UNE HEURE

Avant

Après un repas

le repas.

fJc féculenls.

zm

Chez rhoinnie sain (moyenne de quatre licures). Chez l'iiOMinie sain (deux heures après le repas). Chez le diahcli(iuc (moyenne de trois heures).. . Chez le diabétique (deux heures après le repas).

Cliez les diabétiques Fingestion de lactose l'ait apparaître dans l'urine non de la lactose ou de la galactose, mais de la dextrose (Bourquelot, Troisier, Fritz Voit). Il en est de môme de l'ingestion de la galactose (Fritz Voit, Zeilschr. f. BioL, XXIX, 1892). Ce même Voit a constaté que la destruction organique des albuminoïdes est exactement la même chez le diabétique que chez l'homme sain, dont l'alimentation est exempte de féculents. La destruction exagérée d'albuminoïde et de graisses que l'on observe chez les diabétiques à ration alimentaire mixte, comprenant des féculents, provient de ce que les diabétiques n'utilisent qu'une partie des hydrocarbonés de l'alimentation.

W. Pautz {Zeischr. f. BioL, XXXII, p. 197, 1895) n'a pas constaté de différences notables entre les sujets diabétiques et les autres au point de vue de l'intensité des échanges nutritifs et de la dépense journalière évaluée en calories.

La faiblesse musculaire est un fait constant; elle contraste souvent avec l'intensité de l'appétit. Le diabétique se sent perpétuellement fatigué, courbaturé; il se plaint souvent de lumbago. On serait en peine de décider si cette impuissance motrice est le résultat d'altérations de la fibre musculaire ou seulement de l'affaiblissement du système nerveux ; cependant cette dernière opinion paraît la plus vraisemblable. Les crampes sont fréquentes et produisent Y insomnie (Fabre, de Marseille).

Les TROUBLES NERVEUX du diabète peuvent être sensitifs, moteurs, vasomoteurs, trophiques et psychiques.

Comme troubles sensitifs, M. J. Worms a fait connaître certaines névralgies symétriques, c'est-à-dire siégeant sur les mêmes branches nerveuses de chaque côté du corps (*). La névralgie symétrique a été observée dans les nerfs des membres inférieurs et surtout les nerfs sciatiques. Elle paraît dépasser en douleur les autres névralgies. Elle ne cède pas au traitement habituel des névralgies (quinine, morphine, bromure, etc.), mais elle s'aggrave ou s'atténue parallèlement à la glycémie. Rosenstein avait antérieurement signalé la relation de la sciatique avec le diabète. Depuis lors, Drasche (de Vienne) a relaté d'autres cas de névralgie portant sur les nerfs intercostaux. On comprend qu'un sang surchargé de sucre puisse entraîner une modification anatomique ou dynamique des nerfs, au môme titre que le sang chargé d'acide urique des goutteux ou le sang des saturnins. M. Worms, arguant de la symétrie de ces névralgies, s'est demandé si elles n'étaient pas sous la dépendance d'une lésion bulbaire ou bien spinale, et siégeant au point d'émergence des troncs nerveux.

(') Académie de médecine, 1880.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2° édit. — I. 52

[P. LE GENDRE.-i

L'existence, démontrée anatomiquement par M. Aiiché, de névrites périphériques dans le diabète, fournit une explication pour certains de ces faits. •

On observe des anesthésies partielles, des paresthésies (fourmillements, tiraillements, constriction), du prurit cutané, une sensibilité excessive au froid, de Farthralgie, des douleurs de la nuque (Leudet, 6 fois sur 15 cas), surtout après le coït (Marchai). Cette dernière localisation rappelle la céphalée neurasthénique.

D'ailleurs beaucoup de diabétiques ont le syndrome neurasthénique et l'hystérie coexiste souvent avec le diabète, de sorte que dans l'appréciation de beaucoup de symptômes nerveux chez les diabétiques il faut être fort réservé et ne pas les imputer tous à l'hyperglycémie.

M. Vergely {Gas. hebd.^ 1895) a insisté sur les troubles de sensibilité à la température (thermo-anesthésie et thermo-dysesthésie, retard dans la perception thermique); il a vu aussi la dissociation dite syringo-myéli([ue.

En 1884 M. Bouchard (') signalait que « sur 41 diabétiques observés en dehors de l'hôpital, 12 avaient perdu complètement leurs réflexes rotuUens, soit 29 pour 100. Dans le nombre, 2 qui avaient conservé les réflexes les ont perdus ultérieurement et cette disparition a coïncidé avec une aggravation de la maladie. Chez deux autres malades les réflexes abolis ont reparu et cette réapparition a coïncidé avec une amélioration de la maladie. En rapportant à 100 le nombre des malades de chaque catégorie, la mortalité est de 7 pour 100 pour les diabétiques qui ont gardé leurs réflexes ; elle est de 1 7 pour 1 00 pour les diabétiques qui n'ont plus leurs réflexes. A l'hôpital où l'on observe une forme de diabète beaucoup plus grave, sur 7 malades 6 avaient perdu leurs réflexes. Sur ces 6, 2 sont morts et les 4 autres ont quitté l'hôpital dans un état de consomption grave. La perte du réflexe rotulien n'appartient pas particulièrement, comme on serait porté à le supposer, à ce qu'on veut appeler le diabète nerveux. Elle appartient soit au diabète grave, soit à la forme grave ou à la période grave du diabète vulgaire. Ce signe peut apparaître chez les diabétiques qui ont toutes les apparences de la santé. Même dans ces cas, il a une signification pronostique fâcheuse. »

D'autres observateurs ont tiré de l'état des réflexes diverses déductions.

Nivière (^) a constaté que les réflexes tendineux étaient abolis ou très diminués chez 40 pour 100 des diabétiques. Il pense que l'on doit s'abstenir autant que possible de toute opération chez les diabétiques dont les réflexes sont abolis. P. Reynier (^) et Berger étaient du même avis dans une discussion antérieure à la Société de chirurgie. F. Dreyfous (^), ayant vu des diabétiques avec réflexes rotuliens exagérés, proposait d'expliquer alors la glycosurie par des lésions multiples du système nerveux jouant le rôle d'excitant de la fonction glycogénique. Le pronostic et même le diagnostic sont bien meilleurs que chez les glycosuriques à réflexes diminués ou abolis. Rosenstein (^) dit que les injections sous-cutanées de strychnine ne font pas reparaître les réflexes abolis chez les diabétiques, comme Schreiber a montré qu'elles le faisaient chez les alcooliques; il ne voit pas un phénomène toxique dans l'abolition des réflexes

(*) Association française pour l'avancement des sciences.

(-) Thèse de Paris, 1888.

(=*) Bull, de la Société de chir., XllI, 1887.

(*) Rev. de méd., déc. 188(3.

(3) Berlin, klin. Woch., 1885.

SVMI'lÔMirs. 499

cL n'y allaclio pas la sii:;nilicaLion pronosli(|uc l'àclicnso sur la(iucllc M. lioiichard a insisté.

L'oxplicalion snivanic a rlr proposée pour le mécanisme de la disparilion et (le la réappai'ilion des réflexes rolulieiis par J\I. Marinesco ('Soc. de hiol.^'H) octo- Inc ISi),')). (liiez un (iial)éli(pu> aver abolition com]ilète des réflexes se produisit une hémiplégie gauche avec paralysie du moteur oculaire commun du col('' di-oit (paralysie alterne supérieure ou syndrome de Wel)er). Or le réflexe rotulien reparut du côtégaiu:-he hémiplégique. On sait, <litcet observaleur, (pu'la cause de ladis- ])arition des l'éllexes dans le diabète est encore mal connue. Si, dans certains cas, cetfe abolition dépend de la lésion des fd^res centripètes nécessaires à la transmission du réflexe rotulien ('), son retour peut s'expliquer par l'action antagoniste qu'exercent sur la corne antérieure, d'une part, les fibres pyramidales, d'autre part, les fibres sensitives tendineuses; à l'état normal, le tonus réflexe tendineux est entretenu par les excitations continuelles apportées par les fibres sensitives tendineuses et transmises à la moelle par l'intermédiaire des collatérales réflexes, tandis que les fibres pyramidales exercent une action modératrice sur l'excitabilité de la corne antérieure. Quand les fibres centripètes tendineuses sont altérées, le réflexe rotulien est diminué ou aboli; mais si l'action modératrice du cerveau vient à disparaître, les fibres centripètes tendineuses qui sont encore saines sont capables de ramener, dans une certaine mesure, le tonus réflexe annihilé.

La publication de M. Bouchard sur l'abolition des réflexes chez les diabétiques, devait ouvrir la voie à ceux qui ont recherché la relation du diabète avec le tabès.

R. V. Hœsslin ('-) distingue les rapports du diabète sucré avec les maladies de la moelle en deux catégories : au cours du tabès ou d'une autre sclérose médullaire, le diabète ou plutôt la glycosurie peut survenir par extension de la lésion au ¥ ventricule (^). Ainsi dans la sclérose en plaques Richardière a vu la glycosurie sans autre manifestation diabétique véritable (''). Weichselbaum a trouvé dans un cas de sclérose en plaques une polyurie avec loo grammes de sucre par jour; l'autopsie fit voir des foyers scléreux sur le plancher du ¥ ventricule. Mme Pilliet-Edwards (^) a conclu que toutes les alTections encéphalomédullaires peuvent produire la glycosurie quand elles touchent le 4*= ventricule.

Mais, en outre, Charcot avait depuis longtemps constaté la paralysie du sens musculaire, le manque d'assurance de la marche dans l'obscurité avec picotement dans les membres inférieurs chez un diabétique qui lui avait été adressé par Stokvis (d'vVmsterdam) ; il connaissait les douleurs fulgurantes et douleurs en ceinture chez des diabétiques. Si l'on y joint un certain ilegré d'ataxie des mouvements (Marchai, Bernard et Féré), des troubles sensitifs (crises gastriques, dysesthésie, anesthésie plantaire) ou urinaires, la perte du réflexe patellaire, on a le syndrome du pseudo-tabes. En général ce sont les troubles sensitifs qui prédominent et il y a très peu de troubles moteurs. Le syndrome pseudo-tabétique se distingue du tabès par son évolution rapide, sa

(') H. EicHiiORST, Sur la névrite (lialjéli(iue et ses rapports avec la perte de réflexe rotulien. Arrliiv. f. path. Anat. und Phi/ftioL, CXW'II, 1. (-) Milnrh. med. Woclu, p. 803, 1886.

(5) Oppenhkim, Bcrl. klin. Worh., 7 déc. 1885. — A. Reumont, ibid., '29 mars 1880. (*) Rev. de méd., juillet 1886.

(S) Rev. de méd., aoùl 1886.

LP. LE GENDF.E.1

500 DIABETE SUCRE.

disparition sous rinfUicnce du trailcmonl anli-dialxHicjuoC). Il pout èlrc lié à l'oxislence de névrilos péi-iphéricpies provoquées par le sant^- hyperglycéniicjue.

Charcot (^) a publié une observation de paraplégie diabéti([ue avec douleurs fulgurantes, analgésie, abolition des rétlexes patellaires, signe de Roniberg (perceptible tant que la paralysie n'était pas complète), et surtout sleppage par paralysie des muscles extenseurs du pied. Ce cas se rapproche beaucoup de la paraplégie alcoolique. Le malade a excrété jusqu'à l 055 grammes de glycose par jour; un traitement approprié a amené une amélioration de tous les symptômes.

G. Guinon et Souques {ArcJi. de Neurologie, 1891-1892) ont montré que le diabète peut alterner avec le tabès chez les membres d'une même famille, comme avec les névroses et les vésanies, alternance qui ne s'explique que par un trouble de la nutrition commun aux manifestations arthritiques et nerveuses. Quand on voit chez le même individu le diabète et les signes tabétiques, s'agit-il d'un pseudo-tabes diabétique, ou d'un tabès vrai associé au diabète? — Les signes communs aux deux maladies sont : les douleurs fulgurantes, anesthésies, hyperesthésies, dysesthésies, la perte du réflexe rotulien, les troubles trophiques, le signe de Romberg, la frigidité et l'impuissance. Mais on peut les différencier par les crises laryngées, plus fréquentes et caractéristiques dans le tabès; les troubles de la marche (steppage dans le diabète et non ataxie tabétique vraie) ; les troubles vésicaux, qui n'ont rien de commun dans les deux cas; les troubles oculaires, qui n'ont chez le diabétique qu'une lointaine analogie avec ceux du tabès. En résumé, deux cas peuvent se présenter : 1° Un diabétique avéré avec signes tabétif ormes. Si le traitement antidiabétique modifie favorablement ceux-ci, on affirmera le pseudo-tabes; sinon, on s'attendra à voir se préciser le tableau du tabès vrai et on pourra trouver la confirmation de ce diagnostic dans l'ataxie vraie, les troubles vésicaux et oculaires; 2° un tabès avéré avec glycosurie. Si on relève chez le malade l'anesthésie dans le domaine du trijumeau, la fréquence du pouls, des crises laryngées, respiratoires, on considérera la glycosurie comme dépendant du tabès. Si au contraire ces signes font défaut, on penchera pour l'existence du vrai diabète chez le tabétique.

Le mal perforant, dont plusieurs observations étaient publiées par M. Kirmisson ('), est en rapport avec la névrite périphérique (*), ainsi peut-être que les autres troubles trophiques (chute des ongles et des poils, sueurs localisées, atrophie cutanée localisée (Leudet), atrophie musculaire (Dickinson).

Ludwig Bruns a publié des observations de paralysies par névrites chez des diabétiques (^).

D'autres accidents nerveux d'ordre moteur peuvent survenir au cours du diabète et sont plutôt d'ordre cérébral.

Tantôt ce sont de petites attaques comateuses ou apoplectiformes, subites et très courtes, distinctes par conséquent du vrai coma diabétique dont nous parlerons plus loin. Lasègue a cité des faits de ce genre. Un homme de 50 ans, très sobre et très actif, après avoir souffert d'une façon intermittente de diarrhée et de gastralgie, tombe un jour sans connaissance : le lendemain il est

(') Charcot, Arch. de méd., 1882. — Leval-Picquechef, Des pseudo-tabes. Thèse de Paris, 1885. — Raymond, Gaz. méd. de Paris, 1881. (-) Sur un cas de paraplégie diabétique. Arch. de neurologie, mai 1890. (5) Arch. de méd., 1885.

('') Journ. de méd. de Bordeaux, 1885.

(=) Uber neuristiche Lahmungen Jjeim D. mellilus. Berl. Idin. Woch., 9 elôOjuin 1890.

r(Habli; mais plusieurs petites frises anjil()t*-nes se succèdent on peu de temps et demeurent inexplicables jns(prau jour où la perte de l'aptitude génésique lait song^er à analyser l'urine, (|ui contiîuait .")() granmies de sucre par litre. — Un jeune homme est frappé, pendant un voyage en chemin de l'or, d'une attaque de coma suivie (ï/iéimplêgie;i\ guérit rapidement; mais l'année suivante, accomplissant le même voyage, il est frappé de nouveau d'hémiplégie, on constate en outre une large i)laque d'anesthésie sur la cuisse du côté hémiplégie. Lasègue, apprenant qu'il se levait plusieurs fois la nuit pour uriner, découvre le diabète. — Un autre malade a des syncopes inexpliquées, alternant avec du vertige ; c'est encore un diabétique, mais c'est un diabétique goutteux, car le diabète ordinaire ne s'accompagne pas habituellement de phénomènes vertigineux. — Les vertiges dépendant du diabète sont pourtant signalés par MM. Lecorché et Talamon(^).

D'une manière générale, les paralysi'is diabétir/ues sont incomplètes ou très peu durables; elles peuvent porter isolément sur la face ou sur un membre (monoplégies), sur un petit groupe de muscles, ceux de la langue, les oculomoteurs (pathétique, droit externe), les extenseurs d'une cuisse ou même sur un seul muscle, l'extenseur de l'index. Ces faits sont consignés dans un fort bon travail de deux élèves de Gharcot, MM. Bernard et Féré, sur les troubles nerveux chez les diabétiques (^). Nous y relevons des exemples d'associations bizarres de paralysies. Tantôt c'est une hémiplégie gauche, avec intégrité de la face, mais chute de la paupière supérieure droite ayant débuté la nuit sans perte de connaissance. Tantôt c'est une paralysie du bras droit et du côté droit de la face avec difficulté d'articuler les mots; puis le bras gauche est affecté, le malade a de la peine à ouvrir la bouche; l'application des mots est défectueuse; enfin on voit se produire du strabisme, avec ptosis et dilatation de la pupille droite.

Les troubles de la parole ont une origine complexe, l'aflaiblissement général et la sécheresse de la langue, sans préjudice d'une perte plus ou moins accentuée de la mémoire des mots.

Signalons encore des paralysies temporaires de muscles du larynx, se traduisant par l'aphonie passagère; nous avons cité des paralysies oculo-motrices.

On cite des paralysies d'origine ou d'allure bulbaires et protubérantielles.

Marinesco a observé l'hémiplégie gauche totale avec paralysie du moteur oculaire commun à droite (paralysie alterne supérieure ou syndrome de Weber).

M. L. Ghabbert [Ann. de médecine^ 1895) a observé le syndrome pseudoluilbaire d'origine cérébrale simulant la paralysie labio-glosso-laryngée chez un diabétique, atteint aussi, il est vrai, de syphilis.

A des troubles médullaires se rattachent des paraplcyies crurales (Marchai), la paraplégie cervicale (Lecadre).

La claudication intermittente est une conséquence de l'endartérite (Gharcot, A'izioli).

Nous avons déjà parlé de la frigidité génitale, qui serait acceptée le plus souvent avec résignation (Legrand du Saulle), ou au contraire préoccuperait certains malades au point de les rendre vésaniques (Durand-Fardel). La dyspnée ((Sthmati forme, la pseudo-angine de poitrine (Vergely, Hutinel, IL Huchard), le syndrome de Basedoiv (Panas, Dumontpallier) ont été vus; mais à propos de ce

(') Éludes médicales de la Maison de s(tnlé. 1881. (*) Arctiives de neurologie, 1882, t. l\, p. .j">6.

[P. LE GENDRE

dernier, il ne faut pas oublier que le goitre exophtalmique peut s'accompagner parfois de glycosurie (Ballet).

Aux troubles cérébraux peuvent être rattachées de véritables (iliaques de sommeil saisissant le malade pendant le jour (Gelineau, Ballet, Landouzy).

Les troubles intellectuels peuvent consister en un affaiblissement de la mémoire, en abattement et apathie avec hypocondrie et lypémanie (*), en hallucinations terrifiantes, enfin même en une sorte de démence.

Existe-t-il même une paralysie générale, d'origine diabétique? à\L Vladimir de Holstein a examdné la question (^). Il rappelle des cas où la glycosurie transitoire au début de la paralysie générale est imputable à une poussée congestive du côté du 4"= ventricule (^) et deux faits non concluants, l'un de IMarchal de Calvi oili il y a insuffisance de détails, et l'autre de Charpentier oili l'existence de la syphilis dans les antécédents rend impossible la détermination de la véritable origine. Mais il cite un cas de R. Laudenheimer (') où chez un sujet exempt de syphilis et d'alcoolisme, mais diabétique depuis 20 ans, se produisit le syndrome clinique classique (notamment troubles de la parole, démence avec euphorie et amnésie, inégalité pupillaire, phénomènes parétiques du côté du facial et de l'hypoglosse); tous ces troubles cérébraux disparurent au fur et à mesure que la glycosurie diminuait sous l'influence du régime anti-diabétique. L'autopsie seule a manqué : aussi Laudenheimer se contente-t-il de désigner provisoirement le syndrome observé par lui sous le nom de pseudo-paralysie générale diabétique. Ces troubles seraient le résultat d'une auto-intoxication par les produits de désassimilation imparfaite qui s'accumulent dans l'organisme des diabétiques.

Les accidents nerveux qui peuvent survenir chez les diabétiques ne sont nullement proportionnels à l'intensité de la glycosurie; ils sont quelquefois très accentués avec une glycosurie faible (^).

J. Mayer {^) a trouvé le cœur dilaté ou hypertrophié 80 fois sur 580 diabétiques. La dilatation existait surtout chez les individus pâles, délicats, avec poussées d'endocardite fréquentes, évolution rapide et grave. — L'hypertrophie a été constatée chez les diabétiques vigoureux et sanguins, elle est longtemps bien tolérée. Chez les diabétiques très obèses, la dégénérescence graisseuse et l'artério-sclérose ajoutent leurs elîets à ceux de l'hypertrophie. Mayer attribue ces diverses lésions cardiaques aux modifications de la nutrition qui, par l'hyperglycémie et l'augmentation des déchets azotés, accroissent le travail du cœur.

Parmi les complications cardiaques du diabète, Yendocardite a fait le sujet d'un travail de M. Lecorché. L'endocardite se rencontre souvent, suivant cet auteur, dans le cours du diabète à forme subaiguë ou chronique, elle se localise d'ordinaire au niveau de l'orifice mitral et s'accompagne parfois de lésions athéromateuses des artères; elle paraît être due à l'irritation que produit sur la membrane interne du cœur le contact prolongé du sang altéré par l'excès du sucre; elle ne modifie guère la glycosurie, mais contribuerait

(') Legraxd du Saulle, Étot mental des diabétiques. Gnz. des Hup., 1884. (-) Semaine médicale, 8 mai 1897. — Rouillard {Ann. médico-psychol., 1888) et Baudin-Char- PENTiER, Ann. niéd. psych., 1888.

(3) Arch. fiir Psychiatrie., XXIX, L, p. 546.

(*) Charpentier, Les intoxications et la paralysie générale. Paris, 1890.

{^) L. Auerbach, Deulsch. Arch. f. Klin. med., XLI, p. 484.

(6) Diab. mellit. mit Erkrank. des Herzens. Zeitsch. f. Kl. med., XIV, p. 212.

à (limimicr la |)()lyiii-i(\ l'^lloost, en Loul, cas, imo cause (raggravalion du pronostic, puisqu'elle liaLe la fin des diabéLi(iues par la généralisation de l'œdème et l'ascite qu'elle provoque. Sa constatation n'(^st donc pas une sinq^le curiosité povn* le médecin.

La lenteur de la circulation veineuse est fréquente chez les diabétiques. On constate souvent chez eux des varices, le varicocèle et la phlébite. Mais ces troubles circulatoires sont l'apanage de tous les arthritiques, comme Yartérioi^rbhvse, et les diabélicpu's sont les ai'thrili(|ues types. M. Bouchard a mis en évidence par une statistique imposante la prédominance d'une tension artérielle élevée et de l'artério-sclérose.

•J'ai oljservé dans deux cas de diabète, avec MM. Pasturaud (d'Etampes) et Katz (de Ponloise), des poussées CCadénic tout à fait remarquables; les ganglions des régions cervicales et axillaires surtout prenaient de temps en temps un développement énorme. Dans un de ces cas il y eut aussi de la splénoriiégalie.

L'importance des troubles de l'appareil BROxcuo-PULMONAmE est grande, et pourtant on les méconnaît encore trop fréquemment.

L'odeur de V haleine, qui est plutôt en rapport avec la perturbation générale de la nutrition et les fermentations acides de la bouche, peut néanmoins trouver place ici; variable sans doute, elle est pourtant assez caractéristique dans bien des cas pour guider le diagnostic : elle a été qualifiée d'acescente, d'alcoolique, d'urineuse; on l'a comparée à l'odeur des pommes pourries, du foin mouillé.

M. Lecorché a appelé bronchite diabétique une forme de bronchite, tenace, récidivante et non bacillaire. Sur elle peut se greffer une broncho-pneumonie aiguë catarrhale secondaire (Pavy, Wils, Seegen, Dreschfeld et Démange). Souvent pseudo-lobaire, elle peut se terminer par résolution, mais passe le plus fréquemment à l'hépatisation grise, avec formation rapide de cavernes, paraît s'accompagner d'une gangrène plus ou moins diffuse, favorisée par la glycémie et dénuée en général d'odeur caractéristique. (G. Schlemmer, Revue médicale du Mont-Dore, 1895). — Labbé, Considérations cliniques sur les pneumonies des diabétiques {Th. de Paris, 1892).

La pneumonie lobaire fîbrineuse à pneumocoques s'observe chez, les diabétiques assez souvent. Elle n'offre de particulier que sa gravité toute spéciale, et une rapidité quelquefois foudroyante (Bouchardat). Elle peut tuer par sa tendance suppurative et gangreneuse, par urémie, par l'intensité des phénomènes congestifs. Le pronostic n'est pas toujours désespéré (Merklen) (').

Senator, qui en observa 15 cas (dont 8 décès) sur 700 diabétiques, n'a jamais vu le sucre disparaître entièrement des urines pendant la fièvre pneumonique; il diminuait seulement. G. Klemperer croit la pneumonie franche rare chez le diabétique, parce que le pneumocoque vivrait mal dans les milieux sucrés à l'inverse du bacille tuberculeux [Soc. de méd. de la Charité de Berlin, 1890).

Riegel et Fink ont décrit chez les diabétiques une pneumonie chronique spéciale, pneumonie fibreuse ulcéreuse (Marchand), avec dilatation bronchique et sécrétion purulente, induration scléreuse du parenchyme, sans qu'on ail trouvé ni bacilles ni nodules tuberculeux à l'autopsie (-).

La gangrène pulmonaire peut succéder à la pneumonie, à une broncho-pneu-

(') Gazette des liupitaux, 1891.

(*) Miinch. mecl. Woch., 1887, n» 57.

[P LE GENDRE

monie, même à une simple bronchite. Charcot a signalé que l'odeur fétide des crachats peut manquer dans la gangrène pulmonaire des diabétiques.

Mais le point capital est la fréquence de la phtisie. Griesinger a trouvé 412 fois la tuberculose sur 100 diabétiques qui succombent. Celle-ci a un début ordinairement insidieux et une marche rapidement ulcéreuse ; elle provoque peu d'hémoptysies, peu de réaction fébrile, peu de transpirations (') ; il n'est donc pas étonnant que plus d'un praticien ait eu la pénible surprise de constater un jour des signes cavitaires, en auscultant un diabétique chez lequel il n'avait même pas soupçonné le début de la phtisie. La tuberculose diabétique ne donne jamais de tubercules miliaires et n'a pas de tendances à la généralisation (Leyden). La phtisie diabétique peut revêtir les formes aiguë pneumonique et chronique ulcéreuse. C'est au point de vue du pronostic une des phtisies les plus malignes; elle ne rétrocède presque jamais.

Les TROUBLES ocuLAmES du diabète sont plus nombreux qu'on ne l'a cru longtemps.

La cataracte diabétique avait presque uniquement préoccupé les observateurs ; on savait qu'elle était généralement de consistance molle. Elle peut apparaître avec une extrême rapidité chez les jeunes sujets diabétiques. Litten a cité le cas d'une jeune fille qui devint aveugle en quelques heures. Il y a peu d'années, presque unanimement les ophthalmologistes la considéraient comme inopérable. Cependant, depuis qu'on opère avec une antisepsie minutieuse, on arrive à d'heureux résultats, après avoir fait disparaître ou baisser autant que possible la glycosurie par un traitement préalable (Panas). Nettleship a vu même, dans 2 cas, des cataractes diabétiques disparaître spontanément quand le sucre disparaissait de l'urine, et dans un cas l'opacité du cristallin reparut après le retour de la glycosurie.

On a observé bien d'autres troubles oculaires : Yamblyopie légère ou grave, les troubles de l'accommodation, la diplopie surtout par paralysie du droit externe, dyschromatopsie, hémiopie^ la rétinite avec ou sans hémorragies rétiniennes. Seggel {Munch. med. Woch., n° 45, 189J) attire l'attention sur deux formes de rétinite : la forme centrale ponctuée, tout à fait caractéristique, la rétinite hémorragique coïncidant avec la sclérose des vaisseaux et pouvant compliquer la première à une période plus avancée. Toutes deux se distinguent de la rétinite albuminurique par l'intégrité de la papille, l'absence de troubles étendus de la rétine et de dilatation des veines. Signalons aussi la névrite et YatropJtie du nerf optique^ les opacités du corps vitré, la kératite suppurée ; V iridochoroïdite et Viritisi^). Appenzeller {Centralbl. f. prakt. Augenheilk., 1896) a vu un cas où la myopie a évolué parallèlement au diabète, provoquée par une augmentation du degré de réfraction de l'humeur aqueuse et rétrocédant quand la diminution de la glycémie rendit à cette humeur son état normal.

Les troubles de la vue sont rares chez les enfants.

Comme troubles de I'appareil auditif, on observe Yotalgie. ^L Raynaud a signalé une otite diabétique avec carie du rocher. Kirchner(^), Schwabach(*)

(') A. Bagou, La luherculose pulmonaire dans le diabète sucré: Thèse de Paris, 188S. (*) Leber, Wiesinger. — Hirschberg, Cenlralb. /'. prakt. Augenhlirk. juillet 1886. — Schir- MER, Klin. monatschr. f. Aiigenbl., 1887. (5) Monatsch. f. Ohren, 1884.

(*) Deutsch. med. Wocfi., 1885.