CHAPITRE VII

(polyarthrite déformante, pseudo-rhumatisme noueux)

Historique. — Sydenham paraît avoir, le premier, distingué de la goutte une maladie d'apparence rhumatismale qui n'est pas accompagnée de fièvre, qui persiste pendant des mois, des années, toute la vie même, produit des accès

(*) Brissaud, Traitement de la goutte par la méthode d'Edison. Mercredi me'rfiVa/, janvier 1891. (*) Dans tous les traités de pathologie, ce chapitre fait suite à celui qui traite du rhuma-

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douloureux de temps en temps comme la g'oulle, pour aboutir comme elle à des dcMbrmalions des articulations et plus particulièrement à des nodosités des doigts.

Landré-Beauvais n'est pas plus avancé en 1799, puisqu'il discute si on doit admettre une nouvelle espèce de goutte sous le nom à& goutte asthéniqve primitive.

Mais Heberden, en J804, fait remarquer que cette afTection chronique des jointures ne débute pas par le gros orteil, et, quoique moins douloureuse que la goutte, amène beaucoup plus vite des déformations bien plus considérables et l'impotence des membres.

Haygarth, 1805-1815, a vu que les nodosités qui sont propres à certaines formes de rhumatisme des jointures font partie des os eux-mêmes et ne sont pas des concrétions juxtaposées.

La nature intime des altérations est déjà serrée de plus près par Lobstein qui, en 1855, décrit la fragilité des os de nature arthritique (ostéopsathyrose), l'usure et l'éburnation des surfaces articulaires et les excroissances végétantes autour des extrémités des os; — par Colles, qui note l'existence simultanée dans cette maladie de deux processus opposés : absorption de l'os ancien et de son cartilage d'incrustation et formation d'un os nouveau; — par Adams, 1859, dont les descriptions en ce qui concerne l'examen à l'œil nu ont été déclarées par Charcot presque irréprochables.

Les observations des Allemands Froriep et Romberg, de l'Irlandais Smith, de l'Écossais Redfern, de Bonnet (de Lyon), remplissent les dix années suivantes.

En 1848, Deville met à l'ordre du jour de la Société anatomique la question de l'arthrite sèche, que P. Broca résume en 1850.

Alors se succèdent les thèses célèbres de Charcot, 1855, de Trastour, 1855, de E. Vidal, 1855. On voit avec Fuller, Garrod, MM. Cornil et Ranvier, Charcot, grâce au concours de la chimie, de l'histologie pathologique et de l'analyse clinique, se constituer l'histoire à peu près définitive du rhumatisme chronique; M. Jaccoud déterminera plus tard une forme spéciale, le rhumatisme fibreux. Comme le fait remarquer M. Ern. Besnier (^), l'École française peut revendiquer la part principale dans la laborieuse construction de cet édifice nosologique et nosographique, dont le couronnement est l'œuvre de Charcot (^).

Etiologie. — Le rhumatisme chronique est une maladie ancienne. Sydenham le disait déjà. Charcot l'a prouvé, quand il a constaté dans l'atlas de YOsteoîogia Pompeiana du professeur Délie Chiage, de Naples, des figures reproduisant les lésions caractéristiques du rhumatisme chronique, visibles sur les ossements retrouvés dans les fouilles.

C'est une maladie qui existe dans tous les climats tempérés ou chauds, à Naples, aux Indes, en Tunisie; qui n'est inconnue que dans les climats excessifs des régions intertropicales ou circompolaires.

On le croit plus fréquent dans les villes et en Angleterre, surtout la variété déformante.

lisme articulaire aigu. Il a paru plus conforme à l'évolution qui s'est opérée de nos jours dans la conscience médicale au sujet de la polyarthrite aiguë fébrile primitive, considérée comme maladie infectieuse, d'en éloigner cette autre maladie si particulière, dite rhumatisme chronique progressif, qui nous apparaît comme ayant surtout une parenté avec les maladies de la nutrition et les tropho-névroses, fùt-elle même de source infectieuse ou toxique.

(') Rhumatisme. Dictiomiaire encyclopédique des sciences médicales.

(^) On trouvera les nombreux travaux de Charcot sur le sujet dans le tome YII de ses Œuvres coniplètes.

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Il est do tous les ôgcs : il frappe la prcniièrc et la seconde enfance avec ses déformations les plus caractérislicpios, se renconlre de temps en temps chez les jeunes filles sous la forme de riiumalisme chronicjue supei'ficiel, et chez les individus séniles avec l'apparence plus habituelle du rhumatisme chroniipu^ partiel;, mais c'est surtout de 40 à 60 ans qu'on le voit avec la plus grande fréquence.

Chez la femme, on a constaté une relation notable entre certaines conditions physiologiques de sa vie sexuelle et le rhumatisme noueux. Dysménorrhée, ménopause, grossesses répétées, état puerpuéral, sont des circonstances écologiques plus d'une fois signalées. Chez les sujets jeunes, les femmes en état puerpéral cl les nourrices, on observe plus souvent des douleurs violentes, des déviations et des rétractions précoces, qui peuvent s'amender et disparaître pourtant complètement.

Le sexe féminin y est plus sujet, particulièrement sous la forme profonde et grave du rhumatisme noueux, que Cruveilhier appelait la goutte das fcirtmes. Charcot a accepté une proportion de 8 rhumatismes chroniques déformants sur 100 femmes infirmes à la Salpètrière, tandis qu'à Bicêtre on en trouve à peine 1 à 2 pour 100. C'est surtout parmi les femmes de la condition sociale la moins favorisée de la fortune, et après la ménopause, que sévit le rhumatisme chronique.

L'influence de VJiérédité n'est pas contestée. Elle s'exerce sous la forme directe : une mère et une fdle peuvent avoir le rhumatisme chronique, qui peut aussi sauter une génération ou s'exercer en ligne collatérale; mais le plus souvent l'influence héréditaire consiste dans la disposition arthritique, entendue dans son sens le plus large. Un rhumatisant chronique peut avoir été engendré par des goutteux, et la goutte apparaît parfois dans une lignée de rhumatisants, suivant qu'à la prédisposition arthritique s'ajoutent telles ou telles des influences qui font plus particulièrement la goutte ou le rhumatisme.

Parmi les indices de la prédisposition héréditaire ou innée au rhumatisme chronique, M. Ernest Besnier range, outre les migraines, la dyspepsie gastrointestinale chronique, une intolérance remarquable pour les moindres écarts dans l'hygiène alimentaire et bromatologique ; les arthritiques sont souvent des individus pour lesquels, même en bonne santé, la sobriété est obligatoire. S'ils supportent mal l'alcool, ils ne supportent souvent guère mieux le tabac.

Ce médecin sagace émet à ce propos une hypothèse ingénieuse digne d être méditée. « Cet état constitutionnel (l'arthritisme rhumatismal), dit-il, dont la nature intime échappe absolument, semble cependant bien se rattacher à quelques-unes des insuffisances fonctionnelles latentes, insaisissables généralement dans leur essence, qui constituent dans leurs modes divers la plupart des états dyscrasiques et qui restent plus ou moins longtemps latentes grâce à la coïncidence d'éliminations anormles ou supplémentaires par divers appareils. Que la fonction hépatique ou rénale, par exemple, chez des sujets héréditairement constitués tels, soit vicieuse ou imparfaite, la surcharge ou l'adultération du liquide sanguin donnera lieu à des évacuations supplémentaires ou excessives par des appareils glandulaires, sudoripares, mucipares (dans toute l'étendue du tube digestif), et même par des appareils que nous n'avons pas l'habitude de considérer comme éliminateurs, les articulations par exemple. Chez de tels individus, placés dans des conditions hygiéniques parfaites, l'état peut rester en apparence normal, à l'aide de suppléances fonctionnelles et d'un bon état de constitution du système nerveux; mais interviennent des causes morbides intenses ou prolongées, qui amènent une perturbation brusque ou au contraire lentement

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active dans celle fonclion anormale, el l'on aura, sans pour cela en comprendre en réalité le mécanisme, la raison probable de localisations morbides. »

De toutes les causes capables de préparer l'invasion du rhumatisme chronique par une action continue, la plus acceptée est le froid InnnuJp prolonfjii (Charcot, Niemeyer, etc.), soit qu'il résulte d'une profession obligeant rindivi(hi à travailler près de l'eau ou dans l'eau, soit qu'il n'entre ([ue comme un iacteni' associé à la vie sédentaire, sans exercice, dans une habitation humide, comme les concierges des vieilles maisons. Les circonstances dans lesquelles on peut subir l'influence dépressive du froid sont très nombreuses : les unes sont professionnelles et durent des années : le rhumatisme chronique est la maladie des vieilles laveuses, des débardeurs, des égoutiers. D'autres n'ont duré que quelques mois, mais ont été suffisantes pour produire ultérieurement leurs efTets fâcheux : beaucoup d'individus, pendant la guerre franco-allemande de 1870, ont couché sur la terre humide; bien des chasseurs ont pour leur plaisir passé de longues heures dans les marais.

Noël G. de Mussy s'est demandé si, en dehors de son action propre, le froid humide ne pourrait pas favoriser le développement de productions organiques qui, mêlées à l'air et absorbées par l'économie, deviendraient pour elle un agent morbifique. Il rappelle que le prophète Moïse, un hygiéniste avisé el prévoyant, regardait comme insalubres ces productions cryptogamiques qui se développent dans les lieux bas et humides, et que le Lévitique appelle la lèpre des maison^. La forme arrondie, l'arrangement en cercle des petites taches qu'elles forment, éveillent l'idée de certaines affections cutanées. « Moïse veut qu'on change l'enduit des murs qui sont le siège de ces développements parasitaires; si le parasite se reproduit, il faut changer la pierre correspondante, et si, malgré celte précaution, le cryptogame repousse encore, il faut démolir la maison et emporter les pierres hors de l'enceinte de la ville. Ainsi, non seulement il admettait que cette altération des murailles témoignait de l'insalubrité des habitations, mais cette injonction de porter hors de l'enceinte habitée les pierres provenant de leur démolition, prouve qu'il croyait que ces productions des murailles humides mêlaient à l'air des germes ou des émanations nuisibles ('). »

Après le froid, les privations, la misère physiologique et sociale font que le rhumatisme chronique est une maladie des pauvres (Adam), la « goutte de l'indigence » (Landré-Beauvais). Les workhouses de Londres, notre Salpètrière, ont toujours été les lieux où s'est faite le mieux l'étude du rhumatisme déformant.

Il faut ajouter que le rhumatisme déformant progressif le plus implacable peut se rencontrer chez des femmes qui n'ont jamais subi ni froid humide, ni privations. Pour ces cas, on a invoqué les auto-intoxications d'origine gastrointestinale ou quelque infection.

M. Bouchard pense qu'on a bien fait de séparer le rhumatisme noueux de la goutte, mais qu'il a usurpé son nom de rhumatisme. Car, en recherchant les parentés morbides du rhumatisme chronique mono-articulaire ou partiel, on trouve dans les antécédents des malades qui en sont affectés ou chez leurs ascendants les maladies dont la statistique établit la parenté morbide avec le rhumatisme articulaire aigu, type et chef de fde des maladies rhumatismales : la goutte, la gravelle, le diabète, l'obésité, la lithiase biliaire; on rencontre encore chez eux les névralgies, les migraines, le lumbago, l'asthme et certaines

(') Leçons de clinique médicale, t. I, 1874.

ETIOLOGII-:. t;i7

(Icrmalosos. La m(^mc rochorchc faite à propos des nodosités d'IIeberden montre leur coexistence IVéquente avec le rhumatisme chronique partiel, avec les arthrites déformantes du genou et de la hanche, et leur parenté avec la migraine, la névralgie faciale, la sciatique, le lumbago et aussi avec la goutte, le diabète, l'obésité, la lithiase biliaire, l'asthme et l'eczéma.

Cette recherche n'aboutit pas à la même constatation quand elle s'exerce à propos de la maladie connue tour à tour sous les noms de rhumatisme goutteux, goutte asthénique primitive, rhumatisme chronique progressif ou rhumatisme noueux.

Très rarement précédée par le rhumatisme articulaire aigu, qui jamais ne vient la compliquer, ne coexistant pas non plus avec le rhumatisme chronique partiel ou avec les nodosités d'Heberden, \a polyarlhrile déformante jJi'Of/ressive ne coïncide pas davantage avec les maladies arthritiques énumérées ci-dessus. L'hérédité rhumatismale n'existerait chez les individus qui en sont atteints que dans le cinquième des cas (Charcot, Trastour, Cornil).

M. Bouchard insiste, par contre, sur la fréquence de la Hcrofide dans les antécédents de ces malades, sur la coexistence de la phtisie et de l'albuminurie avec le pseudo-rhumatisme noueux, maladie de déchéance, dont les facteurs étiologiques les moins discutables sont de nos jours la misère, l'humidité, les privations, comme ils l'étaient déjà aux temps préhistoriques où végétaient miséraljlement dans leurs cavernes les Troglodytes aux membres déformés.

L'analogie la plus satisfaisante existerait entre le rhumatisme noueux et les arthropathies des maladies du système nerveux, de l'ataxie, de l'hémiplégie, de la paralysie agitante. L'évolution symétrique, l'ascension graduelle des extrémités des membres vers leur racine et des petites articulations vers les grandes, la raréfaction du tissu osseux, les spasmes musculaires qui sont les principaux agents des déformations, puis la sclérose et l'atrophie systématique de certains groupes musculaires sont des traits communs entre les arthropathies dorigine nerveuse et le prétendu rhumatisme chronique déformant progressif qu'il serait donc séduisant de rattacher aux trophonévroses. Si bien que M. Bouchard dénie au rhumatisme noueux le titre de maladie rhumatismale et en fait le « premier des faux rhumatismes ».

Il serait bien séduisant encore de supposer que l'origine de cette maladie fatalement progressive de certaines parties de la moelle ou des nerfs périphériques résiderait dans une intoxication chronique. M. Bouchard a souvent vu des déformations osseuses accompagner ou suivre une auto-intoxication chronique d'origine gastro-intestinale, et, mû par quelque espoir secret darrèter les altérations du squelette, il leur a bien des fois opposé l'antisepsie du lube digestif. Le succès n'a jamais couronné cette tentative au point de vue des déformations qui, une fois réalisées, paraissent irréductibles; mais plusieurs fois il a constaté une diminution et même la cessation des douleurs.

Max SchneUev {Berlin klin. Wocit., iS9ù) a retiré de la cavité d'articulations atteintes de rhumatisme chronique un bacille spécial dont la culture injectée dans l'articulation du lapin y détermine une arthrite villeuse sans traces de pus, de lésions identiques à celles du rhumatisme chronique de l'homme.

Charrin {Assoc. avanc. des Se, Caen, 1894) a constaté le déveloj^pement d'arthropathies rhumatismales chroniques déformantes à la suite d'amygdalites aiguës. Ce sont des staphylocoques, qu'il a trouvés au niveau des articulations.

Les conditions d'ordre pathologique (pii paraissent avoir de l'influence sui"

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618 RHUMATISME GHROXIOUE PROGRESSIF.

la naissance du rlmmalisme chi'oni(]ue sont, nous lavons dit, les maladies arthriti(jues d'une part, de l'autre le terrain scrofuleiix. La scrofule est un fond sur lequel l'arthrite rhumatoïde se développe fré(iueramenl, dit Charcot, qui a vu souvent des cicatrices écrouelleuses sur le cou des femmes atteintes de rhumatisme déformant. Très souvent dans l'arthrite chronique des jeunes gens, insiste N. G. de ÎNIussy, on trouve comme facteur le lymphatisme. Les sujets qui sont lymphatiques étant d'ailleurs voués à s'infecter facilement par la tuberculose, il n'est pas étonnant que beaucoup de rhumatisants chroniques finissent par la phtisie.

Plusieurs pathologistes ont parlé des rapports qui existent entre le rhumatisme noueux et les circonstances importantes de la vie génitale de la femme. Todd avait signalé la coexistence de la dysménorrhée membraneuse, affection d'ailleurs fréquente chez les arthritiques et qui s'accompagne parfois d'érythème noueux, autre incident, peut-être infectieux d'ailleurs, du rhumatisme aigu ou subaigu La suppression brusque des règles à la suite d'une émotion, les grossesses répétées, la lactation, sont signalées par Todd, Garrod, Charcot, parmi les influences étiologiques acceptables pour certains cas.

Anatomie pathologique. — Quelle que soit la forme clinique du rhumatisme chronique, qu'il s'agisse d'arthrite sèche sénileou de rhumatisme noueux, les lésions anatomiques sont essentiellement les mêmes et leur évolution identique. Seulement le degré de l'altération est plus ou moins élevé. Toute arthrite rhumatismale chronique a pour caractères essentiels : un état villeux des cartilages, une hypertrophie des franges synoviales, des ecchondroses ou des ostéophytes au pourtour du revêtement cartilagineux. Ces divers processus sont diversement groupés et plus ou moins accentués suivant la nature des articulations et la période de la maladie.

Le processus histologique est double, il y a prolifération du cartilage ancien et néoformation de cartilage dans les parties fibreuses. Le cartilage qui revêt les surfaces articulaires offre des lésions qui ont été décrites sous le nom d'état velvétique. Toutes les cellules cartilagineuses se multiptient et s'entourent de capsules. Les capsules primitives, agrandies et devenues globuleuses, contiennent un plus grand nombre de capsules secondaires. Celles qui sont les plus proches de la cavité articulaire éclatent en quelque sorte par distension et y versent leur contenu; les capsules sous-jacentes, plus allongées, se disposent en séries perpendiculaires à la surface articulaire, s'ouvrent les unes dans les autres, disposition d'où résulte la segmentation de la substance fondamentale en minces villosités filamenteuses, parallèles entre elles, qui peuvent atteindre un millimètre de longueur et qu'on a comparées aux filaments du velours.

M. Ernest Besnier divise les lésions en superficielles et profondes.

Un rhumatisme chronique peut être fort ancien sans avoir jamais produit d'altérations profondes, c'est-à-dire sans avoir déformé les extrémités articulaires; c'est le cas du rhumatisme chronique que M. Besnier appelle simple, superficiel, synovial. Pas d'épanchement intra ni péri-articulaire, sinon au moment de quelques poussées aiguës. Les lésions sont celles d'une arthrite sèche superficielle. Les tissus péri-articulaires, dans les cas les plus accusés de cette forme, ont subi une sclérose atrophiquequi accuse les reliefs épiphysaires, et, jointe à l'atrophie musculaire, peut simuler l'augmentation de volume des extrémités osseuses.

ANATOMIE PATIIOLOGIOUE. 619

Dans certains cas, il y a (1(3 la péri-arthrite sèche, un épaississement et une r<'traclion des tissus fibreux qui onveloppont l'articulation; c'est à ces cas que les noms de rhumatisme aponévroli({ue, lamineux, tendineux ont été appliqués; M. Jaccoud en a donné la description la plus exacte sous la rubrique de « rhumatisme chronicjue fibreux ». Les rétractions fibreuses sont alors assez intenses pour engendrer des déviations articulaires, des pseudo-ankyloses, des luxations et subluxations ([ui ont été souvent confondues avec les déformations du rhumatisme noueux.

Oaand le rhumatisme chronique détermine des lésions profonflcs, toutes les parties constituantes de l'articulation sont atteintes dans leur texture.

La synoviale, dont il n'est pas facile de constater les lésions initiales, puisque les autopsies ne sont pas faites au début de la maladie, présenterait au début, suivant Ranvier, la vascularisation, la prolifération des cellules cartilagineuses qui existent dans les franges synoviales à l'état noniial; le processus se continue par la transformation cartilagineuse, la calcification et. l'ossification de la séreuse.

Le cartilage diarthrodial est atteint consécutivement ou simultanément des lésions suivantes : prolifération des cellules, formation de capsules secondaires, tandis que les capsules primitives laissent échapper leur contenu dans la cavité articulaire, où s'épanche aussi la mucosine, issue de la dégénération muqueuse de la substance fondamentale, qui se segmente en filaments villeux.

Les couches superficielles ainsi transformées subissent une usure progressive, qui va jusqu'à mettre à nu en certains points les extrémités osseuses ; car les couches profondes et voisines de l'os ont été simultanément le siège d'une altération dont les étapes successives ont été l'agrandissement des capsules primitives, la formation et l'infiltration calcaire des cellules secondaires, leur évacuation dans les espaces médullaires, où la prolifération des cellules embryonnaires de la moelle osseuse est le point de départ d'un travail ostéogénique (sclérose de l'os, éburnation superficielle, avec vascularisation des parties profondes). « Les surfaces éburnées présentent des stries, des rayures plus ou moins profondes dans le sens des mouvements articulaires et témoignent ainsi d'une réparation imparfaite en présence de l'usure occasionnée par les frottements », dit Charcot, qui compare ce phénomène à l'action des glaciers sur les roches telle que l'ont décrite les géologues.

Si, au centre du cartilage diarthrodial, le processus de néoformation aboutit à l'usure par suite de l'évacuation dans la cavité articulaire des produits résultant de la rupture des capsules et de la métamorphose muqueuse delà substance fondamentale, à la périphérie la présence de la synoviale (Cornil et Ranvier) oblige les produits néoformés à s'accumuler sous forme de bourrelets d'abord cartilagineux {ecchomlroses), plus tard calcaires et osseux. L'ossification de ces couches cartilagineuses superposées s'accomplit par leur base; le périoste et les couches osseuses superficielles prennent aussi part à ce processus de néoformation (ostéopJiyles).

Les ligaments interarliculaires et les ménisques s'usent probablement par le même mécanisme que les cartilages.

Mais l'usure ne s'accomplit ({ue dans les articulations qui ont continué à fonctionner; dans les articulations qui ont perdu tout mouvement il existe une ankylose des surfaces par l'intermédiaire de brides cellulo-fibreuses plutôt tju'osseuses.

Dans le rhumatisme chronique généralisé, il y a fréquemment une raréfac-

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lion avec friabilité du tissu osseux. Dans beaucoup de points des épiphyses, la moelle est adipeuse par surcharge graisseuse et les travées de l'os sont amincies au point que le doigt les casse avec la plus grande facilité et pénètre profondément dans le tissu spongieux, bien que ces travées soient constituées régulièrement de corpuscules osseux munis de cellules et ne contenant pas de granulations graisseuses (Cornil et Ranvier).

Dans certaines articulations, comme le genou et l'épaule, les franges synoviales ou leurs appendices, transformés en masses cartilagineuses, calcaires ou osseuses, donnent lieu à la formation de corps étrangers intra-articulaires, pédicules ou sessiles, plus ou moins nombreux; ces corps étrangers ne se rencontrent pas dans les articulations de la hanche, des doigts, où prédominent l'épaississement des capsules fibreuses, l'ossification des ligaments et des tendons. En général, les lésions sont d'autant moins intenses que le rhumatisme chronique est plus généralisé, et c'est dans la mono-arthrite rhumatismale chronique, le morbus coxœ senilis, qu'on trouve au maximum les lésions destructives; végétations osseuses, usure et éburnation des cartilages et des os, ostéoporose.

Ce qu'il y a de plus caractéristique dans les arthropathies rhumatismales chroniques, c'est la déformation des membres; les causes en sont multiples : il y a le déplacement des surfaces articulaires, les subluxations dont l'agent est la contracture de certains muscles et l'atrophie de certains autres. On rencontre surtout les déplacements chez les sujets jeunes et les femmes à l'époque de la ménopause, qui souffrent cruellement de crampes réitérées à recrudescence souvent nocturne, et dont le rhumatisme déformant a l'évolution la plus rapide. Les cas dans lesquels la marche est lente, les crampes rares ou nulles, sont ceux où les déviations sont au minimum, et cependant ce sont ceux qui présentent le maximum des altérations osseuses (Charcot).

Il faut encore faire venir en compte, dans la pathogénie des déformations, les lésions des tissus péri-articulaires, fibreux, conjonctifs et cutanés. Tantôt ceuxci, aux membres inférieurs surtout, sont épaissis, ont un aspect congestif, avec circulation veineuse très apparente ou font des saillies œdémateuses, pseudo-éléphantiasiques. Tantôt, aux membres supérieurs principalement, on observe la disparition des couches celluleuses, le ralentissement de la circulation, le refroidissement de la peau, qui se décolore, se rétracte et se colle étroitement sur le squelette comme dans la sclérodermie, en rendant plus évi= dentés les déformations osseuses.

MM. Pitres et Vaillard, qui ont publié trois cas de névrites péripJtériques dans le rhumatisme chronique, pensent qu'elles peuvent commander les troubles trophiques, cutanés et musculaires (').

D'autres causes, invoquées par Bonnet, Beau, Trastour, comme le poids des membres, les pressions exercées sur eux par les corps environnants, la nécessité de prendre certaines attitudes fixes pour atténuer les douleurs, paraissent jouer un rôle bien moindre que celles que nous avons énumérées en premier lieu.

MM. Barjon et Destot ont indiqué les caractères différentiels que l'examen avec les rayons Rœntgen leur a révélés entre les diverses espèces d'arthropathies déformantes. Chez les goutteux les amas d'urate de chaux qui infiltrent les extrémités articulaires sont transparents au rayon X. Chez les rhumatisants

(*) Académie de médecine, 1887.

chroniques, TosléiLo condensanLc des exlrémiLés arliculaires csl opaciuc à Téclairagc radiographique.

Symptômes. — Le rhumalisme chi-onique progressif est caraclcrisé symplomaliquemenl [)ar Texistence de douleurs et de déformations.

Dans le rhumatisme noueux, elles ont pour siège de prédilection les petites jointures, surtout celles des mains, mais qni, au lieu de se limiter aux deux dernières phalanges des doigts comme dans les nodosités d'IIeberden, tendent à se généraliser, en envahissant progressivement, et le pins souvent d une manière symétrique, les autres jointures des membres depuis les extrémités jusqu'au tronc.

Il faut indi(pier les traits spéciaux des deux ordres de symptômes fonctionnels et physiques, douleurs et déformations.

Les douleurs précèdent les déformations, et elles présentent quelques caractères assez particuliers. Il n'est pas rare, par exemple, qu'avant toute localisation précise sur telle ou telle jointure, le malade éprouve des sensations anormales, plutôt pénibles et agaçantes que vraiment douloureuses, dans la continuité des membres : fourmillement ou engourdissement, sentiment de raideur et de gène, élancements à allures névralgiques se reproduisent à intervalles variables, quelquefois très rapprochés et comme par crises, surtout la nuit et le matin, pour s'atténuer et disparaître dans la journée, et s'il s'agit de jeunes sujets, l'insomnie persistante et les plaintes sans cause intelligible peuvent, comme nous l'avons vu dans un cas, être les seuls symptômes de la maladie en voie d'évolution. Les névrites signalées par MM. Pitres et Vaillard expliquent ces douleurs.

Après quelques semaines, ou quelques mois même, dans les formes lentes, il devient évident que ce sont les articulations qui sont le siège réel des douleurs ou tout au moins les foyers d'où partent les irradiations douloureuses.

Les petites jointures des mains ou des pieds sont, en plus ou moins grand nombre, un peu tuméfiées et chaudes, les téguments ne changent souvent pas de coloration à ce niveau ; ils peuvent aussi présenter une teinte rosée. Chaleur et tuméfaction, douleur spontanée, accrue par la moindre pression et rendant impossibles les mouvements, sont autant de signes qui ne permettent pas de nier l'existence d'une poussée d'arthrite subaiguë.

Mais le paroxysme est en général de courte durée; les sensations douloureuses, la gêne des mouvements, disparaissaient pour réapparaître au bout de quelque temps et laisser, après une nouvelle rétrocession, des traces désormais persistantes de leur passage : déformations des jointures, attitudes vicieuses, et troubles de la nutrition des parties voisines.

Nous avons dit que le caractère dominant de l'affection était une tendance à se généraliser, à envahir symétriquement les jointures des membres, en allant de la périphérie vers la racine. Cette marche est attestée par les observations de Budd, de Romberg, de Charcot; à titre exceptionnel, ce dernier a vu un seul côté du corps frappé d'abord et la généralisation ne s'elïectuer qu'ultérieurement.

Aux symptômes précédemment énumérés il convient d'ajouter des crampes, des contractions musculaires brusques, involontaires et douloureuses, qui affectent certains muscles péri-articulaircs, les fléchisseurs plus souvent que les extenseurs. Ces spasmes musculaires, outre qu'ils sont très pénibles, jouent, d'après la majorité des auteurs, un rôle assez important dans la production des

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déformations articulaires qui caractérisent l'affection, (juand elle est à sa période d'état.

L'aspect des membres, déformés par le rhumatisme articulaire chronique progressif, est variable suivant que leurs segments ont été peu à peu immobilisés dans la flexion ou l'extension; depuis les remarquables descriptions qu'en a données Charcot, ces deux types ont été adoptés par tout le monde.

En ce qui concerne les membres supérieurs, la })halangette fléchie à angle plus ou moins ouvert sur la phalangine, — la phalangine en extension sur la phalange, celle-ci fléchie sur les métacarpiens, comme le carpe sur l'avant-bras — forment une griffe spéciale qu'il faut savoir distinguer des autres formes de main en griffe, déterminées par diverses lésions musculaires ou nerveuses. Dans ce type de flexion, une variété est caractérisée par l'extension de la phalangette sur la phalangine, de telle sorte que le dos des doigts de la main paraît excavé à partir de la tête saillante des métacarpiens. Les phalanges peuvent être inclinées en masse vers le bord cubital de la main, tandis que les phalangines sont déviées en sens inverse sur les phalanges.

L'extension de la phalangette sur la phalangine, et des phalanges sur les métacarpiens, avec flexion des phalangines sur les phalanges, caractérisent le type dit d'extension.

A ces nuances près, on peut dire que les divers segments des doigts tendent à prendre la forme de Z par suite de leurs déviations alternatives.

Les déformations portent plus rarement ou à un moindre degré sur les articulations du poignet et du coude.

Quant aux membres inférieurs, dont les lésions sont en général moins marquées que celles des membres supérieurs, ils offrent surtout des déformations du gros orteil et du genou. — Le gros orteil, fortement dévié en dehors, peut recouvrir les autres doigts, et son articulation avec le premier métatarsien fait une saillie considérable. Le pied se dévie en valgus ou en varus équin : au genou, on voit saillir l'extrémité inférieure du fémur et surtout son condyle interne en avant du tibia, tandis que la rotule se dévie en dehors sur le condyle externe et la tête du péroné également saillante; la jambe est alors fléchie sur la cuisse.

On a noté que l'articulation coxo-fémorale était le plus souvent respectée par le rhumatisme chronique généralisé progressif. Elle est au contraire le siège de prédilection de la mono-arthrite déformante {morbus coxse).

Les articulations des vertèbres peuvent être atteintes; la mobilité du rachis est ainsi compromise dans une étendue plus ou moins grande. Si la région cervicale est touchée, la tête peut être penchée en avant et le menton porté vers le sternum ; dans les régions dorsale et lombaire, l'exagération des courbures naturelles rend le dos voûté ou l'ensellure lombaire très marquée.

Les déformations des articulations résultent de diverses causes dont l'anatomie pathologique nous donne l'explication. Toutes les parties constituantes des jointures sont en effet atteintes dans leur intégrité, mais particulièrement les extrémités des os. Celles-ci se tuméfient et se couvrent d'ostéophytes, stalactites osseuses, à la périphérie des surfaces articulaires. D'autre part, les positions vicieuses exagèrent les saillies naturelles des épiphyses, et,^quand l'action continue de certains muscles péri-articulaires spasmodiquement contractures a déterminé des subluxations, les rapports normaux des saillies entre elles sont considérablement modifiés. L'atrophie de certains autres muscles, la rétraction

cl répaiPSissomonLdcs tissus fibreux, l'usure des cartilages, sont autant d'agcnls de déConnalion.

(domine Irouhlcs Irophiquos, on a constaté, outre l'atrophie musculaire, des altérations des téguments. Une peau pale, amincie, couverte souvent d'une sueur visqueuse, paraît quelquefois collée sur les os, comme dans la « l'orme alrophique » admise par Vidal. D'autres fois les téguments sont violacés, épaissis et même œdématiés très nolahlement. Nous avons déjà dit quel rôle on est en di'oil d'ail rijjuer aux névrites périi>hériques dans la pathogénie de ces troid)les tro|)hi(|ues.

M. Lancereaux (') a décrit avec beaucoup de soin les Iroxhlc^i lroplu(ji(r>i du rhumalisme chroni(|ue, les changements de coloration et de consistance de la peau (aspect luisant rouge ou pâle, épaississement, formation de durillons, desquamation pilyriasiforme ou squameuse, taches pigmentaires, éruptions diverses érythémateuses, vésiculeuses ou huileuses), hypertrophie, cannelures, incurvation, fragilité, chute spontanée des ongles, disparition précoce du système pileux, amincissement atrophique ou état œdémateux du tissu conjonctif 9>ouscutané, épaississement ou rétraction des aponévroses, surtout de l'aponévrose palmaire. M. Lancereaux considère aussi comme troubles trophiques les altérations des os et des articulations, des muscles, ainsi que les perturbations de la sensibilité, de la calorification, qui est d'ordinaire abaissée de quelques dixièmes de degré au niveau des points malades (en dehors des poussées congestives, œdémateuses ou lymphangitiques) — et de la sécrétion sudorale,qui est presque toujours augmentée.

Il importe d'établir quelques différences entre les divers modes d'évolution du rhumatisme chronique, suivant les conditions d'âge et d'étiologie.

Ainsi, c'est surtout chez les vieillards que la production de végétations osseuses est abondante; ce sont au contraire les subluxations et les attitudes vicieuses par contractures des muscles péri-articulaires qui dominent chez les jeunes sujets.

Tandis que les enfants peuvent guérir ou voir leur affection s'amender considérablement, la marche constamment envahissante est au contraire l'apanage de l'âge adulte et de la vieillesse. Dans ce cas, la généralisation du travail d'ankylose et de déformation à un grand nombre de jointures rend les malades absolument infirmes à un certain moment. Cloués au lit, ils ne peuvent qu'à peine s'alimenter eux-mêmes, bien que leurs fonctions digestives soient intactes. Ils deviennent anémiques, par absence d'aération et d'exercice, quand les membres inférieurs entravent absolument la marche.

Notre ami, le D"" Lacaze-Dori (de Montauban), a précisé, dans une bonne étude clinique (^), les caractères propres au rhumatisme noueux des enfants, dont il avait pu suivre plusieurs observations dans le service de notre maître commun, M. J. Simon. « Le début, dit-il, est ordinairement subaigu et les phénomènes de subacuité persistent pendant un temps variable de quelques mois à plusieurs années. Il est exceptionnel que la maladie débute d'une façon suraiguë ou qu'elle succède au rhumatisme articulaire aigu.

« Après un temps plus ou moins long, les phénomènes douloureux diminuent, les exacerbations sont de moins en moins fréquentes; puis la maladie est franchement chronique. Alors, si l'enfant est soumis à un régime convenable, on

(*) Cliniques de la Pitié, t. II, 1890.

(-) Thèse inaugurale, Paris, ISS'i. — Ci". Di.\m.\ntberger. Rluinialisme chronique chez les enfants. Thèse de Paris, 1891. — Céry, Thèse de Nancy, 1892.

[P. LE GENDREi

voit la maladie rétrocéder, les déformations disparaître, les mouvements se produire de nouveau dans les jointures atteintes, une amélioration notable se manifester, et, dans quelques cas, la guérison. Celle-ci peut être complète ou seulement relative ; la maladie ayant laissé à sa suite un état de faiblesse générale, de relâchement des tissus fibreux et des ligaments, cause de troubles fonctionnels peut-être permanents. La durée totale varie de un an et trois mois à dix-neuf ans.

« Il est exceptionnel chez l'enfant que le rhumatisme noueux suive une marche progressive, amène des lésions incurables et conduise le malade à la cachexie.

« Dans la majorité des cas, s'il marche d'une façon envahissante, c'est pour rétrocéder ensuite ; et le terme rhumatisme chronique progressif, applicable à la maladie lorsqu'elle affecte les adultes et les vieillards, ne lui convient plus quand elle atteint les enfants. »

On voit coïncider quelquefois, bien rarement, des cardiopathies chroniques avec le rhumatisme noueux, surtout les affections aortiques et la péricardite.

Mais il y a loin de cette coexistence possible à la fréquence des complications cardiaques du rhumatisme articulaire aigu.

On a encore relevé comme coïncidences la néphrite interstitielle, les dermatoses (eczéma, psoriasis, acné rosacée), l'asthme, la migraine et les névralgies.

On voit assez fréquemment les malades atteints de polyarthrite chronique déformante devenir tuberculeux et phtisiques. M. Bouchard trouve dans ce fait un argument en faveur de l'opinion qui fait de cette affection une maladie de misère, un vice de nutrition distinct de la diathèse rhumatismale.

Nous avons dit plus haut qu'en se basant sur la symétrie des lésions, l'envahissement progressif et régulier des articulations sur la raréfaction du tissu osseux, l'atrophie scléreuse des muscles frappés par groupes systématiques, M. Bouchard avait cru pouvoir chercher des points de comparaison entre les arthropathies du rhumatisme noueux et celles qui se montrent dans l'ataxie, l'hémiplégie, la paralysie agitante, arthropathies de cause névrotrophique.

C'est aussi l'opinion défendue par M. Lancereaux que toutes les altérations dans le rhumatisme chronique ont leur origine dans des désordres matériels ou fonctionnels du système nerveux.

M. Spender dit avoir observé chez des malades atteints d'arthrite rhumatoïde des douleurs fulgurantes, la tachycardie sans lésions organiques du cœur et des taches blanches ou bronzées de la peau, qui lui paraissent constituer des points d'affinité entre l'arthrite rhumatoïde et la maladie de Basedow et qui témoigneraient en faveur de l'origine neurotique de l'arthrite rhumatoïde (').

D'autres auteurs, comme Vulpian et M. Ern. Bernier, concèdent seulement, en raison de la symétrie des lésions, que l'affaiblissement ou exaltation de l'influence trophique des centres nerveux favorise le développement des arthropathies, mais à la condition d'admettre comme cause primordiale et essentielle l'action du rhumatisme. Il reste à savoir ce que c'est au juste que le rhumatisme, et c'est une question à laquelle nous ne nous chargeons pas de répondre (').

(') Brit. méd. Journ., 50 mai 1891. — Anal, in Semaine médicale.

(-) Pour le diagnostic du rhumatisme chronique progressif avec la maladie ostéo-périostique de Paget, les fausses acromégalies, l'ostéo-arthropathie pneumique, nous renvoyons le lecteur aux chapitres où seront traités ces divers états morhides.