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1 on

2 ans

Mais le vrai critérium de l'obésité, c'est l'existence des troubles fonctionnels imputables à l'excès de graisse dans l'économie. Le développement de la graisse ne constitue une maladie que lorsqu'elle entrave le jeu d'un organe quelconque.

Les troubles imputables à l'adipose sont nécessairement variables suivant que tels ou tels organes sont surchargés de tissu adipeux; et il n'est guère possible d'expliquer pourquoi c'est tel organe plutôt que tel autre qui est envahi par la graisse. Cependant l'observation quotidienne démontre que c'est le tissu cellulaire sous-cutané, et en particulier celui de certaines régions, qui se charge tout d'abord de tissu adipeux; on ne voit guère les symptômes de l'adipose des cavités splanchniques chez un individu dont la lipomatose sous-cutanée n'a pas encore altéré les formes extérieures.

Mais la graisse ne s'accumule pas uniformément dans tous les points de

(*) Les recherches de M. Bouchard sur la composition cliniciue du ■. segment anthropométrique » suivant l'âge et le sexe pourront sans doute pei'mettre de déterminer avec une précision plus scientifi(|ue le taux de graisse auquel un sujet normal a droit suivant son âge, son sexe, sa taille et son poids.

420 DYSCRASIES LIPOGÈXES.

rhypoderme ; on la trouve surtout chez les obèses dans les régions qui sont à Tétat normal les plus riches en tissu adipeux : partie antérieure et latérale de l'abdomen, lombes, fesses, mamelles, régions cervicale et sous-mentonnière, partie moyenne des joues. Par contre, l'obésité respecte en général les paupières, les oreilles, la fossette du menton, le fourreau de la verge et le scrotum, qui ne contiennent pas de graisse normalement.

Aux membres, les régions axillaires, inguinales et poplitées, palmaires et plantaires sont les plus adipeuses. La gi^aisse s'accumule encore sous les aponévroses, dans les interstices des muscles et s'insinue même entre leurs faisceaux primitifs, allant jusqu'à déterminer par compression un certain degré d'atrophie des fibres.

Pour les cavités splanchniques, la graisse se dépose dans le tissu cellulaire sous-séreux de l'abdomen (épiploon et mésentère, appendices épiploïques du gros intestin, atmosphère circumrénale, tissu cellulaire des fosses iliaques et du petit bassin de la femme). Ch. Robin a vu des traînées de vésicules adipeuses entre les faisceaux de la vessie et sous la muqueuse. Dans le thorax, le médiastm, le tissu sous-pleural et sous-péricardique sont infiltrés de graisse, mais on n'en trouve jamais dans la cavité crânienne ni sous larachnoïde.

La cavité rachidienne peut en contenir (Richet) une assez grande quantité pour que le liquide céphalo-rachidien soit refoulé dans le crâne et aille comprimer l'encéphale.

Les plus importantes localisations de l'adipose sont celles qu'on peut appeler viscérales, et la plus grave de toutes est celle qui affecte le cœur. La graisse se dépose d'abord sous le péricarde viscéral, comblant les sillons interventriculaires et l'échancrure qui correspond à la pointe du ventricule droit, enserrant à la base l'orifice des gros vaisseaux; à un degré plus avancé (surcharge graisseuse), linfiltration adipeuse gagne le ventricule gauche et s'insinue entre les faisceaux du myocarde, qui peu à peu s'atrophient et dégénèrent (stéatose, transformation graisseuse); on retrouve des îlots de vésicules adipeuses faisant des taches jaunâtres jusque sous l'endocarde.

Les poumons échappent à la surcharge graisseuse, mais laccumulation de graisse dans le tissu sous-pleural et dans le médiastin retentit indirectement sur leur fonctionnement en limitant leur expansion.

Parmi les organes parenchymateux. le foie est le plus atteint par la graisse: s'il soutire peu de la compression périphérique par la graisse des épiploons, il reçoit les matières grasses au cœur même de ses lobules, c'est dans la cellule hépatique que se fait l'accumulation adipeuse.

Quelques réflexions sur l'état de la graisse dans l'organisme, son mode de formation, sa distribution, son rôle et sa destruction sont des prolégomènes nécessaires.

Jusqu'aux recherches histologiques de ce siècle, on ne possédait sur cette question que les notions les plus vagues. Haller croyait que la graisse, apportée dans le système circulatoire par les aliments gras, suinte au travers des parois artérielles dans les aréoles, préexistantes ou non, du tissu cellulaire. Bichat lui-même considérait la graisse comme un corps fluide circulant dans le tissu sous-cutané.

L'histologie a démontré que la graisse constitue un tissu propre, le ti:>su adipeux, qui affecte des rapports intimes avec le tissu cellulaire (tissu celluloadipeux), dans les mailles duquel ses éléments anatomiques, les cellules adipeuses, sont comme enchâssés, tout en conservant leur indépendance. La

OBESITE. 421

cellule atllpeuse^ que certains nuLeurs font dériver des cellules fixes du tissu conjonctif, est, suivant Ranvièr, dès son origine, un élément spécial parl'ailement difTérencié : d'un diamètre de 0'"'",09 à 0""",022, réfringente, elle se compose d'une paroi à double contour, dans l'épaisseur de laquelle existe un noyau vésiculeux contenant lui-même un nucléole ou deux, et d'une cavité comblée en partie par la graisse, en partie par un protoplasma finement granuleux. Les cellules adipeuses sont isolées ou agglomérées; chacune d'elles est comprise dans une maille vasculaire et ce rapport intime avec le sang explique la facilité avec laquelle s'opèrent les échanges entre elle et le milieu nourricier <|ui lui apporte les matières grasses.

Le tissu adipeux est un enirepôt (Studiati et Daddi, Lo Sperimcntalc \X\)^t). Dans la période digestive il reçoit par le sang les substances grasses des aliments; dans la période intermédiaire il lui cède, au contraire, les matières grasses que doivent utiliser les appareils organiques pour produire la chaleur ef le travail musculaire. Il reçoit aussi en dépôt les substances qui proviennent de la transformation des hydrates de carbone et peut-être aussi de la décomposition de la molécule albumineuse.

La cellule adipeuse a pour fonction d'emmagasiner la graisse et peut-être aussi de la modifier, c'est une glande unicellulaire. D'autres éléments anatomiques, cellules plates du tissu conjonctif, cellules du cartilage, cellules du foie, prennent part également, avec une activité moindre et comme à titre auxiliaire, à la fonction de recevoir en réserve et d'élaborer les graisses. En résumé, la stéatogénie e^i un processus actif dépendant de la nutrition générale, au même titre que la glycogénie, et susceptible de variations dans son activité, pouvant être diminué, augmenté ou perverti.

Presque partout où il y a du tissu conjonctif, il peut y avoir des cellules adipeuses, en exceptant les parenchymes pulmonaire, hépatique, splénique, rénal et encéphalique. On se fera une idée de l'importance de la fonction stéatogène, en réfléchissant que la quantité de tissu adipeux contenue à l'état normal dans le corps est évaluée à 1/20 du poids total, soit 2 ou 5 kilogrammes pour un adulte de 65 kilogrammes, 5 pour 100 chez l'homme, G pour 100 chez la femme (Béclard, Quesnay, Bouchard).

Comment la graisse arrive-t-elle à la cellule adipeuse, comment en sort-elle, pourquoi s'y accumule-t-elle en excès chez les obèses? — La graisse pénètre dans l'organisme par la voie alimentaire, mais non pas exclusivement sous la forme de matières grasses; nous verrons plus loin que, d'après les physiologistes contemporains, notre économie fabrique de la graisse avec les matières albuminoïdes, et que les matières hydro-carbonées (féculents et sucres) contribuent indirectement à favoriser l'accumulation de la graisse dans nos tissus.

Quand les matières grasses contenues dans les aliments arrivent dans le tube digestif, elles subissent diverses élaljoralions suivant leur nature. Dans Tinteslin grêle, sous l'influence du suc pancréatique et de la bile, elles sont émulsionnées, c'est-à-dire divisées en molécules très petites sans subir de modifications chimiques; une partie même est dissoute, mais une partie seulement subit l'élaboration complète, c'est-à-dire le dédoublement en glycérine et en acides gras. La glycérine se combine à Fét^at naissant avec l'acide phosphorique qu'a mis en liberté l'action de l'acide chlorhydrique du suc gastrique sur les phosphates alimentaires et pénètre dans l'économie comme acide phosphoglycérique. Les acides gras se combinent en général aux bases alcalines pour

[P. LE GENDRE

422 DYSCRASIES LIPOGÈNES.

former des savons solubles el absorbables. La glycérine et les acides gras sont brûlés facilement dans la circulation par l'oxygène, pour contribuer avec les hydrocarbonés à fabriquer la chaleur et la force et aboutir à former de l'eau et de l'acide carbonique.

Les graisses qui n'ont pas été décomposées dans le tube digestif, soit qu'elles restent à l'état d'émulsion, soit même qu'elles aient été absorbées comme graisse neutre dissoute, s'oxydent beaucoup plus lentement que la glycérine et les acides gras. Elles sont alors saisies par les cellules adipeuses, dans lesquelles elles s'enkystent pour ainsi dire. C'est dans le tissu cellulaire sous-cutané, interrausculaire, que la graisse se dépose d'ordinaire ; si elle circule en excès, elle s'arrête aussi dans celui qui constitue la trame des organes. Elle se fixe encore dans les cellules du foie, temporairement à l'état physiologique, d'une manière permanente dans certains états pathologiques.

Quand il est nécessaire que l'organisme fabrique plus de chaleur et de force, l'oxydation de la graisse circulante n'y suffisant plus, les réserves de graisse contenues dans les éléments anatomiques sont reprises et se trouvent à leur tour brûlées par l'oxygène, si la respn'ation accélérée en fait pénétrer dans le sang et dans les tissus la quantité convenable.

Mais toute la graisse de l'organisme n'a pas pour origine la graisse contenue dans les aliments. Il est démontré que la destruction des albuminoïdes engendre de la graisse, et cela par plusieurs arguments. Les recherches des chimistes ont prouvé que l'albumine, en se décomposant, donne naissance à deux ordres de produits : les uns azotés comme la leucine, la tyrosine et leur dernier terme d'oxydation, l'urée ; les autres ne contenant pas d'azote et analogues par leur composition aux produits issus de la destruction des corps gras et des hydrocarbures. D'ailleurs, lorsque les tissus des parenchymes se mortifient sans qu'une quantité d'oxygène suffisante leur soit fournie pour les détruire complètement, leur nécrobiose consiste en une stéatose progressive des éléments anatomiques.

On a souvent cité l'expérience de Pettenkofer et Voit. Un chien est nourri uniquement avec de la viande totalement dépouillée de graisse. Si on lui en donne une quantité suffisante, égale à un vingtième de son poids, il vit et ne dépérit pas ; si même on lui en fournit une quantité supérieure à un vingtième, il engraisse. Dans ces conditions, il excrète une somme d'urée considérable, représentant la totalité de l'azote ingéré; mais, si l'on retrouve dans les urines tout l'azote de l'alimentation, une partie du carbone a disparu et ne se retrouve pas dans l'excrétion pulmonaire; c'est ce carbone fixé dans les tissus qui a servi à fabriquer la graisse, cette graisse a donc pour origine l'albumine.

Cette expérience de Pettenkofer et Voit est complétée par les suivantes. Si, continuant à nourrir le chien avec de la viande principalement, on ajoute à son alimentation un peu de graisse, on constate que, pour le maintenir en équilibre de poids, il suffit d'une quantité de viande trois ou quatre fois moindre, et l'azoturie diminue.

Si l'on ajoute à la viande et à la graisse des hydrocarbures (sucre, fécule), l'animal excrète encore moins d'azote et son poids augmente.

Ces expériences ont toujours été considérées avec raison comme très suggestives pour l'interprétation physiologique du rôle des matières grasses dans l'alimentation et l'explication pathogénique de l'obésité d'origine alimentaire.

OHÉSITh:. 425

Anatomie pathologique. -^ \.-'U\\i)\)s\v dum^ personne oh( se ne piésonLc i^uère, à part les lésions qui dépendent de la complication à laquelle elle a succombé, d'autres particularités que la présence des masses plus ou moins considérables de tissu adipeux dans l'hypoderme et les cavités splanchniques, dans les espaces intermusculaires et intramusculaires.

Ce tissu adipeux a conservé d'ailleurs sa structure physiologique; sa couleur (>st jaune clair au moment de l'ouverture du corps, elle ne tarde pas à deveniiplus foncée au contact de l'air; sa consistance est ferme, parce que la graisse est figée dans les vésicides adipeuses par le refroidissement cadavérique.

Quelques chiffres peuvent donner une idée de l'épaisseur que peut atteindre la conrJic sous-culanéc. On a trouvé X'i et J5 centimètres sur la ligne blanche, <lont les trousseaux fd^reux sont comme dissociés par les lobules adipeux; les divers plans aponévrotiques et musculaires de la paroi abdominale ne pourraient être retrouvés que par une dissection minutieuse. Le pannicule adipeux mesurait 4 pouces d'épaisseur au niveau des pubis dans un cas de Dupuytren.

L'incision de la paroi terminée, on a peine à reconnaître quelquefois le péritoine pariétal, et les viscères disparaissent complètement sous la masse informe qui représente les épiploons et les replis mésentériques. Bonet a cité un mésentère pesant 50 livres, et Boerhaave, un grand épiploon de 10 livres. On trouve généralement peu de sérosité dans les interstices des viscères, même (juand l'obèse a succombé en état d'asystolie, et la recherche de certains organes, comme les reins et le pancréas, est assez difficile avec les mains seules, comme on le fait d'ordinaire dans les autopsies; on doit quelquefois les sculpter, pour ainsi dire, dans la masse adipeuse avec le scalpel ou le cou- Icau d'autopsie.

L'estomac et les intestins sont en général dilatés. Les appendices épiploïques du gros intestin sont comme des stalactites de graisse.

Le foie présente d'ordinaire l'aspect du foie gras; plus volumineux qu'à l'état normal, déformé parce que son bord tranchant est arrondi, d'une teinte variant du brun feuille morte au jaune pâle, d'une consistance plus ou moins mollasse, onctueux au toucher, il graisse le couteau qui le coupe et laisse sur le papier une tache huileuse. Il est cependant dans l'obésité pure moins gros et moins envahi par la graisse que dans beaucoup de maladies aiguës et chroniques, comme les ictères graves, le phosphorisme et la phtisie; il y a surcharge graisseuse plutôt que stéatose. La graisse qui est venue se déposer alors dans les cellules hépatiques, qu'elle provienne des résidus de la digestion ou des produits de la désassimilation organique non oxydés, leur est apportée du dehors par la circulation, comme cela arrive physiologiquement pendant la grossesse et l'allaitement; les molécules adipeuses sont incorporées à la cellule^ mais elles n'en altèrent ni la forme ni la constitution élémentaire. Frerichs a pu suivre expérimentalement dans tous ses détails le phénomène de la surcharge graisseuse du foie, en nourrissant des chiens avec de l'huile de foie de morue : 24 heures après le début de l'expérience, il vit les cellules hépatiques commencer à devenir troubles ; elles se remplissaient de gouttelettes graisseuses au bout de 5 jours, et au huitième jour le noyau cellulaire était presque totalement masqué par de grosses vésicules adipeuses. L'expérimentation a montré • encore à Frerichs et à Lereboullet que ce sont d'abord les cellules de la zone extérieure du lobule qui se chargent de graisse et que l'infiltration adipeuse suit une marche centripète. La stéatose hépatique est toujours

[P. LE GENDRE.J

i2i DYSCRASIES LIPOGÈNES.

limitée aux cellules; ni Lereboullel ni Frerichs n'ont jamais pu constater la présence de la graisse en dehors des cellules. Dans celles-ci elle est probablement toujours à l'état liquide, et les cristaux de margarine, vus dans les éléments sléalosés par Lereboullel, Vogel et Bamberger, paraissent être un produit de dédoublement cadavérique ou le résultat artificiel du mode de préparation anatomique (Rendu).

L'analyse chimique du tissu d'un foie gras a montré (Gairdner) que la quantité d'eau y était au minimum, que la quantité do graisse qui, à l'état normal forme 1 à 4 pour 100 du tissu, peut s'élever jusqu'à 50 et même 80 pour 100 (Frerichs). On y trouve la leucine et la tyrosine, et ^le sucre comme à l'état normal. Mais l'accumulation de la graisse dans les cellules hépatiques paraît entraver la sécrétion biliaire : dans le foie gras des obèses on a souvent trouvé la vésicule et les gros canaux biliaires plus ou moins vides ou remplis de mucus, ceux-ci présentant des dilatations sacciformes et une muqueuse turgescente (Ranvier). Ritter a signalé la bile incolore, quoique de composition normale; le protoplasma de la cellule hépatique, une fois imprégné de molécules graisseuses, semble donc être incapable de former comme d'ordinaire le pigment biliaire.

Si l'on trouve seulement la surcharge graisseuse ou la stéatose du foie dans l'obésité simple, quand l'obèse était en même temps un alcoolique, — et nous savons combien l'alcoolisme favorise l'obésité, — il y a vraiment stéatose du parenchyme hépatique, dégénérescence de la cellule, dont le protoplasma luimême s'est transformé en globules adipeux par suite de dédoublements chimiques encore imparfaitement connus. Il y a généralement alors un certain degré de sclérose ; le tissu hépatique est plus ferme à la coupe, et les îlots lobulaires en dégénérescence graisseuse sont circonscrits et échancrés par des travées fd^reuses.

Lorsque l'obèse a succombé à l'affaiblissement progressif de son cœur, le foie peut présenter des caractères différents ; c'est-à-dire que la congestion veineuse peut prédominer sur l'état graisseux; l'aspect de l'organe est celui du foi muscade.

Quand on a dégagé, non sans difficulté, les reins de leur atmosphère graisseuse, on ne les trouve souvent pas notablement altérés; congestionnés, si l'obèse a succombé à l'asphyxie graduelle, ils peuvent, dans les cas extrêmes et surtout chez les alcooliques, être infiltrés dans les éléments épithéliaux de leurs canalicules urinifères par de fines granulations graisseuses.

Le pancréas est enfoui dans la graisse, qui en dissocie pour ainsi dire les lobules.

Il n'y a rien de particulier à dire de la rate, sinon qu'elle est congestionnée, cjuand il y a eu asystolie.

Chez la femme, Yutérus et les annexes sont comme aplatis dans le petit bassin et dépourvus de la mobilité relative dont ils jouissent d'ordinaire. Nous y reviendrons à propos des troubles de la fonction génitale qui sont si fréquents chez les femmes obèses. Chez elles les mamelles acquièrent un volume parfois extraordinaire; la glande finit par être étouffée sous l'infiltration adipeuse, et l'atrophie des acini, explique la pauvreté de la sécrétion lactée.

L'accumulation de la graisse dans la cavité abdominale ayant pour résultat de refouler le diaphragme en haut, la cavité thoracique, déjà diminuée de volume par la voussure du diaphragme, l'est encore ps( la surcharge graisseuse du

méduMin, répaississemcnl des. couches cclliilo-adipcuses sous-pleurales et souspéricardiques ; aussi les jt9Oim?0n.s sont-ils petits en général, malgré remphysème dont ils présentent assez souvent les altérations. Ils sont congestionnés en cas (Fasystolie terminale.

Le cœur est en général altéré à un degré quelconque chez les obèses, mais ces altérations sont variables. Outre Texistence de l'épaisse couche de graisse qui le recouvre et des prolongements graisseux du péricarde qui rappellent les appendices épiploïques du gros inleslin, il faut signaler soit l'augmentafion de volume totale avec dilalalion générale, tantôt Fhyperlrophie du venlricule gauche et la dilatation des cavités droites, tantôt l'atrophie générale. Le ventricule droit est toujours plus envahi par la graisse que le gauche. Dans tous les cas, à la coupe, le myocarde apparaît d'une couleur moins rouge qu'à l'état normal ; sa lemte est feuille morte ou même se rapproche du jaune chamois. Il est anémique par suite de la compression que subissent les coronaires dans une gangue adipeuse. Sa consistance est diminuée, le doigt peut le pénétrer, et l'on s'explique les ruptures quasi spontanées du cœur chez ces individus à cœur gras sous l'influence d'un effort insignifiant pour d'autres. Dans le cœur comme dans le foie il faut distinguer la surcharge, Finfiltration, et la dégénérescence graisseuse. Sur la coupe du cœur on voit la graisse parasite disposée sous forme de stries ou îlots jaunâtres qui s'interposent entre les fibres musculaires rouges: celles-ci, d'abord dissociées et comprimées par atrophie, finissent par disparaître, infiltrées elles-mêmes de gouttelettes graisseuses.

On peut constater des traînées de vésicules adipeuses dans la tunique interne de certains vaisseaux^ notamment de l'aorte.

Le sang est noir et diffluent dans le cas de mort par asystolie. Mais d'une façon générale il présente surtout une adultération du sérum par la graisse. Dès 1856, Smith avait signalé l'aspect huileux ou laiteux que peut offrir le sang, chez certains sujets atteints de dégénérescence graisseuse généralisée du cœur et des artères, par suite de la présence de gouttelettes solubles dans l'éther. Les recherches précises des chimistes contemporains nous renseignent sur la réalité et le degré de cette lipémie. A l'état normal le sang renferme pour 1000 1,2 à 1,7 de matières grasses (y compris la cholestérine). M. Démange nous apprend que, d'après quatre analyses du professeur Ritter (de Nancy), le sang des obèses peut contenir i à 5 fois plus de matières grasses qu'à l'état normal : la graisse peut s'élever à 4,12 pour 1000 et la cholestérine jusqu'à I,0o. Les différences entre l'état normal et l'état pathologique peuvent être colossales dans les faits expérimentaux d'engraissement artificiel : le sang d'une oie maigre contient 2,58 de graisse pour 1000; quand elle a été engraissée, la quantité peut être de 15,57 ; le sang dans ce cas a une teinte café au lait.

Symptômes. — L'obésité s'établissant d'ordinaireprogressivement par exagération de l'embonpoint, les symptômes se bornent pendant un temps variable à l'augmentation des dimensions de certaines parties du corps et à une atteinte portée à l'harmonie des formes. Ces signes sont plus ou moins apparents suivant la taille de l'individu; s'il est de petite stature, la saillie de labdomen. l'élargissement du cou offenseront plus vite le regard.

L'obésité, quand elle ne débute pas dès l'enfance, n'envahit pas toutes les régions simultanément avec la même abondance; ses localisations diverses dépendent en partie des occupations et des actes musculaires de l'obèse :

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lofficicr de cavalerie n'engraisse pas de la même façon que le prèlre, Fliomme de bureau ou rathlèle de foire; la femme engraisse autrement que riiommc Ces particularités s'expliquent à peu près par la résistance mécanique qu'opposent à la surcharge graisseuse les régions auxquelles on imprime des mouvements fréquents et par l'intensité plus grande des oxydations locales.

Les femmes engraissent plus vite des épaules et des seins.

La localisation prédominante de l'adipose à la partie supérieure du corps affecte les joues, qui peu à peu se transforment en bajoues tombantes; l'arête du maxillaire disparait et le menton à triple saillie vient mourir dans un cou proconsulaire; la nuque se boursoufle en effaçant la concavité qui existe normalement entre l'occipital et l'apophyse épineuse de la proéminente. Les mouvements de la tête et du cou deviennent de plus en plus difficiles ; non seulement on ne soupçonne plus les sterno-mastoïdiens, ni les clavicules, mais c'est à peine si les plis de la peau se déplacent. Telle est l'image qu'offre le buste d'un Vitellius.

Chez les femmes, les seins, après s'être accrus dans tous les sens et avoir fait saillie en avant et sur les côtés, tombent par leur propre poids et s'allongent ; on peut les voir descendre plus basque l'ombilic. Chez un homme encore jeune, Schœffer a vu des seins plus volumineux que ceux d'une femme en lactation (').

Les gros mangeurs et les gens sédentaires prennent d'abord et surtout du ventre ; pour les premiers, l'existence fréquente de la dyspepsie et du tympanisme contribue à la saillie abdominale. A un degré plus avancé, le ventre, après avoir pointé en avant, s'abaisse et tombe sur les cuisses jusqu'aux genoux (Schgefï'er), masquant les organes génitaux, que la graisse respecte; la verge et le scrotum étaient si complètement cachés, dans un cas célèbre, qu'au moment de la miction l'urine semblait sourdre d'un sinus compris entre les saillies des cuisses et de l'abdomen. Ces régions sont alors le centre d'un eczéma intertrigineux permanent.

L'adipose des membres fait disparaître les méplats et les fossettes des épaules et des coudes, des fesses et des genoux; ils deviennent informes. La séparation des mains et des avant-bras, des pieds et des jambes ne se reconnaît plus qu'à des sillons linéaires profonds accusés par les boursouflures de la peau au-dessus et au-dessous. L'individu marche les bras écartés du corps, les cuisses et les jambes écartées l'une de l'autre. Puis il cesse de pouvoir marcher, ne peut plus sans aide se mettre debout, ni même s'asseoir seul quand il est couché. Il lui est d'ailleurs presque impossible de rester couché à cause de la dyspnée, et on le trouve assis sur son lit, ayant derrière lui un grand nombre d'oreillers et de coussins de formes variées, à l'aide desquels on cherche à le caler dans une position qui ne lui soit pas trop incommode.

La plupart des actes de la vie, manger à table, uriner ou aller à la garde-robe, deviennent successivement difficiles ou impossibles, sans l'aide de son entourage, dans les formes graves de l'obésité ; le coït, après n'avoir été possible que dans certaines positions, est définitivement entravé; d'ailleurs l'ardeur génitale est en général refroidie et même éteinte de bonne heure chez les hommes.

(') II y a deux difformités ethniques dont l'une au moins est une localisation de l'adipose : la stéatopygie, qui existe à divers degrés chez les Hottentotes et constamment chez les Boschimanes, consiste en une hypertrophie énorme du pannicule adipeux de la région fessière; quant au tablier des Hottentotes, il est constitué par une hypertrophie des petites lèvres, qui peuvent atteindre 15 à 18 centimètres, disposition dont on trouve, paraît-il, l'analogue chez les femelles des singes anthropoïdes.

om^SriK. 427

Chez \cs f(>nimes, la fonrllon ijr.iiilnlc osl Irovibk'C do pliisicnis niiinirics. Les jeunes filles obèses ont en général une première menstruation précoce. Scluefler cite un cas à 7 ans; Pcrcy el Chambers, à 2 ans. Mais l'écoulemenl menstruel n'est régulier ni comme date ni comme intensité : Vantênorrhéc est fréquente; on observe aussi des rnénorrngic^ ainsi que dans certaines chloroses. Enfin la stérilité est très commune.

riippocrate avait déjà vu que la ronrcplion devient impossible chez les femmes excessivement grasses; la raison (ju'il en donnait était que répij)loon déprime par son poids l'orifice de l'utérus, de sorte que la liqueur séminale ne peut })arvenir dans la cavité de ce viscère. Les causes de l'infécondité sont probablement complexes : il faut faire une part au volume du ventre, du mont de ^'énus, des grandes lèvres, des cuisses et des fesses qui rendent dans certains cas le rapprochement sexuel incomplet; une autre, à la diminution de l'appétit génésique chez la femme, qui ne trouve plus d'attrait à l'acte vénérien parce que la graisse a émoussé la sensibilité des nerfs des parties génitales, et au peu de plaisir qu'y trouve le mari; les déviations utérines par le poids des autres organes abdominaux doivent entrer en ligne de compte, comme le pensait Ilippocrate; mais il y a lieu surtout d'admettre un trouble de l'ovulation dépendant du trouble nutritif général : Kisch a constaté la diminution de l'hémoglobine chez les femmes mariées stériles. Sur 54 femmes mariées obèses, 7 étaient stériles; l'ovule perd ses qualités ordinaires, devient moins apte à être fécondé, de même qu'il est moins régulièrement expulsé par l'ovaire et circule moins facilement dans la trompe par suite du ralentissement général de la circulation, de l'atonie des organes contractiles et de la moindre activité des épithéliums vibratiles. Ce qui doit faire admettre que la nature même de l'ovule est en cause, c'est que la stérilité est fréquente, même chez des femmes encore modérément obèses, à propos desquelles il n'y a pas lieu d'invoquer les raisons d'ordre mécanique, instinctif et passionnel citées plus haut.

D'ailleurs chez l'homme obèse l'examen microscopique a permis de constater la faible activité, la rareté des spermatozoïdes, et même l'azoospermie complète.

C'est par Vexamen du poids que l'on contrôle d'abord les progrès de l'obésité en consultant la table de Quetelet rapportée précédemment. Les modifications que l'obésité fait subir au poids et aux proportions morphologiques du corps sont très variables. Les poids les plus fréquemment observés chez les adultes sont de 90 à 100 kilogrammes; dans ces limites, pour une personne de taille moyenne, l'obésité est au premier degré. Il est assez fréquent de trouver J50 à 175 kilogrammes : on peut appeler ces chiffres obésité du deuxième degré ou moyenne, 200 kilogrammes constituent une obésité rare, grave. Il faut ranger parmi les exceptions les obésités de 240 kilogrammes (Frank) chez une femme de 56 ans, de 525 kilogrammes chez un homme qui mesurait 15 pieds anglais de circonférence, et enfin, on cite comme monstruosité le chiflVe de 490 kilogrammes chez un homme (Wadd).

L'obésité peut frapper de très jeunes sujets. Il y a d'abord une obésité congénitale qui quelquefois disparaît après l'allaitement. Mais des enfants nés avec un poids et un volume ordinaires ont pris un accroissement extraordinaire dès les premières années. Pour citer des chiffres, Hildmann parle d'un enfant de 5 ans et 10 mois qui, mesurant I'",I5 de longueur, avait l'",50 de circonférence au niveau de l'ombilic. Deux enfants de 4 ans pesaient, l'un 82 livres (Kaestner),

[P. LE GENDRE

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l'autre 107 livres (Benzenberg): Barlholin a vu un enfant de 10 ans pesant '200 livres. Coë nomme lAnglais Brighl qui pesait 1 iO livres à 10 ans. et qui à sa mort en pesait 616. Marcé parle d'un enfant de lô ans et demi dont la taille était de l'".')0. la circonférence de l'abdomen à l'ombilic de l"'.')," et qui pesait 107 kilogrammes. Percy et Laurent virent à Paris une jeune Allemande de 20 ans qui pesait 450 livres: elle en avait pesé 13 à la naissance, 42 à 6 mois, 150 à 4 ans: sa taille était de 5 pieds 5 pouces, et sa ceinture exactement de même circonférence. Aran parle d'une jeune fille de 25 ans (jui pesait 200 kilogrammes et mesurait 1"',55 de circonférence ombilicale. Le tour du corps peut même dépasser la taille, comme chez la femme Clay, citée par Dupuytren: elle n'avait que 5 pieds 1 pouce de haut, et sa circonférence était de 5 pieds 2 pouces.

La force musculaire ^esi plutôt diminuée chez les obèses; cependant nos athlètes forains, et assez souvent même les athlètes antiques, avaient pu concilier passagèrement le développement musculaire et une assez grande quantité de graisse; c'est affaire d'entraînement à la fois gymnastique et diététique. Mais l'équilibre est rarement conservé. Certains groupes musculaires peuvent dans quelques professions, grâce à l'exercice, avoir conservé leur activité et leur énergie, malgré l'obésité générale et l'affaiblissement des autres. On a vu des pianistes et des harpistes d'une souplesse de doigts merveilleuse malgré leur obésité.

Il en est de même de l'activité cérébrale et de la finesse d'esprit qui se rencontrent de temps en temps chez les obèses voués aux professions libérales. Mais ces exceptions, dont plusieurs sont historiques, ne peuvent faire oublier que l'apathie intellectueUe est la règle.

Les obèses dorment beaucoup, et même pendant le jour, particulièrement après les repas; ils n'arrivent pas tous au même point que Denys, tyran d'Héraclée, qu'on ne pouvait tirer de sa torpeur qu'en lui enfonçant des aiguilles dans la peau ou en le couvrant de sangsues.

L'un des premiers symptômes accusés par les obèses est V essoufflement : il leur devient pénible d'accélérer le pas et de monter l'escalier. Cette anhélation reconnaît plusieurs causes : ils ont d'abord un poids plus considérable à mouvoir, puis le jeu du diaphragme est entravé parles masses graisseuses contenues dans l'abdomen, par l'augmentation du volume du foie, par la distension habituelle de l'estomac et des intestins ; l'expansion pulmonaire est limitée par le coussinet adipeux sous-pleural ; le cœur, qui est un des premiers organes que la surcharge graisseuse atteigne, se trouve gêné dans sa locomotion intrapéricardique.

Enfin il existe chez beaucoup d'obèses un état anémique caractérisé par une lésion globvilaire, une diminution de l'hémoglobine. La gêne du cœur se traduit par des palpitations, auxquelles s'ajoutent plus tard des vertiges, des bourdonnements d'oreilles, et à un degré plus avancé l'œdème malléolaire, d'abord visible seulement le soir, après la fatigue de la station diurne, et disparaissant par le repos au lit, enfin plus tard permanent comme chez les cardiaques.

Ce sont les troubles circulatoires qui menacent principalement les obèses ; c'est d'après leur importance que s'établit le pronostic, et ce sont eux qui s'opposent presque toujours au succès du traitement. Aussi méritent-ils un examen approfondi. Le pouls, disent certains auteurs, est beaucoup plus fréquent qu'à

TélaL normal, il n'es! pas rare ({u'il rcslc à I0(» piilsalions, même au repos. Il est souveni aryUimi([iie. Mais les recherches les plus précises faites dans ces dernières années ])ar Kisch (de ]\Iarienbad) au moyen du sphygmographe, sur 400 cas d'obésité, ont conduit ce médecin à établir quatre catégories parmi les malades dont le cœur est envahi par la graisse. Chez 56 pour 100 de ces malades, le pouls était plus lent qu'à l'état normal ; il s'agissait surtout de femmes de 7)5 à 50 ans, pesant de 8i à 160 kilogrammes. Elles présentaient seulement une légère dyspnée d'elTort, et l'examen stéthoscopique du cœur était négatif. Chez 7)'-2 pour 100, le pouls était dicrote, les malades étant en général des femmes jeunes très anémiques ou des femmes d'âge moyen très obèses; le pouls était faible, plus fréquent qu'à l'état normal, l'auscultation et la palpation attestaient aussi l'affaiblissement cardiaque, les malades accusaient des palpitations, la dyspnée au moindre effort, l'anxiété précordiale. Dans 24 pour 100 des cas, il s'agissait d'obèses de 50 à 60 ans, présentant les signes de la tension artéi'ielle excessive, c'étaient des artério-scléreux : le pouls était plein, le cœur hypertrophié, son deuxième bruit aortique renforcé; les malades se plaignaient de vertiges, d'une dyspnée intense avec accès d'asthme. Enfin le plus petit nombre des malades (7 pour 100), sujets jeunes ou d'âge moyen, avaient le pouls faible et fréquent avec arythmie et intermittences, dyspnée extrême ; c'étaient de vrais cardiopathes.

Il résulte de ces constatations qu'on doit considérer comme les étapes successives de l'état de la circulation chez les obèses : d'abord un peu de dyspnée à l'occasion des efforts avec précipitation passagère du pouls, puis la dyspnée habituelle avec palpitations, anxiété précordiale, accélération constante et faiblesse du pouls ; plus tard arythmie, intermittences, coïncidant avec les signes stéthoscopiques de parésie du cœur et de dilatation de ses cavités droites, asystolie progressive. Cette marche est surtout celle qu'on observe chez les femmes, les sujets jeunes atteints d'obésité héréditaire précoce. Chez les sujets qui sont devenus obèses à l'âge moyen de la vie, ou qui sont en même temps alcooliques, l'artério-sclérose, qui a précédé l'obésité ou évolué en même temps qu'elle, donne sa note personnelle de surtension du pouls, d'hypertrophie du cœur, d'aortisme. Chez ces derniers les dangers ne sont pas tout à fait les mêmes que chez les premiers ; si comme ceux-ci les obèses artério-scléreux peuvent aboutira l'asthénie cardio-vasculaire avec la mort lente en asystolie, ils succombent plus souvent à des ruptures vasculaires, à des accidents d'angor pectoris, à l'urémie, résultant de l'artério-sclérose rénale.

La connaissance du mauvais état de la circulation chez les obèses doit faire redouter pour eux toutes les influences qui peuvent en modifier brusquement le rythme (les émotions subites comme les efforts violents, et les médicaments comme le chloroforme, le chloral, l'acétanilide, etc.).

Est-ce aussi à la mauvaise répartition du sang dans les canaux vasculaires qu'il convient d'attribuer les hémorragies qui ne sont pas rares chez les obèses : épistaxis, hémoptysies? L'infiltration adipeuse des parois vasculaires ou un autre genre de fragilité scléreuse par suite du trouble général de la nutrition, les altérations du foie qui modifient la composition chimique du sang sont peutêtre aussi des facteurs d'hémorragies dans l'obésité.

La mort subite a été notée dans 19 cas d'obésité par ^laschka : 12 fois elle devait être causée par un œdème pulmonaire aigu dont le facteur primitif était l'état gras du cœur ou la sclérose artérielle, 6 fois par hémorragie cérébrale,

[P. LE GENDRE

430 DYSCRASIES LIPOGÈNES.

J fois par rupture du cœur. Kisch ('), qui a fait 18 autopsies, a vu 12 fois Fartério-sclérose sans rupture du cœur, tandis que Quain a relevé 28 fois la rupture du cœur sur 85 cas de mort subite.

D'après la coloration des téguments on a distingué les obèses pléOionques et les obèses anémiques : les premiers ayant toujours le visage rouge et congestionné, les lèvres bleuâtres, les conjonctives injectées de sang, les ailes du nez et les joues sillonnées de veinules distendues, se plaignant d'éblouissements et de tintoin; — les autres ayant la peau blafarde et les muqueuses exsangues, des bruits de souffle dans les vaisseaux, de la tendance aux lipothymies. Cette anémie de certains obèses ne consiste pas en une diminution notable du nombre des globules; M. Bouchard a constaté même que les globules se maintiennent généralement au-dessus de 5 500 000 par millimètre cube. Mais, d'une part, le sang fait défaut en totalité chez les obèses par suite d'une irrigation insuffisante, d'une diminution dans le débit du liquide nourricier; d'autre part, chez certains obèses les globules rouges contiennent trop peu d'hémoglobine.

Relativement à l'insuffisante irrigation des tissus, M. Bouchard insiste sur une variété d'obésité qui s'observe chez les enfants, qui n'est pas rare chez les enfants Israélites, qui se développe avec l'âge, qu'on ne parvient pas à guérir, mais qu'on peut réprimer par des soins hygiéniques permanents. C'est ce qu'on a très justement appelé la chlorose des géants. Chez ces individus, il y a une étroitesse congénitale de tout le système vasculaire; le cœur est petit, l'aorte petite, l'artère pulmonaire est petite; les poumons sont étroits, le foie est exigu; et avec cela le corps est grand, les muscles volumineux. Ces sujets deviennent obèses dès les premières années de l'existence, et avec les années cette obésité devient monstrueuse. Il y a chez eux disproportion entre l'appareil qui distribue l'oxygène et les appareils qui le consomment et, quoique leur sang puisse avoir la richesse relative normale, quoique chaque millimètre cube renferme plus de 5 000 000 de globules, la masse totale du sang est inférieure à ce qu'elle devrait être, les oxydations sont entravées par une sorte d'anémie relative. Dans l'obésité vulgaire, la même anémie existe, mais elle se produit secondairement. L'exubérance du tissu adipeux, qui distend la peau et les aponévroses, comprime les organes et détermine l'afTaissement de ceux qui peuvent se vider de leur contenu liquide. Ainsi s'explique comment chez ces malades on peut constater les signes cliniques de l'anémie, alors que l'hématimètre démontre une proportion de globules rouges plutôt augmentée.

Les recherches de H. Kisch sur la richesse du sang en hémoglobine dans la lipomatose (^), basées sur le dosage de ce corps chez 100 polysarciques, lui ont fait constater que l'hémoglobine était augmentée chez 79 obèses (52 hommes et 27 femmes), diminuée chez 21 (7 hommes et 14 femmes); ainsi la polysarcie pléthorique serait 7 fois plus fréquente chez les hommes que la forme anémique. Le maximum d'hémoglobine se rencontre chez les obèses par hérédité, les gros mangeurs; le minimum, chez les obèses syphilitiques, alcooliques ou descendants de tuberculeux. Chez les femmes, celles qui avaient le maximum d'hémoglobine étaient à l'époque de la ménopause; les plus appauvries en hémoglobine étaient des jeunes filles atteintes de troubles menstruels.

L'anémie n'est d'ailleurs qu'un des signes d'un trouble général de la nutrition plus profond et plus intime; chez les obèses pléthoriques la nutrition

(') Berliyx. kUn. Woch., février 1886.

(-) Zeilschr. f. klin. Med., l. XIII, p. ")oO.

est également troublée. Le ralentissement des oxydations est attesté par la diminution de la quantité d'acide carbonique exhalé par la respiration et par l'abaissement de la température centrale, que M. Bouchard a signalé en 187i. Le matin, au réveil, le thermomètre marque dans le rectum de 50", 7 à 57". Dans la journée et surtout après les repas la température se relève et les oscillations diurnes sont plus accusées que dans l'état de santé.

La polyKrie avec ou sans azoturie a été observée chez des obèses (A. Voss(').

L'analyse des urines donne encore la preuve d'un trouble de la nutrition chez les obèses. Dans la majorité des cas (50 l'ois sur 59 cas, Bouchard) l'urée diminue : elle est inférieure au taux normal du tiers ou de la moitié, par conséquent la matière azotée est détruite en quantité inférieure à la normale, elle est poussée à un moindre degré d'oxydation, puisque fréquemment l'acide urique est en excès. Les phosphates sont habituellement diminués.

L'équilibre d'azote peut être maintenu chez les obèses même quand ils suivent un régime destiné à les faire maigrir. Car Von Noorden {Arclt. f. PJujaïoI., 1895), a constaté un léger gain d'azote chez un sujet de 99 kilog. 50, ayant maigri de 5 kilos en 20 jours sous l'influence d'un régime des plus restreints : 125 grammes d'albumine, 25 à 45 grammes de fécules et 65 grammes de graisse par jour pendant les Jl derniers jours.

Si Vanazoturie est la règle chez les obèses, il y a des cas où le taux de l'urée est normal (15 fois sur 59, Bouchard); il y en a même où il est augmenté (14 fois sur 59). Cette azoturie exceptionnelle est importante à connaître au point de vue du traitement. M. Alb. Robin a indiqué avec précision l'influence que devait avoir la recherche du taux des oxydations et a trouvé dans le rapport du chiffre de l'urée au poids des matériaux solides (coefficient d'oxydation) la base des indications au point de vue de la diététique des liquides. Nous reviendrons sur ce point à propos du traitement.

Chez les obèses dont la graisse est fournie par une désassimilation exagérée de la substance azotée en présence d'une quantité d'oxygène relativement insuffisante, a fait remarquer M. Bouchard, une portion de la substance protéique désassimilée peut n'être pas transformée en urée et être éliminée par les reins à l'état de substance albuminoïde, altérée, dialysable. On constate assez souvent dans l'urine des obèses azoturiques de petites quantités d'albumine non rétractile, qui est l'indice d'un état dyscrasique et non le signe révélateur d'une néphrite.

D'anciens auteurs ont décrit sous le nom de lipurie la présence de gouttelettes de graisse dans les urines de certains obèses. La confusion a pu être faite avec la chylurie symptomatique de parasites des voies urinaires et du sang.

Il n'est pas rare non plus de rencontrer la glycosurie chez les obèses; il s'agit dans beaucoup de cas de diabète vrai ; ce qui n'est pas pour surprendre, puisque le diabète et l'obésité sont proches parents; mais il existe aussi une glycosurie d'origine alimentaire et hépatique. On sait depuis les travaux de Golrat, Lépine, Bouchard et G. H. Roger que, chez certains individus dont le foie est altéré anatomiquement ou troublé physiologiquement, le sucre des aliments, au lieu d'être arrêté par les cellules hépatiques, transformé en glycogène et emmagasiné provisoirement pour être livré peu à peu à la consommation du sang et des tissus, ce sucre passe à travers le foie pour arriver directement dans le sang

(*) Ueber Diabètes insipidus und adiposilas universalis. Berlin. kiiiK Woch., janv. 1891.

432 DYSCRASIES LIPOGKXES-

et s'éliminer par les urines. Le caractère de cette glycosurie alimentante est d'être intermittente, d'apparaître peu de temps après l'ingestion d'aliments féculents ou sucrés et de disparaître quand la digestion est terminée. Elle coïncide généralement avec un foie augmenté de volume.

Presque toujours chez les obèses on trouve l'oxalate de chaux dans, les urines, parce que le vice général de la nutrition qui entrave les oxydations ne nuit pas seulement à la combustion des graisses, mais empêche aussi la destruction des acides organiques.

C'est également l'insuffisante destruction des acides gras volatils qui communique à la jjeau des obèses une fétidité habituelle; l'élimination de ces acides en quantité excessive irrite les glandes sébacées et les téguments de certaines régions; il est fréquent d'observer chez eux l'érythème intertrigineux, l'acné et l'eczéma par suite de l'accumulation dans les replis cutanés de graisse, de cellules épidermiques, dont les sueurs abondantes amènent la macération et la desquamation.

Ainsi la séborrhée et l'hyperhydrose s'observent fréquemment chez les obèses avec leurs conséquences : la chute des cheveux, les douleurs névralgiques, la sciatique('), les myosalgies, les affections catarrhales des voies respiratoires consécutives aux refroidissements amenés par l'évaporation des sueurs.

Dercum {Amei: J. ofmed. Se, nov. 1892) a décrit sous le nom d'adipose douloureuse trois cas rappelant l'obésité, mais associés à des symptômes nerveux particuliers. Des tumeurs graisseuses apparaissaient en diverses régions (membres, tronc, cou et foie) d'une manière irrégulière, accompagnées ou suivies de phénomènes douloureux, quoiqu'il y eût anesthésie cutanée, et avec diminution de la transpiration. Dans les 5 cas il y eut des hémorragies diverses (hématémèse ou épistaxis, métrorragie ou purpura). Dans deux cas où la mort survint par affaiblissement progressif, on trouva les corps thyroïdes indurés et infiltrés de matière calcaire. Il paraît probable que ces cas ressortissent au myxœdème plus qu'à l'obésité.

Les fonctions digestives s'accomplissent chez les obèses d'une manière très variable. Il en est dont l'appétit est superbe et qui peuvent le satisfaire sans incommodité notable, du moins pendant un certain temps. Sans insister sur les exemples pantagruéliques de cet Anglais, cité par Heysler, qui consommait par jour 18 livres de bœuf, et de l'obèse qui mangeait, suivant Stœber, un veau dans sa journée, nous voyons qu'en général les obèses sont gros mangeurs. Ils sont aussi, et peut-être plus souvent encore, grands buveurs, même avant d'être diabétiques. Non seulement ils boivent beaucoup en mangeant, mais ils aiment à se rafraîchir souvent entre les repas : une dame extrêmement obèse, qui venait consulter M. Bouchard, ne put se retenir de lui demander quelques minutes après son arrivée la libre disposition d'une carafe d'eau ; cette dame avait, en même temps que l'obésité, une polyurie insipide.

Il est rare que tous ces grands mangeurs et grands buveurs ne deviennent pas dyspeptiques au bout de quelque temps; ils ont assez souvent des indigestions; mais on leur trouve assez rarement les signes d'une dilatation de l'estomac : la recherche du clapotage gastrique par la palpation à petites secousses brusques est, à vrai dire, très malaisée, parfois impossible, chez les

(*) GuNDRUM (d'Escondito-Californie). La sciatique chez les obèses.

obèses, et le son de percussioa est fort altéré par l'épaisseur d(; la i)aroi abdominale. En tout cas ils accusent les symptômes (U; la dyspepsie; aci<lc (pyrosis, brûlures épi^astriques), de la flatulence, du catarrhe gastrique. Ils ont souvent de la constipation; d'autres fois de la diarrhée, des selles pâteuses, copieuses et fétides, quelquefois graisseuses. Picot a extrait des matières fécales 100 à loO grammes de graisse par !2i heures.

A côté des obèses gros mangeurs (40 pour 100, suivant M. Bouchard), il y en a un nombre plus considérable (50 poiu' 100) qui ont un régime alimentaii-e normal, et même 10 pour 100 (jui consomment une ration quotidienne inférieure à la normale; l'existence de ces obèses avec une alimentation restreinte est fort importante à enregistrer au point de vue de l'étiologie et de la pathogénie, comme nous le verrons tout à l'heure.

Les /lémorrhoïdes sont fréquentes chez les obèses pour plusieurs raisons : la circulation veineuse abdominale est entravée par la compression qu'exercent les masses adipeuses, la circulation générale est affaiblie par la diminution de l'impulsion cardiaque ; la constipation et la parésie intestinale sont des causes adjuvantes d'ectasie des veines hémorrhoïdales. Enfin et surtout les obèses sont des arthritiques et, comme tels, sujets aux distensions veineuses de toutes sortes, aux hémorrhoïdes, comme aux varices des membres inférieurs et au varicocèle.

Le défaut de résistance du tissu musculaire lisse est général chez eux. La fréquence de Yatonie gastrique et intestinale, la flaccidité du scrotum me paraissent le prouver, comme la facilité avec laquelle se montrent chez eux les verge tures de la peau. Les vergetures, qui sont dues pour une part à la déchirure des fibres élastiques (Troisier et Ménétrier), et aussi à l'atrophie paralytique des fibres musculaires lisses du derme, sont certainement dans une? large mesure l'effet mécanique de la surdistension chez les obèses, comme chez les femmes enceintes. Néanmoins elles ne se montrent pas toujours dans les régions les plus distendues; la rapidité de leur formation, leur nombre et leur profondeur paraissent dépendre en partie aussi d'un trouble trophique qui les prépare et qui serait, à ce qu'il me semble, particulier aux arthritiques.

L'obésité favorise la production de certaines hernies (').

Étiologie. — L'examen des conditions étiologiques dans lesquelles s'observe l'obésité va nous montrer qu'elle est essentiellement une maladie arthritique.

L'opinion vulgaire est que l'obésité dépend surtout de l'excès d'alimentation et de l'absence d'exercice. Mais, si ces deux facteurs sont loin d'être négligeables, la statistique de M. Bouchard, qui portait en 1878 sur 105 cas d'obésité, montre que leur action n'est ni constante ni suffisante. En efTet, iO pour 100 seulement étaient gros mangeurs et 57 pour 100 seulement prenaient trop peu d'exercice en raison de leur indolence ou de leurs fonctions sédentaires.

Oui plus est, 10 pour 100 des obèses mangeaient, comme nous lavons dit plus haut, une ration alimentaire inférieure à la normale, et !28 pour 100 faisaient plus d'exercice corporel que la moyenne des hommes. Aussi notre maître a-t-il pu dire que « cette maladie des gourmands et des paresseux ne reconnaît pour cause ni l'abus des aliments ni le défaut d'exercice dans la moitié des cas ».

(') BusQUET, Observation d'obésité avec hernie de la ligne blanche guérie jiar un traitement hygiénique rationnel. — J. LvcAS-CHAMPiONNiKnE, Journal de ntédci-ine et de eliirurgie pralifji'.es.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2« édit. — I. 28

[P. LE gendre:]

"454 DYSCRASIES LIPOGÈNES.

Ces deux influences doivent donc être rabaissées au ri\n<j; de circonstances . étiologiques adjuvantes et occasionnelles; elles ne constituent pas la prédisposition principale.

L'influence du sexe est incontestable (7,") femmes contre 36 hommes sur 111 cas de M. Bouchard): Si la femme est exposée deux fois plus que l'homme à l'obésité, c'est non seulement parce qu'elle est plus sédentaire, mais parce que diverses circonstances de sa vie génitale produisent chez elle un trouble profond de la nutrition, en particulier la grossesse : sur o femmes obèses il en est une qui l'est devenue à l'occasion de sa première grossesse. Nous reviendrons sur ce fait à propos des causes occasionnelles.

Au premier rang des causes prédisposantes se place Vhérédité, soit sous la forme similaire, soit sous l'apparence de la diathèse bradytrophique, l'arthritisme.

L'influence de l'hérédité similaire et directe est attestée par les tables de Cliambers et de Bouchard : 46 obèses sur 100, d'après ce dernier, avaient des ascendants atteints d'obésité.

A côté se place la transmission héréditaire d'une disposition, d'un état diathésique, d'une activité nutritive vicieuse qui, ayant engendré chez les parents l'obésité, entre autres maladies, pourra, en se reproduisant chez l'enfant, l'exposer à un certain nombre de maladies, au nombre desquelles se trouve l'obésité.

Sur 94 cas d'obésité. M, Bouchard a trouvé chez les ascendants, 45 fois l'obésité, 55 fois le rhumatisme, 28 fois la goutte, 24 fois l'asthme, 14 fois la gravelle, 14 fois le diabète, 12 fois une affection cardiaque (dépendant ou du rhumatisme ou de l'artério-sclérose), 10 fois la migraine, 5 fois la pierre vésicale et 4 fois la lithiase biliaire, 5 fois les névralgies, 5 fois l'eczéma, 2 fois l'albuminurie, 1 fois la dyspepsie, 1 fois l'hystérie, 1 fois la scrofule.

Chez 9 obèses seulement on n'a trouvé aucune influence héréditaire. Or, les principales maladies qui affectent les descendants des obèses sont celles cjui font également cortège à l'obésité chez le malade lui-même, car en regard du tableau précédent il suffit de placer le suivant pour s'en convaincre. Chez 108 obèses dont M. Bouchard a relevé minutieusement les antécédents morbides personnels, il a trouvé 44 fois la migraine, 42 fois le rhumatisme musculaire (lumbago), 55 fois le rhumatisme articulaire aigu, 16 fois des névralgies (faciale, sciatique), 16 fois le diabète sucré, 15 fois le rhumatisme articulaire chronique, 15 fois la dyspepsie, 15 fois l'eczéma, 10 fois la gravelle urique, 7 fois la lithiase biliaire, 7 fois des hémorragies fluxionnaires, 4 fois une affection cardiaque,

4 fois des hémorrhoïdes, 4 fois l'hystérie, 4 fois l'albuminurie, 5 fois la goutte,

5 fois l'urticaire, 5 fois la scrofule, 2 fois l'asthme et 2 fois la bronchite chronique, -2 fois des affections diverses de la peau.

Il est bien difficile, après avoir examiné ces chitïres, de ne pas accepter que l'obésité complète ce groupe pathologique qui est constitué par le rhumatisme, la goutte, l'asthme, la gravelle, le diabète, la migraine, les névralgies, l'eczéma, la lithiase biliaire, la dyspepsie, les hémorrhoïdes. Ces diverses maladies ont entre elles un lien qui ne paraît plus contestable; Bazin l'avait indiqué sans en rechercher la nature, M. Bouchard l'a démontré, c'est l'arthritisme. M. Lancereaux le proclame aussi sous un autre nom, l'herpétisme.

L'arthritisme est pour M. Bouchard un trouble général de la nutrition qui consiste en un ralentissement des mutations intracellulaires de la matière, c'est

OBI^SITÉ. . 455

une (liallirsc hi-adytrophiquo. M. Lancereaiix l'ail ic'sider dans nn claL particulier (lu syslèmc norveux la prrdisposjlion à ces lualadics si diverses.

Pour en revenir à TobésiU', ell(^ apparaît de prédilection chez les fils d'arlhriti([ues, arlliri(i(pies eux-uièmes, c'est une maladie artlrrilufcc.

Le lymphatisuK^ et la scrofule ont été notés par Luf^ol et Dubourg comme des causes prédisposanles. Mais nous savons que, la tuljerculose mise à part, ces deux mots désignent aujourd'hui un tempérament et une diathèse caractérisés par un trouble de la nuti'ition où le ralentissement domine. Comme l'a dit M. Bouchard, les jeunes arthriti({ues et les jeunes lymphatiques oui bien des maladies communes : un enfant scrofuleux (jui guérit devient le plus souvent un adulte arthritique.

L'obésité peut commencer à la naissance ou débuter peu après; elle peul n'apparaître qu'à la puberté ou sous l'influence de causes occasionnelles très diverses, qu'il nous faut maintenant rechercher.

Le régime alimentaire peut être défectueux, soit parce qu'il est trop abondant, c'est-à-dire disproportionné avec l'usure organique, soit parce que certaines espèces d'aliments y prédominent. C'est bien moins l'abus des corps gras (lard, beurre, lait, huiles) que celui des farineux ou des sucres qui favorise le développement de l'obésité. Cette infirmité est comparativement plus rare chez les Lapons et les Esquimaux qui se nourrissent presque exclusivement de graisses, mais dont les combustions sont activées par le froid, que chez les Orientaux, particulièrement chez les femmes des harems, nourries d'aliments féculents et sucrés et dont les oxydations organiques sont réduites au minimum.

La dyspepsie est souvent accompagnée ou suivie d'obésité. Mais la dilatation de l'estomac n'est pas fréquente chez les obèses'. Argument en faveur de la distinction établie par j\L Bouchard entre la gastrectasie et la dyspepsie. On peut être dilaté sans être dyspeptique, dyspeptique sans être dilaté; on peut être à la fois dilaté et dyspeptique. Voici comment M. Bouchard explique la relation entre la dyspepsie et l'obésité. Une insuffisante sécrétion de bile alcaline et l'arrivée dans le duodénum des acides de fermentation formés dans l'estomac ont pour effet d'empêcher l'action du suc pancréatique sur les matières grasses. Celles-ci, au lieu d'être décomposées en glycérine et en acides gras, restent à l'état de graisse émulsionnée ou de graisse neutre dissoute ; beaucoup plus lentes à s'oxyder quand elles pénètrent sous cette forme dans la circulation, elles peuvent se soustraire aux combustions en s'enkystant dans les cellules du tissu adipeux.

L'usage continuel de Valcool, même quand on n'en ingère que des quantités relativement faibles chaque jour, conduit souvent à l'obésité ; l'alcool, substance de faible capacité calorifique et d'un faible pouvoir osmolique, une fois mélangé au sang, ralentit la pénétration de la matière et de l'oxygène dans les cellules et, en diminuant les oxydations, permet à la graisse de s'accumuler dans les tissus.

La sédcntai'itê est aussi une cause occasionnelle d'obésité; c'est un trait commun à des professions et à des états très divers (moines, prisonniers, gens de bureau, etc.).

Plus encore que la sédentarilé habituelle, le passage brusque d'une vie active à une vie sédentaire est une occasion d'obésité ; celle-ci atteint promptement beaucoup de commerçants ou d'agriculteurs qui se retirent après fortune faile. Habitués pendant toute leur vie à la nourriture abondante nécessitée par leur

[P. LE GENDRE

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activité physicjue, ils continuent à la prendre malgré la subite cessation (l'exercice ; l'équilibre est rompu entre la recette et la dépense, et l'obésité pléthorique survient.

Une brusque modification des habitudes alimentaires explique encore le cas de cet homme qui vit l'obésité succéder à la cessation de privations. « Enfermé dans Paris pendant le siège, il avait, durant cette longue période, reçu une ({uantité absolument insuffisante d'aliments, qui avait assez rapidement maigri dans les premiers temps et qui avait ensuite conservé une sorte d'équilibre de son poids. Les mutations nutritives s'étaient probablement accoutumées par le fait de l'habitude à l'exiguité du régime, et en effet, quand les aliments rentrèrent dans Paris, quand il put reprendre son régime normal, il vil en peu de temps survenir non pas le retour de son état primitif, mais une véritable obésité qu'il ne put pas réduire par une surveillance exacte de son alimentation (Bouchard). »

Je rapprocherai de ces changements d'existence et d'habitudes certains genres de vie dans lesquels l'appétit est stimulé habituellement par la vie au grand air (ce qui tend à accroître l'alimentation), sans que les mouyements soient assez multipliés et portent sur un assez grand nombre de muscles pour produire des oxydations suffisantes; les officiers de cavalerie, les cochers sont dans ce cas ; s'il se joint à ces influences un certain degré d'alcoolisme, l'obésité a les plus grandes chances de s'efï'ectuer. Parmi les boissons qui contiennent de l'alcool, la bière avec sa richesse en dextrine contribue spécialement à faire naître l'adipose. Quand les influences de la sédentarité, de l'alcool et de l'ingestion de substances féculentes ou sucrées s'accumulent, l'obésité s'aggrave encore. Démange, dans sa remarquable monographie (*), dit spirituellement qu'un excellent lieu d'étude à ce point de vue est l'intérieur d'une brasserie vers dix heures du soir.

Les 2^ertes de sang, quelle qu'en soit la cause, particulièrement lorsqu'elles sont fréquentes et peu abondantes, engendrent souvent l'obésité en même temps que l'anémie. Ainsi les ménorragies et métrorragies : on a cité le cas d'une Vénitienne devenue excessivement obèse, quoiqu'elle perdît chaque mois 565 onces de sang par hémorrhagie menstruelle et se fit saigner plusieurs fois par an. Le mode de production de ce genre d'obésité, qui est l'obésité anémique, reconnaît d'une part la diminution dans l'apport de l'agent comburant, l'oxygène, par suite de la diminution du nombre des hématies. Bauer pense en outre qu'après des pertes de sang réitérées les albuminoïdes se détruisent rapidement, ainsi que l'atteste une azoturie excessive ; en même temps on observe une diminution notable de l'élimination d'acide carbonique par la respiration. La destruction des albuminoïdes aurait pour conséquence l'apparition de matériaux hydrocarbonés par un procédé analogue à celui de la formation du sucre chez le diabétique aux dépens de ses albuminoïdes : ces hydrocarbures, non oxydés, puisque l'oxygène fait défaut, sont la source de l'accumulation de graisse.

C'est par suite de l'insuffisant apport d'oxygène, soit qu'il y ait diminution un ombre des globules, soit que ceux-ci soient moins riches en hémoglobine, que dans la chlorose l'obésité n'est pas rare (Immermann).

J'ait déjà dit que chez la femme les différentes péripéties de la vie génitale

t*j Article Obésité. Die lion no. ire enrydopédique des Sciences médicales.

OBKSITK. 47,7

peuvoiîL Oli'C des occasions d'obcsité. Il en élail ainsi 59 lois chez .M femmes obèses soignées par M. Bouchard ; ces circonstances étaient 17 fois la première grossesse, 8 fois le mariage, 5 fois la deuxièpie i^rossesse, 7) fois Tapparilion des menstrues, 2 fois la troisième grossesse, et 'i fois la quatrième, I fois la dysménorrhée et 1 fois la ménopause. L'allaitement prolongé a été cité aussi comme occasion du début de l'obésité, probablement parce que la femme qui allaite mange et boit i)lus copieusement. Le lien entre l'obésité et les diverses circonstances de la vie sexuelle de la femme est sans doute un lroid)l(' nutiilif. Pendant toute la vie génitale féminine, les oxydations sont ralenties ; elles se ralentissent encore plus quand la sédentarilé. s'accroît à l'occasion de la grossesse et des époques menstruelles, dont les relations avec la lithiase biliaire sont admises par tous les médecins.

M. Auvard résume en ces termes une étude sur l'influence de la puerpéralité sur la nutrition en général et l'obésité en particulier {Gaz. des hoj)., nov. 1888). — La gestation est une cause de ralentissement pour les quatre stades de la nutrition : absorption., assimilation., désasshnilation., élimination., et elle expose à l'apparition de toutes les maladies qui peuvent résulter de ces troubles. — La régression utérine simple pendant les suites de couches semble, au contraire, activer tous les stades de la nutrition ; elle agit en sens contraire de la gestation, et ramène l'organisme à son état normal. — L'allaitement, tout en laissant le processus local de la régression s'efïectuer normalement, modifie les conditions de la nutrition. Sous son influence, Yabsorption et Vélimination paraissent activées, et, au contraire, Vassimilafion et la désassimilation retardées. — L'allaitement semble donc tenir le milieu entre la gestation et la régression simple ; car, de même que la gestation, il ralentit l'assimilation et la désassimilation, mais, contrairement à la grossesse et comme la régression simple qu'il accompagne, il favorise l'absorption et l'élimination. — Quant à Vobésité, elle trouve une cause productrice certaine et puissante dans la grossesse : la lactation paraît agir dans le même sens ; la régression simple, sans allaitement tendrait au contraire à l'atténuer.

L'obésité est très commune chez les prostituées, qui accumulent l'influence delà sédentarité, des abus- sexuels, de l'alimentation abondante et de l'alcoolisme. Chez l'homme, l'activité génitale produit plutôt l'amaigrissement ; la continence ou la castration engendrent au contraire l'obésité.

Enfin des circonstances d'ordre pathologique sont souvent l'occasion du développement de l'obésité. Dans 13 cas sur 65 (1 fois sur 5), M. Bouchard Fa vue succéder à une maladie, surtout à une maladie aiguë grave : fièvre typhoïde, scarlatine, pneumonie, érysipèle. Wadd, Maccary, Sennert ont déposé dans le même sens. Un des plus beaux cas d'obésité que j'aie eu à soigner était apparu après l'expulsion d'un ta?nia. Chez un autre malade, c'était après la période secondaire d'une syphilis. Il est vrai que dans ce dernier cas il y avait à tenir compte de l'action du traitement, car on a dit que l'usage prolongé du mercure aboutissait à l'obésité anémique par le mécanisme de la déglobulisation. M. d'IIcilly cite l'absorption des vapeurs mercurielles comme cause dobésité chez les ouvriers doreurs.

Si les maladies aiguës graves font naître assez souvent l'obésité, c'est, dit Bouchard, qu'elles modifient d'une façon durable les habitudes de la nutrition ; après la convalescence de ces maladies, Ihomme redevient rarement ce qu'il était auparavant : la modification qu'elles apportent dans l'activité des mula-

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458 DYSCRASIES LIPOGÈNES.

lions nutritives peut, dans quelques cas, conférer Fimmunité pour certaines maladies ; elle engendre dans d'autres des prédispositions morbides. On peut ajouter, en utilisant les notions acquises dans ces dernières années, que les agents pathogènes des maladies infectieuses influencent la nutrition générale par les produits solubles qu'ils sécrètent ; dans certains cas les toxines fabriquées par les microbes impriment au tissu conjonctif de tout l'organisme un processus vital qui aboutit à la formation surabondante de tissu scléreux ; nous connaissons les dystrophies sclérogènes des viscères études centres nerveux qui succèdent à tant d'infections aiguës et chroniques ; il faut admettre que les produits microbiens peuvent dans d'autres cas favoriser un processus d'adipose, une dystrophie stéatogène.

Pathogénie. — Comment peut-on interpréter l'influence des diverses circonstances étiologiques? Quelles sont les origines de la graisse? Pourquoi s'accumule-t-elle en excès chez les obèses?

La graisse pénètre dans l'organisme par la voie alimentaire, mais non pas exclusivement sous forme de matières grasses; notre économie fabrique aussi de la graisse avec les matières albuminoïdes et avec les matières hydrocarbonées (féculents et sucres).

Suivons d'abord Vévolution des graisses.

Les graisses qui sont introduites dans le tube digestif peuvent être : de la graisse neutre, des triglycérides, des savons (stéarates de bases alcalines), des acides gras qui prédominent souvent dans les graisses végétales (acide oléique, palmitique, etc). Dans l'estomac commence la dissolution de la gangue albuminoïde qui enveloppe la graisse, et certaines graisses commencent à se liquéfier. La liquéfaction est une condition préparatoire à l'émulsion qui a pour effet d'augmenter sa surface de contact avec les villosités de l'intestin grêle ; les matières grasses subissent l'action simultanée (il faut qu'elle le soit) de la bile et du suc pancréatique. L'émulsion en gouttelettes très fines permet l'absorption de la graisse neutre.

Mais une partie des graisses se dédouble en glycérine et en acides gras. La glycérine se combine à l'état naissant avec l'acide phosphorique, qui a été mis en liberté par l'action de l'acide chlorhydrique du suc gastrique sur les phosphates alimentaires et pénètre dans l'économie comme acide phospho-glycérique. Les acides gras se combinent en général aux bases alcalines pour former des savons solubles et absorbables. La glycérine et les acides gras sont brûlés facilement dans la circulation par l'oxygène, pour ^contribuer avec les hydrocarbonés à dégager de la chaleur et de l'énergie et aboutir à former de l'eau et de l'acide carbonique.

Les produits de la digestion intestinale des graisses reconstituent des gouttes de graisse neutre dans les lymphatiques de l'intestin. L'ingestion même de savons est suivie de l'apparition de graisse neutre dans les chylifères; c'est l'organisme qui a fourni la glycérine nécessaire à cette reconstitution; il y a là une sélection opérée par les cellules de la paroi intestinale, grâce à cette sorte de conscience cellulaire dont l'économie fournit tant d'autres exemples.

La graisse se trouve en abondance dans le sang après le repas, au point que le sérum peut prendre l'aspect lactescent du chyle ; mais elle disparaît rapidement, même sans que l'individu fasse d'exercice. Elle passe dans les leucocytes, dans les cellules du foie, dans les vésicules adipeuses, formant ainsi des dépôts tem-

porairos (hins ces collulos moliilcsou (ixos. — Voici une expcrionfc de l'iaiiz Ilormann, (|ui montre rassimilalion directe <!(> lu L;raisse par les tissus : un chien, qu'il soumet au jeûne, détruit d'abord son jj^lycogène, puis sa graisse, enfin sa substance azotée; à ce moment, si on lui restitue de la graisse comme aliment, ses tissus en fixent lo5o grammes en cincj jours. — En voici une de .Mlink : Pour maintenir un chien de 25 kilogrammes à son poids constant, il iallait 1200 grammes de viande; si on lui donne 70 grammes de graisse ou une (|uantité écjuivalente d'acides gras, 800 grammes de viande suffisent à lui conserver son poids.

D'ailleurs, quels que soient les corps gras introduits dans le tube digeslif. après ([u'ils y ont subi les métamorphoses variables que comporte leur nature et qu'ils ont été absorbés, on les retrouve dans le chyle et dans les tissus sous forme de graisse neutre ayant les mêmes caractères que chez l'animal d'où provenaient ces corps gras. Il faut citer ici les expériences de Ledebeff et de J\lûnk. Un chien de 16 kilogrammes soumis au jeûne pendant 19 jours a perdu 52 pour JOO de son poids. Alors Mûnk lui fait ingérer en 14 jours 7)200 grammes de viande et 2850 grammes d'acides gras de graisse de mouton. Le chien a regagné 17 pour 100 de son poids et, quand on le tue, on trouve dans son tissu adipeux de la graisse qui fond non pas à 20*^ comme la graisse de chien, mais à 40" comme la graisse de mouton. Les acides gras avaient emprunté la glycérine nécessaire pour reconstituer une graisse neutre ayant les caractères particuliers à l'espèce animale dont ils provenaient. Si la graisse trouvée sur l'animal en expérience avait été formée aux dépens des albuminoïdes épargnés, elle eût eu les caractères de la graisse de chien et non de mouton. — Si à un chien dégraissé par le jeûne on administre de l'huile de colza ou de lin, les caractères de la graisse qu'on trouve dans les tissus sont ceux de l'huile végétale ingérée. Ainsi la graisse peut s'accumuler en nature dans les tissus par simple dépôt.

La graisse en dépôt dans une cellule ne participe pas en réalité au mouvement moléculaire de celle-ci ; elle n'en est pas partie constituante ; il faut un excès d'ingestion de graisse ou un excès d'exercice pour faire augmenter ou diminuer la quantité des gouttelettes graisseuses qui sont dans les cellules. La graisse est une énorme ressource d'énergie en réserve. C'est comme un dépôt de charbon qui ne brûle pas, mais qui est prêt à être transporté des magasins dans les fourneaux.

Rôle des ferments dans révolution des graisses.

Il reste à rechercher comment les graisses, accumulées dans le tissu adipeux et les autres lieux de l'organisme où elles sont en dépôt, peuvent être remises en circulation pour être utilisées par l'organisme. Cette question a été posée et résolue par M. Hanriol(').

Ce chimiste a fait réflexion que les graisses n'étant pour ainsi dire pas attaquées par le carbonate de sodium à la température du corps, ne peuvent être saponifiées par la faible alcalinité du sang et a cherché si le sang ne contiendrait pas un ferment capable de réaliser cette attaque. Pour tourner la difficulté expérimentale, que créait l'insolubilité des graisses naturelles et des acides gras issus de leur dédoublement, il a d'abord opéré sur un éther à acide

(') Acad. des sciences, 9 et 16 nov. 1800.

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440 DYSCRASIES LIPOGÈNES.

gras, la monobutyrine, et a constaté que le sérum du sang saponifie aisément et très activement la monobutyrine quand la solution est neutre ou légèrement alcaline. La quantité d'acide mis en liberté, et qui doit être saturée au fur et à mesure pour que la saponification ne se ralentisse pas, croît régulièrement avec la quantité de sérum employée; ce qui permet jusqu'à un certain point de comparer entre elles les activités des divers sérums, et par suite leur richesse en ferment.

L'expérimentation a, par ce procédé, prouvé l'existence dans le sérum d'un ferment non figuré, diastasique, détruit par le chauffage à 90°, pouvant agir à l'abri de l'oxygène, très stable, et que M. Hanriot a appelé lipase.

M. Hanriot a constaté la réaction de la lipase avec des intensités variables dans le sérum d'hommes en bonne santé, et des mammifères suivants : chien, cheval, bœuf, veau, mouton, âne, cobaye et lapin.

Il a ensuite cherché à éA'aluer les quantités relatives de lipase des divers tissus de l'organisme, au moyen d'infusions de ces tissus au même degré de concentration, et a constaté que seuls le pancréas et le foie en contiennent. On ne peut attribuer la production de la lipase ni au testicule, ni au corps thyroïde, ni à la rate, ni aux capsules surrénales dont l'influence sur l'engraissement ou l'amaigrissement est cependant hors de doute (car on n'en trouve pas dans ces tissus), ni au pancréas, puisque le sérum est aussi actif après l'ablation de cet organe, ni aux globules sanguins; car le plasma le contient encore après avoir été séparé des globules par centrifugation.

Ainsi il existe dans le sang un ferment lipasique dont le rôle dans les actes de dénutrition est de solubiliser les réserves graisseuses et de les remettre en circulation pour qu'elles soient comburées.

Il faut distinguer cette action lipasique du sang, qui n'entraîne pas la saponification des graisses, de l'action lipolytique, signalée par Cohnstein et Michaelis, qui appartient seulement aux globules sanguins, et qui consiste en une oxydation complète des graisses pour aboutir à la formation d'eau et d'acide carbonique.

L'organisme peut faire de la graisse avec de V albumine (').

Voit a pu engraisser le chien avec de la viande absolument dépouillée de graisse, mais il fallait fournir à l'animal une quantité de viande égale à l/'20 de son poids. Un homme de 60 kilogrammes devrait donc, pour engraisser, ingérer 3 kilogrammes de viande; or il n'en peut digérer 2 kilogrammes, et ce mode d'ahmentation a pour conséquence l'accumulation d'acide urique dans le sang.

Que sait-on sur la formation de graisses dans l'économie directement par destruction de l'albumine?

Bauer (1871), ayant mis un chien à l'état d'inanition, l'empoisonne par le phosphore au bout de douze jours. Il constate que, le 20*^ jour de l'inanition, il y a dans le foie et les muscles deux et trois fois plus de graisse qu'à l'état normal et il suppose que l'excès de graisse dans ces tissus ne résulte pas d'un simple déplacement. — Mais cette interprétation n'est pas irréfutable, puisque Hoffmann (1872) et Falk (1877) ont encore trouvé, après 20 jours d'abstinence, de la graisse dans le tissu cellulaire.

(») C. VON NooRDEN. Lehrbuch der Pathologie des Stoffwechsels, 1893.

OBÉSITÉ. m

Léo et Schmidt (1885), opérant lun sur des grenouilles, l'autre sur des pigeons, ont pris deux lots d'animaux, les ont mis en état d'abstinence et ont empoisonné l'un des lots avec le phosphore; puis ils ont recueilli l'extrait éthéré total. Chez les grenouilles empoisonnées la graisse a augmenté de 0,137 pour 100 du poids de l'animal. Chez les pigeons elle a diminué; au lieu de 3,91 chez les animaux sains, on a trouvé 1,83 chez les empoisonnés.

On ne peut rien conclure de ces expériences.

On a invoqué, comme preuve de la formation de graisse aux dépens d'albumine, la production d'acide palmitique dans la putréfaction de celle-ci (Salkowsky, 1891) et la formation du « gras de cadavre » (Lehmann, 1888, Salkowsky) ; on en pourrait tout au plus conclure que les bactéries font de la graisse avec de l'albumine.

On a dit que des larves de mouches carnivores, nourries seulement de viande dégraissée, fabriquent de la graisse ; en réalité Fr. Hoffmann a déposé sur du sang des larves de mouches, et le taux de la graisse a décuplé dans la masse (1885); mais le sang s'était putréfié, et là encore il y a fonction de bactéries.

Subbotin, Kemmerich (1866), Voit (1869) ont constaté que des chiennes nourries seulement de viande maigre, sécrétaient un lait plus riche en graisse. Il est bien peu probable que cette graisse vînt de leur tissu cellulaire; car les expériences ont duré 2î2 jours et la perte quotidienne en graisse était de 68 grammes.

Pettenkofer et Voit (186'2-1 871), après l'alimentation par la viande sans graisse, ont retrouvé dans l'urine et les matières fécales tout l'azote ingéré, mais ils n'ont pas retrouvé tout le carbone dans l'urine, les matières fécales et l'air expiré. Il y a donc du carbone qui est resté dans le corps en combinaison non azotée. Ce ne peut être à l'état de glycogène, ce doit être à l'état de graisse. Voilà une très grande probabilité, mais non une certitude ; car là encore on a invoqué l'action des bactéries intestinales.

La graisse peut dériver des hydrates de carbone.

D'après les expériences de Chanienski, Mûnk, etc., sur l'engraissement des oies, des chiens et des porcs, 70 à 80 pour 100 de la graisse formée dans l'organisme provient du dédoublerait des aliments hydrocarbonés. Pfliiger dit que l'amidon ne fait de graisse que quand on en ingère en ejccès. Quand on ingère de l'amidon ou du sucre, on dégage d'abord plus de calories, mais il arrive un moment où, tout en augmentant la quantité de sucre, on n'augmente plus le nombre de calories perdues. A ce moment, pour 256 grammes d'amidon ingéré en plus, il se forme 100 grammes de graisse, et il se trouve que l'énergie potentielle de 256 grammes de glycose est précisément égale à celle de 100 grammes de graisse (soit 946'^^''', 1).

La production de la graisse par l'élaboration directe des hydrates de carbone a été prouvée par Tcherwnisky, Meissl et Strohmer, Rûbner. La chimie n'ayant pas encore élucidé le mécanisme de cette transformation, on admet que la cellule animale jouit de la propriété de fabriquer de la graisse par synthèse, comme les cellules végétales faln-itjuenl un nombre considérable de substances particulières.

Quand il y a du glycogène en excès accumulé dans les cellules hépatiques et musculaires, il se transforme en graisse; mais nous ne connaissons pas les

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442 DYSCRASIES LIPOGÈNES.

produits intermédiaires; on disait autrefois que ces transformations sont opérées par la vie des cellules; en réalité, c'est par des ferments.

Dans le tube digestif c'est par un ferment que la graisse est émulsionnée, par un autre (un des ferments pancréatiques) (ju'elle est dédoublée, puis saponifiée pour former des acides gras et de la glycérine. Quand ces produits de dédoublement traversent la muqueuse intestinale, ils rencontrent un ferment qui reconstitue la graisse à l'état dont l'animal spécial a besoin ; quels que soient les corps gras mis dans l'intestin, on trouve dans le chyle trois graisses, et, dans le chyle des animaux nourris avec des tourteaux d'huile de ricin, on trouve de la tristéarine, de la trioléine, de la tripalmitine. Dans le sang se trouve la lipase, ce ferment qui transforme si vite les substances grasses pour donner naissance à des acides, ce ferment qui, nous venons de le dire, est fabriqué par les organes, mais non par le pancréas.

Les modifications dans l'abondance ou l'activité des divers ferments peuvent expliquer divers états pathologiques. L'augmentation du ferment qui hydrate l'albumine, amène une augmentation du glycose ou une surproduction de graisse et d'urée ; d'où résultent l'obésité, ou l'hyperglycémie et la glycosurie avec azoturie.

La diminution du ferment qui détruit le sucre, aboutit à la glycosurie par insuffisante destruction du sucre sans augmentation d'urée.

De môme la diminution du ferment qui transforme le sucre en graisse aboutit à l'amaigrissement; son augmentation, à l'obésité. Chacun de ces états morbides (amaigrissement, obésité, glycosurie) peut exister avec ou sans azoturie, suivant qu'il y a en même temps modification par excès ou par défaut dans la production du ferment qui hydrate l'albumine (Bouchard) (').

En récapitulant les causes que l'expérience clinique assigne à l'obésité, on s'aperçoit qu'elles peuvent être rangées sous deux chefs.

Il y a celles qui s opposent à la destruction de la graisse dans l'économie, en entravant l'apport de l'oxygène nécessaire pour comburer les graisses : à cette catégorie appartiennent les anémies, la chlorose, les hémorragies, les saignées qui ont toutes pour effet de diminuer le nombre des globules ou de les priver d'hémoglobine; la sédentarité et l'absence d'exercice musculaire agissent dans le même sens en laissant tomber au minimum compatible avec la vie l'oxygène introduit par la respiration ; tandis que le mouvAnent, la marche, en accélérant la respiration, introduisent plus d'air dans le sang par la voie pulmonaire. — La dyspepsie est souvent accompagnée ou suivie d'obésité. Dans certaines dyspepsies, l'arrivée dans le duodénum des acides de fermentation formés dans l'estomac a pour effet d'empêcher l'action du suc pancréatique sur les matières grasses. Celles-ci, au lieu d'être décomposées en glycérine et en acides gras, restent à l'état de graisse émulsionnée ou de graisse neutre dissoute, beaucoup plus lente à s'oxyder; quand elles pénètrent sous cette forme dans la circulation, elles peuvent se soustraire aux combustions en se déposant dans les cellules du tissu adipeux (Bouchard). '

Une seconde catégorie de causes comprend celles qui accroissent la production de la graisse, soit en augmentant l'apport des graisses par l'alimentation, soit en favorisant la formation de graisses aux dépens des hydrates de carbone et des albuminoïdes.

(*) Leçons inédites sur la nuLrilion. Cours de pathologie gc)iérale, 1897.

OBÉSITÉ. WS

L'inlroducLion (ralimenls gras en excès coiilriljue à l'acciiniulation de la graisse dans l'organisme, c(^Ia ne soufl're pas de contestation. Mais ce mécanisme de l'obésité ne saurait être ni uni({ue, ni constant, ni même prédominant sur les autres, puisqu'il est prouvé par l'observation que l'homme sain peut user et môme abuser de la graisse sans aboutir à l'obésité, que la plupart des obèses ne consomment pas plus de graisse que n'en comporte le régime normal, et que beaucoup deviennent obèses ou restent obèses en s'abstenant presque complètement de l'usage des graisses. Nous avons dit comment un état dyspeptique pouvait favoriser l'accumulation dans l'organisme de la graisse sous la l'orme la plus rebelle à l'oxydation.

Nous avons vu qu'on peut faire engraisser des animaux en les privant complètement de matières grasses, si on leur donne en quantité suffisante des matières albuminoïdes. Ainsi s'explique l'obésité de certains gros mangeurs qui se nourrissent de viande exclusivement.

On voit encore des hommes, et surtout des femmes qui deviennent obèses sans faire abus de graisse ni de matières azotées, mais en usant avec excès des farineux et des sucres, comme l'on engraisse les oies, le bœuf, le porc en leur imposant une alimentation riche en fécule, et comme les abeilles, qui se nourrissent de sucre, sécrètent la cire qui est analogue aux graisses (Huber).

En résumé, toiis les aliments, quaternaires et ternaires, peuvent contribuer à faire de la graisse^ soit directement, soit indirectement. Pris seuls, les aliments azotés n'engraissent que s'ils sont pris en grande quantité ; ils contribuent plus rapidement à l'engraissement s'ils sont associés à une certaine quantité de graisse et d'hydrates de charbon. Les aliments bydrocarbonés sont ceux qui favorisent le plus l'engraissement.

Les boissons contribuent-elles à V obésité? et de quelle manière? Ont-elles un rôle dans la nutrition?

Les physiologistes admettaient tous jusqu'à ces dernières années que l'urée et les matières minérales augmentent dans les urines quand on prend des boissons abondantes. Est-ce seulement parce que l'ingestion d'une plus grande quantité d'eau opère un lavage plus complet des tissus, comme l'a soutenu Jeanneret(')? Faut-il admettre avec Charles Robin que l'eau, soit par son contact direct avec la masse alimentaire après ingestion, soit en provoquant une hypersécrétion intestinale après absorption, dissout une plus grande quantité de substances que l'intestin absorbe?

Mais depuis, M. Debove a soutenu que l'eau n'a aucune influence sur la nutrition (-). Il a fait ses premières expériences sur une hystérique hypnotisable qu'il soumit pendant trois mois au même régime alimentaire; seulement pendant le premier mois elle ne buvait qu'un lilre de tisane et pendant les deux autres elle en a bu quatre. On avait pris les précautions nécessaires pour éviter toute supercherie; dans ces conditions, les variations de poids du sujet ont été insignifiantes; il pesait 57 kilos à la fin comme au commencement de l'expérience. Pendant les trois mois, l'urée n'a ni augmenté, ni diminué. ^L Debove en conclut que la quantité d'eau ingérée ne joue aucun rôle dans l'engraissement et qu'il est inutile de restreindre les liquides aux obèses.

M. Al])ert Robin répondit à cette argumentation en rappelant d'abord les

(') Thèse inaug-urale. Berne, ISTiî.

(-) Bulletins de ta Sociélé médicale des hnpilinix, 1885 et 1886.

P LE GENDRE

4i4 DYSCRASIES LIPOGÈNES.

expériences de Genth, desquelles il résulte que l'ingestion d'une grande quantité d'eau ou de liquide augmente l'excrétion de l'urée et des sels de l'urine. Cet excès provient-il d'un lavage plus parfait des tissus ou d'une désintégration organique plus complète? — Des deux à la fois, pense M. A. Robin. Mais la désintégration peut résulter d'une exagération des oxydations ou des combustions. Pour élucider ce point, il a comparé le poids de l'urée au poids total des matériaux solides, éliminés par l'urine. Voici les chiffres qui établissent cette, comparaison dans les expériences de Genth et celles de M. A. Robin.

EXPÉRIENCES DE GENTH

Matériaux solides. Urée. Rapport.

Régime fixe 70 45 61 %

Même régime, 2 litres d'eau en plus. . 73 48 60