CHAPITRE IV TUBERCULOSE

La tuberculose est une maladie infectieuse, spécifique, contagieuse et inoculable, se présentant, au point de vue anatomique et cUnique, sous les aspects les plus divers, mais relevant, dans tous les cas, du même parasite microbien, le bacille de Koch.

Historique. — La tuberculose, ou tout au moins sa manifestation la plus fréquente, la phtisie pulmonaire, semble avoir été observée dès la plus haute antiquité; mais, connue seulement parles symptômes qu'elle détermine, elle fut confondue, depuis Hippocrate jusqu'à la fin du xvn"^ siècle, avec la plupart des maladies consomptives.

L'étude anatomo-pathologique, commencée par Plater ('), continuée par Bonet, Morton, Sauvages, s'enrichit d'importantes observations grâce aux recherches de Baillie (^), de Vetter et surtout de Bayle (^). Mais il était réservé au génie de Laennec (*) de donner de la tuberculose une description exacte, de la séparer des autres maladies, de montrer son unicité sous ses aspects divers, de rapprocher et d'identifier les tubercules isolés et les infiltrations, de créer enfin, par la découverte de l'auscultation, le diagnostic des maladies de la poitrine.

Attaquée violemment par Broussais, la doctrine de Laennec allait se trouver vérifiée par les observations de Louis (^) et d'Andral C^), elle semblait même confirmée par les recherches histologiques de Lebert("), qui décrivit le prétendu élément spécifique du tubercule, le corpuscule tuberculeux. La conception

(') Felicis Plateri, Praxeos de cognoscendis, etc. Basilefe, 1656.

(-) Baillie, The morbid hunian Anatomy of some of the most important part of the hiiman body. Londres, 1793.

(^) Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire. Paris, 1810.

(*) Laennec, Art. Anatoniie patholot,nque. Dict. des Sciences méd. en 60 vol., t. II, 1811. — Traité de l'auscultation médiate et des maladies des poumons et du cœur. i'° éd., 1819; '2-^ éd., 1826.

{^) Louis, Recherches anatomo-pathologiques sur la phtisie, 1825.

{^) Andral, Clinique médicale, t. III, 1826. — Précis d'anatomie pathologique, 1829.

(') Lebert, Recherches microscop. et physiolog. sur la tuberculisation. Comples rendus,

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erronée de Leberl fut bien vite renversée, mais l'étude microscopique des lésions tuberculeuses eut tout d'abord une influence fâcheuse; elle jeta une confusion considérable dans l'histoire de la tuberculose et sembla à un moment devoir détruire à jamais l'œuvre uniciste de Laennec. Par une coïncidence curieuse, la dualité de la tuberculose fut affirmée presque en même temps en Allemagne, par Reinhardt (*), Virchow (^) et Niemeyer (^), en France par Empis et Robin {^). ^lais, tandis que les savants allemands ne regardaient comme tuberculeuses que les granulations et faisaient des masses caséeuses une transformation de produits inflammatoires, Empis arrivait à une conception tout opposée; la pneumonie caséeuse représentait le vrai type des lésions tuberculeuses; la tuberculose miliaire aiguë devint une maladie spéciale, la granulie. Du livre d'Empis il restera une description clinique remarquable; mais sa conception théorique devait être rapidement abandonnée. Il n'en fut pas de même de la doctrine de Reinhardt, qui rallia nombre de médecins éminents.

C'était au nom de l'histologie qu'on avait démembré l'histoire de la tuberculose : ce fut au nom de l'histologie qu'on revint aux théories unicistes avec les travaux de Grancher(^), de Thaon(^) et de Charcot(-) : « un nodule de pneumonie caséeuse, dit Grancher, a la même structure que la granulation tuberculeuse. »

Déjà, avant les recherches microscopiques, la pathologie expérimentale avait commencé à rétablir l'unité de la tuberculose. En 1866, Villemin (®) démontra l'inoculabilité du tubercule, découverte immense qui passa inaperçue à cette époque, au moins en France, ou ne souleva que des incrédulités et des contradictions. Il faut lire les discussions qui eurent lieu à l'Académie de médecine à la suite de la communication de Villemin : c'est l'exemple le plus saisissant de l'opposition systématique qui accueille toute idée nouvelle. Pourtant, en Allemagne, Klebs, Gohnheim, Raumgarten, reprenaient la question; en France, M. Ghauveau démontrait l'inoculabilité de la tuberculose par ingestion; Lebert établissait que l'inoculation des masses caséeuses est suivie d'une éruption de granulations miliaires, enfin H. Martin (") faisait voir que seul le tubercule est inoculable en série; ce caractère n'était pas parfait; il ne démontrait nullement la nature spécifique des lésions, mais seulement leur origine parasitaire. Le résultat avait pourtant une grande importance: restait à dégager quelle était la cause de cette inoculabilité, c'est-à-dire à découvrir l'agent de la tuberculose.

Ruhl, Klebs, Toussaint, décrivirent divers microbes, mais le bacille de la tuberculose, entrevu par Baumgarten, fut isolé et cultivé pour la première fois

(') Reinhardt, Uebereinstimmung der Tuberkelablagerung mit den Entzûndungsprodukten. Charilé-Annalen, I80O.

(-) Virchow, Pathologie cellulaire (Trad. Picard). Paris, 1861.

p) Niemeyer, Klinische Vorlrage ïiber die Lungenschwindsuchl. Tubingen, 1867.

(*) Empis, De la granulie. Paris, 1865.

(») Granxher, Étude sur le tubercule et la pneumonie caséeuse. Archives de physiologie, 1872. — Unité de la phtisie. Thèse de Paris, 1873.

(") Thaox, Recherches sur l'anat. path. de la tuberculose. Paris. 1875.

C) Charcot, Leçons rédigées par Hanot. Revue mensuelle, 1878.

(*) Villemin, Causes et nature de la tuberculose. Bull. Acad. de méd., 18G6. — Études sur la tuberculose. Paris, 1868.

(^) H. Martin, Recherches anal. -path. et expér. sur le tubercule. Thèse de Paris, 1879. — Recherches sur les propriétés infectieuses du tubercule. Archives de physiologie, 1881.

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par R. Koch ('), qui annonça sa dccouvcrLc, le !2i mars J882, à la Sociélé de physiologie de Berlin.

Dès lors, Thisloire de la tuberculose entra dans une nouvelle voie; on reconnut que le môme bacille donnait naissance aux lésions les plus diverses, et qu'il fallait lui attribuer un certain nombre d'altérations classées jusqu'alors parmi les scrofulides.

Un nouveau problème surgit aussitôt : quelle place devait-on assigner à la scrofule? fallait-il lui laisser une autonomie à côté de la tuberculose et, dans ce cas, quelles étaient ses limites? fallait-il au contraire la supprimer d'une façon complète et définitive? Autant de questions qui ont été bien diversement résolues et sur lesquelles l'accord ne semble pas près de se faire. Peut-être les contradictions tiennent-elles à ce qu'on n'a pas suffisamment délimité le sujet ni cherché à donner de la scrofule une définition précise.

Qu'on ouvre le livre de Bazin (^), on y trouvera la description de bien des lésions manifestement tuberculeuses, telles que la méningite. Sans tomber dans une pareille exagération, la plupart des auteurs font rentrer dans la scrofule deux processus différents : d'une part des tuberculoses locales, relevant probablement de microbes atténués, comme tendent à le démontrer les expériences de M. Arloing et qu'il faut placer définitivement à côté des autres manifestations de l'infection tuberculeuse ; et, d'autre part, un tempérament spécial, un état particulier de la nutrition ou, si l'on veut, une diathèse : c'est à cette modalité nutritive spéciale qu'on doit réserver le nom de scrofule. La scrofule sera donc décrite à propos des diathèses. Les localisations de la tuberculose seront étudiées dans d'autres chapitres de cet ouvrage, particulièrement dans celui qui est consacré à la phtisie pulmonaire; on y trouvera aussi l'historique complet de la question. Nous n'avons ici qu'à présenter quelques considérations générales sur le bacille de Koch, sur les causes et l'anatomie pathologique de la tuberculose et à indiquer brièvement les aspects que peut revêtir cette infection chez l'homme et chez les animaux.

Morphologie et biologie du bacille. — Caractères des cultures. — Le microbe de la tuberculose humaine est un bacille, dont la culture est assez difficile à réaliser. Koch conseille l'emploi du sérum sanguin liquide ou gélatinisé; il se sert de tubes ou mieux de petits godets de verre plats, où l'on introduit le sérum de manière à former une couche haute de 1 ou 2 centimètres et que l'on recouvre d'un couvercle fermant bien ; le liquide est ensuite stérilisé et solidifié. Après ensemencement, les tubes ou les godets sont placés dans une étuve réglée à 57 degrés. Au delà de 58 degrés, le développement est moins actif; il s'arrête à 42 degrés; à 50 degrés la végétation est très faible.

Pour obtenir des cultures pures, un bon procédé consiste à inoculer un cobaye avec de la tuberculose humaine; au bout de 5 semaines, on tue l'animal; on enlève un tubercule dans le foie ou dans la rate ; on le broie soigneusement avec une baguette de verre stérilisée, puis on l'étend sur un tube de sérum gélatinisé. Après 10 ou 15 jours on voit apparaître des colonies qui, ^ers la fin de la troisième semaine, se présentent sous un aspect assez spécial (fig. 8) : ce sont de petites taches blanchâtres ou jaunâtres, bien isolées, non brillantes,

(1) R. Koch, Die ,Eliologie der Tiiberculoso. Berl. klin. Woehensclirift, 1882 et MiLlheihuujea mis dem Kais. Gesundheitsnmte. Berlin, 188i. (-) Bazin, Leçons sur la scrofule, 2° éd., 1861.

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formées par des pellicules saches el écailleuses qui n'adhèrent que faiblement au milieu de culture. En reportant une pellicule dans un autre tube et la frottant énergiquement sur la surface nutritive, on voit la végétation débuter vers le dixième jour; souvent les grains finissent par se réunir et, au bout d'un mois, forment des membranes assez denses et assez épaisses.

On peut aussi, comme Font montré Koch et Kitasato, avoir d'emblée une culture pure avec les expectorations. Il faut prendre un crachat nummulaire, laver sa surface et semer une parcelle de son intérieur. Les cultures ainsi obtenues sont plus humides et plus luxuriantes. En se servant du sérum liquide, Koch a vu la végétation se faire sous forme d'une pellicule occupant la surface libre, mais se fendillant et tombant au fond du tube dès qu'on l'agitait.

On a essayé de remplacer le sérum par d'autres milieux nutritifs. jMakins se serait bien trouvé du liquide de l'hydrocèle solidifié. MM. Nocard et Roux (*) ont employé des bouillons et de la gélose additionnés de 4 à 5 pour JOO de glycérine neutre. En se servant de ce milieu, les auteurs ont obtenu des cultures extrêmement abondantes; toute la surface nutritive est recouverte d'une masse épaisse, mamelonnée et grise; le développement se fait très vite, et les colonies sont déjà visibles au bout de 4 jours. Dans le bouillon contenant 5 à 8 pour 100 de glycérine, il se produit une membrane épaisse, occupant la surface du liquide, ou bien d'abondants flocons qui tombent au fond du vase. Malheureusement ces cultures ont eu pour point de départ un tube ensemencé avec de la tuberculose du faisan. A l'époque où MM. Nocard et Roux ont publié leurs recherches, on croyait que la tuberculose des oiseaux était identique à celle des mammifères et particulièrement à celle de l'homme; aussi ces cultures ont-elles servi à un grand nombre d'expériences poursuivies dans notre pays. Tous les résultats obtenus ne peuvent s'appliquer qu'aux gallinacés; car on sait aujourd'hui que la tuberculose aviaire est due à une variété dilférente de celle qu'on trouve chez l'homme, résistant beaucoup plus aux causes de destruction, ayant une végétabilité plus énergique, mais n'ayant pas le même pouvoir pathogène, au moins pour le cobaye. Dans beaucoup de travaux l'origine de la culture n'a pas été indiquée : de là des contradictions et des confusions qui viennent obscurcir l'histoire bactériologique de la tuberculose.

L'adjonction de la glycérine aux matières nutritives ne constitue pas moins un progrès très réel; la tuberculose humaine peut aussi se développer sur les milieux solides ou liquides ainsi préparés. G. Fr8enkel(^) parle d'une culture semée sur agar glycérine et ayant pour origine un tube de sérum fourni par Koch; c'était le cent septième ensemencement.

Straus et Gamaleïa (^) ont décrit avec grand soin les caractères que présentent

FiG. 8.

Culture de tuberculose sur sérum sanguin gélatinisé.

(*) Nocard et Roux, Sur la culture du bacille de la tuberculose. Annales de Vlnslilut Pasleur, 1887.

(^) C. pRiENKEL, Grundriss der Bakterienkunde, III. Auft., Berlin, 1890.

(^) Straus et Gamaleïa, Recherches expérimentales sur la tuberculose. Archives de médecine cxp., 1891.

les cultures de tuberculose Innnainc sur gélose glycérinéc : c'est un enduit blanchâtre, hérissé d'une l'oule de petites saillies vcrruqueuses; la surface de la culture demeure loujours sèche, terne et mate; les cultures de In luberculose aviaire sont humides, grasses, plissées et molles.

Dans le bouillon glycérine, le développement se fait sous forme d'im voile assez épais et le milieu reste loujours clair.

La glycérine peut être remplacée par de la glycose, d(; la saccharose, de la lactose, du glycogène, de la dexirine. Toutes ces substances se transforment partiellement en alcool, ce qui donne aux cultures une odeur de fruit; une partie sert à former la cellulose qu'on trouve dans le protoplasma des bacilles. Hammerschlag, à qui nous devons ces résultats, fait remarquer que les matières sécrétées par le bacille tuberculeux n'arrêtent pas son développement. Si l'on filtre une culture ancienne et qu'on l'ensemence de nouveau, le bacille se développe aussi bien que dans un milieu neuf. C'est un résultat dilïerent de celui qu'on obtient avec la plupart des autres microbes.

Le bacille de la tuberculose se cultive facilement sur les tranches de pommes de terre \ surtout quand on les a fait tremper, avant de les stériliser, dans de l'eau glycérinée à 5 p. 100. Le milieu convient si bien au bacille, qu'on obtient d'emblée des cultures en y semant des produits tuberculeux naturels. D'autres légumes, tels que les radis blancs, les radis noirs, les choux raves constituent eucore des bons milieux de culture.

En examinant, à un grossissement de 80 ou 100 diamètres, une colonie développée sur le sérum, on voit qu'elle est formée d'une masse centrale d'où s'échappent de petites lignes fines, onduleuses, plusieurs fois coudées. En faisant des préparations par impression, c'est-à-dire en appliquant sur la colonie une lamelle et en l'enlevant avec soin de façon à ne pas étaler les bacilles, on peut se rendre compte de l'arrangement que présentent les microbes dans une colonie; au centre, les bâtonnets sont tassés et enchevêtrés; dans les lignes rayonnantes, ils sont disposés longitudinalement, leur grand axe étant dans la direction de la colonie; les bacilles ne sont pas accolés, mais séparés les uns des autres ou plutôt réunis par une substance qui les agglutine (Koch).

Morphologie du bacille. — Le bacille de la tuberculose se comporte d'une façon assez spéciale vis-à-vis des matières colorantes : tout le monde connaît aujourd'hui le procédé d'Ehrlich(^), qui permet de le distinguer dans les tissus, les humeurs, les crachats (fig. 18) et de le différencier des autres microbes (sauf celui de la lèpre). Cette méthode est basée sur le fait suivant : le microbe coloré par une couleur d'aniline, soit à chaud, soit à froid, après un séjour prolongé dans des bains colorants, résiste à l'action décolorante de l'acide nitrique au tiers.

Ainsi coloré, le bacille se présente sous l'aspect de petits bâtonnets, dont la longueur varie de 2 à 10 [j., et oscille généralement entre o et 4, la largeur de 0,5 à 0,5. Dans les cultures, les bacilles sont un peu plus petits que dans les crachats, leur volume est uniforme; pourtant on voit parfois des renflements ovoïdes qui seraient en rapport avec la présence de spores. Les bâtonnets sont

(") Pa\vlo-\vsky, CuUurc des bacilles de la tuberculose sur la pomme de terre. Annale:^ de rinslitnt Pasieur, 1888.

('^) Ehrlich, DciUsrhe med. Wochenschrift, 1882. — Beilrâge zur théorie der Bacillenfarbung. Charilé-AuDalen, 1886.

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droits ou infléchis, quelquefois disposés en S ou recourbés à une de leurs extrémités. Leur protoplasma est tantôt homogène, tantôt formé de petits grains ovoïdes ou arrondis, placés bout à bout. Souvent on observe dans leur intérieur de petites vacuoles incolores, ovalaires, qui ont été considérées comme des spores, ce qui expliquerait la grande résistance du microbe aux différentes causes de destruction.

On peut aussi voir au microscope le bacille de la tuberculose, dans les tissus, sans employer de matière colorante; il suffit de se servir de potasse; c'est par cette méthode que Baumgarten Fa entrevu peu de temps avant la découverte de Koch. Quand ils n'ont pas été colorés, les bacilles se présentent sous l'aspect

de bâtonnets hyalins, transparents, un peu plus volumineux que lorsqu'on les a soumis c.'^f^ i/j/^ 6C'^^ \ ^^^^ divers traitements employés pour teindre

I i/y A /^>^^ \ aux divers traitei

'^\V// [ \ leur protoplasma.

Ml' fi^ ^ ^ Les intéressan

Les intéressantes recherches de Hammerschlag ont établi que le protoplasma des bacilles renferme 88,8'2 pour 100 d'eau; le résidu sec donne 26 à 28 pour 100 de matières solubles dans l'alcool et l'éther (lécithine, nia- FiG. 9. - Bacilles de la tuberculose tières grasscs) ; la portiou insoluble dans dans les crachats. - Gr. 16J0 D. l'alcool Contient de l'albumine et de la cellulose. Quand les bacilles ont été traités par l'alcool et l'éther, ils conservent leurs réactions colorantes habituelles ; si l'on enlève l'albumine au moyen de la potasse, la matière restante, surtout constituée par de la cellulose, peut être colorée, mais se laisse décolorer par les acides ; d'un autre côté, l'albumine seule ne possède pas la réaction tinctoriale du bacille; celle-ci dépend donc d'un état d'association particulier des deux substances.

Une question nouvelle, posée dans ces derniers temps, présente au point de vue théorique un grand intérêt : c'est de savoir quelle place il faut assigner au microbe de la tuberculose. En effet, quand on le cultive à des températures élevées, il prend l'aspect de petits mycéliums avec des ramifications dues à des bourgeonnements latéraux ou terminaux (Metchnikoff); les bourgeons sont souvent renflés en massue à leurs extrémités. Les travaux de Czaplenski, Fischel, Coppen Jones, Lehmann et Naumann, Ledoux-Lebard, ont confirmé l'existence des formes en massue et ont bien établi que les filaments peuvent présenter des bourgeonnements et des divisions.

Dans un mémoire récent, Babès et Levaditi('), étudiant les foyers provoqués dans les méninges du lapin par inoculation sous la dure-mère, ont obtenu des figures qui rappellent tout à fait l'aspect de l'actinomyces : autour d'un amas de bacilles et de filaments colorés en rouge par la méthode d'Ehrlicli, on voit une zone rayonnante de masses colorées en violet pâle par le bleu de méthylène.

Quelques savants se sont appuyés sur ces aspects du bacille de Koch pour l'éloigner des bactéries ordinaires. Dès 1894, Pétrone avait pensé qu'il tenait le milieu entre les mycomycètes et les schizomycètes. Aujourd'hui deux opinions sont en présence. Pour certains auteurs, les ramifications sont des ramifica-

(*) Babès et Levaditi, Sur la forme aclinomycosique du bacille de la tuberculose. Archives de médecine expcr, 1897, p. 1041.

lions vraies : il faudrait placer le microbe dans la classe des sireplollirlx ou Oospora., à côté de l'aclinomycèle. Ce fut l'opinion de Metchnikoff qui créa, pour le microbe de la tuberculose, un genre spécial, le genre Sclcrothrix, et proposa de le dénommer Srlerollirix Kochii Dans le môme ordre d'idées, Lehmann et Neumann ont proposé le nom de Myco-bacterhun tuberrAiloais, C. Jones celui de Tubercidomyces. Dans un travail récent, Ledoux-Lebard soutient que le microbe présente de fausses ramifications; il s'agit donc, non d'un champignon, mais d'une bactérie qu'il faut ranger parmi les Cladothrix. Il conserve le genre sclerothrix de Melchnilvoir, mais le transporte du groupe streptothrix dans celui des cladothrix.

Quelle que soit la solution à intervenir, la question de morphologie et de taxinomie, qui a été soulevée dans ces derniers temps, présente un intérêt considérable au point de vue bactériologique. Si vraiment le microbe tuberculeux ne rentre pas dans le groupe des bactéries, ce sera l'argument le meilleur à apporter à la thèse de ceux qui prétendent que ces parasites ne sont pas les seuls agents des maladies infectieuses. Cette conclusion ne doit pas trop nous surprendre; l'analogie clinique entre la tuberculose et l'actinomycose nous a préparés à accepter une parenté entre les agents de ces deux maladies.

Inoculation aux animaux. — Il n'est guère de mammifères qui soient complètement à l'abri de la tuberculose. Dans les laboratoires, on opère surtout sur le lapin et le cobaye; chez ce dernier l'inoculation réussit quelle que soit la voie d'introduction. Si le virus est déposé dans le tissu cellulaire sous-cutané, il se produit à ce niveau une petite tuméfaction (tubercule d'inoculation) qui pourra se résorber, subir la fonte purulente, s'ouvrir au dehors et se transformer en une ulcération assez rebelle (chancre tuberculeux). Les ganglions lymphatiques correspondants s'engorgent; on peut déjà les sentir par la palpation au bout de 5 ou 6 jours; puis les autres ganglions se prennent à leur tour. L'animal maigrit et finit par succomber au bout d'un temps assez variable. Le plus souvent, la mort arrive après 6 semaines ou o mois; mais il n'est pas rare de voir les animaux résister pendant un temps beaucoup plus long. A l'autopsie, on trouve la rate volumineuse ; ses dimensions sont souvent extraordinaires ; elle est gorgée de sang, brun foncé ou noirâtre, et farcie de granulations; on voit des granulations semblables, mais généralement plus petites, dans le foie, les poumons, les reins et sur les séreuses, particulièrement sur le péritoine. Dans quelques cas, la cavité abdominale renferme une certaine quantité de liquide.

L'évolution est à peu près semblable, si l'inoculation est faite dans le péritoine ou la plèvre; seulement elle est plus sûre. La généralisation se produit plus rapidement quand le virus est introduit dans les veines; c'est même la meilleure méthode pour être certain de réussir chez le lapin, cet animal résistant quelquefois aux autres modes d'inoculation; quand il succombe, les lésions sont d'ailleurs semblables à celles que nous avons décrites chez le cobaye. Seulement, comme l'a fait remarquer M. Arloing, on ne trouve pas chez le lapin d'adénopathie correspondant au point où a été inoculé le virus, sauf quand on se sert de tuberculose bovine (').

Enfin les expérimentateurs se sont souvent servis, depuis Cohnheim et Salo-

(^) Pour tout ce qui concerne l'étude expérimentale de la tuberculose, consulter l'ouvrage de M. Arloing, Leçons sur la tuberculose, recueillies par J. Courmont. Paris, 1892, et le livre de Sthaus. La tuberculose et son bacille, Paris 1895.

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monsen, de rinoculalion dans la chambre anlérieure. Celle opéralion délerminc une légère këratile, qui guéi'il rapidemenl; la masse inoculée se voil alors audevanl de l'iris, à la partie déclive de la chambre anlérieure. Puis vers le vingtième ou le Irenlième jour, se fait sur Tiris une éruption de g-ranulations miliaires, suivie quelquefois d'une kéralile grave. Enfin l'animal succombe à la généralisation de l'infection.

Baumgarten soutient que les bacilles de la tuberculose ne se généralisent qu'après avoir déterminé au préalable une lésion locale, au point d'inoculation. Cette loi, vérifiée par Tangl ('), qui a pratiqué des inoculations sous la duremère, sur la conjonctive, la muqueuse nasale, etc., semble généralement exacte; elle souffre pourtant quelques exceptions; c'est ainsi que les bacilles qu'on fait ingérer aux animaux peuvent pénétrer dans l'organisme sans avoir produit de lésions intestinales.

De même que pour les autres infections, il faut tenir grand compte du nombre des bacilles inoculés : la maladie évolue d'autant plus vite que la quantité de virus introduit est plus considérable. En employant la voie intraveineuse, on constate, chez le lapin, une éclosion de granulations miliaires; si l'on force la dose, l'animal succombe à une vraie septicémie, sans lésions macroscopiques appréciables. Ce résultat a été obtenu par M. Yersin avec des cultures d'origine aviaire et d'origine bovine : aussi ne peul-on invoquer le type Yersin comme un caractère différentiel entre les tuberculoses des oiseaux et des mammifères, puisque ces deux virus peuvent le produire également.

Les recherches de Bollinger et de Gebhardt ont démontré que la dilution rend inofïensives les matières tuberculeuses : du lait contaminé perd sa virulence si on retend d'eau au 1/50 ou au 1/100. Les animaux résistent quand on leur fait avaler 2 centimètres cubes de crachats tuberculeux dilués au 1/8; mais il faut des dilutions au 1/100000 pour supprimer les effets des inoculations souscutanées ou intrapéritonéales; souvent on réussit à donner la tuberculose avec des cultures au 1/400000.

Hischberger, Gebhardt, Wissokowicz, ont établi aussi que le lapin supporte parfaitement des doses qui sont mortelles pour le cobaye; chez ce dernier animal, la tuberculose se développe quand on inocule une parcelle de crachats contenant 820 bacilles. Wissokowicz s'appuie sur ce fait pour expliquer les résultats obtenus en inoculant des matières empruntées aux tuberculoses locales de l'homme; si, dans ce cas, le lapin résiste tandis que le cobaye succombe, cela tient, d'après l'auteur, non pas à l'atlénuation du virus, mais à sa dilution; les bacilles seraient trop peu nombreux pour triompher de la résistance du lapin.

Malgré cette assertion, nous pensons que les résultats obtenus par M. Arloing imposent une autre conclusion. Les recherches de cet auteur établissent en effet que les lésions scrofuleuses typiques n'infectent que le cobaye par la voie souscutanée; elles sont sans action sur le lapin. Or, en diluant le virus tuberculeux, on n'obtient pas de résultats semblables à ceux que donne le virus scrofuleux; par l'inoculation on tuberculise un certain nombre de cobayes ou de lapins et on constate que les cas positifs sont disséminés au hasard. Au contraire si l'on chauffe à 60*^ pendant 15, 50 ou 60 minutes le même virus, on l'atténue au point

(') Tangl, Ueber die Verhalten d. Tiiberkelbacillen an d. Eigangspforle. Cenlralb. f. nllg. Pathologie, 1890.

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(le ne plus tuer le lapin; il ponl encore tuberculiser 1(; cobaye; c'esl assez (lire qu'il se comporte comme le virus scrofuleux. On est donc porté à conclure, avec M. Arloing, que le virus scrofuleux est un virus tuberculeux atténué : il représente une race plus ou moins fixe du bacille de Koch.

Action des produits solubles. — Los mati('res solubles que sécrète le bacille (le Koch ont été étudiées avec soin par Ilammerschlag (').

Cet expérimentateur a reconnu que les cultures, débarrassées d'éléments figurés au moyen du filtre de porcelaine, ne sont pas toxiques; elles peuvent, sans amener d'accidents, être injectées à doses de 50 à 40 centimètres cubes sous la peau des lapins. Mais en opérant sur 3 litres de culture, Hammerschlag a pu isoler une matière albuminoïde dont l'injection déterminait une élévation de température atteignant 1 ou 2 degrés et persistant pendant 24 ou 48 heures. A côté de cette toxalbumine, il existe une substance analogue aux ptomaïnes, et toxique pour la grenouille et une toxomucine (Weyl) produisant un foyer de nécrose au point d'injection. Au moyen de l'alcool, on peut extraire, du protoplasma des bactéries, un poison qui produit chez le cobaye des convulsions tétaniformes et entraîne la mort dans un temps qui varie de 12 à 5J heures.

Plus récemment, Zuelzer a trouvé dans les cultures un alcaloïde qui, à dose de 1 centigramme, amène chez le lapin une violente dyspnée; il se produit 180 respirations par minute; la température rectale s'élève, les pupilles se dilatent, il survient de l'exophtalmie, qui est plus marquée du côté où on a fait l'injection. Ces phénomènes ne durent que 15 ou 20 minutes. Mais, avec des doses supérieures, par exemple avec 2 ou 5 centigrammes, les animaux succombent en 3 ou 4 jours. On trouve à l'autopsie des foyers hémorragiques disséminés sur la muqueuse de l'estomac et de l'intestin grêle; le péritoine renferme du liquide séreux, le cerveau et la moelle sont congestionnés.

Tous ces faits trouvent une confirmation dans les expériences de Crookshank et Herroun. En opérant sur des cultures ou sur des tissus tuberculeux, ces auteurs ont pu isoler une ptomaïne, une albumose et une peptone. L'albumose injectée sous la peau du cobaye sain abaisse sa température; chez le cobaye tuberculeux elle détermine, au contraire, une élévation thermique et un gonflement douloureux des ganglions malades. C'est le même résultat que celui qu'on obtient en injectant le liquide de Koch, qui représente, comme on sait, un extrait glycérine de cultures. Nous reviendrons sur ces faits dans le chapitre consacré au traitement, mais nous rappellerons dès maintenant que les exsudats des phtisiques produisent des réactions semblables. MM. Debove et Rémond ont montré que l'injection sous-cutanée de 5 à 10 centimètres cubes du liquide provenant d'une ascite tuberculeuse détermine, chez le phtisique, les mêmes effets que la lymphe de Koch. Il est donc probable que ce liquide contient une tuberculine, mais cette conclusion ne peut être formulée sans réserve; les substances les plus diverses peuvent produire les mêmes effets.

Parmi les autres propriétés des produits solubles du bacille de Koch, nous en signalerons encore deux : l'abaissement considérable de la pression avec accélération de la respiration (Kostjurine et Kraïnsky) et l'augmentation très notable de la quantité de lymphe sécrétée (Gartner et Rœmer): d'après Lôwit,

(') lÏAMMERSCHLAr,, Ueber bakleriologisclie chemische Unlersucluiniïon der Tuljorkelbacil'cn. Corresp.-BluU. /'. Schiveizer AeHzc, 1888; Cenlralb. fnv klin. Mcdicln., 1891.

iG.-H. BOGER.'i

ce dernier phénomène tiendrait à une destruction rapide des leucocytes ou leucolyse.

Enfin il existe dans les cultures de la tuberculose humaine (.Matfucci (/), Auclair(^j, et de la tuberculose aviaire (MafTucci, Grancher), ainsi que dans les organes des phtisiques (Kostjurineet Kraïnsky) des substances qui n'agissent qu'à longue échéance; les animaux qui les ont reçues succombent dans le marasme au bout de 5 à 6 mois; les cellules hépatiques ont subi une atrophie pigmentaire: les reins et les poumons sont gorgés de sang veineux.

A côté des substances actives qui se trouvent dans les cultures, il faut tenir grand compte de celles que renferme le protoplasma des bacilles. Koch a vu que le bacille tuberculeux mort provoque des abcès au point où on Finjecte et il a retiré du protoplasma bacillaire une substance spéciale, la tuberculine. Mais un des côtés les plus curieux de la question, c'est que les bacilles tués par Fébullition et bien lavés sont capables de produire des granulations. Cette découverte, due à Prudden et Hodenpyl (^), a été vérifiée par Straus et Gamaleïaf^) et par Vissman. Cette nécrotuberculose, suivant l'expression de MM. Grancher et Ledoux-Lebard, se caractérise par un amaigrissement considérable des animaux injectés et par la cachexie. A l'autopsie, on trouve des granulations tuberculeuses, surtout abondantes dans les poumons, remarquables par leur tendance à subir la transformation fibreuse et par l'absence de caséification. Cet aspect spécial tiendrait, d'après Schweinitz et Dorset, à ce que la substance nécrosante est un corps défini qui a pour formule Q7 jjio Qi et gg trouve dans le liquide des cultures. Le corps du. bacille renferme une substance albuminoïde qui est antagoniste de la précédente; elle est hyperthermisante, tandis que l'autre est hypothermisante; elle est sclérogène au lieu d'être nécrosante.

On peut supposer aussi que le bacille sécrète des substances qui diminuent la résistance des tissus à l'infection (Arloing). Peut-être produit-il également des matières capables de conférer l'immunité, comme tendraient à le faire admettre diverses tentatives expérimentales qui ont été entreprises dans le but de vacciner les animaux et sur lesquelles nous reviendrons plus loin.

Séro-diagnostic — Les recherches récentes de M. Arloing ont ouvert un nouveau chapitre dans l'étude de la tuberculose. D'après cet auteur, on peut obtenir, avec le bacille de Koch, les phénomènes d'agglutinement qu'on a décrits chez un grand nombre d'autres microbes. Il faut, tout d'abord, préparer une culture bien émulsionnée : ce premier résultat s'obtient facilement en semant le bacille sur des pommes de terre imbibées d'eau glycérinée ; on choisira, parmi les colonies, celles qui auront un aspect gras et humide, et, en les reportant dans un milieu liquide, on obtiendra des cultures homogènes.

M. Arloing a établi que le sérum des animaux possède un pouvoir agglutinant d'autant plus marqué que leur résistance à la tuberculose est plus grande. Le

(1) Maffccci. Ueber die Wirkung dei" reinen sterilen Culturen des Tuberkelbacillus. Centralh. f. Allg. Path., 1890.

(*) AccLAiR, Étude expérimentale sur les poisons du liacille tuberculeux humain. Thèse de Paris, 1897.

(3) Prudden and Hodenpyl, The action of dead bacteria on Ihe livmg body. ^ev:-York

ned. Journal, 1897.

(*) Straus et Gamaleia, Contribution à l'étude du poison tuberculeux. Archives de médecine expérimentale, 1891." .

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sérum du cobaye el du \i\[nn csL sans action; celui de la clièvre aggluline légèrement, celui du bœuf cL de l'une, un peu plus, et celui du cheval d'une façon notable. Ces résultats peuvent être invoqués en fa\eur de ceux rpii pensent que le pouvoir ag-f^lulinant, même ({uand il survient au cours d'une infection, est une réaction de défense.

Le sérum des animaux ayant reçu de la tuberculine ou des Ijacilles atténués agglutine beaucoup plus énergicpiement ([ue celui des animaux normaux. Il agit également bien sur les virus humains et aAiaires. Nouvel argument en faveur de l'identité spécifique de ces deux vari(Més.

Faisant l'application de ces résultats à l'homme, AI. Arloing a obtenu l'aggluiinement dans 94 pour 100 des cas de tuberculose pulmonaire; 01 pour 100 de cas de tuberculose chirurgicale. La réaction a été donnée 52 fois pour 100 par des individus atteints de maladies diverses et 22 fois par des sujets normaux.

Voici des faits qui présentent évidemment une grande importance théorique et sont peut-être sur le point d'acquérir un haut intérêt pratique. Il résulte, en effet, des recherches de P. Courmont, que les épanchements séreux d'origine tuberculeuse ont, à l'exclusion de tous les autres, le pouvoir agglutinant.

Résistance du bacille. — Le bacille de la tuberculose présente, avons-nous dit, une très grande résistance aux différentes causes de destruction. Un crachat desséché conserve ses propriétés nocives d'autant plus longtemps que la température ambiante est plus basse. Ainsi, d'après Pietro ('), il reste virulent pendant 9 ou 10 mois à 25^, 2 mois à 50 ou 55", 1 mois à 50°.

Les congélations à — 5" et à — 8" et les dégels successifs (Galtier), l'action alternante de la dessiccation et de l'humidité prolongée pendant plusieurs mois (Malassez et Vignal), le séjour dans de l'eau pendant 4 et 5 mois (Cadéac et Malet) ne suffisent pas à détruire ce parasite. Il résiste également à la putréfaction; un crachat laissé à l'air est encibre virulent au bout de 10 jours. D'après MM. Cadéac et Malet (-), des fragments de poumons enfouis pendant 167 jours conféraient encore la tuberculose quand on les inoculait ; passé ce temps, ils produisaient une septicémie. Des morceaux du même organe, abandonnés dans de l'eau, n'avaient pas perdu leur virulence au bout de 120 jours.

La chaleur semble exercer sur le bacille des effets plus énergiques : il est tué par une ébullition prolongée pendant quelques minutes; desséché, il ne résiste pas à l'action de la vapeur d'eau chaude. ]\Iais, d'après M. Galtier, il peut supporter pendant 20 minutes une température de 60°, et, pendant 10 minutes, une température de 70". L'ébullition le tue en 5 minutes (Sormani). Grancher et Ledoux-Lebard ont montré qu'en inie minute il perd sa virulence sous l'influence d'une température humide de 70°; pour obtenir le même résultat, il faut le soumettre pendant plusieurs heures à une température sèche de 100°. C'est surtout la lumière solaire qui semble avoir sur lui l'influence la plus nocive et le fait périr rapidement (Koch) : la lumière diffuse le tue en quelques jours.

On a étudié à maintes reprises l'action de bien des substances réputées antiseptiques ; nous ne parlerons pas de ces recherches qui seront exposées à propos du traitement de la phtisie pulmonaire. Mais les faits relatifs à la

(•) PiETno, Alcunc ricorche spcrimenlali sul l)acillo délia lubei'culosi. Aiviali univevsali di med., 1886.

(^) Cadéac et Malet, Recherches expér. sur la virulence des matières tuberculeuses desséchées, pulrcfiées ou congelées. Lyon Mcd.. 1888.

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résistance que le bacille oppose aux autres agents destructeurs, étaient indispensables à rappeler avant d'aborder l'étude étiologique de la tuberculose.

Considérations étiologiques. — La tuberculose est une maladie qui règne sur toute rétendue du globe, atteignant également Tbomme, les mammileres, les oiseaux, se transmettant facilement des uns aux autres. Elle est d'autant plus abondante que la population est plus condensée. A Paris on compte 4,9 décès par lOOU habitants, tandis qu'on n'en trouve que 1,81 dans les villes ayant moins de 5000 âmes (Lagneau).

D'une façon générale, on peut dire que les hommes y sont plus prédisposés que les femmes. Assez rare chez les nourrissons, elle est extrêmement fréquente entre 2 et 5 ans, puis elle diminue considérablement et tombe au minimum entre 5 et 10 ans ; à partir de 10 ans, la mortalité par tuberculose progresse réo-ulièrement avec l'âge pour arriver à son maximum entre 60 et 70 ans ; elle s'abaisse ensuite très rapidement.

Nous n'insisterons pas sur ces faits qui seront étudiés à propos de la phtisie pulmonaire ; on y trouvera l'exposé des diverses conditions telluriques et climatériques qui peuvent influer sur la fréquence de la maladie, notamment l'étude des altitudes. On y verra aussi le rôle de la vie sédentaire et confinée, de la misère, des privations, des infractions aux règles de l'hygiène; enfin on y trouvera des faits qui établissent l'importance de certaines professions, de celles qui forcent à inhaler des poussières; l'influence de la vie en commun, la fréquence de la tuberculose dans l'armée, etc.

Rappelons encore le rôle considérable de certaines maladies infectieuses comme la rougeole, la coqueluche, des affections diathésiques comme le diabète, des intoxications comme l'alcoolisme, des lésions congénitales comme le rétrécissement de l'artère pulmonaire. Réciproquement, i\ est des états diathésiques qui s'opposent au développement du bacille ou du moins entravent son évolution : tel est l'arthritisme.

Tous ces faits devant être discutés ailleurs, nous n'avons qu'à présenter quelques considérations sur la contagion et l'inoculabilité de la tuberculose, en insistant sur les données expérimentales, et à étudier sa transmission héréditaire.

La tuberculose peut-elle se transmettre des animaux à l'homme, de l'homme aux animaux, entre animaux, entre hommes? Voilà quatre questions qui ont été vivement discutées et diversement résolues. Voyons quels sont les résultats auxquels on est parvenu aujourd'hui.

Transmission de la tuberculose des animaux à l'homme. — La transmissibilité de la tuberculose des animaux à l'homme soulève une question préalable : la maladie est-elle la même chez tous les mammifères? Après de nombreuses hésitations le problème a été résolu par l'affirmative; il est bien établi, par exemple, que les bovidés sont atteints d'une affection semblable à celle de l'homme et qu'ils sont capables de la lui communiquer. La transmission se ferait par les voies digestives; et dès lors voilà un nouveau problème qui se pose: La viande des animaux tuberculeux contient-elle des bacilles et, si elle en contient, ceux-ci peuvent-ils par ingestion infecter un organisme? Nous touchons là à une des questions les plus controversées au double point de vue scientifique et hygiénique. Les expériences de Chameau, Puech, Gerlach, Gunther, etc., semblent prouver qu'on peut donner la tuberculose aux animaux en les nour-

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i-issant avec des viandes ou des niasses tul)erculenses; d'un auln; col/', Colin, Chatin, Nocard, Scmmcr eL bien- d'autres n'arrivent qu'à des résultats négatils. Il faut donc pénétrer plus avant dans la (pieslion et tûcher de; trouver la cause de ces contradictions. Un premier l'ait semble, sinon établi, du moins probable; c'est que les muscles ne contiennent pas l'agent de la maladie, au moins ceux du bœuf, car les expériences de Sleinheil(') démontrent que ceux de l'homme sont virulents; au contraire, le suc provenant des muscles du bœuf, injecté dans le péritoine du cobaye, n'amène aucun accident (Kastar). On suppose donc que la virulence de la viande est attribuabJc aux ganglions qu'elle renferme; ainsi s'expliqueraient les résultats positifs obtenus auliefois et ceux qu'a publiés plus récemment 'Wesener; cet auteur a reconnu en outre (jue l'ingestion de viandes tuberculeuses ne détermine pas d'accident chez le chien, en amène parfois chez le lapin, souvent chez le porc. Nous voyons donc apparaître ici l'iniluence de l'espèce en expérience; peut-être faut-il voir dans ce résultat une des causes des contradictions que nous avons relevées dans les recherches antérieures.

En supposant même que la viande soit dangereuse, nous devons nous demander si tout danger d'infection n'est pas écarté par la cuisson et par l'action antiseptique du suc gastrique. La cuisson pour être efficace devrait être beaucoup plus prolongée qu'elle ne l'est ; les parties centrales ne sont généralement pas soumises à des températures suffisamment élevées pour amener la destruction des parasites. Quant au suc gastrique, les expériences de Sormani démontrent qu'il ne détruit le bacille qu'à la dernière période de la digestion ; ceux-ci restent virulents dans un suc dilué et pauvre en acide chlorhydrique. Lorsque les bacilles ont franchi l'estomac, ils ne sont plus soumis à l'action des liquides antiseptiques; aussi peuvent-ils facilement végéter dans l'intestin; tantôt ils déterminent, dans cette portion du tube digestif, des lésions caractéristiques; tantôt ils vont traverser la muqueuse, sans laisser de traces de leur passage, et produire soit de la tuberculose des ganglions mésentériques ou du péritoine, soit des lésions du poumon ou des autres viscères; il ne semble pas qu'il y ait un rapport constant entre la porte d'entrée et les localisations consécutives.

Ce n'est pas seulement la viande qui peut être dangereuse, c'est aussi, nous dirons même c'est surtout, le lait. Depuis que Gerlach a reconnu que le lait des vaches contaminées peut transmettre la tuberculose, de nombreuses expériences sont venues confirmer ce fait et montrer le rôle de ce liquide dans l'étiologie de la tuberculose abdominale de l'enfance (Klebs, Orth, Cohnheim). Les expériences d'Hipp. Martin l'ont conduit à admettre que du lait acheté au hasard à Paris, sous les portes cochères, est capable, dans un tiers des cas, d'engendrer la maladie quand on l'injecte dans le péritoine des cobayes. Il ne faut pas croire cependant que l'inoculation du lait provenant de vaches tuberculeuses transmette toujours l'infection; sur 28 expériences, Bang n'a obtenu que 2 résultats positifs; M. Nocard en a observé 1 sur M. Quelques auteurs supposent que le lait n'est dangereux que lorsqu'il existe de la tuberculose mammaire. Cette proposition n'est pas tout à fait exacte; Bang a inoculé à des cobayes du lait provenant de 21 vaches tuberculeuses, n'ayant pas de lésions au niveau des pis; 4 fois, la tuberculose se développa; il est vrai que, chez 5 animaux, un examen plus attentif permit de trouver quelques

(*) Steinheil, Ueber clic Infektiositât des Fleisches bei Tuberkulose. Miinchener med. Wochea^vhrifl, 18S9.

TRArri': de médecine, 2" édil. — 1. 49

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tubercules mammaires qui avaient d'abord passé inaperçus ; mais, dans un cas, ■le lait s'était montré virulent, sans que la glande fût atteinte. On comprend dès lors la variabilité des résultats publiés.

Gebhardt (') a fait paraître sur ce sujet un travail fort intéressant au point de vue hygiénique : du lait acheté à Munich, en 10 endroits différents, ne transmit pas la tuberculose. Mais, d'autre part, le lait des vaches phtisiques se montra toujours virulent; seulement, en diluant ce lait dans 40 à 100 fois son volume de lait non infectieux, on le rend inoffensif; c'est justement ce qui arrive dans les vacheries. On ne devra pas moins porter son attention sur les dangers de la contagion par le lait et par les produits alimentaires qui en dérivent : les recherches de Bang (^) ont démontré la présence de bacilles virulents dans le beurre. Le chauffage du lait s'impose donc d'une façon absolue : on se rappellera, à ce propos, qu'une température de 65 et même de 70 degrés n'est pas toujours suffisante pour détruire les germes morbifiques; l'ingestion de lait ainsi traité a pu transmettre la maladie à des porcs, tandis que les lapins, moins sensibles à ce mode d'infection, résistent pour la plupart (Bang).

Si le lait des vaches tuberculeuses se montre si souvent virulent, on peut craindre que le lait de la femme phtisique constitue un grand danger pour le nourrisson. C'est là peut-être une des causes de la tuberculose du premier âge; nous disons peut-être, parce que jusqu'ici les recherches expérimentales ont été négatives et que le lait de la femme, inoculé au cobaye, n'a produit aucun accident (Bang).

Enfin, parmi les produits qu'on a accusés de transmettre la tuberculose, nous citerons la lymphe vaccinale. Depuis l'extension de la vaccination animale, la question a acquis un intérêt, d'autant plus grand qu'avec ce liquide Toussaint avait réussi à inoculer la tuberculose. Les faits ultérieurs n'ont pas confirmé ce résultat et les expériences de Lothar-Mayer, Straus, Chauveau, Josserand, Nocard, démontrent que le bacille ne se trouve pas dans le liquide vaccinal des bovidés ou de l'homme.

Transmission de la tuberculose de l'homme à l'homme. — La contagion de la tuberculose de l'homme à l'homme est démontrée par des faits cliniques extrêmement nombreux. Témoin ces épidémies qu'on a vu sévir dans une maison, une famille, une administration, ces cas qui sont survenus chez des individus ayant logé dans des appartements où étaient morts des tuberculeux, etc., témoin aussi la contagion dans les casernes, dans les hôpitaux où, d'après Cornet, les infirmiers attachés aux salles de phtisiques deviennent tuberculeux dans la proportion de 65 pour 100.

C'est surtout par Y air que s'opère la contagion de l'homme à l'homme; ce n'est pas à dire pour cela que l'expiration des phtisiques soit dangereuse; l'air expiré est pur au point de vue bactériologique; il ne contient ni le bacille de Koch ni d'autres microbes; le vrai danger réside dans les crachats. C'est un danger continuel et général, car les expectorations se dessèchent, elles sont emportées par le vent et introduites dans le poumon au moment de l'inspiration. Protégés par les particules organiques au milieu desquelles ils se trouvent, les bacilles résistent longtemps et se disséminent fort loin. Cornet a trouvé

(') Gebhardt, Exp. Untersucliungen ûber den Einfluss der Verdiinnung auf die Wirksamkeit der tuberculosen Gifle. Virchovfs Archiv. Bd CXLX, 1889. (^) B.VNCi, Om Tuberculose i Koens yver og om tuberculôs Mâlk. Nord. med. Ark., 1884.

des bacilles sur les murs des chambres liabiLées par les tuberculeux, même en dehors des points contaminés par les expectorations. Sans doute par certaines précautions hygiéniques on peut arriver à restreindre les chances de transmission, mais on ne les supprime pas toutes. Ce qui augmente le danger des expectorations, c'est que les bacilles se trouvent dans des détritus animaux et végétaux et ces corps étrangers provoquent des réactions inflammatoires qui favorisent la tuberçulisation. II n'est pas sans intérêt de rappeler à ce propos que, dans les fonderies de fer, les vaches succombent fréquemment à la tuberculose, les particules métalliques facilitant l'infection par l'irritation qu'elles déterminent (.Johne). Même chez l'homme, les professions exposant à l'inhalation des poussières prédisposent à la contamination tuberculeuse.

Des expériences nombreuses ont fait voir que l'inhalation est un moyen extrêmement sûr de contagionner les animaux, beaucoup plus sûr que l'ingestion. Les recherches de Tappeiner ('), poursuivies sur des chiens, ne laissent aucun doute à cet égard.

Les bacilles inhalés vont déterminer une broncho-pneumonie des extrémités (expériences de Thaon, Tappeiner) ; puis ils peuvent se généraliser, soit par la plèvre et le système lymphatique, soit par les veines pulmonaires et le système sanguin.

Les autres portes d'entrée du bacille sont moins importantes ; les recherches de Verneuil, de M. Fernet ont bien mis en évidence la transmission par les rapports génitaux. MM. Cornil et Dobroklonsky ont pu donner la tuberculose à des cobayes femelles en injectant des bacilles dans leur vagin; ceux-ci se développaient sur le col utérin, alors même qu'on n'aA-ait produit aucun traumatisme opératoire.

Le coït est loin de représenter la cause unique de la contagion entre conjoints; en dehors même de la dissémination des crachats desséchés, la contamination peut se produire par la salive, qui contient souvent des bacilles, et sert à l'infection, soit directement, soit indirectement, par l'usage des mêmes objets de table.

Il est encore d'autres cas où l'infection peut avoir lieu par inoculation directe. On en a publié plusieurs exemples, chez des enfants israélites, à la suite de la circoncision, pratiquée suivant le rite qui veut que l'opérateur arrête l'hémorragie par la succion. Tschernikoz a rapporté l'observation d'une femme qui se contamina en nettoyant le crachoir d'un phtisique. Mais c'est surtout à la suite de piqûres anatomiques qu'on observe des faits de ce genre; le cas bien connu de Laennec en est un exemple historique. Les recherches modernes ont démontré en effet que le tubercule anatomique est un véritable tubercule bacillaire. Remarquons en passant que l'inoculation directe peut se faire des bovidés à l'homme ; une des observations les plus remarquables est celle que rapporte Pfeiffer : le vétérinaire Moser, de Weimar, se blessa en autopsiant une vache phtisique ; 6 mois plus tard une tuberculose cutanée se développa au niveau de la cicatrice ; la mort survint par phtisie pulmonaire, deux ans et demi après la blessure. Tscherning, Ponfick, ont cité des cas analogues.

Contrairement à ce qui a lieu pour les muqueuses, la peau intacte ne laisse pas passer le bacille, il faut qu'il existe une solution de continuité, si minime soit-elle (écorchure, égratignure).

(') Tappeineh, Ueber eine neuc Méthode Tuberculose zu erzeungen. Virrlww's Arch., 1878. — Neue exp. Beilrâge zur Inhalalions-luberculose. Ibid., 1880.

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OuanL aux mouches, qui peuvent se charger de Ijacilles (Spilhiiann et Haushalter), elles servent bien plus à disséminer le virus qu'à l'inoculer directement. Il en est de même des vers de terre dans le corps desquels les bacilles peuvent, pendant fort longtemps, rester vivants et virulents (Lortet et Despeignes).

Nous étudierons dans un autre chapitre l'histoire de la transmission de la tuberculose de l'homme aux animaux. Quant à la contagion entre animaux de même espèce, elle est établie par les [nombreuses épizooties survenues dans les étables ou dans les poulaillers.

On trouvera, dans les articles consacrés aux diiï'érentes manifestations de la tuberculose, des détails qui compléteront les notions générales que nous avons présentées. Nous devons encore faire remarquer qu'il n'y a pas de relation constante et absolue entre la voie d'introduction du bacille et sa localisation principale et même sa localisation primitive. Bien souvent, dans les cas de péritonite tuberculeuse, par exemple, on ne trouve pas, dans l'intestin, la lésion qui a dû servir de porte d'entrée. Ailleurs cette porte d'entrée ne peut même pas être soupçonnée. L'expérimentation nous permet encore de comprendre, ou du moins d'entrevoir la cause de cette apparente anomalie. Max Schûller (') inocule la tuberculose en un point quelconque du corps et pratique un traumatisme du genou; l'infection va se localiser à ce niveau. MM. Cornil et Babès ont obtenu un résultat semblable en sectionnant le sciatique d'un côté. On peut donc réaliser des opportunités morbides par un mécanisme, beaucoup plus grossier sans doute que celui qui est mis en œuvre par la nature, mais jusqu'à un certain point assez comparable.

A l'étude de l'étiologie se rattache une question sur laquelle nous insisterons plus longuement, à cause de son grand intérêt scientifique et pratique; nous voulons prr'.cr de l'hérédité.

Hérédité de la tuberculose. — Il est [d'observation vulgaire que les enfants issus de parents tuberculeux sont fréquemment frappés par la tuberculose. Mais c'est à M. Landouzy (^) que revient le mérite incontestable d'avoir montré combien sont nombreuses les victimes de la tuberculose dans les deux premières années de la vie. A la crèche de l'hôpital Tenon, 1 décès sur 5,6 est dû à la tuberculose, et, dans les cas de cette statistique, le diagnostic est appuyé sur l'autopsie. Du reste, la plupart des médecins qui observent dans des crèches arrivent à des conclusions analogues : MM. Hayem, Damaschino, Lannelongue ('•) ont confirmé l'opinion de M. Landouzy, et M. Leroux (^) a pu recueillir 25 observations de tuberculose chez des enfants âgés de moins de trois mois.

Tels sont les faits incontestables; reste à donner l'interprétation. Nous nous trouvons en face de deux théories diamétralement opposées : pour les uns, c'est le terrain qui se transmet; pour les autres, c'est le bacille. A ceux qui s'éton-

(') ScHiJLLER, Exp. Untersuchungen ùber die Genèse der scrof. und tiib. Gelenkentzunduiigen. Cenlralb. f. Chirurgie, 1878.

(*) LvNDOuzY et M.vRTiN, Faits cliniques et expérimentaux pour servir à l'histoire de l'hérédité de la tuberculose. Revue de Médecine, 1883. — Landouzy et Queyrat, Note sur la tuberculose infantile. Société méd. des hôpitaux, 1886. — Landouzy, La première enfance envisagée comme milieu organique dans ses rapports avec la tuberculose. Congrès de la tuberculose, Paris, 1888.

(3) Lannelongue, Tuberculose externe congénitale et précoce. Éludes sur la tuberculose, publiées sous la direction de M. Verneuil, t. L 1887.

(*) Leroux, La tuberculose du premier âge. Ibid., t. II, 1888.

Ti HKiî(;i;[/)si-:. 777.

nciil i[[w le père puisse IransiiicUic hi liilicrciihjsc sans C()nLa<4ionii('r la nu-i'c, <pic la lubcrculose puisse rester laleule pendani des années et se manifester à un âf^c souvent assez avancé, on répond par l'exemple de la sy|)liilis; !es faits, nous dit-on, sont semijjabies dans les deux cas; poui'cjuoi dès lors, ne pas admettre pour la lid)erculose ce qui est vrai pour la vérole?

^^^ilà l(^ raisonnenuMd. Voyons maint(Miant les résidiats fournis ])ar la clini(pic et rexp(''rimentation (').

Il existe quelques observations où les enfants ont succombé si rapidement, (pi'on n'est guère tenté d'invoquer une contagion après la naissance. Mais ces faits peuvent laisser quelques doutes : on peut admettre que, chez un enfant prédisposé par hérédité, la tuberculose acquise marche rapidement et amène la mort en quelques semaines : ce serait une évolution seml)lable à celle (pi'on observe chez les animaux inoculés dans les laboratoires.

Sans remonter aux observations anciennes, et partant douteuses de Laënnec ou Fodéré, on peut réunir un certain nombre de cas indiscutables. Les bacilles, arrivant par la veine ombilicale, peuvent se localiser dans le foie, ou, passant par le canal d'Aranzi, peuvent envahir la circulation générale et se disséminer dans l'organisme. On conçoit donc que les lésions soient très variables. Tantôt il s'est agi d'une tuberculose généralisée (Jacobi, Lehmann, Houl, Sabouraud), tantôt d'une tuberculose localisée aux capsules surrénales (Schmorl et Kockel), au cervelet (Demne),aux ganglions (Charrin), aux séreuses (Ruser) ou*&ux parties accessibles, comme dans les tuberculoses chirurgicales (Lannelongue, Reclus, Sabrazes, Lesage, Sarwey, Merkel). Comme il est facile de le prévoir, le poumon est rarement atteint. Quant au foie, contrairement à ce qu'on aurait pu supposer, il n'a été envahi que 4 fois d'une façon exclusive ou prédominante (Ausset (2 obs.), Rindfleisch, Oustinofl").

La Iransmissibilité intra-placentaire est donc incontestable, mais elle paraît très rare dans l'espèce humaine; elle semble un peu plus fréquente chez les animaux et notamment chez les bovidés. Sur L165 vétérinaires danois interrogés par Bang, 52 ont répondu avoir observé des tubercules chez des veaux nouveau-nés. Si la plupart des cas peuvent être récusés parce qu'il n'y est pas fait mention du critérium indiscutable, le bacille de Koch, ce reproche ne peut être adressé aux observations de Johne (^), de Malvoz et Brouwier ('). Sur des fœtus issus de vaches tuberculeuses, ces auteurs trouvèrent des tubercules, particulièrement dans le foie, et purent y déceler la présence de bacilles. IMissehvitz, Bang ont rapporté des faits semblables. A l'aulopsie d'une vache atteinte de tuberculose aiguë des séreuses, Csokor trouva un i'œlus dont les ganglions abdominaux étaient caséeux et remplis de bacilles.

Cependant, même chez les bovidés, la tuberculose congénitale n'est pas fréquente. A Augsbourg, sur 252 460 veaux ayant de 2 à 4 semaines, Adam n'eu trouva que 9 tuberculeux, ce qui fait une proportion de 1 pour 25 806. A Dresde, on en a observé 1 sur 57 500 (Johne), à Rouen, l sur 20 000 (Veyssière). à Lyon, 1 sur 8000 (Leclerc).

Pour compléter les données de l'observation, il fallait avoir recours à Texpé-

(') On trouvera réludc complMe de la question dans l.i i-eninri|iUTl)le Ihèso de Krss -. De iliérédilé parasitaire de la tuberculose humaine. Paris. 18US.

(-) Johne, Ein zweilelioscr Fait von coniienilaiei' Tuijei'cniose. Fortsi-lir. d. Med., 1885.

(^) M.^Lvoz et HiîOLWiER, Deux cas de Uiberculose liacillaire congénitale. Annales de Vlnslitiit Pasteur, 188',).

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rience. Les résultats obtenus paraissent assez contradictoires; aux faits positifs de Landouzy et Martin on oppose les faits négatifs de Leyden, Straus, Grancher, Cornet, Galtier, Sanchez-Toledo(*). D'un autre côté, de Renzi(2), opérant sur 18 cobayes pleines, trouva des tubercules chez cinq fœtus. Pour qu'il y ait contamination, il faut que l'inoculation soit pratiquée au moins 3 i jours avant la naissance des petits; dans plusieurs cas ceux-ci périssent dans le marasme sans être tuberculeux.

Quelle que soit, du reste, la solution définitive, il ne faudrait pas transporter intégralement à Fliomme les résultats obtenus sur le cobaye : rien ne nous dit qu'il en serait de même. C'est ainsi qu'en opérant sur la souris blanche Gartner a constaté que le bacille tuberculeux passe au fœtus; le même expérimentateur a vu les bacilles infecter l'œuf des serins tuberculeux, tandis que le résultat était négatif chez la poule. C'est là un nouvel exemple qui vient nous rappeler qu'il faut se garder de généralisation trop hâtive à la suite d'expériences poursuivies sur une seule espèce animale.

Reste une dernière question : un père tuberculeux peut-il procréer un enfant tuberculeux; autrement dit, le sperme peut-il servir de vecteur au bacille? Sur ce dernier point, l'accord n'a pu se faire. Kuss, soumettant à une critique serrée tous les faits publiés, conclut qu'en dehors de la tuberculose miliaire généralisée ou d'une tuberculose génitale le sperme ne contient pas de bacilles et qu'il n'y a pas un seul cas probant de tuberculose directement transmise par le père.

Dans les cas où les organes génitaux sont atteints et où le sperifte contient des bacilles, on doit se demander si ceux-ci peuvent infecter l'ovule? La question est difficile à résoudre. Baumgarten, un des partisans les plus résolus et les plus autorisés de l'hérédité parasitaire de la phtisie, n'hésite pas à l'affirmer. Ayant fécondé artificiellement une lapine avec du sperme provenant d'un lapin tuberculeux, il trouva un bacille dans un ovule. Cette observation, fort curieuse, ne permet pas de conclusion; car on ne sait ce que serait devenu le bacille ni l'ovule : le bacille aurait pu ne pas proliférer, ou l'ovule aurait pu être tué par le microbe et ne pas se développer. Il est vrai que Baumgarten admet que les tissus du fœtus et du nouveau-né opposent une résistance considérable à l'agent infectieux, et, pour expliquer l'hérédo-tuberculose tardive, il soutient que des bacilles peuvent séjourner, sans amener d'accident, dans les ganglions et la moelle des os; plus tard, sous l'influence d'une cause occasionnelle, une inflammation ou un traumatisme, les tissus diminueraient de vitalité et se laisseraient attaquer par les microbes. Cette conception peut s'appuyer sur les recherches de MM. Landouzy et Martin et sur celles plus récentes de Birch- Hirschfeld et Schmorl(^); ces auteurs ont montré que chez des fœtus provenant de mères tuberculeuses, les organes en apparence sains contiennent parfois le bacille spécifique. On peut aussi, en faveur de l'hérédo-tuberculose tardive, invoquer les expériences de Maffucci, qui, en inoculant divers microbes dans des œufs de poule, a vu l'infection n'éclater qu'assez longtemps après l'éclosion.

Tels sont, brièvement résumés, les principaux faits qu'on peut invoquer pour

(1) Sanchez-Toledo, Transmission de la tuberculose de la mère au fœtus. .4?T/u"L'es de médecine ex p., 1889.

(*) De Renzi, La Tisichezza pulmonare. Napoli, 1889.

(^) ScHMORL und BiRCH-HiRSCHFELD Ucbergang von Tuberkelbacillen aus dem multerlichen Blute auf die Frucht. Zieglefs Beilracje zur path. Anatomie, 1891. (Ce travail est traduit dans la Reoiie de médecine, 1891, p. 451.)

OU conlre la doclrinc de rhérédo-luberculosc. Malgré le grand nombre de Iravaux qu'on a pul>liés sur ce sujet, la réponse aux questions que nous avions à résoudre n'est pas près d'être donnée. Ce que nous savons, ce qui nous semble parfaitement établi par les observations de Landouzy, Queyrat, Ilayem, Damaschino, Lannelongue, c'est que la tuberculose de la première enfance est loin d'être rare, c'est que les enfants issus de parents contaminés sont frappés par la maladie avec une fréquence désespérante. Le passage des bacilles est démontré par quelques observations, sans qu'on puisse dire actuellement quelles sont les conditions qui le favorisent ou le permettent. Peut-être faut-il chercher la cause de l'hérédo-tuberculose dans des altérations du placenta; qiudques expériences démontrent en effet la virulence de cet organe et quelques observations prouvent qu'il contient parfois des tubercules. D'un autre côté, Birchllirschfeld et Schmorl, Chabry, Londe et Thiercelin, Bar et Renon ont démontré la présence de bacilles dans le sang provenant du placenta. On est conduit dès lors à se demander s'il ne faut pas étendre à la tuberculose les lois qui, d'après M. Malvoz, régissent le passage des bactéridies charbonneuses; le problème serait alors modifié : il faudrait déterminer les causes et la fréquence des altérations placentaires, ce qui n'est qu'un cas particulier dans l'histoire des localisations viscérales au cours des maladies infectieuses.

Il ressort d'un grand nombre de faits que la tuberculisation du placenta est fort rare, exceptionnelle même. La tuberculose innée doit donc aussi être une exception. Le plus souvent, la tuberculose infantile est une tuberculose acquise. Comme l'a très bien établi M. Kuss, la point d'entrée se trouve, dans la plupart des cas, au niveau de l'appareil respiratoire. Il se produit un petit tubercule d'inoculation suivi d'une adénopathie trachéo-bronchique. La lésion reste latente, 'jusqu'au jour où une cause nouvelle, diminuant la résistance de l'organisme, permet l'exaltation et la généralisation du bacille.

Anatomie pathologique. — Les lésions tuberculeuses revêtent deux aspects principaux : elles peuvent se montrer sous forme de granulations, qui sont surtout caractéristiques quand on les examine sur les séreuses : ce sont de petites nodosités dures, saillantes, non énucléables, souvent entourées d'une zone vasculaire rougeâtre, dont les dimensions varient de 0'"'",5 à 2 ou o"""; transparentes au début, elles deviennent plus tard opaques et jaunâtres à leur centre. Ailleurs, ce sont des masses isolées, arrondies, grises ou jaunes, ayant le volume d'un pois, d'une noisette ou même d'une noix {tubercules de Laennec) ou formant des dépôts opaques infiltrés dans les tissus {masses caséeuses).

Dans les deux cas, la lésion est essentiellement constituée par des amas de granulations dont on ne peut, à l'œil nu, constater la présence.

Aux deux types principaux il convient de rattacher certaines altérations qui, au premier abord, semblent absolument différentes. Nombre de scrofulides, les abcès froids, le lupus, les synovites à grains riziformes, sont de nature tuberculeuse; il en est de même pour certaines pleurésies, bien que l'examen du poumon ne semble révéler aucune lésion spécifique.

On peut se demander dès lors de quel droit on fait rentrer ces diverses manifestations morbides dans le cadre de la tuberculose, sur quel critérium on se base?

Aujourd'hui, la présence du bacille de Koch suffil pour affirmer la nature de l'altération ([ue l'on étudie. Mais, depuis quehiue temps déjà, les

\G.H ROGER

recherches histologiques avaienl considérablement étendu le domaine de la tuberculose. Ce n'était plus le corpuscule tuberculeux de Lebert qui servait de critérium; c'était la présence d'une cellule géante ou une disposition spéciale]de diverses cellules qu'on désigne sous le nom de tubercule élémentaire ou de follicule tuberculeux. Sans doute la spécificité de cette lésion n'est pas parfaite, et l'on peut retrouver des altérations plus ou moins semblables en dehors de toute infection tuberculeuse ; mais les travaux des micrographes eurent au moins le

mérite de nous ramener à la théorie uniciste et de faire rattacher à la tuberculose diverses lésions qui lui appartiennent réellement.

Voyons donc en quoi consiste le follicule tuberculeux, et, pour cela, supposons un tubercule élémentaire idéal, en faisant abstraction du tissu dans lequel il s'est développé et des altérations qu'il a pu déterminer autour de lui.

Follicule tuberculeux. — Ce qui caractérise surtout le follicule tuberculeux, ce n'est pas tel ou tel élément cellulaire, c'est l'arrangement réciproque des différents éléments qui entrent dans sa constitution.

Théoriquement, le follicule tuberculeux, tel que le concevaient Kôster, Schûppel, Friedlânder(i), est formé de trois zones (fig. 10) : au centre, une cellule géante, la Riesenzelle des auteurs allemands; autour d'elle, des cellules

épithélioïdes et, à la périphérie, une couronne de cellules embryonnaires.

La cellule géante (fig. 10 et 11), regardée comme caractéristique par Schiippel, est constituée par une masse de protoplasma grenu contenant 20 ou 50 noyaux, situés à sa périphérie, oîi ils forment une couronne ou un croissant. La cellule ellemême est arrondie ou irrégulière, plate ou sphérique, souvent pourvue de prolongements rameux (fig. 11). D'après W. Cheyne, on voit parfois ces prolongements pénétrer dans les cellules épithélioïdes ou bien s'insinuer entre elles et gagner la périphérie en formant une sorte de réseau. Les noyaux des cellules géantes sont le plus souvent ovalaires et nucléoles; ailleurs ils sont allongés en boudins, contournés, sinueux; ailleurs encore ils ont la forme d'un fer à cheval, dun Z. En employant de forts grossissements, on peut voir, dans quelques cellules, des figures karyokinétiques, en rapport avec la division indirecte des noyaux.

Fig. 10. — Follicule tuberculeux schématique

montrant les trois zones classiques et la disposition

des bacilles.

Fig. 11. — Cellule géante pourvue de prolongements rameu.x.

(*) Kôster, Vircho^v's Arch., 1869.

Vortràge, 1891.

ScHLPPEL, ibicL, 187?. — I RiEDLÂNDER, Sammlung Kl.

L'aspecL des noyaux et huir disposition en couronne périphérique permettent de ditïerencier la cellule géante tuberculeuse des myéloplaxes et des cellules géantes sarcomateuses.

On trouve souvent dans les cellules géantes des grains ronds ayant de 0i^,2 à (11*5, occupant le centre de l'élément anatomique, et remarquables par leur aspect brillant; leur peu de résistance aux alcalis et aux acides porte à penser que ce ne sont pas des spores. On décèle dans la plupart d'entre elles des bacilles, qui tantôt ne s'y trouvent qu'en petit nombre, tantôt sont en quantité tellement considérable que la cellule en est bourrée ; ils peuvent siéger au centre, ou s'accumuler à la périphérie ; il ne semble donc pas qu'il y ait pour eux de situation bien définie. Koch suppose que les bacilles vivent plus longtemps que les cellules ; plusieurs générations pourraient s'y rencontrer. Ces bacilles peuvent se colorer comme d'habitude; ailleurs, au contraire, ceux qui occupent le centre des cellules semblent altérés ou morts. C'est ce qui a conduit Metchnikoff (') à admettre que les cellules géantes, de même que les cellules épithélioïdes, rentrent dans la catégorie des phagocytes.

Parmi les bacilles contenus dans les cellules géantes, il en est qui se colorent mal quand on emploie la double coloration par la fuchsine et le bleu ; au lieu de rester rouges, comme les bacilles normaux, ils prennent une teinte rose pâle, violette, bleuâtre; quelques-uns sont incolores; d'autres sont entourés d'une capsule; sur plusieurs points le bacille semble disparaître, tandis que la capsule devient plus nette et prend une teinte jaunâtre. Il se produit ainsi des espèces de boudins au milieu desquels on peut encore retrouver un bacille sous forme d'un trait peu apparent ; ces boudins se réunissent et constituent des amas d'un jaune ambré.

Ainsi on ne peut pas dire que les cellules géantes digèrent les bacilles puisque ceux-ci ne sont pas liquéfiés; mais ils se trouvent isolés par une masse qui résiste à l'action des acides et des alcalis ; c'est un enkystement analogue à celui qu'on observe chez quelques infusoires.

Ces faits ont été observés par Metchnikoff sur le spermophile, petit rongeur très abondant en Russie. Chez cet animal l'évolution de la tuberculose est lente et chronique; chez le lapin lui-même, où les cellules géantes sont moins volumineuses et moins faciles à étudier que chez le spermophile, on peut observer des faits semblables à ceux que nous venons de déci-ire, quand la durée de la maladie a été suffisamment longue.

La zone moyenne est constituée par des cellules épithélioïdes, assez volumineuses; les noyaux sont arrondis ou ovalaires; le protoplasma est abondant, un peu granuleux. Ces cellules épithélioïdes renferment souvent un ou deux bacilles; il semble qu'elles périssent quand les parasites deviennent plus abondants.

Les cellules périphériques sont de simples cellules einbryon noires, ne présentant rien de particulier; elles sont très nombreuses et tassées les unes contre les autres. Ce sont de petits éléments arrondis, ayant 4 à 9 a. remarquables par leur volumineux noyau et le peu d'abondance de leur protoplasma; au milieu <le ces cellules, on trouve quelques éléments fusiformes qui représentent un stade plus avancé que les précédentes.

(') MetchnuvOpf, Ueber die pha^ocylarc RoUe der Tuberkclriesenzellen. Arch. f. Patliol. Allât, und PhysioL, Bd CXIII, 1888.^

IG. H. ROGER.'i

Le follicule élémentaire n'est pas toujours constitué d'une façon aus^si complète que celui que nous venons de décrire; au début, on ne trouve qu'un amas de cellules rondes ; à une période avancée, les cellules épithélioïdes peuvent manquer et la lésion se réduit à une cellule géante entourée déléments embryonnaires.

Les différentes cellules qui constituent le tubercule élémentaire sont soudées par une gangue intermédiaire; on supposait autrefois que c'était une substance amorphe; Rindfleisch, Wagner, Schiippel y avaient décrit un tissu réticulé (tubercule cytogène de Wagner); mais on leur objectait que le réticulum n'était qu'un artifice de préparation. Il semble aujourd'hui qu'il faille admettre l'existence de linéaments fibroïdes ou fîbrillaires ; quelquefois même, d'un réticulum analogue à celui des ganglions lymphatiques. Champeil(') a trouvé du tissu adénoïde autour des tubercules et il a signalé une coque lamelliforme servant à envelopper plusieurs nodules primitifs. Baumgarten décrit également une capsule autour des tubercules, et un tissu aréolaire formé de fibrilles conjonctives; au centre du néoplasme, le réseau se réduirait à quelques fibrilles. D'après cet histologiste, la capsule se formerait plus tard : à ce moment on n'observerait plus de figures karyokinétiques ; mais il se produirait un envahissement de la néoplasie par des cellules lymphatiques: c'est l'époque où le tubercule subit la transformation caséeuse.

Notons que, d'après les recherches de Freund, le tissu tuberculeux renferme une substance qui donne les réactions de la cellulose et présente la même résistance aux acides.

Le tubercule est une production non vasculaire; c'est là un caractère fort important. Au début, quand il n'existe qu'un simple amas de cellules, on peut encore trouver des vaisseaux perméables; ceux-ci s'oblitèrent plus tard et disparaissent; leur lumière est occupée par un coagulum granuleux de fibrine, emprisonnant dans ses mailles des globules blancs qui se sont accumulés près de la paroi, où ils forment une sorte de couronne. Cette oblitération vasculaire a été diversement appréciée; on a invoqué tantôt une compression du vaisseau (Rindfleisch), une coagulation du sang (Chauveau), tantôt au contraire une altération primitive de la paroi, une endo-capillarite (H. Martin).

Autour du point irrité, les vaisseaux se dilatent, poussent des prolongements: mais ces néoformations ne sont pas viables, elles meurent sur place.

Histogenèse du tubercule. — Avant d'étudier de quelle façon les follicules se disposent et se réunissent pour constituer les diverses lésions tuberculeuses, nous devons nous demander comment se développe la lésion élémentaire et d'où proviennent les différentes parties qui entrent dans sa composition.

Nous n'avons plus à discuter actuellement quels sont les points de l'économie où peuvent se produire des tubercules. Comme le disent très bien Ilérard, Cornil et Hanot (^), les tubercules se développent dans toutes les parties de l'organisme, aussi bien dans les parenchymes que dans le tissu conjonctif ou le système vasculaire. Mais, quel que soit le point où ils se fixent, les bacilles peuvent pénétrer de deux façons : tantôt ils proviennent de l'extérieur : par

■ (') Champeil, Note sur le tissu ivliculé des granulations tuberculeuses du poumon. Arrh. de physiologie, 1881.

(-) HÉRARD, Cornil et Haxot, La phtisie pulmonaire, 2'= éd. Paris, 1888.

exemple par inoculation, ingeslion ou inhalation ; tantôt, partis d'un foyer primitif, ils vont se répandre dans l'organisme, en suivant la voie lymphatique ou veineuse. On peut donc admettre, d'après leur origine, deux variétés de tubercules, les exogènes et les endogènes. Ce sont surtout les tubercules endogènes qui ont fixé l'attention des observateurs.

Les méthodes de recherches ont été bien difl'érentes avant et après la découverte de Koch. Pendant la période qu'on peut appeler pré-bactérienne, on fit des descriptions anatomo-pathologiques aussi détaillées et aussi exactes que possible. Quand le germe spécifique de la maladie fut connu et cultivé, on put, en l'inoculant aux animaux, observer jour par jour l'édification du néoplasme tuberculeux, sans risquer de considérer comme essentiels des processus accessoires et secondaires, de regarder comme spécifiques des altérations banales et communes à d'autres maladies.

Période pré-bactérienne. — Dès les premières recherches on avait noté l'importance des éléments lymphatiques dans la genèse et la constitution du tuber' cule. Virchow et ses élèves le classent parmi les lymphomes. Klebs, Kôster le font naître dans les réseaux lymphatiques, Wagner insiste sur son analogie de structure avec les ganglions lymphatiques {tuberculose cytogène), Hip. Martin, Kiener l'assimilent aux plaques laiteuses de l'épiploon.

Cependant on recherchait un élément spécifique qui permît de distinguer le tubercule des néoplasmes analogues. Langhans crut l'avoir trouvé quand, à la suite de Rokitansky, il décrivit la cellule géante et la difîérencia des myéloplaxes et des cellules sarcomateuses. Pour Shïippel l'absence de vaisseaux et la présence de cellules géantes sont la caractéristique du tubercule.

Bientôt de nouveaux travaux vinrent démontrer que les cellules géantes et épithélioïdes ne sont nullement spécifiques. Heidenhain, Weiss, Baumgarten, Ziegler, produisirent ces éléments en insérant des corps étrangers dans le tissu cellulaire sous-cutané. Laulanié observa chez le chien des granulations qui avaient l'aspect et la structure du tubercule, et étaient causées par le strongylvs vasorum; Hip. Martin détermina des granulations pulmonaires par inoculation intra-veineuse de poudres inertes.

Tout en discutant sur la valeur diagnostique de la cellule géante et des cellules épithélioïdes, les auteurs cherchèrent à se rendre compte du mode de formation de ces éléments. Dès le principe, Langhans posa le problème; il admit deux hypothèses possibles : ou la cellule géante se développe aux dépens d'une seule cellule altérée et modifiée, ou bien elle est constituée par la réunion et la confluence de plusieurs cellules. Considérée par Kôster comme le résultat de la prolifération de l'endothélium vasculaire, par Ziegler comme se développant aux dépens de leucocytes, la cellule géante a été attribuée par Shïippel à l'hypertrophie d'un globule blanc émigré, puis à des altérations des vaisseaux. Cette origine vasculaire, admise par Cornil, a été mise en doute par IMalassez. Brodowsky et Kiener pensaient que la cellule géante se développe aux dépens de cellules vaso-formatrices. Charcot et Gombault soutinrent qu'elle est constituée par des amas de cellules qui se fusionnent.

Telles étaient les opinions des auteurs sur rhislogenèse du tubercule, lorsqu'en 1882 la découverte du bacille de la tuberculose par Koch vint modifier, en les précisant, nos connaissances sur la tulierculose. L'élément spécifique

[G. H. ROGER

qu'on n'avait pu trouver par les constatations anatomiques, la bactériologie nous le faisait connaître.

Période bactérienne. — A partir de ce moment, deux grandes théories sont en présence. Suivant les uns, le néoplasme tuberculeux est constitué uniquement par les cellules migratrices accourues pour englober le microbe ; le tubercule est en quelque sorte une production surajoutée, développée aux dépens des cellules protectrices appelées au point lésé. Pour d'autres, il est formé par les cellules constitutives des tissus (cellules épithéliales, cellules fixes du tissu conjonctif, endothélium vasculaire, etc.) et doit être attribué à la transformation sur place des éléments préexistants.

Parmi les partisans de la première théorie, il faut citer en première ligne Koch lui-même. Le bacille englobé par la cellule, migratrice est transporté par elle dans les organes, et Koch n'est pas éloigné de croire que les mêmes cellules donnent naissance aux cellules épithélioïdes et aux cellules géantes.

Si Koch n'ose se prononcer, Metchnikoff est tout à fait affirmatif. Les éléments issus du feuillet moyen, qui sont chargés de la fonction phagocytaire, englobent et digèrent le bacille tuberculeux. Bien plus, les cellules géantes et épithélioïdes qu'il a étudiées après inoculation de tuberculose aviaire à un petit rongeur, le spermophile, auraient également des propriétés phagocytaires. Cette dernière proposition est d'ailleurs contestée par nombre d'auteurs. Plus tard, Gilbert et Girode, Yersin constatent également que le tubercule se développe aux dépens des cellules migratrices. Borrel, étudiant l'histogenèse du tubercule dans le poumon et le rein à l'aide d'inoculations de cultures de tuberculose humaine, voit les bacilles englobés par les leucocytes polynucléaires; mais ces derniers meurent rapidement et sont remplacés par les leucocytes mononucléaires qui s'emparent à leur tour des bacilles et se transforment en cellules épithélioïdes et géantes. Josué, inoculant des cultures de tuberculose humaine et aviaire dans la moelle osseuse du lapin, constate le même processus et détermine chez cet animal des lésions qui sont circonscrites avec la tuberculose humaine et diffuses avec l'aviaire.

Les partisans de l'édification du tubercule par les cellules fixes des tissus s'appuyent également sur des recherches expérimentales. Baumgarten est un défenseur acharné de cette théorie. Inoculant des fragments de substance tuberculeuse dans la chambre antérieure de l'œil, chez le lapin, il voit les cellules fixes se diviser par karyokinèse pour donner naissance aux cellules épithélioïdes et géantes. Ce n'est que secondairement que les leucocytes interviennent et envahissent le néoplasme constitué par les éléments, issus par division indirecte, des cellules fixes préexistantes du tissu. Le tubercule se formerait dans tous les organes par un processus analogue. Baumgarten, qui n'admet pas la phagocytose, prétend que les bacilles ne sont pas englobés par les cellules. Pour Kostenitch et Volkow, les cellules fixes donnent naissance aux cellules du tubercule qui est envahi par des poussées leucocytaires successives; suivant ces auteurs, les cellules englobent les bacilles. Straus se montre également partisan de la théorie de l'édification du tubercule par les cellules fixes.

Quant à la cellule géante, suivant les uns, elle se développe aux dépens d'une seule cellule : sous l'influence d'une irritation trop faible pour amener sa division, ses noyaux se multiplient et restent englobés dans le protoplasma

hypertrophié et indivis (Koch, Weigert, Baumgarten). Pour d'autres, hi cellule géante est constituée par la coalescence de plusieurs cellules, ou par la pénétration de leucocytes dans les masses de protoplasma dégénéré, ou par ces deux processus simultanément (Arnold, Yersin, Borrel, Kostenitch et Volkow, Josué).

Enfin le réticulum du tubercule, attribué par Friedlander à un artifice d(; préparation, semble bien constitué par la trame fondamentale du tissu.

Il existe donc deux théories en présence sur l'histogenèse du tubercule ; elles s'appuyent toutes deux sur des faits expérimentaux bien observés. Aussi peut-on supposer qu'elles contiennent toutes les deux une part de vérité et est-on conduit à se demander si on ne pourrait arriver à les concilier. Josué fait remarquer, à ce propos, que, sous le nom de cellules fixes des tissus, on a confondu les cellules fixes du tissu conjonctif, qui jouent certainement un rôle phagocytaire, et les cellules épithéliales. Selon lui, ce sont les cellules mésodermiques, leucocytes, cellules fixes du tissu conjonctif qui englobent les bacilles, mais les toxines sécrétées par les microbes peuvent agir sur les cellules épithéliales voisines et leur faire également subir la dégénérescence épithélioïde. Au point de vue histologique, toutes les cellules concourent donc à former le tubercule ; au point de vue de la lutte contre le germe, les cellules mésodermiques jouent le principal rôle.

Au moment de l'arrivée du bacille, des leucocytes polynucléaires cherchent à l'englober; mais ils meurent rapidement et ce sont les leucocytes mononucléaires et les cellules du tissu conjonctif qui s'emparent du germe. Deux évolutions sont possibles : ou l'organisme triomphe immédiatement et le tubercule ne se produit pas ; ou bien la victoire reste au bacille et alors deux phases successives surviennent : dans la première, les cellules se transforment en éléments épithélioïdes et le tubercule est constitué; dans la deuxième, le tubercule lui-même subit la désintégration caséeuse. A ce moment encore, l'organisme peut remporter une victoire tardive : si les nombreux leucocytes qui entourent le foyer et y pénètrent restent le plus souvent impuissants, il est un autre procédé qui peut déterminer la limitation de la lésion et la mort du bacille enfermé dans les altérations qu'il a produites : c'est la sclérose qui envahit le tubercule.

Jusqu'ici nous ne nous sommes occupés que des déterminations locales du bacille de Koch au point où il se trouve en contact avec les cellules des tissus. Mais là ne se borne pas son action, comme on peut s'en convaincre en étudiant les modifications qui se produisent dans la moelle des os, en dehors de toute localisation ostéo-médullaire. Josué a reconnu en effet, que, s'il existe des lésions tuberculeuses en un point quelconque de l'organisme, il se produit dans la moelle osseuse une abondante prolifération cellulaire. Les modifications de ce tissu, en rapport avec la défense de l'organisme, s'observent également chez l'homme et chez les lapins qui ont été inoculés en des régions éloignées de l'os, ou ont été soumis à des injections sous-cutanées de tuberculine.

Structure des granulations et des masses caséeuses. — Après avoir étudié la structure et le mode de formation du follicule élémentaire, il nous sera facile de comprendre la constitution des granulations, des tubercules proprement dits et des masses caséeuses.

IG.-H. BOGEB.-i

La granulation grise est généralement formée de plusieurs follicules tuberculeux. Wagner et Charcot admettent dans les follicules composés autant de follicules simples qu'il y a de cellules géantes.

Les tubercules proprement dits, plus volumineux que les granulations grises, sont essentiellement constitués par l'union de plusieurs tubercules élémentaires, mais la partie centrale subit une modification que nous étudierons plus loin et qu'on désigne sous le nom de dégénéi'escence caséeuse. A la périphérie on trouve de nombreuses cellules embryonnaires, analogues à celles qui s'observent dans la zone externe des follicules. La zone moyenne est remarquable par la présence de cellules géantes, disposées en couronne autour de la masse centrale dégénérée ; les cellules géantes peuvent être entourées de cellules épithélioïdes. Celte agglomération possède donc une certaine individualité; ce ne sont pas des follicules juxtaposés, indépendants, subissant la dégénérescence chacun pour son compte; c'est une véritable unité pathologique dont le centre dégénère.

On peut appliquer à V infiltration tuberculeuse ce que nous venons de dire du tubercule : ce sont des granulations confluentes très rapprochées et réunies par des cellules embryonnaires. Suivant que la masse sera formée par des granulations ou des tubercules caséeux, on aura affaire à de l'infiltration grise ou à de l'infiltration jaune. Comme le dit M. Grancher, tout tubercule est constitué par deux zones, une centrale caséeuse et une périphérique embryonnaire : en étudiant de plus près l'évolution des lésions, on reconnaît que le tubercule a une double tendance, fibreuse et caséeuse.

La caséification est précédée d'un stade que M. Grancher désigne sous le nom de dégénérescence vitreuse : les cellules géantes et épithélioïdes perdent leurs noyaux, deviennent vitreuses, homogènes, se soudent et se fusionnent ; on se trouve ainsi en présence d'une masse transparente, avec des craquelures qui lui donnent l'aspect d'une mosaïque irrégulière. Cette substance spéciale rappelle un peu la matière amyloïde, mais elle n'en présente pas les réactions. Les noyaux se détruisent après le protoplasma ; aussi pendant quelque temps, sur les préparations colorées au picro-carmin, apparaissent-ils sous l'aspect de points rouges disséminés.

Bientôt la masse transparente devient opaque : c'est la transformation caséeuse dans laquelle on ne distingue plus aucun élément cellulaire différencié ; les bacilles eux-mêmes semblent subir le sort des cellules animales ; on n'en trouve qu'un fort petit nombre.

Cette transformation caséeuse, longtemps regardée comme spécifique, peut faire défaut chez l'homme et surtout chez les animaux ; elle peut se rencontrer dans des processus différents et particulièrement dans la syphilis.

On a voulu la rattacher à une oblitération vasculaire ; mais nous avons rappelé qu'elle pouvait s'observer dans les néoplasies syphilitiques, où les vaisseaux restent perméables. Il est donc plus probable qu'elle est en rapport avec des sécrétions microbiennes et qu'elle se produit sous l'influence de substances solubles provenant du bacille, comme tendent à le démontrer certains faits expérimentaux (V. p. 766).

La masse caséeuse se ramollit, surtout quand elle est en communication avec l'extérieur; elle peut subir une véritable transformation purulente, résultant parfois d'une infection mixte, c'est-à-dire d'une contamination par des bactéries pyogènes.

TU15i:i!CLL()SE. 783

Ailleurs, le Uibercule siibiL la inéUunorphosc scléreuse : c'est une tendance vers la guérison : il se transforme en un petit nodule dur, formé de tissu fdjreux homog-ène, renfermant quel({ues cellules rondes atrophiées; des vaisseaux se développent dans la zone embryonnaire où l'on retrouve encore des cellules géantes. Par points, la matière caséeuse s'enkyste; d'autres fois elle se résorbe. Enfin le tubercule peut s'infiltrer de sels calcaires ou subir la transformation pigmentaire.

Évolution de la tuberculose chez les animaux. — Chez les animaux, la tuberculose est presque toujours pure; le bacille de Koch n'est généralement pas associé à d'autres agents. Néanmoins les manifestations diffèrent sensiblement suivant les espèces et suivant les sujets.

C'est la tuberculose des bovidés qui présente le plus d'intérêt, parce que ces animaux sont assez souvent atteints et sont considérés comme représentant pour l'homme une importante cause de contamination.

Rare dans les contrées polaires, la tuberculose sévit surtout dans les pays chauds, en Italie particulièrement, où elle revêt les caractères d'un véritable fléau. Contrairement aux assertions de Lydtin, il ne semble pas que la tuberculose bovine soit très fréquente en Algérie ('). En Allemagne, on l'observe aux abattoirs dans la proportion de 2,44 pour 100 à Munich, 3,4 à Mulhouse et 4,57 à Berlin. Dans les abattoirs de la Haute-Silésie, on trouve 0,13 pour 100 pour les veaux, 1 pour les taureaux, 1,87 pour le jeune bétail, 7,31 pour les bœufs et 9,54 pour les vaches. Sonnenberger affirme que dans certaines régions il y a dans les étables 40 à 60 pour 100 d'animaux tuberculeux.

Même dans les contrées, où elle sévit avec le plus d'intensité, la tuberculose est exceptionnelle chez les animaux jeunes; la proportion moyenne chez le veau est inférieure à 1 pour 1000.

L'infection tuberculeuse se traduit tantôt par une maladie générale, frappant les. séreuses et rappelant assez bien la granulie humaine; tantôt par des lésions pulmonaires ou abdominales. Dans quelques cas enfin, les bacilles se cantonnent en un point, donnant naissance à une tuberculose locale.

La tuberculose pulmonaire, désignée sous le nom de pornmelière, et rattachée autrefois à la syphilis, sous le nom de « maladie française du gros bétail », représente sans contredit la forme la plus fréquente de la maladie. Sa nature fut démontrée expérimentalement par Gerlach (^). Bientôt Klebs reproduisit la maladie en injectant au veau des matières tuberculeuses provenant de l'homme. Baumgarten, en inoculant de la pommelière dans la chambre antérieure de l'œil à des lapins, obtint les mêmes résultats qu'avec la tuberculose humaine. Enfin les recherches de Baumgarten et de Koch semblèrent lever tous les doutes, en démontrant dans les lésions la présence du bacille caractéristique.

Dans ces derniers temps, on a voulu diminuer la confiance accordée aux réactions colorées pour la détermination du bacille tuberculeux. Gibbes et Schurly (^) prétendent que la tuberculose des bovidés est différente de celle de l'homme; les bacilles y seraient plus petits et renfermés dans des cellules. Ces

(*) Texier et Cochez, La tuberculose bovine dans l'Afrique du Nord. Êhtde^y sur la luherculose, publiées sous la direction dr M. Verneuil, l. I, 1887.

(*) Gerlach, Ueber die Iinpfbarkeit dei- Tuberculose und der Perlsuchl bei Tbiere. Virchow^s Arch., 1870.

{') Gibbes and Schurly, An invesUgalion inlo Uie eliology of phlisis. Amer. Journ. metl. se,

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caractères semblent un peu fragiles pour faire admettre une distinction absolue ; c'est la pathologie expérimentale qui, seule, pourra résoudre le problème sans cesse renaissant de l'unicité de la tuberculose chez les diverses espèces animales.

La pommehère débute par l'apparition de petits tubercules miliaires, gris, transparents. Ceux-ci, en se réunissant, forment des amas plus volumineux, et finalement des masses mamelonnées, marbrées de jaune, qui s'infdtrent rapidement de sels calcaires (phtisie calcaire de Delafond, phtisie perlée, Perlsucht des auteurs allemands). Dans quelques cas, tout un lobe est envahi, pouvant peser 5, 6 et même 10 kilos. Les bronches sont dilatées et pleines de pus; les plèvres épaissies, couvertes de fausses membranes et de tubercules; les ganglions médiastins volumineux. La rapidité de l'infiltration calcaire, qui explique la rareté du ramollissement et des cavernes, donne un aspect un peu spécial à la tuberculose des bovidés. Pourtant on a observé une évolution semblable chez l'homme (Kirstein, Troje) et chez le lapin (Troje).

En même temps que ces lésions pleuro-pulmonaires, on trouve des altérations tuberculeuses dans le péritoine, le péricarde, le foie qui est souvent atteint, la rate, les reins, les organes génitaux et, beaucoup plus rarement, l'intestin où elles se traduisent par des ulcérations. Les altérations des méninges ne sont pas communes ; il est exceptionnel d'observer des locafisations osseuses, articulaires ou cutanées.

Parmi les tuberculoses locales, la plus importante est celle des mamelles. En moins d'un an, Bang en a observé 7 cas à Copenhague; en France elle n'a été que rarement signalée. Cette localisation tuberculeuse est compatible avec un bon état général et se caractérise par une tuméfaction et une induration de la glande. L'examen bactériologique démontre dans le lait la présence de bacilles; remarquons, du reste, que plusieurs observations établissent que les bacilles peuvent passer dans le lait, même quand il n'existe pas d'altération mammaire.

La tuberculose est assez fréquente chez le porc; suivant les pays, elle oscille, dit-on, entre 1 et 0,1 pour 1000. Ces chiffres, donnés d'après les abattoirs, sont beaucoup trop faibles; car, les animaux, maigrissant rapidement, sont tués clandestinement et leur viande est mise en vente. On observe, chez le porc, de la tuberculose des voies digestives, plus rarement de la pneumonie caséeuse ou des adénopathies cervicales.

Contrairement aux assertions de quelques auteurs, les moutons^ les chèvres^ les brebis peuvent être inoculés expérimentalement et naturellement contaminés.

La tuberculose est rare chez le cheval; elle détermine chez cet animal soit des pneumopathies analogues à celles de l'homme et du bœuf, soit des lésions abdominales, soit même des altérations cutanées, ressemblant à de la lymphadénie (Nocard).

On connaît la fréquence de la tuberculose du singe. Cet animal, très sensible à l'inoculation du virus, comme l'ont montré les recherches de Dieulafoy et Krishaber(*), devient spontanément tuberculeux dans la proportion de '25 pour 100, d'après les relevés du jardin zoologique de Londres. La tuberculose du singe est remarquable par sa tendance à se généraliser et à produire des masses demi-liquides. L'infection frappe surtout les poumons et le foie; puis elle envahit les reins, la rate, plus rarement l'intestin. Dans un cas que nous avons observé, il s'était produit un véritable mal de Pott.

(1) Dieulafoy et Khishaber, Sur l'inoculabilité de la tuberculose chez le singe. Bull, de l'Acad. de médecine, 1882.

Les belles recherches de CadioL (') ont établi que la tuberculose du chien est très fréquente. L'opinion inverse A été soutenue, parce que, chez cet animal, les lésions ofl'rent souvent l'aspect des productions néoplasiques; les gros foyers développés dans la rate, le foie, les épaississements de la plèvre et du péritoine ont été longtemps considérés comme des tumeurs cancéreuses et le microscope complétait la confusion en montrant une structure analogue à celle du sarcome et du lymphadénome. Dans quelques cas, cependant, les lésions sont semblables à celles qu'on observe chez l'homme; on rencontre des cavernes pulmonaires ou des altérations de l'appareil urinaire.

Chez le chat comme chez le chien, la tuberculose est généralisée ou localisée aux organes du thorax ou de l'abdomen. On trouve d'ordinaire de volumineuses adénopathies mésentériques indiquant que le virus a pénétré par l'intestin.

Les petits rongeurs, lapins, et cobayes, qui servent si souvent à l'étude expérimentale de la tuberculose, ne sont presque jamais atteints spontanément. Les prétendus tubercules spontanés sont dus à des coccidies ou à divers microbes différents de celui de Koch ; nous en parlerons à propos des pseudo-tuberculoses. Koch a pu voir quelques lapins contracter la tuberculose par contagion; on trouvait dans les poumons des foyers caséeux et même de petites cavernes; mais le fait est rare et, d'ailleurs, le lapin se montre assez résistant aux inoculations tuberculeuses, du moins quand on les fait sous la peau. Au contraire le cobaye y est très sensible, c'est le vrai réactif vivant de la tuberculose. Chez ces deux animaux, les lésions sont semblables et consistent essentiellement en des granulations miliaires disséminées dans le foie et la rate et accessoirement dans les poumons.

Tout le monde est d'accord aujourd'hui pour considérer comme relevant d'un même microbe toutes les tuberculoses des mammifères. A la suite de quelques recherches expérimentales, on avait cru que la tuberculose des oiseaux était due à un agent tout à fait spécial, à un bacille d'espèce particulière. Cette opinion est abandonnée; mais il faut reconnaître que le bacille aviaire, par ses propriétés pathogènes, diffère du bacille humain; il en représente une variété bien distincte.

La tuberculose des oiseaux doit être étudiée séparément chez les gallinacés et chez les psittacés.

Chez les gallinacés, la maladie est très fréquente. D'après Zurn, la tuberculose entre pour un dixième dans la mortalité des poules; elle sévit sous forme d'épizooties, qui déciment rapidement les basses-cours; la propagation s'explique par la présence de bacilles dans les excréments, comme nous l'avons montré, avec Cadiot et Gilbert. A l'autopsie des animaux, on trouve constamment de nombreuses granulations dans le foie et la rate ; dans la moitié des cas, il existe des tubercules ou des ulcérations de l'intestin. Les reins et les poumons sont presque toujours intacts. Le tissu cellulaire sous-cutané, les os, les articulations sont assez souvent envahis.

Dans de nombreuses expériences poursuivies avec MM. Cadiot et Gilbert (-),

(') Cadiot, Tuberculose du chien, 1 vol. Paris, ISO^.

(-) Cadiot, Gilbert et Roger, Contribution à l'étude de la tuberculose aviaire, Congrès pour Vétude de la tuberculose, 28 juillet 1891. (On trouvera dans ce mémoire, outre l'exposé de nos recherches personnelles, une étude complète de la tuberculose aviaire.) — Inoculabilité de la tuberculose des mammifères aux galinacés. Soc. de biologie, 7 décembre 1803. — Inoculabilité de la tuberculose des gallinacés aux mammifères. Ibid., 8. février 1896. — Unicité des tuberculoses humaine et aviaire. Ibid., 8 février 1896.

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nous avons étudié la virulence des lésions tuberculeuses développées spontanément chez les gallinacés. Voici le résumé des résultats que nous avons obtenus.

La tuberculose aviaire s'inocule facilement aux gallinacés.

L'inoculation au lapin réussit également bien. Ce mammifère est beaucoup plus sensible au virus aviaire qu'au virus humain ; le plus souvent il succombe en trois mois et, à l'autopsie, on trouva tous les viscères farcis de granulations.

Contrairement à la tuberculose humaine, le virus aviaire est peu actif pour le cobave. Nos expériences qui ont porté sur 52 cobayes, établissent que le bacille aviaire ne produit souvent aucune lésion; ou bien il donne lieu à un abcès caséeux, ou bien il suscite le développement de quelques rares tubercules viscéraux ayant une grande tendance à subir la transformation fibreuse, Mais, dans plusieurs cas, nous avons obtenu des poussées de granulations miliaires identiques à celles que détermine le virus des mammifères. C'est ce qui eut lieu notamment dans une de nos expériences où la tuberculose provenant d'un faisan, fut réinoculée en série pendant cinq années consécutives.

Dans d'autres recherches, nous avons étudié l'inoculabilité de la tuberculose des mammifères aux oiseaux : 86 poules furent mises en expérience; sept d'entre elles contractèrent la maladie et purent la transmettre à deux autres poules. L'immunité de ces oiseaux n'est donc pas absolue; mais les résultats positifs sont absolument livrés au hasard; leur déterminisme échappe. Toutes les tentatives que nous avons faites pour préciser les conditions qui favorisent l'infection tuberculeuse, notamment l'abaissement de la température, les associations microbiennes, le traumatisme concomitant, n'ont pas donné de résultats constants.

Le bacille des mammifères peut conserver, dans l'organisme de la poule, ses caractères originels ou bien devenir apte à se transmettre en série chez les gallinacés, tout en gardant parfois, de son origine, la possibilité de reprendre chez les animaux qui, comme le chien, sont peu sensibles au virus aviaire.

Nos résultats, contredits par Straus et Gamaléïa(') ont été pleinement confirmés par les importantes recherches de Courmont et Dor(-). Ils démontrent que si certains animaux sont plus sensibles à l'une des deux variétés de tuberculose, tous peuvent être infectés par l'un et l'autre virus. En tenant compte de ce fait et des transformations que peuvent subir les propriétés pathogènes des bacilles, dans les inoculations en série ou dans les cultures artificielles, on arrivera à conclure à l'unicité de la tuberculose.

On ne peut pas non plus s'appuyer sur les caractères des cultures pour admettre que la tuberculose aviaire est une espèce distincte de la tuberculose humaine ("'). Si le bacille aviaire est plus résistant, s'il pousse plus facilement sur l'agar glycérine, et s'il donne des cultures humides et plissées, tandis que les colonies formées par le bacille humain sont sèches et écailleuses, on peut, comme l'a montré M. Grancher, obtenir des cultures humaines à caractère aviaire et réciproquement. D'ailleurs Fischel a réussi à transformer le bacille humain en bacille aviaire. D'un autre côté, on a isolé des bacilles à caractère aviaire dans des lésions spontanées du bœuf et de l'homme (Kruse, Pansini).

(') Straus el Gamaleïa, Recherches expérimentales sur la tuberculose. Archives de médecine expérimentale, 1891.

(*) Courmont et Dor, Tuberculose aviaire et tuberculose des mammifères. Congrès pour l'étude de la tuberculose. 1891.

(^) Maffucci, Die Hûhnertuberculose. Zeitschrif f. Hygiène, 1892.

Tous ces résultais abaissent la barrière qu'on a voulu établir entre les deux virus et nous ramènent à l'ancienne conception de l'unicilé de la tuberculose en la complétant par la notion nouvelle de plusieurs variété d'une espèce bacillaire unique.

Les recherches que nous avons poursuivies avec MM. Gadiot et Gilljert (') ont encore établi que la tuberculose des gallinacés ofï're des caractères histologiques très particuhers : chez la poule, la lésion est essentiellement constituée par une masse vitreuse qu'entoure une bordure de cellules épithélioïdes spéciales, rangées perpendiculairement à la zone vitreuse et pourvues de noyaux multiples, réunis à l'extrémité la plus éloignée de cette zone. Chez le faisan, l'aspect est tout autre; c'est un amas de cellules épithélioïdes, qui subissent une régression moléculaire dans la partie centrale du néoplasme ; autour d'elles se forme un anneau conjonctif qui s'infdtre de matière amyloïde. L'aspect est tellement différent chez ces deux espèces animales voisines qu'on pourrait croire qu'il s'agit de*deux affections distinctes : il n'en est rien, en réalité, car la tuberculose du faisan, inoculée à la poule, donne naissance, chez ce dernier animal, aux lésions qu'on y observe habituellement.

Nos résultats histologiques, confirmés par M. Pilliet, peuvent servir encore à démontrer que la nature des lésions dépend bien plus de l'organisme envahi que du parasite envahisseur et nous rappellent qu'il ne faut pas trop compter sur les caractères histologiques pour admettre ou rejeter l'identité de deux maladies.

La tuberculose des psittacés (-) diffère complètement de la tuberculose des gallinacés. C'est une affection assez fréquente qui se traduit le plus souvent par la production de lésions cutanées, comparables à certaines formes de lupus verruqueux et siégeant en général au niveau de la tête : les perroquets présentent des végétations, parfois des cornes, qui atteignent 2 et même 5 centimètres de long. Dans quelques cas, les lésions occupent les pattes et y produisent des déformations analogues à celles qu'on décrit sous le nom de goutte des oiseaux.

Les enquêtes que nous avons faites nous ont montré, dans plusieurs cas, que la tuberculose était d'origine humaine. L'expérimentation nous a permis de reproduire chez les perruches, par inoculation du bacille humain, des lésions semblables à celles qui se développent spontanément. D'un autre côté, les bacilles des psittacés se comportent, au point de vue de leur action pathogène, comme les bacilles des mammifères : ils sont sans effet chez les gallinacés, peu actifs pour les lapins, extrêmement virulents pour les cobayes.

Nos recherches ayant établi encore que les bacilles se trouvent en grand nombre dans les productions cutanées, dans la salive, le liquide nasal, parfois dans les excréments des perroquets, on conçoit que ces animaux, contaminés par l'homme, puissent devenir à leur tour des foyers permanenls d'infection tuberculeuse.

L'étude de la tuberculose chez les psittacés établit une analogie nouvelle entre les tuberculoses humaine et aviaire. Si, dans les conditions hal^ituelles de la vie, les perroquets sont presque toujours contaminés par Ihomme, on

(*) Cadiot, Gilbert et Roger, Noie sur l'anaL-palh. de la tuberculose du foie chez la poule et le faisan. Société de Biologie, 1890.

(-) Cadiot, Gilbert et Roger, La tuberculose des perroquets; ses rapports avec la tuberculose humaine. La Presse médicale, 29 janvier 1806.

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peut leur transmettre facilement la tuberculose des gallinacés. Voilà donc un oiseau également sensible aux deux virus.

Le bacille de la tuberculose produit aussi des lésions granuliques ou caséeuses chez les animaux à température variable ; c'est ce qui ressort de quelques observations recueillies sur des serpents, couleuvres à collier, pythons, boas (Sibley, Gibbes et Schurly) et de quelques résultats expérimentaux obtenus par. Sibley sur des serpents. Dans des lésions tuberculeuses de la carpe. Bataillon, Dubar et Terre (') ont trouvé un bacille poussant à basse température dont rinoculation produirait des lésions non inoculables en série.

Des recherches expérimentales de M. Despeignes ont montré d'autre part que le bacille tuberculeux reste vivant dans l'organisme des grenouilles. Les intéressants travaux de B. Auché et Hobbs (-) établissent que le bacille humain ou aviaire, inoculé dans la cavité péritonéale chez des grenouilles, détermine la formation de granulations typiques sur le foie et quelquefois sur la rate, les reins et même les poumons ; ces granulations renferment le bacille qui, au bout de 60 jours, est encore, bien qu'atténué, pathogène pour le cobaye. Des cultures stérilisées, injectées de même, produisent des lésions semblables.

D'après Bataillon et Terre, les bacilles de la tuberculose humaine ou aviaire subiraient dans leur passage à travers l'organisme de la grenouille des modifications profondes. Ils deviendraient semblables aux bacilles de la tuberculose des poissons, et même pourraient perdre leurs caractères réputés spécifiques ; ils seraient alors identiques aux bacilles qu'on a décrits comme des agents de pseudo-tuberculose. Les auteurs, s'appuyant sur ce résultat, pensent qu'un certain nombre de pseudo-tuberculoses rassortissent à la tuberculose vraie.

L'ensemble des faits expérimentaux que nous avons rapportés nous semble suffisamment démonstratif : nous pouvons conclure que, malgré quelques différences d'importance secondaire, la tuberculose se présente chez tous les êtres avec des caractères identiques. Si, à la suite de quelques recherches de pathologie expérimentale ou comparée, on avait pu penser qu'il existait diverses espèces de bacille tuberculeux, cette conception doit être abandonnée aujourd'hui. Straus lui-même, qui avait poussé jusqu'à sa dernière limite la distinction entre les virus humain et aviaire, était peu à peu devenu moins affirmatif. Actuellement le doute n'est plus possible : d'accord avec Grancher, Nocard, Arloing, Courmont, Dor, Kimla, Poupé, Vesely, etc., nous considérons que les différents bacilles appartiennent à une espèce unique dont on peut admettre trois variétés : tuberculose humaine; tuberculose aviaire ou mieux tuberculose des gallinacés; tuberculose des poissons.

Évolution de la tuberculose chez l'homme. — Nous avons établi que les lésions tuberculeuses peuvent se développer de deux façons différentes : tantôt elles représentent une manifestation locale, se produisant au point où le bacille tend à pénétrer dans l'organisme ; tantôt elles reconnaissent pour cause la dissémination des microbes et leur localisation secondaire dans les organes et les tissus, ce sont les tubercules d'origine hématique.

Baumgarten avait considéré comme une loi que le bacille tuberculeux provoquait une lésion locale au point où il pénétrait dans l'organisme. Cette concep-

(') Bataillon. Dubar et Terre. Un nouveau type de tuberculose. IbicL, 8 mai 1898. (-) Auché et Hobbs. État de la virulence de la tuberculose humaine après un passage sur la grenouille. Société de biologie, 8 janvier 1898.

lion, qui est généralement vraie, souffre quelques exceptions. Ainsi s'explique le passage des bacilles dans le système lymphatique des voies respiratoires et du tube digestif et leur localisation, en apparence primitive, au niveau des ganglions. Les adénopathies cervicales, si fréquentes chez les jeunes sujets, se développent sans qu'on puisse trouver la porte d'entrée de l'agent pathogène. C'est au niveau des ganglions bronchiques que ce fait s'observe souvent. Il n'est pas rare de constater, chez les enfants, des adénopathies trachéo-bronchiques très intenses, avec transformation caséeuse, sans que l'examen le plus attentif permette de trouver la moindre altération pulmonaire. Dans quelques cas, l'évolution a été inverse de ce qu'on avait pu supposer; les bacilles, ayant franchi le tissu pulmonaire sans y laisser de traces, ont atteint les ganglions, y ont produit des lésions étendues et ont envahi secondairement le poumon : la tuljcrculose pulmonaire a été, dans ce cas, consécutive à la tuberculose ganglionnaire.

On avait cru, jusque dans ces derniers temps, que les faits de ce genre ne s'observaient que chez les enfants. Or, il résulte des recherches de Loomis et de Pizzini que, chez les adultes, des ganglions bronchiques en apparence normaux peuvent contenir des bacilles de Koch ; inutile d'insister sur l'importance de ce fait qui explique bien des cas de tuberculisation dont le mécanisme échappe.

Des constatations analogues peuvent être faites pour les ganglions mésentériques, au moins chez l'enfant. Car, chez l'adulte, Pizzini n'y a jamais trouvé de bacilles. Chez l'enfant, au contraire, la phtisie mésentérique, ou comme on disait autrefois le carreau, est très fréquente et peut se développer en dehors de toute lésion appréciable au niveau de l'intestin. La pathologie expérimentale fournit d'ailleurs des faits analogues; l'ingestion de bacilles tuberculeux peut être suivie, chez le cobaye, de tuberculose mésentérique sans lésion intestinale.

Laissant de côté les faits d'adénopathies primitives, arrivons à l'étude des tuberculoses d'inoculation. Le type le plus répandu, c'est la tuberculose pulmonaire. Bien que l'assertion puisse paraître étrange au premier abord, nous pensons que la tuberculose du poumon doit être considérée comme une tuberculose locale, comme un tubercule d'inoculation, au même titre qu'un tubercule anatomique. Il existe certains cas où les altérations sont restées localisées, discrètes et ont guéri facilement. On peut même affirmer que ces faits sont fréquents : les manifestations pulmonaires sont peu marquées, elles passent parfois inaperçues et ne sont découvertes que beaucoup plus tard, lorsqu'on trouve à l'autopsie quelques tubercules fibreux ou crétacés. Si, dans d'autres cas, l'évolution est diiïerente, c'est que les bacilles sont arrivés en grand nombre ou à plusieurs reprises, ou bien qu'ils sont tombés sur un terrain préparé pour leur végétation. Ils ont pu franchir la barrière pulmonaire : le processus primitivement local se générahse ; c'est ce qui a lieu dans la tuberculose ulcéreuse vulgaire.

Nous ne reviendrons pas sur les conditions multiples dans lesquelles on peut inhaler des bacilles tuberculeux. Ceux-ci se déposent sur les muqueuses des voies respiratoires et y restent à l'état de parasites. Straus, examinant à ce point de vue les fosses nasales de 29 individus bien portants, mais séjournant comme infirmiers ou comme élèves, dans des salles d'hôpital, trouva 9 fois des bacilles de Koch. Il put en déceler aussi chez des individus bien portants n'ayant aucun contact avec les malades. On peut cependant faire quelques objections à ces résultats; étant donné le procédé employé par l'auteur, il faut se demander si les bacilles se trouvaient vraiment sur la muqueuse nasale ou s'ils n'étaient pas simplement déposés au pourtour du nez et dans les vibrisses.

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L'inhalation des bacilles reste inoffensive, jusqu'au moment où une cause quelconque, altérant la muqueuse des voies respiratoires, en abolit la résistance. Telle est l'influence des affections banales, telles que bronchite, grippe, coqueluche, ou des lésions produites par des corps étrangers fréquemment inhalés, comme des particules de fer, de charbon et de silice.

Le bacille tuberculeux, envahissant l'organe ainsi préparé, suscite une série de réactions, qui généralement débutent par le sommet. Cette localisation spéciale a été attribuée au peu d'ampliation de la cage thoracique dans ses parties supérieures, et spécialement, d'après Hanau, à la faiblesse des mouvements expiratoires.

Les foyers pulmonaires, communiquant largement avec l'extérieur, sont envahis par un nombre considérable de bactéries dont les effets s'ajoutent à ceux de l'agent principal. On trouve surtout le streptocoque, le staphylocoque, le pneumocoque, le tétragène, plus rarement le coli-bacille ou le pneumo-bacille de Friedlânder. Ortner insiste sur un microbe, le Micrococcits pneumonice, qui tient le milieu entre le strepto- et le pneumocoque. Le rôle de ces infections surajoutées a été interprété très diversement. Ortner attribue une importance capitale à son microbe ; ce serait l'agent primitif, créant une vraie pneumonie, sur laquelle viendrait se greffer plus tard le bacille tuberculeux. La plupart des auteurs admettent seulement que les infections surajoutées favorisent l'extension du processus local et dans la genèse de certaines réactions générales, notamment de la fièvre hectique. C'est surtout le streptocoque qui a été incriminé : Petruschky l'a trouvé dans les crachats et il a pu constater sa présence dans le sang et les organes. Jakowski a plusieurs fois décelé le streptocoque et le staphylocoque dans les cultures faites avec une gouttelette 'de sang prélevée au niveau du doigt. Ce dernier résultat ne peut être admis sans réserve. En faisant une prise dans une veine, chez 15 phtisiques atteints de fièvre hectique, Straus a pu semer jusqu'à 1 centimètre cube de. sang; toutes les cultures restèrent stériles. Le même auteur fait remarquer que le centre des crachats, comme l'a montré Kitasato, ne contient que le bacille de Koch; aussi conclut-il que toutes les manifestations morbides doivent être attribuées à l'infection principale.

Cependant, en comparant le processus pulmonaire avec ce qui se passe quand les foyers tuberculeux occupent d'autres parties de l'organisme, on est frappé des différences considérables dans l'évolution. L'absence de streptocoques dans le sang n'est pas un argument péremptoire contre le rôle des infections secondaires, car les microbes surajoutés peuvent rester cantonnés dans le poumon et n'agir que par leurs produits solubles ; viendraient-ils d'ailleurs à pénétrer dans l'organisme, ils ne se trouveraient pas forcément dans le sang ; de nombreuses observations ont établi qu'ils se déposent très vite dans les viscères et les tissus. Nous pensons donc qu'il faut attribuer une part importante, dans les manifestations morbides, aux infections surajoutées et que, dans un grand nombre de cas, le malade est autant un pyohémique qu'un tuberculeux.

Les autres parties des voies respiratoires sont plus difficilement atteintes que les poumons. Au niveau des fosses nasales, la tuberculose primitive est tout à fait exceptionnelle, ce qui tient probablement aux propriétés bactéricides du mucus nasal (Wurtz et Lermoyez). Les amygdales renferment souvent des bacilles (Dieulafoy), mais sont rarement tuberculisées (Lermoyez). La muqueuse buccale et surtout la muqueuse laryngée sont assez souvent frappées; mais il

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s'agit généralement d'une auto-infection secondaire, due au passage incessant des expectorations.

Après les voies respiratoires, c'est le tube digestif qui sert le plus souvent de porte d'entrée aux bacilles. Nous avons déjà dit que le danger d'une contamination par les aliments était en somme assez rare. On ne doit faire d'exception que pour le lait qui, chez l'enfant du moins, représente une cause importante d'infection. Le plus souvent les lésions intestinales sont consécutives à la déglutition des crachats; ce sont des foyers d'auto-inoculation secondaire. La statistique provenant de l'Institut anatomo-pathologique de Munich est, à ce point de vue, fort instructive. Sur 1000 tuberculeux, dont on pratiqua l'autopsie, on trouva 19 fois une entérite primitive; dans 566 cas on constata des lésions tuberculeuses secondaires de l'intestin. L'existence d'une tuberculose intestinale peut être affirmée quand on décèle des bacilles dans les excréments; car, dans la plupart des cas, les microbes déglutis, si l'intestin est intact, ne passent pas dans les matières fécales.

Des inoculations tuberculeuses peuvent encore se produire sur le tégument cutané. Il en résulte des lésions locales généralement peu virulentes, c'est-à-dire contenant peu de bacilles et n'ayant guère de tendance à la généralisation. Souvent primitives, ces lésions sont parfois dues à une inoculation secondaire ; chez un tuberculeux vulgaire, une parcelle des expectorations a pu être déposée accidentellement sur une petite écorchure ; dans d'autres cas, une tuberculose cutanée se développe autour d'une fistule tuberculeuse.

La tuberculose cutanée revêt, comme on sait, plusieurs formes. Nous signalerons le tubercule anatomique, le lupus tuberculeux, le lupus érythémateux, bien que ce dernier ne présente pas la structure histologique du tubercule et que jusqu'ici on n'y ait pas trouvé de bacilles, la tuberculose verruqueuse de la peau qui s'observe surtout au niveau des mains et des doigts, enfin les gommes cutanées. Il faut ajouter les ulcérations de la peau et des muqueuses buccale et anale. Chez des tuberculeux profondément atteints, on a vu l'autoinoculation être suivie d'ulcérations rebelles au niveau de la langue ou des lèvres et, dans les cas de tuberculose intestinale ou génito-urinaire, au niveau de l'anus, de la vulve, de la verge. C'est une sorte de chancre tuberculeux, analogue à celui qu'on observe souvent chez les animaux inoculés expérimentalement.

Reste enfin l'appareil génito-urinaire qui peut être aussi envahi primitivement. Chez l'homme les premières manifestations occupent généralement la tête de l'épididyme, puis l'infection gagne le testicule, le cordon, les vésicules, la prostate, la vessie. Ailleurs c'est la vessie ou la prostate qui est primitivement atteinte. Chez la femme les lésions portent surtout sur la trompe, puis sur l'ovaire, l'utérus. Dans les deux sexes, les bacilles peuvent remonter de la vessie vers le rein et y déterminer des masses caséeuses et un processus destructeur s'étendant des papilles vers la couche corticale. Cet aspect permet de distinguer les lésions rénales ascendantes des lésions hématogènes. Mais il faut reconnaître que les localisations génito-urinaires, qui se rencontrent dans un cinquantième des autopsies, relèvent le plus souvent d'une origine sanguine.

En résumé, des foyers primitifs ou secondaires d'inoculation peuvent s'observer dans toutes les parties de l'organisme exposées à être en contact avec le monde extérieur. Les bacilles étant généralement transportés par l'air, envahissent le plus souvent les voies respiratoires ; l'appareil digestif est plus rarement

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alteint, au moins chez Fadulte; la peau l'est assez fréquemment, tandis que la tuljerculose primitive des organes génito-urinaires est assez rare.

Le foyer ainsi développé restera isolé, constituant une lésion locale, souvent curable. Dans d'autres cas, il déterminera une inflammation des parties voisines. S'il s'agit d'un organe, comme le poumon, l'intestin, la trompe ou les vésicules séminales, la séreuse adjacente pourra être envahie de bonne heure et présenter des manifestations tellement intenses qu'elles domineront toute la scène morbide.

Rien d'instructif à ce propos comme l'histoire de la pleurésie.

Les recherches de Landouzy, de Kelsch et Vaillard, celles plus récentes de Le Damany ont démontré que les pleurésies séreuses, sauf celles qui dépendent d'une lésion pulmonaire sous-jacente, sont toujours de nature tuberculeuse. Seulement le Hquide ne renferme des bacilles qu'en petite quantité et d'une façon inconstante : aussi son inoculation au cobaye ne provoque-t-elle que rarement la tuberculose ; par contre il contient assez souvent des bactéries banales, surajoutées, dont la présence ne semble guère modifier l'évolution du processus.

La pleurésie tuberculeuse revêt souvent une forme purulente; l'affection est remarquable par sa longue durée, le peu de réaction qu'elle provoque, la possibilité d'une transformation chyleuse. L'examen bactériologique du pus peut avoir une grande importance diagnostique ; car on peut presque affirmer la nature tuberculeuse de tout empyème dans lequel on n'a pas décelé les pyogènes vulgaires.

De même que la plèvre, le péritoine est fréquemment atteint par le processus tuberculeux : si, dans quelques cas, la propagation est facile à saisir et si les lésions de la séreuse ont pour point de départ des altérations antérieures du tube digestif ou de l'appareil génital, d'autres fois les manifestations péritonéales semblent primitives; la porte d'entrée intestinale s'est cicatrisée et ne peut plus être retrouvée même à un examen attentif.

Outre la propagation par voisinage au système séreux, la tuberculose peut s'étendre par le système circulatoire, lymphatique ou sanguin. Nous avons déjà parlé de l'envahissement des lymphatiques et des adénopathies qui en sont la conséquence. Les lésions ganglionnaires sont l'indice d'un travail de défense, qui peut enrayer et circonscrire l'infection; si la barrière est franchie, les bacilles seront lancés dans le sang et envahiront la circulation générale. D'autres fois ils pénètrent directement dans le système sanguin, le plus souvent après avoir provoqué une phlébite qui explique la dissémination des agents pathogènes. Dès lors, deux éventualités sont possibles : ou bien les microbes, arrivant en petit nombre et trouvant un organisme suffisamment résistant, se localisent dans quelques organes ; ou bien, lancés en grande quantité dans un organisme incapable de les détruire, ils envahissent toute l'économie et suscitent une maladie générale, évoluant à la manière des pyrexies, c'est la tuberculose miliaire aiguë.

Dans le premier cas, on pourra n'observer qu'une localisation unique; parfois c'est un os qui est atteint, ou une articulation ou un viscère facile à explorer, comme le testicule ; si la lésion initiale du poumon a été assez légère pour guérir, on se trouvera en présence d'un foyer local, à apparence primitive. Ailleurs il s'agit d'un tuberculeux vulgaire chez lequel divers organes sont atteints. Le foie l'est presque toujours, au moins à une période avancée de la

maladie, mais ses lésions ne sont généralement appréciables qu'au microscope; la rate est plus rarement atteinte. Ailleurs ce sera le rein et cette tuberculose hématogène se traduira par des granulations disséminées dans la substance corticale, revêtant ainsi un aspect bien dilTérent do celui que présente la tuberculose rénale ascendante.

On admet aujourd'hui que la tuberculose miliaire aiguë est pres(jue toujours consécutive à un foyer primitif, à une masse caséeuso qu'il faut rechercher avec grand soin aux autopsies. La pénétration des bacilles est précédée, avons-nous dit, d'une phlébite spécifique. C'est Weigert qui a appelé l'attention sur ce mécanisme et a montré l'existence d'une infection tuberculeuse, portant généralement sur les veines pulmonaires et expliquant la généralisation des bacilles par une série d'embolies microbiennes. Dans quelques cas, beaucoup plus rares, une artère remplit le même rôle (Koch).

Les bacilles lancés ainsi dans la circulation ont pu parfois être décelés dans le sang. Villemin avait déjà constaté la virulence de ce liquide ; Weichselbaum, Meisch, Lustig, Rutimeyer y ont démontré la présence de l'agent spécifique. Les germes vont se déposer dans les diverses parties de l'organisme ; suivant une foule de circonstances adjuvantes, ils s'arrêtent de préférence dans un ou plusieurs organes, ce qui explique les différentes formes cliniques qu'on peut observer.

En résumé, sauf les cas où l'infection est héréditaire et où l'individu vient au monde portant dans son organisme le microbe de la maladie, la tuberculose est une infection dont les portes d'entrée sont évidemment toutes les parties qui peuvent être en contact avec l'extérieur. Le plus souvent le tubercule d'inoculation occupe les voies respiratoires, c'est-à-dire le poumon, plus rarement le tube digestif, l'appareil génito-urinaire, la peau, exceptionnellement la conjonctive.

Dans quelques cas, le passage des bacilles se fait sans qu'il se produise de lésions appréciables ; dès lors on considère comme primitives les localisations secondaires. Celles-ci se divisent en trois groupes :

La tuberculose secondaire par propagation ; ses types les plus fréquents sont représentés par la pleurésie et la péritonite; dans quelques cas, la propagation se fait au système osseux, aux voies biliaires; enfin, en cas de fistule, à la peau;

La tuberculose secondaire par infection lymphatique, se traduisant par des adénopathies qui parfois peuvent sembler primitives ; telles sont surtout les adénopathies trachéo-bronchiques, mésentéricjues, cervicales ;

La tuberculose secondaire par infection sanguine, qui est précédée généralement d'une phlébite, plus rarement d'une artérife spécifique. C'est la tuberculose hématogène qui, suivant les cas, se traduira par une lésion externe, par une localisation uni ou multiviscérale, ou par une infection généralisée, la tuberculose miliaire aiguë ou granulie.

Prophylaxie et thérapeutique. — L'extension considérable des affections tuberculeuses, le peu de résultat obtenu jusqu'ici dans leur traitement, donnent un intérêt immense à l'étude des mesures à employer pour combattre la propagation du terrible fléau.

Un fait domine toute l'histoire prophylactique de la tuberculose, c'est sa contagiosité. On sait par quelles vicissitudes a passé cette conception, qui est établie actuellement sur des bases inébranlables.

[G. H. ROGER.-

Admise déjà par Aristote et par Galien, la contagion de la phtisie fut soutenue par Schenk, Rivière et surtout par Fracastor, qui insista sur la transmissibilité du mal par la cohabitation, par l'usage des vêtements qu'avaient portés les tuberculeux et le séjour dans des chambres où ils avaient vécu. Nous pourrions citer encore V. Swieten, Morton, Cotugno : nous pourrions rappeler que Morgagni évitait de faire l'autopsie des gens qui avaient succombé à la phtisie. Aussi, sous l'influence des théories régnantes, le roi de Xaples, Ferdinand IV, rendit-il, en 1782, un éditoù se trouvent indiquées des mesures prophylactiques qui ne semblent pas surannées aujourd'hui.

Cette doctrine si juste devait plus tard être abandonnée par la plupart des auteurs, jusqu'au jour où les travaux de Villemin et la découverte de Koch vinrent démontrer la réalité de la conception ancienne. Mais si les médecins oubhaient ou rejetaient les idées du passé, le vulgaire continuait à penser que les maladies de poitrine sont contagieuses. C'est surtout dans le midi de l'Europe que cette tradition était vivace, particulièrement en Espagne et en Italie. Dans ce dernier pays, on prenait, au commencement de ce siècle, les plus grandes précautions pour empêcher la transmission du mal ; après la mort d'un phtisique, on brûlait les meubles les plus précieux, on détruisait les boiseries et jusqu'aux cheminées de l'appartement, « comme s'il eût été celui d'un pestiféré ». (Creusé de Lesser, Voyage en Italie^ 1806.)

Aujourd'hui que la contagion de la tuberculose est un fait établi sur des bases inattaquables, il appartient aux médecins, et même aux pouvoirs publics, de prendre des mesures pour enrayer la propagation du mal. L'Académie de médecine vient d'aborder l'étude de la question. Le remarquable rapport de M. Grancher, les intéressantes discussions auxquelles il a donné lieu, auront. avant peu, des résultats favorables et contribueront à fixer les bases de la prophylaxie.

Pour tracer les règles générales qui doivent guider dans les mesures à prendre contre la propagation du mal, il faut se rappeler que la vraie cause de la contagion, c'est la dissémination des crachats. On devra donc recommander aux malades de se servir de vases spéciaux, contenant une solution d'acide phéniciue à o pour 100, qu'on fera nettoyer deux fois par jour et dont on stérihsera le contenu par une ébullition prolongée. Pour éviter les poussières, on remplacera le balayage par le lavage avec un linge humide. ^lalheureusement, à une période peu avancée, ces précautions ne sont guère applicables: c'est justement le moment où le malade est le plus dangereux, parce qu'il sort, qu'il continue ses occupations et se trouve en rapport continuel avec les autres hommes ; c'est alors que ses expectorations auront chance d'être disséminées et produiront ces foyers épidémiques qui frappent une famille ou un bureau et dont les exemples se multiplient sans cesse, depuis que l'attention est appelée sur ce sujet. On ne saurait trop veiller sur l'état de l'appareil pulmonaire chez les gens vivant en agglomération (bureaux, prisons, hôpitaux, etc.). A l'armée, on devra éloigner tout homme chez lequel on aura reconnu les premiers symptômes de la tuberculose. Si on soupçonne la maladie, on prononcera la réforme temporaire; si l'on décèle le bacille dans les expectorations, ce sera la réforme définitive. A l'hôpital, on devra pratiquer l'isolement des tuberculeux, et l'on ne saurait trop approuv^er les mesures prises à cet égard dans ces derniers temps.

Mais si l'on peut obtenir c[uelques résultats et appliquer quelques mesures

sanitaires dans les conditions que nous venons d'énumérer, on est presque complètement désarmé pour protéger les classes pauvres et laborieuses, qui vont loger dans des hôtels, des maisons meublées ou des garnis : la désinfection devient évidemment très difficile dans des chambres oï^i les ouvriers couchent à la nuit et se trouvent souvent réunis plusieurs dans une môme pièce.

Ce que nous disons du danger des logements doit faire comprendre que lorsqu'on le pourra, on devra, après la mort ou le départ d'un phtisique, faire désinfecter les objets de toilette, les vêtements, les meubles qui lui ont servi; on fera remettre à neuf les pièces où il a logé. Comme le disait très justement Villemin, dès 1868 : « Les habitations sont, pour l'homme, des foyers d'infection qu'il faut purfier, comme on purifie les écuries qui ont été envahies par la morve. »

A côté de la contagion par l'homme, se place tout naturellement la contagion par les animaux. La maladie étant la même chez toutes les espèces, on ne saurait prendre trop de précautions. Le règlement du 'iS juillet 1888 prescrit de saisir la viande des animaux tuberculeux, lorscpie les lésions sont généralisées, lorsqu'elles ont déterminé une éruption au niveau des parois de la poitrine ou de la cavité abdominale, ou qu'elles ont envahi la plus grande partie d'un viscère ; les viandes exclues ne peuvent servir à l'alimentation des animaux, et l'utilisation des peaux n'est permise qu'après désinfection. Enfin, la loi interdit la vente et l'usage du lait provenant des vaches tuberculeuses ; ce lait, après avoir été bouilli, pourra être utilisé sur place pour la nourriture des animaux.

Ces mesures sont-elles suffisantes? Le Congrès de 1888 ne l'a pas pensé et a demandé la saisie totale des viandes provenant d'animaux tuberculeux. Il semble difficile, actuellement, de se faire une opinion ferme ; nous avons cité plus haut un certain nombre d'expériences contradictoires et nous avons fait voir que la cuisson et l'action du suc gastrique sont insuffisantes pour annihiler le bacille de la tuberculose ; enfin, si le microbe ne se trouve pas dans les muscles, il se rencontre clans les ganglions, et c'est là peut-être une raison suffisante pour proscrire l'usage de ces viandes. En tout cas, la cjucstion mérite d'être reprise; c'est une de celles qui intéressent le plus l'hygiène publique.

A peine s'il est besoin d'ajouter c[u'on devra rejeter les volailles tuberculeuses; la perte est vraiment trop minime pour risquer de les livrer à la consommation.

Nous pourrions étudier maintenant les mesures prophylactiques qui s'imposent dans une famille ou un ménage dont un des membres est atteint de tuberculose : ces questions seront discutées dans d'autres parties de cet ouvrage où l'on exposera également les indications du traitement proprement dit. Nous rappellerons seulement que le traitement doit être à la fois hygiénique et thérapeutique. L'hygiène de la tuberculose, c'est l'ensemble des prescriptions concernant la nourriture, l'exercice, la vie au grand air, au soleil, le séjour dans des climats spéciaux et à des altitudes déterminées, etc. Quant aux médicaments, ils sont innombrables : outre les médications symptomatiques, commandées par l'existence de troubles déterminés, le médecin, en traitant un tuberculeux, se propose deux choses : d'une part, il doit employer des agents qui ont pour but de soutenir les forces du malade; d'autre part, il peut tenter de modifier ou de détruire les lésions existantes, ou même de s'attaquer à la cause de la maladie, au bacille de Koch,

Quand on le pourra, il sera naturellement indiqué de supprimer les foyers morbides ; on sait les excellents résultats obtenus par le grattage dans le traite-

[G.-H. ROGER.'i

ment des tuberculoses locales. Il faut, en second lieu, modifier les réactions de l'organisme atteint. On y arrive par l'injection locale de substances sclérosantes, comme le chlorure de zinc (Lannelongue). En dehors de ce cas particuher, les difTérents médicaments, si l'on excepte la créosote, n'ont guère donné de résultats encourageants. A peine s'il est besoin de rappeler la vogue éphémère des méthodes prônées récemment : lavements gazeux, inhalations d'acide fluorhydrique ou d'air surchauffé, injection de cantharidate de soude, action des rayons de Rœntgen, etc.

On avait pensé aussi qu'on pourrait combattre le bacille de Koch au moyen d'autres microbes. Dans ce but on fit inhaler au malade des liquides chargés de diverses bactéries et notamment du bacterium termo. D'après Perroncito, la vaccination contre le charbon suivie d'une inoculation virulente met les bovidés à l'abri du virus tuberculeux et arrête l'évolution d'une tuberculose antérieure; chez le lapin vacciné contre le charbon, la tuberculose ne donnerait lieu qu'à une lésion locale. Avant de se prononcer sur cette méthode, il faut attendre des faits plus nombreux; car nous ne croyons pas que les résultats de Perroncito soient infirmés par les expériences négatives de Bokenham, puisque cet auteur a opéré sur des cobayes, c'est-à-dire sur des animaux d'une espèce différente. L'emploi des cultures stérilisées de streptocoque, mélangées à des cultures stérilisées de B. prodigiosus, a donné quelques succès dans le traitement du lupus. Ce sont surtout les formes ulcéreuses qui sont améliorées (').

Il était tout naturel d'essayer contre la tuberculose l'emploi de microbes atténués ou de matières solubles. L'atténuation du bacille peut être obteneu par divers procédés : putréfaction, action de l'acide phénique dilué, cultures successives à 59°. Les premiers expérimentateurs qui eurent recours à ces agents atténués constatèrent que leur inoculation ne confère aucune immunité aux animaux (Baumgarten) et parfois augmente leur réceptivité (Falk). De même, MM. Grancher et Ledoux-Lebard n'ont pu produire l'immunité en injectant des doses croissantes de bacilles vivants. Reprenant la question avec M. H. Martin, M. Grancher inocula des cultures aviaires affaiblies par le vieillissement, puis arriva progressivement à injecter des cultures actives tuant les lapins témoins en 2 ou o semaines. Les auteurs obtinrent ainsi une augmentation marquée de la résistance; mais les animaux n'en succombèrent pas moins au bout d'un certain temps, par suite de paraplégie, de dégénérescences viscérales, etc. (^). Nous avions espéré aussi que les animaux qui avaient résisté à une inoculation de tuberculose aviaire auraient acquis une certaine résistance contre la tuberculose humaine. L'expérience, faite sur des cobayes, n'a pas confirmé cette induction. Peut-être cependant avions-nous opéré sur des animaux trop sensibles; MM. Héricourt et Richet, en injectant du virus aviaire, sont arrivés à augmenter la résistance du chien au point de le rendre réfractaire au virus humain. Il est vrai que Straus qui a repris cette importante question n'a pas obtenu les mêmes résultats : les chiens traités au préalable par le virus aviaire succombèrent rapidement quand on leur injecta ensuite des bacilles humains.

D'autres expérimentateurs ont employé des cultures stérilisées. Par ce pro-

(') Haloppeau et Roger, Action des toxines streptococciques sur le lupus. La Presse médicale, 1896.

('■^) Grancher et Martin, Tuberculose expérimentale; sur un mode de traitement et de vaccination. Comptes rendus, 1890.

cédé, M. Darembcrg- a pu augmonler la résistance du lapin. MM. Iléricourt cl Richet ('), onl obtenu quelques-résultats fort encourageants. Ils stérilisent leurs cultures en les chauflFant plusieurs jours de suite à 80'^ et les injectent dans les veines aux doses de 10 et 20 centimètres cubes. 11 est bon de noter que ces cultures sont d'origine aviaire, mais elles ont été inoculées à des lapins, c'està-dire à des animaux très sensibles à ce virus.

Huit jours plus tard, MM, Courmont et Dor (^) ont communiqué des expériences analogues poursuivies avec le même microbe cultivé dans de l'eau glycérinée. La culture, filtrée sur porcelaine, fut injectée à des lapins en même temps que le virus ou quelques jours auparavant; sur quatre animaux ainsi traités, deux semblent avoir acquis l'immunité. Poursuivant leurs recherches, les auteurs ont opéré sur 37 lapins : 9 sont devenus complètement réfractaires ; les autres ont succombé plus lentement que les témoins. Les résultats sont semblables chez le cobaye. Enfin, dans quelques cas, les produits solubles du bacille aviaire ont donné l'immunité contre le virus humain.

Voilà, en résumé, trois méthodes qui paraissent chacune avoir conduit à quelques succès relatifs. Il existe enfin un autre mode de traitement, qui a donné lieu à un grand nombre de travaux contradictoires : c'est celui que Koch a fait connaître.

Tuberculines de Koch. — A une des séances générales du Congrès de Berlin, Koch annonça qu'il avait réussi à rendre les animaux réfractaires à l'inoculation du bacille tuberculeux et à arrêter l'évolution de la maladie chez les animaux déjà inoculés. Le 13 novembre 1890, il fit paraître un premier mémoire dans un numéro supplémentaire de la Deutsche medicinische Wochenschrift (^). Il est à peine besoin de rappeler l'enthousiasme qui accueillit cette communication ; dans tous les pays on se mit à expérimenter sur l'homme la nouvelle méthode ; les résultats furent assez variables et à l'enthousiasme irréfléchi du premier moment succéda le scepticisme ou l'ironie.

La lympJw de Koch ou tuherculine est un extrait du protoplasma des bacilles. Pour la préparer on réduit au dixième de son volume une culture tuberculeuse, développée dans du bouillon de veau peptonisé et glycérine ; après filtra tion sur une bougie de porcelaine, on obtient un liquide limpide et brunâtre dont la composition est évidemment assez variable ; aussi ne devra-t-on l'employer qu'après avoir vérifié son action sur des cobayes tuberculeux.

Lorsque Koch eut ainsi révélé la nature de la lymphe, il se produisit une déception générale; à la lecture de sa première communication, on avait pensé que ce savant avait trouvé une nouvelle méthode et l'on pouvait espérer que les applications de sa découverte allaient conduire à des résultats thérapeutiques considérables. Or, l'idée d'utiliser les produits bactériens était déjà devenue une notion courante; on vaccinait contre les microbes au moyen de leurs cultures stérilisées et on avait même tenté de se servir de ces cultures pour arrêter ou entraver l'évolution des maladies infectieuses. Il est vrai que sur ce dernier point les résultats n'avaient pas répondu aux espérances; de nombreuses

(*) HÉRicouRT et Richet, Expériences sur la vaccinalion antituberculeuse. Soc. de hioL,

(-) Courmont et Dor, Les cultures liquides du bacille tuberculeux de Koch contiennent des produits solubles vaccinants. Suc. de hioL, 181)0.

(^) R. IvocH, Weithere Mittheilungen ïiber ein lleilmittel gegen Tuberkulose. Deutsche med. Woclienschr., 1890, n" 46".

recherches démontraient que les produits vaccinants ne sont pas curateurs; introduits dans l'organisme en même temps qu'un virus ou après lui, loin d'entraver son développement, ils le favorisent et diminuent considérablement la résistance des animaux. Nous avons donc à rechercher si la lymphe de Koch se comporte autrement, si elle est capable de vacciner et de guérir.

Il résulte des recherches de Koch que la tubercuhne, comme les autres pi'oduits microbiens, n'agit que lorsqu'on l'injecte sous la peau ou dans les veines; introduite par le tube digestif, elle reste sans effet. Son action est d'ailleurs peu marquée quand on l'étudié sur les animaux; un cobaye supporte facilement '2 centimètres cubes de lymphe; tandis que chez l'homme une dose de 0*=%25 produit des effets notables ; en rapportant le résultat à une même unité de poids, on voit que l'homme est de 1000 à 1500 fois plus sensible à ce remède que le cobaye. C'est donc sur l'homme qu'il faut étudier son action.

Koch eut le courage d'expérimenter sur lui-même; il s'injecta au niveau du bras 0'='=,25 de sa lymphe. 3 à 4 heures après, il ressentit des tiraillements dans les membres et un vif besoin de tousser; puis survinrent quelques frissons, des nausées, des vomissements, la température atteignit 59". Au bout de 12 heures, les phénomènes morbides disparurent; il ne subsista qu'un peu de fatigue.

Chez l'homme sain ou chez des sujets atteints d'une affection non tuberculeuse, il faut au moins 0'^'',0i de lymphe pour produire quelques troubles; la température s'élève alors à 58°.

Or, ce qui donne un véritable intérêt aux réactions déterminées par la tubercuhne, c'est qu'elles diffèrent suivant qu'on opère sur un homme sain ou sur un tuberculeux. Dans ce dernier cas, on obtient des effets très intenses en employant des doses minimes, par exemple en injectant 0'^'^,005 à 0<^%00i et môme 0'^'=,002 ou O'^^OOi. Pour cela, on dilue la lymphe avec une solution d'acide phénique à 5 pour 1 000 et on pratique une injection hypodermique entre les deux épaules. Au bout de 4 à 5 heures, survient un frisson, la température s'élève et atteint 59, 40 et même 41°. Le malade se sent fatigué; il est tourmenté par de la toux, parfois des nausées et des vomissements ; il éprouve des douleurs très vives à l'épigastre, dans les membres et les articulations. Dans quelques cas on a vu survenir un léger ictère, une hypertrophie de la rate, des exanthèmes rubéoliformes au niveau du cou et de la poitrine et môme un peu de délire. Ces symptômes durent 12 ou 15 heures; mais ils peuvent se prolonger pendant 2 ou 5 jours ou être suivis d'une fièvre secondaire, survenant après cessation de la réaction et relevant d'une infection par d'autres microbes (pneumocoques, staphylocoques), dont la lymphe a favorisé le développement. En môme temps que ces troubles généraux, se produit une réaction locale, au niveau des lésions tuberculeuses ; on l'apprécie facilement en examinant ce qui se passe dans les cas de lupus. Les parties atteintes se gonflent, rougissent; par places, elles deviennent brunes et se nécrosent. Après 2 ou 3 jours, la rougeur diminue et la lésion se recouvre de croûtes jaunâtres, formées par le sérum desséché à l'air; 2 ou 3 semaines plus tard les eschares se détachent et laissent, dans les cas favorables, une cicatrice de bonne apparence; généralement il faut plusieurs injections pour obtenir ce résultat. Dans les cas de tuberculose ganglionnaire, osseuse ou articulaire, les réactions sont moins saisissantes, mais elles sont toujours perceptibles.

Il était donc permis d'espérer que la lymphe pourrait servir au diagnostic de

la tuberculose et permettrait crétablir la nalure d'une lésion suspecte ou de reconnaître si un foyer ancien était véritablement guéri.

Ce qui diminue notablement la valeur spécifique du médicament, c'est qu'on l'a vu déterminer de vives réactions en dehors de la tuberculose; c'est ce qui s'est produit chez des sujets atteints de cancer, de syphilis, de scarlatine, de cystite blennorragique, de lèpre, d'actinomycose. Plusieurs auteurs, et particulièrement Maydl, ont observé une réaction typique chez des gens bien portants qui avaient reçu seulement 1 ou 2 milligrammes. Réciproquement, l'injection ne détermine pas toujours de réaction chez les phtisiques. Tantôt ce sont les phénomènes généraux qui manquent, tantôt les phénomènes locaux. Dans quelques cas, il est vrai, on a vu la réaction se produire en augmentant la dose ou en introduisant le liquide dans les veines (Baccelli). Ailleurs, la réaction a été irrégulière; elle est apparue tardivement, au bout de 12 à 15 heures, ou bien elle s'est prolongée pendant plusieurs jours.

D'un autre côté, diverses substances, microbiennes ou non, peuvent produire chez les tuberculeux des troubles semblables à ceux que détermine la lymphe. Les injections de sérum artificiel sont souvent suivies de réactions marquées. Mais c'est surtout par l'emploi de produits microbiens qu'on obtient les efïets les plus nets : c'est ce qu'a établi Metchnikoff en se servant des cultures stérilisées du vibrion avicide. Charrin, en injectant à des tuberculeux, dans un but thérapeutique, quelques gouttes d'une culture pyocyanique stérilisée, a déterminé des troubles semblables à ceux qui suivent l'introduction de la tuberculine. Enfin les nombreuses expériences de Buchner et de Rœmer établissent que les protéines provenant du bacille pyocyanique, du prodigiosus ou du pneumo-bacille se comportent chez les animaux tuberculeux comme le fait la lymphe : elles produisent les mêmes troubles, elles entraînent la mort avec les mêmes lésions. La cantharidine, préconisée par Liebreich, agit aussi comme la lymphe de Koch et semble d'ailleurs exposer aux mêmes dangers.

Nous pouvons donc conclure que l'action de la lymphe de Koch n'est pas absolument spécifique : d'autres substances se comportent comme elle, et elle n'agit pas exclusivement sur les lésions tuberculeuses.

Pourtant quelques auteurs pensent qu'on pourrait en tirer encore quelque profit, au moins chez les animaux. Les vétérinaires allemands, qui ont étudié son action sur les vaches tuberculeuses, ont obtenu des réactions avec des doses de 0,1 à 0,05 qui, chez les vaches saines, ne déterminent aucun trouble. M. Nocard, dans une série de recherches, dit également s'être bien trouvé de l'emploi de la tuberculine. Mais les résultats de M. Arloing sont moins favorables et commandent une certaine réserve.

Si on peut s'en servir en médecine vétérinaire, son usage, comme moyen de diagnostic, nous semble devoir être proscrit chez l'homme : nous verrons, en effet, que cette substance est extrêmement dangereuse, et les bénéfices qu'on pourrait tirer d'une pareille exploration ne seraient pas compensés par les risques qu'on ferait courir au malade.

Arrivons maintenant à la deuxième question : la lymphe de Koch peut-elle donner à des animaux sains l'immunité contre une inoculation tuberculeuse?

C'est ce que Koch a affirmé, et, dans sa première communication, il rapporte une expérience qui semble avoir servi de point de départ à ses recherches. Il soutient, contrairement à M. Arloing, que, chez un cobaye tuberculeux, une réinoculation du virus ne détermine qu'une lésion légère, sans tendance à la

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généralisation ; il en résulterait qu'une première inoculation confère un certain degré d'immunité. Il était tout naturel de rechercher, dès lors, si les produits solubles du bacille tuberculeux comme ceux d'un grand nombre de microbes n'allaient pas agir de même. Koch prétendit avoir obtenu ce résultat, mais il ne l'indiqua qu'incidemment et ne rapporta aucune expérience. MM. Arloing, Rodet et Courmont ont cru devoir reprendre la question : ils ont poursuivi, sur ce sujet, un grand nombre de recherches, et ont constamment échoué : les animaux n'ont jamais été vaccinés; parfois, au contraire, ils ont été mis en état d'opportunité morbide et ont succombé plus vite que les témoins. Mêmes insuccès dans les expériences de MM. Jaccoud, Dujardin-Beaumetz, Dubief. On peut donc dire que, sur ce deuxième point, la lymphe de Koch n'a pas tenu ce qu'avait annoncé son inventeur.

Mais la question la plus importante, c'est l'étude de son action thérapeutique. Koch nous apprend, à ce sujet, que de petites quantités de lymphe sont capables de tuer les cobayes tuberculisés; tandis qu'en diminuant les doses employées, on détermine des réactions suivies d'une amélioration notable. Mais les cobayes ont-ils guéri? Combien de temps ont-ils survécu? Que sont-ils devenus à la suite de ces injections? Celles-ci ne peuvent-elles entraîner des accidents graves, survenant tardivement, comme tendent à le faire supposer les expériences de Maffucci? Autant de questions pour lesquelles nous n'avons pas de réponse. Et pourtant il nous semble que ces renseignements étaient indispensables avant d'apphqucr à l'homme un remède aussi actif et aussi dangereux.

Voici, d'après Koch, comment on doit procéder quand on veut se servir de la lymphe dans un but thérapeutique, et voici le résultat qu'on obtiendrait, d'après cet auteur. S'il s'agit de tuberculose pulmonaire, on commence par injecter des doses très faibles; dans les cas heureux, l'amélioration se produit rapidement : la toux devient plus rare; l'expectoration prend un caractère muqueux; l'état général s'améliore, les bacilles diminuent et finissent par disparaître ; ce résultat peut être obtenu en A ou 6 semaines, au moins chez les malades atteints de phtisie commençante; ce sont ceux qui, d'après Koch, peuvent être guéris d'une manière certaine. Pourtant, alors même que la maladie est arrivée à la période d'excavation, et que le poumon est envahi par d'innombrables microbes pyogènes, le traitement pourrait encore amener une certaine amélioration.

En étudiant de plus près les modifications qui surviennent du côté des foyers tuberculeux, on constate que la lymphe agit sur les tissus, à la condition que ceux-ci soient encore vivants et imprégnés de toxine par le fait de la maladie. Quant aux bacilles, ils ne seraient pas atteints et seraient simplement rejetés avec les parties voisines ; pourtant Frœntzel en a trouvé d'altérés à la suite des injections. Quoi qu'il en soit, l'action principale porte sur les tissus qui entourent les tubercules, et le mécanisme de cette action a été mis en évidence par les expériences de M. Bouchard. Cet auteur a reconnu que la tuberculine agit en excitant le centre vaso-dilatateur; si on examine le fond de l'œil d'un lapin auquel on a injecté cette substance, on voit se produire une dilatation active des vaisseaux (d'où le nom d'ectasine donné par M. Bouchard à la lymphe); cette dilatation persiste pendant plusieurs jours. Mais si, chez un lapin ainsi préparé, on vient à injecter une substance vaso-constrictive ou anectasine {\^ar exemple la culture stérilisée du bacille pyocyanique), on voit la papille s'anémier; puis, au bout d'une demi-heure, l'action de l'anectasine ayant cessé, celle de l'ectasine se manifeste de nouveau et les vaisseaux se dilatent.

^TUBERCULOyE. 801

Les mornes phénomènes se passent aiilonr des foyers lul^eivulcux (pii, par suile de la dilatation vaso-moti'icc, deviennent le siège d'une abondajite exsudation de sérosité et d'une diapédèsc active (Kromeyer, Cornil); le tissu néopiasiquc résiste, ou bien il est frappé secondairement (nécrose de coagulation, suppuration, dégénérescence graisseuse), et peut s'éliminer. S'il s'agit d'une ulcération occupant une muqueuse, on la voit se déterger et se transformer en une plaie simple, couverte de bourgeons de bonne iial ure (.lurgens).

Koch a remarqué encore que les injections successives déterminent des rc-actions de moins en moins violentes. Ce résultat, d'après lui, ne tient pas à l'accoutumance, mais à la disparition progressive des tissus malades; quand toutes les néoplasies sont éliminées, la réaction devient semblable à celle que préseide un homme sain. Remarquons pourtant que dans quehpies cas la sensibijiti' du patient alla en augmentant à chaque nouvelle inoculation. Ailleurs, l'accoutumance s'établit l)ien avant l'élimination des parties malades.

Avant de rechercher quels sont les résultats obtenus par les divers médecins qui ont expérimenté la tuberculine, nous devons indiquer brièvement les prineipaux dangers auxquels ce médicament expose.

Ces dangers dépendent tantôt d'une intoxication générale, tantôt d'une réaction locale trop intense. C'est ainsi que, du côté de l'appareil respiratoire, on a noté de l'œdème pulmonaire ou de l'œdème de la glotte qui a pu tuer par suffocation, des hémoptysies, des épanchements pleuraux, des broncho-pneumonies; dans d'autres cas, l'auscultation a révélé une aggravation des signes physiques en rapport avec des lésions pulmonaires, qui ont pu parfois déterminer la mort. Virchow a insisté sur ces lésions qu'il désigne sous le nom de « pneumonie de l'injection » et qui sont essentiellement constituées par un processus phlegmoneux, pouvant subir une rapide destruction et donner lieu à des excavations pulmonaires. En même temps, on voit apparaître des poussées nouvelles de petits tubercules, dues à une « mobilisation » des bacilles; une phtisie à marche plus ou moins torpide pourra ainsi se terminer rapidement par généralisation de l'infection et développement d'une tuberculose miliaire aiguë.

Les expérimentateurs qui ont étudié, sur les cobayes tuberculeux, laction des doses thérapeutiques de tuberculine ont souvent observé des effets semblables. Rien d'instructif à cet égard comme les recherches de M. Arloing et de ses collaborateurs : la lymphe a hâté la généralisation et parfois elle l'a déterminée chez des animaux inoculés avec un virus atténué, capable de produire seulement des lésions locales.

Mais ce qui frappe, à l'autopsie des animaux ayant succombé à la suite d'une injection de lymphe, ce sont les congestions intenses qu'on trouve au niveau des viscères. Ces mêmes phénomènes se produisent chez l'homme. C'est ainsi qu'on a signalé des néphrites hémorragiques, des congestions rénales, se traduisant par de l'albuminurie ou de l'hématurie; dans un cas de Rosenbach, le malade fut atteint d'une anurie presque complète; en 21- heures, il rendit 50 centimètres cubes d'une urine acajou, se prenant en masse par adjonction d'acide nitricpu'. (^hez des enfants atteints de méningite tuberculeuse, l'usage de la lynq^he détermina un œdème aigu des méninges, qui liàla la terminaison funeste. Enfin, sous linfluence du 'médicament, on a pu xoir des ulcérations intestinales aboutir à la perforation.

Parmi les manifestations qu'on peut rattacher à l'intoxication générale, quelques-unes sont peu graves : telles sont diverses érni)tions. la leucocytose,

TRAlTli DE MÉDECINE, 2" cdit. — I. 51

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l'albuminurie et Furobilinurie (Cavallero), la peptonurie; ce dernier symptôme dépend bien du médicament lui-même, puisqu'on a pu l'observer chez des sujets sains (Kahler) ou chez des animaux normaux (Bouchard). Dans d'autres cas, les phénomènes sont plus sérieux : c'est du délire passager ou même des psychoses permanentes (Jolly) ; de l'angine de poitrine, des pertes de connaissance, du coma; enfin on peut voir survenir une tendance au collapsus cardiaque, avec cyanose, refroidissement des extrémités, faiblesse et irrégularité du pouls; il peut même se produire des lésions permanentes de l'endocarde (Hallopeau).

C'est seulement lorsque les altérations sont superficielles et que les parties mortifiées peuvent s'éliminer facilement que le remède est assez bien supporté. Les accidents sont en effet plus rares lorsqu'on se sert de la lymphe contre la tuberculose cutanée, la tuberculose de la conjonctive, du nez, de la bouche, de l'intestin; au niveau du larynx son action doit être surveillée de près; enfin pour le poumon on ne peut l'employer que si les lésions sont peu avancées ou si les excavations communiquent largement avec les bronches. Remarquons du reste que si les tissus altérés ne peuvent s'éliminer au dehors, on n'obtiendra jamais d'effets favorables, ^l. Cornil, dans la tuberculose articulaire, a vu se produire au niveau des jointures malades un gonflement énorme et fort douloureux; au bout de quelque temps, les manifestations se calmèrent, mais il ne survint aucune amélioration. Au contraire, on a obtenu de bons résultats dans quelques cas où l'on a pu intervenir chirurgicalement.

Les dangers auxquels la lymphe expose sont-ils compensés par les bénéfices que peut en tirer le malade? La réponse n'est plus douteuse actuellement.

Même dans les tuberculoses externes, l'amélioration, quand elle s'est produite, n'a été le plus souvent que relative et passagère. Dans les cas de lupus, c'est-àdire dans les cas où on a obtenu les meilleurs résultats, il n'y a que les nodules superficiels qui s'éliminent; ceux qui occupent la profondeur ne peuvent être rejetés, et bientôt les malades ne présentent plus de réaction à leur niveau, même quand on emploie les doses de O'^^OS. Rien n'est instructif, à cet égard, que la lecture du rapport que M. Besnier a rédigé au nom de la commission de l'hôpital Saint-Louis. Le traitement a porté sur 58 cas de lupus : fréquemment une amélioration est survenue, surtout dans les formes ouvertes de la maladie ; mais cette amélioration n'a pas été durable et l'affection a repris son cours ; parfois elle s'est aggravée.

Ainsi, même sur ces tuberculoses atténuées, le traitement de Koch est souvent inefficace ; il peut être dangereux dans les autres cas ; aussi conçoit-on que, peu à peu, on ait abandonné l'usage de la lymphe.

Il serait pourtant injuste de condamner la méthode. Si la tuberculine, prise dans son ensemble, est plus nuisible qu'utile, on peut espérer qu'on arrivera un jour à séparer les substances curatives qu'elle semble renfermer. C'est ce qu'a d'abord essayé Koch, avec l'aide de Proskauer et Brieger; mais la substance qu'il a obtenue donne lieu aux mêmes dangers que la tuberculine brute et n'est pas plus recommandable. W. Hunter a annoncé au Congrès de Londres de 189J, qu'il avait isolé de la tuberculine trois substances actives : la première, de nature alburainoïde, est hyperthermisante ; les deux autres sont des albumoses dont l'une possède un pouvoir phlogogène, dont l'autre exerce une action curative. Klebs, Kûhne, Rôhmer ont poursuivi des recherches analogues, t

Dans une communication récente, Koch(') a indiqué une nouvelle préparation de tubcrculine. On triture les bacilles desséchés dans un mortier d'agate avec un pilon de môme substance. On reprend le magma dans un peu d'eau et on le centrifuge pendant 50 à 45 minutes. Le liquide obtenu est la tuberculine 0, qui est analogue à l'ancienne tuberculine brute; elle ne possède pas de propriétés thérapeutiques. On reprend alors le résidu, on le sèche, on le triture de nouveau et, après y avoir ajouté de l'eau, on le soumet à la force centrifuge. Après avoir répété plusieurs fois cette même opération, on a épuisé presque tout le précipité et obtenu une série de liquides qu'on mélange. On a ainsi la tuberculine R qui, contrairement à la tuberculine 0, renferme les substances insolubles dans la glycérine.

Cette nouvelle tuberculine est bactéricide; elle ne provoque pas d'abcès et possède le pouvoir immunisant et curateur. Elle doit être employée chez l'homme, d'après Koch, en commençant par des doses minimes; on injectera d'abord sous la peau 1/500 de milligramme de substance solide pour arriver peu à peu à 2/100 de milligramme. Il n'y aurait pas de réaction fébrile.

Nous ne pouvons savoir actuellement quel est l'avenir réservé à cette nouvelle méthode. Cependant, les recherches de contrôle de Letulle et Peron(^) ne lui sont guère favorables; celles de Borquier(^) démontrent simplement que la tuberculine R peut être maniée sans danger.

Quelle que soit la valeur des applications pratiques, on ne peut nier l'importance, au point de vue de la physiologie pathologique, des recherches de Koch. Les propriétés si curieuses de la lymphe, son action sur les tubercules, les modifications qu'elle détermine à leur niveau, voilà autant de faits d'un intérêt considérable. Aussi souhaitons-nous vivement que les échecs thérapeutiques ne diminuent pas la gloire de la découverte expérimentale.

Sérothérapie. — MM. Richet et Héricourt (^) ont fait les premiers essais de sérothérapie antituberculeuse en injectant du sang de chien dans le péritoine de lapins inoculés avec des cultures de tuberculose aviaire ou bovine : la quantité de sang transfusé variait de 16 à 41 grammes; la mortalité des témoins fui de 55 pour 100; la mortalité des transfusés de 17 pour 100.

Bientôt, Bertin et Picq (^) firent des tentatives analogues avec du sang de chèvre, animal réputé réfractaire à la tuberculose; ils réussirent, en employant 28'",5 par kilo, à entraver ou arrêter le développement de la maladie.

On ne tarda pas à appliquer ces résultats à la clinique. Bertin et Picq (*^), Bernheim ("), Lépine (^) se servirent du sang de chèvre qu'ils injectèrent sous la

(*) Kocn, Ueber neiie Tuberkulinprœparate. Deutsche med. Wochenschrift, 1" avril 1897.

(-) Letulle et Peron, La nouvelle tuberculine de Koch. La Presse médicale, 21 août 1897.

(^) BoRQuiER, La nouvelle tuberculine R et son emploi, en particulier dans la tuberculose pulmonaire. Thèse de Paris, 1897.

('') HÉRICOURT et Richet, Influence de la transfusion péritonéale du sang de chien sur l'évolution de la tuberculose chez le lapin. Soc. de bioL, 2 mars 1889. — Nombreuses notes dans les Comptes rendus de la même Société depuis 1889.

{;>) Bertin et Pico, Sur l'influence de la transfusion du sang- de chèvre sur l'évolution de la tuberculose chez le lapin. Académie de médecine, 15 sept. 1890.

C^) Bertin et Picq, De la transfusion du sang de chèvre comme traitement de la tuberculose. Soc. de biol., 29 déc. 1890. — Traitement de la phtisie pulmonaire par les injeclions du sang de chèvre. Congrès pour l'étude de la tuberculose, 1891, p. 418.

(•) Bernheim, Injections sous-cutanées de sérum de sang de chèvre. Ibid., p. 450.

(^) LÉriNE. Sur i'apj)lication à ]"hovnme de la méthode de Iraitcmcnt de la tuberculose de Richet et Héricourt. Semaine médicale, '21 janv. 1891.

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peau ou dans les veines : Héricourt et Richet (^), Héricourt, Langlois et Saint- Hilaire (^) pratiquèrent des injections sous-cutanées de sang- de chien et firent ingérer aux malades des confitures préparées avec le sang; on obtint ainsi un certain nombre de résultats qui parurent encourageants. Feulard (^) observa une amélioration de l'état général des lupiques auxquels il injectait du sérum de chien et, dans 3 cas, il obtint la régression de lésions locales. Enfin M. Pinard (^) se trouva bien de l'emploi du sang de chien chez les enfants issus de parents tuberculeux.

Malgré ces résultats encourageants, l'usage du sang des animaux normaux ne devait pas conduire à une méthode définitive. Presque jamais le sérum des êtres naturellement réfractaires n'a de véritable pouvoir curateur; c'est que l'immunité naturelle est toujours contingente et qu'elle est loin d'être absolue. En matière de tuberculose, cette loi est d'autant plus exacte que nous ne connaissons pas un seul mammifère qui soit vraiment doué d'une résistance notable. Le sérum des gallinacés, les seuls animaux qui jouissent d'une certaine immunité, ne possède pas non plus le pouvoir d'enrayer l'évolution de la tuberculose chez les mammifères auxquels on l'injecte.

Les extraits d'organes, expérimentés par Silvestrini et Baduel, par Cadiot, Gilbert et Roger, ne se sont pas montrés plus efficaces.

Nous pouvons donc conclure de toutes ces expériences, qu'on n'a pas trouvé jusqu'ici un seul animal capable de fournir des substances utilisables contre la tuberculose.

On est dès lors conduit à rechercher si par différents procédés on n'arriverait pas à conférer artificiellement au sérum de certains animaux un pouvoir thérapeutique. Bien des tentatives ont été faites dans cette voie. Malgré leur multiplicité apparente, les procédés employés peuvent se ramener à trois : 1° emploi de cultures vivantes; 2° emploi de cultures stérilisées; o° méthode mixte, mettant à profit les produits solubles et les cultures vivantes.

1° Sérum provenant cVanimaux traités avec des cultures vivantes. — Ce procédé a été diversement utilisé. MM. Héricourt et Richet, ayant obtenu une immunité relative chez les chiens qui avaient reçu de la tuberculose aviaire, furent tout naturellement conduits à étudier l'action thérapeutique de leurs humeurs. Ils se servirent de la sérosité qu'on obtient en inoculant sous la peau de la tuberculose aviaire chez le chien ; ce liquide, auquel les auteurs donnent le nom àe phymoserum\^)^ débarrassé des leucocytes qui s'y trouvent, se montre doué de propriétés vaccinantes très nettes pour le lapin.

Mais les auteurs semblent avoir renoncé à cette méthode pour préparer un néosérwn avec des animaux inoculés de tuberculose humaine.

Le procédé de MM. Héricourt et Richet consiste à inoculer des animaux peu sensibles, âne ou chien, avec de la tuberculose humaine. Dans une première

(') HÉRICOURT et Richet, Technique des procédés pour obtenir du sérum pur d'un cliien et innocuité des injections de ce liquide chez l'homme. Soc. de Mol., 17 janv. 1891.

(-) HÉRICOURT. Langlois et Saint-Hilaire, Effets thérapeutiques des injections de sérum de chien (hémocyne) chez l'homme dans le cours de la tuberculose. Ibid., 24 janv. 1891.

(^) Feulard, Sur la valeur thérapeutique du sérum de chien. Suc. franc, de dermatologie et syphUographie, juillet 1891.

(*) Pinard, Documents pour servir à l'histoire des injections de sérum de chien pratiquées chez les nouveau-nés issus de tuberculeuses. Annales de gyiiéc, nov. 1891.

(^) HÉRICOURT et Richet, Études expér. et cliniques sur la tuberculose, 1891, p. 159.

série d'expériences ('), le sérum fut fourni par un âne ayant reçu, un mois auparavant, une injection de tuberculose humaine virulente; tandis que tous les cobayes témoins étaient morts au bout de 2 mois; sur A robayes traités, 2 élaienl encore vivants au bout de 71 jours. Dans une autre note (^j, les autours annoncent qu'ils ont inoculé des chiens avec des bacilles tuberculeux, préalablement débarrassés de la tuberculine par le lavage ; les inoculations furent faites dans les veines et les animaux furent saignés au bout de 10 jours; le sérum servit à traiter une femme de 54 ans, chez laquelle on observa une amélioration très manifeste.

Quelques mois plus tard, MM. Redon et Chenot ('') annonçaient qu'on peut entraver la tuberculose des lapins et des cobayes en leur injectant du sérum provenant d'ânes ou de mulets inoculés au préalable avec de la tuberculose et n'ayant présenté aucune lésion à la suite de cette opération. Les résultats furent encore meilleurs en employant le sérum d'équidés traités d'abord par le tanin, puis par du virus tuberculeux actif; « dans ce dernier sérum, l'action antituberculeuse est doublée d'une action antiseptique capable d'entraver le développement des agents de la putréfaction et de la suppuration, associations microbiennes qui compliquent et aggravent si souvent l'évolution de la tuberculose ».

Voilà évidemment des résultats fort intéressants; mais on peut regretter que les auteurs n'aient pas publié leurs recherches avec plus de détails. Nous ne pouvons nous empêcher, en effet, de faire quelques remarques.

Le chien, l'âne, le mulet ou le cheval sont loin de présenter une résistance naturelle aussi marquée qu'on le croit généralement. Dans les cas où des chiens et des chèvres ont supporté des inoculations virulentes, dans ceux où les animaux de ces mêmes espèces n'avaient eu que des lésions fort discrètes, Silvestrini (^) n'obtint aucun effet notable en traitant avec leur sérum des cobayes tuberculeux. Avec Cadiot, nous avons essayé, sans plus de succès, le sérum provenant d'un âne, qui présentait, à la suite d'une inoculation de tuberculose humaine, une volumineuse lésion locale; les cobayes qui reçurent le sérum succombèrent même plus vite que les témoins.

Cependant, Broca et Charrin (■'^) ont obtenu chez l'homme des résultats encourageants. Le sérum employé provenait de chiens porteurs d'une lésion tuberculeuse locale ; les injections, faites à des malades atteints de lupus ou d'ulcérations fongueuses consécutives à des interventions chirurgicales incomplètes, ont produit une amélioration notable, une rétrocession des lésions.

Comment expliquer ces effets favorables? Faut-il penser que le sérum a simplement agi comme le sérum normal du chien, qui possède aussi la propriété d'améliorer les tuberculoses cutanées? (Feulard). Cette interprétation est admissible, mais il convient peut-être d'invoquer une action comparable à celle de la tuberculine. Il semble, en effet, qu'au cours de la tuberculose, le sang renferme une substance analogue à celle que Koch a extraite des cultures de son bacille; il est possible que le sang de chien tuberculeux représente une

(*) HÉRicouRT et RiCHET, Expériences sur la sérothérapie dans la tuberculose. Soc. de bioL, 12 janv. 1895, p. 15.

(^) HÉRICOURT et RiCHET, A propos de la sérothérapie dans la tuberculose. Ibid.. p. 15.

(^) Redon et Chenot, Sérothérapie de la tuberculose. Ibid., 29 juin 1895, p. 495.

('') SiLVESTRiNi, Contributi agli studi délia sieroterapia ncU' infezione lubercolare. Acad. medico-fisica Fiorenlina, 12 fév. 1896.

(^) Broca et Charrin, Traitement des tuberculoses cutanées par le sérum de chien tuberculeux. Soc. de biol., 27 juill. 1895, p. 605.

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dilution de tuberculine, trop légère pour provoquer des réactions dangereuses, suffisante pour améliorer les lésions locales. L'explication nous semble d'autant plus admissible que c'est dans le lupus et les tuberculoses externes que la lymphe de Koch a agi le plus efficacement.

Si les cultures virulentes ne semblent pas donner de bons résultats, on peut espérer que les cultures atténuées en fourniront de meilleurs. C'est ce, que tendent à prouver quelques recherches publiées par de Schweinitz et Dorset('). Des chevaux en ont reçu des quantités considérables, jusqu'à 4590 centimètres cubes en 8 mois. Le sérum des animaux ainsi traités a la propriété de prolonger la vie des cobayes tuberculeux, et même d'en sauver quelques-uns.

Sérwn dC animaux traités avec des cultures stérilisées, des extraits, de la tuberculine, etc. — Partant de ce principe que la présence d'un poison suscite dans l'organisme la production d'une antitoxine, il était tout naturel de chercher ce que déterminerait chez les animaux l'injection du poison tuberculeux, notamment de la tuberculine.

Héricourt et Richet(-) ont opéré avec du sérum ou du lait d'ânesses ayant reçu au préalable de la lymphe de Koch ; les animaux traités avec ces produits ont succombé plus rapidement que les témoins.

Quelques mois plus tard, M. Boinet(^) annonçait que le sérum de chèvres tuberculinisées peut préserver les cobayes auxquels on fait ensuite une inoculation de tuberculose virulente. Le sérum, employé chez des malades, a produit des améliorations dans les tuberculoses légères, mais il est resté sans effet chez les individus porteurs de cavernes, chez ceux qui présentaient des poussées aiguës, fébriles ou avaient des hémoptysies.

La présence d'une antituberculine dans le sang des animaux traités par la tuberculine a été surtout mise en évidence par les recherches de Behring et de Niemann.

Behring {^), en collaboration avec Wernicke et Knorr, a trouvé l'antituberculine dans le sang d'hommes et d'animaux ayant reçu des quantités progressivement croissantes de tuberculine; pour la mettre en évidence, les auteurs njectent à des cobayes tuberculeux des doses mortelles de tuberculine; ceux qui reçoivent en même temps le sérum ne succombent pas.

Niemann if) a publié des expériences analogues ; il se sert d'animaux fort difîérents, chiens, chèvres, cobayes, rats blancs, hérissons, et leur injecte des doses croissantes de tuberculine, ou mieux du précipité obtenu au moyen de l'alcool de façon à se débarrasser de la glycérine ; il leur confère ainsi une certaine immunité contre les inoculations virulentes. Il essaye alors le sérum sur des cobayes tuberculeux; voici les résultats : une dose de tuberculine de Os'v4 tue les animaux en 14 à 17 heures; la même dose mélangée à 8 centimètres cubes de sérum tue en 20 à 50 heures; avec 10 centimètres cubes la survie est

(') De Schweinitz and Dorset, Some products of the Tuberculosis Bacillus and the treatment of exjj. Tuberculosis with antitoxic sérum. Centralb. fiir Bakt., 1897, Bd XXII.

(^) HÉRICOURT et RiCHET, Exp. sur la sérothérapie dans la tuberculose. Soc. de bioL, 12 janv. 1895. p. 15.

(^) BoiNET, Traitement de la tuberculose humaine par le sang de chèvre inoculé avec de la tuberculine. Ibid., 6 juill. 1895, p. 545.

(*) BehrinGj Leistungen und Ziele der Serumtherapie. Deutsche med. Wochenschrift, 1895, n" 58.

(^) Niemann, Ueber Immunitât gegen Tuberkulose und Tuberkuloseantitoxin. Centralb. filr Bakteriologie, Bd XIX, p. 211; 21. feb. 1896.

de 22 jours; avec 12 cenLimètres cubes, de 35 à 42 jours. Enfin 6 grammes de sérum, provenant d'une chèvre qui avait reçu de la tuberculine et des bacilles tués, permirent des survies de 50 à 70 jours.

Maffucci et di Vcstea(') injectent à des moutons 450 à 1G70 milligrammes de bacilles tués par un chauflage à 110" pendant 20 minutes. Or, des bacilles vivants mis en contact une demi-heure avec le sérum provenant de ces animaux perdent une partie de leur virulence; les cobayes inoculés avec le mélange meurent beaucoup plus lentement que ceux qui reçoivent les bacilles seuls ou ceux qui reçoivent séparément les bacilles et le sérum; ces derniers survivent cependant un peu plus longtemps que les témoins, mais les différences sont légères.

Il semble donc que, sous l'influence des produits tuberculeux, il se forme dans l'organisme une substance ayant pour effet d'atténuer l'action des toxines tuberculeuses ou même des bacilles vivants; dans ce dernier cas, il faut qu'il y ait mélange m vitro des deux produits.

Méthode mixte. — Dès 1892, Babes et Proca(^) avaient eu l'idée de préparer des animaux par injection de tuberculine aviaire et humaine, puis de leur inoculer de la tuberculose aviaire, enfin de la tuberculose humaine.

Le sang et le sérum provenant de chiens, lapins, cobayes, vaches, traités de cette façon, neutralisent la tuberculine et sont capables de prévenir ou de guérir la tuberculose des lapins et des cobayes. Leur emploi produirait même des phénomènes heureux chez l'homme : la fièvre cesserait, le poids augmenterait, les lésions cutanées, le lupus notamment, pourraient s'améliorer.

La sérothérapie antituberculeuse chez Vliomme; le sérvin de Maragliano. — Nous avons dit, chemin faisant, que plusieurs auteurs avaient obtenu chez l'homme des améliorations plus ou moins nettes, plus ou moins marquées; Héricourt et Richet, Boinet, ont utilisé le sérum d'animaux dont ils pensaient avoir augmenté la résistance ; Paquin a préparé un sérum d'origine équine ; Bloch préconise l'usage du sang de congénères, issu du réseau capillaire souscutané. Mais ce sont surtout les recherches de Maragliano qui ont fait entrer la question dans la voie pratique. On se rappelle la retentissante conférence que fit, au Congrès de Bordeaux, le savant professeur de Gênes ; l'auteur apportait un grand nombre d'observations recueillies d'une façon minutieuse, et accom-' pagnées le plus souvent de schèmes qui permettaient de suivre les modifications survenues sous l'influence du traitement; il y avait une rétrocession des signes physiques et une diminution graduelle des phénomènes généraux; la fièvre disparaissait, les malades se sentaient soulagés.

Ces résultats soulevèrent quelque incrédulité et de nombreuses critiques. On reprocha à Maragliano de ne pas avoir donné de détails sur le mode de préparation de son sérum et de ne pas avoir poursuivi de recherches expérimentales.

Le savant Italien a répondu par un travail important (^), où il établit tout d'abord que les cultures tuberculeuses renferment deux sorles de snbslances

(') Maffucci und di Vestea, Exper. Untersuchungon ul)er die Serumlheropie lici dcr Tuberkelinfektion. Ibicl, p. 208.

(^) Babes, Sur la transmission des propriétés immunisantes par le sang des animaux immunisés. Arch. des Sciences médicales, 1896, n"' 1 el 2. — Bakes el Proca, Comples rendus Âcad. des Sciences, 6 janv. 1896.

f) Maiugliano, Le sérum antituberculeux et son onliloxine, La Presse médicale, 1890, p. 275.

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toxiques : les unes, qu'on obtient en concentrant la culture à 100", sont représentées par les protéines, provenant du corps des bacilles; ce sont les substances qu'on trouve dans la lymphe de Koch; les autres, c|u'on prépare en concentrant dans le vide à 50° la culture filtrée sur la bougie de porcelaine, ce sont surtout des toxalbumines. Or, ce deuxième liquide a une action tout opposée à celle du premier : il fait périr les animaux dans le collapsus, tandis que la tuberculine provoque de Thyperthermie.

Les animaux qui doivent fournir le sérum, chèvres, ânes, chevaux, reçoivent des doses progressivement croissantes d'un mélange de trois parties du premier liquide et d'une partie du second. Au bout de six mois, l'immunisation est obtenue et, trois à quatre semaines après la dernière injection, on pratique la saignée. Le sérum a la propriété d'annihiler l'action toxique de la tuberculine; chez un cobaye normal, 1 gramme de sérum empêche l'action d'une dose mortelle de tuberculine; chez le cobaye tuberculeux, qui succombe à une dose de tuberculine dix fois moindre, il faut, pour le sauver, injecter 2 à 4 grammes de sérum par kilogramme. Chez l'homme tuberculeux, la dose de tuberculine Cj[ui donne la fièvre est neutralisée par i centimètre cube de sérum ; après le traitement par le sérum, les tuberculeux deviennent insensibles à l'action de la tuberculine, même quand on emploie des doses dix fois supérieures à celles qui, au début, provoquaient des réactions.

Au point de vue théorique, il faut attribuer au sérum de Maragliano une action bactéricide et une action antitoxique; nous renvoyons pour ce point au travail original où l'on trouvera un exposé très clair des expériences de l'auteur, qui semblent conduites avec toute la précision désirable.

Chez l'homme, le traitement, consiste à injecter 1 centimètre cube tous les deux jours; dans les cas fébriles, où il ne se produit pas d'abaissement de la température, on arrive aux doses de 5 et 10 centimètres cubes; si la fièvre disparaît, on revient à la dose de 1 centimètre cube; on y revient même quand les hautes doses n'ont pas enrayé le processus fébrile. On devra arrêter en cas d'hémoptysie.

Un grand nombre de médecins se sont servis du sérum de Maragliano et, il faut le reconnaître, les observations qui ont été publiées sont assez favorables à la méthode. Le sérum rendrait service dans 91 pour 100 des cas; il guérirait dans la proportion de 16 pour 100.

Il serait évidemment prématuré de conclure que le sérum de Maragliano est le Arai spécifique de la tuberculose, qu'il est capable d'enrayer le processus morbide. De nombreux faits négatifs empêchent un pareil optimisme. Ce qu'il faut reconnaître, c'est que le médicament, aux doses indiquées par l'auteur, ne semble pas dangereux et est parfois efficace ; son usage n'est pas à dédaigner, s'il réussit dans cjuelc[ues cas.

Mais, avant d'apporter une opinion ferme, il nous faudra attendre le résultat des expériences thérapeuticiues poursuivies sur les cobayes tuberculeux. Chez les animaux, en effet, l'infection tuberculeuse est mono-microbienne; chez l'homme, au contraire, le processus est toujours complexe; outre la tuberculose, on doit combattre toute une série d'infections secondaires. C'est là un des points d'achoppement de la sérothérapie antituberculeuse. Le jour où nous aurons un sérum capable de combattre, d'arrêter ou de détruire le bacille de Koch, nous n'aurons pas un sérum infaillible contre la phtisie; car, sauf les cas de tuberculose miliaire aiguë, l'infection est mixte et, arrivé à la troisième

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période, le malade porteur de cavernes, miné par la fièvre hectique, est plus un pyohémique qu'un bacillaire. A une infection polymicrobienne, il faudrait opposer toute une série de sérums, variant d'un cas à l'autre. On conçoit l'impossibilité, sinon le danger, d'une pareille thérapeiiti(iue.

Quelles que soient les surprises que nous réserve l'avenir, les recherches de Maragliano compteront parmi les plus intéressantes qu'ait suscitées l'étude de la sérothérapie antituberculeuse.