GOUTTE CHRONIQUE

Quand la goutte est invétérée ou mal soignée, les accès se rapprochent et ont une allure moins franche; ils se succèdent à intervalles assez courts quel- ({uefois pour être qualifiés de subintrants ou de permanents; c'est la goutte chronique, dans laquelle n'existe plus aucun des symptômes aigus qui donnaient à l'accès de goutte aiguë légilime le caractère d'une phlegmasie franche.

Dans les accès de goutte chronique, il n'y a plus de fièvre; la rougeur et la fluxion font place à l'œdème blafard qui existe d'une manière continue; la douleur est sourde. La circulation locale et générale n'étant plus suraelivée, la température ne s'élevant plus, l'acide urique ne subit plus la destruction au sein des tissus phlegmasiés; c'est alors que se font d'abondants dépôts d'urate,

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dans toutes les parties constituantes de rarlicnlalion (cartilage, synoviale, tissus fibreux, bourses séreuses) et autour d'elle sous l'orme de tophus volumineux. La sclérose s'installe peu à peu comme conséquence de Tirrilation (•aus('e par les cristaux incrustés; Tankylose s'établit, comme on le verra plus loin, à lanatomie pathologique.

Les arthropalhies goutteuses déterminent souvent, par le même mécanisme que les arthrites traumatiques, c'est-à-dire par une action trophique réflexe, l'atrophie des muscles périarticulaires, notamment des extenseurs (triceps fémoral pour l'arthrite du genou, extenseurs de la main pour celle du poignet).

L'établissement des accès de goutte ne débarrasse que pour un certain temps le goutteux des troubles nerveux (asthme, vertiges, palpitations, migraines) et des accidents chroniques comme la dyspepsie, la gravelle, l'eczéma.

On peut aussi voir reparaître chez lui, malgré les accès de goutte et dans les intervalles de ceux-ci, les maladies épisodiques fluxionnaires ou les inflammations aiguës et paroxystiques qui avaient accidenté sa vie antérieurement à l'invasion de la goutte : ainsi, les amygdalites suppurées ou non, les coryzas et les bronchites, les épistaxis, les hémorro'ides et l'urticaire. Quand ces maladies sont pyrétiques, elles exercent souvent la même action favorable que l'arlhropathie goutteuse sur les malaises nerveux et les accidents chroniques, sans doute parce que, comme l'accès goutteux, elles accélèrent passagèrement la nutrition, augmentent les oxydations de l'acide urique et des autres déchets, activent l'élimination et le jeu des émonctoires.

A l'occasion d'un accès de goutte, Dyce Duckworth a constaté chez un goutteux héréditaire et saturnin une localisation de la goutte sur le pénis : priapisme et douleurs urétrales pendant 20 jours (Brit. med. /., septembre 1892).

Quelquefois on observe parmi ces épisodes aigus, à localisation évidente, « un type d'affections simplement fébriles, à début soudain, avec frisson initial, température élevée, défervescence rapide en deux ou trois jours, sans localisation phlegmasique. On les a nommées fièvre éphémère, fièvre catarrhale, fièvre herpétique, fièvre rhumatique; c'est aussi ce qu'on nomme refroidissement. » Il arrive parfois qu'on trouve, à l'occasion de cet accès de fièvre, un bouquet d'herpès sur les lèvres, le menton, à l'orifice des fosses nasales ou dans la région génito-crurale, mais il est loin d'en être toujours ainsi. Il est possible qu'il s'agisse là d'infections passagères dues à la pénétration de quelques-uns de nos parasites familiers, les microbes vulgaires, qui pullulent dans nos cavités muqueuses et sur la surface cutanée, pénétration rendue possible par la suspension passagère du phagocytisme normal.

L'utilité des manifestations fébriles aiguës passagères chez les goutteux, sous forme de fluxion articulaire pyrétique ou d'autre épisode fébrile, est démontrée par l'observation des accidents formidables qui peuvent éclater, lorsqu'un accès intense avorte brusquement ou est supprimé par une intervention thérapeutique intempestive. On peut citer, avec M. Bouchard, « la dysphagie, la gastrite aiguë, même phlegmoneuse, les tumultes cardiaques, l'apoplexie pulmonaire, l'apoplexie cérébrale passagère, la mort subite », comme conséquences de cette goutte rétrocédée.

L'œil des goutteux. — Shedman Bull {New York med. Journal, 1895) a étudié des modifications de la rétine chez beaucoup de goutteux : choriorétinite et neurorétinite. La dégénérescence des parois des vaisseaux rétiniens cause une diminution de la vision centrale en respectant à peu près la vision périphé-

GOUTTK CHHOMOUE. 591

riquc cl n'amèiK^ jamais la (•('ciU'. Les hémorragies rélinionncs soraicnl rares, sauf au début. Le si<^ne paUu)fifii()nu)ni(iue de la rélinile t!;-ouLleuse seiail un exsudai granuleux jaunàlre dans la réline, autour du pôle posLéiieur de l'œil, laissant ordinairement inlaele la macula, siégeant surtout dans la couche des fibres nerveuses, sans atteindre celle des cônes et des bâtonnets.

A/p'rlions auriculaires. — Suivant M. G. (JcUé (Soc. franc, de laryngologie, 5 mai 1897). les goutteux ou les individus de race goutteuse ont une prédisposition aux affections auriculaires. Outre l'eczéma du pavillon et du conduit auditif externe, l'ecthyma, les tophus ulcérés ou non, on trouve souvent chez eux l'otite moyenne aiguë ou chronique, suppurée ou non; dès la première enfance cette otite peut se montrer et dans ce cas l'otorrhée est particulièrement tenace. Outre l'otite moyenne suppurée résultant de l'infection par le rhinopharynx, le goutteux peut avoir une otite simplement fluxionnaire; le processus fluxionnaire se localise généralement à Fattique et à la chaîne des osselets. Plus tard on observera la sclérose avec infiltration calcaire de la membrane tympa- *nique et épaississement du manche. Très souvent l'otite catarrhale annonce une attaque imminente de goutte qui fait tout rentrer dans l'ordre et jugule en quelque sorte la complication otique.

M. Gellé estime que le vertige dit goutteux n'est le plus souvent qu'un vertige ab aure lœsa méconnu; si l'on examine l'oreille, on trouve presque toujours des lésions otiques suffisantes pour expliquer les bourdonnements et les vertiges.

A. Buck {Med. Rev., mai 1897) a étudié aussi les rapports de la diathèse goutteuse avec les maladies de l'oreille.

Chez les goutteux d'ancienne date, les deux dangers les plus redoutables sont les altérations du système circulatoire et les lésions du rein.

La goutte et les vaisseaux. — La tension artérielle est habituellement élevée chez leg goutteux (Bouchard). Vartérite explique l'angine de poitrine, les gangrènes sèches.

La dégénérescence graisseuse du cœur mène à l'asystolie, aux congestions hémoptoïques, à l'apoplexie du poumon.

Les goutteux ont une tendance évidente à la dilatation variqueuse de tout le système veineux. Est-ce pour cette raison qu'ils sont aussi prédisposés à contracter des phlébites? La phlébite aiguë, dont Paget, en 1866, a signalé le premier l'existence chez les goutteux en dehors des causes ordinaires connues, étudiée encore par Prescott Hewelt, Tuckwell et Lecorché(*), peut précéder, accompagner ou suivre un accès de goutte. Elle se manifeste le plus souvent sur les veines des membres inférieurs, les saphènes surtout, la fémorale, les veines du mollet; mais on peut l'observer en bien d'autres régions et je l'ai vue siéger sur une veine de la région scrotale, probablement une obturatrice (-). La phlébite goutteuse procède surtout « par poussées successives et limitées » (Lecorché), se termine par résolution ou oblitération de la veine enflammée, jamais par suppuration, récidive fréquemment et paraît être particulièrement propre à créer des embolies pulmonaires. Elle peut consister seulement en une inflammation de la paroi, sans formation de caillot endophlébitique, Ainsi s'explique la résolution excessivement rapide que peut produire l'intercurrence d'un accès articulaire libérateur.

Rein des goutteux. — La néphrite inte)-stitielle, qui peut être elle-même la con-

(') Éludes médicales faites à la Maison de santé avec Talamon et Traité de la Goutte (1884).

(-) Société médicale des hôpitaux, mai 1898.

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592 G(3UTTE.

séquence de la dyslropJiie artério-scléreuse, tient sous sa dépendance Thypertrophie et la dilatation du cœur, les bronchites albuminuriques, les œdèmes et les stases pulmonaires, la dyspnée urémique, les accidents cérébraux et gastro-intestinaux de l'urémie.

II n'est pas 1res exceptionnel de voir le rhituiallsme coexister avec la goutte, bien que la distinction de la part qui revient à l'une et à l'autre ne soit pas toujours aisée à établir cliniquement. Cest au rhumatisme que seraient attribuées certaines inflammations des séreuses, péricardites, pleurésies, qui peuvent accompagner les accès, paraître et disparaître en môme temps qu'eux. C'est au rhumatisme que se rattachent des ostéophytes qu'on peut sentir sur les genoux et les doigts de certains goutteux, et qui diffèrent absolument des tophus.

Hématologie. — Dès qu'on eut démontré la nature uratique des tophus, on supposa que l'acide urique doit exister en excès dans le sang (Forbes-Murray, Cruveilhier, Rayer). En 1848, Garrod le démontra : dans le sérum d'une saignée faite à un goutteux au cours d'un accès aigu, il obtint la réaction delà murexide, caractéristique de la présence de l'acide urique.

Puis il inventa l'ingénieux procédé du fil. 4 grammes de sérosité obtenue avec une ventouse scarifiée, — plutôt qu'avec un vésicatoire, pour éviter l'exsudat leucocytique qui peut masquer les cristaux d'acide urique, — ventouse placée loin du siège de la fluxion goutteuse, sont recueillis dans un verre de montre et additionnés de 6 gouttes d'acide acétique ordinaire titré à 28 pour 100. On y plonge quelques brins de fil écartés les uns des autres ; on laisse l'évaporation se faire 24 à 28 heures dans une température inférieure à 21", jusqu'à dessiccation presque complète de la sérosité ; on regarde alors les fils au microscope. Chez le goutteux, les fils apparaissent tapissés de cristaux rhomboédriques dacide urique. Avec la sérosité d'un sujet non goutteux on n'obtient rien de pareil. Réserve faite en outre pour les cas dans lesquels, le sérum étant altéré par des fermentations, le fil peut se recouvrir de gros cristaux prismatiques de phosphate ammoniaco-magnésien qui se dissolvent dans l'eau — tandis que lacide urique est insoluble dans l'eau — et pour ceux dans lesquels l'acide urique dédoublé en acide oxalique, urée et allantoïne, devient méconnaissable, le procédé du fil est fidèle et sensible ; en comparant ce qui se passe dans des solutions d'acide urique dans le sérum, artificiellement graduées, Garrod a montré c[ue la présence de cristaux abondants sur le fil suppose la présence de o à 5 milligrammes d'acide pour 65 grammes de sérum et que, si des rhomboèdres flottent au sein de la sérosité, il y a plus de 10 milligrammes d'acide.

La présence de Yacide urique en excès dans le sang des goutteux a été démontrée à toutes les périodes dans les formes chroniques et aiguës, surtout pendant les accès.

On a trouvé également l'acide urique dans les tissus et les humeurs, dans le liquide céphalo-rachidien (Charcot), dans les épanchements pleurétiques, péricardiques (Garrod). Golding Bird l'a signalé dans les vésicules de l'eczéma, et Ossian Henry, dans la sueur; mais des expériences plus récentes ont infirmé ces dernières constatations.

C. Mordhorst (') rappelle que l'acide urique circule dans l'économie à l'état de globules microscopiques d'urate de soude; comme les tissus sont moins

(') Auflosung der Harnsaùreverbimlungen. Zeitsch. f. Klin. med.. XXXII, p. 65, 1897.

HÉMATOLOGIE. UlîOLOGIE. 597.

alcalins que le sang-, ce dernier ([uand il esl, presf[ue salure chez les gouHeux, dépose des globules d'uratc dans leurs arliculations et leurs tissus. L'accès aigu de g'OulLe est peut-ôlrc dû à un état momentanément neutre ou même acide de certains tissus qui précipitent en masse les globules d'urate. Puis l'inflammation amène un excès de sang alcalin qui redissout ces uratcs.

Une anémie plus ou moins accentuée accompagne la goutte chronique et la goutte saturnine. La fibrine n'est pas diminuée dans les formes aiguës chez les sujets vigoureux. On trouve parfois dans le sang des traces d'acide oxalique, qui, on le sait, peut résulter du dédoublement de l'acide urique.

Si l'acide urique existe en excès chez le plus grand nombre des goutteux, on ne doit pas oublier, d'une part, qu'il y a des exceptions. Chez deux goutteux invétérés, porteurs de tophus, on n'a pu en trouver, malgré les analyses chimiques les plus rigoureuses (Potain); d'autre part, on a décelé de l'acide urique en excès dans le sang d'individus atteints de gravelle, mais n'ayant jamais eu d'accès articulaire, et dans la cirrhose, la leucocytémie, l'organisme élabore des quantités d'acide urique bien supérieures à celles qu'on trouve chez les goutteux (Bouchard). L'uricémie peut donc exister sans qu'il y ait de manifestations goutteuses, et la goutte peut exister sans uricémie.

Arthur Luff a formulé récemment (') l'opinion suivante sur les rapports de l'acide urique avec le sang, le rein et le foie des goutteux. L'acide urique ne se trouve pas à l'état normal dans le sang et ne se produit que dans les reins, oi^i il est engendré par une combinaison de l'urée. Dans le sang des goutteux se trouve le quadriurate de soude qui se dépose à l'état de biurate au milieu des tissus, où il agit passivement et physiquement comme corps étranger. La présence de l'acide urique dans le sang des goutteux est due à l'insuffisante excrétion rénale et à l'absorption ultérieure dans les tissus de la portion non excrétée par le rein. La goutte est probablement toujours précédée par une affection du rein, fonctionnelle ou organique, siégeant dans l'épithélium des tubes contournés et qui entrave l'excrétion de l'acide urique. Dans certaines maladies du sang accompagnées de leucocytose, l'acide urique se forme aux dépens de la nucléine, passe dans le sang et s'élimine par les reins. L'augmentation de l'alcalinité du sang n'accroît pas la solubilité des dépôts de biurate de soude et sa diminution n'accélère pas ces dépôts. L'introduction des acides organiques dans le sang n'y entrave pas la solubilité de l'acide urique. Les éléments salins des végétaux inhibent la décomposition du quadriurate de soude et accroissent la solubilité du biurate, qui est au contraire diminuée par la présence des éléments salins de la viande. Si certains vins provoquent la goutte, ce n'est pas à cause de leur acidité, mais parce qu'ils exercent une action sur les fonctions du foie.

Urologie. — La composition chimique des urines des goutteux a été l'objet de nombreuses recherches. On a cru d'abord qu'il y 'avait toujours excès cVacide urique Vihve ou d'urates. Mais une erreur longtemps répandue consistait à juger la quantité de l'acide uri(jue d'après l'abondance des sédiments. Or, une urine très acide par la prédominance du phosphate acide de soude peut être claire parce que les urates alcalins y sont maintenus dissous à la faveur de cette hyperacidité, et si la décomposition de l'uratc de soude amène la précipitation

(') Goulstonian lectures on tlie cliemislry and palliology of goût. Bril. ined. J.. 10 avril 1S07.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2' Ôdit. — I. Ô8

[P LE GEyDRE'\

59i GOUTTE.

cruno paiiie de racidc urique sous forme de sable rouge cristallin, ce précipité ne représente pas la totalité de l'acide. D'autre part, les sels uratiques peuvent se précipiter et adhérer au fond du vase sous forme d'un sédiment couleur de brique, sans qu'il y ail excès d'acide urique; il suffit que les urines soient concentrées par la fièvre ou une sudation excessive, conditions réalisées souvent au moment d'un accès de goutte.

Les recherches de Garrod avaient conduit Tobservateur anglais à admettre que dans toutes les formes de goutte, arthrite aiguë, déformations chroniques des articulations, goutte latente sans manifestation au moment de l'analyse, l'urine contient moins d'acide urique que dans l'état de santé, alors que le sang contient à peu près constamment un excès d'acide urique; il en déduisait cette formule de la goutte réduite à deux termes : production excessive d'acide urique, imperméabilité rénale entravant l'excrétion.

Mais les travaux ultérieurs n'ont pas confirmé la loi de Garrod dans son ensemble. M. Bouchard, ayant pesé l'acide urique total des urines excrétées en 24 heures par les goutteux dans la période intercalaire, a trouvé des chiffres variant entre Ûs'',40 et l8'',50, c'est-à-dire égaux ou supérieurs à la normale. S'il est vrai que l'acide urique diminue quelquefois chez des malades dont la goutte se complique de néphrite interstitielle ou qui sont arrivés à la cachexie, le rein des goutteux sans complication n'est imperméable pour l'acide urique ni hors de l'accès, ni pendant l'accès. Pour M. Bouchard, il y a de véritables décharges uratiques pendant les accès. — M. Lecorché conclut aussi de ses recherches que la véritable caractéristique de la maladie goutteuse est l'excès de l'acide urique dans les urines; que cet excès a été constaté par lui dans la période qui précède les manifestations goutteuses, comme dans le cours des localisations, soit articulaires, soit viscérales; que l'excès d'acide urique s'exagère au moment des localisations articulaires, après avoir baissé d'une façon remarquable jusqu'à 0ë'',20 au début de l'accès de goutte; que cette exagération de l'acide urique se fait au fort de l'attaque et non point à sa terminaison, comme le croyait Garrod; M. Lecorché pense, comme Bouchard, que si l'acide urique paraît baisser dans le cours de la goutte chronique, articulaire ou viscérale, c'est que, dans ces cas, les malades sont épuisés. Il ajoute que, même dans les cas les plus accentués de goutte chronique, l'acide urique augmente d'une notable façon au moment des attaques articulaires, bien que les manifestations en soient tout à fait apyrétiques (*).

His (Untersuchungen an Gichtkranken, Berl. klin. Woch., oct. 1896), ayant dosé l'acide urique dans 17 cas de goutte articulaire aiguë, a constaté 14 fois qu'avant l'accès il y a diminution de l'acide urique, et après l'excès une augmentation qui persiste plusieurs jours.

Pfeiffer ne pense pas que l'augmentation de l'acide urique excrété indique un ralentissement de la nutrition ; l'élimination abondante d'acide urique et d'urée indique d'après lui une nutrition très active. Il se refuse à considérer l'acide urique comme résultant d'une oxydation défectueuse de l'urée dans l'organisme, parce que c'est l'enfant qui en excrète le plus, et qu'à tous les âges il existe un rapport à peu près invariable entre les quantités respectives d'urée et d'acide urique. La diminution constante de l'acide urique avec les progrès de l'âge s'explique, si cet acide est un produit terminal de la nucléine (Hor-

(*) Traité théorique et pratique de la Qoulte. 1884.

UllOLOflIi;. 5<.K)

baczewski). PlVillcr ne considère léliniinalion d'acide uri(iiie eoninie morbide que si clic dépasse l/oO"' de rurcc, ù condition loulerois ([iie ralimcnlalion ne soit pas insuffisanlc en malières azotées (Ucbcr Harnsaure und rjirjil, lîerl. klin. Worh., 1892).

Suivant lui, la ^outle à ses débuts se caractérise par une diminution dans l'excrétion de lacide uricpie et de l'urée. (Il dose par la méthode de Salkowski.) Il n'admet pas l'assertion de Garrod d'après laquelle la cachexie goutteuse s'accompagnerait dune diminution ou même d'une disparition de l'acide urique dans l'urine; dans la goutte chronicpie Pl'eifler a observé le plus souvent une augmentation d'acide uri<[ue et durée. Il considère comm(; un caractère propre aux urines des goutteux la disparition complète ou à i)eu près de l'acide urique de l'urine, lorsqu'elle est fdtrée sur des cristaux d'acide uritjue.

Dans un travail plus récent encore [Berl. klin. Woch.^ 1896), il dit que, chez les goutteux, la quantité d'urine n'est accrue que de 22, 8 pour 100, la densité et l'acidité sont réduites de près de moitié; au moment d'avoir un accès aigu le goutteux n'élimine que Os^GO d'acide urique et 19 grammes d'urée; mais pendant l'accès la quantité d'acide urique est augmentée, parfois triplée ou quadruplée, l'urée augmente aussi, mais souvent dans une moindre proportion.

Mordhorst {Centralbl. f. klin. MecL, et Berl. klin. Woch.^ 1891) conclut de 72 analyses d'urines de goutteux faites par Fresenius que, comme l'a dit Pfeiffer, dans tous les cas de diathèse urique on trouve une plus forte proportion d'acide urique libre que chez les individus sains ou rhumatisants du même âge, mais que, contrairement à l'opinion de Pfeiffer, la quantité totale d'acide urique dans l'urine est aussi en moyenne plus considérable.

E. Schmoll (Zeitsclt. f. klin. il/ec/., XXIX, p. 518) constate par des analyses répétées qu'il y a plus d'azote absorbé chez le goutteux que dazote éliminé. Les préparations thyroïdiennes diminuent, mais incomplètement, cette rétention d'azote. Il n'a pas constaté de rétention d'acide urique. Les préparations du thymus augmentent l'élimination d'acide urique chez le goutteux comme chez l'homme sain.

L'urée est ordinairement abondante dans la période intercalaire aux accès chez les goutteux dont le régime est fortement animalisé. Au moment des accès elle diminue, probablement parce cjue, la douleur enlevant aux malades l'appétit, les déchets alimentaires sont moindres. Dans la goutte chronique, les variations de l'urée paraissent proportionnelles également à l'appétit et au régime alimentaire.

D'ailleurs l'équilibre d'azote est fort difficile à réaliser chez le goutteux: il y a tantôt rétention d'azote, tantôt élimination exagérée (Von Norden).

Les phospliates , qui proviennent accessoirement de l'alimentation et en majeure partie de la combustion des tissus organiques, ont été dosés d'abord par Stokvis, qui les avait trouvés diminués pendant les accès et dans leurs intervalles; ils ont été déclarés augmentés par J. Teissier. M. Lecorché admet que leurs oscillations suivent exactement celles de l'acide urique, qu'il y a au moment des accès une décharge phosphatique pouvant s'élever jusqu'à 2s'", lo, ce chiffre retombant ensuite à ls',50. M, Bouchard, ayant dosé l'urine chez o2 goutteux en dehors de l'accès, a constaté que la quantité d'acide phosphorique éliminée était toujours normale ou excédente, sauf dans les cas de cachexie ou d'abstinence relative imposée aux malades par le mauvais état de leur tube digestif.

5flG GOUTTE.

M. Rendu a insisté sur ce fait que le caractère commun des goutteux, comme de la plupart des arthritiques, est Vacklité Jiabituelle des urines. Chez tous la présence du phosphate acide de soude en excès lient en dissolution une forte proportion d'urate de soude qui, se dédoublant par refroidissement, laisse précipiter Tacide urique en cristaux. La gravelle oxalique est, pour la même raison, fréquente chez les goutteux. La prédominance des acides dans le sang et dans l'urine, condition qui favorise la précipitation d'acide urique ou d'urates acides, existe non seulement chez les goutteux à tophus, mais chez tous les arthritiques qui, sans jamais avoir eu d'accès de goutte, aboutissent après un temps plus ou moins long à la sclérose du rein, du foie, du myocarde, aux affections calculeuses de la vessie. M. Rendu émet encore l'hypothèse que cette acidité permanente, résultat d'une perversion de la nutrition commune à tous ces individus, peut, en produisant une irritation chronique du système vasculaire et de la trame conjonctive des tissus, devenir un facteur important de la dissémination des scléroses, si fréquentes chez les goutteux comme chez tous les arthritiques.

GOUTTE SATURNINE

La coexistence de la goutte et du saturnisme, soupçonnée peut-être par Murray, qui signale les complications articulaires comme fréquentes dans la colique du Devonshire, indiquée nettement (1825) par Caleb Parry (le même qui donna, dit-on, la première description du goitre exophthalmique), par Barlow (1822) et Todd (1855), fut en 1854 l'objet d'un mémoire spécial de Garrod (*). Celui-ci insista sur le grand nombre, un quart, des saturnins parmi les goutteux qu'il soignait à l'hôpital; plus tard il donne un chiffre plus élevé encore, 16 sur 51 (^). En Angleterre cette coïncidence fut confirmée par Bence Jones, Burrows, Falconer et W. Begbie.

En Allemagne il semble y avoir peu de goutteux saturnins ; en France ils sont plus nombreux, sans l'être autant qu'en Angleterre. M. Jaccoud admet le pourcentage de 10 pour 100 comme la moyenne des cas de goutte saturnine.

Mais en Danemark, où la goutte n'est pas rare dans la classe ouvrière, le saturnisme semble jouer un grand rôle (F. Levison, Zeitsch. f. klin. Med., XXVI, 295).

Charcot fut le premier à publier chez nous un cas de goutte chez un peintre en bâtiments {Gaz. hebd., 1865). Des observations furent depuis lors réunies par A. Ollivier, Lancereaux, Bricheteau, Potain, Bucquoy, Jaccoud, Halmagrand, Poney, Goudot, Verdugo, Richardière, et il est évident que la coïncidence de la goutte et du saturnisme n'est pas fortuite. Mais les opinions diffèrent au sujet de la relation étiologique entre ces deux maladies. Charcot, comme Garrod, admettait avec réserve l'influence du plomb comme facteur étiologique suffisant par "lui seul; M. Renaut était plus dubitatif encore dans son mémoire sur l'intoxication saturnine.

Il y a lieu de songer en effet que chez bon nombre de saturnins goutteux

(') Medico-chirurgical transactions, vol. XXXVI.

(^) La Qoutte, sa nature et son traitement. Trad. par A. Ollivier et annoté par J.-M. Charcot,

golttl; saturnine. 597.

on relève en même lemps des excès alcooliques, une alimenlalion Irop azotée, l'hérédité goutteuse : pour ceux-là, comment faire la part au saturnisme? Opendant il n'en reste pas moins une classe de goutteux saturnins que nous observons dans nos hôpitaux et qui,'s'ils sont alcooliques comme la plupart de nos ouvriers, n'ont pas eu une alimentation trop riche, ont pris beaucoup d'exercice, n'avaient pas d'ascendants goutteux et ont fini cependant par avoir la goutte, après avoir présenté plusieurs manifestations du saturnisme. MM. Bouchard, Jaccoud, Lccorché, Rendu admettent que le saturnisme peut à lui seul engendrer la goutle, ou créer un état dyscrasique analogue à celui du goutteux vuJgaiie, de sorte que la moindre cause occasionnelle, refroidissement, Iraumalisme, excès, fait éclater l'attaque articulaire.

Le mécanisme pathogénifiue était pour Garrod le même que celui qu'il proposait pour la goutte vulgaire, une accumulation d'acide urique dans le sang par rétention, le rein n'éliminant plus suffisamment ce corps ; dans le saturnisme la néphrite interstitielle, particulièrement précoce, lui expliquait l'imperméabilité du rein. Il avait d'ailleurs prouvé, en administrant à des malades des pilules d'acétate de plomb, que le plomb ralentit l'excrétion de l'acide urique. Il est possible que le rein joue un rôle dans la production de la goutte chez certains saturnins, mais il en est qui n'ont pas eu d'indices d'insuffisance rénale avant d'avoir les accidents goutteux. Pour ceux-là le foie, toujours altéré par le saturnisme, était représenté par Poney comme le fauteur de l'uricémie, par suite d'une entrave à certains actes de la désassimilation.

Levison défend récemment l'opinion d'après laquelle c'est la rétention uratique causée par l'atrophie granuleuse du rein qui provoque les dépôts uratiques de la goutte. Les lésions rénales seraient constantes chez les goutteux et sur tous les cadavres de sujets morts de néphrite interstitielle il a trouvé des dépôts uratiques dans l'articulation du gros orteil, qu'ils eussent eu ou non des accidents articulaires (Pathogenese der Gicht, Zeitsch. f. klin. Med., XXVI).

M. Lancereaux a proposé d'admettre un trouble primordial de l'innervation nutritive, dû à l'action du plomb sur le système nerveux. Que le rôle du système nerveux soit réel ou hypothétique, il est naturel de penser que l'imprégnation plombique produit dans l'organisme une perversion par ralentissement des oxydations intra-cellulaires, des échanges interstitiels, comme le montre l'analyse des urines ('). En entravant les combustions par une action directe sur chaque cellule de l'économie, à la manière de l'alcool, le plomb crée une uricémie habituelle, parce que les matériaux azotés sont arrêtés à un stade de leur com- Inistion antérieur à l'urée.

La goutte saturnine offre un type clinique un peu difîérent de la goutte vulgaire. Si elle alTecte au début le caractère d'une arthropathie aiguë, frappant d'abord le gros orteil, puis d'autres articulations, récidivant une ou deux fois par an à la fin de l'hiAcr ou à l'automne, il faut noter, avec M. Bucquoy et M. Jaccoud, qu'elle ne se montre pas chez des sujets en pleine santé, mais chez des individus qui ont déjà été atteints depuis assez longtemps de diverses manifestations saturnines (colique, anémie, paralysie), souvent même déjà cachectisés. On ne voit pas que l'attaque de goutte soit précédée de phénomènes prémonitoires fluxionnaires, hypercriniques, dyspeptiques ou nerveux comme chez le goutteux vulgaire. Mais surtout on doit noter que la goutte

■ (') Chevallier, Contribution à l'étude de a goutte chez les saturnins. Thèse de Paris,

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saturnine envahit très promptement nn grand nombre de jointures et tend à se généraliser dès les premiers accès, tout en devenant rapidement subaiguë et torpide.

Bien que les tophus uraliques aient été vus chez les goutteux saturnins et que Virchow notamment ait montré en 1884 à la Société de médecine de Berlin des dépôts uratiques dans les articulations d'un malade de cette classe, les tophus sont exceptionnels. « Les extrémités osseuses restent, il est vrai, déformées, présentent un gonflement en masse, mais il n'y a pas de tophus surajoutés aux tissus périarticulaires; il n'y a pas de tophus à distance, au niveau du pavillon de l'oredle, par exemple. » (Jaccoud.)

Les lésions viscérales par contre et la néphrite surtout sont précoces chez les goutteux saturnins. Dès les premiers accès on trouve dans les urines un léger nuage d'albumine. Les œdèmes sont précoces. D'ailleurs la mort la plus fréquente des saturnins goutteux se fait par l'urémie (anurie, coma, convulsions) (').

Anatomie pathologique. — Nous étudierons d'abord les lésions articulaires.

On a connu de très bonne heure, puisqu'il en est déjà fait mention dans Arétée, le dépôt d'une matière crayeuse ou plâtreuse dans les articulations des individus ayant eu la goutte invétérée, déformante, celle qui tord les doigts et les rend semblables à une botte de panais (Sydenham). Mais c'est à Garrod que revient le mérite d'avoir montré que chez des goutteux n'ayant eu que de rares accès, dont les jointures ne sont pas déformées, les cartilages diarthrodiaux sont cependant infiltrés d'urate de soude, si bien que l'arthropathie goutteuse a pour signature indélébile la présence du sel uratique.

Le cartilage diarthrodial apparaît, quand on dissèque l'articulation d'un goutteux, non plus avec cette teinte d'un blanc d'ivoire uniforme qu'a le cartilage normal, mais avec des taches d'un blanc mat disposées en stries ou en plaques et donnant l'impression de dépôts de craie formés dans son épaisseur, La surface reste en effet lisse et polie dans les premières périodes, c'est dans l'épaisseur du cartilage, au-dessous des couches superficielles, que l'incrustation uratique s'est opérée. A une période plus avancée, au lieu d'être ainsi disséminés, les dépôts sont uniformément étalés et ils envahissent les couches superficielles de telle sorte que la surface apparaît inégale, offrant alternativement des aspérités irrégulières et des érosions. Plus tard, dans les cas les plus graves, le cartilage est détruit presque complètement; les ligaments et les tendons périarticulaires, incrustés eux-mêmes d'urate de soude, circonscrivent une cavité irrégulière dans laquelle se trouve une bouillie plâtreuse et qui représente tout ce qui reste de l'articulation. Bien que bon nombre d'articulations où il n'y a eu ni douleur, ni déformation puissent être atteintes d'infiltration uratique chez un goutteux, il y a en général des dépôts d'autant plus importants dans une jointure qu'elle a subi un plus grand nombre de fluxions goutteuses.

La déformation particulière de la dernière articulation des doigts, connue sous le nom de nodosités d'Heberden et que tous les auteurs, notamment Garrod et Charcot, considèrent comme distincte des déformations goutteuses, est pourtant rattachée à la goutte par Emil Pfeiffer (Gichtfinger, Eer/, klin Woch, 1891).

(*) Cf. Rapport de l'inloxicalion saturnine et de la goutte, ])ar Nobécourt, Semaine médicale, 13 février 1897. — Bibliographie étendue.

ANAT0MI1-: IWTlIOl.OdinUi:. :,;)((

Les (livorsrs nrliculalions <ln coi'ijs ne soiil |)iis onv;iliics au hasard par lo processus nrali(|ue. La poulie a une pr(''(lil<'clion inronleslablo et connue de loul lenips pour les jx'iiles arliculalions cl, nolainnienl, rarli<'ulation uK'lacarpo-plialangiennc du gi'os orteil ; les arliculalions du UK'Iararpe cl du jnclalarse avec les phalanges, celles qui unisscnl les os du lar^c cl du carpe enlre eux, sonl ensuile les plus l'réquemuienl alleinles; les grandes jointures s(jnl plus raremenl envahies dans les Tornics régulières de la goutte; et il est loul à fait exceptionnel qu'on la voie attaquer les articulations des \(Mlrhr('s. Kn général les grandes jointures ne sont altérées que chez les individus dont les pelites Tout été antérieurement; on a cité cependant (pickjues excei)lions authentiques.

Dans chaque articulation une loi préside aussi au dépôt des sels uratiques: c'est d'abord au centre du cartilage diarthrodial que se montrent les îlols crayeux; quand il y en a à la fois au centre et à la périphérie, ceux du centre sont plus volumineux. La raison de cette localisation est probablement, non pas la pression plus considérable subie par le cartilage au centre et par suite une prédisposition des cellules cartilagineuses en ce point à subir les dégénérescences, mais plutôt la moindre richesse vasculaire. A la périphérie des cartilages il existe un réseau de capillaires assez serré qui y apporte aisément les sucs nutritifs. Or nous verrons plus loin que l'iirate de soude se dépose surtout dans les tissus où la circulation est relativement pauvre, comme les tissus conjonctifs.

Les points d'implantation des ligaments, et surtout des ligaments interarliculaires, sont fréquemment envahis avant les autres points d'une arliculalion. Ultérieurement les ligaments se tapissent, ainsi que les tendons périarticulaires, soit de petits nodules blanchâtres, d'aspect crayeux, ne dépassant pas le volume d'une tête d'épingle, soit de plaques et de bandes uratiques qui les pétrifient pour ainsi dire. Il semble donc que le dépôt des sels uriques sopère dans les tissus à la manière des cristallisations, c'est-à-dire dans les parties où la circulation est la moins active; c'est à la façon des dépôts calcaires qui se font dans les tissus des vieillards à vitalité amoindrie. Au début le processus fondamental delà goutte est comparable, dit M. Lancereaux, à la calciose: il ne rappelle en aucune manière les processus inflammatoires, c'est seulement à une époque ultérieure que la présence des cristaux, irritant les tissus, provoque autour d'eux une réaction et de la prolifération cellulaire.

Plus rarement que les parties cartilagineuses et fdjreuses, les synoviales sonl incrustées; l'incrustation débute dans les appendices des franges synoviales, moins vasculaires que le reste de la séreuse. Dufour a comparé dans un cas l'aspect des dépôts uratiques de la séreuse à une fine poussière de craie (|u"on aurait soufflée dans l'articulation, mais qu'on ne peut cependant détacher, car on s'aperçoit qu'ils sont recouverts par les lames superficielles de la synoviale.

La synovie est le plus souvent diminuée ou normale avec son abondance, sa transparence et sa réaction alcaline normale; elle peut exceptionnellement, dans les cas où les lésions sont anciennes et profondes, se transformer en un liquide filant, plus ou moins louche, semblable à une émulsion crayeuse et à réaction acide (Garrod). Rouget |)ense qu'alors les cristaux urati(]ues de la synovie oui été mécaniquement délacdiés des couches épilhéliales de la synoviale qui fournissent normalement les élémenls mucpieux de la synovie.

A la jJ3riode (Vincruxtalion calcaire succède, avons-nous dit, la phase des

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phénomènes in/ïaminatoircs secondaires, qui ^i('n(ll•ont conlribuor à la palhogénie des déformations articulaires.

Du côlé du cartilage on observe un double processus par suite duquel, dans les parties centrales, la surface diarthrodiale se détruit et s'ulcère, tandis qu'à la périphérie la prolifération des éléments du tissu aboutit à la formation d'un néo-cartilage. Ainsi au niveau du rebord du cartilage, près de la ligne d'insertion de la synoviale, se dresse un bourrelet d'ecchondroses; la production de celles-ci résulte d'une inflammation chronique proliférative, attestée par la multiplication des chondroplastes et le retour de leurs noyaux à l'état embryonnaire^ l'apparence fissurée et cassante de la substance fondamentale, le dépoli, l'état rugueux et bosselé de la surface du cartilage. Au centre de la surface du cartilage, au contraire, une atrophie et une usure molécule à molécule du tissu cartilagineux par suite de l'envahissement progressif des tophus aboutit à de véritables ulcérations, pertes de substance qui peuvent être assez profondes pour mettre à nu la couche d'incrustation uratique et même pénétrer jusqu'à l'os. Dans ces cas les frottements, si la jointure a conservé de la mobilité, détachent incessamment des parcelles uratiques qui forment dans sa cavité un magma plâtreux, quelquefois rendu rougeâtre par la présence d'un peu de sang exsudé ou d'un gris jaunâtre puriforme (Ollivier, N. Moore).

Par plusieurs des caractères précédents l'arthrite goutteuse a de l'analogie avec l'arthrite sèche. Ces altérations ulcératives se voient surtout sur les grandes articulations du genou et du cou-de-pied. Dans les petites jointures le travail d'incrustation aboutit plus souvent à l'ankylose totale par oblitération complète de la cavité, à moins que l'immobilisation ne soit le résultat d'une ankylose fibreuse et même osseuse. L'ankylose absolue a été observée dans des cas où n'existait pas de déformation apparente, ni déviation latérale des phalanges, ni subluxation des os, ni gonflements de leurs extrémités (Charcot).

Uexamen histologique permet d'apprécier exactement la nature intime des altérations que la goutte produit dans les articulations. Sur une coupe d'un cartilage diarthrodial encroûté d'urate de soude, coupe faite suivant l'axe de l'os, on voit commencer à peu de distance de la surface libre du cartilage des masses ou dépôts opaques d'une couleur foncée qui se dirigent plus ou moins profondément vers le tissu osseux. Ces dépôts paraissent informes à leur centre, mais vers leurs bords on voit nettement qu'ils se composent d'une accumulation de cristaux d'urate de soude en aiguilles dirigées en tout sens. En faisant agir l'acide acétique sur les masses opaques, Charcot et Cornil ont pu, dès 1865, montrer qu'elles se dissolvent peu à peu('); on voit clairement que les chondroplastes sont les centres principaux du dépôt d'urate de soude, et que ceux-ci restent encore opaques, sous l'apparence de pommes épineuses, tandis que la substance fondamentale du cartilage est redevenue transparente. Au fur et à mesure que la dissolution de l'urate s'accomplit, même dans le chondroplaste, on voit réapparaître son enveloppe, son protoplasma, son noyau et son nucléole. Charcot et Cornil ont, pour cette raison, admis que les chondroplastes sont les premières parties du cartilage dans lesquelles l'urate de soude se dépose, et que la substance fondamentale n'est envahie qu'à une période plus avancée.

Cette opinion n'est pas acceptée par tous les auteurs. Ebstein, notamment,

(') Mémoire lu â la Société de biologie, 1863, p. 159.

ANATOMIE PATHOLOOIOUE. 001

pense que l'urate de soude peut se déposer iiidirierenimenL dans toutes les parties du cartilage, à la condition ({uVlles aient subi au préalable un processus de nécrobiose. Dans les foyers uratiques il a vu des lésions du tissu consistant en une dissolution moléculaire avec formation de lacunes; il dit avoir constaté en ces points la réaction acide, et sur cette constatation il a édifié l'hypothèse pathogéni({ue suivante. L'urate de soude se trouve en dissolution dans les humeurs à l'état d'urale neutre de soude; à son contact, les éléments anatomiques subiraient une nécrobiose dont le résultat serait la production d'un acide (jui, transformant l'urate neutre en nrat(^ acide, en provoque la précipitation et la cristallisation. Mais, s'il admet que la précipitation d'urate de soude requiert pour s'accomplir une diminution antérieure de l'activité vitale des tissus, Ebstein n'accepte pas plus ({ue Charcot et Cornil l'opinion ancienne d'après laquelle la goutte serait à l'origine un processus inllammatoire. Les altérations imputables à l'inflammation dans les ailluopnlhics de la goutte sont secondaires à l'infiltration uratique, elles résultent de la réaction provoquée dans les tissus par les cristaux uratiques. Elles consistent en une prolifération des cellules cartilagineuses, en une disposition des chondroplastes en travées parallèles qui rappelle ce qui se passe dans le rachitisme; les travées sont perpendiculaires au tissu osseux dans le voisinage de celui-ci; dans les parties centrales du cartilage elles sont disposées sans ordre, et au voisinage de la surface elles suivent une direction parallèle à celle-ci.

Un fait observé par M. Budin prouve que la réaction inflammatoire du cartilage peut en rester là; mais, la multiplication cellulaire s'accroissant, le cartilage subit en général une fissuration, qui constitue l'aspect velvétique et qui peut aboutir, dans les cas les plus accentués, à l'ulcération et à la destruction du cartilage diarthrodial dans toute son épaisseur.

Dans les autres parties constituantes de l'articulation le processus histologique est analogue. C'est au centre des franges synoviales que l'urate de soude se dépose d'abord, pour n'envahir que secondairement le revêtement épithélial; c'est aussi dans les parties centrales des ligaments que s'accomplit en premier lieu l'infiltration uratique; mais, dans ces tissus, la réaction inflammatoire est moins accentuée que dans le tissu cartilagineux, et elle n'aboutit guère qu'à la production de petits bourgeons de tissu embryonnaire par l'infiltration de cellules rondes dans les mailles fibreuses des ligaments.

En dehors des articulations, l'urate de soude peut, en se concrétant, déterminer dans les tissus périarticulaires ou dans certains points des téguments des dépôts caractéristiques connus sous le nom de topJius.

On peut observer ces concrétions, au voisinage des articulations des mains et des pieds, dans les tissus fibreux et l'appareil ligamenteux extra-arliculaire, dans les gaines tendineuses des fléchisseurs des doigts, du tendon d'Achille et des péroniers latéraux et jusque dans l'anneau fibreux des adducteurs de la cuisse (Rendu), dans les bourses séreuses et muqueuses normales du gros orteil et des têtes des métacarpiens, du calcanéum, de l'olécrâne, dans la bourse prérotulienne. Ces bourses séreuses périarticulaires peuvent s'enflammer au contact de l'urate de soude jusqu'à suppurer; la formation de ces abcès goutteux aboutit d'une part à l'ulcération de la peau et à l'établissement d'une fistule d'où s'écoule une boue crayeuse mélangée de pus, d'autre part à une communication de l'abcès avec l'arliculalion, qui subit alors des lésions profondément

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(Icslruclives, mais socondaircs au travail suppuralil" exlra-articiilairc (Ollivier), C'est surtout dans le tissu collulaire sous-cutané que débutent les infiltrations uratiques destinées à envahir progressivement les diverses couches du derme, non pas seulement au niveau des glandes sudoriparcs, comme l'avait supposé 0. Wyss, mais en détruisant indistinctement tous les éléments de la peau. L'amincissement de l'épiderme, devenu violacé et livide, aboutit à Fulcéralion, à la formation de croûtes composées de pus, de sang et d'urate de soude, à l'établissement de fistules cutanées qui ont pour point de départ les clapiei-s uratiques sous-cutanés ou l'intérieur des articulations; on voit ces fistules bien fréquemment sur les doigts au voisinage des petites articulations des goutteux invétérés.

Les tophus cutanés se rencontrent surtout dans certaines parties du corps qu'il est indispensable de connaître, parce qu'il faut savoir les y chercher et que leur constatation est un appoint de premier ordre à l'établissement du diagnostic. Scudamore, Cruveilhier ont les premiers montré que le pavillon de l'oreille est le lieu d'élection des tophus. On les y trouve dans près de la moitié des cas (Garrod) sous forme de nodules arrondis, variant de la dimension d'un grain de mil à celle d'un gros pois, logés presque toujours sur le bord de l'hélix, à la partie supérieure, d'autres fois dans le sillon qui sépare l'hélix de l'anthélix, sur l'anthélix ou à la face interne du pavillon (Garrod, Charcot). La peau peut n'avoir subi aucun changement au niveau de ces concrétions; mais elle peut rougir, se tuméfier à certains moments de réaction congestive, ou même subir une inflammation ulcérative qui aboutit à la formation de fistules comme les tophus sous-cutanés.

Les autres régions où il faut savoir chercher les tophus cutanés sont la face palmaire des doigts (Lecorché), où leur fréquente ulcération produit de petites cicatrices indélébiles, les paupières et les ailes du nez, le bord cubital de l'avantbras (Rendu), la face interne du tibia, la verge au niveau des corps caverneux.

L'analyse chimique des concrétions goutteuses, commencée par Tennant et Pearson, qui y décelèrent l'acide urique, continuée par Fourcroy et Wollaston, qui les montrèrent composées presque entièrement d'urate de soude, complétée par Vauquelin, Laugier, Wûrzer, Lehmann, donne de l'urate de soude en quantité prépondérante, une petite quantité d'urate de chaux, quelque peu de chlorure de sodium et de potassium, et de la matière organique. Le phosphate de chaux, qui y a été signalé dans certains cas, venait sans doute du mélange avec des détritus osseux.

Quand on veut s'assurer de la nature d'une concrétion qu'on soupçonne de nature goutteuse, on a recours aux réactions suivantes.

Le contact avec l'acide chlorhydrique faible ne produit aucune effervescence, ce qui exclut l'idée du carbonate de chaux.

L'acide nitrique dissout la concrétion. Si le liquide résultant de cette dissolution est chauffé sur une plaque de verre au-dessus d'une lampe à alcool jusqu'à réduction au tiers de son volume, il se forme un dépôt jaunâtre d'aîloxane qui, au contact de quelques gouttes d'ammoniaque liquide, prend une coloration pourpre (murexide ou purpurate d'ammoniaque, dérivé de l'acide urique).

Sous le champ du microscope, l'addition d'une goutte dacidc acétique, dissolvant l'urate de soude, fait apparaître les prismes rhomboidaux caractéristiques de l'acide urique.

ANATOMIK PATIIOLOr.IOUE. 603

LÉSIONS VISCÉRALES. — Dc lous ]os viscLTOS Ic roiii est le plus rréquemmeul lésé par la goutlc et de la manière la plus précoco. C'est par le rein qu(; succombent la plupart des goutteux. Chomel, Rayer, Civiale avaient décrit les lésions qui accompagnent la gravelle et compris qu'elles avaient quelque parenté avec la goutte. Mais les vraies lésions rénales imputables à la goutlc ont été décrites sous le nom de rein granuleux par les Anglais Todd, Johnson, Dickinson et Garrod, par Charcot et Cornil chez nous(').

Le rein goutteux est petit, rétracté, difficile à énucléer de son atmosphère cellulo-adipeuse à laquelle il adhère; sa capsule est épaissie, rendue irrégulière par l'alternance de dépressions d'apparence cicatricielle et de saillies granuleuses, laissant apercevoir par transparence de petits kystes sous-jacents, impossible à détacher sans entraîner avec elle des parcelles du tissu rénal, qui est d'une densité fibreuse, parsemé de points jaunâtres saillants et de kystes de dimensions variables. On note encore sur une coupe à l'œil nu l'amincissement de la substance corticale, une atrophie moindre dc la substance tubuleuse, la congestion des vaisseaux qui entourent les pyramides, Tépaississement et la vascularisation de la muqueuse du bassinet qui est généralement dilaté.

L'examen histologique montre les lésions caractéristiques de la néphrite interstitielle, dont la néphrite goutteuse est un des types les plus purs. Dans la substance corticale, les tubes contournés sont séparés et dissociés par le tissu conjonctif embryonnaire ou fibreux épaissi, les glomérules rétractés dans leur enveloppe épaissie, avec leurs anses vasculaires en état de périartérite; dans les pyramides, les tubes urinifères sont atrophiés, rétrécis, étouffés, leur épithélium est ordinairement normal. Mais le rein des goutteux diffère des autres néphrites interstitielles par la présence de cristaux d'acide urique ou de dépôts d'urate de soude.

Dans le premier cas il s'agit du rein graveleux, dans le second du rein goutteux vrai, et, bien que la gravelle et la goutte soient deux manifestations d'une même diathèse, bien que l'on voie souvent alterner chez un goutteux les accidents imputables à la gravelle et les arthropathies, il y a lieu de distinguer deux formes anatomiques et cliniques de lésions rénales.

Le rein graveleux, que Rayer avait décrit comme type de rein goutteux, se fait remarquer par les amas d'acide urique libre sous forme de sable jaune ou brun, ou de concrétions mûriformes; les premiers sont surtout dans les tubes droits excréteurs, dans les mamelons et les papilles des pyramides, dans les calices et les bassinets, moins souvent dans les tubes contournés et à la périphérie du labyrinthe, plus rarement sous la capsule de Glisson. La présence des calculs et concrétions uriques dans les voies d'excrétion provoque souvent de la pyélite et de la cystite chez les goutteux.

Mais dans le vrai rein goutteux, celui que Todd a décrit le premier, les infiltrations sont constituées par de l'urale de soude et elles ont un siège spécial; c'est exclusivement dans la région des pyramides qu'elles apparaissent sous forme de stries blanchâtres parallèles aux tubes urinifères et contenues dans l'intérieur de ceux-ci comme l'a montré Castelnau dès 1845. Cette opinion a été confirmée par Charcot et Cornil, tandis que Garrod a pensé que les concrétions uratiques étaient le plus souvent situées « en dehors des canalicules urinaires, dans le tissu cellulo-fibreux du rein ». MM. Rendu et Bouley ont pu

(') De l'étal du rein chez le.s goulloux. Soc. de biologie, 1860.

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sassurer, au moins dans un cas, que les concrétions uraliques, sous les trois aspects de fines aiguilles divergeant d'un centre commun, de bâtonnets prismatiques disposés en éventail ou de boules noirâtres et opaques constituées par un feutrage de cristaux aciculaires très fins, étaient plongées au sein du tissu conjonctif, mais ne se voyaient pas dans les tubes urinil'ères.

Outre les dépôts uratiqués de la substance pyramidale, il peut y avoir des lésions plus ou moins accusées de néphrite interstitielle dans la zone corticale; mais il peut aussi n'y avoir aucune lésion d'endartérite, ni de périartérite. Ebstein a insisté sur la formation de lacunes en divers points du parenchyme rénal par suite d'un processus de nécrose qui, sans trace de suppuration, amène la disparition et la fonte des canaux uriniieres et du tissu conjonctif, tandis que, dans les lacunes ainsi formées, se déposent les amas d'urate de soude ; c'est la reproduction de sa théorie précédemment exposée à propos de l'infiltration uratique des cartilages. On voit encore presque toujours dans la néphrite interstitielle des goutteux des kystes qui, plus ou moins nombreux, plus ou moins volumineux, sont disséminés au sein du parenchyme; ils contiennent de l'urine mélangée d'une bouillie d'urate de soude et sont constitués par des canalicules urinifères dilatés ; on les a trouvés dans quelques cas en assez grande quantité pour avoir presque complètement transformé le rein en un tissu de vacuoles.

On a signalé dans quelques cas la dégénérescence amyloïde du parenchyme associée à l'atrophie rénale et aux infarctus uratiqués.

Si le plus souvent les reins des goutteux se caractérisent par la présence des dépôts d'acide urique et d'urate de soude, nous ne devons pas laisser ignorer qu'il n'est pas très rare pourtant de trouver, à l'autopsie d'individus dont les jointures sont incrustées d'urate de soude, des reins qui ne contiennent ni acide urique, ni urate de soude, bien que le rein soit atrophié, contracté et granuleux.

Cœur et vaisseaux des goutteux. — Le cœur est chez les goutteux presque aussi souvent altéré que le rein. L'altération la plus fréquente paraît être celle qui accompagne toujours la néphrite interstitielle, l'épaississement des parois du ventricule et de l'oreillette gauches qui est rarement une hypertrophie simple consécutive à l'affection rénale, suivant l'ancienne opinion de Traube, mais beaucoup plus souvent une hypertrophie par myocardite scléreuse, développée parallèlement à la sclérose du rein, comme IMM. Debove et Letulle l'ont montré. Le cœur goutteux peut donc être un cœur rénal.

Il peut aussi exister chez les goutteux vrais à infiltration uratique, malgré la sclérose rénale, une dilatation des cavités du cœur dont les parois sont restées minces; le cœur est flasque et mou, en besace; son tissu, couleur feuille morte, infiltré de graisse, offre au microscope les lésions de la myocardite segmentaire, c'est-à-dire le ramollissement du ciment intercellulaire, décrit par MM. Renaut et Landouzy.

On a décrit une endocardite uratique, caractérisée par des dépôts tophacés sur les valvules aortiques (S. Goupland) ou mitrale (Lancereaux), mais elle paraît être exceptionnelle et il ne faut pas confondre avec des concrétions uratiqués l'incrustation calcaire ou les plaques ostéiformes des valvules qui se rencontrent chez les goutteux atteints d'artério-sclérose généralisée, comme chez les autres athéromateux.

Il est également très rare de trouver les parois artérielles infiltrées d'urate de soude chez les goutteux, tandis que chez eux l'athérome artériel est constant.

ANATOMIE PATIIOLOr.IOUE. C05

à tous SCS degrés et avec ses localisations ordinaires, depuis l'épaissi^semenl, l'induration et la calcification de l'aorte et des gros troncs jus({u'à l'endopériartérite des artérioles viscérales. C'est môme à l'existence de l'athéromc des artères des parenchymes que sont imputables certainement beaucoup d'accidents viscéraux de la goutte. L'encéphale et le cœur sont les deux organes dans lesquels l'artério-sclérose a les conséquences les plus graves, puisque l'oblitération endartéritique peut aboutir au ramollissement cérébral et à l'angine de poitrine par ischémie.

On peut se demander en pareil cas si l'athéromc est une conséquence de la goutte ou une pure coïncidence; les vieux goutteux ont subi comme tant d'autres individus les influences sclérosantes multiples de l'âge, des intoxications et des infections amassées pendant toule longue vie. Mais il faut, d'autre part, réfléchir que l'athéromc commence plus tôt chez les goutteux que chez les autres hommes en dehors de toute cause occasionnelle ou d'influence hygiénique spéciale. Noël G. de Mussy a développé cette opinion, acceplée par Rendu et presque tous les auteurs contemporains, que l'athéromc arlériel est un des stigmates de la diathèse arthritique, à laquelle appartiennent les goutteux. L'irritation de la membrane interne des artères s'expliquerait chez eux par son contact avec les nombreux déchets d'une nutrition imparfaite que leur sang charrie constamment. M. Bouchard a prouvé par la statistique la fréquence de l'artério-sclérose chez les goutteux.

Les veines et les capillaires sont aussi altérés chez les goutteux. Sans parler de la phlébite goutteuse dont la clinique atteste l'existence, et bien que la présence de l'urate de soude dans les parois et les valvules des veines n'ait été constatée que dans quelques très rares autopsies, la phlébectasie est habituelle chez les goutteux : varices des membres, hémorroïdes, sont une de leurs misères ; l'atonie de leur système veineux rend compte de la fréquence et de la persistance des œdèmes. Les capillaires sont d'une friabilité anormale, ainsi que l'attestent les fluxions hémorragiques souvent observées au cours de la goutte, le purpura et la fréquence de l'hémorragie cérébrale.

On aurait une idée inexacte .de la fréquence des altérations de I'appareil RESPIRATOIRE clicz Ics gouttcux si l'oii u'avait égard qu'à la présence des concrétions d'urate de soude dans les parois bronchiques constatée une fois par Bence Jones, dans les cartilages et ligaments du larynx (Garrod, Virchow). Bien que Gigot-Suard ait dit avoir trouvé de l'urate de soude dans le mucus bronchique, ce n'est probablement pas à l'élimination de ce sel par les glandes de la muqueuse des bronches que doit être imputée la fréquence des bronchites chroniques chez les goutteux. L'emphysème est une des manifestations les plus précoces de l'arthritisme; l'asthme, le catarrhe chronique des bronches, les fluxions pulmonaires lui font cortège. On observe encore assez souvent la sclérose pulmonaire et la dilatation des bronches.

L'appareil digestif des goutteux nous otïre à considérer peu d'altérations anatomiques, à l'exception de celles du foie et de l'intestin; encore leur pathogénie est-elle complexe et l'influence de la goutte n'est pas seule en jeu dans leur production.

Ainsi l'hyperémie du foie, qui se manifeste par poussées à l'occasion des accès de goutte, n'aboutirait i)robablement guère à la congestion chronique si, à une certaine période de l'évolution de la goutte, les désordres cardiovasculaires n'engendraient pas le foie cardiaque. Beaucoup de goutteux ont

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le foie sléalosé, mais ce sont d'ordinaire des goulleux obèses. On observe encore la sclérose du foie chez bon nombre de goutteux, mais quelle part faut-il faire à leur intempérance dans la palhogénie de ces cirrhoses? M. Rendu est pourtant de ceux qui pensent que la goutte peut produire directement la sclérose hépatique, au même titre que les inflammations inlerslilielles du cœur et du rein, qui coïncident si souvent avec celles du foie chez les individus de race et de tempérament goutteux. Il faut encore, pour expliquer la fréquence d'un développement exagéré du foie chez les goutteux, que la clinique met en évidence mieux encore que l'anatomie pathologique, tenir compte de la dyspepsie habituelle dont ils souffrent, de la dilatation de l'estomac (jui nest pas rare, dyspepsie et gastrectasie que nous savons capables d'entretenir à elles seules la congestion et la tuméfaction du foie.

Les goutteux sont presque tous atteints à un moment ou à l'autre de leur vie de troubles gastriques et intestinaux. Les altérations de Vestontoo et de l'intestin qu'on trouve à leur autopsie ne semblent pas cependant, sinon dans des cas exceptionnels, dépendre de la goutte directement.

La gastrite catarrhale chronique, la dilatation de l'estomac sont les mêmes chez eux que chez tous les individus qui ont surmené leur estomac pendant de longues années par une alimentation trop copieuse ou mal choisie. On n'a jamais signalé la présence de l'urate de soude dans la muqueuse gastrique. Les ecchymoses, érosions et ulcérations peuvent dépendre de la gastrite ab ingestis ou de l'urémie, qui est si fréquente à partir du moment où les l'eins sont sclérosés.

Dans Vintestin on a rencontré exceptionnellement de petites incrustations d'urate de soude dans les villosités (Hayem); mais la plupart des goutteux doivent l'entérite catarrhale plus ou moins chronique dont ils souffrent à la dyspepsie ou à l'abus du colchique.

Les altérations du système nerveux sont pour la plupart banales : hémorragie, ramollissement cérébral par thrombose résultant de l'artérite qui n'a rien de spécifique. On aurait pu s'attendre à trouver des infiltrations uratiques dans les méninges et le cerveau, en songeant à la fréquence de la céphalée, des vertiges et autres symptômes cérébraux chez les goutteux. On compte pourtant dans la science de bien rares observations, presque toutes anciennes, de dépôts uratiques sur les méninges (Watson, Gairdner, Dufour). >L Cornil a, il est vrai, constaté au microscope des cristaux d'urate de soude dans le liquide céphalorachidien, et N. Moore a trouvé de l'acide urique dans un foyer de ramollissement cérébral chez un goutteux à tophus articulaires. Albert a rencontré sur les méninges spinales des concrétions uratiques.

Ollivier a trouvé, à l'autopsie d'un goutteux qui avait présenté des douleurs constrictives du cou, du thorax et de l'abdomen avec irradiations fulgurantes dans les membres, des dépôts tophacés à la face externe de la dure-mère spinale depuis la troisième vertèbre cervicale jusqu'au canal sacré, tophus qui se prolongeaient autour des racines nerveuses et les comprimaient.

Schrôder van der Kolk a vu le névrilème des nerfs périphériques enAahi par l'urate de soude. Les névrites périphériques, depuis quelques années qu'on les étudie attentivement, ont été signalées plusieurs fois chez des goutteux.

Évolution et types cliniques de la goutte. — La goutte acquise, débutant en général vers l'âge moyen de la vie ou à la fm de l'âge mûr, ne donne

KVOLUTIOX ET PRONOSTIC. G07

pas lieu, d'ordinaire, à des accidenls aussi nombreux (|iie la «j^ouHe hérédilaire qui pèse sm* Ion le une vie, assez souvent longue.

Lecorché admet (pu^ la goutte a deux manières principales d'évoluer • elle peut être « stlténique^ Iranchc, à manifestations articulaires nettes, précoces, régulières, à manifestations viscérales de môme nature; — ou astliénuiw;, c'està-dire irrégulière, bizarre, tardive, et incomplète dans ses localisations articulaires, vague et errante dans ses diverses autres manifestations ».

Le même auteur admet cinq types cliniques, suivant les localisations prédominantes : articulaire, néplir(Hi([ue, musculaire, névropathique, gastro-hépatique. On pourrait les multiplier encore; la goutte est essentiellement polymorphe.

Au point de vue du pronostic, Garrod pense que la goutte « a une tendance bien marquée à abréger la vie », ainsi qu'en témoignent, ajoute-t-il, les primes plus élevées que les compagnies d'assurances exigent des goutteux. Pourtant il cite lui-même un homme de 84 ans qui souffrait de la goutte depuis 50 ans. Il faut tenir grand compte de l'hygiène et des traitements que suivent les goutteux. Ceux qui consentent à supporter patiemment leurs paroxysmes articulaires sans les interrompre brusquement ou prématurément par l'emploi malavisé du colchique ou de médications trop énergiquement dérivatives, si d'ailleurs dans les intervalles des accès ils ménagent leur tube digestif, leur foie, leur cœur et leurs reins grâce à la sobriété, à l'exercice, à la Aie au grand air, ceux-là peuvent espérer la longévité ; mais ils sont rares, ces goutteux raisonnables.

La plupart meurent par le rein en urémiques, d'autres par le cœur et l'artériosclérose (angine de poitrine, apoplexie cérébrale, asystolie). Enfin certains aboutissent à une cachexie goutteuse, quand ils n'ont pas été emportés par quelque maladie intercurrente infectieuse, à laquelle le mauvais état de leurs émonctoires et de la circulation ne leur a pas permis de résister.

Prophylaxie et Traitement. — Quel régime et quelles précautions doit-on conseiller à un fds de goutteux ou à un sujet prédisposé fortement à cette diathèse par voie d'hérédité?

L'alimentation ne doit pas être abondante, ou plutôt c'est la qualité, en même temps que la quantité, que le médecin doit surveiller : « Si tu veux vivre à l'abri de la goutte, il faut être pauvre ou vivre pauvrement » (Pétrarque). L'alimentation ne sera ni exclusivement azotée, ni exclusivement végétale, mais mixte. Le lait donné en quantités modérées y figurera utilement au double titre d'alcalin et de diurétique.

Comme boisson, certains auteurs ont conseillé uni({uemenl l'usage de l'eau. Je suis de ceux-là. Ils ont trouvé pendant longtemps peu d'adeptes. De nos jours, le nombre des buveurs d'eau pendant le repas augmente dans les classes riches. J'entends dire que cet étalage de sobriété est alTaire de mode et affectation de snobs; il n'importe, et je suis convaincu que nos enfants seraient un peu moins affectés d'arthritisme si on les élevait à boire de l'eau et à manger moins de viande. Seulement il faudrait être logique et ne pas imiter les snobs en question qui, s'ils boivent de l'eau aux repas, ne se privent ni d'apéritifs spiritueux, ni de vins fins au dessert.

D'après Bouchardat, le vin blanc est utile parce qu'il est diurétique, contient de la potasse et ne renferme que peu de tannin. Les vins r'ouges vieux, surtout ceux de Bordeaux, peuvent être également permis au goutteux. Il n'en

[P. LE GENDRE

est pas de même des vins de Bourgogne, qui contiennent trop de tannin, et, comme Fa dit Scudamore sous une forme imagée, renferment la goutte dans chaque verre.

Le cidre, préconisé par quelques médecins, est rejeté par d'autres : M. Lecorché a remarqué que le pays de production du cidre paraît fournir beaucoup de goutteux.

L'accord est unanime pour proscrire la bière et surtout certaines bières anglaises, telles que le porter, le pale-ale, qui sont, par excellence, les aliments de la goutte (Todd) : Scudamore affirme qu'à Londres la goutte a commencé à pénétrer dans le peuple le jour où l'usage du porter s'est généralisé.

Les exercices musculaires, et surtout la marche au grand air, seront très utiles; mais il faut éviter avec soin une trop grande fatigue, le surmenage, régler progressivement le travail musculaire, le proportionner aux forces du sujet. Du reste, toute cause d'affaiblissement réel de l'organisme doit être redoutée; ne sait-on pas que l'absence de sommeil, les excès de coït, le travail intellectuel trop soutenu, peuvent produire l'explosion des accidents goutteux? M. Lecorché, en rappelant la mésaventure de Sydenham, qui fut atteint de son plus violent accès immédiatement après avoir écrit son Traité de la goutte, cite son propre exemple : c'est à la suite d'un excès de travail qu'éclata son premier accès de goutte.

Le goutteux devra craindre le froid humide, rechercher les climats chauds et secs; il portera des vêtements chauds, de la flanelle, et évitera soigneusement toute cause de refroidissement. En même temps tous les moyens ayant pour but d'entretenir et d'activer les fonctions de la peau sont indiqués : tels sont les frictions sèches avec gants de crin, le massage, l'hydrothérapie, les bains chauds et même les bains froids chez les sujets jeunes et robustes.

^L Bouchard insiste sur la nécessité d'instituer dès le jeune âge la prophylaxie de la goutte par l'hygiène : « Vous exigerez, dit-il, que l'enfant vive surtout au grand air; vous veillerez à la pratique régulière des soins de la peau, des bains, des lotions froides, des frictions. Vous modérerez cette habitude si funeste et si répandue de donner à l'enfant de la viande en excès. Dans la période de l'enfance consacrée à l'instruction, vous conseillerez de ne pas abuser de la longue contention d'esprit, de ne pas forcer les exercices intellectuels, de donner une plus large part à l'activité physique et d'intercaler aux heures d'étude les heures de travail musculaire exécuté en plein air, en plein soleil, en pleine liberté.... Nous savons que c'est par la répétition quotidienne des conditions défavorables que s'établissent les habitudes vicieuses de la nutrition. C'est par la surveillance de chaque jour, par la lutte quotidienne, que vous arriverez à corriger ces habitudes et à rendre aux mutations nutritives leur activité normale. »

Cette hygiène antigoutteuse est de la plus haute importance; beaucoup de podagres n'auraient pas franchi la période de la diathèse latente, s'ils s'étaient sagement conformés à ces prescriptions, qui peuvent être légèrement modifiées suivant les sujets. Il faut reconnaître à la vérité que, chez certains individus tout particulièrement prédisposés par une influence héréditaire, la goutte n'en surviendra pas moins avec ses diverses manifestations, malgré l'observance de ces règles hygiéniques. N'ont-elles pas pourtant encore, même dans ces cas, l'immense avantage de diminuer la gravité des accidents, d'éloigner le retour des crises et de seconder activement la thérapeutique de la maladie?

Quelle conduile tenir, lorsqu'on se trouve en présence dun nmiade atteint d'une attaque aiguë de goutte?

Les anciens auteurs ont pensé qu'il faut respecter à tout prix la manifestation goutteuse, sous peine de voir survenir par métastase les complications viscérales les plus graves : ils regardaient comme extrêmement dangereux de détourner « les matières peccantcs » qui cherchent à s'éliminer par les artir-ulations. Aussi s'expliquc-t-on ce précepte de Cullen qui résumait le traitement de l'accès goutteux dans ces deux mots : « Patien(;c et flanelle » ; — la tli('rapeutitpie aussi peu compliquée; de Fuller : « Abstinence, flanelle, patience, repos ». Ce sont les mêmes principes d'abstention que développait habilement le satirique Lucien; dans sa Tragopodagra, la Goutte, après avoir rappelé tous les moyens plus ou moins saugrenus dont s'arment les mortels pour la combattre, s'écrie : « Tous ces gens-là sont des insensés qui ne font qu'irriter ma colère; aussi, je les traite sans miséricorde. Mais pour ceux qui n'entreprennent rien contre moi, j'en use avec indulgence et avec bonté à leur égard. »

Les anciens avaient vu juste, en ce sens que l'accès de goutte doit être respecté, qu'il ne faut jamais le faire avorter par certains moyens préconisés à une certaine époque (émissions sanguines, révulsifs locaux énergiques). On ne doit même pas toujours modérer l'attaque ni l'abréger (Bouchard). On se contentera de surveiller et de diriger le malade, en l'empêchant de faire des tentatives thérapeutiques capricieuses et fantaisistes. On tâchera de le convaincre que son attaque est utile et qu'il lui faut se résigner à la tolérer quelques jours pour éviter de plus graves maux dans l'avenir.

Il faut, au début, maintenir le malade à la diète, mais lui donner des boissons abondantes, fraîches au besoin : tisanes, eau d'orge, infusion de queues de cerises, de; pariétaire. M. Bouchard ajoute volontiers à l'eau froide du carbonate de soude ou de l'acétate de potasse, tant que les urines sont rares et sédimenteuses ; on peut administrer la lithine dans une infusion chaude aromatique à la dose de 1 gramme à le^SO par jour, mais c'est surtout dans l'intervalle des accès que ce médicament a sa place.

Quand la fièvre commence à baisser, on donne quelques fruits cuits; quand elle est nulle, on ajoute des légumes verts; plus tard on rcAdent à la viande blanche.

Le traitement doit varier suivant l'intensité de l'accès ; c'est lorsque la fluxion articulaire est considérable, lorsque les douleurs sont vives, qu'il y a lieu de faire une véritable thérapeutique.

Le repos complet de l'articulation est indispensabïej elle doit èlre maintenue dans l'immobilité absolue.

On l'enduit d'un Uniment calmant ou on la badigeonne de laudanum. Les formules de liniments calmants sont très nombreuses. On peut associer, comme Garrod, la belladone et la morphine; comme Dyce Duckworlh, l'atropine et la morphine dans l'acide oléique comme excipient, le menthol (-" parties) et le camphre (2 parties), ou le menthol dissous dans le chloroforme, la cocaïne dans l'huile d'amandes douces, la vaseline ou l'acide oléique liquide. Puis on enveloppe avec de l'ouate recouverte d'une feuille de lalfetas gommé. Si ce pansement ne procure pas de soulagement, on peut avoir recours à des fumigations calmantes, ou à un cataplasme, lorsque le malade peut en supporter le poids.

On a préconisé dans ces derniers temps les applications de salicylate de méthyle pur recouvert d'une étoffe imperméable.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2° édit. — I. 39

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On ne donnera pas de vomilil's, si sabunah^ qne soil la langue, el s'il existe de la constipation, on se contentera de lavements an début; on n'administrera de purgatifs (sels neutres) qu'après la dél'ervescence.

Lorsque la douleur est très vive, on peut administrer le chloral avec ménagement, s'il n'existe pas de lésions cardiaques graves antérieures, mais on ne donnera ni l'opium, ni surtout la morphine en injections hypodermiques. On peut surtout diminuer l'intensité des fluxions articulaires en employant le salicylate de soude à doses modérées (5 à A grammes), après s'être assuré que les reins ne sont pas malades. Il ne faut jamais prolonger longtemps ce médicament, que G. Sée considère comme excellent dans la goutte aiguë; car, s'il rend des services en diminuant les phénomènes douloureux, en atténuant la violence du paroxysme, son emploi n'est pas toujours sans inconvénients : s'il s'élimine incomplètement, on peut voir des accidents nerveux graves survenir.

On peut employer le salophène, succédané du salicylate et dont Faction est moins rapide, mais souvent mieux toléré.

Quand la température dépassera 40°, on donnera 1 gramme de sulfate de quinine en deux doses, prises à une heure d'intervalle dans la seconde partie du jour; la température en sera diminuée, et par suite l'agitation nocturne, mais non la douleur, ni la fluxion.

Il peut exister des vomissements : on fera sucer de la glace ; — du. hoquet ; on donnera de l'eau chloroformée glacée; — des douleurs épigastriques : on appliquera des cataplasmes très chauds et sinapisés.

S'il y a des complications bronchiques, pleurales, des congestions ou des hémorragies pulmonaires, on insistera sur les révulsifs thoraciques (ventouses, enveloppement dans les compresses froides recouvertes de taffetas imperméable, ou même sangsues).

La question la plus discutée a été l'usage qu'il convient de faire des préparations de colchique. L'empirisme et la tradition ont appris que le colchique a la propriété de diminuer ou de supprimer l'attaque de goutte ; aussi s'explique-t-on le succès de tant de spécialités anti-goutteuses dans lesquelles le colchique entre pour une large part. M. Bouchard a formulé avec une très grande netteté son opinion sur ce point : « A partir du i'i^jour, si les manifestions de l'accès ne sont plus actives, si rien ne révèle un travail qui va aboutir à une manifestation fluxionnaire nouvelle, vous pouvez arrêter l'accès, au risque de le voir se renouveler dans 5 semaines. Il vaut mieux avoir deux accès courts et rapprochés qu'un accès traînant. C'est à l'aide du colchique que vous pourrez abréger une attaque de goutte, et c'est, à mon sens, le seul emploi légitime qui puisse être fait de ce précieux médicament dans le traitement de la goutte. » JM. Bouchard donne donc, à partir du i2<^ jour seulement, 10 à 12 grammes de vin de colchique dans une potion à prendre o jours de suite.

On emploie encore les alcoolatures, les teintures à la dose de 1 à 2 grammes par jour, en surveillant bien le malade pour voir s'il ne survient ni diarrhée, ni vomissements. On donne, par exemple, 20 gouttes de teinture colchique, matin et soir; I gramme de teinture renferme au moins 50 gouttes.

H. Schûlz (de Greifswald) estime que le colchique convient surtout aux cas de goutte où, en même temps que les douleurs articulaires, existe un état fébrile avec transpiration abondante, accélération des mouvements respiratoires et renforcement des pulsations cardiaques. Mais il n'en prescrit l'emploi qu'à faibles doses : 20 à 40 gouttes par jour d'une dilution d'une partie de teinture de

semences de rolchi(|iie dans dix parlies d'alcool. (Semaine méd., 18 aoûl IKOT.) Dujardin-Beanmelz (*) avait adopté cette formule :

Tointnro do (■olclii(iiio \

Alcool.iLiire de racine d'nconit ' < . m

„.,,., , -■ aa 10 t'i'ammes.

Toiiuure do jalap coini)osee i '^

Teinture do (juininc ;

50 gouttes du mélange à prendre le matin, à midi, le soir, dans un verre de tisane de frêne.

i\I. Lecorché ne dépasse pas les doses quotidiennes de 2 à 4 grammes de teinture, de Og",20 de poudre ou de (Js^Oo à Os'",10 d'extrait en pilules : il diminue progressivement les doses à mesure que disparaissent les phénomènes d'acuité.

Il sera toujours sage d'administrer le colchique avec ménagement, à doses un peu faibles pour tâter la susceptibilité du malade : il faut également surveiller son emploi, de même que pour tous les médicaments actifs, et suspendre quand on voit se produire des sueurs profuses et une diurèse abondante (Galtier- Boissière).

Alf. Garrod [Brit. med., janvier 1896) attribue au gaïac, comme au colchique, le pouvoir d'éloigner les crises de goutte avec l'avantage d'être inoffensif et de pouvoir être pris indéfiniment.

Lorsque l'attaque de goutte est terminée, M. Lecorché croit l'emploi du salicylate de soude très indiqué dans la goutte avec concrétions tophacées, tendant aux déformations articulaires et aux poussées subaiguës incessantes. Donné de temps en temps pendant plusieurs jours, à la dose de 4 à 6 grammes dans l'intervalle des attaques, il augmente chaque fois, en de notables proportions, le chiffre de l'acide urique contenu dans les urines et débarrasse ainsi le sang de son excès d'urate de soude. Le salicylate de soude présente alors le triple avantage : 1° de prévenir ou de diminuer le nombre des attaques; 2" d'empêcher la formation d'ankyloses et de faire disparaître les raideurs articulaires; o° de faciliter la résorption des dépôts uratiques. C'est surtout aux goutteux articulaires que convient la médication salicylée; mais des médecins l'ont employée avec avantage contre la goutte viscérale.

Dans l'intervalle des accès de goutte, la médication alcaline est certainement la plus importante : en Angleterre, on emploie de préférence les sels de potasse, citrate, acétate, particulièrement le bicarbonate; ce sel agirait, d'après Roberts, sur les sables uriques ou uratiques. On préfère généralement, en France, les sels de soude, surtout le bicarbonate : ces sels préviennent la formation des dépôts uratiques, les dissolvent quand ils sont formés ; ils augmentent lalcalescence du sang et transforment l'urate de soude en urate neutre. Charcot et Bouchard ont pu donner à des malades jusqu'à 50 grammes de bicarbonate de soude par jour, sans voir survenir aucun indice de cachexie alcaline; à plus forte raison, cette médication ne peut-elle avoir aucune influence fâcheuse, lorsqu'on donne les alcalins à la dose habituelle de 5 à 5 grammes par jour. 11 vaut mieux toutefois s'en abstenir chez des personnes âgées dont la goutte est atonique et qui ont de la tendance à l'anémie.

L'acide benzoïque serait également utile (Ure, Bence Jones) pour transformer l'acide urique contenu dans le sang en acide hippurique; aussi a-t-on préconisé

(^) Leçons de clinique thérapeutique, l. III, p. 476.

[P LE GENDRE

l'usage des benzoales de soude, de chaux, d'ammoniaque : le premier est généralement le mieux supporté par l'estomac. J'emploie le benzoale de lilhine.

La lithine a été mise en honneur surtout par Garrod : on administre le carbonate de lithium à la dose de Oe^ôO à chaque repas dans une eau chargée d'acide carbonique. M. Bouchard préfère l'iodure de lithium qui, outre sa grande solubilité, réunit peut-être les propriétés altérantes de l'iode à celles de la lilhine. La pipérazine, qui serait capable, d'après les expériences de ^liesel et de Biesenthal {Arch. /'. jKitJtol. Anat., CXXXVIL 1), d'empêcher les dépôts d'urate chez les oiseaux et de les faire disparaître quand ils existent, a été très vantée dans la goutte depuis quelque temps. Même en solution faible, elle dissoudrait l'acide urique et les calculs uratiques.

On a utilisé aussi la méth}dpipérazine sous le nom de lycétol. La lysidine (aéthénylathylendiamine) dissout très bien l'acide urique, suivant Klemperer et Zeisig {Zeitsdt. Kl. Med., XXVII); mais de 1 à 5 grammes par jour elle n'exerce d'action décisive ni sur les douleurs articulaires, ni sur les tophus, ni sur l'élimination d'acide urique.

His aurait constaté que les eaux minérales alcalines, ni les alcalis, ni les alcalins végétaux, ni la lysidine, ni la pipérazine et autres agents réputés dissol- . vanls de l'acide urique n'influencent nettement l'excrétion d'acide urique; seul le lithium, à la dose journalière de Oe^SO à 1 gramme, la diminue légèrement. Le médecin doit surveiller attentivement l'état des fonctions digestives du goutteux : soutenir l'appétit au moyen des amers, des eupeptiques, des excitomoteurs de la musculeuse gastrique (strychnine), maintenir la régularité des garde-robes à l'aide de laxatifs (rhubarbe, cascara, podophylle, soufre, crème de tartre, eaux minérales), s'opposer aux formations putrides de la cavité digestive par l'emploi judicieux de l'antisepsie intestinale (naphtol et salicylate de bismuth, salicylate et benzoate de naphtol); combattre les congestions hépatiques par le calomel à petites doses quotidiennes prolongées pendant deux à trois semaines.

C'est peut-être à l'amélioration des fonctions digestives qu'il faut attribuer la disparition des accès de goutte chez de très anciens goutteux sous l'influence de l'usage quotidien de l'acide chlorhydrique (50 à 60 gouttes par jour), fait qui m'a été attesté par un confrère, le D' Beuzelin (d'Amfreville la Campagne), l'ayant éprouvé sur lui-même.

La thérapeutique hydrominérale et thermale peut être utilisée. M. Lecorché en résume ainsi les indications : « On devra tenir compte, dit-il ('), de la force du malade, de l'âge de la goutte, de la A'iolence des attaques, préférant les eaux bicarbonatées sodiques fortes pour les individus vigoureux et dont les accès présentent un grand caractère de violence; conseillant les eaux sulfatées sodiques aux goutteux chez lesquels existe du catarrhe gastro-intestinal, de la pléthore abdominale ; réservant les eaux bicarbonatées calcaires et les sulfatées calcaires pour les goutteux dont la vigueur paraît plus considérable, ou chez lesquels les attaques articulaires ne présentent qu'un assez faible caractère d'intensité. Ce sont également les eaux bicarbonatées sodiques faibles, les bicarbonatées et les sulfatées calcaires qu'on prescrira de préférence aux goutteux chez lesquels la diathèse se traduit surtout par des manifestations viscérales. » Les attaques répétées de goutte laissent le plus souvent après elles des lésions

(') Traité de la Goutte, p. 700.

(Iii colé des arLicuIaLions atlciiiLes. Lorsqu'on observe des poussées subaiguës analog-ues à l'allaque de gouLb; sLhénique, contre la raideur articulaire, les tophus, on emploiera avec avantage, si l'état des parties molles le permet, des frictions, le massage, les douches sulfureuses localisées, les bains d'eaux chlorurées chaudes, et même l'électricité, employée depuis longtemps, mais à laquelle les mémorables découvertes d'Edison ont valu un regain de notoriété (').

Edison a proposé de faire dissoudre les tophus en trempant les mains et les pieds des malades dans deux vases dont l'un renferme une solution de chlorure de lithium, l'autre de l'eau salée; le premier vase relié au pôle positif, le second au pôle négatif. On trouve une certaine quantité de lithine dans lurine à la suite du passage du courant.

Si les fonctions digestives sont bonnes, on administre l'iodure de potassium ou de sodium à dose de 30 à 50 centigrammes par jour; s'il ne fait pas toujours disparaître les tophus, il peut empêcher de nouvelles productions.

Lorsque les manifestations articulaires s'effacent devant les désordres viscéraux d'origine goutteuse, il faut instituer un traitement spécial suivant l'organe affecté (estomac, appareils génito-urinaire, circulatoire, etc.); parfois même ces troubles précèdent les manifestations articulaires. Le médecin devra donc se rappeler qu'il est en présence d'un goutteux et agir en conséquence. On a conseillé en pareil cas de provoquer les fluxions articulaires par des révulsifs appliqués au niveau des jointures antérieurement affectées.

En résumé, le traitement de la goutte est complexe; les précautions hygiéniques doivent y tenir une grande place, ainsi que le traitement proprement dit de la diathèse. » Ce quil faut traiter dans la goutte^ cest la maladie elle-même et non Vaccès goutteux. C'est pour l'accès, il est vrai, que les malades réclament constamment votre intervention, empressés à se soustraire à vos conseils dès que la douleur est calmée, et ne cherchant pas à modifier leur état par une meilleure surveillance de leur santé pendant la période intercalaire. Ils se soignent quand tout traitement est illusoire, et s'abandonnent à leurs habitudes généralement mauvaises, quand la médecine pourrait leur être secourable. Ils s'acheminent ainsi volontairement vers l'impotence et la mort. C'est leur droit; mais il est bon qu'ils soient avertis, et votre devoir est de les prévenir » (Bouchard).

Consulter : W. OEttixger. Thérapeutique de la goutte. Doin, 189(5. — Rexdu. Traitement de la goutte (Traité de Thérapeutique appliquée d'A. Robin), 1895.