LICHEN RUBER PLANUS. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Après ce début aigu, le lichen suit la marche chronique du lichen plan ordinaire.

Le lichen plan corné, étudié en France par Vidal, toujours localisé, siège surtout à la région antéro-externe de la jambe, où il est constitué par des plaques épaisses d'une durée indéfinie. Celles-ci, irrégulièrement arrondies, rugueuses, ont une couleur plus foncée que le lichen ordinaire et présentent à leur surface des lignes entrecroisées. On distingue à peine les papules qui entrent dans leur formation, mais, à la périphérie, on en retrouve souvent d'isolées qui permettent le diagnostic. Il y a presque toujours un prurit intense. On peut rapprocher de cette forme le lichen verruqueux.

Unna a décrit une autre forme, le lichen obtusus, dans laquelle les papules, assez volumineuses, lisses, tantôt arrondies, tantôt aplaties, sont d'une coloration variant du rouge au brun et occasionnnent peu de démangeaisons. Cette éruption, ordinairement localisée, est assez rare.

Kaposia observé des cas oîi les papules, volumineuses, étaient rangées linéairement en forme de chapelet (lichen moniliformis).

Enfin il existe une dernière forme, décrite par Kaposi sous le nom^ de lichen plan atrophique et par Hallopeau sous celui de lichen scléreux, caractérisée par des plaques peu colorées, dont le centre offre un aspect comme cicatriciel et qui siègent particulièrement à la face antérieure de l'avant-bras. D'après Hallopeau, cet aspect serait dû à l'atrophie du corps papillaire avec sclérose du derme.

PRONOSTIC. — Le lichen plan est une maladie tenace, mais qui guérit presque toujours. Le lichen corné résiste souvent à tous le& traitements.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions histologiques consistent surtout dans la prolifération embryonnaire de la couche superficielle du derme, particulièrement marquée autour des vaisseaux, des follicules pileux et des glandes sudoripares. Le point de départ des lésions serait toujours périvasculaire (Balzer). Cette prolifération est telle que les follicules et les glandes sudoripares sont atrophiés par compression. Les papilles sont également infiltrées de tissu embryonnaire, surtout à la périphérie ; d'après Tôrôk (de Buda-Pesth), l'ombilication des papules serait due à la présence d'un conduit glandulaire, le plus souvent d'un conduit sudoripare qui empoche la peau de se laisser soulever à ce niveau par la prolifération conjonctive. Pour d'autres auteurs, la dépression centrale ne serait que la trace d'un follicule pileux. L'épiderme présente des modifications étudiées par Vidal et Leloir; il est épaissi à cause de l'état de prolifération active de ses cellules. La couche granuleuse, surtout atteinte, est formée par plusieurs rangées de cellules chargées

:f.6 E. GAUCHER ET C. BARBE. — MALADIES DE LA PEAU.

d eléidine. Dans le lichen corné, la couche granuleuse est encore plus épaisse et ses cellules sont encore plus infiltrées d'éléidine.

ÉTIOLOGÎE. — Elle est imparfaitement connue; la maladie s'observe souvent chez les arthritiques, surtout chez les arthritiques nerveux. Non contagieuse, elle ne paraît pas être héréditaire.

DIAGNOSTIC. — Le lichen plan ne sera pas confondu avec le lichen scrofulosorum ou la folliculile pilo-sébacée tuberculeuse, dont les papules sont miliaires, d'un rouge pâle, non prurigineuses, dépourvues d'ombilication centrale, dermatose survenant chez des sujets déjà tuberculeux ou en puissance de tuberculose. Il est impossible de faire la confusion entre les papules caractéristiques du lichen plan et les éléments arrondis ou acuminés de la kératose pilaire. Le lichen plan se distinguera facilement du lichen simplex dont les papules sont différentes par leur forme et leur mode de groupement, du prurigo dans lequel les papules sont excoriées et provoquent de vives démangeaisons, du pityriasis rubra-pilaire, dont les cônes épidermiques qui entourent la base des poils ne ressemblent nullement aux papules du lichen plan; dans ce pityriasis on observe encore de larges plaques rouges et squameuses, une desquamation abondante du cuir chevelu, de la face, des régions palmaire et plantaire, des altérations des ongles. Parfois les plaques anciennes de lichen plan ressemblent à celles du psoriasis, quand, sur ces dernières, la desquamation est plus fine que d'ordinaire et ne forme pas ces larges squames si caractéristiques. Le lichen plan peut être encore confondu avec la syphilide papuleuse à petits éléments (improprement appelée lichen syphilitique) : les papules syphilitiques ont toujours une surface un peu arrondie, et non aplatie comme celles du lichen plan, elles n'ont pas d'ombilication centrale, elles ne sont ni brillantes, ni polygonales, elles ont une coloration cuivrée, enfin elles ne sont pas prurigineuses. Le lichen ruber acuminé de Hebra est une dermatose grave, mortelle, que nous ne connaissons pas en France et sur la nature de laquelle nous sommes, d'ailleurs peu fixés.

TRAITEMENT. — Le traitement interne consiste surtout dans l'administration de l'arsenic, à doses progressivement croissantes et pendant plusieurs mois consécutifs, sous forme de liqueur de Fowler, depuis 4 jusqu'à 50 gouttes, en augmentant chaque jour d'une ou deux gouttes. On arrêtera la médication dès l'apparition des phénomènes d'intolérance gastrique. On peut encore employer Tar séniate de soude, depuis 4 milligrammes par jour jusqu'à 2 centigrammes, mais progressivement. On pourra prescrire les alcalins et on conseillera la même hygiène alimentaire que dans l'eczéma.

Comme traitement externe, on emploiera des onctions avec l'huile

PRURIGO AIGU. — ÉÏIOLOGIE. "'G:

de cade ou avec la pommade à l'acide pyrogallique à 5 ou 10 p 100 ou encore avec le glycérolé tarlrique de Vidal (1 gr. d'acide tartrique pour 30 ou 20 gr. de glycérolé d'amidon). On pourra utiliser la pommade à l'acide salicylique à 1/50 et même à 1/30, à laquelle on ajoutera du calomel ou de l'oxyde de zinc. Contre les démangeaisons on conseillera la lotion avec une solution aqueuse d'acide phénique à 1/100, la pommade au menthol (30 à 50 centigr. p. 30 gr, de vaseline et 3 gr. d'oxyde de zinc), mais on prescrira surtout les douche, tièdes, contre le prurit et l'état nerveux des malades (Jacquet), administrées à 35° pendant 30 secondes sur la colonne vertébrale. Jacque' a même relaté des cas de lichen plan guéris uniquement par l'hy drothérapie tiède, sans autre traitement. — Dans le lichen plan aigu ou dans les poussées inflammatoires de lichen plan ordinaire, on st contentera du traitement émollient. — Dans le lichen corné, poui décaper les plaques, on fera des applications de savon noir étendu sur de la flanelle, puis on se servira de la pommade à l'acide pyrogallique ou à l'acide salicylique.

PRURIGO.

Deux symptômes caractérisent le prurigo : une éruption cutanée papuleuse et un prurit plus ou moins intense. Ces deux symptômes sont, dans une certaine mesure, indépendants l'un de l'autre : l'éruption n'est pas la cause du prurit, car celui-ci peut exister sans éruption ; d'autre part, ce n'est pas le grattage résultant du prurit qui provoque l'éruption, caries démangeaisons sont souvent au maximum dans les cas où les papules font presque complètement défaut, et qui représentent \e prurigo sans Papales de Devergie. l\Iais l'association habituelle de ces deux éléments oblige à étudier le prurigo et le prurit l'un après l'autre, et l'un à côté de l'autre.

Le prurigo peut être soit aigu, soit chronique.

PRURIGO AIGU.

DÉFINITION. — Cette affection est quelquefois appelée, lichen simi)lexaigu(I). Elle est constituée par des papules isolées, distinctes, disséminées; au point de vue morphologique, c'est plutôt un prurigo qu'un lichen (2).

ÉTIOLOGIE. — Elle est encore mal connue : les malades, souvent des nerveux, attribuent l'éruption à des sueurs abondantes ou à des écarts de régime. L'un de nous (Barbe) a observé une éruption de prurigo aigu chez une dame vivement impressionnnée par une opération faite sur sa fille. Cette dermatose s'observe à tous les âges, mais plus fréquemment chez les enfants.

(1) Vidai-, Lichen simplcx ai^'u {Ihill. de la Soc. de dermal., avril 1891).

(2) BiiocQ, Ann. de dermal., janvier 1894.

DESCRIPTION. — L'éruption apparaît en général assez subitement, sans phénomènes généraux concomitants. Dans quelques cas elle est précédée d'urticaire ou bien les papules caractéristiques se produisent sur des plaques urticariennes. Elle débute le plus souvent par les membres supérieurs, parfois par le cou, les membres inférieurs ou tout le corps à la fois. Sa lésion caractéristique est une papule petite, rosée d'abord, puis d'un rouge plus ou moins vif, de la dimension d'une tête d'épingle. D'après Vidal, il est possible d'apercevoir au sommet de la plupart des papules une légère teinte blanchâtre ; en perçant l'épiderme à ce niveau, on peut en faire sourdre une très petite quantité d'un liquide transparent. Chaque papule se recouvre à son centre d'une petite croûtelle brunâtre, qui finit par se détacher toute seule ; en s'affaissant, la papule laisse une L'gère pigmentation qui disparaît à son tour. Souvent, quand les malades se grattent, l'élément éruptif est excorié et la croûtelle centrale est sanguinolente. La durée de chaque papule varie entre trois et huit jours. L'éruption se rencontre surtout à la face interne des membres, au cou, aux fesses, sur le tronc ; elle est rare à la face et au niveau des plis articulaires. Les éléments sont toujours disséminés, bien distincts les uns les autres.

Les malades éprouvent des sensations de prurit, de piqûres, parfois de brûlures, presque toujours intenses, mais intermittentes, plus marquées le soir et pendant la nuit.

La première poussée de papules est toujours suivie de poussées nouvelles, subintrantes, prolongeant la maladie de deux à huit semaines environ. Les pigmentations consécutives aux papules disparaissent, il n'y a jamais de cicatrices ni de lichénification des téguments comme dans le prurigo chronique ; en revanche, les récidives sont assez fréquentes. A côté de cette forme aiguë, il y en a de subaiguës, durant plusieurs mois, évoluant par poussées et constituant des faits de passage vers le prurigo chronique.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — D'après M. Darier (1) « la papule du prurigo aigu est constituée par un état inflammatoire aigu de répiderme. A son sommet se trouve une sorte de plaque formée par des cellules en dégénérescence colloïde, plaque apparaissant à l'examen clinique sous la forme d'une tache jaunâtre. Au-dessous se produit une vésiculation active des cellules du corps muqueux. A sa base existe un œdème inflammatoire du corps papillaire. » Ces lésions sont très analogues à celles du prurigo chronique à son début.

DIAGNOSTIC. — Le prurigo aigu est bien différent du lichen simplex aigu ou eczéma papuleux, dont les éléments sont agglomérés, au lieu d'être distincts, comme ceux du prurigo, et se rapprochent tellement de l'eczéma ordinaire que beaucoup d'auteurs décrivent ensemble

(1) Darier, Bull, de la. Soc. de dermat., février 1894.

PRURIGO CHRONIQUE. — SYMPTOMATOLOGIE. 769

l'eczéma et le lichen aigu. On ne confondra pas non plus le prurigo aigu idiopathique avec les prurigos symptomaliqucs.

TRAITEMENT. — On prescrira à l'extérieur des lotions antiprurigineuses ou une pommade à l'oxyde de zinc additionnée d'acide phénique ou de menthol, des calmants et des antispasmodiques à l'intérieur. Dans les cas rebelles on essayera les douches tièdes.

PRURIGO CHRONIQUE.

Déjà connu de Rayer, de Cazenave, de Gibert, de Bazin, il a été étudié de nouveau par F. Hebra; aussi est-il dénommé quelquefois prurigo de Hebra.

SYMPTOMATOLOGIE. — Il débute dans l'enfance, quelquefois dans la jeunesse. Il est le plus souvent précédé de poussées d'urticaire répétées et de l'apparition de papules rouges, assez volumineuses, très prurigineuses, reposant parfois sur un fond rose et semblables aux papules du strophulus, dont l'existence a été surtout notée par Hardy, qui décrivit cette phase de la maladie sous le nom de strophulus pruriginosus.

Au bout d'un certain temps, les véritables papules du prurigo apparaissent, pour remplacer les éruptions urticariennes et le strophulus du début. Elles sont minuscules, quelquefois si petites que l'œil les aperçoit difficilement; dans ce cas, le doigt promené à la surface de la peau éprouve une sensation de rudesse toute spéciale. Elles sont isolées, bien distinctes. Leur coloration est d'un rose pâle. Elles occasionnent un prurit plus ou moins vif; celui-ci est quelquefois supportable {prurigo mitis), d'autres fois d'une violence extrême {prurigo formicans ou ferox). Dans ce cas, le malade éprouve des sensations de piqûres ou de chaleur brûlante ; il se gratte sans cesse et avec fureur, avec ses ongles, une brosse, avec tout ce qu'il trouve sous sa main. Le prurit est exaspéré par le séjour au lit, la chaleur, le contact des vêtements.

Les téguments sont bientôt couverts de croûtelles sanguinolentes, résultant de l'excoriation des papules par le grattage. -Ces papules excoriées sont disséminées sur tout le corps ou localisées dans certaines régions : les membres du côté de l'extension (Hebra), surtout la face extérieure des cuisses et des jambes, la face postéi'oexterne des avant-bras; les mains, les pieds sont au contraire respectés, ainsi que les plis articulaires (1). L'éruption, rare à la face, peut siéger encore sur les fesses, les lombes, le dos.

Quand la maladie dure depuis quelque temps, la peau s'indure, s'épaissit, devient rugueuse, d'autant plus qu'on se rapproche davantage de l'extrémité des membres inférieurs (Kaposi), elle se lichénifîe ;

(1) Il y a quelques exceptions à ccLLe loi établie iiar Ilebra.

Thaitiî de médecine. III. — 49

elle devient aussi le siège de taches pigmcntaires qui durent quelquefois longtemps après la disparition du prurigo. Dans quelques cas encore plus intenses, l'éruption tend à se généraliser, les démangeaisons sont plus vives et le prurigo se complique de lésions secondaires, déterminées par l'irritation continue des téguments. La peau présente de place en place des plaques rouges, irrégulières, plus ou moins étendues, ordinairement symétriques, couvertes de vésicules, de pustules, de croûtes. Les vésicules proviennent de la transformation vésiculeuse des papules par l'exagération de l'exsudation séreuse, les pustules résultent de l'infection secondaire des vésicules par les agents de la suppuration et produisent des croûtes jaunâtres comme celles de l'impétigo, quelquefois brunâtres comme celles de l'ecthyma. Ces lésions sont surtout marquées aux membres inférieurs, où le prurigo atteint sa plus grande intensité. L'infection de la peau peut être encore plus profonde, donner lieu à des furoncles et même à des abcès sous-cutanés; l'inflammation, se propageant aux lymphatiques, peut provoquer des engorgements ganglionnaires, surtout dans les plis inguinaux; ce sont les bubons du prurigo (Hébra). Quand l'affection parvient à un tel degré d'intensité, la santé générale est gravement altérée; les malades ont des insomnies déterminées par le prurit, ils perdent l'appétit ; il peut y avoir de la fièvre, provoquée par les suppurations secondaires et la vie devient un véritable supplice.

PRONOSTIC. — Le prurigo chronique [prurigo ferox) est une affection très rebelle, qui dure presque toute l'existence ; même si on réussit à le faire disparaître pendant quelque temps, les malades sont toujours exposés à le voir reparaître. Les exacerbations se manifestent à l'occasion de fatigues, d'excès alcooliques, d'excès de table, sous l'influence de l'impression du froid. Les poussées sont surtout fréquentes pendant l'hiver et au printemps; une rémission très marquée se produit en été, à cause de l'activité de la sécrétion sudorale qui, en humectant la peau, diminue les démangeaisons. Le pronostic est moins sévère pour le /)r«ri^o mitis, souvent curable.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions histologiques ne rendent pas bien compte de lintensité du prurit tout spécial à cette dermatose; malgré des recherches nombreuses, on n'a pas trouvé d'altération des nerfs cutanés. Leloir et Tavernier ont montré que les lésions sont localisées surtout au milieu du corps muqueux de i\lalpighi et consistent en petites cavités kystiques, faisant saillie vers la profondeur et vers la surface de la peau, au-dessous desquelles la partie superficielle du derme présente des vaisseaux sanguins dilatés et entourés de cellules embryonnaires et lymphatiques. Dans chaque cavité on rencontre des cellules épithéliales altérées, des globules blancs, nn détritus granuleux.

PRURIGO CHRONIQUE. -- TRAITEMENT. 771

ÉTIOLOGIE. — Le prurigo chronique est une dermatose très certainement d'origine diathésique ; l'alternance si fréquemment observée entre les éruptions de prurigo et des bronchites plus ou moins tenaces le prouve, aussi bien que l'hérédité de la maladie qui affecte très souvent plusieurs membres d'une même famille. Les individus atteints de prurigo sont non seulement des arthritiques, des lymphatiques, mais aussi des sujets essentiellement nerveux.

DIAGNOSTIC. — Le prurigo chronique ne peut être confondu ni avec le lichen simplex, ni avec le lichen plan, ni avec l'eczéma. Si l'on interroge le malade atteint d'eczéma vrai, on apprend que les croûtes ont été précédées d'une éruption vésiculeuse primitive, qu'il y a eu du suintement ; autour des plaques d'eczéma vrai on ne trouve pas les papules caractéristiques du prurigo. On ne confondra pas le prurigo avec l'urticaire ni avec le strophulus, mais on se souviendra que l'urticaire et le strophulus récidivants des enfants sont souvent le prélude d'un prurigo chronique.

Le diagnostic devra être fait entre le prurigo chronique et les prurigos parasitaires, symptomatiques de la gale et de la phtiriase. — La gale a des sièges de prédilection, les espaces interdigitaux, les organes génitaux, les seins, etc., où l'on trouve des sillons caractéristiques; c'est une éruption polymorphe, il n'y a pas que des papules, mais presque toujours des vésicules et des pustules. Dans la phtiriase les lésions papuleuses prédominent sur les épaules et à la partie supérieure du dos où l'on trouve des traces de grattage; la découverte des parasites lèvera tous les doutes. Pour le diagnostic avec les diflérents prurits, nous renvoyons à l'article suivant.

TRAITEMENT. — Aux sujets lymphatiques on donnera de l'huile de foie de morue et de l'arsenic. Si l'huile n'est pas tolérée, on lui substituera des préparations iodées, le sirop iodo-tannique. On près crira le même régime alimentaire que celui que nous avons recommandé dans l'eczéma. Pour calmer les démangeaisons, on essayera les préparations de valériane, l'eau distillée de laurier-cerise, les bromures. L'opium, le chloral, le sulfonal, le chloralose seront donnés pour procurer le sommeil.

Lhydrothérapie tiède sera essayée pour améliorer l'état nerveux des sujets. On calmera l'irritation cutanée soit avec des compresses tièdes imbibées d'une infusion de fleurs de sureau ou d'une décoction de racines de guimauve ou de solution boriquée, soit encore avec des cataplasmes d'amidon ; on essayera l'enveloppement dans un costume de caoutchouc, lorsque l'éruption est généralisée ; on prescrira aussi les bains d'amidon, qui réussissent à la condition d'y séjourner un temps assez long. Dans l'intervalle, on prescrira des poudres inertes, la pommade à l'oxyde de zinc ou le liniment oléo-calcaire.

L'inflammation calmée, on aura recours à Thuile de foie de morue, avec laquelle On fera des onctions quotidiennes sur tout le corps. Plus tard on instituera un traitement irritant ou substitutif : applications de glycéf-olé cadique ou de pommade au naphtol à 5 p. 100 ou 2 p. 100 chez les enfants, ou encore à Tacide salicylique à 1 ou 2 p. 100. Hdbra préférait à ces pommades les préparations soufrées ; il préconisait la pommade suivante : soufre et huile de cade, aa, 15 gr. ; savon noir etaxonge, ââ, 30 gr. ; craie préparée, lOgrammes. C'est une bonne préparation, mais très irritante et qu'il faut manier avec prudence.

Comme eaux minérales on recommandera Néris, la Boui^boule, les eaiïs. sulfuteuses, les eaux chlorurées Modiques, Louèohe-les-Bains.

PRUIUT CUTAIVÉ.

DÉFINITION. — Soas ce nom, nous étudions le prurit primitif, qui n est symptomatique d'aucune éruption; la démangeaison en est l'unique symptôme, mais elle est plus violente encore que dans le prurigo (1).

DESCRIPTION. — Le prurit peut être généralisé ou partiel.

Prurit généralisé. — Il se manifeste par des démangeaisons de caractères variables. Tantôt ce sont des picotements, tantôt des cuissons ou des sensations de brûlures. Ordinairement ces démangeaisons apparaissent par acçè^, dans l'intervalle desquels il existe à peine de prurit. Parfois elles sont permanentes, les malades ne peuvent même pas suppor,ter le contact des vêtements. Ces accès se répètent plusieurs. fois par jour, quelquefois ils sont périodiques et apparaissent tous les jours à la même heure. Ils sont causés par des émotions morales, des accès de colère, un travail intellectuel exagéré ou par des variations de température ; c'est surtout le soir, au mornent de se coucher, que les accès se manifestent, ils sont exaspérés par la chaleur du lit.

Dans ces accès, les démangeaisons débutent par une région liniitée,.ppur s'étendre bientôt à toute la surface cutanée ; les malades se grattent avec fureur et recherchent la solitude pour se gratter plus à Taise. Habituellement le froid les soulage. Ces démangeaisons violentes finissent par produire l'insomnie, rama.igrissement, la mélancohe e^ poussent quelquefois les malades au suicide. Dans ce prurit, la peau est sèche, rugueuse et présente à peine q^uelques rares papules ; elle peut même ne présenter aucune trace de grattage. DêIiUS d'autres cas, il y a quel(][ues excoriations et, à la suite, formation çle taches pig.mentaires.

Formes DU prurit généralisé. — Ce sont : 1° le prurit sénile "^ 2° le prurit d'hiver, décrit par Duhring.

Le prurit sénile apparaît ordinairement après soixante ans et pro-

(1) Voy. E. Gaucher. Leçons sur les maladies de la peau. 1895,

PRURIT CUTANE. — DESCRIPTION. 773

<Iuit des démangeaisons insupportables ; dans cette forme la peau n'est qu'un peu rugueuse et pigmentée.. ; -i

Le prurit dliiuer se montre à l'automne et dure tout l'hiver jusqu'en avril pour se reproduire de nouveau à l'automne suivant. Limité aux membres inférieurs, il peut s'étendre à tout le corps ; il s'accompagne de papules, de traces de grattage ; les accès se produisent Iç soir, et. surtout au moment où les malades se couchent. On pourrait aussi décrire un prurit d'été, car il y a des malades qui ne sont atteints de. prurit que pendant la saison chaude.

Ces deux formes de prurit montrent bien que la peau des sujets réagit différemment : dans le prurit sénile,, mçilgré la violence du grattage, il y a peu de lésions cutanées ; dans Iç prurit d'hiver, les démangeaisons ne sont pas plus vives et cependant la peau est altérée (1).

Prurits partiels. — Plus fréquents que le prurit généralisé, ils sont comme lui sous la dépendance de l'arthritisme et du nervo;. sisme. Le prurit partiel a été observé surtout à l'anus, aux organes génitaux, à la paume des mains et à la plante des pieds.

Le prurit anal [prurigo podiçis) est, localisé au niveau de l'anus, mais peut s'étejidre d'une part à la partie inférieure du rectun^, d'autre part en avant sur le périnée, en arrière jusqu'au coccyx dans la rainure interfessière. Il n'y a pas d'éruption, rpais des démangeaisons très vives exaspérées par la marqhe, la station assise, la défécation, le séjour au lif-. La peau de l'anus est parfois normale, d'autres fois, rouge, boursouflée, excoriée. Souvent déterminé par la présence d'hémorroïdes, il s'observe parfois chez les phtisiques.

Le prurit des organes génitaux chez la femme [prurigo pudendi muliebris) est localisé à la partie supérieure des grandes lèvres, à, l?i région clitoridienne et au pubis ; il produit des démangeaisons très violentes qui, par les grattages répétés,, conduisent quelquefois les malades ^ l'onanisme ou à la nymphomanie. Les douleurs, parfois intolérables, peuvent provoquer des crises d'hystérie. La peau de la vulve est rugueuse, excoriée par le grattage; Iqs grandes lèvres sont, tuméfiées et pigmentées. Le prurit peut se propager à la muqueuse vaginale, qui devient rouge, tuméfiée et donne lieu à un écoulement muco-purulent. Souvent lié à la grossesse, il disparaît avec elle; parfois il apparaît lors de la ménopause, il dure alors avec une ténacité désespérante.

Le prurit génital est plus rare chez l'homme que chez la femme, il occupe le scrotum et le périnée. La peau des bourses est rouge, rugueuse, couverte de papules et d'excoriations.

Le prurit palmaire et plantaire siège symétriquement sur la paume des mains ou la plante des pieds, il est assez ran^ et cause des démangeaisons très vives.

(1) R. Crocker a décrit récemment le pruritus mentis comme une forme d'aliénation mentale (Névrodermiesparasitophobiquesde Pcrrin, A nn. de (fermai, fév. 1896().

ÉTIOLOGIE. — Le prurit est toujours une manifestation de Tarthritisme et du nervosisme; dans le pruritus hiemalis lui-même, le froid ne joue que le rôle de cause occasionnelle. Les démangeaisons sont exaspérées par les écarts de régime et les excès alcooliques.

A côté de ce prurit diathésique, on observe des prurits syniptomatîques consécutifs à l'ictère, au diabète sucré, au mal de Bright. Le plus fréquent est le prurit ictérique observé dans l'ictère, surtout dans l'ictère chronique. Attribué sans preuves à l'irritation des papilles par les acides biliaires retenus dans le sang, il occasionne des démangeaisons très vives; parfois la peau présente des papules, d'autres fois celles-ci manquent et il n'y a que des lésions de grattage.

PRONOSTIC. — Il est assez sévère, et dans toutes ses formes le prurit est d'une grande ténacité.

DIAGNOSTIC. — Le prurit généralisé se distingue facilement du prurigo par l'absence de papules; dans le prurit il n'y a que des lésions de grattage. Il reste à savoir si le prurit est diathésique ou secondaire à un ictère, au diabète, au mal de Bright. Les prurits anal et génital se distingueront de l'eczéma par l'absence de suintement et de croûtes. On ne confondra pas le prurit anal avec les démangeaisons liées chez les enfants et quelquefois chez les adultes à la présence d'ascarides ou d'oxyures dans le rectum.

TRAITEMENT. — Dans le prurit généralisé on calmera l'irritabilité nerveuse des malades par des bains prolongés amidonnés ou alcalins ou encore par l'hydrothérapie tiède appliquée comme dans le traitement du lichen plan. Les lotions calmantes seront souvent utiles : l'eau vinaigrée (2/3 d'eau chaude, 1/3 de vinaigre) ; la solution dechloralàl/50, la solution phéniquée à 1/100, la solution de sublimé à 1/1000 additionnée de 40 grammes d'eau distillée de laurier-cerise par litre. Dans l'intervalle des lotions et des bains, on appliquera surtout des poudres infermentescibles : poudre de talc, d'oxyde de zinc, dans lesquelles on incorporera du camphre pulvérisé ou du menthol dans la proportion de 1 p. 100 ou 1 p. 50. A l'intérieur on prescrira des antispasmodiques et des calmants : les préparations de valériane, le bromure de potassium, l'eau distillée de laurier-cerise ; l'acide phénique en pilules de 5 centigrammes, à la dose de 2 à 6 par jour, a donné quelques bons résultats.

Dans le prurit anal, des suppositoires calmants, opiacés, belladones, cocaïnés seront ordonnés; dans des cas rebelles on est allé jus qu'à cautériser l'anus avec une solution de nitrate d'argent à 1 p. 20.

Dans le prurit vulvaire on prescrira les lotions calmantes précédentes ou de simples lotions à l'eau très chaude, les poudres calmantes

STROPHULUS. — SYMPTOMATOLOGIE. 775

et les pommades : phéniquée à 1 ou 2 p. tOO, camphrée à 3 p. 30, mentholée à 1 ou 2 p. 100, cocaïnée à 1 p. 100 ou à 1 p. 50.

Dans les cas rebelles de prurit partiel les scarifications linéaires quadrillées ou les cautérisations ignées superficielles ont été conseillées. L'électrisation a donné des succès dans les prurits partiel et généralisé par l'emploi de courants continus, le pôle -f- maintenu sur la partie prurigineuse, le pôle — promené sur les régions voisines.

Les eaux minérales de choix sont : Néris, Plombières, Royat, Vichy.

STROPHULUS.

DÉFINITION. — AfTection papuleuse, décrite par Bateman et connue vulgairement sous le nom de feux de dents.

Certains auteurs contestent son existence indépendante et veulent le rattacher au lichen simplex aigu, ou à l'urticaire, ou encore au prurigo. Le prurigo chronique diathésique est précédé d'une éruption {strophulus pruriginosus) en tous points analogue à la dermatose que nous étudions. De même, il n'est pas rare de voir une éruption érythémateuse, une urticaire, un prurigo aigu, coïncider avec le strophulus. Malgré cela, celui-ci a une autonomie bien indépendante; il se rapprocherait plutôt du lichen aigu, pourtant ses papules ont des caractères différents de ceux des papules de ce dernier.

Le strophulus est caractérisé par des papules rouges ou blanches, distinctes les unes des autres, assez volumineuses, arrondies, prurigineuses et d'une courte durée.

ÉTIOLOGIE. — Cette affection se montre exclusivement chez les jeunes enfants ou les enfants à la mamelle ; ordinairement sous la dépendance de troubles gastro-intestinaux (alimentation défectueuse ou trop abondante), elle est souvent provoquée par le travail de la première dentition (feux de dents).

SYMPTOMATOLOGIE. — Le strophulus se montre quelquefois d'emblée, mais en général il est précédé et accompagné d'embarras gastrique, d'un léger mouvement fébrile et d'agitation. Les papules, du volume d'une tête d'épingle ou d'un grain de millet, apparaissent d'abord sur le tronc, puis sur les membres et sur la face; elles produisent des démangeaisons très vives ; les enfants se grattent, d'où des excoriations recouvertes de croûtelles de sang desséché, absolument comme dans le prurigo. Ces papules sont rouges ou blanches, isolées ou groupéessous forme de plaques. Bateman a décrit: l°le strophulus interlinctus dont les papules sont rouges, proéminentes, éparses, entremêlée* de taches érythémateuses; 2° le strophulus confertus ou confluent^ caractérisé par des papules plus petites, mais plus nombreuses, confluentes bien que toujours distinctes, dun rouge moins

vif que les précédentes; 3° le strophulus volaiicus dans lequel les papules sont rouges, disposées en groupes arrondis, qui apparaissent sur plusieurs points du corps, disparaissent, tandis que d'autres se montrent ailleurs; 4° le strophulus albidus dont les papules, blanches et non rouges, sont entourées d'une auréole érythémateuse ; 5° le strophulus candidus dont les papules sont également blanches, mais plus larges, et dépourvues d'auréole rouge.

ÉVOLUTION. — TERMINAISON. — PRONOSTIC. — Toutes ces papules ont une durée courte et disparaissent au bout de quelques jours ; mais, comme il y a des poussées successives, la maladie peut persister deux ou trois semaines et même davantage. C'est une affection bénigne. Toutefois il faut faire quelques réserves ; lorsque le strophulus se prolonge, que les poussées se répètent, qu'elles s'accompagnent d'éruptions urticariennes récidivantes, on doit craindre le développement d'un prurigo chronique diathésique.

DIAGNOSTIC. — Le lichen aigu et le strophulus n'apparaissent pas au même âge. Celui-ci doit être distingué aussi de l'érythème papuleux ; ce dernier est rarement isolé et l'on observe presque toujours, enmême temps, d'autres lésions caractéristiques de l'érythème polymorphe.

La gale est quelquefois difficile à distinguer du strophulus, car, chez les enfants, les lésions scabieuses ne siègent pas avec prédilection dans les espaces interdigitaux ni aux organes génitaux ; elles peuvent occuper toutes les régions du corps. Mais dans la gale on trouve, à côté des papules, presque toujours des vésicules et des pustules, et de plus des sillons avec des acares à leur intérieur.

TRAITEMENT. — On prescrira aux enfants le régime lacté exclusif. Il sera bon aussi d'administrer un léger purgatif. On saupoudrera les papules de poudres de talc et d'amidon mélangées ; on ordonnera une pommade à l'oxyde de zinc, des bains d'amidon.

PSORIASIS.

DÉFINITION. — Affection caractérisée par des squames sèches, blanchâtres, qui reposent toujours sur de légères élevures papuliformes, rouges, de forme et d'étendue variables. L'opinion d'Auspitz, qui voudrait faire de l'altération épidermique le phénomène primaire est erronée.

DESCRIPTION. — L'éruption du psoriasis se montre d'emblée, sans prodromes, sans phénomènes généraux, d'une façon insidieuse, sans produire des démangeaisons sérieuses. Au début, la lésion est constituée par une petite tache à peine saillante, mais déjà squameuse. La tache congestive et la squame paraissent souvent en même

PSORIASIS. — DESCRIPTION. 777

temps. Cette tache présente d'abord la dimension d'une tête d'épingle {psoriasis punctafa), mais elle s'accroît pourprésenter des dimensions variables. Les efflorescences papulo-squameuses, en se développant et en se groupant de différentes façons, constituent les variétés inorphologiquesdu psoriasis. Si les taches restent isolées, seulement un peu agrandies, on a \e psoriasis guttata \ sur celles-ci se trouvent des squames blanches, micacées, saillantes, sèches, ressemblant à des taches de bougie. Si les taches sont réunies en plaques arrondies, plus ou moins étendues, on aie psoriasis nummnlaire, discoïde, orbiculaire; dans d'autres cas les efflorescences sont groupées sous forme de larges placards irréguliers avec squames épaisses, c'est le psoriasis scutata. Les placards peuvent être encore plus étendus et occuper la plus grande partie des téguments {psoriasis diffusa). Parfois les plaques représentent des figures diverses {psoriasis figurata), ou bien les efflorescences sont groupées suivant des lignes courbes, formant des rubans sinueux plus ou moins larges {psoriasis gyrata). Si elles ont la forme d'anneaux complets qui entourent une portion de peau restée saine, on a le psoriasis circinata, regardé à tort I ar quelques auteurs anciens comme une maladie spéciale, la lèpre vulgaire. Cette forme circinée peut encore être constituée par une plaque de psoriasis nummulaire dont le centre est guéri, tandis que les élevures et les squames ont persisté à la périphérie, ou ï e sont même accrues.

Dans toutes ces variétés, les squames sont caractéristiques : blanches, brillantes, micacées, argentées, devenant plus blanches encore quand on les gratte ; quelquefois elles sont un peu jaunâtres. Ces squames ont une épaisseur variable : tantôt fines, tantôt larges, épaissies ; ce dernier cas s'observe le plus généralement. Constituées presque uniquement par des cellules épidermiques aplaties, parfois on y trouve quelques hématies et quelques leucocytes résultant de l'excoriation par grattage ; elles sont assez adhérentes à l'élevurequi les supporte, mais on arrive à les détacher et on trouve au-dessous d'elles une cuticule sous-squameuse, sur laquelle D. Bulkley a attiré l'attention. Cette élevure est en général à peine marquée, rouge, lisse et déborde quelquefois la squame qui la recouvre ; elle saigne facilement par le grattage. En grattant une papule de psoriasis, on détermine un fin piqueté de sang, presque caractéristique de cette maladie.

Le plus souvent il n'y a pas de démangeaisons; quand celles-ci existent, elles sont légères et se montrent surtout au début de l'éruption et à chaque poussée nouvelle. Quelquefois le grattage détermine des excoriations plus ou moins douloureuses.

Le psoriasis ne s'accompagne d'aucun trouble fonctionnel ; si parfois les malades sont affectés de dyspepsie, de névralgies, iVarthropathies rhumatismales ou goutteuses, ces complications dépendent de la môme cause que le psoriasis lui-même.

MARCHE. — TERMINAISON. — Cette dermatose, dont la marche est le plus souvent chronique, disparaît très rarement spontanément. Exceptionnellement les squames se détachent, lespapules s'affaissent et il reste à leur place une tache rouge qui s'efface lentement, en laissantune pigmentation de longue durée, mais sans trace de cicatrice. Abandonné à lui-môme, le psoriasis donne naissance à des squames de plus en plus épaisses, à des placards qui s'étendent et finissent par se confondre entre eux, sur lesquels peuvent apparaître des fissures parfois fort douloureuses. Quand il est invétéré, il détermine quelquefois de véritables hypertrophies papillaires, fréquentes aux membres inférieurs et à la partie inférieure du dos ; ces régions prennent alors un aspect verruqueux {psoriasis papillomateux).

Forme aiguë. — Dans des cas exceptionnels le psoriasis présente à son début ou au moment de poussées nouvelles, une évolution aiguë, déterminée par des excès alcooliques ou alimentaires, ou un traitement local trop irritant. Ce psoriasis aigu, développé parfois spontanément, est une éruption presque généralisée, constituée non par des plaques blanches mais par des plaques rouges, confluentes, prurigineuses, accompagnées d'une exfoliation épidermique abondante (psoriasis aigu ou scarlatiniforme) avec fièvre, céphalalgie, courbature et troubles gastriques. Cette forme aiguë peut passer peu à peu à l'état chronique ou bien l'éruption s'aggrave et devient une variété de pityriasis rubra secondaire, transformation d'ailleurs assez rare.

SIÈGE. — VARIÉTÉS RÉGIONALES. — Le psoriasis siège surtout sur les membres, principalement du côté de l'extension, sur les genoux, les coudes, localisation tellement fréquente que, dans toute éruption douteuse, il faudra toujours s'assurer si les genoux ou les coudes ne portent pas d'éléments psoriasiques typiques. Il est aussi très fréquent sur le tronc, au dos, sur les lombes, sur la région sacrée, plus rare sur la face dorsale des mains et des pieds et tout à fait exceptionnel à la face palmaire et à la face plantaire. Sur le cuir chevelu, il se présente tantôt sous la forme de plaques limitées, tantôt sous la forme diffuse ; les squames sont ou fines ou épaisses, larges, très adhérentes au cuir chevelu, sur lequel elles sont déjà retenues par les cheveux. Souvent l'éruption, quand elle est diffuse, s'arrête net à la limite de la face et du cuir chevelu. Il n'y a jamais d'alopécie consécutive. Sur la /ace, le psoriasis est un peu dénaturé dans son aspect et caractérisé par des plaques rouges, recouvertes de squames fines, qui le font ressembler au lupus érythémateux, à l'eczéma séborrhéique ou au pityriasis simplex. Le psoriasis siège souvent aux oreilles, où il est en général le résultat de l'extension du psoriasis du cuir chevelu. Quand l'éruption occupe le conduit auditif externe, elle peut provoquer la surdité par l'accumulation des squames. Sur les organes génitaux, au scrotum, au prépuce, au gland, à la

PSORIASIS. — DIAGNOSTIC. 779

vulve, le psoriasis présente un aspect un peu difTérent, qui tient à l'humidité naturelle de ces régions ; il se manifeste par des papules recouvertes de squames minces, molles, ayant une grande analogie avec les plaques syphilitiques.

Psoriasis atypique. — On donne ce nom au psoriasis qui siège dans es régions où Ton n'est pas habitué à le rencontrer et qui ne présente pas les caractères habituels du psoriasis vulgaire. C'est surtout au psoriasis des régions plantaire et palmaire qu'on a donné ce nom. Cette localisation est d'ailleurs exceptionnelle, à tel point que quelques auteurs ont considéré les éruptions squameuses palmaires comme étant toujours de nature syphilitique. Ce psoriasis atypique est constitué par des stratifications épidermiques plus ou moins épaisses, avec tendance à la circination, et peut être confondu avec l'eczéma et la syphilide papulo-squameuse palmaire. Le psoriasis est plus sec que l'eczéma, dans lequel l'on trouve parfois quelques vésicules ; les squames du psoriasis sont plus blanches, plus épaisses, reposent sur un fond plus rouge. Les papules de la syphilide papulosquameuse, d'une teinte cuivrée spéciale, sont distinctes et affectent une forme polycyclique caractéristique ; mais souvent le diagnostic ne pourra se faire que par la connaissance des antécédents ou la constatation de plaques psoriasiques sur d'autres points du corps.

Dans les plis articulaires, le psoriasis est si rare qu'il a été nié par quelques auteurs ; il est constitué par des placards très rouges, lisses, recouverts quelquefois de squames molles, au niveau desquels il y a parfois un peu de suintement et même quelques croûtes {psoriasis eczémateux). Le psoriasis des plis articulaires a été quelquefois confondu avec l'eczéma séborrhéique (Unna). De fait, il y a de nombreux faits de passage entre les deux éruptions ; néanmoins le psoriasis atypique des plis articulaires existe réellement.

Psoriasis des ongles. — Cette locahsation est assez fréquente. Les ongles présentent un état ponctué spécial, des taches, sont recouverts de stries transversales ou longitudinales ; ils sont secs, cassants, parfois rugueux, épaissis par le dépôt de stratifications épidermiques qui reposent sur le lit unguéal. Enfin ils se détachent souvent. Le diagnostic de ce psoriasis est facile, quand la lésion des ongles est accompagnée d'effiorescences semblables sur d'autres régions du corps ; mais, s'il est isolé, il est impossible de le distinguer de l'eczéma unguéal.

Le psoriasis n'atteint jamais les muqueuses. L'affection dénommée à iorl psoriasis buccal est spéciale et tout à fait différente du psoriasis cutané ; on devrait l'appeler leucoplasie buccale.

DIAGNOSTIC. — Le psoriasis ne peut guère être confondu avec l'eczéma ordinaire que lorsque celui-ci est à la période squameuse et présente la forme nummulaire ; dans ce cas les squames sont fines,

grisâtres et ont été précédées de suintement. L'eczéma séborrhéique prêterait plutôt à confusion lorsque ses plaques sont le siège d'une desquamation abondante, mais la localisation différente de chaque éruption, le résultat du grattage des plaques, qui, dans le psoriasis, rend les squames plus blanches et détermine un piqueté hémorragique, faciliteront le diagnostic.

he psoriasis giitlàta se distinguera du pityriasis rosé : ce dernier estune éruption généralisée, caractérisée par des squames fines reposant sur des taches rouges ; le grattage de ces taches ne détermine pas de piqueté sanguin. ' ''

On ne confondra pas les squames nacrées du psoriasis avec les squames abondantes, larges, de la dermatiteexfoliatrice, dans laquelle il y a de plus une rougeur généralisée de la peau. Dans la syphilide papulo-squameùse, les papules sont cuivrées, couvertes de squames moins épaisses, moiriè nacrées que dans le psoriasis ; elles sont moins saillantes et ne saignent pas quand on les gratte. Le diagnostic avec le pityriasis rubra pilaire sera fait à propos de cette dernière maladie.

Au caj>c/2ei;e/a on distinguera facilement le psoriasis du pityriasis capitis, qui n'est pas accompagné d'inflammation cutanée, dont les squames sont fines et le plus souvent grasses. Le favus ordinaire ne sera pas confondu avec le sporiasis, il n'en est pas de même du favus squarreux; d'ans ce dernier, il y a des masses épaisses, jaunâtres, à odeur de souris, pulvérulentes et non fequameuses, de plus les cheveux sont altérés',' et par places il y a des cicatrices!' ' '■■■''

A la face le diagnostic avec le pityriasis simplex, avec l'érythème trichophytique est facile. Dans le lupus érythémateux, les squames sont plus minces, plus jaunes, et il y a des points cicatriciels.

ÉTIOLOGIE. — Le psoriasis est une affection de cause diathésique, qui se manifeste surtout à l'âge adulte après la puberté, mais il a été rencontré chez des enfants, principalement dans leë'Cas directement héréditaires. Il n'est pas rare de voirie psoriasis s6 développer à l'occasion des premières règles, d'une grossesse, d'un accouchement. 11 apparaît quelquefois à la suite d'écarts de régime, d'excès alcooliques, d'émotions morales. Chez les prédisposés, il peut survenir après l'application de substances irritantes externes, aprcs une pression prolongée. î ■ . !.

L'influence des émotions morales chez les prédisposés ne peut être niée ; elle a été le point de départ d'une théorie qui fait du psoriasis une éruption due à la même cause trophonévrotique que les arlhropathies observées parfois dans cette dermatose

Lang et Wolff ont voulu considérer le psoriasis comme une maladie parasitaire; le fait est loin d'être prouvé : t° parce que les spores signalées [Lepx)colla repens d'Eklund) sont des spores banales ; 2° parce- que les tentatives d'inoculation (Lassar) ont échoué et qu'il n'y a pas un

PSORIASIS. — TRAITEMENT. 781

cns probant de contagion. Pourtant Destot aurait obtenu sur lui-même une inoculation positive, mais il y aurait lieu de répétePt l'expérience.

PRONOSTIC. — Le psoriasis ne comporte pas un pronostic grave par lui-même; celui-ci s assombrit» par le fait des nombreuses récidives fatales durant toute la vie du psoriasique. Il peut être encore ag^gravé par des troubles viscéraux et des arthropathies chroniques dépendant de la diathèse, cause du psoriasis. Il peut devenir grave par les métastases observées dans des cas de psoriasis invétéré, après la disparition rapide de l'éruption.

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TRAITEMENT. — Ces métastases ne doivent pourtant pas empêcher de traiter l'éruption; mais^ comme dans l'eczéma, la guérison du psoriasis ne doit être tentée que lentement et le traitement local doit toujours être accompagné d'un traitement général approprié. Chez le vieillard, il ne faut pas prescrire une médication active; on fera tomber les squames à l'aide de bains ou de pommades anodines ; sur la' face et sur les mains seulement,' on pourra chercher à faire disparaître l'éruption. i . . .

Traitemeht interne. — Les malades suivront le même régime que dans Peczéma ; ils seront soumis à l'usage des alcalins, du lait. C'est le seul traitement applicable à Ceux chez qui la guérison de l'éruption est suivie de symptômes dyspeptiques intenses ou de bronchites rebelles.

h'arsejiic, assez efficace, doit être associé au traitement local. Vidal avait pendant longtemps traité les psoriasiques par l'arsenic, sans l'adjonction d'auôun' 'autre' médicament, mais il ne guérissait l'éruption qu'avec de très fortes doses et des dangers d'intoxication.

Il ne faut pas prescrire l'arsenic à tous les psoriasiques : nuisible dans les poussées aiguës, ce médicament n'est indiqué que dans les formes lorpides, chez les individus affaiblis. On donnera la liqueur de Fowler à la dose de 8 gouttes par jour, 4 gouttes à chaque repas et on augmentera d'une goutte par jour jusqu'à 20 et même 25 gouttes ; on cessera aux premiers symptômes d'intolérance gastrique ou intestinale. On poiii^rra substituer à la liqueur de- Fowlei' l'arséniate de sou^c (2 à 4 milligr.' et môme 6 «milligr; par jour); ona aussi donné l'arséniate de soude jusqu'à 1 et 2 centigrammes par jour, mais l'effet du médicament devra être surveillé de très près. L'arsenic a aussi été prescrit pour prévenir les récidives à l'inslar du mercure dans la syphilis, mais il n'a -pas donné les résultats qu'on en attendait. I Viodure de potassium à haute dose a été préconisé par les dermatologues suédois 'et employé en France sans grand résultat. Ce traitement doit être banni de la thérapeutique, car il produit de graves désordres du côté du tube digestif. Nous ne parlerons pas de l'acide phénique, encore plus dangereux que l'iodure de potassium.

Traitement externe. — Il différera, suivant qu'on sera en présence d'un psoriasis ancien, torpide, ou d'une éruption en pleine phase d'acuité, ou encore d'un de ces psoriasis qui ne supportent pas de médication active. Dans ces deux derniers cas on prescrira des bains d'amidon et, dans l'intervalle de ceux-ci, une pommade à l'oxyde de zinc. A la terminaison de la période aiguë, on se comportera comme dans le psoriasis chronique. Dans celui-ci on fera d'abord tomber les squames ; puis on modifiera les téguments au niveau des plaques par des applications irritantes. La première indication sera remplie par des bains d'amidon ou alcalins ou encore des bains de vapeur ; quand les squames seront très épaisses, il sera bon de prolonger la durée de ces bains et de faire des frictions avec un savon quelconque. Hillairet conseillait de donner alternativement, chaque jour, soit un bain de vapeur, soit un bain d'amidon. On pourra encore détacher les squames par des onctions d'axonge ou de vaseline ou à l'aide de l'enveloppement dans le caoutchouc ; mais ce dernier moyen détermine quelquefois une poussée aiguë de l'éruption. Qnand les squames seront tombées, on modifiera la surface cutanée à l'aide d'agents irritants ou substitutifs. Le meilleur est l'huile de cade ; introduit autrefois par Gibert et Devergie dans la thérapeutique du psoriasis, l'huile de cade conserve, sur tous les médicaments inventés depuis, une supériorité incontestable. Mais elle présente des inconvénients : douée d'une odeur forte qui la rend difficilement applicable chez les gens du monde, elle tache le corps en brun foncé et provoque parfois de l'irritation [acné cadique).

L'huile de cade sera mêlée dans des proportions variables avec l'huile d'amandes douces, la vaseline, l'axonge, le glycérolé d'amidon (à 1/10, à 1/4, à 1/2). Voici une excellente préparation :

Huile de cade 15 grammes.

Glycérolé d'amidon 90 —

Extrait fluide de Panama ]^ <,

Essence de girofle )

Dans les cas torpides on emploiera l'huile de cade pure.

Après avoir décapé la peau, on fera tous les soirs une onction sur les surfaces malades avec de l'huile de cade pure ou mitigée ; le malade revêtira une chemise de flanelle et même un caleçon de ce tissu, s'il a des plaques aux jambes ; il passera ainsi toute la nuit. Le lendemain matin il fera une onction sur toutes les parties malades avec de l'huile d'olive qui dissout l'huile de cade, puis il prendra un bain ou il se fera une lotion à l'eau savonneuse chaude. S'il n'a pas d'occupation, il a tout avantage à garder la préparation sur lui pendant la journée; il ne prendra de bain que tous les trois jours environ pour nettoyer les téguments.

On a proposé de remplacer l'huile de cade par l'huile de bouleau

PSORIASIS. — TRAITEMENT. 783

dont l'odeur est moins désagréable que celle de la première, mais son efficacité est loin d'égaler celle de l'huile de cade.

A défaut d'huile de cade, on emploiera l'acide pyrogallique, préconisé par Jarisch (de Vienne): 5 à 10 grammes d'acide pour 100 de vaseline. L'acide pyrogallique détermine quelquefois de l'irritation cutanée, qui cède facilement aux applications émollientes ; il colore la peau en noir, par suite de son oxydation au contact de l'air en présence des alcalis. Il est toxique. Si la peau ne présente aucune excoriation, il peut être appliqué sans danger; mais, si elle est fissurée, son emploi nécessite une surveillance très minutieuse. Dans tous les cas, il faudra examiner fréquemment les urines, et, si celles-ci deviennent noires, on cessera l'application de la pommade. Dans l'intoxication par l'acide pyrogallique, on a observe des troubles gastrointestinaux très graves, de l'anémie, de l'hémoglobinurie, des congestions pulmonaires ; on a même observé des cas mortels.

On a préconisé aussi l'acide chrysophanique, ou plutôt la chrysarobine, substance active delà poudre de Goa ou d'araroba. Introduite dans la thérapeutique par Balmanno-Squire (de Londres) cette substance est employée sous forme de pommade (1 à 2 pour 20 de vaseline) ; on en fait une onction quotidienne. La chrysarobine n'a pas d'odeur, mais elle colore la peau en violet et les cheveux en jaune, elle est toxique, et, appliquée localement, elle peut déterminer une inflammation très vive de la peau et des tissus sous-jacents, depuis l'érythème jusqu'au phlegmon. Quand les malades portent à leurs yeux les doigts tachés de pommade, ou peut voir survenir des conjonctivites graves. Dans d'autres cas, on a observé des balanites. Il ne faut donc l'employer qu'avec beaucoup de prudence et ne jamais l'appliquersur de grandes surfaces; on voit qu'elle est d'un maniement plus difficile que l'acide pyrogallique.

D'autres substances irritantes sont encore usitées : le naphtol (pommade à 5 ou 10 p. 100) et l'acide salicylique à 3 ou 5 p. 100. On a même associé l'acide salicylique à l'huile de cade (3 à 5 gr. d'acide salicylique dans 100 gr. d'axonge avec 25 à 50 gr. d'huile de cade). On a employé aussi le soufre mêlé à l'huile de cade (10 gr. de chaque pour 30 gr. de vaseline), ou le savon noir mélangé avec l'huile de cade.

A la face et sur le cuir chevelu, où l'on ne peut appliquer des pommades colorées ou brunissant au contact de l'air, comme l'acide pyrogallique, on se servira de pommades mercurielles : la pommade au turbith (3 p. 30 d'excipient) ou la pommade au calomel dans les mêmes proportions.

Sur les plaques de psoriasis limitées, on peut appliquer des emplâtres circonscrits à l'huile de cade, à l'acide pyrogallique, etc. Mais on se sert surtout, pour les surfaces limitées, de traiimaticines. Ce sont des pellicules médicamenteuses (1 partie de gutta-percha pour9 de chloroforme) dans lesquelles on incorpore 1 gramme d'acide

784 E. GAUCHER El C. BARBE. — MALADIES DE LA PEAU.

pyrogaliique ou 1 gramme d'acide chrysophanique. On applique celle solution chlorofonnique de gutla-percha avec un pinceau sui* les surfaces malades, où, en séchant, elle forme une pellicule adhérente. Un autre moyen consiste à faire d'abord un badigeonnage sur chaque plaque psoriasique avec une solution de substance active (1 gr. d'acide pyrogaliique dans 9 gr. d'éther), on laisse sécher, puis on applique par-dessus une couche de traumaticine simple (1 partie de guttapercha pour 9 parties de chloroformé). Ce mode de traitement est peu pratique : il ne peut convenir povir de grandes surfaces ; les pellicules;se fendillent, il faut réparer les fissures produites ; les plaques de traumaticine, noires, donnent à la peau un aspect sale et sont difficiles à détacher quand on veut cesser le traitement.

Il va sans dire que, chez les enfants, on rejettera l'acide pyrogaliique et la chrysarobine, à cause de leur toxicité et on n'emploiera que l'huile de cade mitigée ou la pommade au naphtol.

Comme eaux minérales on pourra prescrire les eaux sulfureuses ou arsenicales sous forme de bains prolongés : Saint-Gervais, Saint- Honoré, Louèche ou La Bourboule.

PITYRIASIS RUBRA PILAIRE.

DÉFINITION. — Bien connue depuis les travaux de Devergie, Richaud, Besnicr, cette affection est caractérisée par une desquamation plus ou moins marquée des régions palmaires et plantaires, puis du reste du corps, par une séborrhée pityriasique abondante du cuir chevelu et de la face, et surtout par la production de lésions folliculaires spéciales. •

DESCRIPTION. — Cette aficclion se développe lentement, le plus souvent. Elle débute par des lésions pityriasiques de la paume des mains et de la plante des pieds, suivies de pityriasis du cuir chevelu ; enfin des plaques squameuses, analogues à celles des régions palmaire et plantaire, ne tardent pas à se montrer sur le corps et à la face.

D'après Devergie, tel serait l'ordre d'apparition des lésions; les lésions folliculaires n'apparaîtraient qu'ensuite. Mais il n'en est pas toujours ainsi : la face peut être atteinte la première ou bien les lésions folliculaires apparaissent d'emblée sur les membres ou sur le tronc. Les régions atteintes n'offrent le plus souvent que peu de congestion du derme sous-jacent ; cependant, dans la plupart des cas, leur coloration est rose ou d'un rouge pâle, bistré, s'effaçant par. la pression du doigt. Dans ces cas, les squames sont plus larges, mais elles sont toujours sèches; il n'y a jamais ni vésicules, ni suintement, ni croûtes.

Les squames qui recouvrent la face palmaire des mains présentent certaines particularités : elles s'accumulent surtout dans les sillons de la peau, qu'elles dessinent en blanc argent, elles sont en outre

PITYRIASIS RUBRA PILAIRE. — ÉTIOLOGIE. 785

lanielleuses ; sur les éminences Ihénar et hypothénar, l'épiderme est souvent épaissi, calleux. A la face, l'éruption se montre sous la forme d'une rougeur très légère, couverte de squames fines très abondantes, situées suivant la direction des sillons de la peau, accumulées surtout dans les sillons naso-géniens, mais pouvant recouvrir le nez, le front, toute la figure; quand toute la face est envahie, la peau est farineuse, tendue, rugueuse et les paupières inférieures sont renversées en ectropion. Le cuir chevelu est également le siège d'une desquamation pityriasique abondante, qui atteint là son maximum ; parfois les squames engainent et agglutinent les cheveux, lormant avec eux un magma inextricable.

Mais c'est autour des poils ou plutôt dans les follicules pileux que se trouve la lésion caractéristique (cônes cpidermiques circumpilaires). Ces cônes, placés les uns à côté des autres sur des surfaces plus ou moins rouges, d'étendue variable, et même sur des surfaces où la coloration de la peau est encore normale, occupent exclusivement le pourtour des poils ; ils donnent au doigt la sensation d'une râpe, et sont constitués : 1° par une partie dermique, conique, à sommet inférieur, enfoncée vers la base du follicule ; 2° par une partie extradermique qui forme un cône tronqué reposant sur la base du cône inférieur. Lespoils sont tantôt visibles, tantôt invisibles quand ils sont recouverts par le cône épidermique; mais si on arrache les saillies épidermiques, les poils se redressent. Ces cônes circumpilaires n'occupent pas les mêmes régions que les plaques pityriasiques : ils siègent principalement sur la face dorsale des premières et des secondes phalanges des doigts, sur le dos de la main, sur la face postérieure de l'avant-bras et du bras, sur l'épaule, le cou, le dos, l'abdomen, le genou et quelquefois sur la verge. L'existence des cônes sur le dos des doigts est si caractérislique qu'elle permel, dans les cas douteux, de faire indubitablement le diagnostic.

Sur les régions où les cônes circumpilaires manquent, les sillons de la peau sont plus marqués et rendus plus apparents par la présence à leur niveau de squames fines, pityriasiques.

Les phanères sont toujours plus ou moins altérés ; les poils tombent facilement, les ongles sont épaissis, soulevés par la desquanuilion épidermique sous-jacente et présentent des stries longitudinales, mais ne tombent jamais. L'hypertrichose a été signalé par Vidal.

La santé générale reste bonne ; il y a peu de symptômes subjectifs, — seulement des démangeaisons et des picotements. Habituellement l'évolution de la maladie est longue, très lente (un an el plus) ; mais il y a des rémissions et des aggravations successives sans raison appréciable. En tout cas cette dermatose est très rebelle au traitement.

ÉTIOLOGIE. — Elle est tout à fait inconnue ; la maladie, plus fréquente chez l'homme, se développe à tous les âges.

ThAITÉ de Ml'iDECINE. ]1| ^Q

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Jacquet a démontré que la couche cornée est très hypertrophiée, surtout au niveau des cônes épidermiques, il en est de même du corps muqueux ; les papilles sont déformées et infiltrées de quelques éléments embryonnaires. Dans les cônes, les poils sont engainés par des am.as cornés dus à la kératinisation exagérée de la paroi épilhéliale de l'infundibulum pilaire ; les glandes sébacées sont pleines de blocs graisseux.

DIAGNOSTIC. — On ne confondra pas le pityriasis rubra pilaire avec la dermatite exfoliatrice ni avec le pityriasis rubra, qui ne présentent pas de lésions circumpilaires, et qui ne sont pas accompagnés de cette séborrhée pityriasique si abondante du cuir chevelu. Dans le psoriasis, les squames sont plus épaisses, blanches, nacrées. On distinguera facilement les cônes du pityriasis rubra pilaire des papules aplaties, polygonales du lichen plan. A un examen superficiel on pourrait confondre la maladie de Devergie avec la kératose pilaire, mais ces deux maladies n'ont pas le même siège ; dans la kératose pilaire il n'y a pas de desquamation de la face ni du cuir chevelu. L'ichtyose est une dermatose congénitale, caractérisée par des squames plus larges, plus abondantes; il n'y a pas de rougeur ni de cônes, comme dans la maladie de Devergie, les plis articulaires sont respectés.

TRAITEMENT. — Besnier a donné l'acide phénique à l'intérieur à la dose de 0,80 à 1,20, mais sans grand résultat ; l'arsenic n'a pas été plus efficace. Localement on emploiera le glycérolé tartrique de Vidal (5 gr. d'acide tartrique pour 100 gr. de glycérolé d'amidon) ou le glycérolé cadique.

DERMATITE EXFOLIATRICE ET PITYRIASIS RUBRA.

Il faut retrancher du cadre du pityriasis rubra et de la dermatite exfoliatrice primitifs, les affections desquamatives généralisées, consécutives à l'eczéma, au pemphigus chronique bulleux, au psoriasis invétéré ; il faut en éliminer également le pemphigus foliacé et même l'érythème scarlatiniforme desquamatif récidivant. Cette dernière dermatose, malgré ses rechutes quelquefois subintrantes, est une affection d'une durée limitée, d'un caractère bénin, qui a toutes les allures d'une maladie aiguë. Cependant il faut reconnaître qu'il y a entre celle-ci et la dermatite exfoliatrice des cas de transition, en quelque sorte, qu'on observe des éruptions rouges desquamantes, étiquetées d'abord érythèmes scarlatiniformes, et qui, par leur persistance, par leurs complications, prennent peu à peu les caractères de la derm.ot,ito exfoliatrice. Il faut en séparer, à plus forte raison, les éryi.!*rodermies généralisées d'origine médicamenteuse ou

DERMATITE EXFOLIATRICE PRIMITIVE. — SYMPTOMATOLOGIE 787

toxique, telles que les éruptions mercurielles scarlatiniformes, par exemple.

La dermatite exfoliatrice primitive et le pityriasis rubra chronique doivent être rapprochés l'un de l'autre comme deux formes de la même maladie : la dermatite exfoliatrice est la forme subaiguë ; le pityriasis ratera est la forme chronique.

DERMATITE EXFOLIATRICE PRIMITIVE.

Cette forme a été décrite surtout par Erasmus Wilson, Vidal, Percheron et Brocq.

ÉTIOLOGIE. — Ses causes sont tout à fait inconnues. Elle se montre chez des sujets en bonne santé, sans antécédents cutanés, et ne paraît pas contagieuse. C'est une maladie rare, beaucoup moins rare cependant que la forme chronique. Plus fréquente chez les hommes, c'est une affection de l'âge adulte; pourtant on a décrit en Allemagne une dermatite exfoliatrice des enfants à la mamelle, présentant souvent une forme grave, habituellement mortelle, à marche rapide, sur la nature de laquelle nous ne sommes pas bien fixés.

SYMPTOMATOLOGIE. — On considère à cette maladie : 1° une période de début; 2° une période d'état; 3° une troisième de déclin.

Période de début. — Le début est généralement insidieux. Une ou plusieurs plaques rouges apparaissent sur un point quelconque du corps, principalement au creux poplité, au pli du coude, au pli de l'aine, autour de la ceinture, aux parties génitales. Souvent prurigineuses, elles s'étendent rapidement (en 8 à 10 jours) pour occuper les membres supérieurs, le tronc, puis les membres inférieurs; la face, les mains, les pieds se prennent plus tardivement. Plus rarement, le début est brusque et se fait d'emblée sur tout le corps. Lorsque l'éruption est généralisée, la peau, dans sa totalité, est rouge et luisante; l'exfoliation épidermique apparaît du sixième au douzième jour, parfois même elle commence avant que la rougeur soit complètement généralisée.

Période d'état. — L'éruption est d'un rouge intense, d'aspect érysipélateux, parfois violacé, et occupe toute la surface du corps; la peau est épaissie, tendue sur les parties sous-jacenles. Par suite de cette tension, les téguments de la face perdent leur mobilité, les lèvres sont un peu tuméfiées, les oreilles dures et gonflées, les paupières œdématiées, les paupières inférieures renversées en ectropion. La même tension et la môme infiltration de la peau existent sur le reste du corps. Bientôt les téguments perdent leur aspect lisse, se fendillent par suite de la desquamation, l'épiderme se soulève en écailles ou en lamelles sur la totalité de la surface cutanée ; celles-ci sont blanches ou grisâtres, larges de 1 à 2 centimètres et même

davantage sur les membres et le tronc, petites et pityriasiques sur le cuir chevelu. Elles sont adhérentes sur une partie de leur étendue seulement, paribis imbriquées comme les tuiles d'un toit; elles reposent sur le fond uniformément rouge de la peau. La desquamation est incessante, très abondante; les lamelles se renouvellent sans cesse, remplissent le lit des malades. L'exfoliation est toujours sèche, pendant toute la durée de la maladie, sauf parfois au niveau des plis articulaires où il y a un peu de suintement, qui peut être fétide ; à ce niveau l'éruption prend Tapparence eczématiforme. Mais c'est là un phénomène accessoire, qui ne change pas le caractère sec de l'éruption. Les ganglions lymphatiques, surtout ceux des régions inguinales et axillaires, sont souvent tuméfiés.

Lésions des phanères. — Les poils et les ongles sont atteints vers la fin du premier mois, cette altération est constante. Les cheveux et les poils tombent sur une partie ou sur la totalité du corps; l'atrophie des bulbes pileux est comparable à celle de la pelade. Les ongles sont moins constamment et moins profondément atteints, parfois striés transversalement, toujours secs, épaissis, jaunes, friables ; dans certains cas ils sont encore plus altérés et tombent.

Prurit et ses conséquences. — La dermatite exfoliatrice est une affection prurigineuse ; les démangeaisons, constantes au début, s'atténuen. au bout d'un certain temps, disparaissent complètement pour reparaître pendant les recrudescences et au moment des rechutes. Ce prurit provoque, par le grattage, des excoriations et quelquefois un peu de suintement. De plus les malades éprouvent de la cuisson, de la chaleur quand ils sont couverts, et une sensation très vive de froid <(uand on les découvre. La peau ainsi enflammée peut être le siège <le pustules, furoncles, anthrax, abcès tubéreux, phlegmons; on voit parfois des bulles ressemblant à celles du pemphigus.

Symptômes généraux. — La fièvre est constante avec exaspération vespérale; au début la température peut dépasser 40° ; au moment des poussées et des complications, il y a recrudescence de la fièvre. Au bout d'un certain temps, les malades maigrissent, s'affaiblissent, perdent l'appétit et le sommeil; il y a des alternatives de diarrhée et de constipation.

Complications. — D'ordinaire l'urine ne renferme ni albumine ni sucre, mais l'urée peut descendre à un taux très inférieur à la normale : on a observé 11 grammes par litre. On a signalé des complications articulaires (hydarthrose), cardiaques, oculaires (iritis, amaurose), nerveuses (paralysies partielles, paraplégie), de la surdité, des troubles intellectuels.

L'éruption peut se propager à la conjonctive, à la muqueuse nasale, aux muqueuses buccale, linguale et pharyngée, où l'inflammation est plus ou moins vive, accompagnée d'exsudats pseudo-membraneux, d'exulcérations; les ganglions correspondants sont engorgés.

DERMATITE EXFOLIATRICE PRIMITIVE. — TRAITEMENT. 789

Période de déclin. — Dans les cas simples, la durée de la maladie est de deux ou trois mois, puis l'éruption disparaît peu à peu, les poils et les ongles repoussent, l'état général se rétablit. Des taches pigmentaires persistent longtemps comme traces de l'éruption guérie. La durée peut être prolongée par des complications, des rechutes et des poussées successives jusqu'à six, huit mois et un an. Cependant, même dans ces cas, la guérison s'observe le plus souvent; mais la mort peut survenir par des complications pulmonaires, digeslives ou rénales, ou par cachexie. Enfin la dermatite exfoliatrice, et c'est là un caractère qui la rapproche de l'érythème scarlatiniforme, peut récidiver plusieurs fois.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Il y a congestion et dilatation des vaisseaux du derme et des papilles, infiltration embryonnaire du corps papillaire et de la partie superficielle du derme. Du côté de l'épiderme, on voit un trouble profond de la kératinisation : pendant toute la période de formation des squames, l'éléidine disparaît, on ne trouve pas de stratura granulosum ni de slratum lucidum ; les cellules de la couche cornée renferment un noyau très apparent, vivement coloré en rouge par le carmin (Buchanan Baxter, Vidal, Suchard). Quand les squames ne se renouvellent plus, on remarque que le corps muqueux ainsi que le stratum granulosum sont plus épais, qu'à l'état normal, que les cellules de ce dernier renferment beaucoup de grains d'éléidine; le stratum lucidum reparaît également, les cellules de la couche cornée reprennent leurs caractères normaux et ne renferment plus de noyau. Quelques auteurs ont décrit dans la dermatite exfoliatrice des altérations des nerfs, qui tiennent vraisemblablement à une technique défectueuse.

DIAGNOSTIC. — Par son évolution, la dermatite exfoUatrice se distingue de Yérythème scarlatini forme. Elle se différencie du pemphigiis foliacé par la sécheresse de ses squames, l'absence de bulles, la tendance à la guérison. Veczema ra6ram n'est jamais aussi généralisé que la dermatite exfoliatrice ; ses plaques sont arrondies, recouvertes de petites vésicules, les unes affaissées, les autres rompues, fournissant une sérosité abondante, qui se concrète en petites croûtes ; la durée de l'eczéma rubrum est de deux à trois septénaires. Dans le psoriasis scarlatini forme, en plus de la rougeur et des squames, on voit une éruption papulo-squameuse et souvent, sur un point du corps, quelques plaques caractéristiques.

TRAITEMENT. — Il aura simplement pour but de tempérer la poussée cutanée et de favoriser la diurèse; on y arrivera par le régime lacté absolu. Mais, en dehors des recrudescences aiguës, on donnera une nourriture plus fortifiante, dont on exclura les aliments

excitants et fermentescibles. Au laiton associera l'eau de Vichy, l'eau de chaux, surtout s'il y a des troubles digestifs ou de la diarrhée. Mais aucun médicament, pas même l'arsenic, n'est capable d'enrayer la maladie. Les toniques seront prescrits, ainsi que le sulfate de quinine pendant les poussées fébriles.

Le meilleur traitement externe consiste dans l'application du Uniment oléo-calcaire et l'enveloppement ouaté. Quand l'inflammation est très vive, les bains prolongés, les applications humides permanentes, les cataplasmes d'amidon sont indiqués; les démangeaisons seront calmées à l'aide de la pommade phéniquée ou mentholée (à 1/100). En dehors des poussées aiguës on appliquera la pommade à l'oxyde de zinc.