PATHOGÉNIE ET NATURE DU DIABETE

DIABETE EXPERIMENTAL

A. Glycosuries expérimentales nerveuses. — Depuis que Cl. Bernard, en 18i9, a produit la glycosurie en piquant le quatrième ventricule au-dessous de l'origine des pneumogastriques, bien des expérimentateurs ont réussi à déterminer l'excrétion d'urines sucrées en traumatisant tel ou tel point du système nerveux. Ce phénomène a été obtenu par la section des couches optiques, des pédoncules cérébraux, de la protubérance, des pédoncules cérébelleux moyens et postérieurs, de la moelle au niveau de la deuxième vertèbre dorsale, des lésions isolées, mais étendues des cordons postérieurs ou antérieurs, même à la région dorsale, la section du nerf sciatique(Schilf), la section du bulbe avec respiration artificielle, la section du ganglion cervical supérieur du grand sympathique, celle des filets sympathiques qui se rendent dans le canal des apophyses transverses (Pavy), celle du ganglion cervical inférieur (Eckhard), celle du ganglion thoracique supérieur et l'extirpation de la gaine que l'anneau de A'ieussens forme autour de l'artère sous-clavière (Cyon et Aladoll"), l'ablation du plexus

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2'^ édit. — I. ^'^

solaire (Munck et Klebs), rexcilalioii du nerf déprcsseur chez le lapin (Filehne). Arthaud el Bulte (') onl cherché à élucider la pathogénie du diabète en produii^ant des névrites expérimentales du houl périp/icfu/ue du pneuniùgastri(iue droit; ils ont déterminé de la polyurie, la polydipsie, la polyphagie, avec des rémittences et des exacerbations, la glycosurie, l'albuminurie, l'azoturie, l'augmentation de poids, puis l'amaigrissement, bref un trouble profond de la nutrition qui aboutissait à la mort. Les altérations anatomiques du foie et des reins étaient identiques à celles qui ont été décrites chez les diabétiques. Dans d'autres expériences, ils ont produit la névrite du bout central du pneumogastrique droit et n'ont pas observé la glycosurie que Cl. Bernard avait produite par l'excitation électrique. Aubel (^) avait obtenu par l'irritation mécanique du bout périphérique du pneumogastrique une polyurie avec azoturie sans sucre, tandis que celle du bout central avait amené la glycosurie. MM. Lépine et Barrai ont observé l'hyperglycémie chez le chien soumis à Félectrisation du bout périphérique des nerfs du pancréas.

Ces glycosuries nerveuses et expérimentales expliquent celles que la clinique nous révèle après les grands ébranlements nerveux, les chocs traumaliques, les secousses morales, les lésions traumatiques ou en foyer, les tumeurs des centres nerveux. Nagel {Dissert. Berlin, 1887) a vu deux cas de glycosurie persistante après une attaque apoplectique. Siebert {Dissert. Wiirzburg, 1889) a observé deux fois la glycosurie transitoire après accidents de chemin de fer, par contusion probable de la moelle. Presque tous les physiologistes ont admis que les irritations du système nerveux déterminent la glycosurie en amenant des dilatations vasculaires paralytiques ou actives, soit dans le foie, soit dans d'autres territoires vasculaires.

En tenant compte de l'expérience dans lacjuelle Vulpian a provoqué l'hyperhémie du foie en piquant le bulbe, Pavy et Schiff ont accepté que dans la glycosurie nerveuse il y a congestion du foie ; mais le premier a pensé que la congestion produit la glycosurie en forçant la sortie du glycogène ; le second a cru qu'elle agit en provoquant la formation du ferment. Toutefois, M. Bouchard objecte que « si la glycosurie nervjsuse était le résultat de la congestion du foie, toute congestion hépatique devrait produire la glycosurie ». Or la clinique nous montre cjue la glycosurie fait défaut dans beaucoup de maladies où le foie est congestionné (hyperhémies consécutives aux cardiopathies et aux pneumopathies, ou primitives des pays chauds et des excès de table). M. Bouchard incline à penser que les lésions nerveuses peuvent provoquer la glycosurie en exerçant une action inhibitoire sur la nutrition générale.

Elles agissent peut-être aussi en inhibant la fonction glycogénique des cellules hépatiques.

Quoi qu'il en soit, on peut observer en clinique une glycosurie passagère, sous une influence nerveuse. M. Bouchard dit que la seule émotion due à la présence du médecin a pu faire apparaître la glycosurie chez certaines femmes pudiques; il en a eu la preuve une fois.

Luchsinger a constaté que la piqûre du plancher du quatrième ventricule ne produit pas de résultat si Ton opère sur des animaux dont le foie ne renferme pas de glycogène, animaux inanitiés, par exemple ; l'effet de la piqûre est passager, si le foie ne contient qu'une petite quantité de glycogène.

(!) Arcli. de phys., 1" a\n\ 1888.

(-) Thèse de Paris, 1887.

PATiio(;rv\ir:. 551

I'>. Glj/rosiurie-s expi''i-uiienlal('S Ioxkjuh.s. — Oulre les c^Iycosurics nervouses rcxprriiiicnlaiiona ix'piY)<luil, (lcs 7/î/co.s^^»7>.s/o£C(!7?ye.scnn(lniinislraiiUnixanimaiix (les [)()isons au\(|ii('ls la (•liiii(|ii(' loxicoIogiqiK; a lait rcconnaîLro lo pouvoir d'amcMier la g-lycosurie.

Le curare cL l'oxyde (Je carboue (lîernard, Winogradoiï, Salkowski, SchilT, etc.), le chloroforme (Eulenburg), la méLliyldelphinine (Kiilz), le nitritc d'amyle (F. -A. Iloffmanu), l'acide chlorhydriquc (Naunyn), l'acide pliospliori([ue (Pavy), la léréheulhine (Almen), le sublimé (Rosenbach), le nitrate d'urane (Lecomte, Lcvcinstein, Eulenburg), la morphine (Eckhard), la strychnine (Langendorl'), l'hydrate de chloral (P'eltz et Ritter, Leveinstefn), l'acide lactique ingéré en excès ((joltz), une solution de sucre de raisin préalablement Icrmentée en présence de la levure (Léo), ont ce pouvoir.

K. Saïier {Archiv. f. die Gesammte PhysioL, XLIX, 2Go) n'a pas obtenu la glycosurie curarique, sauf quand l'état général de l'animal était altéré, mais il avaitlaitingérer le curare et le suc gastrique diminue l'activité du poison (Zuntz). Dastre admet que le diabète curarique n'est qu'une forme de la glycosurie asphyxique. 0. Langendorf ne le croit pas [Arch. f. PhysioL, 1891).

L'extrait thyroïdien a provoqué la glycosurie dans un cas de M. Dale James {Brit. med. /., 189i).

Par quel mécanisme agissent ces diverses substances chimiques? Tantôt, comme le curare, en supprimant la consommation fonctionnelle du sucre par les muscles dont il paralyse les nerfs moteurs (^), en agissant directement sur les cellules hépatiques (-) ou en ralentissant toutes les mutations nutritives, comme les corps à faible capacité calorifique et à faible pouvoir osmotique, chloroforme, chloral, alcool, éther (ces deux derniers injectés dans la veine porte amènent la glycosurie, Llarley) ; ainsi agissent, en s'opposant à l'osmose et en ralentissant la consommation du sucre, les injections intraveineuses d'une solution de sel marin au centième (Bock et Hoirmann)' de carbonate, d'acétate, de va:lérianate, de succinate de soude (Kûlz), de carbonate, de phosphate, d'hypophosphite de soude et de gomme arabique (Kûntzel).

L'obstacle à la combustion du sucre peut être une diminution de l'alcalinité des humeurs, dans les glycosuries toxiques avec les acides chlorhydrique, phosphorique et lactique en excès.

L'altération des globules sanguins, qui perdent plus ou moins leur propriété de fixer l'oxygène et de le transporter aux cellules, explique les glycosuries produites par l'oxyde de carbone, l'ammoniaque (Harley), le nitrite d'amyle.

Des expériences toutes récentes ont été encore faites sur la glycosurie expérimentale avec la phloridzine; elles contribuent à serrer de plus près la réalisation du diabète expérimental.

La phloridzine est un glucoside avec lequel V. Mering('^) a montré qu'on pouvait obtenir une glycosurie énergique et aussi durable qu'on veut. (Ihez les animaux les injections sous-cutanées de phloridzine amènent une glycosurie

(') Le diabète expérimental curarique (O. Langendorf, Arcli. f. PhysioL, p. 158, 18.S7) peut se produire même après l'exlirpalion du foie des grenouilles, et les muscles conlieniienl encore du glycogène.

(^) Langendorf n'a pu obtenir de diabète artificiel par la strychnine que chez les grenouilles dont le foie était riche en glycogène; après la cessation du diabète, le l'oie de ces grenouilles ne contenait presque plus de glycogène, tandis que celui des témoins en était surchargé. Du Bois Raymonds Arcltio. f. physinl., 188(5.

n Zeilschr. /'. Klin. med., XIV, p. 485, et XVI, p. 45i-i47.

[P. LE GENDRE.'i

iiilc'iisc, mais moins diii"ii])!e (|ue celle qui résulle de radminislration par l'eslomac. La glycosuiie esL délermiiiée sans qu'il y ail glycémie. Elle a été obtenue chez des animaux entièi-emenl privés d'hydrocai'bures et chez d'auti-es en inanition depuis 18 jours. On a observé plusieurs l'ois dans ces conditions des tioubles généraux analogues au coma diabétique. Il se l'orme de grandes quantités d'acétone et d'acide oxybutyrique. Chez l'homme, l'administration de la phloridzine provoque une glycosurie qu'on peut prolonger fort longtemps sans trouble de l'état général; on a attiré l'attention des médecins militaires sur la possibilité de simuler le diabète par ce moyen. Chez la grenouille elle produit le diabète même après l'extirpation du foie.

M. Moritz et W. Prausniiz(') ont étudié les effets de ce diabète expérimental. L'élimination du sucre commence environ 5 heures après l'ingestion de la phloridzine, s'accroît rapidement et cesse de même 56 heures environ après. La quantité de sucre éliminée par l'urine varie entre 6 et 15,5 pour 10(1. En continuant à faire ingérer la phloridzine on maintient les animaux dans un état comparable à celui des diabétiques graves, puisque la glycosurie persiste même à l'état de jeûne et quelle que soit l'alimentation; elle est plus considérable avec le régime gras qu'avec les hydrates de carbone et la viande. La destruction de l'albumine des tissus est considérable en cas de jeûne; elle est beaucoup moindre si l'on donne exclusivement les graisses ou les hydrates de carbone ; il n'y a pas de perte en azote si on donne un régime azoté abondant. La phloridzine n'exerce pas d'action sur la température du corps. La glycosurie phloridzinique est due, suivant M. Lépine, dont nous exposerons plus loin la théorie pathogénique basée sur la diminution du pouvoir glycolytique du sang, non à la diminution de la glycolyse, mais à l'exagération de la production du sucre.

Dans le diabète phloridzinique il n'y a pas d'hyperglycémie (Von Mering, Chauveau et Kauffmann, Zuntz), ou il peut arriver que l'hyperglycémie soit faible et la glycosurie considérable (Hédon). Pourtant Coolen a trouvé la glycémie dans ses expériences {Arch. of pharinaco-dynainy . I, i).

Il n'y a pas d'augmentation de l'activité glycogénique du foie ni des autres tissus. On rencontre dans le diabète phloridzinique chez le chien des lésions analogues à celles que le diabète produit chez l'homme (dégénérescence d'Ebstein par élimination de l'acétone, dégénérescence hyaline), et les altérations des glomérules et des tubuli expliquent qu'on rencontre l'albuminurie (Trambusti et Nesti, La Sperimentale, 1895).

Hofmeister a constaté chez des chiens en inanition que la faculté d'assimilation des hydrates de carbone est très diminuée. Kolisch a obtenu chez l'animal une glycosurie alimentaire en liant un nombre plus ou moins grand de rameaux des artères mésentériques et en administrant ensuite du sucre et, comme il n'a constaté en pareil cas ni nécrose de la muqueuse, ni lésion du pancréas, il n'y voit que le résultat d'un trouble fonctionnel de l'assimilation {Centrnbl. f. Klln. 7/^«/., no3o, I89i2).

La piqûre diabétique ne produit pas son effet chez les animaux dépancréatisés. Le diabète phloridzinique se montre encore après l'extirpation du foie chez les oiseaux (W. Marcuse, Arch. f. PhysioL, 1894).

P. A. Sevene (Journal of Physiology, XVII, p. 259) pense que le diabète phloridzinique témoigne plus dune décomposition des protéides que d'une simple

(/) Zeitsdirift fur Biologie, XXVII, p. 81.

TIIEOKIRS PATIIOGENIOUES. h7,7,

élimination du sncro par les i-cins. Lo sano- veineux du i-ein eonlienl alors plus de sucre que rarl(''rieK le tissu du rein esl |)lus rirlu; en sucre.

N. Zunlz (Arc/i. /'. l^/n/aioL, 181)5) rapjxdle qu'on a attribué la glycosurie phloridzinique à ce ([ue les cellules des canalicules urinilëres acquièrent dans ce cas une affinité plus grande pour le sucre du sang.

La question qui a le plus passionné les physiologistes voués à l'étude du diabète expérimental est la possibilité d'obtenir par V extirpation du pancréas une glycosurie durable, un véritable diabète. Pour éviter les redites, nous allons exposer i)lus loin, en même temps que la théorie pancréatique du diabète à laquelle elles servent de base, les expériences de Mering et Minkowski, de Lépine, Tlédon, qui lui sont favorables, ainsi que celles de leurs contradicteurs

(p. or.5).

L'organisme pourrait fournil- du sucre sans l'intermédiaire du glycogène. M. Ouin(|uaud (') a constaté que des chiens en état d'inanition et dont le foie ne contenait plus de glycogène ont continué à fabriquer après hémorrhagie de grandes quantités de glucose. Il pense que la glycémie peut dériver d'un double processus, l'un glycogénique, l'autre directement protoplasmique. Il a constaté par des méthodes assez précises que l'organisme élimine à l'état normal par les urines 08'','20 à O^'^ôO en '24 heures d'une substance fermentescible et réductrice.

Théories du diabète. — En 1880, M. Bouchard disait qu'il connaissait au moins vingt-sept théories du diabète; plusieurs autres.se sont produites depuis. Mais on peut toujours les grouper, comme il a proposé de le faire, autour de six conceptions principales qui sont ; I. Troubles des organes digestifs (en y comprenant le pancréas, envisagé dans sa double fonction) ; IL Défaut de fixation par le foie du sucre alimentaire; III. Exagération la glycogénie de hépatique; IV. Glycogénie musculaire; V. Vice de la désassimilation des tissus; VI. Utilisation insuffisante du sucre.

I. F. Dickinson pensait que le diabète peut résulter d'une ingestion exagérée de sucre et de féculents. Mais l'expérimentation a prouvé que tant que le foie n'est pas troublé fonctionnellement et tant que le tube digestif est normal, l'abus alimentaire du sucre et des fécules ne produit même pas la glycosurie transitoire.

RoUo le premier émit l'opinion que la mauvaise élaboration des aliments p'ir un tube digestif malade fournissait au sang une quantité excessive de sucre.

C'étaitaussi la première pensée de Bouchardat (18 46), que les troubles digestifs favorisent la transformation trop rapide des féculents en sucre, ou ralentissent la transformation du sucre en acide lactique. Plus tard, il comprit que celte conception était insuffisante pour expliquer tous les cas de diabète: il admit deux autres catégories de cas : ceux où les aliments azotés pourraient se transformer en sucre, et ceux où le diabète aurait une origine hépatique. L'historien ne doit donc pas lier indissolublement le nom de Bouchardat à la théorie dite gastro-intestinale qui est abandonnée aujourd'hui.

A propos du tube digestif, nous pouvons placer ici l'exposé des théories pathogéniques qui attribuent une certaine espèce de diabète à une maladie du pancréas, bien qu'en réalité le pancréas ne soit pas envisagé en ce cas dans ses

(') Ft. C. Soc. Biolugie, 13 avril et 18 mai 1889.

[P LE GENDRE, "i

fonctions digestives, mais en tant quo glande vasciilaire sanguine. Il y a longtemps qu'on a constaté à l'autopsie de certains diabétiques des altérations du pancréas (atrophie ou dégénérescence graisseuse des cellules, avec ou sans sclérose du tissu conjonctil", avec ou sans formation de calculs dans les canaux excréteurs). Bouchardat supposait que le pancréas devait être fréquemment altéré, quoiqu'on ne connût alors que les faits de Cowley, Elliotson, Bright. Depuis cette époque Griesinger, Ilartsen, Fies, Recklinghausen, Frerichs, Klebs, Harlrack, Kùn, Schaper, Cantani, Silver, Friedreich, Haas, Lecorché, Lancereaux surtout, G. Bouisson (*), ont apporté des observations qui démontrent que les altérations du pancréas ne sont pas rares chez les diabétiques. P'après le relevé de Seegen, sur 50 observations, le pancréas était IT) fois malade. On fut donc amené à penser que, dans les cas où existe une altération du pancréas, elle est plutôt la cause que la conséquence du diabète. L'honneur revient à M. Lancereaux d'avoir montré que les cas dans lesquels l'autopsie a révélé la lésion du pancréas s'étaient comportés cliniquement d'une manière toute spéciale; il s'agit toujours de diabètes graves, avec consomption rapide. A la suite des recherches de M. Lancereaux, l'existence d'une catégorie particulière, le diabète maigre ou pancréatique, a été admise. Lancereaux reconnaît trois types distincts : le diabète nerveux celui qu'a étudié surtout Cl. Bernard ; le diabète maigre, qu'il rattache aux lésions du pancréas, avec un début brusque, avec amaigrissement rapide, des symptômes très accusés, amenant la mort en 2 ou 3 ans ; le diabète gras ou arthritique, héréditaire, lié en général à l'obésité, permettant 20, 30, 40 ans d'existence et amélioré par le régime, l'exercice, l'hydrothérapie.

Mais, par quel mécanisme l'annihilation des fonctions du pancréas produitelle le diabète ? — Plusieurs explications ont été proposées.

Popper dit qu'à l'état normal les acides gras résultant du dédoublement intestinal des graisses sous l'influence du suc pancréatique s'unissent à des dérivés du glycogène pour former des sels biliaires et l'acide cholalique ; si le pancréas ne sécrète plus, le glycogène se trouve transformé en sucre et la glycémie est constituée.

M. Bouchard avait supposé que le pancréas malade, au lieu de contribuer comme à l'état normal à transformer en sucre les aliments amylacés, ne peut plus produire qu'un sucre mal élaboré, impropre à être fixé dans le foie ou utilisé par les tissus.

Il a pensé encore que l'inanition, résultant de l'élaboration incomplète des aliments azotés, quand le pancréas est malade, pourrait vicier les éléments anatomiques et ne plus leur permettre de consommer le sucre, qui s'accumulerait dès lors dans le sang.

Il a émis enfin l'hypothèse que, dans les cas où l'excrétion du pancréas se trouve interrompue par un calcul ou une tumeur comprimant le canal excréteur, la résorption par le sang d'un ferment accumulé dans l'organe et l'arrivée de ce ferment dans le foie activeraient la transformation du glycogène en sucre.

La théorie pancréatique du diabète, qui repose au point de vue clinique sur les observations des auteurs énumérés plus haut, a trouvé un appui dans les faits expérimentaux publiés en juin 1889, au G^'^^ Congrès des médecins alle-

(') Bull, de la Société ann.t., janv. 1800.

THEORIES P.\TII()(ii:\lOLES. 535

mands à Ilcidcllicr^-, par MM. Minkowski cL V. Morin^, <|ni à discisos roprises (MiL lail coiinaîlre depuis des résullnls confirmalirsf^). Minkowski et Mcriiif^ onl réussi à produicc, par rablalion du pancréas, non pas soukMncnl une glycosurie Iransiloiro, déjà obtenue par divers physiologistes, mais un véritable diabète, incurable, accompagné de phénomènes identiques aux symptômes du diabète humain, et conduisant latalement les animaux à la mort. Leurs conclusions peuvent se résumer ainsi : l'ablalion totale du pancréas chez le chien produit sans exception un diabète durable. La glycosurie, qui apparaît dès les premières heures après l'opération, atteint son maximum deux ou trois jours après. Le diabète ne se produit pas, si on laisse plus du dixième du volume total du l^ancréas et môme un douzième (Shabad in Wratcb, 1892); il n'est pas non plus provoqué par la simple ligature des conduits excréteurs du pancréas.

En greffant des fragments de pancréas à des chiens, on peut leur enlever le reste de leur propre pancréas sans qu'ils deviennent diabétiques, mais le diabète apparaît si on enlève la greffe ou si on lie ses vaisseaux (Minkowski, Berlin. Med. Woch., 9 mai 1892) — Hédon {Soc. de bioL, juillet et octobre 1892).

Les résultats de Mering et Minkowski ont été confirmés par M. Lépine (*), et par M. Hédon.

M. Lépine a construit une th.éorie complète sur la propriété qu'aurait le sang normal de détruire constamment la glycose par l'action d'un ferment i-su du pancréas : cette propriété, qu'il a appelée pouvoir glycohjtique (^), serait constamment diminuée dans le diabète et même dans toutes les hyperglycémies et glycosuries transitoires. Ce pouvoir glycolytique serait le résultat du passage dans le sang de ce ferment pancréatique.

Les arguments de M. Lépine sont les suivants : quand, à l'exemple de Mering et Minkowski, il a enlevé le pancréas complètement, il a constaté dans plus de 40 expériences que le sucre apparaissait dans l'urine 8 heures après et quelquefois même plus tôt; ce résultat est dû à la suppression d'une fonction spéciale jusqu'ici inconnue du pancréas (''). La nature de cette fonction peut être déduite de ce fait que, chez le chien en digestion, la lymphe du canal thoracique et le sang de la veine porte sont doués d'un pouvoir glycolytique considérable que ne possèdent pas, à beaucoup près, le sang de la veine splénique et le sangartériel ou le sang veineux en général.

M. Lépine invoque aussi les recherches histologiques de M. Renaut (^) sur la structure du pancréas; d'après le professeur lyonnais, cet organe diffère des glandes salivaires en ce que les cellules sont ordonnées par rapport aux vaisseaux et non par rapport aux conduits excréteurs, disposition anatomique qui expliquerait d'une matière satisfaisante comment le pancréas peut remplir en partie le rôle de glande vasculaire sanguine, c'est-à-dire de glande susceptible de verser dans le sang une partie de ses produits d'élaboration.

M. Laguesse (de Lille) considère comme agents de la sécrétion interne du pancréas les îlots de Langerlians ou îlots endocrines, ou pseudo-follicules du pancréas, qui représentent la partie persistante et sans cesse renouvelée de la glande eml)ryonnaire, formée, avant l'apparition des acini, de cordons cellulaires

(») Berliner Klin. Wochensrhr., '28 févr. 1890. (-) Lyon médical., 29 mai 1889, déc. 1889 et 19 Jnnv. 1890.

(^) Co)nj)te!i rendus de l'Arnd. des sciences, 8 avril 1890: 2r) juin 1890. — Thèse de !M. Barr.\l, Lyon, 1890. — Lépixe et Barral, Acad. des sciences, 19 janv. 1891. (*) LiÎPiNE. Lyon médical, déc. 1889.

(*) Essai d'une nomenclature méthodique des glandes. Arch. de Physiol.. 1881.

[P. LE GENDRE

536 DIABÈTE SUCHI-:.

OU anastomosés et ne possédant (juune s(''n(''ii()n interne (Soc. de hioL, 26 octobre 189:)).

M. Lépine se déclare porté à aiipposer que l'activité de la cellule pancréatique pouirait être bipolaire et qu'à chacun des pôles pourrait être dévolue une fonction difîérenle: par son extrémité interne, elle verserait dans les canalicules excréteurs le suc pancréatique avec son triple ferment depuis longtemps connu, et par sa base ou extrémité externe en rapport avec les vaisseaux, elle transmettrait au sang veineux et à la lymphe le ferment glycolytique. Ce ferment ne peut être, suivant M. Lépine, qu'un ferment soluble. On ne peut considérer le pouvoir glycolytique comme une propriété vitale de l'albumine du sang, ainsi que l'a pensé M. Arnaud; car une propriété vitale ne peut se transporter. Or le pouvoir glycolytique passe du pancréas au sang, et du sang il peut être transporté à de l'eau salée avec laquelle on a lavé les globules, après avoir séparé ceux-ci du plasma par centrifugation. Tandis que le sucre est dans le plasma, le ferment glycolytique, ajoute M. Lépine, est contenu dans les globules, et plus spécialement dans les globules blancs, puisque le pouvoir glycolytique existe dans le chyle qui ne renferme presque pas de globules rouges et puisqu'après la centrifugation ce sont les portions les plus riches en globules blancs qui possèdent au plus haut degré le pouvoir glycolytique. M. Lépine admet d'ailleurs que les tissus, les muscles notamment, peuvent détruire par eux-mêmes la glycose; mais des expériences fort nombreuses de circulation artificielle lui font penser que les tissus détruisent plus de sucre quand le sang qui les irrigue est riche en ferment glycolytique, celui-ci jouant, comme les ferments solubles jusqu'ici connus, le même rôle que jouent, dans les combinaisons chimiques, la chaleur, l'électricité, etc. Le pancréas ne peut être, ajoute ^L Lépine, la source exclusive du ferment glycolytique, puisque, après son ablation, le sang possède encore un certain pouvoir glycolytique; certaines glandes intestinales pourraient avoir une action accessoire ou vicariante, mais le rôle du pancréas est prédominant (').

Il y a eu des opinions dissidentes :

M. N. de Dominicis ( ) n'avait d'abord pas obtenu des résultats absolument conformes. Il n'a vu le diabète apparaître que dans quelques cas dablation totale du pancréas, et seulement 20 à 50 jours après l'opération; ce diabète avait d'ailleurs les allures du diabète de l'homme. Dans un travail ultérieur ('') il confirme que l'ablation totale du pancréas produit constamment des troubles fie la nutrition profonds (polyphagie, polydipsie, polyurie, amaigrissement, lésions cutanées, chute des poils); mais la glycosurie est inconstante, ayant manqué

(') La palhogénic du diabcLc. Revue scienliftque, 28 févr. 1891. — Consulter aussi sur la question : E. Hédon, Extirpation du pancréas. Diabète sucré expérimental. Arrh. de méd. expcr.. janv. 1891. — Sur les phénomènes consécutifs à Taltération du pancréas déterminée expérimentalement par une injection de paraffine dans le canal de Wirsung. Acad. des Se. 6 avril 1891. — Sur la production de la glycosurie et de l'azolurie après l'extirpation totale du pancréas. Acad. des Se, 4 mai 1891. et Soc. de hioL, passim, 1892. — E. Glev. Sur les troubles consécutifs à la destruction du pancréas. Acad. des Se, 1891. — Effets de la destruction lente du pancréas. Soc. de bioL. nov. 1892. — Lancereacx et Tiuroloix. Ablation presque complète du pancréas. Diabète. Bull. Acad. de méd., 29 sept. 1891. — TnnioLOix. Le diabète pancréatique. Thèse de Paris. 1892. — Effets de la suppression lente du pancréas. Rôle des glandes du duodénum. Mém. de la Soc. de biol.. oct. 1892. — Xote sur la physiologie du pancréas. Arrh. de phys.. oct. 1892. — GrelTe pancréatique. Soc. de hloL, déc. 1892.

(^) Giorn. inlern. de se. med., 1889, p. 801.

(^) Ancora sul diabète pancreatico. Giorn. intern.de se. med., 1891; Arch. de méd. expérim., V. 4, Sur la pathogénie du diabète.

TIIÉORIKS l'ATIIOGÉNIOUES. 557

15 fois sur oi animaux, privés de pancréas. 11 allribuc les phénomènes à la vicieuse évolution digeslivc que cause le délaul du suc pancréatique dans rintestin.

M. Rémond (de Metz) a publié des expériences laites avec M. Marinesco et Chaput, en juillet 1881) et hiver 1890, qui ne sont pas en accord complet avec celles de Mering et Minkowsky, Lépine et Hédon. D'après M. Rémond, Tablation totale du pancréas peut produire le diabète immédiatement, mais celui-ci peut manquer, au moins pendant les 7) jours qui suivent l'opération. L'ablation partielle du pancréas peut aussi produire le diabète, mais non pas constamment. Il en est de même de la ligature des canaux pancréatiques. Le diabète peut faire défaut, si on vient à enlever un pancréas préalablement sclérosé par la ligature de ses canaux, qui entraîne à la longue une cachexie morlelle, avec alopécie, déjà signalée par Cl. Rernard. M. Rémond conclut que les faits le Minkowski et Mering ne peuvent être érigés en loi. Il rejette dune manière formelle, en s'appuyant sur ses expériences, l'interprétation de M. Lépine. Celui-ci, nous l'avons dit, pense que le pancréas produit à létat normal un ferment qui, résorbé par le sang, irait soit contribuer à la destruction de la glycose, soit participer à l'élaboration parfaite de la matière glycogène. Avec Musculus, Mering, il faudrait admettre alors que la transformation du glycogène en glycose se fait en plusieurs temps, transformation en mallose, en ptyalose, et que c'est le ferment pancréatique qui provoque la transformation définitive. Quand le pancréas est enlevé, le glycogène imparfaitement transformé ne fournit plus qu'un sucre impropre à la combustion et qui ne peut que s'éliminer par le rein. A l'appui de sa théorie, M. Lépine a cité une expérience dans laquelle le sang de deux chiens à jeun depuis 00 heures est abandonné en présence d'une même quantité d'empois d'amidon; l'un de ces chiens était sain, l'autre avait subi l'extirpation du pancréas. Le sang du second transforme six fois moins de sucre que celui du premier pendant le même temps. Mais, s'il suffit que les ferments sécrétés par le pancréas ne soient plus résorbés par le sang pour que le glycogène cesse de s'y transformer en sucre oxydable, quand la glande a été totalement détruite par la sclérose, comment se fait-il que le diabète n'apparaisse pas? dit M. Rémond. D'autre part, la ligature des conduits pancréatiques, qui ne s'oppose pas à la résorption des ferments pancréatiques par le sang, ne devrait pas être suivie de diabète, et pourtant M. Rémond a vu celte ligature amener le diabète. La conclusion de celui-ci est que, si les lésions pancréatiques et le diabète s'associent fréquemment, ces deux ordres de faits peuvent exister l'un sans l'autre.

Ajoutons que l'opinion de M. Lépine sur la cause de la disparition du sucre dans le sang a été contredite par .M. Arlhus, pour qui la glycolyse est un phénomène de fermentation chimique. Le ferment glycolytique ne préexiste pas dans le sang circulant; il se forme dans le sang en dehors des vaisseaux aux dépens des éléments figurés autres que les globules rouges. Le ferment glycolytique présente une parenté évidente avec le fibriniferment. La glycolyse, comme la coagulation du sang, est un phénomène cadavérique (').

M. Gley a dit aussi que l'opinion de M. Lépine n'est qu'une hypothèse que les faits démentent {Société de biologie, 18 avril 1891).

On peut encore citer la double hypothèse de Klebs : l'inflammation du

(') M. Akthus, Sur le ferment glycolytique. Sor. de bioL. 8 mai 1804.

[P. LE GENDRE

pancréas envahirait le plexus cœlia([uc et les troubles des cellules ganglionnaires provoqueraient le diaJjète, à moins que le plexus cœliaque primitivement lésé ne produise à la fois le diabète et [des trovibles circulatoires des branches de l'artère cœliaque aboutissant à l'atrophie du pancréas.

L'extirpation du pancréas n'empêche pas la piqûre du bulbe de produire son effet habituel. Il en est de môme de l'action de la phloridzine (Minkowski et I-Iédon (Soc. (/e 6îo/., 1894).

Gley et Charrin rapprochent le diabète expérimental et celui de l'homme au point de vue de la clinique, des lésions du foie, du rein, de l'intestin et de la fréquence des infections (Soc. de bioL, 1895).

L'indépendance physiologique des ferments nombreux du pancréas est prouvée pour deux d'entre eux par Dastre, qui a obtenu par macération rapide une solution riche en ferment amylolytique, indigente en ferment protéolytique, tandis que la seconde macération extrait des sucs riches en trypsine, pauvres en ferment amylolytique. Sous l'influence du jeûne, le ferment amylolytique disparaît, le protéolytique subsiste {Soc. de bioL, 1893).

Thiroloix, considérant les faits nombreux de sclérose pancréatique totale sans diabète maigre et de diabète maigre sans lésions du pancréas, et la possibilité de provoquer par les injections l'atrophie totale du pancréas sans glycosurie, tandis que les lésions destructives profondes qui intéressent les plexus nerveux inclus dans la glande ou voisins d'elle (section, ablation partielle ou presque totale) amènent communément le diabète maigre, pense que la cause première de celui-ci est l'altération des éléments nerveux et du plexus solaire retentissant sur le système nerveux périphérique et central pour troubler secondairement la nutrition de tout l'organisme.

Le diabète pancréatique serait produit par les lésions du plexus hépatique entraînant l'hyperémie vaso-paraly tique du foie et la sécrétion exagérée de sucre (Cavazzani frères, Arch. ital. de biol. XVIII).

Deux théories invoquent la malformation du sucre pour expliquer la glycosurie. Cantani, en 1865, à la suite d'analyses du sang pris par la saignée chez des diabétiques, a émis l'opinion que le sucre diabétique est un sucre spécial, qui diffère du sucre normal du sang parce qu'il ne dévie pas à droite la lumière polarisée. Ce sucre, mal élaboré, ne se perfectionne et ne se transforme en glycose qu'en traversant le rein, mais dans le sang il est peu oxydable et l'oxygène qui n'est plus utilisé pour le brûler s'en va détruire les graisses et les albumines. En 1872 et 1875, Cantani, à la suite de nouvelles analyses du sang avec Paladino, a affirmé de nouveau sa théorie. Ce n'est d'ailleurs qu'en 1875 que le pouvoir dextrogyre du sucre du sang de l'homme a été démontré par Ewald. M. Bouchard a fait remarquer que, dans les recherches sur le pouvoir polariseur du sucre du sang, il faut tenir compte de ce qu'on peut rencontrer dans le sang la lévulose qui dévie à gauche et la glycose qui dévie à droite; leur mélange, dans certaines proportions, ne peut-il être sans action sur la lumière polarisée? D'ailleurs, en 1877, Kûlz, ayant repris les expériences de Cantani et Paladino, a trouvé 4 fois sur 4 cas le sucre du sang dextrogyre chez les diabétiques. Poster, qui a admis plusieurs catégories de diabète, en attribuait une à la mauvaise préparation du sucre.

II. Poster a aussi invoqué, pour une seconde catégorie de cas de diabète, un

THÉORIES PATIIOGÉNIOUES. 539

obstacle à la fixation du sucré aliinenlaire par le foie; Dickinson et Zimmer, qui ont é2,alcment admis plusieurs modes patliog'éniques, ont fait de ce mode leur dernière forme; c'est aussi l'avis de Tscherinow et l'explication de Seegen pour la forme légère du diabète. L'activité du foie étant diminuée, cet organe ne transformerait plus en glycogène le sucre alimentaire; mais, si celte explication est applicable à la glycosurie spéciale, transitoire, toujours légère et intermittente, liée à certains troubles fonctionnels et à certaines maladies du foie (cirrhose), elle n'est point suffisante pour rendre compte du diabète permanent.

III. Plusieurs théories du diabète [font intervenir dos troubles de la fonctioyi glycogénique du foie. La découverte de Cl. Bernard les a loules plus ou moins inspirées. On ne peut pas appeler théorie de Claude Bernard l'opinion qui ne voit dans le diabète que l'exagération de la fonction glycogénique normale, puisque Bernard a dit et répété qu'on ne pouvait établir une théorie absolue du diabète. C'est le mécanisme pathogénique qu'il croyait vrai. Mais la suractivité fonctionnelle du foie qui pouvait résulter soit d'une excitation directe du parenchyme, soit d'une influence réflexe, il ne l'invoquait que pour expliquer l'hyperglycémie, et il ajoutait que la glycémie a pour but de réparer les pertes subies par l'organisme en vertu d'un désordre inconnu. — Poster et Dickinson rattachent à l'exagération de la glycogénie normale une de leurs trois formes de diabète. L'exagération de la fonction glycogénique reconnaîtrait pour cause l'excitation des ramifications du pneumogastrique dans le foie (Harley).

Pour Pavy, Schiff et Tiegel, la transformation du glycogène hépatique en glycose, qui passe dans le sang, est un fait anormal. Pavy pense que d'ordinaire le glycogène ou amidon hépatique doit donner naissance aux graisses dans le foie; chez le diabétique il passe dans le sang et s'y transforme en sucre par l'action d'un ferment qui prend naissance dans des conditions indéterminées. C'est une altération du sang, suivant Schifî, qui communique à ce liquide le pouvoir de faire fermenter le glycogène. C'est, pour Tiegel, la destruction plus rapide des hématies qui fournit au foie de la matière azotée à l'état naissant, apte à agir comme ferment sur le glycogène.

Quand Pavy eut pensé prouver que la glycogénie hépatique est un phénomène cadavérique et qu'il ne se forme jamais de sucre pendant la vie, les efforts des physiologistes se portèrent sur la question de savoir comment le ferment qui, d'après Pavy, n'entre en activité qu'après la mort pour transformer le glycogène en sucre, peut arriver à jouer son rôle déjà pendant la vie.

W. Ebstein, s'appuyant sur une expérience in vitro^ d'après laquelle l'acide carbonique exercerait une action inhibitoire sur les ferments saccharifiants, a développé une théorie d'après laquelle l'action des ferments et la glycogénie seraient favorisées par le ralentissement de la formation de l'acide carbonique. Pellonkofer et Voit avaient bien, chez un malade atteint de diabète grave, observé la diminution de l'acide carbonique, mais celle-ci était une conséquence du ralentissement des mutations du sucre et non la cause d'une action saccharifiante anormale. (Die Zuckerliurnrulir, ilrre Théorie und Praxis. Wiesbaden, 1887.)

Schiff a pensé encore que le ferment saccharifiant peut se trouver en contact plus prolongé avec les cellules hépaticjues, par suite dune stagnation du sang dans le foie.

[P. LE GENDRE.'

Luchsinger, au contraire, a pensé qu'une accélération de la circulation hépatique ne laisse pas aux cellules hépatiques le temps de transformer le sucre alimentaire en glycogène pour l'emmagasiner temporairement.

M. Glénard a fait jouer un rôle prédominant au foie dans le diabète, mais en se basant seulement sur VltypertropJiie constatée par lui dans 54 pour 100 des cas, hypertrophie le plus souvent limitée au lobe droit, assez souvent accompagnée d'augmentation de sa densité et d'accroissement de sa sensibilité. L'altération presque constante du foie dans les diverses maladies arthritiques, la lithiase biliaire, l'a conduit à admettre que l'altération du foie est le lien entre les manifestations de cette diathèse, qu'il propose d'appeler Jiépatisme. Pour ce qui est du diabète, M. Glénard en admet un type qu'il appelle diabète alcooH(jue et qu'il a vu 65 fois sur 254 hommes diabétiques; il ne s'agit pas, suivant lui, d'une glycosurie symptomatique, mais bien d'une précirrhose, cirrhose parcellaire, à évolution lente aboutissant à la création d'un vrai diabète, et les autres causes diabétogènes pourraient n'engendrer le diabète que par l'intermédiaire de lésions du foie analogues à celles que détermine l'alcool (').

Théorie pancréatico-hépatique. — D'après A. Chauveau et Kaufmann (Mémoires de la Soc. de biol. 11 mars 1895) les variations de la glycémie dérivent de la production hépatique plutôt que des accidents de la consommation. La production du sucre par le foie est régie par le système nerveux, mais le pancréas est chargé d'une fonction frénatrice et modère l'activité des cellules hépatiques. Cette influence modératrice s'exerce par l'intermédiaire de la sécrétion interne du pancréas, qui agit sur le foie surtout d'une façon indirecte par une action préalable sur des centres nerveux auxquels est départi le rôle de régulateurs de l'activité hépatique (un centre frénateur situé dans le bulbe, un centre excitateur à la partie supérieure de la moelle cervicale); ces centres n'agissent d'ailleurs eux-mêmes sur le foie que par l'intermédiaire des ganglions sympathiques interposés. Le pancréas actionne ces deux centres en sens inverse l'un de l'autre pour produire des effets cumulatifs; sa sécrétion interne active le centre frénateur et modère le centre excitateur. L'action des centres hépatiques est conjuguée avec celle des vaso-moteurs. Il est probable que la sécrétion pancréatique interne limite le mouvement de désintégration générale qui fournit les matériaux du sucre hépatique.

Mais Morat et Dufourt ont établi l'existence de nerfs glyco-sécréteurs (excitateurs de la sécrétion sucrée) dans les grands splanchniques. Ils ont trouvé aussi au nerf pneumogastrique une influence généralement inhibitrice de la glycogenèse hépatique, s'exerçant directement sur le foie sans l'intervention du pancréas (Arch. de phys., VI, p. 651).

En 1895C^) M. Kaufmann remarque que chez l'animal à sang normal, ayant le foie et le pancréas énervés, la piqûre du quatrième ventricule ne produit plus l'hyperglycémie et la glycosurie. Mais, si l'animal est hyperglycémique, cette piqûre provoque un énorme accroissement de cette hyperglycémie; l'auteur suppose qu'elle agit sur le travail d'histolyse générale et que la résorption, surac-

(') Des résultats objectifs de l'exploration du foie chez les diabétiques (Lyon méd. et broch. Paris, 1890).

(2) Kaufmann, De l'influence exercée par le système nerveux et la sécrétion pancréatique interne sur l'histolyse Soc. de biol., 12 janvier 189.5. — Nouveaux faits relatifs au mécanisme de l'hyperglycémie et de l'hypoglycémie; influence du système nerveux sur la glycoformation et l'histolyse. Soc. de biol., 26 janv. 1895.

TlIKOHIES PATIIOGENIOUKS. 541

livée dans les lissus, fournil au l'oie les élémenls d'une glyco-formalion plus l^rande. Il conclut encore que, dans les diverses déviations de la (onclion glycéiiii(|ii(', l'activité de la glyco-l'ormation hépatique et l'histolyse générale se li-ouvcnL à la fois modifiées. Elles sont activées dans l'hyperglycémie et le (lialjèle, diminuées dans l'hypoglycémie. Le système nerveux exerce une action régnlalrice à la fois sur la nutrition des tissus et sur les élaborations intrahépa tiques.

Kaufmann, dans ses dernières puJjlications — résumées dans : Aperçu général sur le mécanisme de la glycémie normale et du diabète sucré (Arch. de piiys., VII, p. 585) — formule ainsi sa conception. Le sucre, source de l'énergie musculaire et condition de la chaleur animale, est fabriqué par le foie, 1" au moyen des hydrates de carbone (glycogène); 2" au moyen des réserves albuminoïdes et des graisses qui seront reprises par le sang dans les tissus et transformées dans le foie.

Le travail musculaire accroît la respiration parce que le sang asphyxique agit sur le centre respiratoire. La respiration et la glycoso-formation rendent à l'organisme la glycose et l'oxygène.

Le travail glycoso-formateur peut être influencé par une action nerveuse qui refrène l'activité du foie, qui refrène l'activité pancréatique (inverse de celle du foie), qui active la désintégration des tissus (histolyse) appelés à fournir au foie les éléments de son activité glyco-formatrice. La sécrétion interne du pancréas refrène, par l'intermédiaire du sang qui charrie ce ferment, la glycoso-formation hépatique et l'histolyse.

L'état du sucre dans le sang est soumis à une régulation double, l'une d'origine nerveuse, l'autre d'origine pancréatique.

Le diabète est caractérisé par l'affaiblissement du frein glycoso-formateur ou du frein qui modère l'histolyse. Le foie reçoit des nerfs glyco-sécréteurs, le pancréas des nerfs frénateurs de sa sécrétion interne, qui provoquent une inhibition assez forte pour causer la glycosurie comme ferait l'extirpation du pancréas. La piqûre du bulbe agit à la fois sur ces deux catégories de nerfs hépatiques et pancréatiques et sur l'histolyse générale. Dans l'hyperglycémie et le diabète la glyco-formation et l'histolyse sont activées, elles sont diminuées dans l'hypoglycémie. La section de la moelle au niveau de la première vertèbre dorsale inhibe la glyco-formation hépatique et l'histolyse et excite la sécrétion interne du pancréas, d'où hypoglycémie.

IV. L'excès de production du sucre a été attribué, du moins pour certains diabètes, à une perversion de la glycogénie rni/sculaire par Zimmer. L'existence simultanée dans les muscles de glycogène, de ferment et de sucre, rendant vraisemblable la formation de ce sucre par l'action du ferment sur ce glycogène, permet, suivant Zimmer, de supposer que la formation du sucre puisse se faire avec plus d'activité, si la présence d'une plus grande quantité d'eau dans le tissu musculaire vient à favoriser l'action du ferment. A cette hypothèse, M. Bouchard a objecté que les muscles des diabétiques sont au contraire en état de déshydratation habituelle.

V. Les théories qu'il me reste à citer invoquent un défaut de destruction du sucre: « sortant, comme le dit M. Bouchard, de l'ornière de la glycogénie hépatique, elles ont pour caractère commun d'attribuer le diabète à un vice de la

IP. LE GENDRE.-

désassimilation des tissus ». Pour plusicuis Ihéoriciens du diabèle, le sucre qui se trouve en excès dans le sang dérive des tissus azotés. L'hyperglycémie, disent Pettenkofer et Voit, résulte de ce que la matière protéique se détruit plus vite chez le diabétique, en s'oxydant moins qu'à l'état normal. Quand la matière protéique se désassimile en présence d'une quantité suffisante d'oxygène, elle fournit de la graisse; quand l'oxygène est insuffisant, c'est du sucre qui se forme. Or, chez les diabétiques, il existe une altération des globules rouges qui restreint l'apport de l'oxygène; les diabétiques consomment moins d'oxygène, exhalent moins d'acide carbonique que les individus sains et éliminent plus d'urée.

C'est dans les muscles, dit Hupper, que réside le vice de la désassimilation qui engendre, par destruction de la matière protéique, l'urée et le sucre. Mais l'observation clinique prouve que l'azoturie n'existe pas constamment chez tous les diabétiques et qu'elle n'est point supérieure à la glycosurie.

La désassimilation excessive de la matière azotée est aussi l'origine du diabète, suivant M. Lecorché; les déchets azotés s'emparent d'une quantité trop grande d'oxygène pour passer à un degré plus élevé d'oxydation, il ne reste plus assez d'oxygène pour brûler le sucre qui s'accumule dans le sang et s'élimine par les urines.

Quand le diabète ne résulte pas d'une hyperglycémie consécutive à l'assimilation insuffisante par les tissus du sucre alimentaire absorbé par l'intestin, il est la conséquence de la décomposition de la matière azotée, qui donne naissance à l'urée et au glycogène; cette destruction des tissus à zoamyline s'accomplirait sous l'influence d'un ferment diastasique inconnu.

Il existe une limite d'assimilation (Hofmeister) pour le sucre introduit dans l'organisme. Ce coefficient d'utilisation est variable, suivant l'individu et parfois d'un jour à l'autre, de 50 à 35 pour 100 pour le saccharose. Quand on ingère plus de sucre que cette limite ne le permet, la glycosurie apparaît pour le saccharose, glucose et lactose suivant leur ordre décroissant de facile passage. Ce moment où l'élimination est maxima, est entre 1'' et 4'' et la disposition arthritique paraît rendre la glycosurie alimentaire plus facile (Linossier et Roque, Arch. de méd. exp., VII, 2).

VI. Enfin certaines théories supposent que le sucre normalement formé dans Véconomie ou introduit par VaUmentation ny subit pas les métamorphoses ordinaires^ par suite desquelles il doit être en partie oxydé^ en partie détruit par fermentation dans le sang^ en partie assimilé par les tissus.

Le sucre s'accumule dans le sang du diabétique, disait Reynoso, et après lui Dechambre, parce qu'il n'est pas brûlé dans le poumon, la fonction respÂraloire étant entravée. Cette assertion était basée sur l'apparition de la glycosurie, sous l'influence des anesthésiques, qui ralentissent les échanges pulmonaires, et de certains troubles respiratoires. Mais, chez les diabétiques qui deviennent phtisiques et dont la capacité respiratoire diminue par la formation des cavernes, la glycosurie diminue. Mais les diabétiques ont à leur disposition autant d'oxygène que l'homme sain, leurs globules en transportent autant que leurs tissus peuvent en consommer. Le fait anormal chez eux, c'est que les tissus, recevant une quantité d'oxygène normale, n'en consomment qu'une partie et ne restituent qu'une faible proportion d'acide carbonique.

Le sucre n'est pas brûlé dans le sang du diabétique, a dit Mialhe, parce que

Tlli:ORIES l'ATlKXiKNlOLES. 5i3

ce sang c.s< trop peu alcalin, le safig ôLanL rendu acide par la suppression des sueurs oL la rélcnlion dans l'organisme des acides gras que celles-ci devaient rliniiner. M. lîouchard fail rciiiar(|uer que, si celle explicalion est erronée par un excès de précision et de spécialisation, il reste de la théorie de Mialhe deux faits vrais : l'identité du sucre normal du sang et du sucre diabétique, l'utilité des alcalins dans le li'aitenient du diabète.

Le sucre s'accumule dans le sang par défauL (Je fer nienla lion. Il y a dans le diabète, dit lîciice Joncs, altération dc^ la matière fermentante et arrêt de la fermentation, Schultzen pense que chez le diabétique il y a défaut d'un ferment normal (jui décompose le sucre en glycérine et en aldéhyde de glycérine, deux cori)s utiles aux oxydations et à l'assimilation. C'est aussi à la disparition d'un ferment d'origine pancréatique que M. Lépine attribue, nous l'avons vu, l'hyperglycémie consécutive à la destruction du pancréas, et sa théorie aurait peutêtre été mieux à cette place dans une classification bien faite, qu'il nous paraît encore impossible de présenter aujourd'hui.

Enfin, on peut penser que le sucre normalement formé dans l'organisme ou introduit par l'alimentation n'est pas assimilé par les tissus. M. Jaccoud estime que tel est le mécanisme d'une des formes du diabète.

Léo (de Bonn) croit que l'insuffisance de l'utilisation du sucre peut être due à la présence d'un produit toxique (').

Aux théories qui incriminent l'insuffisante assimilation du sucre par le sang peut se rattacher la suivante qu'a proposée M. H. Arnaud (de Saint-Gilles) et qui peut être formulée ainsi : La matière organisée comprend seulement trois ordres de principes immédiats : les hydrocarbones, les corps gras et le cyanate d'ammoniaque; les albuminoïdes ne sont autre chose qu'une combinaison dans des proportions diverses de ces trois principes immédiats, des polycyanates d'ammoniaque ou polyurées composées, dans la structure desquelles des radicaux d'hydrocarbones et de corps gras remplacent un certain nombre d'équivalents d'hydrogène. Quand les proportions des composants sont convenables, en rapport avec les besoins de l'organisme, les albuminoïdes constituent l'aliment complet par excellence. Mais en réalité les matières albuminoïdes connues sont aussi variables dans leur constitution que dans leurs caractères extérieurs. Appliquant ces données à l'interprétation des phénomènes de la nutrition, M. H. Arnaud continue : Le sérum sanguin est constitué essentiellement par des albuminoïdes ; son rôle principal semble donc être d'apporter aux tissus les trois principes immédiats qui constituent ces substances azotées, soit pour réparer l'usure des tissus, soit pour leur fournir les combustibles nécessaires préalablement empruntés à l'alimentation (corps gras et hydrocarbonés). — En pathologie cette manière de voir permet d'expliquer la genèse d'un certain nombre de troubles nutritifs, tels que la glycosurie, l'obésité ou polysarcie, l'hyperazoturie et les albuminuries dyscrasiques. Ces diverses altérations nutritives peuvent être ramenées à un mécanisme, à une même condition pathogénique générale : V insuffisance, absolue ou relative, du pouvoir cf assimilation clic sérum sanguin. Si cette insuffisance porte sur les hydrocarbonés, il y a glycosurie; si elle porte sur les corps gras, il y a polysarcie; si elle porte sur le cyanate d'ammoniaque, il y a hyperazoturie; si elle porte sur les albumines, il y a albuminurie dyscrasique (^),

Pour ne rien omettre dans cette énumération, trop longue peut-être, des

(*) 16= Congrès allemand de Médecine interne, Wieshaden, 1898.

(-) Mémoire sur la constitution des albuminoïdes. Acad. des sciences, 19 janvier 1891.

[P. LE GENDRE. i

théories palhogéiiiques, je citerai parmi les auteurs qui ont cru devoir adopter une théorie complexe, suivant les cas de diabète, Seegen.

D'après lui, la forme légère du diabète résulte d'une incapacité de la cellule hépatique à faire subir aux hydrates de carbone alimentaires leurs transformations normales (D. hépalogène). Cette incapacité dépendrait dune inhibition de l'activité fonctionnelle des cellules hépatiques, qui ont |)Our rôle de former du glycogène.

Dans la forme grave, ce n'est plus seulement un seul organe qui a perdu la faculté de détruire le sucre du sang; mais alors toutes les cellules de l'organisme ont perdu une de leurs aptitudes fonctionnelles les plus importantes, celle de décomposer le sucre.

Dans la première forme, si les malades s'abstiennent des hydrates de carbone et peuvent se nourrir avec les autres aliments en quantité suffisante, ils peuvent vivre très longtemps avec affection latente.

Mais dans la seconde, la calorification est abaissée, l'organisme perd toute résistance « et l'organisme périt aussi vite que s'éteint une lampe privée d'huile ou incapable d'utiliser celle qu'on y verse (') ».

Munson(The source of sugar in diabètes mellitus. J. amer, of med. Assoc., 1897) admet que dans le diabète il y a une destrucîion excessive de l'albumine du corps avec diminution delà capacité de destruction du sucre dérivé de cette albumine; ce sucre issu des protéides est isomère du glycose ordinaire, mais moins rapidement oxydé par l'organisme et plus lentement déshydraté par la cellule hépatique pour être transformé en glycogène. Dans le diabète modéré soumis à la diète d'hydrocarbures, le sucre disparaît de l'urine parce que l'organisme est contraint à brûler le sucre issu de l'albumine pour assurer la production de chaleur et d'énergie; mais, avec les progrès de l'affection, le sucre reparaît dans l'urine, malgré la continuation de la diète d'hydrocarbures, parce que l'organisme produit plus de sucre albuminoïde qu'il n'en peut oxyder et que, d'autre part, le foie n'est pas capable d'accumuler le sucre en réserve sous forme de glycogène.

OPINIONS DE M. BOUCHARD Si'R LA PATHOGÉNIE DU DIABÈTE (-^j

« Pour concevoir le diabète il faut se faire une idée de l'économie du sucre, de sa production, de sa destruction ou de sa transformation. Tout le sucre vient du foie. Dans tous les autres organes le sang qui sort est plus pauvre en sucre que le sang qui entre; dans le foie seul le sang qui sort est plus riche en sucre que le sang qui entre. Les artères contiennent plus de sucre que les veines partout, excepté dans la veine cave entre le foie et le cœur droit. C'est que le sucre fabriqué dans le foie est au fur et à mesure emporté par le sang et jeté dans la veine cave, ce qui l'empêche de s'accumuler dans l'organe; mais après la mort, la production continuant encore sans que le lavage puisse s'opérer, le foie se trouve être le seul organe où l'on constate la présence et l'accumulation croissante du sucre post mortern.

Tout le sucre de l'économie est fourni par le glycogène du foie, sauf dans les

(') J. Seegen, La c/lycogcnie animale (trad. par L. Hahn), 1890. — Der Zuckerbildenden Function der Leber. Centralbl. f. PhysioL, 1896. (-) Semaine médicale, 4 mai 1898.

DÉMONSTIIATION DU UALENTISSEMKNT DE LA XL'THITION. 54:,

cas excopliomn'ls (robslruction de la veine porte on de de^truclion des cellules hépatique-;, auquel cas le sucre alinienlaire venant de Tinteslin et ne pouvant être fixé dans le foie à l'état de glycogène peut passer en nature dans la circulation générale. Tout le glycogène du foie provient des hydrates de carbone alimentaires ou du dédoublement de l'albumine : 1 gramme de sucre alimentaire, après avoir passé par l'état de glycogène, sera restitué aux veines sushépaliques comme 1 gramme de sucre sanguin; l gramme d'albumine élaborée, qu'elle soit prise aux aliments par la digestion ou aux tissus par la désassimilation, fournira au foie du glycogène, qui sera ensuite livré aux veines sus-hépaticjues comme 558 milligrammes de sucre sanguin. Dans le sang ce sucre, ([uelle que soit son origine, soit les hydrates de carbone alimentaires, soit l'albumine alimentaire ou corporelle, est transporté dans les tissus. Dans les muscles il est fixé à l'état de glycogène et n'en sortira jamais à l'état de sucre; il y subira d'autres transformations qui l'amèneront à la combustion si le besoin fonctionnel, la contraction musculaire réclame de l'énergie et a besoin de calories pour effectuer le travail mécanique. Dans les autres tissus et particulièrement dans les glandes, il se brûle soit suivant les besoins du fonctionnement sécrétoire, soit suivant les besoins de la calorification. Si les besoins de l'organisme ne réclament pas actuellement la destruction par oxydation du sucre et le dégagement de la totalité de ses calories, le sucre ne s'accumule pas nécessairement pour cela; il peut se détruire partiellement et ne livrer qu'une partie de son énergie. Il perd de l'eau et de l'acide carbonique et se dépose à l'état de graisse dans les cellules adipeuses, qui sont le magasin de combustibles et le réservoir d'énergie où l'organisme pourra puiser plus tard la chaleur nécessaire à l'entretien de sa température. Que si la formation de la graisse ne peut pas s'effectuer proportionnellement à l'apport du sucre produit, l'accumulation se fera et le sang deviendra plus riche en sucre. La même hyperglycémie pourra résulter de l'entrave apportée à la combustion directe du sucre dans ces cas où quelque perturbation dans la production des ferments fait que la chaleur est fournie moins par l'oxydation du sucre que par l'oxydation de la graisse ou par l'hydratation de l'albumine.

Il n'y a pas d'autre sucre dans l'organisme et il n'y a pas d'autre origine du sucre, réserve faite cependant pour une petite cjuantité de glycose qui proviendrait de la graisse, mais en quantité véritablement négligeable; car ce sucre n'atteindrait pas la dixième partie du poids de la graisse détruite, et l'économie dans les conditions normales ou même dans les états pathologiques ne détruit pas des quantités de graisses suffisantes pour que le sucre «lui en résulterait pût entrer en ligne de compte avec les masses considérables de glycose introduite parles hydrates de carbone alimentaires ou par l'albumine élaborée.

Quantité du sucre normalement détruit. — J'ai calculé autrefois la quantité du sucre qui se forme et se détruit dans un temps donné. Je suis arrivé, je crois, à la mesurer directement. Pour cela, les sujets qui se prêtent à l'expérience sont alimentés suivant leur appétit et leur fantaisie avec les viandes, les poissons, le blanc d'œuf, les graisses, les portions non féculentes et non sucrées des végétaux, avec le vin, le café noir ou toute autre infusion aromatique. Rien de tout cela n'est pesé. On ne pèse qu'un seul aliment, le sucre, et on nintroduit pas d'autres hydrates de carbone. On obtient le poids du sucre consommé en ajoutant au poids du sucre ingéré le poids du sucre formé aux dépens de l'albumine

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2« édit. — I. 55

[P LE GENDRE

Poids.

Par kil. corporel.

Pai

■kil. dalb.

50 kil. 7

7 er. 2

51 gv. 4

élaborée, à raison, je le réjièle, de hUH milligrammes de sucre pour 1 gramme d'albumine ("laborée. Il est livs difficile de connaître le poids de l'albumine ingéi'ée eL surtout le poids de l'albumine absorbée à la surface du tube digestif, mais il est très facile de connaître le poids de l'albumine élaborée, car presque tout l'azote de l'albumine élaborée s'échappe par le rein, et l'on déduira le poids de cette albumine élaborée du poids de lazote urinaire total en admettant que plus des 95 pour 100 de l'azote de l'albumine élaborée se retrouvent dans l'urine et que 5 pour 100 au plus sont sécrétés dans l'intestin où il ne faut pas chercher à les doser, parce qu'ils s'y trouvent mêlés à l'azote alimentaire non alisorbé. Il suffira de savoir qu'à 1 gramme d'azote urinaire total correspondent C^^ToG d'albumine détruite. Je vous soumets le tableau de la consommation du sucre chez cinq individus normaux d'âge difïerent, en rapportant cette consommation au kilogramme corporel dune part, et d'autre part au kilogramme d'albumine constitutive des tissus, pour une période de vingt-quatre heures.