PATHOGÉNIE

présence des parasites et parles congestions répétées qui en sont la suite, se traduit par des phlegmasies chroniques dont le siège d'élection est naturellement dans les viscères qui servent plus spécialement d'habitat aux parasites.

C'est ainsi que la rate présente constamment chez les anciens palustres des altérations inflammatoires : splénite interstitielle, périsplénite. L'hépatite, la néphrite et la pneumonie chroniques viennent ensuite par ordre de fréquence.

Les lésions de l'inflammation chronique, une fois constituées dans un viscère, peuvent persister et même s'aggraver après guérison du paludisme. La cirrhose du foie ou la néphrite chronique d'origine palustre continuent à évoluer chez des malades qui depuis longtemps n'ont plus d'accès de fièvre.

La présence des hématozoaires dans les petits vaisseaux des centres cérébro-spinaux fournit une explication satisfaisante des symptômes nerveux : céphalalgie, rachialgie, délire, convulsions, coma (accès pernicieux).

Le frisson initial des accès est essentiellement un phénomène nerveux; quant à l'élévation rapide de la température, les notions que nous avons sur la physiologie de la moelle nous permettent aussi de l'attribuer à l'iritalion de cet organe.

Dans la filariose on peut observer des accès de fièvre identiques à ceux du paludisme.

L'intermittence est bien loin de constituer un caractère pathognomonique du paludisme, et c'est à tort qu'on a employé souvent l'expression de fièvre intermittente pour désigner cette maladie.

A côté des intermittentes dont le type est régulier, on observe souvent, surtout dans les pays chauds, où le paludisme règne avec intensité, des continues palustres, des fièvres irrégulières, des cachexies d'emblée, des intermittentes à type variable, etc.

D'autre part l'intermittence a été notée fréquemment dans des névralgies qui n'étaient pas d'origine palustre et même dans la névrite traumatique. (Weir Mitchell.)

La fièvre hectique des tuberculeux est une intermittente quotidienne, seulement les paroxysmes se produisent le soir et résistent à l'emploi des sels de quinine, contrairement à ce qui a lieu dans la quotidienne palustre.

Certaines aficctions du foie provoquent également des accidents intermittents (1).

Les traumatismes de la rate chez les sujets indemnes de paludisme et vivant loin des foyers palustres peuvent donner lieu à des accès de fièvre périodiques (2).

(1) J. Cyr, Arch. gén. de méd., 1883.

(2) VEnNEriL, Du paludisme au point de vue chirurgical, 1883, p. 4. — Matiion, Th. de Paris, 1876.

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La connaissance de ce fait est très importante, car chez les palustres, c'est assurément la rate qui de tous les viscères est le plus lésé par la présence des parasites. Les observateurs qui ont examiné le sang de la rate sur des malades atteints de paludisme, ont constaté que les éléments parasitaires s'y trouvaient en bien plus grand nombre que dans le sang recueilli à la périphérie ; Councilman a réussi, seize fois sur vingt et une, à constater dans le sang de la rate les flagella qui sont bien plus rares dans le sang obtenu par la piqûre d'un doigt.

L'anatomie pathologique montre aussi que la rate est l'habitat de prédilection de l'hématozoaire ; que la mort survienne dans le paludisme à la suite d'accidents aigus ou par le fait de la cachexie, c'est toujours la rate qui présente les lésions les plus profondes.

La première idée qui se présente à l'esprit, pour expliquer les intermittentes palustres, est que les hématozoaires développés dans la rate se répandent à certains moments dans la circulation générale et donnent lieu alors aux paroxysmes fébriles, ou bien qu'il se produit des générations successives de ces parasites.

La fdariose et la fièvre récurrente fournissent des exemples très curieux de parasites qui ne se montrent que d'une manière intermittente dans la grande circulation.

Pendant le jour, les embryons de Filaria nochirna se réfugient dans les vaisseaux profonds ; c'est seulement vers six ou sept heures du soir que ces parasites apparaissent dans les petits vaisseaux souscutanés.

Chez les malades atteints de fièvre à rechute, on n'observe les spirilles dans le sang périphérique que pendant les paroxysmes fébriles ; dans les intervalles d'apyrexic les spirilles ne se trouvent plus que dans la rate et ils sont inclus en général dans des cellules de cet organe. (Metchnikoff.)

C'est un peu avant les paroxysmes fébriles et au début de ces paroxysmes que les hématozoaires du paludisme se montrent en plus grand nombre dans le sang des capillaires périphériques. On est donc fondé à dire qu'il existe un rapport direct entre les paroxysmes fébriles du paludisme et la pullulation des hématozoaires, mais l'apparition et la disparition des parasites ne concordent pa& assez exactement avec les paroxysmes et avec les intervalles d'apyrexic pour expliquer l'intermittence.

Les hématozoaires ne disparaissent pas toujours de la grande circulation après les accès; il m'est arrivé de les rencontrer en abondance et avec leurs formes les plus caractéristiques dans les intervalles d'apyrexie.

Les auteurs qui admettent l'existence de parasites différents pour la tierce, la quarte, pour les fièvres irrégulières et pour les fièvres pernicieuses, expliquent facilement les différents types de fièvre ;

mais nous avons vu que la pluralité des parasites qui donnent lieu aux accidents du paludisme n'était nullement démontrée et quel'existence d'un seul hématozoaire polymorphe était au contraire très probable, nous ne reviendrons pas sur cette question.

Roux et Chamberland ont proposé, pour expliquer l'intermittence des accidents de la fièvre récurrente, une théorie qui pourrait s'appliquer aux accès palustres. Après avoir fait remarquer que, pendant les paroxysmes fébriles, on trouve dans le sang des spirilles libres qui disparaissent dans lesintervallesd'apyrexie. Roux et Chamberland ajoutent : « Le corps du malade se comporte comme un milieu de culture favorable à certains moments et défavorable dans d'autres. L'explication de l'intermittence ne serait-elle pas en partie dans la présence dans les tissus, à la suite de chaque culture abondante (moment de l'accès), de substances élaborées par le parasite et qui, par leur accumulation, entravent son développement ? Les spirilles gênés dans leur existence sont la proie des phagocytes. La matière antiseptique éliminée ou détruite dans le sang, le milieu de culture est de nouveau propice, les spirilles pullulent et l'accès réapparaît en même temps qu'on trouve des spirilles libres dans le sang(l). »

L'hématozoaire du paludisme élabore-t-il, à la manière des bactéries pathogènes, des substances capables de provoquer la fièvre et d'entraver temporairement son propre développement? L'hypothèse est admissible, mais ce n'est qu'une hypothèse.

Le degré d'irritabilité du système nerveux, variable avec les individus et avec la date de l'infection, paraît jouer un rôle important dans la détermination du type de la fièvre. S'agit-il d'un individu vigoureux qui a la fièvre pour la première fois, le système nerveux réagit fortement contre un agent morbigène auquel il n'est pashabitué, on observe une fièvre continue ou tout au moins une quotidienne. Le maladeest-il anémié, affaibli par plusieurs atteintes de fièvre; le système nerveux étant devenu moins impressionnable, c'est une fièvre intermittente qui se produit.

L'organisme s'accoutume à la présence des hématozoaires et réagit de moins en moins ; chez les individus qui habitent depuis longtemps les pays palustres ou qui ont eu plusieurs atteintes de paludisme, les accès sont en général rares et légers, tandis que chez les nouveaux venus les réactions fébriles sont très fortes.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic du paludisme est souvent difficile, la preuve en est qu'à côté des manifestations cliniques dont la nature palustre ne fait doute pour personne, on en trouve d'autres qui n'occupent qu'une place discutée dans le cadre du paludisme. D'après certains observateurs il ne faudrait voir pour ainsi dire dans les

(1) Roux et Chamberland Ann. de l'inxt. Paslear, 18K7,p. 572.

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maladies des pays chauds que des formes variées de l'endémie palustre; d'autres, au contraire, ont cherché à restreindre le domaine du paludisme au profit des affections climatiques.

Si, jusqu'à ce jour, ces questions ont donné lieu à tant de controverses, c'est qu'on manquait d'un critérium pour juger de la nature des accidents qu'on observait. Ce critérium, nous le possédons aujourd'hui, il est fourni par la présence de l'hématozoaire du paludisme.

L'examen du sang n'indique pas seulement le diagnostic, il fournit, en outre, des renseignements sur l'intensité de l'infection palustre et il permet quelquefois de prévoir des rechutes de fièvre ; lorsqu'on trouve dans le sang d'un malade des corps sphériques et des flagella en assez grand nombre, on peut annoncer à coup sûr l'imminence d'un accès.

On ne saurait trop recommander aux médecins qui sont appelés à exercer en pays palustre de se familiariser avec l'étude du sang au microscope, étude facile du reste et qui ne demande que de la pa tience ; c'est ainsi qu'on arrivera à bien délimiter le paludisme, et à le traiter méthodiquement.

J'ai indiqué précédemment comment il fallait procéder à l'examen du sang (p. 66), je n'y reviendrai pas ici.

Si cet examen révèle l'existence des hématozoaires, le diagnostic est fait; si l'examen est ou paraît être négatif, il faut se garder d'être aussi affirmatif. La recherche des hématozoaires est en effet difficile, lorsque ces parasites sont en petit nombre dans le sang périphérique, et elle nécessite alors une grande habitude de la part de l'observateur. Il ne faut donc pas négliger l'étude des autres données du problème.

La provenance des malades, leur profession, leurs antécédents morbides, l'époque de l'année dans laquelle on se ti'ouve, fournissent des indications précieuses au point de vue du diagnostic.

Un médecin qui pratique en pays palustre apprend vite à connaître les principaux foyers du paludisme, ceux qui donnent lieu aux accidents les plus graves, et qui fournissent chaque année le plus grand nombre d'accidents pernicieux.

La connaissance de la profession, des occupations habituelles ou accidentelles des malades a aussi une grande importance. Si le malade est employé au dessèchement d'un marais, à des travaux de terrassement ou de culture, s'il s'agit d'un jardinier ou d'un moissonneur, d'un voyageur, d'un chasseur ou d'un soldat qui a traversé des localités insalubres, toutes les probabilités sont en faveur du paludisme; au contraire, si le malade a des occupations qui le retiennent à la ville, s'il est employé dans un magasin ou dans un bureau, il y a peu de chances pour que l'affection dont il est atteint soit de nature palustre.

Dans la plupart des contrées palustres, les fièvres ne régnent que pendant une partie de l'année, dite période endémo-épidémique, et en dehors de cette période, il est très rare de voir survenir des fièvres de première invasion ; c'est là même une source d'information d'autant plus précieuse que les fièvres palustres graves, les continues, les fièvres compliquées d'accidents pernicieux, dont le diagnostic est particulièrement difficile, ne s'observent que pendant cette période.

La connaissance des antécédents morbides est d'un grand secours pour le diagnostic, si un fébricitant a eu antérieurement une ou plusieurs atteintes de fièvre intermittente, il y a des chances sérieuses pour que les accidents qu'il présente relèvent du paludisme.

Les accès pernicieux ne se développent presque jamais d'emblée ; il est donc très important, étant donné un malade atteint d'accidents graves, de s'enquérir si ce malade a eu déjà quelques accès de fièvre.

L'existence antérieure d'accès de fièvre ne fournit toutefois qu'une présomption ; le médecin qui rapporterait au paludisme tous les accidents qui surviennent chez d'anciens fébricitants aurait de nombreux mécomptes ; toutes les pyrexies et toutes les phlegmasies peuvent en eflet se greffer sur le paludisme.

Le faciès des malades qui ont des fièvres palustres graves est quelquefois caractéristique, la pâleur cireuse de la face et sa teinte terreuse permettent presque de faire le diagnostic à dislance, comme l'a dit Bailly (1). Mais il serait imprudent d'attribuer une trop grande importance à ce signe qui fait souvent défaut ; chez les individus qui sont malades depuis peu, la face est injectée, animée, vultueuse, ou bien la physionomie exprime la stupeur comme dans la fièvre typhoïde à forme adynamique.

La marche de la fièvre est très caractéristique dans les formes intermittentes. Lorsqu'un malade a tous les jours, tous les deux jours ou tous les trois jours, un accès de fièvre revenant presque à la même heure, et le plus souvent de minuit à midi, il est difficile de méconnaître une intermittente palustre ; encore ne faut-il pas faire ce diagnostic trop légèrement; nous avons eu l'occasion de cons tater, en Algérie, que malades et médecins attribuaient souvent à la fièvre des troubles morbides qui relevaient d'affections absolumeni. étrangères au paludisme et qui, parfois même, ne s'accompagnaient d'aucune élévation de la température.

Dans tous les cas où l'état du malade n'est pas assez grave pour nécessiter une intervention immédiate, il est bon de constater les accès de fièvre à l'aide du thermomètre avant d'intervenir, à moins, bien entendu, que l'examen du sang n'ait révélé l'existence de l'hématozoaire, auquel cas on peut agir immédiatement, le diagnostic n'étant pas douteux.

(1) Bailly, op. cit., p. -101.

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Les malades méconnaissent souvent les accès de fièvre qui ne s'accompagnent ni de frisson, ni de sueurs, et qui sont réduits au stade de chaleur.

Dans les continues palustres, le tracé thermique n'a pas une aussi grande importance diagnostique, car il diffère peu de celui d'un grand nombre de pyrexies ou de phlegmasies qui s'accompagnent d'une fièvre continue.

J'ai constaté quelquefois des rémissions vespérales dans la continue, chose rare dans les autres pyrexies et dans les phlegmasies; on peut dire aussi que les tracés des fièvres continues palustres se font souvent remarquer par leur irrégularité.

Existe-t-il toujours de la fièvre chez les malades atteints d'accidents pernicieux?

Je crois que les accidents pernicieux se produisent toujours dans le cours d'un accès de fièvre, ou d'une continue, et que l'élévation de la température est constante, au moins au début des accès pernicieux; mais il peut arriver qu'à la fin d'un accès algide ou cholérique, la température des parties centrales tombe à la normale ou même au-dessous; je ne parie pas de la température des parties périphériques, qui est toujours abaissée dans ces cas.

11 se produit dans l'état des malades atteints d'accidents pernicieux des changements plus rapides que dans aucune autre maladie. On a quitté un fébricitant qui présentait un état typhoïde bien marqué, qui délirait ou qui était plongé dans le coma ; on se demande avec inquiétude si ce malade passera la nuit et le lendemain on trouve un homme affaibli sans doute, mais sans fièvre et dont l'intelligence est intacte.

L'herpès facial est très commun dans les fièvres palustres; on ne le rencontre avec la même fréquence que dans la fièvre éphémère et dans la pneumonie ; l'urticaire est plus rare, et a, par conséquent, moins d'importance au point de vue du diagnostic.

On ne rencontre jamais de taches rosées dans les fièvres palustres; l'apparition de taches rosées dans un cas de fièvre continue de nature douteuse peut donc trancher la question en faveur de la fièvre typhoïde.

L'hypersplénie est, sans contredit, un des signes les plus importants du paludisme, mais elle caractérise surtout la cachexie palustre ; dans les formes récentes elle est souvent peu marquée; la rate déborde peu ou point les fausses côtes, la percussion indique une zone de matité qui n'est pas toujours supérieure à celle qu'on trouve dans les maladies infectieuses, la fièvre typhoïde par exemple.

C'est seulement chez les malades qui ont eu plusieurs atteintes de fièvre ou qui sont arrivés à la cachexie, que l'hypersplénie prend la valeur d'un signe pathognomonique.

La rapidité avec laquelle la fièvre palustre et les accidents graves