CHAPITRE IV GRAVELLE

Étiologie. — La gravelle existe dans toutes les parties du monde; elle est cependant plus rare dans les pays très chauds ou très froids que dans les pays tempérés.

Après avoir eu son maximum de fréquence en Hollande et en Angleterre, comme la goutte, elle y déci'oît graduellement.

On la voit dans la race nègre. Si on l'a rencontrée exceptionnellement chez les Arabes, c'est qu'ils ont une alimentation peu animalisée et vivent toujours au grand air. Les marins, malgré une alimentation animale prédominante, sont préservés aussi par la vie à l'air libre qui accélère chez eux la nutrition : Hutchinson n'a relevé qu'un cas de pierre sur 34000 marins anglais, mais les officiers qui vivent en grande partie à terre y sont sujets.

Les animaux vivant à l'état domestique : chien, fauves des ménageries, sont atteints assez souvent de calculs urinaires.

L'homme a la gravelle cinq fois plus souvent que la femme, aussi bien dans l'enfance que dans l'âge adulte. C'est la gravelle rénale qui se voit principalement chez l'adulte ; l'enfant et le vieillard ont plutôt la pierre vésicale. Chez le nouveau-né on trouve des amas d'acide urique cristallisé dans les tubes du rein (Charrin aîné), mais ces concrétions ne vont pas jusqu'à former des graviers.

Le nourrisson à la mamelle n'est pas exempt de colique néphrétique, mais chez lui c'est l'oxalate de chaux qui forme les calculs, comme chez l'enfant plus grand dans certaines conditions. Chez l'enfant pauvre, trop tôt nourri de soupes et de bouillies, chez les paysans, qui dans un estomac souvent dilaté entassent une grande masse d'aliments végétaux, c'est la gravelle oxalique qui se voit surtout.

Chez l'adulte, chez le gros mangeur des classes aisées ou des villes qui se nourrit de viande principalement, c'est la gravelle urique qui est de beaucoup la plus fréquente.

On peut voir les deux gravelles se succéder ou s'associer chez un même individu.

On a noté encore la prédisposition des professions sédentaires, intellectuelles,

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les grands de la terre dans l'ordre politique, comme dans l'ordre scientifique, littéraire et artistique,'ont toujours été des victimes de la gravelle : elle a tourmenté Cromwell, Napoléon, Montaigne.

L'hérédité, incontestée, est plus manifeste sôus la forme indirecte. Les parentés morbides de la gravelle sont les mêmes que celles des autres maladies arthritiques. Pour ne citer que la statistique de M. Bouchard, la gravelle complique lobésité 1 fois sur 10 et existe 1 fois sur 5 chez les ascendants des obèses; elle accompagne le diabète 1 fois sur 6 et se retrouve 1 fois sur 5 chez les ascendants des diabétiques; elle se voit 1 fois sur 5 cas de goutte et se rencontre 1 fois sur 8 chez les ascendants des goutteux.

La gravelle peut être de cause générale ou de cause locale; car les concrétions qui se forment dans les voies urinaires, en mettant de côté les cas exceptionnels (gravelles de cystine, gravelles pileuses), qui intéressent plutôt le chirurgien et sont des curiosités pathologiques, se réduisent à 3 catégories : la gravelle urique, la gravelle oxalique, la graxelle phosphatlque.

Les deux premières découlent d'un trouble de la nutrition; la troisième est la conséquence d'une inflammation catarrhale ou ulcéreuse des voies urinaires (cystite ou pyélite) avec fermentation microbienne.

Nous en dirons quelques mots seulement, pour bien montrer que sa pathogénie même la place hors du cadre des maladies de la nutrition. Il est vrai que la précipitation des phosphates et carbonates terreux ne se produit que dans une urine alcaline et que cette alcalinité de Furine peut être quelquefois la conséquence d'un excès d'alcalinité du sang.

Les calculs dans la gravelle phosphatioue se composent de phosphate de chaux, de phosphate ammoniaco-magnésien ou de carbonate de chaux, soit isolés, soit associés à deux ou à trois. Quand lurine est alcaline parce que le sang est trop chargé de carbonate de soude et de potasse (abus des eaux alcalines), les calculs sont constitués par du phosphate de chaux et du carbonate de chaux. Dans les cas où l'ammoniaque, qui n'existe pas à l'état normal dans l'urine, y apparaît par suite de maladies générales ou d'une alimentation défectueuse, il peut y avoir précipitation de phosphate ammoniaco-magnésien. Le noyau qui sert de centre à la concrétion des précipités phosphatiques de l'urine peut être un corps étranger ou un calcul primitif d'acide urique. L'alcalinité excessive du sang et celle des urines venant à cesser, tandis que le trouble nutritif qui engeur dre la gravelle urique ou oxalique persiste, les couches phosphatiques secondaires peuvent à leur tour se recouvrir de couches tertiaires d'acide urique ou d'oxalate de chaux.

Quand il existe une inflammation catarrhale ou purulente dans les voies urinaires, au niveau des parties ulcérées et saignantes, les phosphates se précipitent au contact du plasma sanguin. Ils produisent moins de véritables calculs qu'une boue crayeuse qui stagne dans le bas-fond, peut incruster certains points de la muqueuse, s'enchatonner dans quelque diverticule vésical. Quelquefois c'est un calcul primitif d'acide urique qui ulcère la muqueuse, l'enflamme et provoque la précipitation des phosphates autour de lui.

La fermentation de l'urine dans les réservoirs qui la contiennent est le résultat d'un ferment, généralement figuré: c'est rarement le ferment de Pasteur et van TieghemJ torulacée en chapelets flexueux et forts longs, qui transforme l'urée en carbonate d'ammoniaque, qui vit dans la vessie et s'y développe, mais seulement à la condition d'y avoir été introduite mécanique-

ment. M. Bouchard dit ({uc l'on rcnconlre hicn [)lus souvent dans la vessie « une baclérie bacillaire, analogue, sinon idenlicpie, au harler'ufm lunno, qui peut également acquérir un grand développement et constituer des chaînes de 10 et 20 articles ». Elle provoque aussi la formation d'ammoniaque dans l'urine. Elle a été étudiée depuis par Clado et surtout par Albarran, et elle peut, à la dilTérence de la bactérie de van Tieghem, pénétrer spontanément dans la vessie; car, si elle est immobile à l'état adulte, elle possède, quand elle est représentée après sa segmentation par des bâtonnets jeunes isolés ou accouplés deux à deux, des mouvements oscillatoires qui peuvent la faire progresser jusqu'à la vessie à travers l'urètre depuis le prépuce, humecté d'urine, dès individus qui urinent par regorgement, et sur lequel on la trouve toujours végétant activement.

Quoi qu'il en soit, introduits à la faveur d'un cathétérisme non asepli(iue ou ayant pénétré spontanément, ces ferments figurés alcalinisent l'urine par la production de carbonate d'ammoniaque, et fournissent l'occasion aux phosphates calcaires ou ammoniaco-magnésiens de se concréter soit primitivement à l'état de boue ou d'incrustation, soit autour d'un calcul urique ou oxalique préexistant de manière à engendrer un calcul mixte. Ainsi la formation des calculs mixtes reconnaît toujours une des trois causes -suivantes : ulcérations provoquées par le calcul primitif, usage abusif des eaux alcalines, ou cathétérisme qui introduit l'agent des fermentations ammoniacales.

Gravelle urique. — Mais la gravelle qui doit nous occuper surtout, nous médecins, c'est la gravelle urique, dite encore diathésique (Durand-Fardel) ou gravelle rouge.

Elle est la conséquence d'une perturbation dans la destruction de la matière azotée, qui, non seulement amène une production plus considérable d'acide urique, mais cUniinue sa solubilité. L'acide urique ne se produit jamais dans les voies urinaires ; s'il s'y précipite, ce n'est pas parce que les urines sont devenues alcalines, car l'alcalinité s'oppose au contraire à la précipitation de lacide urique.

L'acide urique est très peu soluble dans l'eau; il faut, pour en dissoudre 1 partie, au moins 14000 parties d'eau froide et 1800 parties d'eau chaude. Mais il est en dissolution dans l'urine à la faveur des phosphates tribasiques qui donnent lieu à la formation d'urates plus solubles, en cédant à l'acide urique un équivalent de base.

La quantité d'acide urique excrétée en Si heures par l'homme oscille entre 0,50 et 0,80.

Diverses hypothèses ont été faites au sujet du mode de formation de l'acide urique : la rate, les tissus transformables en gélatine, le foie, les globules blancs ont été considérés par différents auteurs comme les lieux d'origine. On l'a fait dériver par oxydation de la sarcine et de la xanthine, du glycocolle par copulation; on l'a regardé comme un degré préalable de l'urée. Il faut se contenter de le considérer i)Ius vaguement comme un produit intermédiaire de transformation des matières azotées, et lui attribuer les aliments pour origine ; car l'animal ne fait que puiser directement dans les végétaux, ou indirectement dans les corps d'animaux qui se sont nourris de végétaux, la matière azotée qui ne peut être formée dans le corps de l'animal.

Les circonstances qui augmentent la production de l'acide urique sont l'ali-

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menlalion trop abondante ou trop riche en azote, la dyspepsie acide, l'insuffisance des boissons ou Tabus des ])oissons gazeuses, acides, sucrées (champag-ne, cidre), l'insuffisance ou l'excès d'exercice musculaire, l'insuffisance de l'activité de la peau (ichthyose, absence de sudation), l'application du froid sur la peau (bains froids), les obstacles apportés passagèremenl ou d'une manière permanente à la respiration (dyspnée cardiaque, emphysème, pneumonie, intoxication oxycarbonée), cirrhose du foie, vie sédentaire et séjour dans un air confiné, débilité ou perversion congénitale ou acquise du système nerveux.

Il ne faut pas oublier que la surproduction d'acide lunque ne suffit pas à amener la gravelle, si en même temps l'acide urique ne devient pas moins soluble. Or, les conditions qui entravent sa solubilité sont : la concentration des urines (boissons insuffisantes, sudations excessives), augmentation de leur acidité par l'excès de phosphates acides, comme cela arrive quand il y a ralentissement des mutations nutritives.

Hygiène et régime. — La pathogénie nous enseigne que la gravelle suppose parfois une augmentation dans la production de l'acide urique, mais surtout une tendance à la précipitation de celui-ci. En tout cas, moins il y aura d'acide urique, moins il y aura de dépôt. En outre, quand la proportion d'eau est augmentée dans l'urine et l'acidité diminuée, il y a moins de dépôt.

Le régime peut être institué en vue de remplir une triple indication.

L'organisme ne fabrique pas une quantité déterminée d'acide urique; il en fabrique plus ou moins suivant la quantité de matière protéique ingérée. Il faut donc ramener au minimum la matière alimentaire azotée, et donner une quantité de gélatine qui puisse remplacer la matière protéique.

Il faut obliger l'organisme à fabriquer le plus possible de corps azotés solubles, urée, acide hippurique; il restera moins de protéine capable d'être transformée en acide urique. Ce n'est pas avec le régime qu'on augmente l'urée sans augmenter l'azote total. ^lais avec le régime on augmente l'acide hippurique ; il faut s'arranger pour fournir à l'organisme un radical auquel puisse se combiner le glycocolle, soit l'acide benzoïque, soit l'acide quinique, substances qui se trouvent fixées à la membrane de revêtement des végétaux verts. Ainsi les pommes avec leur cuticule donnent une quantité notable d'acide hippurique. Il ne faut pas négliger les petits moyens; car un calcul urinaire qui a mis des mois à se former peut ne peser que quelques centigrammes, et il n'est pas indifférent de diminuer chaque jour de quelques milligrammes la quantité dacide urique précipité.

Ajoutons qu'il faut réduire le combustible, le sucre et l'amidon, éviter l'alcool et les boissons qui contiennent de l'acide carbonique, c'est-à-dire les vins mousseux et les cidres, qui sont considérés à bon droit comme capables d'augmenter la production et la précipitation de l'acide urique.

Pour diminuer la tendance à la précipitation de l'acide urique, il faut augmenter l'alcalinité du sang par l'introduction d'aliments contenant de la potasse ; on donnera donc les végétaux verts et les fruits. On ne redoutera pas que la chaux introduite à la faveur des végétaux soit nuisible à la gravelle; elle ne joue un rôle que dans les gravelles où les calculs sont constitués par du carbonate et du phosphate de chaux, ou par l'acide oxalique ; mais l'acide quinique de la cuticule compense avantageusement la présence de l'acide oxalique et la chaux n'a rien de nuisible à la gravelle urique. •

D'après les recherches do Von Noorden, le carhonalc de chaux sérail utile contre les calculs néphrétiques en diminuant l'acidité de l'urine et sa richesse en phosphates acides et en dissolvant les urates, sans jamais provoquer la réaction alcaline de l'urine. Il faut alors administrer 25 à oO grammes de carljonate de chaux par jour; pour y arriver pratiquement, G. Herxheimer (Berl. kUn. Wocli.^ 181)7) a fabriqué un pain de seigle dur contenant 5 pour 100 de carbonate de chaux finement pulvérisé et réparti uniformément (pain calcaire ou pain goutteux).

Il faut augmenter la quantité de la sécrétion urinairc en donnant libéralement les boissons chaudes et froides. Les boissons chaudes au moment du coucher serviront surtout à agir sur la nutrilion générale en dissolvant dans les tissus les déchets accumulés, et en activant les échanges; l'eau froide, surtout alcaline, administrée pendant le jour ira dissoudre dans les reins et entraîner mécaniquement l'acide urique précipité dans les voies urinaires. L'eau distillée est bonne, l'eau de citerne convient surtout à la gravelle calcaire.