DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

qui peuvent la compliquer se dissipent sous rinfluencc de la médication quinique, est donnée par tous les auteurs comme un bon signe du paludisme ; le précepte natura/n morhorum ciivationes ostendunt trouve, en effet, ici une application très juste. Il faut bien savoir toutefois que les fièvres palustres ne cèdent pas toujours aux premières doses de quinine ; les continues palustres persistent quelquefois pendant trois ou quatre jours, malgré l'emploi à haute dose de la quinine.

Si des accidents graves survenus chez un malade qui a séjourne dans un milieu palustre cèdent facilement à la quinine, il y a des probabilités pour que ces accidents soient de nature palustre, mais il peut se faire que la disparition des accidents soit le fait de la marche naturelle de la maladie et non la conséquence de la médication quinique; on s'exposerait à de graves erreurs si l'on attribuait au paludisme toutes les fièvres et tous les accidents qui paraissent céder à la quinine.

La tendance aux rechutes est un excellent caractère des fièvres palustres; mais ce caractère [ne peut être utilisé que dans certains cas particuliers. Si un malade qui a eu une fièvre mal caractérisée, de nature douteuse, est pris à quelque temps de là d'accès intermittents, on peut en conclure, presque à coup sûr, que sa première fièvre était aussi de nature palustre; si, au contraire, il n'y a pas de rechute, on devra admettre qu'il s'agissait probablement d'une fièvre typhoïde, d'un embarras gastrique fébrile ou de toute autre maladie ne relevant pas du paludisme.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. — Rien ne ressemble plus à un accès de fièvre intermittente un peu prolonge qu'une fièvre éphémère ; dans les deux cas, l'ascension thermique et la défervescence se font très rapidement, dans les deux cas il se produit souvent de l'herpès labial. Le frisson initial et le stade de sueurs sont, en général, beaucoup plus marqués dans l'accès palustre que dans la fièvre éphémère, mais nous savons que c'est là une règle qui souffre de nombreuses exceptions, et que l'accès de fièvre intermittente peut être réduit au stade de chaleur. Les conditions dans lesquelles la maladie s'est produite peuvent faire incliner le diagnostic d'un côté ou de l'autre; il est certain que, si l'on est en pays palustre, pendant la période endémo-épidémique, on aura des chances de tomber juste en diagnostiquant une fièvre palustre; ce diagnostic sera au contraire très improbable si l'on observe dans une contrée oii les fièvres sont rares, ou bien si, en pays palustre, on a affaire à un malade qui est atteint de fièvre pour la première fois en dehors de la période endémo-épidémique.

Si on n'a pas recours à l'examen du sang, qui seul, peut permettre de distinguer immédiatement la fièvre éphémère de l'accès palustre,

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le meilleur moyen d'arriver à un diagnostic exact est d'atlendie avant de prescrire le sulfate de quinine et d'observer la marche ce la fièvre. S'il s'agit d'une éphémère, la fièvre tombe et la défervescence se maintient, la guérison est rapide ; l'apyrexie qui suit l'accès palustre n'est, au contraire, que temporaire, de nouveaux accès r.e lardent pas à se produire.

Le diagnostic différentiel de l'embarras gastrique fébrile, et de la fièvre continue palustre légère, présente aussi de grandes difficultés.

L'embarras gastrique prend souvent dans les pays chauds une gravité beaucoup plus grande que dans les pays froids ou tempérés; il s'accompagne d'une fièvre qui persiste pendant plusieurs jours ; d'autre part, dans la continue palustre, il y a toujours complication d'embarras gastrique, et on s'explique que, dans certaines fièvres des pays chauds, on ait de la peine à faire la part du climat et celle du paludisme.

C'est ainsi que quelques observateurs ont été conduits à décrire des fièvres climatiques indépendantes du paludisme, tandis que d'autres rapportaient au paludisme toutes les fièvres des pays chauds.

Jacquot, qui a plaidé avec beaucoup de conviction et de talent la cause des fièvres climatiques, a proposé de diviser les fièvres des pays chauds en trois classes : fièvres palustres, fièvres climatiques, fièvres mixtes, c'est-à-dire dans la palhogénie desquelles l'influence climatique et l'action du paludisme s'associent dans des proportions variables (1).

La chaleur extérieure joue certainement un rôle important dans la pathogénie et la marche des fièvres des pays chauds, mais ce rôle nous paraît se réduire à celui de cause occasionnelle, adjuvante ou aggravante.

La chaleur extérieure, lorsqu'elle est très forte, aggrave tous les états fébriles ; les périodes pendant lesquelles le siroco souffle sont redoutables pour les typhoïdiques. De même la fièvre éphémère et !e fièvre gastrique prennent une intensité plus grande dans les pays chauds que dans les pays tempérés.

C'est à ces fièvres simples aggravées par la chaleur que paraissent devoir être rapportées les prétendues fièvres climatiques.

En Algérie, comme en France, c'est au printemps et au début d-; l'été qu'on observe le plus grand nombre d'embarras gastriques ; c'est aussi à ce moment que commence la période endémo-épidémique des fièvres palustres; beaucoup de malades atteints de paludisme pour la première fois ont des continues légères présentant la plus grande analogie avec l'embarras gastrique fébrile ; on comprend donc que la question du diagnostic différentiel de ces deux afîeclions se pose très souvent.

(1) Jacquot, Ann. d'hyg. jmbl., 1854-1856.

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Dans les deux cas, les malades se plaignent de malaise général, de céplialalgie, d'anorexie; la langue est blanche, saburrale, la soif est très vive, il existe souvent des nausées; presque toujours il y a de la constipation. Dans les deux cas le thermomètre indique des températures fébriles, mais la température s'élève en général beaucoup moins dans la fièvre gastrique que dans la continue palustre ; l'hypersplénie, qui, à la vérité, n'est pas toujours très marquée dans le paludisme récent, fait défaut dans la fièvre gastrique simple ; les conditions dans lesquelles la maladie s'est développée, ses suites et la manière dont elle est influencée par les traitements mis en usage, fournissent des indications précieuses.

L'embarras gastrique cède facilement à un éméto-cathartique et n'a pas de tendance à reparaître, tandis que la continue palustre, abandonnée à elle-même ou traitée par les évacuants, se transforme d'ordinaire en intermittente.

L'examen du sang permettra de trancher la question des fièvres climatiques.

Le diagnostic des fièvres palustres compliquées d'ictère soulève plusieurs problèmes intéressants.

Nous avons vu plus haut qu'on discutait encore sur la nature de la fièvre bilieuse hématurique ou mélanurique ; on discute également sur la nature de la fièvre bilieuse inflammatoire des Antilles, que les uns mettent au nombre des affections palustres (Dutroulau), tandis que d'autres en font une forme atténuée de la fièvre jaune (Bérengcr- Féraud). L'examen du sang pendant la vie, l'examen de la rate et du foie dans les cas mortels, ne peuvent pas laisser longtemps ces questions en litige.

L'hépatite aiguë diffuse peut s'accompagner d'une fièvre continue très vive et d'ictère ; comme elle s'observe dans les pays chauds où le paludisme est endémique, on conçoit qu'il soit facile de la confondre avec une bilieuse palustre. L'hépatite aiguë diffuse est heureusement très rare, au moins en Algérie. Chez les malades atteints de cette affection, le foie est douloureux spontanément et à la pression, il est en général augmenté de volume, tandis que la rate n'est pas hypertrophiée; enfin la fièvre ne cède pas à la quinine.

L'examen histologique du sang permettra de séparer la bilieuse palustre de l'hépatite aiguë diffuse généralisée, ainsi que de l'hépatite parenchymateuse aiguë ou ictère grave.

En exposant précédemment les relations qui existent entre la fièvre typhoïde et le paludisme, nous avons déjà eu l'occasion de dire combien étaient grandes les ressemblances symptomatiques de la fièvre typhoïde et de la continue palustre et combien le diagnostic diiîérentiel de ces deux espèces morbides était difficile; ce diagnostic présente cependant, en dehors de son importance nosologiciue, un

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grand intérêt pratique, car les indications thérapeutiques sont très différentes dans ces deux maladies.

On a dit que chez le typhoïdiqueon constatait de la sensibilité à la pression dans la fosse iliaque droite, tandis que chez le palustre il y avait de la sensibilité à la pression dans la région splénique, audessous des fausses côtes gauches ; on a dit aussi que dans le paludisme l'hypersplénie était plus marquée que dans la fièvre typhoïde ; ces signes sont tout à fait insuffisants dans la pratique.

On peut observer dans la continue palustre de la diarrhée, du gargouillement, voire même de la sensibilité à la pression dans la fosse iliaque droite. Chez les malades atteints de fièvre typhoïde il peut y avoir, au contraire, constipation, et la sensibilité abdominale n'est ni constante, ni toujours exactement localisée dans la fosse iliaque droite. Quant à l'hypersplénie elle n'est pas toujours plus marquée dans la continue palustre que dans la fièvre typhoïde.

Les taches rosées lenticulaires font assez souvent défaut dans les fièvres typhoïdes les plus authentiques et elles ne se montrent que vers le huitième jour de la maladie.

L'examen histologique du sang rend ici les plus grands services ; nous avons diagnostiqué bien souvent de cette manière des continues palustres qui avaient toutes les apparences de fièvres typhoïdes.

En dehors de l'examen du sang, le seul moyen de l'ésoudre ce problème consiste à prescrire la quinine à forte dose. S'il s'agit d'une continue palustre, la fièvre tombe au bout de deux ou trois jours; si la fièvre persiste le quatrième jour de l'entrée à l'hôpital, alors que le malade a déjà pris 5 à 6 grammes de sulfate de quinine, on peut en conclure, presque à coup sûr, qu'on a affaire à une fièvre typhoïde ou à quelque autre maladie étrangère au paludisme.

La convalescence de la continue palustre est plus rapide que celle de la fièvre typhoïde, mais elle est souvent contrariée par des rechutes; la fièvre prend alors un type franchement intermittent, ce qui achève de caractériser la maladie.

La fièvre typhoïde se distingue de la fièvre intermittente par la continuité même du mouvement fébrile ; il faut savoir toutefois qu'il existe des fièvres typhoïdes dans lesquelles la température, normale le matin pendant tout le cours de la maladie, s'élève seulement le soir; ces fièvres typhoïdes anormales, dont nous avons recueilli plusieurs exemples, se distinguent facilement de l'intermittente palustre : les paroxysmes se produisent le soir; la fièvre ne cède pas à la quinine, etc.

Lorsque pendant le cours d'une fièvre intermittente bien caractérisée il se produit du délire, de l'algidité ou du coma, il est facile <le diagnostiquer un accès pernicieux délirant, algide ou comateux : malheureusement les choses ne se passent pas ainsi, en général; la plupart des malades atteints d'accidents pernicieux sont dans un

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élat très grave quand le médecin est appelé à les voir, et on n'a que des renseignements vagues ou inexacts sur les antécédents morbides et sur les débuis de la maladie.

Un malade qui délire ou qui est plongé dans le coma est apporté à l'hôpital; s'agit-il d'une méningite, d'une insolation, d'accidents alcooliques, ou bien faut-il admettre l'existence d'un accès pernicieux? Telles sont les questions assez embarrassantes que le praticien doit résoudre.

Le délire et le coma ont les mêmes caractères dans la méningite, dans l'insolation, dans l'alcoolisme et dans les accès pernicieux; l'hypersplénie n'est pas toujours assez marquée pour être caractéristique; des palustres peuvent d'ailleurs être atteints d'alcoolisme, d'insolation ou de méningite et l'hypersplénie la mieux constatée n'exclut pas ces maladies. Les vomissements, l'odeur alcoolique n'excluent pas davantage l'idée d'accidents pernicieux qui peuvent coïncider avec un excès alcoolique.

La provenance des malades fournit une indication très utile, mais insuffisante.

L'examen du sang peut seul permettre dans ces cas d'arriver à un diagnostic rapide et précis; cet examen mérite d'autant mieux de passer dans la pratique médicale des pays chauds, que les éléments parasitaires se rencontrent d'ordinaire en grand nombre dans le sang des malades atteints d'accès pernicieux et que, par suite, leur recherche est facile dans ces cas.

On a, dans les pays palustres, une grande tendance à expliquer par des accès pernicieux tous les accidents graves dont la cause n'est pas apparente ; beaucoup de ces diagnostics sont erronés ; à plus forte raison faut-il n'accueillir qu'avec les plus grandes réserves le diagnostic d'accès pernicieux lorsqu'il s'agit de malades qui vivent en dehors des foyers endémiques, et qui n'ont jamais présenté d'accès de fièvre intermittente.

Le fait que les accidents se dissipent à la suite de l'administration de la quinine ne saurait être accepté comme une preuve décisive de la nature palustre de la maladie ; il peut se faire, en effet, qu'il n'y ait là qu'une simple coïncidence.

Le coup de chaleur [heal apoplexij) paraît avoir été confondu plus d'une fois avec des accès pernicieux; le diagnostic différentiel de ces ad'ections, très difficile autrefois, est facile aujourd'hui pour les médecins qui savent faire l'examen du sang. Chez les malades atteints du coup de chaleur, on ne trouve pas l'hématozoaire du paludisme; dans les cas mortels on constate l'absence dans la rate et dans le foie des éléments pigmentés. Il ne pourrait y avoir de doute que si les accidents du coup de chaleur se produisaient chez un palustre.

Les accès pernicieux cholériformes peuvent être confondus avec des cholérines simples et avec le choléra dans les pays où le choléra

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est endémique ou épidémique; ici encore l'examen du sang rendra de grands services.

La dysenterie aiguë s'accompagne souvent de fièvre, alors même qu'il n'existe aucune complication de paludisme. C'est là un fait intéressant qui paraît avoir échappé aux auteurs qui ont décrit la fièvre dysentérique et la pernicieuse dysentérique au nombre des manifestations du paludisme.

Chez des malades atteints de dysenterie aiguë sans mélange de paludisme, j'ai vu souvent la fièvre osciller entre 38° et 38°, 5 le matin, 39° et 39°, 5 le soir ; ce chiffre de 39°, 5 est rarement dépassé. La durée de la fièvre est variable, tantôt la défervescence se fait au bout de trois ou quatre jours, tantôt la fièvre se prolonge pendant une dizaine de jours, très rarement au delà de ce terme, à moins de complications telles que : abcès du foie, parotidites, etc.

La péritonite par perforation survenant chez un malade atteint de fièvre typhoïde ambulatoire ou de dysenterie grave peut simuler un accès pernicieux algide.

Une crise de gastralgie ou de coliques hépatiques peut faire croire à un accès pernicieux gastralgique.

L'urémie à forme comateuse ou convulsive a quelque ressemblance avec les accès pernicieux comateux ou convulsifs ; la présence d'albumine dans les urines et les autres signes d'une néphrite, ainsi que l'abaissement de température qui s'observe en général dans l'urémie, mettront sur la voie du diagnostic. La provenance des malades, leurs antécédents morbides, la marche des accidents fournissent des signes importants, mais c'est encore l'examen du sang qui permet de résoudre le plus sûrement ces questions de diagnostic.

Les accès de fièvre symptomatiques de la pyohémie, ceux qui se produisent dans le cours des suppurations internes et en particulier des abcès du foie, ceux encore qui s'observent à la suite du calhétérisme et dans la lithiase biliaire ou urinaire, sont identiques aux accès de l'intermittente palustre ; dans tous ces cas, l'accès de fièvre présente les trois stades classiques de frisson, de chaleuret de sueurs, mais les accès palustres se distinguent, en général, par la régularité avec laquelle ils reviennent tous les jours, tous les deux jours et tous les trois jours, et par leur prédilection marquée pour les heures matinales.

Les accès de fièvre de la pyohémie éclatent à des intervalles irréguliers et aux heures les plus variées. La fièvre hectique de la tuberculose et des suppurations internes revient chaque jour et présente une intermittence assez régulière, mais les paroxysmes ont lieu le soir.

Ajoutons que l'hypersplénie fait défaut chez les tuberculeux et qu'elle est peu marquée chez les malades atteints de pyohémie, que des localisations ne tardent pas à se produire chez les tuberculeux,