RÉGIME MOYEN DES OBÈSES

Voit

Harvey

Ebstein. . . , .

OErtel

Ration normale .

Maliores

Matières

Matières

albuminoïdes.

grasses.

hyd

rocarboiiées

Sô

Itii

(') Stolïweclisel bei Enlfellungeii Zeit^ch /. Klin. med.. XXIII.

[P. LE GENDRE

452 * DYSCRASIES LIPOGÈXES.

Dujai'din-lîeaumetz ajoute : « Je commence par examiner avec grand soin le malade ({ui réclame mes soins pour la cure de l'obésité; je constate s'il n'existe chez lui aucun vice organique qui explique ou complique cette obésité; car, comme l'a Tort bien fait remarquer Bouchard, dans un très grand nombre de cas, la polvsarcie constitue une maladie secondaire. J'examine avec une grande attention le cœur et la circulation; la dégénérescence graisseuse du cœur est, en elTet, une complication qu'on retrouve souvent chez les obèses, et celte dégénérescence doit modifier dans une certaine mesure la rigueur de nos prescriptions. Une fois tous ces points acquis et après avoir vérifié l'intégrité des organes, je prescris le régime suivant :

RÉGIME DE Dujardin-Beau.metz. — « Pour les boissons, ou le malade boit à ses repas, ou il s'engage à ne prendre aucune boisson pendant ces mêmes repas. Dans le premier cas, je limite la quantité de liquide à un verre et demi, c'est-àdire 500 grammes. Cette boisson 'se composera de vin rouge ou blanc coupé avec une eau alcaline (eau de Vais, eau de Vichy). Dans le second cas, le malade peut boire plus abondamment, mais, comme le veut Schwenninger, deux heures après avoir mangé ; la boisson se compose alors de thé léger sans sucre. Je proscris absolument les vins liquoreux, les liqueurs, et les eaux-de-vie et la bière. J'autorise dans certains cas le malade à prendre un peu de café noir à la fin du déjeuner.

« Pour les aliments, je repousse les aliments trop aqueux, tels que la soupe; j'autorise les œufs, le poisson, les viandes, les légumes verts et les fruits, mais je réduis à leur minimum les féculents.

« Pour le pain, j'ordonne surtout un pain léger et dont la croûte forme la plus grande partie, de manière à avoir un pain volumineux sous un poids réel très léger, la forme de pain dont je veux parler constitue ce pain en flûte que l'on vend sous le nom de flûte de Peters : défense absolue de la pâtisserie.

« J'exige que le malade pèse avec grand soin tous ses aliments et qu'il se tienne rigoureusement dans les poids que je vais fixer.

« Premier déjeuner à huit heures : 2o grammes de pain; 50 grammes de viande froide (jambon ou autre); 200 grammes de thé léger sans sucre. — Deuxième déjeuner, midi : 50 grammes de pain ; 100 grammes de viande ou de ragoût ou deux œufs (l'œuf privé de sa coque pèse 45 ou 50 grammes) ; 100 grammes de légumes verts; salade; 15 grammes de fromage; fruits à discrétion. — Dîner, à sept heures; pas de soupe; 50 grammes de pain; i 00 grammes de viande ou de ragoût ; 1 00 grammes de légumes verts ; salade ; 15 grammes de fromage ; fruits à discrétion. »

Traitement de M. Bouchard. — ^I. Bouchard fait observer d'abord que c'est non pas dans létiologie qu'il faut chercher le fondement de la thérapeutique de l'obésité, mais dans la pathogénie. « L'étiologie nous dit que l'influence héréditaire est considérable, que la fonction génitale qui amaigrit l'homme engraisse la femme. » Allons-nous en déduire l'idée de marier les femmes maigres avec les hommes gras? Au contraire, la pathogénie nous dit que l'activité nutritive est perturbée : elle est ralentie chez la majorité des obèses, qui éliminent peu d'urée et ont une température centrale abaissée, mais quelques obèses sont azoturiques et compensent des déperditions excessives de matière azotée par une alimentation plus copieuse.

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Dans robésiLé la graisso s'accumule i)ai'cc qu'elle n'est pas brûlée surloul, et les causes de cette insuffisante combustion peuvent être le ralentissement nutritif, l'insuffisance d'oxygène, l'excès de sucre, le défaut d'alcalinité — elle s'accumule accessoirement parce qu'elle est introduite en excès par suite d'abus alimentaires, alors la graisse n'est pas dédoublée et elle est absorbée toute à l'état de graisse neutre aisément absorbal)le, mais lentement oxydaljle — elle s'accumule encore parce qu'elle est formée en excès par désassimilalion exagérée de la substance azotée en présence d'une quantité d'oxygène insuffisante.

Donc il y a chez l'obèse trop ou trop peu de matière azotée détruite, et on peut Irouver chez lui Tazoturie ou l'anazolurie. Dans le second cas on institue d'abord la cure de faim, puis l'alimentation riche de restauration sans négliger le vin.

Enfin, dans les deux cas, le régime d'entretien doit être en rapport strict avec l'urée excrétée en 2i heures, mais en'' maintenant le rapport physiologique de 1 partie d'azotés pour 5 d'hydrocarbures; il ne faut pas augmenter la viande, mais il faut diminuer la graisse pour qu'elle soit toute dédoublée, diminuer le sucre pour que la graisse ne soit pas épargnée, augmenter les acides végétaux en donnant les végétaux verts et les fruits ; ceux-ci rétablissent la masse alimentaire convenable et apportent la potasse destinée à activer les combustions qui se font mieux dans les milieux alcalins.

O21 a fait abus des acides dans le traitement de l'obésité; l'emploi du vinaigre, si en honneur auprès de certaines femmes désireuses de maigrir, s'il est excessif, fait maigrir par destruction de la charpente minérale des cellules ; s'il est en moindre quantité, engraisse en diminuant l'alcalinité. Mais les acides combinés à la potasse agissent tout autrement.

Surtout il ne faut pas fournir de combustibles circulants, il faut obliger l'organisme à brûler quand la matière circulante est épuisée; il faut donc recommander l'exercice du matin à jeun. Les repas doivent être éloignés.

On a dit qu'il fallait supprimer les boissons, sous prétexte que l'eau prise en abondance favorise l'engraissement. Quand on soumet les malades à la restriction des boissons, ils maigrissent, dit-on; c'est une erreur. Ils diminuent de poids parce que, l'eau supprimée, ils déshydratent leurs tissus. C'est ainsi que les malades soumis à de fortes sudations perdent de l'eau, c'est-à-dire diminuent de poids, mais ne perdent pas de graisse, ne maigrissent pas.

Avant d'entreprendre le traitement d'un obèse, il faut d'abord connaître exactement le taux de sa nutrition. L'analyse quantitative et qualitative des urines de 24 heures nous renseignera sur ce point; si l'urée et les phosphates sont en excès, on se gardera d'instituer le traitement oxydant. C'est la distinction sur laquelle est revenu M. A. Robin, quand il a insisté sur la nécessité de traiter différemment ceux qu'il nomme les obèses par excès et les obèses par di'faut.

Pour accélérer le mouvement nutritif, il faut s'adresser d'abord au système nerveux dont l'influence sur la nutrition nous est connue. Les moyens dont nous disposons pour relever l'énergie du système nerveux sont les uns d'ordre psychique : les occupations professionnelles, les distractions, les voyages ; d'autres physiques : les stimulations cutanées périphériques, frictions sèches et aromatiques, l'hydrothérapie, soit les bains froids, les bains de mer froids, soit les bains chauds salés. L'accroissement des oxydations peut être obtenu par les bains d'air comprimé.

iP. LE GENDRE. 'i

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Traite^ff-xt par le corps thyroïde. — D('])uis la découverte de la propriété que possède le corps thyroïde d'accélérer les échanges nutritifs, son utilisation dans la cure de l'obésité était logiquement indiquée. Cette thérapeutique a fait une fortune rapide. 0. Leichtenstern et Wendelstadt('), employant des tablettes de Burroughs (1 à 2 pendant une semaine et jusqu'à 4 par jour ultérieurement), obtinrent en 4 à 6 semaines des pertes de poids de 5 à 9 kilogrammes sans rien changer au régime; le premier obtint 24 succès sur 27 cas, le second 22 sur 25. Ils notèrent que l'amaigrissement est surtout marqué pendant la première semaine, puis qu'il diminue et cesse à un moment donné malgré l'augmentation des doses. On doit exclure du traitement les obèses avec tachycardie. Guttaranvi(^) enregistre de tels succès qu'il considère la médication thyroïdienne comme spécifique de la dystropie adipeuse.

Des succès sont encore publiés par Bourneville (•'^) qui, traitant des enfants imbéciles et obèses, voit la croissance qui était arrêtée reprendre pendant que le poids diminue. Von Noorden (*) montre que tous les cas d'obésité ne sont pas justiciables du traitement thyroïdien. Il l'a trouvé en général inefficace chez les individus devenus obèses par usage immodéré d'aliments et de boissons, tandis que les résultats merveilleux se montrent chez ceux qui ont engraissé sans excès alimentaires par suite de l'insuffisante activité de leurs échanges nutritifs. Or, les travaux de IMagnus Lévy ont montré que l'ingestion de substance thyroïdienne accroît la consommation d'oxygène et la production d'acide carbonique, active donc les échanges (^). Ewald(^) n'a pas constaté la différence d'action chez les deux catégories d'obèses admises par von Noorden ; il a constaté des succès et des insuccès dans les deux cas, mais il déclare que les résultats de la cure thyroïdienne, pour être durables, doivent être maintenus par un régime approprié. Fournier C') fixe la dose convenable entre 6 et 8 grammes par semaine de glande fraîche ou desséchée.

Le corps thyroïde paraît contenir des substances actives diverses. Combe (*) en admet au moins deux : la thyro-antitoxine de Frsenkel et Tambach, qui agirait spécialement sur le myxœdème, la tétanie, les convulsions, et la thyroïodine de Baumann, qui agirait sur les "échanges organiques, l'obésité et le goitre. La thyroïodine, d'après IMagnus Lévy (^), produit sensiblement les mêmes-effets que l'extrait total. Du reste les corps thyroïdes sont d'une richesse variable en iode suivant les individus.

Nous devons solliciter Vactivité du foie pour plusieurs raisons : parce que c'est un des agents de la destruction de la matière, parce que la régularité de la sécrétion biliaire est indispensable au bon fonctionnement de l'intestin : les eaux salines purgatives (Châtel-Guyon, Brides, chez nous, — Kissingen, Hambourg, Carlsbad et Marienbad) agiront dans ce sens. Les sels neutres, Hohrig l'a démontré expérimentalement, accroissent la production de la bile. Les eaux qui, comme Carlsbad, allient le carbonate de soude au sulfate de soude, ont un

(') Ueber Enfettungscuren. Deutschmed. Woch., 1894. (-) Amer. med. Bull., 1895; thyroïde-feeding in obesity. (3) Progrès méd., 1896.

{') Zeitsh. f. prak. Aertze, 1896.

■{') Cf. B. ScHoxDORFF, Uebci' den Einfluss der Schilddruse auf den Sloffweclisel. Arch. f. die fia. P/ujsiol.. LXVII, p. 595.

(6) Berl. 'kl in. Woch., 1896.

(') Th. de Paris, 1896.

(^) Rev. méd. de la Suisse Romande, 1896. (9) Deutsch med. Woch., 1896.

double efl'cl, coliii de favoriser,' en' alcaliuisiinl lo sring-, la dissolution inlersli- Lielle el la combustion de la graisse. Car, après avoir salisfail. à l'indication de rétablir les mutations nutritives dans leur intégrité pour suppi-imer la prédisposition à l'accumulation de la graisse, nous devons nous occuper de faire disparaître la graisse emmagasinée en la brûlant ou en l'éliminant, et enfin d'empêcher la graisse d'entrer dans l'organisme.

Pour hâter la disjiarilion de la graisse par oxydation, nous disposons des carbonates alcalins, le bicarbonate de soude, la liqueur de potasse, qui aident la graisse à s'oxyder directement, et des savons qui poussent au même résultat en lui faisant subir un dédoublement préalable.

Alors nous devons faire intervenir les moyens qui font entrer l'oxygène dans l'économie : l'exercice et la gymnastique au grand air et dans un air vif, qui accélèrent la respiration et font contracter le plus grand nombre possible de muscles. L'exercice devra être pris à jeun, comme le voulait déjà Ilippocrate, afin que la force et la chaleur se fassent aux dépens des tissus et ne soient pas fournies par l'oxydation des aliments. L'exercice physique est difficile à obtenir des obèses, généralement nonchalants. Les sujets très obèses seront soumis d'abord à l'exercice passif, à la gymnastique suédoise, au massage, puis aux exercices agréables : la chasse, le canotage, l'escrime ; la bicyclette est excellente, mais suppose déjà une obésité modérée ; le jeu de billard est une ressource dans la mauvaise saison.

Pour éliminer la graisse en nature, on ne peut songer à utiliser que la peau et le foie. !Mais les sudations par les bains de vapeur, qui peuvent faire perdre 500 àlOOO grammes d'eau, n'entraînent que bien peu de graisse avec la sueur. Les bains chauds de 50 à 40 minutes, élevés graduellement de 57 à 59 degrés, ont un autre avantage, celui d'élever la température du corps, d'augmenter par suite la rapidité d'élimination de l'acide carbonique et de l'absorption de l'oxygène, et d'accélérer ainsi les métamorphoses nutritives. Le foie, quand sa sécrétion biliaire augmente, rejette dans l'intestin des quantités bien plus importantes de graisse que la peau ; nouvelle indication pour l'emploi des sels neutres (sulfates de soude et de magnésie).

Pour empêcher la graisse d'entrer dans l'organisme, on réduira à un très faible taux les graisses alimentaires, sans les supprimer complètement, cette suppression est impossible, et, si elle était possible, elle serait nuisible. Il faut surtout que la petite quantité de graisse alimentaire soit, grâce au suc pancréatique, bien émulsionnée, ou dissoute, ou mieux encore décomposée en glycérine et acides gras, dont nous savons l'oxydation dans le sang plus rapide que celle des autres formes de graisse.

Winternitz (de Vienne) pense qu'on peut obtenir l'amaigrissement sans exiger un changement de régime, en suractivant les fonctions musculaires, mais en empêchant l'élévation de la température pendant l'exercice. Les pratiques hydriatiques précédées d'une sudation bien comprise, tel est le moyen qu'il emploie. La sudation est provoquée par les emmaillotements secs ou humides, les étuves ou les bains électriques. On peut la combiner avec l'application de tuyaux réfrigérants sur le cœur pour rendre ses contractions plus fortes et moins fréquentes. Après la sudation, l'eau froide est utilisée en bains, douches, lotions, etc.

Cure de réduction RAPmE initiale. — En général, le meilleur moyen de

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456 DYSCRASIES LIPOGÈNES.

commencer le traitement de lobésité est de produire un mouvement rapide de dénutrition par une cure de réduction, par un régime alimentaire insuffisant comme quantité, mais qui représente les proportions normales d'azote, d'hydrocarbures et de sels utiles à la bonne constitution des éléments anatomiques. Les deux types d'aliments complets, le lait et les ceuf^i, répondent admirablement à ce desideratum, pourvu qu'ils ne soient pas pris en quantité sulTisante pour représenter la ration d'entretien.

M. Bouchard arrive à un résultat excellent en prescrivant par jour l!2oO grammes de lait et o œufs répartis en cinq repas, de manière à ne pas laisser trop longtemps l'estomac crier famine. Le patient ne doit prendre aucun autre aliment, aucune autre boisson.

Avant de lui indiquer ce régime, on cherche à lui en faire comprendre toute l'importance, on s'adresse à son énergie — car il en faut pour continuer ce régime 20 jours sans interruption. Cette alimentation a pour effet une constipation extrême, dont il est prudent d'avertir les patients : quelques laxatifs, un lavement évacuant quotidien y remédieront.

Les premiers jours, l'obèse, réduit à cette alimentation insuffisante, éprouve des sensations de vide dans l'estomac, de délabrement, des vertiges quelquefois, des faiblesses; mais, s'il franchit cette première phase, il s'accoutume à ce nouveau mode d'alimentation et se trouve encouragé à persévérer parce qu'il se sent déjà débarrassé de certaines incommodités qu'il avait avant d'entreprendre ce traitement : telles qu'un catarrhe bronchique ou gastrique, un flux nasal ou leucorrhéique, une hyperhydrose ou une séborrhée, de la dyspnée.

La perte de poids est en moyenne de 500 à 550 grammes par jour, 6 à 7 kilos en 20 jours. Elle est surtout rapide les premiers jours.

Cette période terminée, on remet pendant plusieurs semaines l'obèse à une alimentation plus variée, tout en réglant avec parcimonie la quantité de boisson, la nature et le poids des aliments avec précision, en s'inspirant du régime Dujardin-Beaumetz (voir page 452).

M. Le Menant des Chesnais (') a fait connaître des résultats avantageux obtenus par l'usage exclusif du lait pris en aussi petite quantité que possible, et seulement lorsque le patient éprouve un besoin impérieux de s'alimenter. Ce système est trop voisin de la famine et de l'inanition ; il dégraderait l'organisme s'il était continué au delà d'un petit nombre de jours.

Une cure d'obésité doit toujours être conduite avec prudence et sans précipitation. Un amaigrissement trop rapide peut entraîner des inconvénients sérieux, comme des modifications fâcheuses dans la statique des organes (rein mobile par fonte trop prompte de son atmosphère adipeuse, et ptôses viscérales diverses, vergetures d'autant plus accusées que le tissu musculaire du derme ne peut récupérer assez vite sa contractilité), ou même des conséquences graves comme l'affaiblissement du cœur par nutrition insuffisante. Leyden attire justement l'attention sur ce point, il a vu des gens qui, en se faisant maigrir outre mesure, ont failli succomber à de l'asthénie cardiaque (^).

Aussi doit-on réprimer quelquefois l'impatience et l'excessive bonne volonté de certains obèses qui veulent maigrir d'une façon trop précipitée et trop con-

(*) Société de médecine pratique, 1887.

(-) Rapports delà nutrition du cœur avec sa fonction. Soc. de méd. de Berlin, janvier 1892.

LITHIASE BILIAIRE. 407

linuc; il ne l'auL pa^ leur donner une « recellc » générale et les laisser libres d'en user à leur guise; on doit leurtracer un programme seulement pour quelques jours d'abord, puis pour ((uekpies semaines, en leur imposanl des temps d'arrèl, des étapes dans ramaigrissemenl.

Les obèses desquels on obtient le plus farilemeut robéissnncc aux prescriptions sont ceux qui sont afTeclés de quelque (rouble lonctionnel vraiment pénible ou même douloureux, dont aucune médication antérieure n'a pu les débarrasser, ou bien les femmes dont la coquetterie est en jeu, surtout une veuve désireuse de convoler de nouveau.