour ou deux, des pétéchies se montrent aux membres inférieurs, puis des ecchymoses plus larges, disséminées sur divers points du corps, en même temps que des hémorrhagies se font jour par diverses muqueuses; mais il n'y a pas de fièvre et la santé générale est peu atteinte. Au bout de 8 à 10 jours, rarement plus, les hémorrhagies cessent, l'état général redevient rapidement parfait et le malade guérit sans la moindre complication. On décrit cependant des cas où l'affection persiste, avec les mêmes caractères, pendant plusieurs mois.

Le diagnostic de la maladie de Werlhof ne peut être établi définitivement qu'après la disparition de tous les symptômes; en effet, il faut bien reconnaître (jue ce tableau presque entièrement négatif, caractérisé par l'absence même de toute complication et de tout phénomène sérieux, peut être réalisé dans les autres formes de maladies à purpura et que le purpura infectieux le plus fatalement mortel peut entrer en scène avec les mêmes dehors de bénignité.

La pathogénie de cette affection est complètement inconnue; les symptômes viscéraux, le manque de symétrie de l'éruption, et l'absence des poussées lluxionnaires cutanées et articulaires que l'on observe dans le purpura rhumatoïde semblent devoir faire rejeter l'intervention du système nerveux. La multiplicité des hémorrhagies viscérales paraît indiquer une altération sanguine; mais celle-ci est-elle d'origine infectieuse ou primitivement d'ordre chimique? Rien ne permet encore de trancher cette question et peut-être même le type dillerencié par Werlhof ne répond-il pas à une palhogénie univoque.

Il convient seulement de signaler que c'est dans les formes chronicpies de la maladie de Werlhof qu'on observe le plus nettement les lésions sanguines

[GEORGES THIBIERGE.]

(lécriles par Hayem et Bensaudo, à savoir l'absence de rétraction du caillot et l'absence d'exsudation du sérum (Aperl et Rabé).

Le traitement consiste suiloul dans l'emploi des lonicpies, des végétaux Irais et acides, et des hémostatiques.

URTICAII^E

Définition. — On décrit sous le nom d'urticaire une modification de la peau caractérisée par la production d'élevures (saillies ortiées, pomphi), de forme, d'étendue et de saillie variables, dont le centre blanc est bordé par une zone rouge ou rosée de largeur également variable ; ces élevures sont transitoires et s'accompagnent ordinairement d'un prurit assez intense.

L'ortie commune [urtica clioïca) compte parmi les agents qui peuvent provoquer ces lésions, d'où le nom qui leur a été donné.

L'urticaire nest pas une maladie, mais bien une forme de lésions cutanées reconnaissant des causes variées. Dans certains cas, elle constitue le symptôme le plus apparent d'un étal pathologique d'origine toxique ou peut-être infectieuse, accompagné de fièvre et de symptômes généraux plus ou moins accusés: on a donné à ces cas le nom de fièvre ortiée, qui a le grand tort de faire croire qu'il s'agit d'une affection classée et univoque tandis qu'elle peut relever de causes très diverses.

Description. — Débutant brusquement ou tout au moins rapidement par une légère saillie rosée, les élevures urticariennes s'étendent avec une grande rapidité, en même temps qu'elles deviennent plus saillantes et que l'aspect de leur partie centrale se modifie : celle-ci devient d'un blanc plus ou moins brillant, son niveau se confond avec celui de la bordure périphérique restée rouge ou bien il s'affaisse de façon à constituer une légère dépression. Généralement arrondies, les plaques ortiées se confondent souvent en se réunissant pour constituer des figures irrégulières qui ne répondent à aucune description et qui sont sujettes à des modifications rapides de forme en raison du caractère éphémère de l'éruption; d'autres fois, et surtout lorsqu'elles sont produites par une pression extérieure, elles affectent une forme linéaire correspondant au trajet suivi par le corps qui les a déterminées. Leurs dimensions peuvent varier de celle d'une lentille à celle d'une pièce de 5 francs et plus; il n'est pas rare d'en voir qui occupent tout un segment de membre.

Le prurit existe d'une façon constante, sauf quand l'urticaire reconnaît pour cause une pression extérieure : quelquefois modéré, il est d'autres fois véritablement intolérable et c'est lui qui constitue pour ainsi dire le seul phénomène gênant de l'urticaire; il est même souvent, par les traumatismes dont il est l'origine, la cause déterminante des éruptions ortiées, témoin la facilité avec laquelle le grattage et le frottement déterminent le développement d'éléments orties chez les sujets en puissance d'urticaire, témoins aussi les résultats favorables obtenus par Jacquet (') au moyen de l'enveloppement ouaté.

Les saillies de l'urticaire disparaissent avec une grande rapidité ; elles ne

(-) Jacquet, Note sur le mode deproduclion des élevures de l'urticaire. Annales de dermat., septembre 1888, p. 529.

UHTICAIl'.i:. 177

laisscMiL ordinaii'cincnL après elles aucune autre Li'uce que les excorialions consécutives aux grattages provo(iués par le prurit qui les accompagne; quel- <Iuefois cependani, on voit persister pondant (jiiehpies lieui-es une bordure crythéniateusc qui en dessine le contour.

Tels sont les caractères de Furticiure dans les cas ordinaires ; mais certains laits s'écai'tent de la description j)récédente, soit par l'intensité des lésions ortiées (jui en modifie Taspecl, soit par l'addilion au processus urlicarien de lésions plus considérables el plus persistantes, qui au premier abord lui senddent ctrangères tandis qu'elles m; sont que l'exagération même de ce processus.

Une des formes anomales les plus curieuses est celle qui a reçu le nom iViniicaire géante ou (Vurlicdlre œdéinaleuse. Les éléments orties y sont assez larges, ils peuvent atteindre l'étendue de la paume de la main; au lieu d'être légèrement saillants au-dessus des téguments sains, ils les dépassent d'une façon considérable, formant une sorte de bosse volumineuse, de coloration blanche, bordée ou non par un mince liséré rose; parfois les limites de la lésion -sont peu accusées et son aspect rappelle absolument celui de l'œdème cutané : les faits décrits par Quincke(') sous les noms à' œdème aigu circonscrit de la peau et ceux décrits par Féréol(^) sous le nom de nodosités cutanées éphémères arthritiques appartiennent à l'urticaire, comme le prouvent leur coexistence ou leur alternance avec des éruptions indiscutables d'urticaire.

Dans ces formes, les éléments orties sont toujours peu nombreux ; les nodosités éphémères siègent surtout au front, au crâne, aux membres; les plaques d'œdème aigu circonscrit occupent de préférence le visage, les mains et les organes génitaux et le prurit y est généralement peu accusé ; dans les régions où la peau est mince et où le tissu cellulaire se laisse facilement infiltrer de sérosité, comme les paupières et le gland, l'œdème peut atteindre des proportions consiilérables.

Il faut également ranger dans le cadre de l'urticaire certaines éiuptions d'apparence érythémateuse qui se rapprochent de l'érylhèrae polymorphe et qui se caractérisent par le développement, chez des sujets urticariens et sous l'influence des causes ordinaires de l'urticaire, d'une éruption érythémateuse avec éléments festonnés, légèrement surélevés et très prurigineux.

L'exagération de l'exsudation intercellulaire qui constitue l'urticaire et l'irruption de la sérosité entre les couches épidermiques peuvent se traduire par le développement de vésicules et de phlyctènes sur tout ou partie des saillies ortiées. J. Renaut (de Lyon) a attribué à l'intensité de l'anémie au centre des papules ortiées, la production de petites plaques disséminées de sphacèle dans certains cas encore mal déterminés de gangrène multiple des téguments.

Plus souvent, la congestion périphérique peut être assez intense pour produire une extravasation sanguine se traduisant par des taches purpuriques à la périphérie des éléments orties, taches purpuriques qui laissent après elles des macules brunes, semblables à celles qui succèdent aux ecchymoses (urticaire hémorrhagique).

Marche. — L'urticaire revêt le i)lus souvent une marche aiguë : les éléments

(M Oi iNCKK, l"('l)er akulos uniscliriebcnos It.iiilœtlem. Monatsh. /'. pvaict. DeniuU., ISïi'2, T, I., p. 129.

(-) FihiÉOL. Dos nodosités rphrinèrf s ciilnin'os clioz les ai'lhiilique.?. Coiii-irs de l'Associalioii l'iaiiraise pour l'a\aiic(Mii(Mit des sciences. iST'.l.

Tiî.MTK DK médkcim;, 2' édil. — III. il

IGEORGES THIBIEBGE.]

orties, nombreux, plus ou moins généralisés, accompagnés d'un prui-il intense, se reproduisent sous forme de poussées survenant pendant plusieurs jours consécutifs à intervalles irrég-uliers et le plus souvent pendant la nuit ; en général, lintensité de ces poussées va diminuant, puis tout rentre dans l'ordre.

Dans quelques cas, soit à cause de la persistance de la cause qui l'a provociuée, soit parce qu'elle se développe chez des sujets à tempérament nerveux, à peau très irritable, l'urticaire peut avoir une longue durée ; en réalité, elle n'est chronique que par la répétition incessante pendant des mois et des années d'une série de poussées éruptives et non par la persistance de ses éléments en particulier.

Les sujets qui ont été atteints une fois d'urticaire sont exposés aux récidives ultérieures de cette dermatose, sous rinfluence de la cause qui a provoqué la première poussée, ou sous l'influence d'autres causes.

Urticaire interne. — Des phénomènes généraux graves peuvent accompagner certaines formes d'urticaire, celle qui succède à l'ingestion des moules par exemple ; parfois même la mort peut en être la conséquence. La plupart de ces phénomènes (douleurs gast::.igiques, vomissements, diarrhée, hypothermie, état syncopal) relèvent d.^ l'intoxication dont l'éruption ortiée est la manifestation.

Mais, outre ces troubles d'ordre toxique concomitants à l'urticaire, on peut observer du côté des diverses muqueuses des manifestations fugaces, relevant de lésions analogues à celles qui ont pour siège la peau. La langue, la voûte el le voile du palais sont parfois le siège de ces manifestations qui peuvent s'accompagner de troubles plus ou moins marqués de la déglutition et de la respiration. L'urticaire de lépiglotte et de la muqueuse laryngée peut produire l'œdème de la glotte. Guéneau de Mussy a attribué certains accès d'asthme à une urticaire des bronches. Plus rarement des troubles œsophagiens ou gastrohitestinaux peuvent être rattachés à des lésions d'urticaire interne, dont l'étude est loin d'être faite d'une manière définitive.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Comme on pouvait le prévoir et comme l'ont montré les recherches de Vidal, Pick, Leloir, Unna et Bâumer ('), les saillies urticariennes sont constituées par une congestion vasculaire intense avec exsudation, dans les espaces intercellulaii-es du derme et dans les papilles, d'une grande quantité de sérosité, mais il n'y a pas d'infiltration cellulaire appréciable ; en un mot, il s'agit d'une congestion avec œdème actif. La congestion vasculaire n'occupe que les parties périphériques de l'élevure ortiée; à son centre, au contraire, les vaisseaux sont comprimés et pi*esque effacés, ce qui explique l'apparence anémique des éléments urticariens.

L'examen de la peau au moment où on y trace des lignes au moyen d'un corps mousse et où se produit la saillie d'urticaire factice — laquelle n'est que l'exagération des phénomènes qui constituent la raie vaso-motrice ou raie méningitique de Trousseau — permet de suivre le mode de production des saillies urticariennes : une première phase, qui manque dans l'urticaire spontanée, est le résultat de la constriction active des capillaires sous l'influence de l'excitation directe et est caractérisée par la production d'une raie blanche ; il se forme ensuite une ligne rouge produite par la congestion due à la paralysie

(*) Baumer, BeiUagc zur Histologie der Urticaria simplex und pigmenlosa. Archio f. Dermntolofjie. T. XXXIV. p. 525.

uirncAiiu;. i7<(

\as(>-inoli'ico, pnis ap|)ai-aîl à sa place iiiio saillie fjiii blaneiiil hieiiUM el (jui représenle la |)apiile orliée, saillie produite par rdidèine que (hHeruiiue loxsu- (lalioii (le li(|ui(le hors des vaisseaux dilatés : la décoloration est le résultat de laïK'inie produite par la compression qu'exerce sur les vaisseaux le liquide exsudé. On coneoit dès lors (pie celte anémie, résultat secondaire de la coni^cslion vasculaire, n'existe que dans les parties centrailes de la saillie urticarienne et (pic la roui»eur persiste à sa périphérie où la cong-eslion n'a pas encore abouti à l'exsudation.

Le mécanisme de la production des saillies ortiées et leur existence éphémère ne sont pas compatibles avec une altération matérielle et permanente des tissus: il s'agit là de troubles vaso-moteurs sine vuiteria, d'une angionévrose.

Étiologie. — 1-es causes de l'urticaire sont des plus variables.

Il est certain que tous les sujets ne sont pas également prédisposés à cette dermatose, qu'elle atteint surtout les sujets à nutrition retardante qu'on classe dans la catégorie des arthritiques nerveux, et que, parmi eux, il en est un certain nombre seulement chez qui des causes diverses, variables pour chacun d eux, peuvent en provoquer l'apparition ; mais, en outre, certaines causes externes peuvent la déterminer chez tous les sujets, quel que soit leur état constitutionnel, quelles que soient leurs prédispositions.

Les causes déterminantes de l'urticaire peuvent donc être externes ou internes.

Parmi les causes externes, les unes sont banales, agissent par excitation mécanique directe des éléments périphériques du système vaso-moteur, ce sont les pressions accidentelles ou provoquées intentionnellement : celles-ci produisent des éléments orties (urticaire provoquée ou factice) chez les sujets en proie à une poussée d'urticaire. De plus, certains sujets qui n'ont pas spontanément d'urticaire présentent ce phénomène lorsqu'on irrite leur tégument par une pression forte ; c'est à des cas de ce genre qu'on a donné les dénominations défectueuses d'autographisme ou de dermographisme (^), qui rappellent la facilité avec laquelle on voit se produire en relief les caractères tracés sur la peau du patient à l'aide d'un corps mousse, tel qu'un manche de porte-plume; ce phénomène s'observe presque exclusivement chez des sujets profondément névropalhiques.

Des parasites divers, les poux, les punaises, les puces, les chenilles, les cousins, en particulier, peuvent provoquer l'urticaire chez presque tous les sujets, plus facilement cependant chez ceux dont la peau est fine et chez les enfants ; leur mode d'action est complexe, et les papules ortiées ainsi produites résultent tout à la fois de l'excitation mécanique des éléments nerveux du derme par la piqûre du parasite et par le grattage qu'il provoque et de l'introduction par ce parasite d'une substance qui irrite chimiquement les éléments vaso-moteurs. Ce dernier mécanisme intervient presque seul dans lurticaire consécutive à la piqûre de l'ortie vulgaire, ou au contact des poils de la chenille processionnaire dont l'éruption très pénible a été bien étudiée par Lalesque(^).

Quant aux causes délenninantes lulernes de l'urticaire, ce sont surtout les

(') I3c,iAr,r)iN-Bi;ArMETz, Noie sur des troubles vaso-moteurs de la peau, observés chez une bysléi-iiiiic (l'einine aulograpbi<[ue). Bullelin Soc. tncdic. hôp.. Il juillol 1S71), p. iVt". — Baimiiklemy, l'élude sur le dennoi^i-aidiisiue ou (lei'inoneurose toxivasomotrice. Paris. 1803.

(-) LALiisyuE, Le prurigo de la processionnaire. Juannil de médecine de Bordeaux, 1890.

180 MALADIES CLTAXHES.

iiK/i'xln et })arnii eux les iiiollusqiics, o( surloul les moules, les cnisliicés. les ^los poissons de mer, la viande de j)orc conservée, salée ou fumée, le «gibier, les fromages fermentes, le chou, le melon, les champignons, les as|)erg-es, les truffes, les fraises, les framboises, les groseilles, la glace, les liquides alcooliques, l'eau de Seltz arlificiellc, le café, etc., ou plutôt c'est, chez chaque sujet piédisposé à l'urticaire, un ou plusieurs de ces aliments, toujours les mêmes, qui interviennent pour provoquer l'éruption. D'autres fois, c'est une substance médicamenteuse, et, en particulier, le sulfate de quinine, l'iodure de potassium, l'anlipyrine, le copahu, la térébenthine, etc.

Outre l'état constitutionnel du sujet, des troubles digestifs divers, et au premier rang la dilatation de l'estomac et de l'intestin, viennent souvent favoriser l'apparition de l'urticaire ab ingestis : celle-ci est toujours en réalité une urticaire toxique, la substance ingérée contenant elle-même des j)roduits toxiques ou provoquant, à la faveur d'un trouble des organes digestifs, la formation de produits toxiques qui, par suite de la prédisposition personnelle du sujet, déterminent le trouble angioneurotique appelé urticaire.

De même, certains produits élaborés spontanément par l'organisme et non éliminés par les voies naturelles peuvent devenir l'origine de cette dermatose; c'est ainsi qu'on l'observe dans l'urémie et dans les affections à ictère. Les kystes hydatiques donnent également lieu à la production de l'urticaire lorsque, par leur rupture, ils provoquent l'intoxication hydatique dont les recherches de Debove et Achard(') ont établi l'existence.

Des maladies infectieuses diverses peuvent être l'origine d'éruptions orliées, telles sont la grippe, la vaccine et surtout le paludisme. Il est très vraisemblable que ces infections agissent par les modifications que leurs agents pathogènes, ou les toxines qu'ils élaborent, impriment à la composition chimique du sang : on peut en rapprocher les éruptions provoquées par les injections de toxines et d'antitoxines, en particulier de la tuberculine et du sérum antidiphthérique, éruptions parmi lesquelles l'urticaire figure souvent.

En réalité, c'est donc à une intoxication (hétéro ou auto-intoxication) qu'est due le plus ordinairement l'apparition de l'urticaire : l'intervention du système vaso-moteur, seule invoquée il y a quelques années, n'est pas seule à la provoquer, ou plutôt ce système est mis en action par une cause toxique et l'urticaire est, comme les érythèmes, un phénomène à pathogénie complexe.

Parfois cependant l'influence nerveuse peut seule être invoquée : tel le cas de l'étudiant en médecine qui, après avoir entendu une leçon sur l'urticaire, vint montrer à Hardy son corps couvert de saillies ortiées; c'est également à un trouble vaso-moteur qu'il faut rapporter l'urticaire généralisée qui succède aux bains de rivière chez quelques sujets prédisposés.

Quant à l'existence d'une urticaire idiopalhique, survenant sans cause appréciable, il n'est plus nécessaire actuellement de la réfuter; les cas auxquels on donne le nom de fièvre ortiée doivent être mis sur le compte de (|uel(|ue infection ou plutôt de quelque intoxication méconnue, dont il faut rechercher la cause dans les aliments ingérés.

Diagnostic. — L'urticaire est facile à reconnaître. Le développement rapide et la disparition également rapide des saillies blanches à bordure rouge, ordi-

(') Debove, Palhogénie de l'urLicaire hydatiqiie. C. R. Acad. des arienrcs, déc. 1X87. p. 1285. — AcHARD, De rinloxicalion hydalique. Arrh. cjén. de méd., 1888, T. II, p. 410 et 572.

uuTicAini:. iHi

nnifomciil |iriirit;iii('iis(>s, no laissciil i-iirrc il<' iilacc ;iii doiilc. Aiis>-i le (li.-il-nosl ic (le celle (IcnnopJilliic ^c i-('siiin('-l -il dans la rcclicrclic de ses causes.

Pronostic. — L'niiicairc conslilue. îorsqirejjo s'accompagne do prurit, une alleclion pluUM pénible que grave; car les lails d'urlicaire avec troubles viscéraux imporlanls sont des plus rares. Cependant la répétition de ses atteintes en l'ail poiii' cerlains sujels un vérilable supplice. En oulrc l'urlicaire est Findice dnn ('lai coiisl il ni ionnel dont on no peut méconnaître rimportance; chez les jeunes enlanls, elle peut être la première manifestation d'une dormopathie grave et essenliollomont rebelle, le prurigo do Ilobra, do sorlo que chez eux on ne saurait trop réserver le pronostic d'une urticaire récidivante.

Traitement. — Modifier l'organisme do façon à faire disparaître les causes, lésions viscérales ou altérations humorales, qui peuvent constiluor une prédisposition à l'urticaire; on outre, supprimer tous les ingesta et les parasites qui peuvent devenir la cause déterminante de cotte dormopathie, telles sont les deux indications de la thérapeutique prophylactique de l'urticaire, et leur o])servance permet d'en prévenir le retour.

On devra donc, dans chaque cas d'urticaire, étudier avec soin l'état constitutionnel dos malados; d'autre part, on devra rechercher la cause occasionnelle de l'attaque, indiquer au malade les aliments et médicaments susceptibles de provoquer le retour de l'éruption et, sinon les prohiber, du moins ne les autoriser que sous réserve et, s'ils déterminent une récidive, les interdire définilivemont.

Au moment de l'éruption, si celle-ci ne reconnaît pas une cause purement externe, on doit recourir soit à un purgatif pour évacuer la substance toxique qui l'a déterminée, soit à l'antisepsie intestinale suivant les préceptes de Bouchard, mais surtout prescrire des diurétiques, parmi lesquels la première place doit être donnée au régime lacté absolu.

Pendant tout le cours de l'éruption, le malade s'abstiendra dos aliments susceptibles de provoquer l'apparition de l'urticaire.

Dans l'urticaire aiguë, l'usage dos médicaments vaso-moteurs n"a aucune utilité. Au contraire, lorsque l'urticaire a une marche chronique, ces médicaments, on particulier la quinine, l'ergotine, la belladone, peuvent on diminuer la durée.

Dans l'urticaire chronique, on proscrira également les alcalins à doses suffisantes.

Quant au Iraitonent externe, local, do l'éruption, soit aiguë, soit chronique, il doit consister dans l'emploi dos divers antiprurigineux, on particulier de l'acide phénique on lotions chaudes à 1 ou 1/2 pour 100, de lotions à l'acide cyanhydriquo, de pommade au menthol à I ou !2 pour 100, auxquelles on associera (\c larges ap|)lications do poudre d'amidon. La pâte mentholée, renfermant 2 grammes do menthol pom- 25 grammes d'oxyde de zinc et d'amidon et •M) grammes de vaseline est une dos préparations les plus efficaces contre le prurit de l'urticaire et on mémo temps les plus faciles à appliquer. Les bains rendent parfois dos services, mais déterminent souvent de violentes poussées; aussi doit-on être prudent dans leur em[»l()i.

[GEORGES THIBIERGE.I

182 MAF.ADIKS CUTANKKS.

UHTICAUŒ l'IûMENTÉE

On décrit sous ce nom une nnV'clion rare, qui (!él)nle généralenienl dans Tenfanco, persisle pendant toute l'exislence et est caractérisée par des poussées successives d'érythème accompagné de soulèvein(Mils uriicariens, laissaid après eux des taches pigmentées irrégulières ('),

Description clinique. — L'urticaire pigmentée apparaît dès les premiers jours ou les premières semaines de la vie.

Elle est caractérisée par le développement d'éléments arrondis ou ovalaires, dont la coloration varie du jaune franc ou rosé au fauve ou au brun, éléments plus ou moins saillants, rappelant l'aspect de l'urticaire. Ces éléments, de consistance ferme au début, deviennent ensuite flasques et mollasses; ils prennent ensuite une couleur plus jaune ou brunâtre qui persiste indéfiniment.

Les éléments occupent le plus ordinairement le tronc et la partie supérieure des membres, plus rarement la face.

Ils s'accompagnent d'un prurit assez intense au début, qui s'exagère sous l'influence du froid.

Lorsqu'on exerce une pression ou une friction sur le tégument, on voit apparaître des élevures ortiées (urticaire factice), très nettes surtout au niveau des plaques brunes.

De temps à autre apparaissent, dans le cours de la maladie, des poussées aiguës, au cours desquelles se produisant des taches érythémateuses, ou des éléments orties, ou encore des vésicules et des bulles. De ces éléments, un certain nombre aboutissent à la formation de nouvelles taches pigmentées, de sorte que, lorsque les poussées se sont reproduites à plusieurs reprises, la peau est tachetée sur toute sa surface d'éléments de dimensions variées.

A mesure que le sujet avance en âge, les poussées deviennent moins fréquentes, les éléments moins nombreux et la maladie s'atténue; cependant les taches pigmentées semblent persister à peu près indéfiniment.

L'état général est conservé bon pendant toute la durée de la maladie.

L'étiologie de cette affection est complètement inconnue.

Les lésions anatomiques consistent essentiellement dans l'accumulation, surtout autour des vaisseaux des parties superficielle et moyenne du derme, d'un nombre considérable de Mastzellen; ces éléments, décrits par Ehrlich, sont constitués par une masse protoplasmique volumineuse, souvent ramifiée, de forme très irrégulière, remplie de grosses granulations très nombreuses et doués de réactions histochimiques particulières; ils existent, mais en petit nombre, dans la peau normale comme dans la plupart des tissus. Unna, P. Raymond en ont constaté l'existence dans l'urticaire pigmentée à une époque où ils n'avaient pas encore été signalés dans d'autres dermatoses. Depuis lors, il a été reconnu qu'ils se rencontrent dans un grand nombre de lésions cutanées.

Le diagnostic de cette affection est facile : aucune autre dermalose ne peut la simuler et il suffit d'y penser pour la reconnaître.

(') P. Raymond, De l'urticaire pigmentée. Thèse de doctorat, Paris, 1887-1888.

LES DKHMATOSKS l'HLlîIGINEUSES. 18".

Le traitement csl sons criifiicih'-. On |)(miI, recourir, an niomonl des |)onsséf's, aux diverses ])r('paralions anlipriu'iminenses, signalées à propos de Turlicaire vnlg-aire.

TT LES DERMATOSES PRURIGINEUSES

Le chapitre des dermatoses prurigineuses est un de ceux qui ont (Me le plus violemment remaniés par les dermatologistes de la deuxième moitié de ce siècle.

Ilebra, en maître autoritaire, faisant table rase de ce que ses prédécesseurs avaient établi et professé, et adaptant à ses conceptions la terminologie déjà employée, donna le nom de prier it aux dermatoses qui, d'après lui, ne débutaient pas par des lésions objectives, mais se caractérisaient uniquement, pendant leur phase initiale ou pendant toute leur durée, par le phénomène subjectif prurit; il réserva le nom de prurigo, appliqué par Willan et les auteurs français aux dermatoses prurigineuses à lésions objectives papuleuses, pour un lype morbide mal déterminé avant lui et caractérisé par une éruption papuleuse spéciale, évoluant par poussées annuelles; il rangea enfin dans le lichen d'autres types morbides objectivement caractérisés par des papules persistantes et attribua à Veczéma la presque totalité des autres affections où le prurit peut prédominer.

Le schème de Hebra a longtemps été accepté sans contestation; les auteurs français en ont admis en partie les bases; cependant E.Besnier(') faisait remarquer que la dénomination de prurigo ne pouvait convenir à une seule entité morbide aussi strictement close que la faisait Hebra et, pour montrer que ce dernier n'avait envisagé qu'un des types du prurigo, il avait proposé et fait assez généralement accepter pour ce type le nom de prurigo de Hebra. Mais, d'une façon générale, la dénomination de prurigo était réservée aux affections caractérisées, principalement ou exclusivement, par la présence de papules à évolution généralement rapide surmontées au début d'une vésicule, ultérieurement d'une croûlelle sanguine : cette « papule de prurigo » était d'ailleurs la lésion non seulement des prurigos de cause interne, mais encore de certaines atïections parasitaires (prurigo pédiculaire, prurigo acarien).

Les travaux de Vidal sur les dermatoses prurigineuses montrèrent l'insuffisance de la doctrine de Hebra, mais la dénomination de lichen qu'il proposait pour la plupart de ces dermatoses obscurcit la question plutôt qu'elle ne l'éclaira, et ses vues ne furent pas adoptées. Reprises et modifiées par Brocq, les opinions de Vidal contribuèrent cependant à faire rejeter la doctrine exclusive de Hebra.

E. Besnier, qui avait proposé le nom de prurigos diatliésiques pour certaines affections prurigineuses à lésions multiformes débordant, par quelque point de leur symptomatologie ou de leur marche, le schème étroit du prurigo de Hebra, a repris dans son ensemble la question du prurigo au Congrès de dermatologie de Londres (189(3), et formulé sur la compréhension de ce terme une opinion qui paraît avoir été adoptée par la plupart des dermatologistes français; c'est de ce remarquable travail que nous nous inspirerons dans l'exposé des divisions des dermatoses prurigineuses.

(') E. Besnier. Sur la quosUon du prurigo, .liî/ia/t'.s^ de Dcrriiatoh-igio. 1896, p. 081.

IGEORGES THIBIERGE]

18i M.\I..\I)Ii:s r.LTANKES.

D l' PRURIT

Tant que les idées de Ilebra sur le prurii^o furent adoph-es plus ou moins slriclement par les dermalologisles, la dénomination de prurit fut appllcjnée aux dermatoses se traduisant par des sensations de prurit sans lésions objectives apparentes, tout au moins sans lésions objectives à leur début, car on reconnaissait que le prurit pouvait ultérieurement s'accompagner ou se compliquer de lésions secondaires du tégument. En outre, il désignait un sympt orne l'onciionnol bien connu, la démangeaison.

E. Besnier, dans son rapport au Congrès de dermatologie de Londres, a fait remarquer qu'un même mot ne pouvait logiquement servir à désigner un symptôme et une ou plusieurs maladies: aux maladies comprises précédemment sous le vocable prurit, il a proposé d'appliquer d'une façon générale la dénomination de prurigo déjà employée pour certaines d'entre elles.

Cette réforme de la terminologie est d'autant plus rationnelle que la distinction entre le prurit maladie et le prurigo était souvent très embarrassante, beaucoup plus théorique que pratique, et devenait l'origine d'embarras sans nombre.

Le prurit n'est donc plus à l'heure actuelle qu'un symptôme et son étude n'est qu'un chapitre de séméiologie. A ce titre il aurait été plus logique peutêtre d'en donner la description dans les considérations générales sur les affections cutanées. Nous avons néanmoins préféré parler du prurit au chapitre des. affections prurigineuses, ne serait-ce que pour y résumer les principales indications thérapeutiques qu'il fournit.

Description. — Le prurit consiste en une sensation particulière ayant pour siège le tégument et qui porte le sujet atteint à frotter les parties malades avec un corps dur. Son intensité est variable : parfois très léger, il ressemble à la sensation que produit la progression d'une mouche ou le frottement d'une plume. Plus souvent, il consiste en une sensation énervante, distincte de la sensation de brûlure, comme de la sensation de piqûre, parfois d'une violence extrême et empêchant tout repos.

Les malades, pour se soulager, se grattent, soit avec la main, soit avec les ongles, qui, dans les cas de prurit ancien, sont usés et polis par le grattage, soit, lorsque le prurit acquiert une grande violence, avec des corps durs variés, avec tout ce qu'ils peuvent saisir; brosses dures, peignes, morceaux de bois, etc.

Le grattage calme souvent ou modère le prurit, mais, pour peu qu'il soit vigoureux, il est fréquemment suivi d'excoriations plus ou moins apparentes, soit arrondies, soit allongées, et il peut être l'origine d'inoculations sousépidermiques de micro-organismes qui provoquent des lésions secondaires ]r. plus souvent du type pustuleux (impétigo, ecthyma, etc.). Il peut aussi, par l'irritation tégumentaire qu'il produit, par les réactions vaso-motrices qu'il met en jeu, être l'origine de lésions cutanées à type exsudalif aigu comme l'urticaire, les papules de prurigo, ou à marche chronique, eczématiformes ou lichénoïdes (eczématisation et lichénisation secondaires).

Le prurit peut, suivant ses causes, occuper une étendue variable des téguments, être généralisé, ou localisé à des régions variées.

Les prurits localisés aux orifices naturels et à leur voisinage (anus et vulve)

DU l'IUlUT. 185

mérilciiL une nieiilioii sjx'ciaU' en raison de leur inlensilc'' souvent excessi\(' el. «le leur earactèrc particulièrement pénible.

Le pruril peut èlre continu, ^-énérahMiient avec des exaeerbations r(''<<ulières ou iri'égulières, ou s(> produire seiUeinent par paroxysmes survenant à des heures fixes ou sous rinlluence du contact de l'air.

Causes et valeur séméiologique. — Le prurit peut èlre la conséquence (Tune h'sion cutanée appréciable, ou se produire, sous rinlluence de causes internes, sans altération préalable apparente du tégument.

Les a/feclions culonées les plus diverses peuvent s'accompagner de prurit, soit à titre de symptôme constant et essentiel, soit à titre de phénomène acci<lenlel et surajouté, provoqué par une cause externe ou interne.

Les dermatoses produites par des parasites animaux se traduisent par un prurit généralement intense, dont les localisations et les exaspérations sont liées à l'habitat et aux migrations de ces parasites : tels sont le prurit nocturne si caractéristique de la gale, le prurit à localisation dorsale de la phlhiriase.

Parmi les dermatoses non parasitaires, les lichens, les eczémas, les urticaires, le strophulus, les prurigos, la dermatite herpétiforme, etc., s'accompagnent de prurit.

D'autres, au contraire, comme le psoriasis, les pityriasis, ne donnent pas lieu naturellement à du prurit, mais des intoxications, en particulier l'intoxication alcoolique, ou un état névropathique, peuvent s'ajouter à la dermatose et être la cause de sensations prurigineuses superposées à celle-ci.

Le prurit survenant sans lésions cutanées apparentes est lié soit à une perturbation nerveuse, soit à une intoxication.

Les prurits névropathiques peuvent être sous la dépendance d'une affection du système nerveux, plus souvent d'une névrose, l'hystérie ou la neurasthénie. Souvent l'état névropathique des sujets n'intervient que pour exagérer l'intensité du prurit provoqué par une autre cause : ainsi le prurit généralisé survenant au cours de la grossesse tient probablement pour une part au nervosisme propre à cet état et pour une autre part, non la moins importante, aux intoxications relevant des modifications des humeurs et des émonctoires.

Les prurits toxiques relèvent soit d'auto-intoxications, soit d"hétéro-intoxicalions, que nous étudierons à propos des prurigos toxiques.

Les prurits localisés aux orifices naturels sont produits par des causes locales : leucorrhée ou contact et décomposition de l'urine glycosurique pour le prurit vulvaire, hémorrhoïdes, fissures anales, présence d'oxyures vermiculaires pour le prurit anal.

Traitement. — Le symptôme prurit peut par lui-même nécessiter un traitement local, indépendant de celui de l'affection cutanée et de la cause interne dont il relève.

Les substances antiprurigineuses employées en thérapeutique sont nombreuses et peuvent être employées très différemment.

Dans les prurits aigus, il suffit de faire des applications de poudres inertes, principalement de poudre d'amidon, rendues adhérentes par des lotions chaudes avec des liquides antiprurigineux.

Les lotions antiprurigineuses sont pour la plupart à base d'acides végétaux ou d'alcool additionné d'essences : eau blanche, eau de laurier-cerise étendue

IGEORGES THIBIERGEl

1S6 MALADIES CLÏANHKS.

(Veau, eau de Coloj^no élcMidue de *J/IO d'eau, alcool de menlhe élendii de ■5/6 d'eau, solution de eldoral au 1/100'', alcool camphré étendu deau, solnlion phéniquée au l/!200'^, solution de résorcine au 1/100".

Loi-scju'il n'y a pas dérosion épidermique, les pommades à Toxyde de zinc cl sui'toul les pâtes à Toxyde de zinc (oxyde de zinc et amidon, Aà -h i;i-ammes, vaseline 30 grammes) additionnées de 1 à 2 pour 100 de nienthul on d'acide phénique rendent les plus grands services.

Dans les prurits chroniques, sans lésions épidermiques et surtout sans «Itérations eczémateuses ou eczématiformes, les applications de gélatine à l'oxyde de zinc donnent d'excellents résultats : aux colles de Pick, de Tenneson et de Unna, je préfère la formule suivante (') que je dois à Milliet : gélatine 150 grammes; grénétine 100 grammes; gomme arabique 5 grammes: glycérine et eau bouillie ââ 500 grammes ; oxyde de zinc 100 grammes ; phénosalyl 2 grammes. Cette colle donne un enduit qui tient bien sur la peau et peut rester adhérent pendant 5 à 6 jours au moins. Après liquéfaction au bain-marie, •elle est appliquée au moyen d'un large pinceau de crin souple, sur la peau préalablement bien lavée; pour en faciliter la dessiccation et lui donner plus de consistance, il est bon, suivant le conseil de Tenneson, de fustiger les surfaces €ollées avec de l'ouate hydrophile, dont les fragments sont retenus par la colle. L'enduit, très souple, ne gêne en rien les mouvements et le prurit est calmé tant <\ne cet enduit reste adhérent.

Dans les prurits localisés, les applications d'emplâtres adhésifs sont souvent utiles ; ils agissent, comme l'enduit de colle, en empêchant le contact de l'air et en supprimant l'action irritante que celui-ci, ainsi que l'ont établi les recherches de Jacquet, exerce sur la peau prurigineuse.

Dans les prurits localisés aux régions orificielles, les lavages avec l'eau boriquée, avec la solution de sublimé, avec une solution de chloral chaude, répétés chaque fois que la région a été souillée, les applications de poudres inertes, maintenues par un linge ou un tampon d'ouate qui assure l'isolement des surfaces opposées, forment la base du traitement.

LES PRURIGOS

Ainsi qu'il a été dit au début de l'étude des affections prurigineuses, le terme <le prurigo a eu une signification variable. Appliqué par Willan à des affections papuleuses accompagnées de prurit, réduit par Hebra à désigner un type clinique restreint et fermé d'affection prurigineuse, attribué plus tard aux afï'ections caractérisées par une papule spéciale, centrée par une vésicule ou croùtelle .sanguine, il doit aujourd'hui être donné avec E. Besnier aux dermatoses caractérisées essentiellement par du prurit, avec des lésions cutanées d'apparence variable mais le plus souvent du type papuleux.

Le groupe dermatologique des prurigos comprend, avec le strophulus et le lichen circonscrit, que nous étudierons dans le chapitre suivant, un certain nombre de types morbides, qu'il faut envisager séparément en prenant pour base de la description le type auquel Hebra réservait le nom de prurigo.

Ces types morbides de prurigo ont des expressions symptomatiques différentes

(') Thibierge. Thérapeutique des maladies de la peau. Paris, ISlC). T. II. p. '228.

l.i:S l'IU'P.IGOS. 1X7

siii\.'inl l;i i<''acli\ ilé proprodc' la poau chez les diiïÏM'onts siijfls : le [ilu-nomèno pniiil, en (''veillaiil le iJ,rallai^(\ csl l^icrasion de Iraumatismes (|iii pr()VO([ucnl (les réactions culanées variables, réactions résuUanl de troubles vaso-inoleurs directs ou rédexes, aboulissant à l'exsudation séreuse ou à l'infiltralion c<'llulaire. Les variétés morphologiques et dermatographiques ne peuvent servir à la dislinclion des différenles formes des |)rurigos. Nous baserons les divisions des j)iurigos sur leui's conditions étiologi<pios, et nous décrirons :

I" Le prurigo de Ilebra ;

2" Les prurigos diathésiques de Besnicr ;

5" Le prurigo d'iiiver de Duhring ;

4° Les prurigos toxiques ;

5° Le prurigo sénile.

PRURIGO DE HEBRA

Définition. — Ilebra réservait le nom de prurigo à une affection spéciale, débutant ordinairement dans les premières années de la vie, persistant pendant presque toute l'existence avec des périodes d'exacerbation, caractérisée par un prurit violent et des lésions cutanées multiformes parmi lesquelles prédominent des saillies miliaires d'apparence papuleuse.

Nettement individualisée par Hebra, cette afTection a été considérée par quekjues auteurs comme appartenant au groupe des lichens : E. Vidal lui donnait le nom de lichen polymorphe.

Comme il a été dit plus haut, elle ne constitue pas tout le prurigo, mais seulement un type de cette affection; à ce type, il est juste de donner, aA-^ec E. Besnier, le nom de prurigo de Hebra, qui évite toute confusion.

Description. — L'élément primitif du prurigo de Ilebra est une petite saillie, de 1 à 2 millimètres de large, blanche ou rouge, peu apparente, de consistance ferme, perceptible au toucher plutôt qu'à la vue; son sommet présente parfois passagèrement au début un très léger soulèvement d'apparence vésiculeuse de la largeur d'une pointe d'épingle. Le grattage ne larde pas à modifier cel élément, son sommet est arraché, une croûtelle jaunâtre ou brunâlre, arrondie. assez adhérente, le remplace; la papule devient moins apparente, s'affaisse tout en s'étalant. A la chute de la croûlelle, il reste une surface rouge moins large que la croûtelle et légèrement déprimée, ou une surface cicatricielle blanche, entourée pendant un certain temps d'une légère auréole brunâtre; celte auréole disparaît à son tour, laissant seulement une cicatrice blanche punctiforme.

Telle est l'évolution normale de la papule, mais elle peut subir des modificalions secondaires, transformation en une petite puslulelte ou production d'une véritable pustule ecthymateuse; d'autres fois son excoriation donne lieu à une sécrétion séreuse se concrétant en croûte eczématiforme.

Ces éléments peuvent rester isolés et disséminés, en noml)re varial)le et à des périodes différentes de 1(mii- évolution, sur une surface donnée: dans linlerxalle des papules, on voit souvent des excoriations de grattage.

Dans les cas intenses, les éléments s'agglomèrent et le prurigo de Ilebra est constitué par des i)lacards j)]us on moins étendus, de consistance ferme, généralement symélricjues, présentant sou\'ent une certaine ressemblance a\"e(^ ceux

IGEORGES THIBIERGE "i

188 MALADIES CUTAXKKS.

(le l'eczéma; à leur niveau, on dislingue des éléments d'aspecls divers, résullanf tous, comme le démontre un examen attentif, des transformations subies par les éléments papuleux: à leur somnK^t on voit pail'ois un très léger souléNciucnt vésiculeux passager.

Quelles que soient d'ailleurs la disposition des éléments et leur connuence, la peau sur la(iuelle ils reposent olî're des lésions plus ou moins intenses, résultat des poussées antérieures dont elle a été le siège. Elle est épaissie, indurée, se plisse difficilement; ses sillons sont plus accusés qu'à l'état normal; sa surface est rugueuse et donne à la main une sensation de rudesse; la friction en détache une légère desquamation farineuse; on y voit de nombreuses cicatricules blanchâtres, souvent entourées d'une zone de pigmentation plus ou moins accusée qui, dans les cas d'ancienne date, forme comme un granité blanchâtre; en outre, les poils follets ont entièrement disparu.

D'une façon générale, les lésions sont disséminées sur tout le corps ; néanmoins elles présentent certains sièges de prédilection qui, sans leur être aussi exclusifs que l'ont pensé Hebra et Kaposi, n'en sont pas moins très caractéristiques. Aux membres, elles occupent principalement le côté de l'extension et elles prédominent sur la partie antérieure des cuisses, des genoux et surtout des jambes, se prolongeant avec une moindre intensité sur le dos des pieds, mais respectent relativement la face postérieure des cuisses et presque toujours les creux poplités ; aux membres supérieurs, la partie postéro-externe de l'avantbras est la plus atteinte, tandis que la main et les doigts sont presque toujours respectés. A la face, les joues et le front sont ordinairement atteints, mais presque toujours à un degré modéré.

Pour peu que les lésions aient acquis une certaine intensité et eu quelque durée, les ganglions lymphatiques correspondants se tuméfient, forment des masses parfois volumineuses, véritables bubons du prurigo, visibles à distance,, qui ont pour siège de prédilection les régions inguinales et axillaires ; il est remarquable que ces adénopathies, malgré le nombre des portes d'entrée que legrattage ouvre aux micro-organismes de tous ordres, restent à l'état d'induration sans tendre à la suppuration.

Il est peu d'affections où le prurit puisse atteindre un aussi haut degré d'intensité et de continuité que dans le prurigo de Hebra : le nombre des excoriations de grattage que l'on rencontre à la surface des régions malades en est la preuve et jusqu'à un certain point la mesure. Le prurit est surtout accusé au moment où les malades viennent de se déshabiller.

Au point de vue de l'intensité des lésions cutanées et du prurit qui les accompagne, on peut distinguer deux formes du prurigo : le prurigo mitis et le pruriga ferox.

Marche. — Le prurigo de Hebra débute ordinairement dans l'enfance, leplus souvent même dans la première enfance ; il peut cependant ne se manifester que plus tard, dans la jeunesse.

Les premières atteintes n'offrent pas l'aspect caractéristique des poussées ultérieures et se masquent sous les dehors de l'urticaire : aussi des poussées de papules ortiées survenant chez un enfant de moins de o ans, sans l'intervention d'un parasite ou d'un écart de régime, et surtout lorsqu'elles se répètent, doivent-elles imposer des craintes sérieuses au point de vue de l'apparition ultérieure du pnu'igo de Hebra.

- • m:s piîuiudos. i8!t

Une ibis constiluéo, c'esl-à-dire vor.s l'Aide de 2 on .") ans le plus ordinaircnienl, la maladie présente une marche spéciale : des |)ériodes d'accalmie, dans lesquelles les lésions d'irriLalion chronique des lé^umenls persistent seules îivec quehpies sensations peu mar({uées de priu'il, sont entrecoupées par des poussées éruptives et prurigineuses plus ou moins intenses. C'est surtout en hiver et au i)iintenips ([ue se [)ro(iuisent ces exacerbations, tandis (pie la rliahmr ■de Tété les calme {)lutùt : telle est du moins la notation annuelle l'ormidéf? par Ih'bra ; mais il n'est pas rare de voir des cas de })ruriiJO, r(''pondant à la description d(; Ilebra sous le rapport de l'aspect et de la localisation des lésions, lie l'ài^e de début, se traduire par des poussées annuellement estivales ou automnales.

Lorsque les premières poussées n'ont eu qu'une intensité modérée, la maladie conserve toujours des caractères de bénignité relative, tandis que les cas initialement sévères restent tels pendant toute leur durée.

Pronostic. — Pour Hebra et Kaposi, l'aflection est essentiellement incurable et persiste pendant toute l'existence. E. Besnier, par contre; a vu des sujets qui, à l'âge adulte, cessaient d'être tourmentés par les poussées du prurigo de Hebra dont ils avaient été atteints dans leur jeune âg-e. Ehlers(^), par des statistiques étendues, a confirmé l'opinion de Besnier.

Il n'en est pas moins vrai que, par ses retours périodiques, le prurigo de ilebra constitue une maladie sérieuse, qui influe grandement sur la santé générale et sur le moral des sujets. Dans les formes graves, il n'est pas rare que les malades restent petits, comme atrophiés, pendant toute leur existence ; mais on peut se demander si cet état d'infantilisme n'est pas le résultat des causes de dégénérescence qui tiennent la maladie sous leur dépendance.

Etiologie. — Les sujets atteints de prurigo de Hebra sont souvent des enfants pauvres mal nourris, mal soignés, faibles ; mais parfois aussi des enfants élevés dans les meilleures conditions possibles. L'alimentation défectueuse invoquée par Kaposi et surtout par Comby et la misère à laquelle Augagneur attache une grande importance ne sont pas suffisantes pour «expliquer à elles seules le développement de cette affection.

Il faut en rechercher la cause dans un trouble de nutrition, sorte de dégénérescence d'origine héréditaire comme le prouve parfois le développement simultané de plusieurs cas de cette affection dans une même famille.

Les parents des malades offrent d'ailleurs souvent des tares constitutionnelles diverses; beaucoup sont atteints de dermatoses variées.

Les malades eux-mêmes sont assez souvent atteints d'affections diverses relevant de causes à la fois dyscrasiques et névropathiques, telles que l'asthme.

La fréquence du prurigo de Ilebra est très variable suivant les pays. Il est très fréquent en Autriche, moins fréquent en France et surtout en Angleterre : on ne l'observe presque jamais en Américjue : J. White(^), qui confirme cette dernière assertion et fait observer qu'elle contraste avec la fréquence du prurit aux Etats-Unis où il est pour ainsi dire une maladie nationale, attribue la rareté

(') Ed. EiiLiiRS, Rcciicfclics cliiiiciuos sur \c \n-m-\iio do IIel)ra. Xurdif'kt iiiL'(lici>i:<kt Arkic,

{-) J. WiUTi;, Prurigo. Juin-n. nf culiuieous and geiiilu-i(riii<ifu (//,se<(sc'.s. 1<S'J7, p. '2.

IGEORGES THIBIEHGE 1

ItiO MALADIKS CUTANKES.

(lu prurigo de Ilcbra on Angleterre el en Aniéri(iue aux soins de proprelé dont les Anglais et les Américains sont coutumiers.

Diagnostic. — La longue durée et les recrudescences presque régulières de la maladie en lacilitent singulièrement le diagnoctic et ne permettent pas de la confondre, chez l'adulte, avec Veczéma et avec les diverses alïeclions [)rurigineuses, parasitaires ou non. Chez l'enfant, l'embarras peut être plus grand, surtout lors des premières poussées.

Le siège des lésions du côté de l'extension des membres, l'atteinte de la face, l'absence de larges pustules et de sillons, l'intégrité des régions (espaces interdigitaux, seins, régions pré-axillaires, verge) où siègent de préférence les lésions acariennes, la non-contagiosité de la maladie, permettent d'éliminer la gale.

La confusion est possible et facile, du moins passagèrement, avec le slrojjJiuhis; mais cette afTection se produit à l'occasion de troubles digestifs, souvent à l'occasion de l'éruption des dents, ses éléments évoluent plus rapidement, sont plus nettement' érythémateux, 'plus larges, plus saillants, ont une vésicule centrale ; il ne faut cependant pas oublier que le prurigo de Hebra le plus typique peut débuter par des éléments urticariens très analogues, sinon identiques, à ceux du strophulus et que c'est seulement à une période plus avancée que les lésions perdent l'apparence urticarienne pour prendre leur aspect caractéristique. Il sera donc toujours prudent de rester sur la réserve dans les cas de strophulus qui tendent à se prolonger, et ne sont pas nettement liés à des troubles digestifs.

Anatomie pathologique. — Les lésions histologiques du prurigo de Hebra ne répondent, comme l'ont fait voir les recherches de Leloir et Tavernier, Taylor et van Gieson, à la définition d'aucun autre élément dermatologique : ce sont des lésions spéciales constituées par le développement, dans l'intérieur du corps muqueux de Malpighi, de cavités kystiques renfermant un liquide clair; elles seraient, d'après Taylor et van Gieson, la conséquence d'une dégénérescence des cellules épidermiques, consécutive elle-même à une inflammation chronique du derme.

Outre les altérations épidermiques, on trouve en effet de l'œdème et de linfiltration chronique dans le derme avec prédominance des lésions autour des vaisseaux.

On n'a jusqu'à présent pas rencontré d'altération des nerfs périphériques.

Traitement. — La lésion locale du prurigo de Hebra et le prurit qui l'accompagne cèdent assez facilement sous l'influence de traitements locaux divers. Les applications de corps gras, en première ligne l'huile de foie de morue simple ou additionnée de menthol, sous la forme demplalres ou d'onctions viennent rapidement à bout de la plupart des poussées. Les onctions à l'huile de foie de morue sont répétées chaque nuit et pendant le jour on enveloppe les surfaces malades de toile de caoutchouc fine ou de compresses enduites de pommade à l'oxyde de zinc, ou même de compresses sèches.

Dans les formes intenses, le traitement qui donne les meilleurs résultats est l'application de colles médicamenteuses à la gélatine (Voir page 186) que l'on peut, sans crainte d'accidents, étendre, s'il est nécessaire, sur la totalité de la

LES PRuiuc.os. lor

surface cnlanéo. Mais ce lopiquo, pai-lail lorsqu'il n\v a pas frcxcorialioiis. cL qui calme alors ra|)i(lemenl les démangeaisons, en proNocpic an eoniraiic; de très violenles quand il y a des excoriations suintantes du type eczémateux. Dans ce dernier cas, il est nécessaire, avant de recoui-ir aux badig-connages de colle, (le guérir les lésions accessoires de la peau au moyen d'enveloppements humides avec des compresses trempées dans une solution boriquée faible ou dans de l'infusion de camomille, etc. (Voir le traitement des eczémas, p. 244.)

Le traitement externe a le premier rôle au cours des poussées, que les médicaments inlernes sont ineapaljles de calmer; mais il n'est qu'un pallialif donnant des résultats passagers et n'empeclie pas les récidives.

Les médicaments nervins peuvent atténuer les symptômes fonclionnels du prurigo de Ilebra, mais sont de beaucoup inférieurs au traitement externe cl ne peuvent non plus arrêter la marche générale de la maladie.

Le traitement tonique et reconstituant (et ici encore en première ligne l'huile de foie de morue, puis les amers, l'arsenic), est presque toujours indiqué par l'état général des sujets atteints de prurigo de Hebra. Il peut avoir une action sur la maladie, sur ses reprises annuelles. Les traitements thermaux (Uriage, Ludion, et surtout La Bourboule) sont d'une efficacité nette; ils ont certainement, dans nombre de cas, un effet très réel sur le prurigo de Hebra et peuvent enrayer plus ou moins complètement sa marche exacerbante.

PRURIGOS DIATHÉSIQUES

Définition. — E. Besnier(*) a proposé le nom de prurigos diathésiques pour désigner des affections caractérisées par un prurit plus ou moins étendu et d'intensité variable, et par des lésions cutanées multiformes, reproduisant l'aspect des différentes variétés d'eczéma ou rappelant celui des lichens, affections se rapprochant du prurigo de Hebra par la multiplicité de leurs récidives, mais en différant par l'irrégularité de ces récidives, une topographie moins systématique, des lésions plus multiformes et leur début à un âge très variable.

Les prurigos diathésiques correspondent en partie aux névrodermites diffuses de Brocq("^).

Description. — La lésion primitive des prurigos diathésiques est très variable. Tantôt c'est une papule rouge, peu étendue, saillante, acuminée ou non, qui est surmontée, dès son début ou peu après son début, d'une petite vésicule ; après la rupture de cette vésicule il reste une excoriation, qui se recouvre d'une croûtelle brunâtre comme dans les autres variétés de prurigo, ou d'une croûte jaunâtre, analogue à celle des eczémas, ou bien encore se dessèche et est remplacée par une squame. Ces éléments peuvent être isolés et disséminés ou se réunir en placards d'étendue variable, de forme irrégulière et à contours souvent mal déterminés, qui ont une grande analogie avec des placards d'eczéma.

Mais avec les lésions eczématiformes coïncident des lésions papuleuses, de coloration plus claire que celles du lichen de Wilson, de forme arrondie ou

(') E. BESMi:r,. l^romièros notes ol oltscrvalioiis préliiniiiaires pour servir (riiitrotluction à l'élude des priu'igos (lialhési([ues. Aiiiiale.'^ de Dermatalixiic. INU'i. j). Oôi.

(*) L. lÎROco. Nouvelles noies elini(iucs sur les lichénUicalions et les névrodermites. Aiviales de Dennntuhigie, 181)6, p. 779 et 9'2i.

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192 MALADIKS CLTANKES.

irrégulière, à surface l)iillanl(', saillanlc ou aplatie, mais n'onVant pas l'ombilicalion des papules du lichen de Wilson ; ces papules onl également une consistance moins ferme que dans cette dernière alfeclion.

Dans l'intervalle des papules, il n'est pas rare de voir les plis épidermiques s'exagérer et l'épiderme offrir un aspect légèrement brillant, comme dans les lichens. Fréquemment aussi on voit des excoriations linéaires dues au grattage.

Souvent aux alléralions précédentes s'ajoutent des éléments ui-iicariens d'abondance et de dimensions variables.

Les lésions des prurigos diathésiques sont en somme polymorphes, avec prédominance des lésions d'apparence eczémateuse.

Disséminées ou réunies en placards irréguliers, elles occupent des jxjrtions variables du tégument, parfois des segments étendus d'un membre. Elles peuvent siéger sur les différentes régions du corps, de préférence sur le tronc et sur les membres, mais sans avoir sur ceux-ci la prédilection si accusée du prurigo de Hebra pour le côté de l'extension. Très souvent elles sont symétriquement disposées.

Les lésions des prurigos diathésiques s'accompagnent toujours de prurit et d'un prurit parfois violent ou plus exactement sont précédées de prurit et se montrent consécutivement aux grattages qu'il provoque. Ce prurit peut être continu, ou se montrer sous forme de crises ou d'exacerbations survenant d'une façon irrégulière, à heures très variables. Les crises de prurit entraînent une exagération des lésions cutanées, des transformations dans leur aspect extérieur, leur extension en surface ou leur apparition sur des régions précédemment indemnes.

Aussi l'affection présente-t-elle une marche paroxystique très irrégulière, en rapport avec l'irrégularité du prurit.

Ces paroxysmes sont entrecoupés par des périodes de rémission plus ou moins complète, parfois absolue. C'est ainsi que les prurigos diathésiques, comme le prurigo de Hebra, sont constitués par une série d'attaques, d'intensité variable ; mais, au lieu d'être à répétitions périodiques et annuelles, ces retours sont extrêmement irréguliers et peuvent se produire en toute saison, et à des saisons variables d'une année à l'autre. La marche de la maladie s'étend sur un nombre d'années variable.

Étiologie. — Les prurigos diathésiques peuvent se développer à tout âge, et en cela ils s'éloignent du schéma classique du prurigo de Hebra.

Ils s'observent plus souvent chez la femme que chez l'homme.

Ce sont essentiellement des attributs du nervosisme : les sujets qui en sont atteints sont, par hérédité ou par le fait de surmenage intellectuel ou moral, des névropathes , plus particulièrement des neurasthéniques : parfois ils sont atteints de névroses plus différenciées, telle que le goitre exophthalmique, la paralysie agitante. Leurs premiers accès se produisent souvent à l'occasion d'émotions morales prolongées, de fatigues intellectuelles, de préoccupations d'argent ou d'avenir.

Souvent, exagérant les efîets du nervosisme, coexistent des troubles gastrointestinaux, provoqués, eux aussi, par la névropathie, ou bien des altérations rénales.

Nature. — Les prurigos diathésiques sont en réalité des troubles névropa-

LES l'RLliKiOS. I.I.-

Ihiques tic la peau, se LradiiisanL par du prurit ; rii'i'ilaLion que provocpie le ^rallage détermine des réactions vasomotrices, congestions ou irritations, aboutissant à la production de lésions variées, réalisant l'eczématisation ou la licliénisation des téguments, suivant un processus qui a déjà été signalé à propos du prurit.

Diagnostic. — Les prurigos dialh(''si(iues sont le plus ordinairerncnl confondus avec les eczémas, groupe complexe d'où E. Besnier les a séparés. Ils en diflei'cnt par la multiformité des lésions, par leur apparition à la suite et a l'occasion du prurit, par leur modification et leur extension sous l'influence du prurit, parla multiplicité de leurs sièges. Pour la plupart des dermatologisles allemands, ils rentrent d'ailleurs dans la description de l'eczéma : Unna les désigne sous le nom d'eczéma pruriginosum.

Traitement. — Le traitement interne est de première importance dans les prurigos diathésiques : il consiste dans l'emploi des calmants et des toniques du système nerveux, la valériane, la belladone, les glycéro-phosphates, l'arsenic, le fer à petites doses.

Les douches tièdes, à titre de sédatif du système nerveux, et malgré l'état du tégument, rendent les plus grands services ; parfois l'électricité statique sera utile.

Les malades atteints de prurigos diathésiques doivent être mis dans les conditions les plus favorables au repos et au calme de leur système nerveux : éloignement des affaires, séjour à la campagne ou dans les altitudes, voyages, etc. Les traitements thermaux d'Uriage, Luchon, La Bourboule, Royat, etc., suivant les indications tirées de leur état général, leur sont souvent très profitables.

Leur régime alimentaire doit être réglé de façon à éviter tous les alimenls qui provoquent des intoxications et peuvent devenir une cause d'irritation pour la peau.

Le traitement local varie suivant la forme des lésions cutanées et se confond (ni grande partie avec celui des eczémas : enveloppements humides dans les formes suintantes et croùteuses, pommade à l'oxyde de zinc après la chuie des croûtes et dans les formes sèches. On ajoutera à l'oxyde de zinc des substances antiprurigineuses, menthol, acide phénique, etc. Lorsqu'il n'y a ni suintement ni excoriations, les applications de colle à l'oxyde de zinc calment d'une façon très remarquable le prurit et amènent par suite la disparition des lésions cutanées.

PRURIGO D'HIVER DE DUHRIXG

Duhring (') a décrit sous le nom de prurit d'hiver une affection prurigineuse très fréquente en Amérique, mais qui s'observe également en Europe et qui est caractérisée par son développement au moment des premiers froids, sa persistance pendant tout l'hiver et jusqu'au printemps, par des accès qui surviennent surtout le soir au moment du coucher et le matin au réveil, et par sa

(') DuHRKXG, Prui'ilushicmalis. an undescribod l'onn of'prurilus. Pldladelphia médical Timea, 10 janvier 1874. — Dubreuilu.Du prurii^'o hivernal. Journ. de méd. de Bordeaux, Sel 15 février IS'Jl (Bibliogr.).

TRAITÉ DE MÉDECIXK, 2'^ cdil. — 111. I"

[GEORGES THIBIERGE 'i

li)4 MALADIES CUTANÉES.

localisalion habiluelle aux membres, où elle occupe particulièrement la face antérieure de la cuisse et la lace exlerne de la jambe.

Le prurit s'accompagne souvent de la production de papules disséminées, de coloration blanche ou rose très paie, parfois d'altérations eczématiformes en placards ou disséminées sur l'étendue des régions prurigineuses.

L'affection récidive régulièrement chaque année et est d'aulanl i)lus intense que l'hiver est plus rigoureux.

On l'observe surtout chez des adultes, particulièrement après 40 ans et chez des sujets arthritico-nerveux.

Le port de vêtements trop rudes et irritants au contact de la peau semble avoir autant de part à sa production que le froid extérieur.

Le traitement consiste dans la suppression du contact de la peau avec les vêlements trop durs, dans l'emploi de poudres inertes et de pommades à l'oxyde de zinc. Il convient également de s'adresser à l'état général des sujets, au moyen des alcalins, des nervins, etc.

PRURIGOS TOXIQUES

Les intoxications les plus diverses peuvent donner lieu à des prurigos.

Ces intoxications peuvent être d'origine externe, médicamenteuse ou alimentaire, ou d'origine interne (auto-intoxications).

Les intoxications alimentaires qui déterminent le prurigo sont l'alcoolisme, le caféisme et le théisme, sur lesquels Brocq a particulièrement insisté et qui exagèrent des prurigos de cause interne plutôt encore qu'elles ne les provoquent.

Parmi les intoxications médicamenteuses, il faut signaler spécialement celles que provoquent la morphine et la cocaïne, dans lesquelles le prurit atteint une grande intensité; dans le cocaïnisme il revêt une forme parasitophobique très spéciale, les malades s'imaginant que leur prurit est produit par des animaux errant sous leur peau.

Les prurigos auto-toxiques sont sous la dépendance du diabète, des troubles du fonctionnement du foie ou des reins et de la leucémie.

Le prurigo diabétique occupe les membres, principalement le côté de la flexion, quelquefois le dos et la paume des mains, donne lieu à des éruptions urticariennes, ou à des papules blanches, disséminées ou groupées, plus rarement à des lésions d'apparence eczémateuse.

Le prurigo d'origine hépatique est lié soit à l'ictère catarrhal, soit à l'obstruction calculeuse des voies biliaires, soit aux diverses cirrhoses. Il accompagne généralement l'ictère, mais peut le précéder ou ne se développer que longtemps après son début, ce qui permet de supposer qu'il est dû à la présence dans le sang non des matières colorantes de la bile, mais d'autres parties constituantes de celle-ci, probablement les acides biliaires. Le prurigo hépatique se traduit par un prurit souvent intense, surtout dans l'obstruction calculeuse des voies biliaires; ce prurit est généralisé avec prédominance aux membres; il y a en outre des papules centrées par une croûte brune (papules de prurigo) et des excoriations de grattage souvent étendues. Il est tout à fait exceptionnel, ainsi que l'a fait remarquer E. Besnier, de voir se développer des pustules d'ecthyma.

Le prurigo d'origine rénale peul s'observerdans toutes les lésions qui entravent la sécrétion rénale et produisent la rétention des produits toxiques de l'assimila-

. LES PRURIGOS. 195

lion; c'csl, suiiouL dans la néphi'iLe inIci-sLiliellc qu'on lo rencontre cl m(^mc clans des périodes i)eu avancées de celle-ci. Le prurit, d'intensité variable, généralisé ou plus rarement localisé aux jambes, peut donner lieu à des papules de prurigo, quelquefois à des lésions secondaires eczémaliformcs disséminées.

Le prurif/o leucémique^ qui paraît aussi un prurigo auto-toxique, accompagne surtout la forme ganglionnaire de la leucocythémie ; il se traduit par un prurit intense et par le développement de papules blanches ou à peine rosées, disséminées, larges de près de 1 centimètre, acuminées, surmontées d'une croûtelle sanguine brunâtre, et, dans les cas assez rares de leucémie où il se développe, persiste généralement jusqu'à la terminaison de la maladie.

Le traitement interne des prurigos toxiques se confond avec celui des affections causales et de leurs autres complications : il consiste, en outre, dans l'emploi des diurétiques afin d'activer l'élimination des substances toxiques.

Quant au traitement externe, il comporte surtout l'emploi des lotions antiprurigineuses, de la pâte de zinc mentholée ou phéniquée; dans les cas intenses, on peut recourir aux applications de colles, comme dans les autres prurigos.

PRURIGO SÉNILE

On voit assez souvent se développer, après l'âge de 60 ans, un prurigo, auquel on a donné le nom de sénile.

Description. — Le prurigo sénile s'établit en général d'une façon lente, débutant par un prurit étendu, dont l'intensité augmente peu à peu jusqu'à devenir intolérable; ce prurit présente des exacerbations très violentes, surtout le soir ou lorsque les malades se découvrent. Il entrave souvent le sommeil, mais rarement d'une façon complète.

Les malades atteints de prurigo sénile se grattent le plus souvent avec fureur et leurs ongles portent les traces de ce grattage qui les a polis et rendus brillants.

Malgré l'intensité des grattages, les téguments sont rarement le siège d'altérations considérables ; les lésions de grattage, excoriations arrondies et punctiformes ou linéaires, sont exceptionnelles ; rares aussi les papules et les lésions eczématiformes que l'on observe dans nombre d'autres prurigos. Cependant, en observant attentivement la peau, on voit souvent en quelque région du corps, principalement à la région lombaire, des plaques au niveau desquelles l'épiderme a un aspect brillant, avec légère exagération de ses plis et épaississement dermique appréciable lorsque l'on cherche à faire un pli à la peau; ces plaques sont souvent assez étendues; sur les membres et sur le reste du tronc, l'épiderme est souvent aussi brillant, presque nacré, sur des surfaces plus ou moins considérables.

Étiologie. — Le prurigo sénile est attribué par la plupart des classiques à l'altération sénile de la peau, à l'atrophie des nerfs et des papilles cutanées ; cette opinion n'a jamais reçu de démonstration. Il est bien plus vraisemblable que le prurigo sénile est la conséquence d'auto-intoxications résultant d'altérations viscérales, en particulier de l'insuffisance rénale : les vieillards qui en sont atteints présentent toujours des troubles marqués de la sécrétion urinaire.

Il faut ajouter, et cela explique souvent l'intensité de leurs plaintes, qu'ils ont pour la plupart des tendances névropathiques accusées.

IGEORGES THlBIERGE.l

1C6 MALADIES CUTANEES.

Diagnostic. — Le prurigo sénile peut ôtre confondu avec la pklhiriase; dans celle aiVection, les lésions de grattage, toujours accentuées, occupent spécialement les régions sus et inlerscapulaires où elles afTectent la forme d'excoriations linéaires caractéristiques, et il n'est pas rare d'observer des lésions pustuleuses. Il convient cependant de remarquer que la phlhiriase peut accompagner le prurigo sénile, parfois même provoquer son explosion, de sorte qu'on le voit persister après la disparition des parasites.

Traitement. — Quelle que soit la thérapeutique employée, on parvient rarement à calmer et jamais pour ainsi dire à faire cesser le prurigo sénile.

On aura recours cependant aux calmants du système nerveux, aux diurétiques, et principalement au régime lacté; on supprimera tous les aliments susceptibles d'exagérer les phénomènes d'auto-intoxication.

Localement, les applications de pâles mentholées, de gélatines à l'oxyde de zinc provoquent, mieux que les lotions, un calme passager, mais leur eflet s'épuise rapidement. On psut essayer l'élec Irisation faradique à laquelle on a attribué quelques succès.

Le nom de lichen avait été donné par les anciens dermatologistes à toute une série d'affections papuleuses, et généralement prurigineuses, constituant un groupe hétéroclite, dont le seul caractère général était l'infiltration plus ou moins prononcée du tégument.

Hebra, lorsqu'il révolutionna la terminologie dermatologique, modifia profondément la doctrine du lichen et réserva cette dénomination aux afTections qui se traduisent pendant toute leur durée par des papules, non précédées d'une autre lésion élémentaire. Il réduisit le groupe des lichens à deux affections, le lichen ruber, dont la conception s'est singulièrement modifiée depuis, et le lichen scrofulosorum, que nous avons décrit au chapitre de la tuberculose, et qui ne répond même pas au postulatum de sa définition du lichen.

Cette réaction excessive n'a pas prévalu. •

Actuellement, le lichen ruber de Hebra a été en partie absorbé par le pityriasis rubra pilaire de Devergie-Besnier, qui a été reconnu répondre au lichen acuminatus de Hebra ; il ne reste de ce lichen ruber, — en dehors de faits très discutables et sujets à revision, dans lesquels une affection papuleuse s'accompagnait de troubles graves suivis de mort — que l'affection dont Erasmus Wilson a donné la description sous le nom de lichen planus et que, avec quelques dermatologistes, nous décrivons sous le nom moins exclusif de lichen de Wilson.

Par contre, on a rattaché de nouveau au lichen une atïection qui , sous l'empire des idées exclusives de Hebra, avait été classée dans les eczémas, le lichen simplex des anciens auteurs ou lichen circonscrit.

Ajoutons, pour fixer les idées du lecteur, que le prurigo de Hebra a été décrit par Vidal sous le nom de lichen polymorphe chronique, le strophulus sous le nom de lichen simplex aigu, que la xérodermie pilaire était désignée par les anciens auteurs sous le nom de lichen pilaire ; que les eczémas chroniques accompagnés d'infiltration dermique persistante et un certain nombre de

dermitcs professionnolles également accompagnées (JinfilLialion persislanle étaient appelés couramment lichen par les dermatologistes de la première moitié du siècle.