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Fig. V2. — Fièvre inlei-niiltenle , accès léger, durée : sept heures. La température a été prise d'heure en heure dans l'aisselle.

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Fig-. 13. — Fièvre intermittente. Accès moyen, durée : douze heures. La température a été prise d'heure en heure dans l'aisselle.

Fig. 14. — Fièvre intermitli-nte quotidienne avec accès sul)intrants coupée par la quinine.

chez lesquels on voit survenir de l'urticaire au moment des accès sont souvent des malades qui, antérieurement au paludisme, avaient eu

•des éruptions semblables. Chez les enfants atteints de fièvre palustre on observe quelquefois un éry thème noueux d'une forme spéciale sur lequel Obedénare, Boïcesco et Moncorvo ont appelé l'attention. Cet érythème apparaît d'ordinaire à la suite de plusieurs accès de fièvre, ses sièges d'élection sont : la région antérieure des jambes, les mains, les avant-bras ; il se forme des nodosités dures, saillantes, douloureuses spontanément et à la pression, qui peuvent acquérir les dimensions d'une pièce de cinq francs. Ces nodosités sont d'un rouge vif, surtout pendant l'accès et on pourrait croire à la formation de petits abcès; la terminaison a toujours lieu par résolution. L'éruption se fait par poussées successives. Je n'ai jamais observé l'érythème noueux palustre chez l'adulte ; c'est chez les enfants âgés de trois à huit ans qu'on rencontre le plus souvent cette complication,

La rato est toujours augmentée de volume ; l'hypersplénie, peu marquée dans les fièvres de première invasion, devient de plus en plus manifeste à mesure que les rechutes se multiplient ; la rate est souvent le siège de douleurs plus ou moins vives (point splénique).

L'examen du sang fait au début des accès révèle toujours l'existence des hématozoaires.

Les urines présentent les caractères des urines fébriles. L'urée augmente dès le début des accès et l'élimination de l'urée arrive à son maximum en môme temps que la température à son acmé, la matière colorante augmente aussi de quantité ; quelquefois il se produit une albuminurie passagère.

Les recherches de Brousse, de Roque et de Lemoine tendent à montrer que la toxicité des urines augmente après les accès de fièvre palustre (1). Les faits cités par ces observateurs sont trop peu nombreux pour qu'on puisse en tirer une conclusion générale.

Dans les urines de tous les fébricitants on trouve une augmentation de la toxicité normale et des propriétés toxiques nouvelles, notamment la propriété convulsivante (Gh. Bouchard). Il ne me paraît pas démontré que cette toxicité soit plus forte dans les fièvres palustres que dans les autres fièvres. De nouvelles recherches sont nécessaires pour résoudre cette question.

Les accès de fièvre intermittente s'accompagnent assez souvent de yomisse/nen/s alimentaires ou bilieux, d'épislaxis, de congestions viscérales qui se produisent tantôt sur les poumons, tantôt sur les reins, tantôt sur l'intestin ; cette dernière localisation s'observe surtout chez les sujets qui ont eu antérieurement de la dysenterie.

La fièvre intermittente cède facilement à l'administration de quelques doses de quinine, mais une première atteinte est presque constamment suivie d'une deuxième, puis d'une troisième, en d'r.atres termes la rechute est la règle.

(1) BuoussE, Soc. de méd. et de chir. de MoiilpelLier, 14 mai 1890. — Rooî" el <î. Lemoine, Revue de méd.. 1890. d. 926.

78 A. LAVERAN. — PALUDISME.

Dans la première enfance la fièvre intermittente se produit avec des caractères assez différents de ceux qu'elle a chez l'adulte (1).

Le frisson fait souvent défaut ; l'enfant pâlit, les extrémités se refroidissent, les traits sont tirés, l'enfant vomit et quelquefois il est pris de vomissements. Après un stade de froid, généralement très court, la peau devient chaude et l'on observe tous les symptômes de l'état fébrile chez l'enfant. Le stade de sueurs est en général très peu marqué.

2° Continue palustre. — Ce type presque inconnu dans le nord et dans le centre de l'Europe, devient plus commun à mesure qu'on s'avance vers le midi; en Italie, en Corse, en Grèce on a assez fréquemment l'occasion de rencontrer des continues palustres pendant la saison chaude.

En Algérie le nombre de ces fièvres est encore peu considérable relativement à celui des intermittentes, mais aux Indes le type continu devient prédominant (2).

Les principales causes de la continuité des fièvres palustres paraissent être : la chaleur extérieure, la réaction vive que produit, surtout chez les individus vigoureux, une première atteinte du paludisme, enfin l'intensité même de l'infection palustre.

La chaleur extérieure, lorsqu'elle atteint 40 ou 45" à l'ombre, ce qui n'est pas rare en Algérie pendant les mois de juin à octobre, exerce une action manifeste sur tous les fébricitants. L'individu sain se défend avec peine contre ces hautes températures, à plus forte raison la lutte est-elle difficile pour le fébricitant qui produit lui-même une quantité exagérée de calorique ; la fièvre typhoïde est plus grave en Algérie pendant la saison chaude qu'en France ; qviand le siroco souffle, tous les tracés thermométriques s'en ressentent.

Annesley, Griesinger, L. Colin ont insisté avec raison sur ce fait que les continues palustres s'observentpresque exclusivement comme fièvres de première invasion, chez des individus nouvellement arrivés dans les localités palustres et jusqu'alors indemnes (3).

La nature des foyers palustres a aussi son importance. Une même espèce animale ou végétale présente des caractères différents suivant le milieu dans lequel elle vit; on peut donc comprendre que l'hématozoaire du paludisme, bien qu'il soit le môme dans toutes les contrées où régnent les fièvres, jouisse cependant dans certains milieux, très favorables à son développement, de propriétés plus énergiques que dans d'autres localités, qui lui conviennent moins bien.

Parmi les causes propres à favoriser la transformation d'une inter

(^) Griesinger, op. cit., p. 71. — J. Simon, Conférences sur les malad. des enfants.

— HocHSiNGER, De la malaria chez les enfants. Collège méd. de Vienne, 20 avril 1891.

— E. Perier, Note sur la fièvre intermittente chez les enfants. Paris, 1891.

(2) Raynald Martin, Morehead, op. cit.

(3) L. Colin, op. cit., p. 143.

mitlenle en continue, il faut citer encore les fatigues, les excès alcooliques, l'exposition en plein soleil, l'absence de tout traitement. Les sujets jeunes, sanguins, vigoureux sont particulièrement atteints ; on conçoit facilement que chez eux la réaction fébrile soit très vive; c'est même probablement pour ce motif que la continue palustre est si souvent une fièvre de première invasion, les individus qui arrivent dans les pays chauds étant en général dans les conditions dont nous parlons.

Il n'existe pas de frontière naturelle entre les intermittentes et les continues palustres, les intermittentes avec accès prolongés ou subintrants forment une transition naturelle entre ces deux types.

La continue palustre débute d'ordinaire assez brusquement; mais sans frisson initial, au moins sans frisson violent.

La céphalalgie, généralen/enl frontale, est très intense ; quelques malades accusent en outre des douleurs lombaires comparables à celles qui marquentle début de la variole. La peau est sèche et brûlante; le thermomètre atteint ou même dépasse 40 degrés.

La langue est blanche, saburrale ou rouge, et sèche à la pointe, une soif ardente tourmente les malades, l'anorexie est complète. Il existe parfois de la diarrhée, plus souvent de la constipation, le ventre est souple. En déprimant la paroi abdominale au-dessous des fausses côtes gauches on provoque souvent de la douleur. Quelques malades accusent spontanément un point douloureux dans la région splénique ; cette douleur, qui s'exagère dans les inspirations profondes et dans les secousses de la toux, pourrait faire croire à l'existence d'un point peu rétique.

L'hypersplénie est constante, mais, comme il s'agit souvent de fièvres de première invasion, l'augmentation de volume de la rate n'est pas toujours très considérable.

Je n'ai jamais observé de taches rosées lenticulaires.

Les épistaxis sont fréquentes et quelquefois très abondantes, difficiles à arrêter.

La fièvre persistant, l'état général s'aggrave de plus en plus ; les symptômes nerveux ont la plus grande analogie avec ceux de la fièvre typhoïde ; la céphalalgie, aussi intense au moins que dans cette dernière maladie, s'accompagne souvent d'insomnie, de vertiges, de bourdonnements d'oreilles. Les malades sont prostrés, indifférents à ce qui les entoure, ou inciuicts, anxieux, agités ; parfois même il existe un peu de délire pendant la nuit.

Chez quelques malades on trouve des signes de congestion pulmonaire ou de bronchite.

Dans d'autres cas, il se produit des vomissements bilieux, la peau et les sclérotiques prennent une teinte ictérique; on décrit quelquefois, à côté delà continue palustre simple, une continue palustre bilieuse. Lorsque IcssYniplômes bilieux n'ont pas une grande intensité,

A. LAVERAN. — PALUDISME.

ils ne modifient pas suffisamment la marche de la maladie pour constituer une espèce distincte ; lorsqu'au contraire ces symptômes, par leur intensité et par leur persistance, prennent le caractère d'une complication, ils rentrent dans le cadre des accidents pernicieux qui peuvent survenir dans le cours delà fièvre intermittente comme dans celui de la continue palustre.

La durée de la continue palustre est très variable suivant que la fièvre est abandonnée à elle-même ou traitée énergiquement par la quinine. Abandonnée à elle-même, la fièvre peut s'aggraver jusqu'à entraîner la mort; ladéfervescence se produit d'ordinaire du huitième au dixième jour; il arrive souvent que la continue fait place alors à une intermittente. Il est rare que la continue palustre se prolonge au delà de quatre à cinq jours après qu'on a institué le traitement par la quinine, à condition, bien entendu, que la quinine soit prescrite à dose suffisante (isi'jôO à 2 grammes par jour).

On peut voir par les tracés ci-joints (fig. 15, 16 et 17) que la continue palustre doit être rangée parmi les fièvres atypiques. La période

Fig. 15. — Fièvre continue palustre grave avec état typhoïde. Le tracé commence au cinquième jour de la maladie. Le sulfate de quinine est prescrit pendant quatre jours à la dose de 1S'"^20, puis à la dose de OSfjôO. — Guérison.

Fig. 16. — Fièvre continue palustre. Le tracé commence au quatrième jour de la maladie. Traitement par le sulfate de quinine à la dose de IB^iôO dans les vingtquatre heures, puis de Osi^iSO. — Guérison.

Fig. 17. — Fièvre continue palustre avec état typhoïde. Le tracé commence au deuxième jour de la maladie. Traitement par le sulfate de quinine à la dose de 1S'',80, puis de 0S"",80 dans les vingt-quatre heures. Guérison.

d'ascension est difficile à observer; la brusquerie avec laquelle les accidents se produisent, ne laisse d'ailleurs aucun doute sur la rapidité de l'ascension thermique.

A la période d'état on observe presque toujours des oscillations plus ou moins étendues; les températures du soir sont en génC-ral

plus élevées que celles du matin, mais les exceptions à cette règle sont assez nombreuses.

La défervescence est rapide, critique ; elle se fait en vingt-quatre ou quarante-huit heures; la peau devient moite, la céphalalgie, le malaise se dissipent rapidement; il est rare d'observer des sueurs très abondantes.

La convalescence est rapide, les malades quoique anémiés et affaiblis demandent bientôt à manger et à se lever ; mais si on n'insiste pas sur la médication quinique, on ne tarde pas à observer une rechute sous la forme d'accès intermittents.

Ce qui a été dit plus haut des altérations du sang dans les fièvres intermittentes s'applique très bien aux fièvres continues palustres.

3" Accès pernicieux. — La classification la plus célèbre des fièvres dites pernicieuses est celle de Torti, qui divisait ces fièvres en solitariae et comitatse; la pernicieuse était dite solitaire quand sa gravité résultait de la continuité ou de l'acuité des symptômes ordinaires; comitée, lorsque la gravité résultait de la prédominance d'un symptôme ou de l'adjonction de phénomènes anormaux.

Les comitées se divisaient en colliquatives : cholérique, dysentérique, atrabilaire ou hémorragique, cardialgique, diaphorétique, et en coagulatives : syncopale, algide, léthargique (1).

Torti avait figuré sur un arbre généalogique toutes les variétés cliniques du paludisme ; les comitalœ et les solitarise forment des branches de cet arbre et ces branches se divisent en un grand nombre de rameaux dont chacun porte une pernicieuse différente.

Alibert décrit vingt espèces de fièvres pernicieuses.

Maillot rejette les classifications de Torti et d'Alibert. « Ce cadre, dit-il en parlant de la classification d'Alibert, me paraît trop vaste, et comprendre des fièvres intermittentes dont la bénignité est évidente : telle l'exanthématique, telle la rhumatismale. Je pense qu'on ne doit ranger parmi les fièvres pernicieuses que celles dont les accidents sont si graves que la mort est imminente et même presque certaine au troisième ou quatrième accès pernicieux, lorsqu'on ne les arrête pas dans leur marche. En partant de cette donnée, on ne tardera pas à connaître que les phénomènes qui constituent les fièvres intermittentes pernicieuses ne peuvent être rap[)ortés qu'à la lésion ou de l'appareil cérébro-spinal, ou des organes abdominaux, ou des viscères contenus dans la cavité thoracique. C'est sur cette triple base que doit être fondée la classification de ces maladies (2). »

Dutroulau partage les fièvres pernicieuses en quatre grands groupes : comateuses, ataxiques, algides, bilieuses.

Je crois inutile d'insister davantage sur l'histoire des classifications des fièvres pernicieuses.

(1) Torti, op. cit.

(2) Maillot, op. cit., p. 27.

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8ît A. LAYERAN. — PALUDISME.

Pour décrire les fièvres pernicieuses, ou mieux les accidents ou accès pernicieux, car en somme il ne s'agit que de fièvres intermittentes ou continues compliquées et graves, on peut se contenter d'une énumération par ordre de fréquence.

Les accès pernicieux comme les continues palustres ne surviennent guère que pendant la saison endémo-épidémique; en Italie, en Algérie, il est rare d'observer des accès pernicieux pendant les six premiers mois de l'année.

La fréquence de ces accidents relativement aux fièvres simples varie suivant les temps et les lieux, suivant aussi les observateurs qui emploient plus ou moins facilement Vadjecliî pernicieux.

A Rome, la proportion des fièvres pernicieuses relativement aux fièvres intermittentes, était en 18G4 de 1 sur 25 dans le corps français d'occupation des États-Romains, et de 1 sur 20 dans la population civile, traitée à l'hôpital du San Spirito (1).

En Algérie cette proportion n'est même pas atteinte, si je m'en rapporte à mon observation personnelle : à Constantine, je n'ai guère rencontré qu'un accès pernicieux sur trente-cinq ou quarante cas de fièvres palustres.

Les accès pernicieux n'éclatent jamais d'emblée, chez des sujets jusque-là indemnes de toute atteinte du paludisme; je n'ai observé pour ma part aucune exception à cette règle, j'ai toujours vu ces accidents se produire dans le cours d'une intermittente ou d'une continue palustre, parfois, il est vrai, avec une brusquerie qui déroutait toutes les prévisions.

Quelles sontles causes delà transformation d'un accès de fièvre intermittente simple ou d'une fièvre continue palustre en accès pernicieux?

L'intensité du paludisme dans certains foyers et la chaleur ont un rôle important dans la pathogénie de ces accidents.

L'exposition prolongée en plein soleil est souvent une cause occasionnelle ou adjuvante.

Il faut citer ensuite les prédispositions individuelles et l'absence d'un traitement convenable. Les individus qui ont fait des excès alcooliques ou autres, ceux qui sont débilités par des maladies antérieures, par des privations ou de grandes fatigues sont particulièrement éprouvés par les accès pernicieux. Tel de nos malades atteint d'accès pernicieux en Algérie, était épuisé par la dysenterie au moment de l'invasion de la fièvre; tel autre venait de faire une longue route, pendant laquelle il avait eu plusieurs accès de fièvre sans pouvoir se traiter; tel autre avait contracté la fièvre dans un poste isolé, oîi il était resté plusieurs jours malade et sans soins ; dans a'autres cas on pouvait invoquer l'alcoolisme, qui transforme facilement des accès simples en accès délirants.

(1) L. Colin, op. cit., p. 209.

Il faut roconnaître en outre que certains malades ont une susceptibilité particulière pour ces accidents.

Des maladies antérieures permettent quelquefois de comprendre pourquoi l'accès pernicieux prend telle forme plutôt que telle autre. L'alcoolique est prédisposé à l'accès délirant, l'épileptique à l'accès convulsif, le gastralgique à l'accès gastralgique ; la théorie des points faibles trouve ici son application.

a. Accès pernicieux avec état typhoïde, accès délirants. — Il arrive souvent, en Algérie, pendant la période endémo-épidémi([uc, qu'un malade est apporté à l'hôpital dans l'état suivant : la peau est brûlante, le thermomètre placé dans l'aisselle marque 40° à 41", le pouls est fort, augmenté de fréquence, il existe de la stupeur, parfois du subdéhre, l'adynamie est profonde, la langue est sèche, tremblante, les dents et les lèvres sont fuligineuses; il existe tantôt d(> la constipation, tantôt de la diarrhée, et il n'est pas rare que les malades laissent aller sous eux les urines et les matières fécales ; le ventre est souple ; la matité splénique est augmentée, et la pression au-dessous des fausses côtes gauches est assez souvent douloureuse. En un mot le malade est plongé dans un état typhoïde identique à celui qu'on •observe dans la fièvre typhoïde la plus franche et la plus grave.

Lorsqu'on peut se procurer des renseignements on apprend en général que le malade vient d'une localité où règne le paludisme et qu'il a eu antérieurement quelques accès de fièvre intermittente.

Il est rare qu'un premier accès pernicieux avec état typhoïde entraîne la mort : en général la défervescence se fait au bout de vingtquatre ou de trente-six heures; tous les accidents se dissipent, il ne reste que de la faiblesse et de l'anémie. Si la quinine a été administrée à forte dose, les accidents ne se reproduisent pas, du moins immédiatement, sinon de nouveaux accès surviennent, le malade, après une amélioration passagère, retombe dans l'état typhoïde et ne tarde pas à succomber.

Le délire peut se produire indépendamment de l'état typhoïde. Les choses se passent généralement de la façon suivante : un malade, qui a eu déjà plusieurs accès de fièvre, est pris d'un nouvel accès qui débute ou non par un frisson ; le malade éprouve une céphalalgie très vive, la peau est brûlante, la température monte à 40» ou 41°; la face est animée, le malade se fait remarquer par son agitation et par sa loquacité, bientôt il prononce des paroles sans suite, en général le délire est bruyant ; le malade cherche souvent à se lever, à s'échapper de la salle où il se trouve et s'il est abandonné à lui-même, il peut se tuer en passant par une fenêtre. Spontanément ou sous l'influence de la quinine, ces accidents s'apaisent, mais si on n'intervient pas énergi((uement, ils ne tardent pas à se reproduire et le délire aboutit au coma et à la mort.

6. Accès comateux, soporeux. — Les accès pernicieux avec délire

84 A. LAVERAN. — PALUDISME.

et état typhoïde se terminent souvent par le coma et la mort. Dans d'autres cas le coma survient rapidement, sans être précédé de délire ni d'aucun autre symptôme capable d'attirer l'attention ; il arrive qu'un malade qui s'est couché bien portant est trouvé le matin dans un état comateux.

La peau est chaude, la température se rapproche de 40"; le pouls est accéléré, assez fort; le malade paraît dormir profondément; la face, congestionnée chez les sujets qui sont atteints de paludisme depuis peu, est très pâle chez ceux qui sont malades depuis quelque temps, surtout s'ils ont déjà présenté des accès graves; la peau prend alors un aspect cireux ou une teinte terreuse caractéristique. Lorsqu'on interpelle le malade à haute voix, il ne répond pas et ne comprend pas; on ne peut pas lui faire tirer la langue, et il n'avale pas ou avale à grand'peine les liquides qu'on introduit dans sa bouche.

Les membres sont dans la résolution, quand on les soulève audessus du lit, ils retombent inertes. La sensibihté générale est nulle, ou du moins très obtuse; quand on pique ou qu'on pince la peau d'un des membres, on ne provoque guère que des mouvements réflexes; les pupilles sont en général dilatées, peu sensibles à la lumière.

Les évacuations (urines et matières fécales) sont souvent invo^ lontaires.

On a décrit un accès apoplectique', il est, je crois, sans exemple qu'un individu sain jusque-là soit tombé brusquement dans le coma sous l'influence du paludisme, comme fait un individu atteint dhémorragie cérébrale; presque toujours les accès comateux sont précédés d'accès simples, et les accès qui doivent se terminer dans le coma commencent comme des accès simples, la température s'élève avec ou sans frisson initial, il existe de la céphalalgie, du malaise général, etc.

De ce qu'on trouve parfois, le matin, dans un état comateux des individus qui, la veille au soir, ne paraissaient pas malades, on ne peut pas en conclure que le coma est survenu brusquement, sans fièvre prémonitoire, les accès de fièvre étant souvent méconnus par les malades, surtout lorsqu'ils ne s'accompagnent pas de frisson initial.

Si l'expression d'accès pernicieux apoplectiforme mérite d'être conservée, c'est seulement pour désigner les cas dans lesquels le coma s'établit rapidement, mais on doit bien savoir qu'il n'y a là rien d'analogue à l'ictus apoplectique.

h'accès soporeux est une forme atténuée de l'accès comateux ; le malade paraît être sous l'influence de l'opium, il est plongé dans la stupeur et ne prête aucune attention à ce qui se fait autour de lui ; quand on l'interpelle à haute voix, il regarde d'un air étonné la personne qui lui parle, paraît comprendre les questions qu'on lui fait, mais y répond à peine et en manifestant de l'impatience contre ceux qui le dérangent. La fièvre est en général très vive.

Les accidents si graves qui constituent l'accès soporeux ou l'accès comateux se dissipent avec une rapidité merveilleuse : on a quitté un malade dans le coma et avec une fièvre ardente ; le lendemain on le retrouve sans fièvre, avec toute sa connaissance, ne se plaignant plus que de faiblesse; c'est une résurrection ; il faut s'en réjouir, mais ne pas croire trop vite à une victoire définitive et ne pas se hâter de désarmer ; on ne perdra pas de vue que le malade est sous le coup de nouveaux accès, qu'on ne peut pas toujours prévenir même en faisant usage du traitement le plus rationnel.

On observe quelquefois aux Antilles des fièvres dont les accès consistent en un assoupissement subit, peu profond, facile à interrompre et de quelques heures seulement; tout à coup, au milieu d'une conversation, le malade ferme les yeux et semble s'isoler de tout ce qui l'entoure ; au réveil il y a un peu de stupeur et des sueurs peu copieuses (1).

c. Accès algide. — L'accès algide est un des plus insidieux et des plus graves parmi les accès pernicieux.

Le malade est tranquille dans son lit, il ne souffre pas, ne se plaint pas ; la connaissance est complète, il y a seulement de la faiblesse et une lassitude très grande; les traits sont quelquefois un peu tirés, amaigris, les yeux enfoncés dans les orbites, les lèvres sont décolorées ou cyanosées ; le front est couvert d'une sueur froide ; mais la physionomie ne s'altère ainsi qu'à la dernière période ; c'est en prenant la main pour tâter le pouls qu'on s'aperçoit du changement qui s'est produit dans l'état du malade,

La peau des extrémités, froide et recouverte d'une sueur visqueuse, donne à la main une sensation désagréable, il semble qu'on touche non la peau d'un homme, mais celle d'un batracien, le pouls est fréquent, fihforme, en dernier lieu il devient insensible à la radiale.

La température du tronc est en général peu élevée ou même normale.

La langue est froide, plate, humide.

L'examen de la poitrine ne révèle que l'accélération des bruits du cœur et des mouvements respiratoires; à la dernière période les battements du cœur sont faibles et parfois ralentis, on ne perçoit que difficilement le choc du cœur.

Le ventre est en général rétracté, indolore, ou douloureux seulement dans la région splénique ; la matitésplénique est augmentée.

Torti croyait que l'accès algide était produit par une exagération du stade de froid; une observation plus attentive des faits a montré que l'algidité survenait, non pendant le frisson, mais pendant le stade de chaleur. (Maillot.)

d. Accès diaphorétique. — L'accès diaphorétique très insidieux,

(1) DuTROULAU, op. cit., p. 257,

86 A. LAVERAN. — PALUDISME.

comme l'accès algide, présenle cependant moins de gravité que lui, Torli, qui fut atteint d'un accès pernicieux diaphorctique, raconte qu'arrivé à la fin d'un accès, il se réjouissait d'avoir échappé à la fièvre, quand l'abondance des sueurs vint lui montrer que le danger était plus grand que jamais.

C'est dans les mêmes circonstances, à la fin des accès de fièvre, que se produisent toujours les accidents pernicieux diaphorétiques ; l'accès suit son cours régulier, le stade de sueurs succède au stade de chaleur, l'accès paraît toucher à sa fin, mais les sueurs se produisent avec plus d'abondance que de coutume et le malade, au lieu d'éprouver le bien-être qu'on éprouve d'ordinaire à la fin d'un accès, s'afîaiblit de plus en plus; les extrémités sont froides, le pouls devient filiforme, et si l'on n'intervient pas activement, la mort peut être la suite de ce collapsus algide.

e. Accès cholérique. — Les accidents cholériformes, caractérisés surtout par une diarrhée séreuse très abondante et par des vomissements, peuvent se produire pendant le stade de froid d'un accès de fièvre ou pendant le stade de chaleur. On observe souvent des crampes dans les mollets, mais jamais les selles neprennent l'asoectdes selles riziformes du choléra vrai. Si la diarrhée et les vomissements ne cèdent pas, soit spontanément, soit sous l'influence des médications mises en usage, le mal?de tombe dans l'état algide et meurt

L'accès pernicieux cholérique qui n'est pas fréquent en Algérie est un des plus communs en Cochinchine(l).

f. Accès bilieux. — Nous avons vu précédemment qu'il n'était pas rare d'observer da^is le cours d'une intermittente ou d'une continue palustre, de l'ictèivi et des vomissements bilieux; ces accidents, par leur persistance et leur intensité, impriment parfois à la maladie une physionomie particulière et un cachet de gravité qui leur méritent une place dans la liste des accès pernicieux.

La fièvre est, en général, vive, avec des rémissions plus ou moins marquées ; lesmalades ont des nausées puis des vomissements bilieux incoercibles; bientôt la peau et les sclérotiques prennent une teinte ictérique, qui devient déplus en plus foncée jusqu'au jour de la mort, si la maladie doit se terminer ainsi ; les urines, très foncées en couleur, renferment une grande quantité de matière colorante biliaire; il existe d'ordinaire de la constipation.

L'adynamie augmente, les malades tombent progressivement dans l'état typhoïde et meurent dans le coma ; à l'autopsie on constate les lésions caractéristiques du paludisme aigu.

Dans d'autres cas les accidents s'amendent tout à coup, la fièvre tombe les vomissements cessent et le malade se rétablit rapidement.

(1) LiNQUETTE, Une année en Cochinchine [Rec. mém. de méd. milil., 1864). — DiniOT, Relation de la campagne de Cochinchine (Même Recueil, 1865). — LiBcn- MANN, Des fièvres pernicieuses de la Cochinchine [Même Recueil, 1867).

La bilieuse grave hématurique, qui s'observe surtoutà Madagascar, an Sénégal, à la Martinique et à la Guadeloupe, est en général considérée comme une variété des bilieuses palustres ; il reste à expliquer pourquoi cette manifestation du paludisme, si commune dans certaines contrées, est très rare dans d'autres où cependant l'endémie palustre a une grande force (1).

Nielly résume ainsi qu'il suit l'histoire de la fièvre bilieuse hémalurique :

<( La fièvre bilieuse hématurique ne débute jamais d'emblée; il y a le plus souvent impaludation antérieure plus ou moins accusée, et fréquemment on observe des prodromes qui sont constitués par des accès de fièvre saburraux ou bilieux, sans ictère, sans hématurie. La maladie confirmée revêt plusieurs formes, que l'on peut distinguer par le type de la fièvre, lequel peut être intermittent ou rémittent.

» En général le type intermittent indique une gravité moins grande et aussi une impaludation moins ancienne. La fièvre bilieuse, dans ces circonstances, a pris le nom d'accès jaune. Le type rémittent accompagne ordinairement la forme grave, celle qui a reçu le nom de fièvre bilieuse hématurique. La maladie commence fréquemment par une période de fièvre inflammatoire avec ictère. Ce dernier symptôme est suivi des autres manifestations de l'état bilieux, puis la scène change pour faire place à des symptômes graves : les hémorragies, l'ataxie, l'adynamie.

» L'ictère est d'emblée, ce qui déjà différencie la fièvre bilieuse hématurique de la fièvre jaune. Les vomissements sont bilieux, ils ressemblent à de l'eau d'épinards, à une solution d'arséniale de cuivre; ils tachent le linge en vert clair, et s'ils sont recueillis dans une cuvette, ils sont très transparents avec les nuances vert-émeraude, vert-olive. Les selles sont bilieuses dès le début, les urines sont colorées en brun-noir, de nuances variées (2), »

On a beaucoup discuté pour savoir si ces urines noirâtres ou bru nâtres renfermaient ou non du sang. Daullé, n'ayant pas réussi à retrouver les globules rouges du sang dans les urines, mit en doute que la coloration noirâtre fût due à la présence du sang (3). Cette opinion a été infirmée par les recherches de Dutroulau, de Pcllarin, de Monestier et Delteil, de Corre et de Venturini.

Il est vrai que le plus souvent on ne peut pas constater au microscope l'existence des hématies dans l'urine ; mais les urines présentent d'autres caractères qui démontrent la présence du sang. Les urines, qui ont la couleur du vin de Malaga, tachent le linge en rouge sale et

(I)Pellarin, Arch. de méd. navale, 1865 et 1876. — Barthélémy Benoît, Même liecueil, 186.T. — Dutroulau, op. cit. — Corre, Arch. de méd. nav., 1878 et Traité des fièvres bilieuses. Paris, 1883.

(2) Nielly, Éléments de pathologie exotique. Paris, 1881, p. 202.

(3) Daullé, Tlièse de Paris, 1857.

88 A. LAVERAN. — PALUDISME.

précipitent par l'acide azotique (albumine du sang), tandis que les urines colorées par la matière biliaire seulement tachent le linge en jaune et ne précipitent pas par l'acide azotique. L'examen spectroscopique de? urines noires a été faitpar Corre et Venturini. « L'examen, dit Corre, ne m'a laissé aucun doute : deux bandes de réduction très nettes ont été constatées entre les lignes D et E de Frauenhofer : l'une plus large dans le vert, presque dans la limite du vert et du jaune ; l'autre plus étroite dans le jaune, en se rapprochant de l'orangé. Ces deux bandes se rapportent bien à l'hémoglobine (1). »

Il n'est pas étonnant que les hématies disparaissent rapidement dans l'urine des malades atteints de fièvre bilieuse. La bile détruit rapidement les globules rouges du sang (2).

D'après Bérenger-Féraud, il faudrait distinguerde la fièvre bilieuse hématurique, une fièvre bilieuse mélanurique, dans laquelle les urines noires ne renfermeraient pas trace de sang (3).

En somme l'histoire de la fièvre bilieuse hématurique ou mélanurique présente encore des obscurités et il est nécessaire de la reprendre avec les moyens d'investigation perfectionnés dont nous disposons aujourd'hui. D'après les recherches de Yersin les urines contiennent un bacille très fin qui est peut être l'agent pathogène de cette forme spéciale des fièvres bilieuses (4).

g. Accès gastralgique, cardialgique. — Forme rare, comparée aux précédentes. Le malade, qui toujours a eu précédemment une ou plusieurs atteintes de fièvre, éprouve à l'épigastre une sensation extrêmement douloureuse de brûlure, de déchirement ou de torsion; la face exprime l'anxiété ; le malade, replié sur lui-même, se répand en plaintes continuelles et se roule dans son lit, souvent il est pris de vomissements; au bout d'un temps variable, les douleurs se calment, et l'accès se termine en général par des sueurs abondantes.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur le pronostic de ces accidents. Maillot déclare qu'il n'a jamais vu l'accès gastralgique se terminer par la mort. Haspel et L. Colin rangent, au contraire, la pernicieuse gastralgique ou cardialgique parmi les plus redoutables des accès pernicieux. La mort se produit dans l'algidité.

h. Accès dyspnéique. — L'accès dyspnéique est plus rare encore que le précédent, on n'en trouve qu'un très petit nombre d'observations dans les auteurs, quelques-uns ne le mentionnnent même pas. Il est caractérisé par les symptômes suivants qui se produisent pendant un accès de fièvre : anxiété très vive, sensation de constriction

(1) Corre, Arch. de mèd. nav., 1878.

(2) Ranvieh, Traité technique d'histologie, p. 188.

(3) BiîRiîNGER-FÉRAun. De la fièvre bilieuse mélanurique des pays chauds. Paris, jgVj, — Du MÊME, De la fièvre bilieuse inflammatoire. Paris, 187S.

(4) Yersin, Soc. de bioloçjie, 9 juin, 1895. — Voy. aussi : Pi.eiin. Sur la fièvre mélanurique des côtes occidentales d'Afrique [Soc. méd. de Berlin, 8 mai 1895, Anal, in Méd. mod., 15 mai 1895).

très forte àlabase de la poitrine, le malade, assis dans son lit, respire à grand'peine, il lui semble qu'il va étouffer.

L'examen des organes thoraciques ne révèle rien d'anormal, sauf l'accélération des battements du cœur

i. Accès convulsif. — Forme très rare ; les convulsions ont en général le caractère épileptiforme.

La syncope, suivie de mort, peut se produire chez des individus fortement anémiés par la fièvre palustre ; j'ai observé une fois cet accident, qui ne mérite pas le nom de fièvre pernicieuse syncopale, sous lequel il a été souvent décrit.

4° Fièvres larvées. — En dehors des types réguliers, on peut observer des fièvres intermittentes irrégulières, c'est-à-dire dont les accès se produisent à intervalles variables et des fièvres larvées, c'està-dire des fièvres dans lesquelles les accès fébriles sont remplacés par l'apparition de différents symptômes anormaux sous lesquels se cache le paludisme.

La névralgie intermittente est la forme la plus commune de ces fièvres larvées. Les névralgies de la cinquième paire, surtout celles des branches susetsous-orbitaires, sont les plus fréquentes ; viennent ensuite celles du nerf occipital, des nerfs intercostaux et du sciatique.

La névralgie sus-orbitaire s'accompagne d'une injection plus ou moins forte de la conjonctive, de photophobie, de larmoiement et c'est probablement à cette névralgie qu'il faut attribuer les cas d'ophtalmie intermittente signalés par quelques auteurs.

Les personnes chez lesquelles le paludisme se manifeste par une névralgie intermittente sont souvent des personnes prédisposées par leurs antécédents aux douleurs névralgiques; le paludisme ne fait que réveiller ces douleurs en leur imprimant un caractère intermittent plus ou moins net.

Il ne suffit pas qu'une névralgie ait le caractère intermittent, ni môme qu'elle disparaisse après l'adminisl ration des sels de quinine pour qu'on soit autorisé à dire qu'il s'agit d'une fièvre larvée.

Des névralgies et même des névrites Iraumatiques peuvent donner lieu, en dehors de toute influence palustre, à des douleurs intermittentes qui cèdent à l'emploi de la quinine.

On a décrit également des fièvres larvées caractérisées par des hémorragies intermittentes.

Nous avons aujourd'hui dans l'examen du sang un moyen de diagnostic qui permettra de trancher la question de nature des fièvres larvées beaucoup mieux qu'on ne pouvait le faire aul refois.

5° Cachexie palustre. — La cachexie succède le plus souvent à une série de rechutes de fièvre intermittente; mais elle peut aussi s'étabUr rapidement, à la suite de quelques accès graves : c'est la cacliexie aiguë, ou bien lentement, insidieusement, sans manifestations

90 A. LAVERAN. — PALUDISME.

aiguës, c'est la cachexie d'emblée. Cette dernière forme s'observe principalement chez les indigènes des pays palustres.

Les principaux signes de la cachexie palustre sont : Vanémie et Vhypersplénie.

La peau est pâle, elle a une teinte terreuse, surtout à la face et chez les sujets qui ont été exposés aux ardeurs du soleil ; chez les malades qui vivent renfermés dans des ateliers ou dans des bureaux, la peau delà face présente souvent une teinte cireuse, identique à celle qu'on observe chez les sujets qui ont eu des hémorragies abondantes. Les muqueuses sont décolorées, les sclérotiques d'un blanc bleuâtre.

Il existe souvent de l'œdème périmalléolaire et de la bouffissure de la face, dans les cas graves de l'anasarque.

Les malades amaigris, vieillis avant l'âge, accusent une grande lassitude, une faiblesse très marquée surtout dansles membres inférieurs ; les mouvements amènent facilement la fatigue ; chez quelques malades la démarche est incertaine, titubante comme celle d'un homme ivre (1).

Les extrémités supérieures sont quelquefois agitées par un tremblement facile à constater lorsqu'on fait étendre la main; un malade atteint de cachexie palustre aiguë, que j'observais à Constantine au mois de septembre 1879, avait non seulement un tremblement très marqué des extrémités supérieures, mais aussi un tremblement de la tête dans le sens de la flexion et de l'extension, tremblement assez fort pour incommoder beaucoup le malade quand il était assis, la tète non appuyée ; il n'y avait pas d'alcoolisme dans ce cas, non plus que de paralysie agitante ; sous l'influence du quinquina et d'un régime tonique, le tremblement disparut rapidement.

Dans la station debout, les malades ont des vertiges, des éblouissements ; au moindre effort, ils sont pris d'oppression, de palpitations de cœur, l'auscultation permet de constater souvent l'existence de souffles anémiques à la base du cœur et dans les vaisseaux du cou.

Le cachectique palustre est indolent, apathique, indifférent à ce qui l'entoure, il reste couché tont le jour sans s'occuper de ce qui se passe autour de lui ; sa paresse intellectuelle ne lui permet aucune occupalion, ne lui fait même désirer aucune distraction.

Les troubles nerveux ont du reste une intensité qui varie beaucoup avec les individus et avec les conditions dans lesquelles s'établit la cachexie palustre; très marqués chez les malades atteints de cachexie aiguë, ces troubles nerveux sont en général très légers chez ceux qui ne sont arrivés à la cachexie que lentement, progressivement.

Dans les pays palustres, on voit des indigènes atteints de cachexie palustre, bien caractérisée par l'énorme développement de la rate, qui se livrent à des occupations fatigantes et qui jouissent d'une assez grande vigueur.

(1) Catteloup, De la cachexie palud. [Rec. de mém. de méd. milit., 2« série, t. VIII, p. 1).

En général il n'existe pas de douleurs, quelques malades accusent des points douloureux dans la région splénique.

La rate est toujours fortement augmentée de volume, elle est dure, fibreuse, et comme elle déborde toujours les fausses côtes, il est facile de limiter sa partie inférieure par la palpation. L'extrémité inférieure de la rate arrive souvent au niveau de l'ombilic ; chez quelques malades elle descend même jusque dans la fosse iliaque gauche ; la rate forme alors une tumeur qui remplit toute la moitié gauche de l'abdomen et dont le bord antérieur arrive jusqu'à la ligne blanche.

La matité splénique mesure souvent 15 à 20 centimètres en hauteur et en largeur ; comme la partie supérieure de la rate échappe à la percussion, on sait qu'il faut doubler presque le chiffre indiquant l'étendue en hauteur de la matité splénique pour avoir la véritable dimension de la rate.

ilaissurianz a décrit un souffle splénique synchrone au pouls (1). Ce signe fait souvent défaut.

En Algérie, c'est surtout chez des indigènes habitant depuis leur enfance des localités malsaines et qui n'ont jamais pris de quinine qu'on rencontre ces hypersplénies énormes . Les militaires qui sont traités avec soin, dès le début de la maladie, et qui sont renvoyés en France, n'arrivent jamais à ce degré avancé de la cachexie.

Il est intéressant de constater que c'est chez les sujets qui n'ont jamais pris de quinine qu'on rencontre les rates les plus volumineuses; les malades accusent presque toujours le sulfate de quinine de produire les tuméfactions de la rate et du foie; c'est là un préjugé absurde et malheureusement très répandu, contre lequel on ne saurait trop s'élever.

La tumeur splénique est indolore dans la plupart des cas, sauf pendant les paroxysmes fébriles qui se produisent d'ailleurs assez souvent dans la cachexie palustre. Quelques malades ont des douleurs vives dans la région splénique, spontanées et à la pression ; ces douleurs, qui s'exagèrent dans les inspirations profondes, dans les mouvements de toux, s'expliquent par la périsplénite et par les adhérences si fréquentes de la rate au diaphragme; d'autres malades, chez lesquels la rate hypertrophiée a une mobilité trop grande, accusent pendant la marche, une sensation de pesanteur, de tiraillements dans l'hypocondre droit, quelques-uns ne peuvent pas se coucher sur le côté droit, parce que, dans cette position, la rate vient presser sur les viscères abdominaux et opère des tiraillements sur le diaphragme auquel elle adhère.

Le foie est en général augmenté de volume, mais dans des proportions bien moindres que la rate ; il déborde d'un ou deux travers de

(1) Maissurianz, Petersb. med. Wochcischr, 1884. — Voy. aussi H. Leuket Revue deméd., 1890, p. 868.

-92 A. LAVERAN. — PALUDISME.

<ioigt le rebord des fausses côtes. Plus rarement on observe une diminution de volume du foie (cirrhose atrophique) .

La température est souvent au-dessous de la normale, à 36° par exemple ; le pouls est quelquefois ralenti au repos, mais sa fréquence s'exagère au moindre mouvement.

Les cachectiques sont sujets aux rechutes de fièvre intermittente ; dans ces organismes usés par la fièvre, les accès sont souvent irrcguliers, beaucoup de malades ne frissonnent pas et s'aperçoivent à peine qu'ils ont la fièvre ; les accès se reproduisent avec les types tierce ou quarte ou encore d'une façon irrégulière.

La fièvre est souvent très rebelle ; la quinine administrée même à forte dose ne supprime que quelques accès, les rechutes sont incessantes.

On peut admettre comme une loi générale que la facilité avec laquelle sedéveloppentdes parasites est en raison inverse de la vigueur de l'être aux dépens duquel ils vivent ; il est donc naturel que les microbes du paludisme soient très difficiles à détruire chez le cachectique.

Les épistaxis sont communes et quelquefois très difficiles à arrêter, à ce point qu'on est obligé de recourir au tamponnement; les hématuries sont beaucoup plus rares ; les moindres lésions traumatiques sont la source d'hémorragies abondantes comme chez les hémophiles.

L'œdème, en général limité aux extrémités inférieures, peut envahir la face, les membres supérieurs et se transformer en une anasarque avec épanchement de sérosité dans le péritoine, dans le péricarde, et dans les plèvres. Je ne parle pas ici des cas assez nombreux dans lesquels l'ascite est sous la dépendance d'une néphrite.

En général ces œdèmes des cachectiques ne s'accompagnent pas d'albuminurie et ils se dissipent rapidement sous l'influence d'un traitement rationnel.

Du côté des voies digestives, le symptôme le plus constant est l'anorexie, les malades ont souvent un dégoût marqué pourla viande, et il est difficile de les alimenter.

L'anorexie se complique quelquefois de dyspepsie, les digestions sont laborieuses, il se produit quelquefois des vomissements.

11 y a en général de la tendance à la constipation, mais on peut observer aussi de la diarrhée, et la dysenterie est une complication très commune du paludisme.

L'examen histologiquedu sang révèle toujours une diminution considérable du chiffre des hématies ; ce chiffre qui, à l'état normal, est de 4500000 à 5000000 par milHmètre cube, peut tomber à 1 000000, et même à 500000 par millimètre cube.

On serait tenté de croire que l'hypersplénie, qui est souvent aussi considérable dans le paludisme que dans la leucémie, s'accompagne d'une augmentation considérable du nombre des leucocytes; il n'eu est rien.

On s'explique d'ailleurs cette différence : si la rate d'un cachectique palustre peut atteindre au même volume que celle d'un leucémique, sa structure est bien différente; chez le leucémique il y a une hypertrophie vraie de la rate, c'est le tissu adénoïde qui forme la masse principale de l'organe; dans l'hypersplénie palustre, au contraire, l'augmentation de volume se fait aux dépens du tissu conjonctif et des vaisseaux, le tissu adénoïde est comme étouffé entre la gangue conjonctive épaissie et les vaisseaux distendus par le sang. (Voy. Anatomie pathologique.)

Lorsque les cachectiques palustres n'ont pas eu d'accès de fièvre depuis quelque temps, l'examen du sang ne révèle souvent la présence d'aucun élément parasitaire. Chez les cachectiques qui ont des rechutes de fièvre on trouve, au contraire, presque toujours des hématozoaires et souvent en très grand nombre.

La cachexie palustre se termine d'ordinaire par la guérison lorsqu'elle n'est pas invétérée et que les malades sont placés dans de bonnes conditions, lorsque surtout ils peuvent s'éloigner des foyers palustres. Mais trop souvent ces conditions ne sont pas réalisées, la cachexie persiste alors et de graves complications surgissent.

Parmi les complications les plus communes il faut citer : les pneumonies, les cirrhoses du foie, les néphrites. La mort peut être aussi la conséquence d'une fièvre adynamique, d'une fièvre bilieuse ou d'une syncope. La rupture de la rate est un accident heureusement très rare. Ces complications seront étudiées dans le chapitre suivant.

La population entière des pays palustres subit une véritable déchéance physique et morale : on constate une diminution de la taille moyenne et de la vie moyenne.

Monfalcon a très bien décrit le triste état des populations condamnées à vivre dans les foyers du paludisme.

« La vie est courte dans les pays marécageux; elle y est, terme moyen, de vingt-six ans, suivant M. Sausset et le docteur Price... L'habitant de ces tristes lieux souffre dès sa naissance, et montre pendant les premiers jours de sa vie la profonde empreinte de l'insalubrité du climat. A peine a-t-il quitté la mamelle qu'il languit et maigrit; une couleur jaune teinte sa peau et ses yeux; ses viscères s'engorgent ; il meurt souvent avant d'avoir atteint sa septième année. A-t-il franchi ce terme, il ne vit pas, il végète ; il reste cacochyme, boursouflé, hydropique, sujet à des fièvres d'automne interminables, à des hémorragies passives, et à des ulcères aux jambes qui guérissent difficilement (1). »

Les conscrits de la Brenne (Indre) n'atteignaient pas autrefois la taille voulue par la conscription. Dans la Bombes, la vie moyenne

(1) Monfalcon, op. cit.

94 A. LAVERAN. - PALUDISME.

était inférieure de onze ans à ce qu'elle était dans les autres départements (1).

L'état sanitaire de la Brenne et de la Bombes s'est beaucoup amélioré dans ces dernières années.

Burdel a signalé chez les habitants des plaines de la Sologne une détérioration physique et morale caractérisée par un étiolement qui commence dès le berceau, et un retard extraordinaire dans le développement (2).

COMPLICATIONS ET MALADIES INTERCURRENTES. — Nous nous occuperons d'abord des complications qui relèvent plus ou moins directement du paludisme et qui ne rentrent pas dans le cadre des accès pernicieux ; nous étudierons ensuite les rapports du paludisme avec quelques-unes des maladies qui peuvent le compliquer : dysenterie, fièvre typhoïde, tuberculose, etc.

I" Complications. — h'hypersplénie, constante dans le paludisme, mérite le nom de compHcalion quand la tumeur splénique, par son volume et par son poids, par la compression ou les tiraillements qu'elle exerce sur les viscères voisins, est une cause de gêne continuelle et de douleurs.

La périsplénite, qui est très commune, provoque souvent des douleurs vives et persistantes dans la région de la rate. L'inflammation de la capsule peut se propager aux parties voisines et occasionner des péritonites partielles, voire môme la péritonite aiguë.

Les ruptures de la raie sont très rares dans les formes aiguës, malgré la distension très forte de la capsule et la transformation de la pulpe splénique en bouillie ; elles se produisent plus souvent chez d'anciens fébricitants dont la rate volumineuse et adhérente aux parties voisines, notamment au diaphragme, est recouverte sur certains points de plaques de périsplénite, tandis que, sur d'autres, la capsule a conservé une épaisseur à peu près normale. Si une rate ainsi emprisonnée dans une enveloppe peu extensible et de résistance très inégale vient à se tuméfier sous l'influence d'une rechute de fièvre, une rupture peut se produire (3). Presque toujours une cause déterminante est nécessaire : violences extérieures, chutes, etc.

Les ruptures siègent le plus souvent à l'extrémité supérieure de la rate ou sur sa face externe. Elles donnent lieu à des hémorragies intrapéritonéales plus ou moins abondantes; quand la mort n'est pas la conséquence de l'hémorragie interne, elle survient d'ordinaire au milieu des accidents de la péritonite aiguë.

Vigla, qui a étudié les ruptures de la rate dans la fièvre typhoïde,

1) RoLLET, Ann. d'hyg.publ., 1862.

(2) Burdel, De la dégénérescence palustre. Paris, 1875.

(3) E. Cûi.i.iN, Rec. de mém. de méd. milil., 1855. — Quod, MnrseiUe lucd.. ÎO nov. 1875.

pense que le sang épanché dans le péritoine peut se résorber conome se résorbe le sang dans rhémalocèle périutérine (1).

E. Gollin estime au contraire, et les faits semblent lui donner raison, que l'hémorragie inlrapéritonéale consécutive aux ruptures de la rate entraîne presque toujours la péritonite. Il faut dire que dans les observations citées par lui, il y avait presque toujours des déchirures profondes de la rate et que le sang épanché dans le péritoine était mélangé à de la boue splénique ou même contenait des débris plus ou moins volumineux de la rate qui ont pu jouer le rôle de corps étrangers.

Des épanchements sanguins, enkystés par des adhérences de la rate avec le diaphragme et les organes voisins, peuvent suppurer et simuler des abcès de la rate. (E. Gollin.)

Les abcès de la rate sont très rares dans le paludisme, Mallet en a rapporté deux obsf^rvations ; dans l'un de ces cas l'abcès s'ouvrit à l'extérieur et le malade guérit. E. Gollin a observé trois fois cette complication; dans un de ces cas, l'abcès, qui occupait presque toute la rate s'ouvrit à travers le diaphragme dans la plèvre gauche.

Doué a publié un cas d'abcès de la rate terminé par la guérison (2).

Dans son Mémoire sur les abcès de la rate, E. Gollin cite deux exemples de gangrène partielle de la rate observés chez d'anciens fébricitants ; dans un de ces cas la capsule s'était rompue, ce qui avait entraîné une péritonite aiguë.

On observe souvent chez les cachectiques palustres des cirrhoses du foie qui se rapportent à la cirrhose atrophique, bien plus rarement à la cirrhose hypertrophique. Les symptômes de ces maladies du foie ne présentent rien de spécial chez les palustres, il est donc inutile de nous y arrêter. Il arrive souvent que le paludisme guérit, tandis que la maladie du foie qu'il a provoquée s'aggrave de plus en plus.

Les abcès du foie sont très rares dans le paludisme à moins que le paludisme ne soit compliqué de dysenterie. Ges abcès du foie n'ont aucune relation étiologique directe avec le paludisme.

La néphrite aiguë ou chronique est une complication assez commune du paludisme (3); on Tobserve d'ordinaire chez des individus atteints de cachexie.

La néphrite a tantôt les allures de la néphrite épithéliale, tantôt celles de la néphrite interstitielle ou mixte.

La peptonurie a été signalée comme fréquente par Ascoli et Dubujadoux (4).

Des hématuries se produisent souvent dans le cours des bilieuses

(l)ViGLA, Arch. gén. de mcd., 1853.

(2) Mallet, Rec. de mém. de méd. milil. — E. Gollin, Même Rec, 1860. — Doué, Arch. de méd. nav., 1882.

(3) De Brun, Serti, méd., .30 mars 1887.

(4) Ascoli, V» congrès de la Soc. ilalienne de méd. interne. Rome, 1892. — Dt jo lADOux, Arch. de méd. milit., 189

ye A. LAVERAN. — PALUDISME.

palustres, à Madagascar, à Mayolle, au Sénégal, à la Martinique et a la Guadeloupe.

La pneumonie vient souvent compliquer le paludisme. La pneumonie aiguë peut se produire dans le cours des manifestations aiguës du paludisme, plus souvent on l'observe chez des individus afl'aiblis, anémiés par les fièvres ; enfin on rencontre quelquefois chez les cachectiques palustres la pneumonie chronique vraie, la ciri'hose pulmonaire.

Lorsque la pneumonie aiguë s'attaque à des malades encore vigoureux, elle évolue avec ses caractères classiques; elle a seulement de la tendance à passer à la troisième période, dite d'hépatisation grise et son pronostic est, par suite, plus grave que celui de la pneumonie ordinaire.

Lorsque la pneumonie aiguë se produit chez des cachectiques palustres ou simplement chez des sujets anémiés et affaiblis par une ou plusieurs atteintes de fièvre intermittente, elle présente souvent quelques caractères particuliers, qui ont été très bien étudiés par Catteloup (1).

Le frisson initial, le point de côté, les crachats rouilles peuA^ent manquer; l'examen physique de la poitrine révèle seul l'existence d'une pneumonie; on trouve au niveau des parties hépatisées : de la matité, un bruit de souffle moins fort en général, moins éclatant que le souffle tubaire de la pneumonie aiguë lobaire franche, et des râles crépitants ou sous-crépitants. C'est en somme le tableau de la pneumonie des vieillards; la cachexie produite par la fièvre a sur l'évolution de la pneumonie une influence analogue à celle de la cachexie des vieillards.

Nous avons constaté plusieurs fois que la pneumonie des cachectiques palustres avait une durée plus longue que la pneumonie lobaire franche et que la résolution se faisait avec une grande lenteur.

D'après quelques observateurs, la pneumonie ne serait pas seulement une complication se produisant dans le paludisme au môme litre que dans d'autres maladies; dans certains cas elle se développerait sous laclion directe du paludisme dont elle pourrait constituer la seule manifestation clinique ; c'est ainsi qu'on a décrit une pneumonie palusire intermillente, une fièvre rémillente pneumonique, une fièvre pernicieuse pneumonique (2:. Il n'existe pas de pneumonie intermittente ; il est du reste inadmissible qu'une hépatisation pulmonaire puisse se produire et se dissiper en quelques heures. Ce qui a pu faire admettre l'exislonce de cette entité morbide, c'est que chez certains malades atleinls de fièvre intermittente on observe, à chaque accès, de la congestion pulmonaire. Il n'y a pas lieu non plus

M) Catteloup, lier, de inêm. de mèd. milit., 1853.

(2) Frison, De la (icvre rémiltcntc pneumonique. Rec. de mém. de méd. milit., 1866. — CtiA s, Arch. de inéd. n;n\, 18Gi. — Coiimi!eiit, Th. de Paris, 1872.

d'admettre l'existence d'une fièvre rémittente pneumonique, ni d'une fièvre pernicieuse pneumonique.

La pneumonie ne se produit jamais isolément sous l'influence du paludisme, elle vient toujours se greff'er sur un état morbide antérieur : fièvre intermittente ou continue palustre, cachexie palustre ; de plus elle n'est pas justiciable du sulfate de quinine, et une fois développée, son évolution est indépendante de celle de la fièvre palustre ; en un mot la pneumonie des palustres a toujours les allures d'une complication, et elle ne mérite pas d'être rangée parmi les formes cliniques du paludisme. L'examen du sang fournit une nouvelle preuve à l'appui de cette assertion ; nous avons constaté plusieurs fois, chez des cachectiques palustres atteints de pneumonie, que le sang ne renfermait pas d'hématozoaires.

La pneumonie chronique, qu'on observe quelquefois comme complication du paludisme ancien, évolue lentement et donne lieu à des symptômes qui rappellent de très près ceux de la tuberculose; il existe des dilatations bronchiques qui simulent très bien les cavernes tuberculeuses, des hémoptysies, de la fièvre hectique. Le siège des râles caverneux ou cavernuleux (au sommet dans la tuberculose, en arrière et en bas dans la dilatation des bronches), la nature de l'expectoration, son odeur et la manière dont elle se fait, la marche lente de la maladie, mettront sur la voie du diagnostic ; l'absence de bacilles dans les crachats permettra de trancher la question (1).

Les complications cardiaques sont rares. Duroziez a réuni vingt observations d'affections organiques du cœur chez des palustres; d'après Lancereaux l'endocardite végétante et ulcéreuse serait commune chez les individus atteints de fièvre intermittente (2).

Les fièvres palustres sont trop communes pour qu'il faille s'étonner de les rencontrer quelquefois dans les antécédents des malades atteints d'affections cardiaques ; les auteurs qui ont étudié les fièvres palustres dans les pays chauds, ou bien ne mentionnent même pas la possibilité de lésions cardiaques, ou bien signalent expressément, comme Dutroulau, l'absence de ces lésions.

Dans ces dernières années, plusieurs observateurs ont décrit des orchites palustres. La relation de cause à effet entre le paludisme et Torchite n'a pas été suffisamment établie dans la plupart des observations qui ont été publiées. C'est seulement après avoir éliminé toutes les causes pouvant donner lieu à l'orchite (blennorragie, traumatisme, masturbation, oreillons), qu'on est autorisé à invoquer le paludisme, et, pour affirmer le diagnostic, il faudrait constater

(1) DuBBH, Contrib. à l'étude de la pseudo- tuberculose d'origine palud. Th. de Lyon, 1894. — De Brun, Pneumo-paludisme du sommet, Acad. de méd., 29 janvier 1895 et Revue de méd., 1895.

^2) Duroziez, Gaz. des hop., 1870, p. 47. — Lancereaux, Arch. gén, de méd., 1873 t. XXI, p. 672. — Rauzier, Revue de méd., 1890, p. 486. — Saramito, Th. de Montpellier, 1892. — Lancereaux, Angine de poitrine et paludisme, Acad. de méd., 1894. Traité de miîbecine. III. — 7

98 A. LAVERAN. ~ PALUDISME.

l'existence dans le san^ de Thématozoaire au moment de l'apparition de l'orchite. Les oreillons se traduisent souvent par une orchile simple ou double, sans tuméfaction des régions parotidiennes et en pays palustre on est très exposé à confondre ces orchites ourliennes d'emblée, qui s'accompagnent d'une fièvre très vive, avec des fièvres palustres compliquées d'orchites. La fièvre cède vite dans l'orchite ourlienne et la résolution de l'orchite est rapide, même en l'absence de tout traitement, il en résulte que si l'on prescrit le sulfate de quinine, on peut croire qu'il a fait merveille (1).

La parotidite suppurée a été observée quelquefois à la suite d'accès graves de fièvre intermittente ou dans la fièvre continue palustre. J'en ai recueilli un exemple ; la parotidite suppurée n'empêcha pas dans ce cas la guérison. Il s'agit évidemment d'une infection secondaire.

Les principales complications que le paludisme peut produire du côté du système nerveux sont : des névralgies, des paralysies, l'aphasie, enfin le syndrome clinique qui a été décrit par Raypaud sous le nom d'asphyxie locale et de gangrène symétrique des extrémités. Les troubles du système nerveux qu'on observe dans le cours des accès pernicieux: délire, coma, etc., ont été décrits précédemment. J'ai déjà eu l'occasion de parler des névralgies palustres à propos des fièvres larvées, je n'y reviendrai pas.

En dehors des névralgies intermittentes se produisant comme seule manifestation du paludisme, il n'est pas douteux que les névralgies soient assez communes chez les anémiques palustres comme chez tous les anémiques. Sur quatre cent quatorze cas de fièvre intermittente traités à Tubingue, Griesinger a observé treize fois la névralgie de la cinquième paire, sept fois des douleurs névralgiques disséminées dans la tête, une fois la névralgie pharyngée, une fois la névralgie intercostale (2).

Les paralysies qui se produisent dans le cours du paludisme peuvent être divisées en paralysies transitoires, qui surviennent d'ordinaire pendant un accès de fièvre et qui disparaissent l'accès terminé ou peu après, et en paralysies persistantes, qui ne disparaissent pas avec la fièvre et qui ne sont pas justiciables du sulfate de quinine. La même division est applicable à Y aphasie,

Un malade est atteint de fièvre intermittente tierce ; pendant les accès il se produit une paralysie partielle ou de l'aphasie, qui se dissipe après l'accès ; on constate en outre que, sous l'influence de la quinine, les troubles nerveux disparaissent rapidement en même

(1) GiRERD, Manifest. du paludisme sur les organes génitaux. Paris, 1884. — Bertholon, Arch. de méd. milit., 1886. — Schmitt, Même Rec, 1887. — Calmette, Même Rec, 1888. — Hublé, Assoc. fr. pour l'avanc. des sciences. Oran, 1888. — Charvot, Revue de chir., 1888. — MALI^AS, Arch. de méd. milit., 1889. — Pi.uyette, Marseille méd., 1893.

(2) Griesinger, op. cit., p. 74.

temps que la fièvre ; la relation étiologique entre le paludisme et les accidents nerveux ne paraît pas discutable dans ce cas.

E. Boisseau a publié une observation très probante d'aphasie transitoire liée à des accès de fièvre intermittente (1). La thèse de Vincent (2) renferme également plusieurs exemples de paralysies transitoires palustres : aphasie et paralysie des fléchisseurs de la main droite, aphasie, troubles de la vision et de l'ouïe, paraplégie et anesthésie partielle, etc.

Les paralysies persistantes sont plus communes que les paralysies temporaires; mais leur relation étiologique avec le paludisme est plus difficile à établir en général. Les formes de ces paralysies sont très variées, l'hémiplégie est la plus commune ; Griesinger en cite un exemple. J'ai eu l'occasion récemment d'observer un cas d'hémiplégie du côté droit avec aphasie qui paraissait bien être d'origine palustre (3).

h' hystérie a été signalée dans un certain nombre de cas comme complication du paludisme (4).

D'après Griesinger, des maladies mentales se développent quelquefois à la suite de la fièvre intermittente (5). Sydenham et Frerichs avaient mentionné déjà des troubles cérébraux consécutifs à la fièvre intermittente.

La maladie de Raynaiid a été observée un assez grand nombre de fois chez des palustres. Maurice Raynaud ne semble pas avoir attaché une grande importance à cette coïncidence pathologique dont il cite cependant plusieurs exemples.

Rey, Marroin, Calmette, Vaillard, Moursou ont publié des faits qui tendent à démontrer l'existence d'une relation étiologique entre la maladie de Raynaud et le paludisme (6).

Tantôt l'asphyxie locale se montre seulement au moment des accès de fièvre et disparaît avec eux, tantôt elle persiste après la guérison des accès et elle prend une forme plus grave, qui peut aboutir à la gangrène symétrique.

Verneuil et Petit, qui ont fait une étude très complète de l'asphyxie locale et de la gangrène palustre, font remarquer avec raison

(1) E. Boisseau, Gaz. hebdom. de méd. et de chir., 1871.

(2) Vincent, Th. de Montpellier, 1878.

(3) Consulter, au sujet des paralysies d'origine palustre : Ouradou, Th. de Paris, 1851. — Grasset, Montpellier médical, 1876. — Lanuouzy, Th. d'agrég. Paris, 1880, p. 159. — E. BoiNET et Salebert, Revue de méd., 1889, p. 933.

(4) Lejonne, Th. de Lyon, 1890. — Grasset, Étiologie infectieuse de l'hystérie, Montpellier, 1894. — Clément, Rapports de l'hystérie et du paludisme. Th. de Montpellier, 1894.

(5) Griesinger, op. cit., p. 69 et Traité des malad. mentales, trad. de Doumie, Paris, 1865.

(6) M. Raynaud, Th. Paris, 1862 et Arch. gén. de méd., 1874. — Rev, Arch. de méd. nav., 1869, t. XII, p. 211. — Marroin, Même Rec, 1870, t. XIII, p. 344. — Calmette, Rec. de mém. de méd. milit., 1877, p. 24. — Moursou, Arch. de méd. nau.,1880.

100 A. LAYERAN. ^ PALUDISME.

que l'asphyxie locale est très rare relativement à l'extrême fréquence des fièvres palustres (1) ; c'est, comme ils le disent, une des manifestations les plus contingentes du paludisme. Je n'ai, pour ma part, observé aucun exemple de cette complication.

Il faut noter d'autre part que des maladies qui, comme la diarrhée de Gochinchine, n'ont aucun rapport avec le paludisme, mais qui sont, au même titre que lui, des causes d'épuisement et d'anémie, prédisposent également les malades qui en sont atteints à l'asphyxie locale des extrémités (2). Le froid paraît jouer le principal rôle dans l'étiologie de l'asphyxie locale des extrémités avec l'irritabilité plus ou moins grande de la moelle épinière ; le paludisme ne favorise probablement la production de la maladie de Raynaud qu'en augmentant la sensibilité au froid et en exagérant l'action réilexe de la moelle sur les vaso-moteurs.

Il existe dans la science un certain nombre d'exemples de gangrènes survenues chez des malades atteints de fièvre palustre ou d& cachexie palustre. Verneuil et Petit ont réuni tous les cas connusde gangrène palustre, et ils les ont divisés avec raison en : gan~ grènes associées ou secondaires et gangrènes palustres proprement dites.

Les gangrènes associées ou secondaires sont de beaucoup les plu» nombreuses. Les malades affaiblis par les fièvres sont naturellement prédisposés aux inflammations gangreneuses, et il n'y a pas lieu de s'étonner si, chez des cachectiques palustres, on observe des angines ou des stomatites gangreneuses, des escarres de décubitus, des gangrènes du poumon, ou si chez ces malades les traumatismes accidentels et les opérations chirurgicales se compliquent souvent de gangrène. C'est évidemment l'état général qui joue dans ces cas le principal rôle ; le paludisme n'intervient que très indirectement dans la pathogénie de ces accidents.

Les gangrènes palustres proprement dites sont très rares, mais des faits très probants ont été publiés à ce sujet par Ébrard, Larché, Duteuil, Verneuil, Moty (3). Les deux faits de gangrène cutanée par plaques disséminées, dont Moty a publié les observations,, méritent tout particulièrement d'attirer l'attention. Moty attribue cesgangrènes multiples à des infarctus formés par des leucocytes mélanifères ; les hématozoaires se prêtent également bien à ce rôle, et s'il y a lieu de s'étonner de quelque chose, c'est qu'ils ne déterminent pas plus souvent des oblitérations vasculaires.

On observe quelquefois des troubles visuels qui se rattachent à des lésions du fond de l'œil. L'ophtalmoscope révèle une névrite optique et une teinte grisâtre de la zone moyenne du nerf optique, il existe de

(1) Verneuil et Petit, Revue de chir., 1883, p. 1.

(2) MouRSOu, op. cit.

(3) Verneuil et Petit, op. cit., p. 438. — Moty, Gaz. des hôp., 1874, p. 372.

l'œdème péripapillaire et des hémorragies rétiniennes. Sur des coupes histologiques de l'œil on constate ce qui suit : les vaisseaux de la choroïde et de la rétine renferment des amas d'éléments pigmentés et l'obstruction d'un certain nombre de capillaires par ces éléments explique la fréquence des hémorragies rétiniennes; la présence de ces éléments dans les vaisseaux du nerf optique est la cause de la teinte grisâtre de la papille (1).

2» Maladies intercurrentes. — Les états morbides complexes qui résultent de la complication du paludisme par la dysenterie et la fièvre typhoïde, ont donné lieu à de nombreuses discussions et méritent surtout de nous arrêter.

Paludisme et dysenterie. — La dysenterie est, en général, très commune dans les pays chauds où règne le paludisme, aussi arrivet-il fréquemment que des malades sont atteints en même temps ou successivement de dysenterie et de fièvre palustre. La coïncidence fréquente de ces deux maladies permet de comprendre comment quelques observateurs ont été amenés à regarder la dysenterie comme une manifestation du paludisme.

Si la dysenterie et le paludisme se compliquent souvent, plus souvent encore les deux maladies évoluent séparément; la quinine, qui est le spécifique du paludisme, n'a pas d'action sur la dysenterie; la rate n'est pas augmentée de volume chez les dysentériques, enfin l'examen du sang ne révèle jamais l'existence de l'hématozoaire du paludisme quand la dysenterie ne se complique pas de fièvre palustre.

La dysenterie et le paludisme constituent deux entités morbides absolument distinctes au point de vue de leurs causes, de leurs symptômes, de leurs lésions anatomiques et du traitement qui leur convient, mais il est incontestable que chacune de ces maladies en affaiblissant l'organisme, constitue une cause prédisposante pour l'autre; les malades anémiés et affaiblis par la fièvre prennent facilement la dysenterie, et réciproquement. En un mot les deux maladies s'appellent, loin de s'exclure.

Lorsque le paludisme et la dysenterie coexistent chez un même individu, ces deux maladies réagissent l'une sur l'autre et s'aggravent ; lorsqu'un convalescent de dysenterie a une atteinte de fièvre intermittente, il arrive souvent que la dysenterie passe de nouveau à l'état aigu et que les accès de fièvre deviennent plus graves par suite de la prostration et de la faiblesse dues à la dysenterie.

Paludisme et fièvre typhoïde. — Les opinions qui ont été émises 3ur les relations du paludisme et de la fièvre typhoïde peuvent se résumer ainsi :

1» Il y a antagonisme entre le paludisme et la fièvre typhoïde ; les

(1) PoNCET, Soc. de biol., 27 juillet 1878. — Raynaud, Th. de Paris, 1892.

102 A. LAVERAN. — PALUDISME.

localités palustres se distinguent par la rareté de la fièvre typhoïde, et les malades atteints de paludisme jouissent de l'immunité pour la fièvre typhoïde ; c'est la théorie de Boudin (1).

2" Entre le groupe des fièvres typhoïdes et celui des continues palustres, on doit admettre l'existence d'un groupe de fièvres hybrides en quelque sorte, dépendant à la fois du paludisme et de la fièvre typhoïde et pour lequel les auteurs anglais ont proposé la dénomination de typho-malarial-fever (2).

3° Le paludisme et la fièvre typhoïde sont des entités morbides parfaitement distinctes au point de vue de Fétiologie, de l'anatomie pathologique et du traitement qu'elles réclament ; il n'existe, du reste, aucun antagonisme entre ces deux maladies, qui régnent souvent dans les mêmes localités et qui ne confèrent aucune immunité l'une pour l'autre.

Les faits qui condamnent la première de ces propositions sont si nombreux, d'une observation si facile, qu'il faudrait un degré d'obstination bien extraordinaire pour admettre encore l'opinion défendue par Boudin.

Dès 1840, L. Laveran constatait que la fièvre typhoïde se rencontrait en Algérie à côté des fièvres palustres.

Tous les médecins militaires qui ont observé depuis lors en Algérie, ont vu la fièvre typhoïde sévir de concert avec les fièvres palustres. La fièvre typhoïde est endémique dans les grands centres de population de l'Algérie comme dans ceux de France, elle donne lieu fréquemment à des épidémies en Algérie comme en France. Les symptômes, la marche, les lésions anatomiques de la fièvre typhoïde en Algérie sont identiques aux symptômes, à la marche et aux lésions anatomiques de la fièvre typhoïde qu'on observe à Paris, par exemple ; la fièvre typhoïde algérienne présente seulement, pendant la période des grandes chaleurs, une gravité plus grande que la fièvre typhoïde des régions tempérées.

En Italie la fièvre typhoïde règne partout, les provinces les plus éprouvées par le paludisme ne sont pas épargnées par la fièvre typhoïde.

La fièvre typhoïde a été observée dans les foyers les plus intenses du paludisme, à Madagascar, aux Indes, à Java, et à Sumatra.

Ce qui a pu faire croire à l'antagonisme, c'est que les conditions de milieu favorables au paludisme sont très différentes de celles qui favorisent le développement de la fièvre typhoïde.

Le paludisme règne dans les endroits bas, humides, peu habités,

(1) Voyez à ce sujet : Boudin, Traité des fièvres intermittentes, Paris, 1842. — Du MÊME, Essai de géographie médicale. Paris, 1843. — L. Laveran, art. Antagonisme in Dict. encycl. des se. méd.

(2) L. Colin, Traité des fièvres intermittentes, p. 270-287, — Du même, De la fièvre typhoïde palustre, in Arch. gén. de méd., mars et avril 1878. — Du même. Traité des maladies épidémiques, 1879, p. 806.

en dehors des grands centres de population ; il atteint de préférence les individus qui sont obligés de vivre en dehors des villes, ceux qui travaillent la terre et couchent en plein air; la fièvre typhoïde a, au contraire, son milieu de prédilection dans les grandes agglomérations urbaines, et l'encombrement est un de ses facteurs étiologiques les plus connus.

Le paludisme ne confère aucune immunité pour la fièvre typhoïde pas plus que la fièvre typhoïde pour le paludisme. Il m'est arrivé souvent de voir la fièvre typhoïde se développer chez des malades qui avaient eu une ou plusieurs atteintes de fièvre intermittente et même chez des cachectiques palustres (1).

La fréquente coïncidence de la fièvre typhoïde et des fièvres palustres chez les mêmes malades a été signalée par Frison. Pendant l'été de 1866, Frison observait à Ténès une petite épidémie de fièvre typhoïde qui coïncidait avec l'endémo-épidémie palustre annuelle. Sur trenteneuf malades qui eurent la fièvre typhoïde, huit avaient été atteints précédemment delà fièvre intermittente. Frison conclut ainsi : « Non seulement l'intoxication maremmatiquen'a montré aucune action préservatrice de la fièvre typhoïde, mais elle est venue aggraver la maladie et la compliquer parfois d'une manière fâcheuse (2). »

Il est certain que la continue palustre a souvent avec la fièvre typhoïde une ressemblance frappante ; il est certain aussi que dans des cas, très rares à la vérité, on peut observer chez un même sujet les lésions de la fièvre typhoïde à côté des lésions du paludisme ; on ne saurait en conclure que le paludisme a le pouvoir de faire naître la fièvre typhoïde.

L'analogie symptomatique ne prouve rien : l'état typhoïde est commun à un grand nombre de maladies très différentes ; d'autre part la coexistence dans quelques cas des lésions du paludisme et de la fièvre typhoïde s'explique très bien par la coïncidence des deux maladies ; lorsqu'on observe les lésions de la variole à côté de celles du paludisme, personne ne songea soutenir que le paludisme a déterminé l'éclosion de la variole.

Que le paludisme, en diminuant la force de résistance de l'organisme, joue à l'égard de la fièvre typhoïde, comme à l'égard de beaucoup d'autres maladies, le rôle de cause prédisposante, nous l'admettons volontiers : mais que sous l'influence de l'altération des sécrétions, une fièvre continue palustre puisse se transformer en quelques jours en fièvre typhoïde, nous ne saurions le croire.

Lorsqu'un palustre prend la fièvre typhoïde, l'hématozoaire du paludisme disparaît du sang périphérique pendant l'évolution de cette fièvre ; si chez un convalescent de fièvre typhoïde la fièvre palustre reparaît, on observe de nouveau l'hématozoaire dans le sang.

(1) Laveran, Traité des fièvres palustres, p. 372.

(2) Frison, Rec. de mém. de méd. milit., 1867.

104 A. LAVERAN. — PALUDISME,

Le paludisme et la fièvre typhoïde constituent donc deux entités morbides bien distinctes, qui ne peuvent pas se transformer l'une dans l'autre, mais qui peuvent coexister chez un même individu(l).

Paludisme et tuberculose. — Ici encore nous rencontrons la doctrine de l'antagonisme. Boudin pensait que la phtisie pulmonaire était très rare dans les localités palustres, et qu'au contraire les localités dans lesquelles la phtisie était commune se faisaient remarquer par le petit nombre et le peu de gravité des fièvres intermittentes : en d'autres termes, que la cause des fièvres palustres déterminait dans l'organisme humain une modification profonde qui le rendait réfractaire à la tuberculose.

Mitchell, Folley, C. Broussais et beaucoup d'autres observateurs, ont constaté après Boudin que la phtisie était beaucoup plus rare en Algérie qu'en France ; Nepple dans la Bresse et Duboué à Pau ont fait la même remarque.

En Algérie on observe la tuberculose non seulement chez des Européens arrivés récemment en Algérie et pouvant être soupçonnés d'avoir apporté de France le germe de la maladie, mais chez des indigènes présentant tous les signes de la cachexie palustre ; il faut reconnaître cependant que la tuberculose y est moins commune qu'en France.

Cette rareté relative de la tuberculose est bien loin d'être constante dans les pays palustres.

Dans l'île de Walcheren, la tuberculose compte pour un quart des décès. Aux Indes, au Bengale, la phtisie est fréquente et sa marche est très rapide. Dutroulau signale la fréquence et la gravité de la phtisie aux Antilles.

A la Guyane, d'après Laure, il n'est pas de maladie plus fréquente que la tuberculose (2).

Paludisme et variole. — J'ai observé en 1881, à Constantine, plusieurs cas intérieurs de variole ou de varioloïde chez des malades en traitement pour fièvre intermittente ; la source de la contagion n'était pas douteuse, le service des varioleux était en effet, à cette époque, très mal isolé des salles communes. Chez plusieurs de ces malades j'avais constaté, au moment de l'entrée à l'hôpital, l'existence dans le sang des microbes du paludisme ; un nouvel examen fait

(1) A consulter à ce sujet : Netter, Rec. demém. de méd. milit., 1855. — Masse, Même Rec, 1866. — V. Frison, Même Rec, 1867. — Arnould et Kelsch, Même Rec, 1868. — E. Alix, Observ. méd. en Algérie, Paris, 1869. — J. Périer, Soc. de méd. d'Alger, 1867. — L. Colin, Arch. gén. de méd., mars et avril 1878. — Dupont, Arch. de méd. nav., 1878. — Torres-Homen, Arch. de méd. nav., 1879. — J. Moursou, Arch. de méd. nav., t. XLVII et XLVIII.

(2} Boudin, De l'influence des localités marécageuses sur la fréquence et la marche de la phtisie {Ann. d'hyg. pnbl. et de méd. lég., 1846). — Masse, Rec. de mém. de méd. milit., 1868, Z" série, t. XX, p. 124. — L. Laveran, art. Antagonisme du Dict. encycl. des se. méd. — De Brun, Boussakis, Tuberculose et paludisme (Congrès pour l'étude de la tuberculose, juillet 1888), — A. Martin, Th. de Lyon, 1891.

pendant la fièvre d'invasion de la variole me montra que les éléments parasitaires avaient disparu.

J'ai été frappé de la gravité de la variole dans plusieurs de ces cas. On peut admettre que l'affaiblissement qui est la conséquence du paludisme favorise l'éclosion de la variole et que l'altération du sang est une cause d'aggravation de la maladie.

Paludisme et diabète. — Burdel (de Vierzon) a appelé dès 1859 l'attention sur la glycosurie passagère qu'on observe parfois pendant les accès de fièvre intermittente.

Griesinger a trouvé que, sur deux cent vingt-cinq cas de diabète, la maladie s'était produite onze fois chez des malades atteints de fièvre mtermittente rebelle ou de cachexie palustre (1).

D'après Verneuil le paludisme devrait être rangé parmi les causes du diabète.

Il est certain que les fièvres palustres figurent assez souvent dans les antécédents morbides des diabétiques, mais cela s'explique par la fréquence du paludisme.

En Algérie le diabète n'est pas plus commun qu'eh France.

Il nous paraît très douteux que le paludisme joue un rôle important dans l'étiologie du diabète (2).

Paludisme et scorbut. — Le paludisme n'engendre jamais le scorbut par lui-même, mais il constitue une cause prédisposante très puissante de cette dyscrasie.

Les dangers de la complication des fièvres palustres par le scorbut ont été signalés à plusieurs reprises par les médecins d'armée, notamment en Crimée. Les troupes qui avaient campé près de la Tschernaïa et qui avaient été éprouvées par les fièvres palustres, eurent fort à souffrir du scorbut.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions anatomiques produites par le paludisme sont très différentes suivant que la mort arriA'e rapidement, à la suite d'accès pernicieux, ou bien qu'elle est la conséquence de la cachexie palustre ; dans les deux cas les lésions anatomiques s'expliquent d'ailleurs très bien par l'existence, dans le sang et dans les organes, des parasites décrits plus haut.

Dans le paludisme aigu les lésions macroscopiques sont parfois très peu apparentes; d'excellents observateurs ont admis jusque dans ces dernières années que le paludisme pouvait entraîner la mort sans donner lieu à aucune altération anatomique. Il est aujourd'hui parfaitement démontré qu'il existe toujours des altérations et ces altérations sont caractéristiques.

(1) Griesinger, Arcliiv der Heilkunde, 1859.

(2) Voyez à ce sujet : Verneuil, Acad. de méd., 1881 et Gaz. hehdom., 1882. — Le Roy de Méricourt, Paludisme et diabète {Bull, de VAcad. de méd., 1881). — SoREi., Recherche de la glycosurie chez les paludiques. Gaz. hebdom., 1882. — MiLMOT. Th. de Paris, 1883.

106 A. LAVERAN. — PALUDISME.

C'est en premier lieu la mélanémie, autrement dit la présence d'éléments pigmentés en grand nombre dans le sang, et surtout dans les vaisseaux de la rate, du foie et du cerveau. Les éléments pigmentés sont si abondants dans les capillaires, que la rate, le foie et souvent aussi la substance grise du cerveau prennent une teinte brunâtre très prononcée.

Pendant longtemps on a cherché inutilement l'explication de la mélanémie palustre ; la découverte de l'hématozoaire du paludisme a fourni enfin la solution de ce problème; les éléments pigmentés qui existent en si grand nombre dans les vaisseaux ne sont autres que les parasites du paludisme ou des leucocytes mélanifères résultant de leur destruction.

Nous croyons inutile de reproduire ici les discussions relatives à la nature de la mélanémie palustre; nous nous contenterons de rappeler les principaux travaux qui ont été publiés sur cette question.

La coloration noirâtre du foie, de la rate ou du cerveau chez certains sujets morts d'accidents pernicieux, est signalée par Lancisi, Stoll, Bailly, Monfalcon, Annesley, Maillot, Haspel, mais aucun de ces observateurs ne suppose que cette coloration est un signe d'une lésion constante, caractéristique du paludisme.

Meckel, Virchow, Heschl, Frerichs reconnaissent que la coloration brunâtre de certains viscères chez les sujets morts de fièvre palustre dépend d'une accumulation de pigment dans le sang.

Frerichs surtout décrit bien les altérations produites par la mélanémie dans les différents organes : foie, rate, poumons, reins, cerveau. Il signale dans le cerveau, à côté des particules de pigment, « des concrétions incolores et hyalines qui obstruent certains vaisseaux capillaires et qui sont reconnaissables à leur puissance réfringente (1). »

Frerichs a bien vu que le pigment est tantôt libre, tantôt renfermé dans des éléments, qui sont des leucocytes ou des corps hyalins et il a compris le rôle important que ces éléments pigmentés devaient jouer dans la pathogénie de certains accidents du paludisme, des accidents cérébraux en particulier. Il a du reste méconnu absolument la nature et l'origine véritable de ces éléments; il admet comme vérité démontrée que le pigment résulte d'une décomposition du sang.

Parmi les principaux travaux publiés depuis lors sur la mélanémie palustre il faut citer les articles Mélanémie, du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales et du Nouveau Dictionnaire de médecine, articles dus à B. Bail et Hallopeau, et deux Mémoires de Kelsch (2), dans lesquels l'importance de la mélanémie palustre est bien mise en lumière.

C'est en cherchant à me rendre compte du mode de formation du

(1) Frerichs, Traité des maladies du foie, trad. française, p. 493.

(2) Kelsch, Arch. de physioL, 1875 et Arch. gén. de méd., oct. 1880.

pigment dans le sang que je fus amené à constater qu'à côté des leucocytes mélanifères, on trouvait d'autres éléments pigmentés qui jusqu'alors avaient été confondus avec des leucocytes mélanifères et qui n'étaient autres que des hématozoaires.

Dans la cachexie palustre les lésions de la mélanémie sont d'ordinaire beaucoup moins apparentes que dans le paludisme aigu. La rate est toujours considérablement augmentée de volume et de poids ; de plus, au lieu d'être ramollie, comme dans le paludisme aigu, la rate a une consistance plus grande qu'à l'état normal.

L'hypersplénie s'accompagne souvent d'hépatite chronique et de néphrite.

Nous étudierons successivement les lésions du paludisme aigu et celles du paludisme chronique en faisant observer que ces lésions se combinent souvent de différentes manières ; il n'est pas rare, par exemple, de voir un malade déjà cachectique succomber à des accès pernicieux.

1° Lésions anatomiques du paludisme aigfu. — a. Sang. — Le sang recueilli, soit dans le cœur, soit dans les vaisseaux, et examiné au microscope, contient des éléments pigmentés en plus ou moins grand nombre : leucocytes mélanifères dont les noyaux sont faciles à colorer ou éléments hyalins pigmentés qui ne sont autres que des éléments parasitaires plus ou moins déformés; si le sang est recueilli peu de temps après la mort, on reconnaît facilement les éléments parasitaires.

C'est dans la veine porte et dans les vaisseaux de la rate et du foie que les éléments pigmentés se trouvent en plus grand nombre.

6. Rate. — Il existe toujours une augmentation de volume et de poids de la rate mais cette augmentation n'est pas toujours considérable. Chez les malades morts d'accès pernicieux ou de continue palustre, j'ai trouvé comme poids moyen de la rate 685 grammes (maximum 850 grammes, minimum 400 grammes).

La forme de la rate est un peu modifiée, les bords sont arrondis, l'organe tend à prendre une forme globuleuse, surtout dans les cas où le parenchyme est fortement ramolli.

La capsule est amincie, distendue, très friable; il arrive souvent que la seule action de saisir la rate pour la retirer de l'abdomen détermine la rupture de la capsule. La rupture spontanée de la rate a été observée quelquefois chez des malades atteints d'accès pernicieux; Maillot en cite un exemple (1).

La consistance de la rate est diminuée ; le parenchyme est souvent réduit à l'état de bouillie, qui s'attache aux doigts et qui est entraînée facilement, lorsqu'on place l'organe sous un filet d'eau.

La coloration est caractéristique ; au lieu de la teinte normale, qui

(1) Maillot, OTp. cit., p. 120.

108 A. LAVERAN. — PALUDISME.

est d'un rouge foncé sur les coupes, la rate présente, aussi bien à la surface que dans les parties profondes, une coloration brunâtre que Maillot compare à celle du chocolat à l'eau. Cet aspect de la rate ne se rencontre que dans le paludisme aigu; la rate peut bien prendre chez des individus qui ont succombé à d'autres atïections, une teinte brunâtre, mais cette teinte est limitée à certaines parties, en général superficielles et en rapport avec l'intestin, il s'agit d'une altération cadavérique.

Il est facile, en examinant au microscope une parcelle de la bouillie splénique, de s'assurer que la coloration brunâtre de cet organe dépend d'une accumulation d'éléments pigmentés et de gros grain? irréguliers de pigment provenant de la destruction des hématozoaires.

c. Foie. — Le foie est en général un peu augmenté de volume et de poids, mais dans une proportion bien moindre que la rate; sa forme est conservée, sa surface est lisse ; sa consistance est généralement diminuée. La seule altération constante du foie consiste dans sa coloration anormale; le parenchyme hépatique a une teinte brunâtre, aussi bien dans les parties profondes qu'à la surface.

Sous l'influence des altérations cadavériques le foie non palustre peut prendre, notamment dans les parties qui sont en rapport avec l'intestin, une coloration brunâtre analogue à celle qu'on trouve sur les sujets morts d'accès pernicieux, mais alors cette teinte est limitée à certaines parties, et elle reste superficielle, en incisant le foie, on constate que les parties profondes ont conservé leur teinte normale.

La vésicule biliaire renferme souvent une bile épaisse, très foncée «u couleur.

Sur les coupes histologiques du foie on distingue de nombreux éléments pigmentés dans le réseau sanguin ; les altérations de la congestion sont plus ou moins marquées.

d. Reins. — Les reins ont généralement leur aspect normal; ils ne présentent pas la teinte brunâtre si caractéristique de la rate et du foie et l'examen histologique est nécessaire pour y constater la présence des corps pigmentés. Les petits vaisseaux renferment des éléments pigmentés identiques à ceux de la rate et du foie, mais en moins grand nombre; c'est surtout au niveau des glomérules de Malpighi que s'arrêtent ces éléments.

Chez les sujets morts de fièvre bilieuse hémorragique, les reins «ont augmentés de volume et de poids; on observe sous la capsule des ecchymoses et sur les coupes, des hémorragies interstitielles dans la substance corticale (Pellarin, Barthélémy-Benoît).

e. Tube digestif. — Il ne présente en général aucune altération, les plaques de Peyer sont intactes, à moins que le paludisme ne soit compliqué de fièvre typhoïde, de même qu'il peut se compliquer de dysenterie; on observe, dans ce dernier cas, les lésions caractéristiques de la dysenterie dans le gros intestin.

Ai^ATOMlE PATHOLOGIQUE. 109

f. Poumons. — Ils sont sains d'ordinaire. On observe quelquefois les lésions de la congestion pulmonaire ou de l'hépatisalion (pneumonie lobaire ou lobulaire). Comme partout ailleurs, on trouve deséléments pigmentés en plus ou moins grand nombre dans les vaisseaux.

g. Muscles, cœur. — Les muscles du tronc et des membres sont le plus souvent à l'état sain. La dégénérescence granulo-vitreuse est rare.

Le myocarde a son aspect normal ou bien il est flasque, pâle, et il présente à un degré plus ou moins marqué la teinte qui a été désignée sous le nom de teinte feuille morte. Maillot, L. Laveran, Haspel, Dutroulau, L. Colin, Vallin ont insisté sur la décoloration et la flaccidité du cœur des sujets morts d'accès pernicieux.

Vallin a constaté dans plusieurs cas une altération histologiqu& des fibres du cœur.

La décoloration du myocarde est due plus souvent à l'anémie qu'à la dégénérescence des fibres musculaires.

h. Centres nerveux. — Les méninges cérébrales et spinales sont d'ordinaire à l'état sain ; cependant, sur les sujets morts de fièvre pernicieuse délirante ou comateuse, il n'est pas rare d'observer une injection vive des méninges à la convexité du cerveau ; à la suite d'un accès comateux très prolongé, on peut même observer les lésions de la méningite aiguë.

Lorsqu'on a dépouillé le cerveau de ses méninges, on constate en général que la substance grise des circonvolutions a une teinte d'un gris plus foncé qu'à l'état normal, ou bien une teinte violacée comparable à celle des fleurs de certains hortensias. Cette dernière coloration est le résultat de la pigmentation et de l'hyperémie des circonvolutions cérébrales.

La substance grise des noyaux centraux du cerveau, du bulbe et de la moelle épinière présente, comme celle des circonvolutions cérébrales, une teinte plus foncée qu'à l'état normal.

L'examen histologique des circonvolutions cérébrales montre que les capillaires renferment des éléments pigmentés en grand nombre, d'où la teinte anormale de la substance grise ; les éléments pigmentés se rencontrent aussi dans les petits vaisseaux de la substance blanche, mais comme la substance blanche ne contient qu'un petit, nombre de vaisseaux, sa couleur est beaucoup moins modifiée par la présence des corps pigmentés que celle de la substance grise qui renferme un très grand nombre de capillaires.

Sur les coupes montées dans le baume du Canada, on distingue souvent dans toute la longueur des capillaires du cerveau un piqueté noir, assez régulier, formé de grains de pigment arrondis et de môme grosseur. On dirait parfois, tant les corps pigmentés sont nombreux, que les vaisseaux du cerveau ont été injectés avec une substance hyaline tenant en suspension une matière noire pulvérulente.

ne A. LAVERAN. — PALUDISME.

Les corps pigmentés siègent toujours à l'intérieur des vaisseaux, jamais en dehors.

11 n'existe d'ordinaire aucune autre altération du cerveau.

Dans les vaisseaux capillaires du bulbe et de la moelle épinière, on constate également la présence d'éléments pigmentés sans autre altération.

i. Système osseux. — La moelle des os (vertèbres, côtes, sternum, etc.) présente une teinte brune caractéristique. Des coupes histologiques faites sur des fragments d'os décalcifiés dans l'acide picrique, montrent que la moelle des os renferme un grand nombre d'éléments pigmentés identiques à ceux que l'on trouve sur les coupes de la rate et du foie.

2° Lésions anatomiques du paludisme chronique. — a. Sang. — La masse du sang est diminuée; tous les organes, tous les tissus sont anémiés. L'examen histologique du sang pris dans le cœur ou dans les veines ne révèle pas toujours la présence des éléments pigmentés qu'on rencontre en si grand nombre dans le sang des individus morts d'accidents pernicieux.

b. Rate. — La rate est toujours augmentée de volume et de poids et l'hypersplénie atteint souvent des proportions considérables. La rate occupe parfois toute une moitié de la cavité abdominale, l'extrémité inférieure descendant jusque dans la fosse iliaque gauche, tandis que l'extrémité supérieure refoule le diaphragme. Il n'est pas rare que le poids de la rate atteigne ou dépasse un kilogramme.

La rate adhère souvent aux parties voisines, notamment au diaphragme. La forme de l'organe est conservée, les sillons normaux sont exagérés par suite de l'hypertrophie générale de l'organe. La consistance est notablement augmentée; la rate, placée sur sa face convexe, ne s'affaisse pas et conserve sa forme.

La capsule est le plus souvent enflammée; il existe des plaques blanches, fibreuses, de périsplénite, qui ont quelquefois deux ou trois millimètres, voire même un centimètre d'épaisseur. La capsule, très épaissie par places, a sur d'autres points son épaisseur normale, ce qui permet de comprendre que la périsplénite, loin de s'opposer aux ruptures de la rate, les favorise au contraire. Une des conditions les plus favorables à ces ruptures est l'adhérence de la rate au diaphragme, à cause des tiraillements qui en résultent.

Le parenchyme splénique est dur, résistant ; sur les surfaces de section on distingue les tractus blanchâtres formés par l'épaississement du tissu conjonctif.

Sur les coupes histologiques faites au niveau des plaques de périsplénite, on constate que ces plaques se composent de deux parties distinctes : 1° une partie superficielle, qui répond à la tunique péritonéale et qui est formée par un tissu fibreux très dense à faisceaux parallèles; dans l'intervalle des fibres on trouve des cellules plates

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Ht

en petit nombre; 2° une partie profonde qui répond à la capsule tibreuse de la rate et qui se distingue de la partie superficielle par la présence de fibre? élastiques et de faisceaux fibreux qui s'entrecroisent dans i<jus les sens au lieu de présenter une stratification parallèle, comme à la superficie. Au milieu de ces faisceaux fibreux on trouve des éléments embryonnaires en plus ou moins grand nombre. En général l'épaississement de la capsule fibreuse est beaucoup moins considérable que celui de la tunique péritonéale. De la face profonde de la capsule se détachent d'épais tractus fibreux qui s'enfoncent dans l'épaisseur du parenchyme splénique ; d'autres tractus fibreux suivent les vaisseaux spléniques ; il y a, en un mot, un épaississement très considérable de tout le squelette fibreux de la rate, dont la structure devient par suite plus apparente qu'à l'état normal.

Les veines spléniques sont dilatées, gorgées de sang et au milieu des hématies on distingue des éléments pigmentés en plus ou moins grand nombre. On trouve aussi du pigment en dehors des vaisseaux et quelquefois jusque dans les cellules plates du tissu conjonctif.

La paroi des veinules est épaissie; les cellules fusiformes qui constituent l'épithélium des veines spléniques s'hypertrophient et se multiplient.

La pulpe splénique proprement dite, comprimée entre les tractus fibreux épaissis et les vaisseaux dilatés, n'occupe en réalité, sur ces rates énormes, qu'une petite place ; les éléments lymphoïdes normaux sont peu nombreux.

Sur les coupes traitées au pinceau, on constate que le réticulum lymphatique, peu altéré dans certains cas, a subi dans d'autres un épaississement manifeste.

c. Foie. — Le foie est presque toujours malade chez les cachectiques palustres. C'est même souvent l'altération du foie qui est chez eux la cause directe de la mort.

Les altérations du foie sont celles de la congestion inflammatoire ou de la cirrhose. Dans la congestion inflammatoire, le foie est augmenté de volume et de poids; sa forme est conservée; sa surface est lisse ou légèrement bosselée ; sa coloration est d'un rouge plus foncé qu'à l'état normal; on trouve souvent à la surface des plaques blanches de périhépatite. La consistance est augmentée ; sur les coupes le parenchyme présente une teinte uniforme d'un rouge sombre ; la partie périphérique des lobules a une teinte presque aussi foncée que la partie centrale.

Sur les coupes histologiques, on constate ce qui suit : la capsule du foie est en général épaissie; les capillaires distendus par le sang compriment les travées des cellules hépatiques, qui s'amincissent. Les noyaux des capillaires sanguins sont saillants et en voie de prolifération. Les espaces triangulaires élargis montrent des cléments embryonnaires en plus ou moins grand nombre.

112 A. LAVERAN"! — PALUDISME.

Au milieu des hématies qui remplissent les vaisseaux, on trouve des éléments pigmentés identiques à ceux qui existent dans le foie des sujets morts de fièvre pernicieuse, mais en moins grand nombre.

Cette congestion inflammatoire du foie peut se terminer par résolution ou bien aboutir à la cirrhose.

La variété de cirrhose du foie qu'on rencontre le plus souvent dans le paludisme chronique est la cirrhose atrophique. Le foie, diminué de volume et de poids, est rétracté, déformé, globuleux ; la surface est inégale, mamelonnée ; au microscope on trouve les lésions ordinaires de la cirrhose atrophique : hyperplasie du tissu conjonctif formant des anneaux qui englobent un ou plusieurs lobules, atrophie des cellules hépatiques, néoformation de canalicules biliaires à la périphérie des lobules envahis par le tissu conjonctif, etc. La cirrhose atrophique du foie d'origine palustre ne se distingue, en somme, de la cirrhose atrophique vulgaire que par la présence dans les petits vaisseaux des éléments pigmentés caractéristiques du paludisme, encore ce caractère n'est-il pas constant, car il peut se faire que le paludisme guérisse alors que la cirrhose du foie qu'il a provoquée continue à évoluer.

La cirrhose hypertrophique du foie est beaucoup plus rare; je n'en ai recueilli qu'une observation avec autopsie, encore la relation de cause à effet entre le paludisme et l'affection du foie était-elle discutable.

Chez un autre malade j'ai vu survenir tous les symptômes de la cirrhose hypertrophique du foie, notamment l'augmentation considérable de volume de ce viscère et l'ictère chronique, à la suite d'une atteinte de fièvre intermittente.

d. Reins. — Les reins sont souvent altérés. Comme pour le foie on observe ou bien les lésions de la congestion inflammatoire, ou bien celles de l'inflammation chronique. Il s'agit le plus souvent de néphrites chroniques mixtes (portant à la fois sur l'épithélium rénal et surle tissu conjonctif) (1). Mais on peut aussi rencontrer des types bien tranchés de néphrite épithéliale ou de néphrite interstitielle.

e. Poumons. — Les poumons sont fréquemment le siège d'inflammations aiguës ou chroniques.

La pneumonie aiguë des cachectiques palustres se caractérise par des lésions qui rappellent la splénisation pulmonaire plutôt que l'hépatisation franche. Le parenchyme pulmonaire, d'un rouge foncé, résistant, privé d'air, présente à la coupe une surface unie, luisante, et non une surface granuleuse comme dans la pneumonie franche ; on trouve souvent au milieu du parenchyme induré, des noyaux noirâtres, hémorragiques. L'examen histologique, fait sur des coupes pratiquées après durcissement par le procédé ordinaire, montre que

(1) Lancereaux, Atlas d'anatomie pathologique. — Kiener, Tribune méd 1H77,

PATHOGENIE. 113

les alvéolespulmonaircs sont remplis d'éléments jeunes ; les exsudats fibrineux sont très peu abondants, ce qui explique l'aspect particulier du poumon. Il existe en général du pigment en assez grande quantité le long des vaisseaux sanguins. Catteloup a donné une bonne description de la pneumonie aiguë palustre (1).

La pneumonie chronique sans mélange de tuberculose n'est pas très rare dans le paludisme chronique. (Heschl, Lancereaux, Laveran.)

Les altérations macroscopiques sont celles de la pneumonie chronique interstitielle ou induration grise, ardoisée, des auteurs (Andral, Grisolle, Charcot). Le parenchyme pulmonaire est induré, résistant, d'une teinte grisâtre, marbrée ; le tissu pulmonaire transformé présente une résistance fibreuse au scalpel, et l'on distingue sur les coupes de nombreux tractus fibreux, blanchâtres. Les bronches sont souvent dilatées et ulcérées. Il n'y a pas trace de granulations tuberculeuses, ni de foyers caséeux.

L'examen histologique permet de constater que les altérations portent principalement sur la trame conjonctive. L'endothélium des alvéoles pulmonaires se transforme en épithélium à cellules cylindriques (2).

/. Cœur. — On observe quelquefois les lésions de l'endocardite chronique chez d'anciens palustres, mais le paludisme est une maladie si fréquente dans certaines contrées que cette coïncidence n'a rien de surprenant et qu'elle n'implique nullement une relation de cause à effet entre le paludisme et les lésions cardiaques. La rareté des complications cardiaques dans le paludisme aigu semble prouver que quand on rencontre les lésions de l'endocardite chronique chez d'anciens fébricitants, il s'agit presque toujours de lésions accidentelles.

g. Voies digestives. — Le tube digestif ne subit aucune altération du fait du paludisme, mais la dysenterie étant, en général, très commune dans les pays palustres, on comprend qu'il ne soit pas rare de trouver, à l'autopsie des cachectiques palustres; des altérations du gros intestin caractéristiques d'une dysenterie antérieure ou concomitante: pigmentation ou ulcération des follicules clos du gros intestin, cicatrices fibreuses, etc.

La péritonite partielle est fréquente autour de la rate et du foie.

Il n'existe, en général, aucune altération du système nerveux, ni de Y appareil locomoteur.

PATHOGÉNIE. — La plupart desaccidents du paludisme s'expliquent par l'altération du sang produite par les hématozoaires, par les troubles circulatoires et par l'irritation que la présence de ces parasites détermine dans les tissus.

Les hématozoaires vivent aux dépens des éléments normaux du

(1) Catteloup, Rec. de nuhn. de méd. milit., t. XI, 1" série, p. 268.

(2) Laveban, Soc. méd. des hop., 2G dcc. 1879.

TnAITÉ nE MÉDECINE. III. 8

114 A. LAVERAN. — PALUDISME.

sang. Les hématies envahies pâhssent de plus en plus, à mesure que les parasites se développent, et finissent par disparaître. On peut dire qu'aucune anémie, celle qui est la suite d'hémorragies exceptée, ne s'explique mieux que l'anémie palustre.

Le pigment, si abondant dans les petits vaisseaux de tous les organes chez les sujets morts d'accès pernicieux, montre aussi que les hématozoaires sont de redoutables destructeurs des hématies.

L'anémie est d'ailleurs le symptôme le plus constant du paludisme ; tous les auteurs qui ont décrit les accidents palustres ont insisté sur la rapidité avec laquelle elle se produit ; il suffit de quelques accès graves pour rendre un malade méconnaissable, tant l'anémie est devenue profonde.

Certains malades s'anémient et tombent dans la cachexie sans avoir de fièvre, l'anémie constitue chez eux le symptôme principal de l'infection.

Frerichs, qui avait été frappé de l'abondance du pigment dans les capillaires du cerveau des sujets morts de fièvre pernicieuse, a émis le premier l'idée que la thrombose produite par l'accumulation du pigment jouait un rôle dans certains accidents du paludisme.

Cette opinion a été l'objet de vives critiques ; il était en effet difficile de comprendre comment des thromboses formées de pigmentpouvaient se dissiper rapidement et donner lieu parfois à des accidents intermittents; on objectait aussi l'action souvent efficace de la quinine qui s'accordait mal avec la théorie de la thrombose pigmentaire.

Le fait que le thrombus est formé, non de poussières inertes, mais d'éléments parasitaires, permet de comprendre que l'obstruction puisse se dissiper assez rapidement, ce qui d'ailleurs n'est pas toujours le cas, et que la quinine puisse agir.

Les paralysies et l'aphasie transitoires qui s'observent quelquefois pendant les paroxysmes de fièvre s'expliquent bien par des obstructions temporaires de certains départements vasculaires du cerveau.

Les hémorragies capillaires qu'on observe quelquefois dans le cerveau des sujets morts d'accès pernicieux paraissent relever de la même cause.

L'obstruction des capillaires par les hématozoaires n'est pas une hypothèse, c'est un fait facile à constater, surtout lorsqu'on examine les capillaires cérébraux des sujets qui ont succombé à des accès pernicieux à forme délirante ou comateuse.

Bignami a constaté chez des sujets morts d'accès pernicieux cholériformes, des thromboses parasitaires très étendues des muqueuses intestinale et gastrique.

On conçoit facilement que la présence des hématozoaires provoque des hyperhémies, des congestions viscérales et des inflammations. Lorsqueles malades guérissent rapidement, les organes congestionnés reprennent vite leur volume. A la longue, l'irritation produite par la