DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

enfin que ces pseudo-intermiltenles ne cèdent pas à la quinine.

Chez les malades atleinls d'abcès du foie, Thypocondre droit est souvent douloui'eux, le foie est augmenté de volume, et dans quelques cas, la palpation permet de reconnaître la tumeur formée par l'abcès; ces signes sont, à vrai dire, très obscurs et même manquent complètement lorsque les abcès se sont développés dans la partie centrale du foie ou à sa face convexe. Il existe ou il a existé presque toujours de la dysenterie; enfin on peut avoir recours à l'examen du sang.

Chez les malades atteints de filariose, on observe assez souvent des accès de fièvre qui sont semblables à ceux du paludisme, mais qui reviennent d'une façon irrégulière (Manson). Au mois de novembre 1893 j'ai eu l'occasion d'observer un malade chez lequel le diagnostic de paludisme ne semblait pas douteux et dans le sang duquel je trouvai, non l'hématozoaire du paludisme, mais des embryons de filaire; les embryons de filaire existaient dans le sang périphérique le jour aussi bien que la nuit, ce qui permet, de croire qu'il s'agissait de Filaria sangiiinis hominis perstans; le malade revenait du Soudan. Il est possible que la filariose joue un rôle dans les hématuries qui sont si communes sur la côte occidentale d'Afrique, tandis qu'elles ne compliquent presque jamais les fièvres palustres en Algérie.

Les personnes qui habitent les pays chauds s'anémient en général au bout de quelque temps ; cette anémie a une marche très lente et elle n'atteint jamais les mêmes proportions que dans le paludisme. L'hypersplénie, toujours marquée dans l'anémie palustre, alors même qu'il n'y a pas d'accès de fièvre, l'ait toujours défaut dans l'anémie simple.

Graves (1) appelle l'allention sur une fièvre nerveuse qui peut être confondue avec la fièvre intermittente. Cette fièvre, qui se produit toujours chez des femmes anémiques et nerveuses, prend parfois un type intermittent assez régulier; elle cède aux antispasmodiques et non à la quinine.

La leucémie splénique peut être confondue avec la cachexie palustre; dans les deux maladies l'hypersplénie est souvent énorme. La provenance des malades, les antécédents morbides, l'existence antérieure d'une et le plus souvent de plusieurs atteintes de fièvre intermittente chez les cachectiques palustres, enfin et surtout l'examen hislologique du sang permettront de trancher cette question. S'il s'agit d'un leucémique, on constatera facilement que le nombre des leucocytes du sang est fortement augmenté ; dans la cachexiepaluslre, bien que l'hypersplénie atteigne souvent les mêmes proportions que dans la leucémie splénique, il est rare que le chiffre des leucocytes dépasse le chiflVi> normal.

(1/ Craves, i^cçons de clinique.

128 A. LAVERAN. — PALUDISME.

Si l'examen du sang révèle la présence de l'hématozoaire du paludisme, le diagnostic de cachexie palustre s'impose; mais il faut se rappeler que, chez les cachectiques qui n'ont pas eu d'accès depuis quelque temps, les éléments parasitaires font souvent défaut dans le sang périphérique; leur absence ne prouve donc rien si d'ailleurs le malade présente les signes caractéristiques de la cachexie palustre.

Debove et Bruhl ont décrit sous le nom de splénomégalie primitive une maladie caractérisée par une hypertrophie considérable de la rate et une anémie à marche rapide sans augmentation du nombre des leucocytes, ni hypertrophie des ganglions lymphatiques (1). Cette ad'ection rare et de cause inconnue serait évidemment facile à confondre avec la cachexie palustre si elle venait à se produire dans une localité où règne le paludisme; les antécédents du malade, l'absence de fièvre intermittente suffiront en général pour montrer qu'il ne s'agit pas de paludisme.

Le diagnostic de la fièvre intermittente est souvent difficile chez les très jeunes enfants; on se rappellera que les accès sont souvent incomplets, que le stade de frisson fait défaut d'ordinaii'e et qu'il peut être remplacé par des convulsions.

PRONOSTIC. — La mortalité due au paludisme varie beaucoup avec les climats et môme avec les localités; d'autre partie pronostic ne doit pas être basé seulement sur le chiffre des décès par fièvre palustre; la longueur de la maladie, la fréquence des récidives, l'état d'anémie dans lequel le paludisme jette toujours les malades, la prédisposition qu'il crée pour certaines maladies doivent entrer en ligne de compte.

Les causes qui influent le plus sur les chiffres de mortalité du paludisme sont : 1° les conditions de milieu et de climat ; 2' la rapidité plus ou moins grande avec laquelle le traitement rationnel est mis en usage.

Aux Indes, d'après Morehead, les fièvres palustres comptent pour 40,26 sur 100 dans la mortalité générale.

La gravité des accidents pernicieux ressort des chiffres suivants : sur 886 accès pernicieux Bailly compte 341 décès, soit 1 sur 2 1/4; Nepple, 6 décès sur 14 fièvres compliquées d'accidents pernicieux; Antonini et Monard,9 décès sur 39 cas; Maillot, 38 sur 186 cas, qui se répartissent ainsi : accès comateux, 77 et 14 morts; accès délirants, 61 et 12 morts; accès algides, 48 et 12 morts. Haspel déclare qu'il a vu succomber le tiers des malades atteints d'accidents pernicieux.

Même dans les contrées où la mortalité par les fièvres palustres est beaucoup moindre qu'aux Indes, on peut dire que le pronostic du paludisme est toujours très sérieux; sans parler des accidents

(1) Debo-ïe et Bruhl, Soc. méd. des hôp., 28 juillet 1892.

pernicieux qui peuvent entraîner rapidement la mort, la fièvre intermittente la plus simple a une grande tendance à récidiver. Le malade s'anémie et s'affaiblit; alors même qu'il s'éloigne des foyers palustres, il reste quelquefois pendant des années sous le coup de la fièvre; à plus forte raison, la cachexie avec son cortège de complications est-elle à craindre si le malade est condamné à rester dans les localités palustres.

Chez l'individu anémié par les fièvres, cachectique, la tendance aux récidives de la fièvre est très marquée, la rate, le foie, les reins subissent des altérations profondes contre lesquelles la quinine ne peut plus grand'chose; enfin le malade est prédisposé à des phlegmasies aiguës ou chroniques qui entraînent souvent la mort.

Les accès pernicieux frappent des coups plus rapides, plus inattendus et par suite plus remarqués que ne le sont ceux de la cachexie, mais tous les médecins qui ont exercé dans les pays palustres savent que la mort est bien plus souvent la conséquence de la cachexie que des accidents pernicieux.

Dans les contrées les plus insalubres, les accès pernicieux ne régnent que pendant une partie de l'année et ils n'atteignent jamais qu'une très faible partie des malades, tandis que la cachexie palustre persiste après la saison endémo-épidémique et fait souvent pendant Thiver plus de victimes encore que durant l'été.

Alors même qu'elle a une marche très lente, la cachexie produit une déchéance profonde, physique et intellectuelle, des individus qu'elle atteint; des populations entières subissent ainsi finfluence néfaste du paludisme.

Parmi les accidents pernicieux, après la syncope, c'est l'accès algide qui présente le plus de gravité.

« Si j'avais à établir une échelle de gravité entre les diverses pernicieuses comitées, écrit L. Colin, je les classerais dans l'ordre suivant en commençant par les plus bénignes : cholérique, ictérique, comateuse, délirante, cardialgique, algide, syncopale (1). »

Les pernicieuses d'automne sont généralement plus graves que celles du printemps, ce qui s'explique par la prédominance des accès délirants et comateux au printemps, des accès algides en automne, et par ce fait que la plupart des malades atteints d'accidents pernicieux en automne sont d'anciens fébricitants (2).

Les accès pernicieux se reproduisent souvent chez les mêmes sujets; lorsqu'un malade a eu un premier accès pernicieux, le pronostic doit donc être très réservé; on avertira le malade et les per sonnes qui l'entourent du danger que présenterait un deuxième accès, afin que le médecin soit appelé dès l'apparition de nouveaux accidents.

(1) L. Colin, op. cit.^ p. 331.

(2) F. Jacquot, Lettres médicales sur l'Italie, p. 169. — L. Colin, loc. cit.

TllyVITÉ DE Ml'-.nRCINE. 111. 9

130 A. LAVERAN. — PALUDISME.

On peut poser en règle générale que les accès pernicieux n'entraîneraient pas la mort si la médication spécifique était appliquée à temps; les accidents ont malheureusement une marche si rapide, dans beaucoup de cas, que l'intervention médicale est tardive et par suite impuissante.

L'emploi des sels de quinine en injections hypodermiques a réalisé un grand progrès dans le traitement des accès pernicieux; on fait pénétrer ainsi avec certitude dans le sang les solutions quiniques, alors même que les malades ne peuvent pas avaler ou qu'ils ont des vomissements ; en second lieu, l'absorption des médicaments injectés dans le tissu conjonctif sous-cutané est plus rapide que par les voies digestives, et quand il s'agit d'un accès pernicieux, les minutes sont précieuses.

Les maladies intercurrentes sont aggravées par le mauvais état général des malades; c'est ainsi que la pneumonie et la dysenterie ont, chez les cachectiques palustres, un caractère de gravité exceptionnel.

TRAITEMENT. — Médication quinique. — Le paludisme est une des rares maladies auxquelles nous pouvons opposer un remède véritablement spécifique : le quinquina ; aussi la question du traitement du paludisme se résume-t-elle pour ainsi dire dans l'histoire du quinquina et de la quinine et dans l'étude de leur mode d'action dans les fièvres palustres et de leur mode d'emploi.

L'introduction en Europe du quinquina au xvii* siècle, et la découverte de la quinine par Pelletier et Caventou en 1820, marquent de grandes dates dans l'histoire du traitement du paludisme.

Du mode d'action de la quinine dans le paludisme. — Pourquoi, comment le quinquina et les sels de quinine guérissent-ils les fièvres palustres? C'est là une question qui s'est posée du jour où il a été reconnu que le quinquina était le spécifique des accidents palustres, mais à laquelle on n'a pu faire une réponse satisfaisante, que du jour où l'on a connu les agents pathogènes du paludisme.

Il est à peine besoin de rappeler les théories du mode d'action de la quinine qui avaient cours avant cette époque.

Briquet admettait que les sels de quinine agissaient sur le système nerveux et que leur action, excitante d'abord, devenait sédative lorsqu'on continuait l'emploi de la quinine ou qu'on augmentait les doses (1).

Les recherches faites sur l'homme sain et sur les animaux ne pouvaient pas nous renseigner sur le mode d'action de la quinine dans le paludisme.

D'autre part, comme les sels de quinine sont très peu toxiques pour

(1) Briquet, Traité thérap. du quinquina. Paris, 1855.

la plupart des bactéries et des champignons, il a été impossible de se rendre compte du mode d'action de ce médicament tant qu'on a cru que le parasite du paludisme appartenait à l'une ou à l'autre de ces familles. Vulpian,Bochefontaine objectaient à la théorie qui invoquait l'action parasiticide des sels de quinine, que la toxicité de ces sels sur les bactéries était très faible (1).

De même pour les algues et les champignons accusés, à plusieurs reprises, d'être les agents pathogènes du paludisme. Les palmellesde Salisbury se développent très bien dans une solution de sulfate de quinine. Le Pénicillium peut vivre et prospérer dans des solutions concentrées des sels de quinine (2). Les bouteilles qui renferment les solutions de sulfate de quinine et qui ne sont pas nettoyées souvent et avec soin, se recouvrent de champignons à leur face interne.

A la vérité on avait constaté que le quinquina et les sels de quinine, si peu actifs contre les bactéries et les champignons, étaient des poisons très puissants pour les infusoires ; mais on était si éloigné de penser que l'agent pathogène du paludisme appartenait au règne animal, qu'on ne pouvait pas baser sur cette propriété des sels de quinine une théorie de leur mode d'action dans le paludisme.

Dès 1865 A. Chevalier note que la moindre parcelle de quinine introduite dans une infusion de foin empêche le développement des infusoires (3). Cette action parasiticide de la quinine sur les infusoires est étudiée ensuite par Binz et par Bochefontaine.

La découverte de l'hématozoaire du paludisme a permis enfin de résoudre cette question. L'agent pathogène du paludisme étant, non un champignon ou une bactérie, comme on l'avait cru pendant longtemps, mais un protozoaire, on s'explique facilement l'efficacité des sels de quinine. L'action destructive de la quinine sur les hématozoaires du paludisme est évidente. Ces parasites disparaissent rapidement du sang chez les malades soumis à la médication quinique.

On peut d'ailleurs étudier directement l'action de la quinine sur les hématozoaires en mélangeant une goutte de solution de sulfate de quinine à une goutte de sang palustre ; dans ces conditions on constate que les hématozoaires prennent rapidement leurs formes cadavériques.

Parmi les formes que peut prendre l'hématozoaire du paludisme, il en est une, la forme en croissant, qui présente à la quinine une résistance plus grande que les autres, mais cette forme elle-même finit par disparaître sous l'influence d'un traitement un peu prolongé.

L'organisme humain, alors même qu'il est privé du secours de la médication quinique, oppose aux hématozoaires une résistance plus ou moins énergique; dans cette lutte les leucocytes paraissent jouer

(1) BocHEFONTAiNK, Th. de Paris, 1873.

(2) WooD, American Journ. of med. se, 1868. — Bochefontaine, op. cit.

(3) A. Chevalieu, L'étudiant micrographe. Paris, 1865, p. 529,

132 A. LAVERAN. — PALUDISME.

le rôle le plus important. Dans mes premières publications j'ai expliqué la destruction des parasites pendant les accès fébriles par l'action des leucocytes (1). Depuis lors, Metchnikoff, Golgi, Gamaléia ont insisté sur le rôle de la chaleur fébrile dans la destruction des microbes et la théorie de la phagocytose, si bien défendue par Metchnikoff, a pris une très grande place en pathologie générale.

L'existence de leucocytes mélanifères souvent nombreux après les accès de fièvre intermittente, surtout après les accès graves, montre déjà que les leucocytes s'emparent des débris des éléments parasitaires et du pigment qu'ils contiennent.

Les leucocytes n'emportent pas seulement des cadavres, ils s'emparent aussi des parasites vivants ; on peut s'en assurer quelquefois par l'examen direct du sang ; on voit des leucocytes qui sont en train d'englober des éléments parasitaires.

L'organisme livré à ses seules ressources peut donc se débarrasser des hématozoaires ; il lutte avec d'autant plus d'avantages qu'il est placé dans de meilleures conditions générales ; aussi toutes les causes débilitantes entravent-elles la guérison du paludisme tandis que la médication tonique la favorise; nous avons observé le même fait chez des animaux dont le sang renfermait des hématozoaires ; sous l'influence d'une alimentation abondante on voyait les hématozoaires disparaître, tandis que l'inanition favorisait leur développement.

Les malades anémiés, surmenés, mal nourris, ont des rechutes incessantes de fièvre. Au contraire, sous l'influence seule d'un bon régime et du repos, on voit fréquemment leur état s'améhorer : l'anémie diminue, les rechutes s'espacent et la guérison peut être obtenue sans l'intervention d'une médication plus active. Tous les Ioniques ont, par suite, une action favorable sur la marche de la maladie.

Toxicité pour l'homme de la quinine. — Différents sels de quinine. — Les sels de quinine sont peu toxiques. Maillot dans les fièvres pernicieuses et Monneret dans les névralgies rebelles ont prescrit jusqu'à huit ou neuf grammes par jour de sulfate de quinine. A la dose de dix à douze grammes en une dose, le sulfate de quinine détermine des accidents très graves et même la mort qui arrive par hyposthénisation du cœur et du système nerveux.

Certaines personnes ont une sensibilité particulière pour la quinine qui, même à faible dose, détermine chez elles des accidents assez inquiétants : bourdonnementsd'oreilles avec vertiges et vomissements, orthopnée, urticaire, délire, hémorragies gastro-intestinales, hémoglobinurie.

L'hémoglobinurie quinique a été observée par un certain nombre

(1) Laveran, Traité des fièvres palustres, p. 479.

de médecins grecs ou italiens : Karamitzas, Tomaselli, Pampoukis, etc.

En somme l'emploi des sels de quinine aux doses nécessaires pour guérir le paludisme ne présente aucun danger. Dans les formes les plus graves il est rare qu'il faille dépasser la dose de trois grammes de chlorhydrate de quinine par jour ; dans les formes ordinaires la dose d'un gramme par jour est bien suffisante.

On a dit que la quinine favorisait l'avortement, mais en ne traitant pas une femme enceinte atteinte de fièvre palustre, on l'expose au même accident ; de plus on peut craindre de voir la fièvre prendre chez elle, surtout dans les pays chauds, un caractère pernicieux. On ne doit donc pas considérer la grossesse comme contre-indiquant l'emploi de la quinine ; il faut seulement procéder avec plus de prudence dans ce cas que dans les cas ordinaires, et n'administrer, surtout au début du traitement, que des doses faibles de quinine, si la vie n'est pas en danger.

Depuis la découverte de la quinine, la poudre de quinquina et la teinture de quinquina ne sont plus employées comme fébrifuges, mais seulement comme toniques, principalement dans la cachexie palustre.

Les sels de quinine sont nombreux et il y a lieu de se demander quel est celui de ces sels qu'il faut prescrire de préférence et aussi quelle est la voie d'absorption de ce médicament la meilleure et la plus sûre.

Le sulfate de quinine est le plus employé des sels de quinine, le chlorhydrate de quinine doit lui être préféré.

Le chlorhydrate de quinine contient 81 p. 100 de quinine, tandis que le bisulfate n'en renferme que 59 p. 100 ; il est plus stable, plus soluble et plus facile à obtenir à l'état de pureté que le sulfate de quinine (1).

D'après les recherches de de Beurmann, de Regnauld et de Villejean,Ies sels de quinine doivent être classés ainsi qu'il suit au point de vue de leur teneur en alcaloïde et de leur solubilité (2).

Sels de quinine classés d'après leur teneur en alcaloïde.

Quinine.

100 parties de chlorhydrate basique de quinine renferment. 81,71

— de chlorhydrate neutre de quinine renferment. . 81,61

— de lactate basique de quinine renferment 78,26

— de bromliydrate basique de quinine renferment. . . 76,60

— de sulfate basique de quinine renferment 74,31

— de sulfovinalc basique de quinine renferment... 72,16

— de lactate neutre de quinine renferment 62,30

— de bromhydrate neutre de quinine renferment. . 60,67

— de sulfate neutre de quinine renferment 59,13

— de sulfovinate neutre de quinine renferment... 56, 2C

(1) Dujahkin-Beaumetz, Soc. de tliérnp., 2.T mars 1887.

(2) Dr IJeurmann, Regnauld et Villi-jean, Bull. gcn. de tfiérap., 1888. ,

134 A. LAVERAN. — PALUDISME.

Sels de quinine classés par ordre de soluhililé.

Eau.

1 partie de chlorhydrate neutre de quinine est soluble dans 0,66

— de sulfovinatc neutre de quinine est soluble dans 0,70

— de lactate neutre de quinine' est soluble dans 2,00

— de sulfovinate basique de quinine est soluble dans 3,30

— de bromhydrate neutre de quinine est soluble dans.... 6,33

— de sulfate neutre de quinine est soluble dans 9,00

— de lactate basique de quinine est soluble dans 10.29

— de chlorhydrate basique de quinine est soluble dans.... 21,40

— de bromhydrate basique de quinine est soluble dans... 45,02

— de sulfate basique de quinine est soluble dans. 581,00

Le chlorhydrate de quinine coûte un peu plus cher que le sulfate de quinine, mais on le prescrit à plus faible dose.

Le sulfovinate et le bromhydrate de quinine, qui ont été préconisés pour les injections hypodermiques, donnent des résultats beaucoup moins satisfaisants que le chlorhydrate ; ces sels, qui sont peu stables, produisent assez souvent des accidents locaux (abcès, escarres), quand on les emploie par la voie hypodermique.

Le lactate de quinine n'a pas une solubilité suffisante pour les injections hypodermiques.

Le chlorhydro-sulfate de quinine, découvert par Grimaux en 1892, est très soluble et donne de très bons résultats pour les injections hypodermiques. La richesse en quinine de ce sel est à très peu près celle du sulfate de quinine ; on doit donc le prescrire aux mêmes doses que ce dernier.

Modes d'administration de la quinine. — Dans les cas ordinaires, chez les malades atteints de fièvre intermittente simple, on prescrira la quinine à l'intérieur par la voie stomacale ; dans les formes graves nécessitant une intervention rapide, on aura recours à la méthode hypodermique ; ce dernier mode de traitement doit être adopté également lorsque les malades atteints de fièvres simples supportent mal la quinine administrée par la voie stomacale et qu'ils ont des vomissements.

On peut faire prendre la quinine à l'intérieur en solution, en poudre dans des cachets ou bien en pilules ; on préférera la solution toutes les fois que la chose sera possible. Dans les pays chauds surtout, alors que les accidents pernicieux sont à redouter, le médecin fera bien de faire avaler devant lui la solution quinique.

Les cachets renfermant la quinine et les pilules remises après la visite sont souvent jetés par des malades indociles ou apathiques. D'autre part l'absorption de la quinine administrée sous forme pilulaire est beaucoup plus lente que sous la forme d'une solution ; quand les pilules sont vieilles, très dures, elles peuvent même traverser le tube digestif sans se dissoudre. On préférera aux pilules la poudre de chlorhydrate de quinine renfermée dans des cachets de pain az\me, ces cachets s'avalent facilement après avoir été un peu mouillés et les

malades n'ont pas la sensation d'amertume désagréable des solutions quiniques.

Quand on prescrit des lavements de quinine on n'est jamais sûr qu'ils ne seront pas rejetés avant que l'absorption du médicament ait pu se faire, et on ne sait jamais exactement quelle est la quantité du médicament qui a été absorbée. La méthode d'administration de la quinine par la voie rectale est donc mauvaise; il ne faut l'employer qu'en cas de nécessité. Chez les enfants, les laA'ements de quinine rendent des services, en raison de la difficulté qu'on a de faire avaler le médicament.

On prescrira pour un adulte 1e'",50 à 2 grammes de chlorhydrate de quinine dans 120 grammes d'eau tiède; il est bon d'ajouter quelques gouttes de teinture d'opium pour que le lavement soit mieux toléré. Le lavement médicamenteux sera précédé d'un grand lavement tiède pour vider le rectum.

La méthode endermique, qui consistait à faire absorber les sels de quinine par la peau dépouillée de son épiderme doit être absolument condamnée ; les sels de quinine appliqués sur le derme dénudé provoquent une vive douleur et une inflammation très vive, parfois même une gangrène superficielle. L'absorption de la quinine se fait d'ailleurs difficilement par cette voie.

La méthode hypodermique, qui ne présente pas les mêmes inconvénients au point de vue des accidents locaux, permet d'introduire rapidement et avec sûreté dans le sang les doses voulues de quinine.

Le chlorhydrate de quinine, en raison de sa solubilité, a été souvent employé pour les injections hypodermiques. Le chlorhydrate basique de quinine ne se dissout que dans 21 fois son poids d'eau, mais le chlorhydrate neutre est beaucoup plus soluble ; une partie de chlorhydrate basique de quinine se dissout dans 21,40 parties d'eau; une partie de chlorhydrate neutre dans 0,66 d'eau.

De Beurmann et Villejean recommandent, pour les injections hypodermiques, la solution suivante :

Bichlorhydrate de quinine 5 grammes.

Eau distillée Q. S. pour faire 10 cent, cubes.

Un centimètre cube de cette solution représente exactement 50 centigrammes de bichlorhydrate.

A défaut de bichlorhydrate solide, on peut utiliser le chlorhydrate basique du commerce en procédant de la manière suivante : étendre avec de l'eau distillée une certaine quantité d'acide chlorhydrique pur jusqu'à ce que la liqueur donne au pèse-urine une densité de 1,045 à -|- 15 degrés. Introduire dansime petite éprouvette graduée 5 grammes de chlorhydrate basique de quinine ; ajouter 5 centimètres cubes de la solution acide précédente ; compléter avec de l'eau distillée pour faire 10 centimètres cubes et filtrer.

136 A. LAVERAN. — PALUDISME.

La solution de bichlorhydrale de quinine est limpide, de consistance presque sirupeuse ; elle prend au bout de quelque temps une teinte brunâtre, sans s'altérer d'ailleurs.

La solution de bichlorhydrate de quinine, bien que très acide au tournesol, n'est pas caustique ; je n'ai pas observé d'escarres chez les malades traités à l'aide de cette solution, mais des douleurs très vives au moment de l'injection, douleurs qui persistaient parfois pendant plusieurs heures.

Triulzi a montré que l'antipyrine avait une influence remarquable sur la solubilité du chlorhydrate de quinine ; 1 gramme de ce sel auquel on ajoute 0^^, 40 k 0^^,50 d'antipyrine se dissout dans 2 grammes d'eau distillée à la température de 25 à 30°. Cette solution donne de bons résultats, les injections sont moins douloureuses qu'avec la solution de bichlorhydrate ; l'adjonction à la quinine d'une petite quantité d'antipyrine est sans inconvénients.

Grima ux(l) a proposé la solution suivante pour les injections hypodermiques :

Chlorhydro-sulfate de quinine 5 grammes.

Eau distillée 6 —

Un centimètre cube de celte solution renferme 50 centigrammes de chlorhydro-sulfate de quinine.

Il y a avantage à employer la solution suivante, moins concentrée ;

Chlorhydro-sulfate de quinine 10 grammes.

Eau distillée 22 —

Un centimètre cube de cette solution renferme 33 centigrammes de chlorhydro-sulfate de quinine; en injectant trois centimètres cubes de la solution on injecte une quantité de chlohrydro-sulfate de quinine qui correspond à un gramme de sulfate de quinine. Cette solution se conserve bien, il ne se forme pas de cristaux et les injections sont beaucoup moins douloureuses que celles qui sont faites avec le chlorhydrate neutre.

On peut enfin utiliser pour les injections hypodermiques le sulfate de quinine rendu soluble à l'aide de l'eau de Rabel ou de l'acide tarlrique.

Vinson a donné la formule suivante, qui est très bonne :

Sulfate de quinine 1 gramme .

Eau distillée 10 grammes .

Acide tartrique 50 centigr.

Les injections hypodermiques des sels de quinine rendent de très grands services dans le traitement des fièvres palustres; on peut dire

(1) Grimaux, Sue. de biol., 29 oct. 1892. — Grimaux et Laborde, Acad. de méd., 14 février 1893.

que, grâce à elles, le pronostic des accidents pernicieux est devenu moins grave qu'il n'était autrefois, mais il ne faut pas oublier que ces injections peuvent donner lieu à des accidents locaux : abcès, phlegmons, escarres que l'on doit s'efforcer d'éviter.

Il faut avoir grand soin de pousser la pointe de la canule de la seringue au milieu du tissu conjonctif sous-cutané ; les injections faites dans l'épaisseur du derme donnent lieu, presque à coup sûr, à des accidents locaux.

Les solutions de quinine doivent être limpides, sans cristaux, ni spores ; les champignons se développent facilement dans ces solutions. S'il y a des cristaux en suspension on chauffera au bain-marie; s'il y a des spores il faut filtrer et stériliser en faisant bouillir la solution.

La seringue sera stérilisée ainsi que les points de la surface cutanée choisis pour les injections.

Baccelli a préconisé les injections intraveineuses de chlorhydrate de quinine (1) ; il s'est servi de la solution suivante :

Chlorhydrate de quinine 1 gramme.

Chlorure de sodium 75 centigr.

Eau distillée 10 grammes.

La solution est limpide lorsqu'elle est tiède.

Après avoir placé une ligature à la partie supérieure de l'avantbras, de manière à produire le gonflement des veines, on introduit une aiguille de la seringue de Pravaz dans une des veines et de préférence dans une petite veine, dans le but d'éviter un épanchement de sang après l'opération. L'aiguille est introduite de bas en haut.

La seringue, d'une capacité de 5 centimètres cubes, est remplie de la quantité de la solution qu'on se propose d'injecter et fixée sur l'aiguille avant qu'on pique la veine.

L'injection est poussée lentement après ablation de la ligature ; il ne doit pas se former de boule d'œdème, ce qui indiquerait que la pointe de l'aiguille n'est pas dans la veine.

La plus rigoureuse antisepsie est indispensable ; la solution de quinine est bouillie à plusieurs reprises.

Après le retrait de l'aiguille, la piqûre est fermée avec du collodion.

Baccelli n'a pas eu à regretter d'accidents graves; dans un cas il s'est produit un abcès, dans deux cas de l'œdème de l'avant-bras.

La méthode hypodermique permet d'introduire, presque aussi rapidement que par injection intraveineuse et sans aucun danger, les sels de quinine dans la circulation générale ; on ne voit donc pas pourquoi on lui préférerait les injections intraveineuses, qui sont

(1) Baccelli, informa medjca, janvier 1890 et Guzz. deyli osjndali, février 1890.

138 A. LAVERAN. — PALUDISME.

beaucoup plus difficiles à pratiquer et qui peuvent donner lieu à des accidents locaux ou généraux très graves.

L'absorption et Télimination de la quinine sont rapides.

La quinine apparaît dans l'urine quinze à dix-sept minutes après l'ingestion parla bouche, vingtà vingt-cinq minutes après introduction par la voie rectale, treize à quinze minutes après injection souscutanée, (Binz, Kerner, Lepidi-Chioti.)

D'après Kerner, toute la quinine absorbée est éliminée au bout de trente-six ou de quarante-huit heures (1).

Nécessité de faire des traitements successifs. — Chez les malades atteints de fièvre intermittente on se contente souvent de couper la fièvre avec deux ou trois doses de quinine et on attend une rechute de fièvre pour reprendre le traitement. Cette méthode nous paraît mauvaise ; il faut s'efforcer, à l'aide de traitements successifs, de prévenir la rechute, sans quoi on ne réussit qu'à supprimer quelques accès ; les parasites, arrêtés un instant dans leur développement, repullulent bientôt et tout est à recommencer.

Sydenham avait déjà compris la nécessité des traitements successifs par le quinquina dans la fièvre intermittente. « Le quinquina, nonobstant son efficacité, ne peut pas détruire entièrement la maladie. . . Le meilleur moyen de prévenir la rechute est de réitérer le fébrifuge même après la cessation de la fièvre (2). »

Et plus bas : « De peur que la fièvre ne revienne, je ne manque jamais précisément, le huitième jour depuis la dernière prise de quinquina, d'en donner au malade la même quantité qu'auparavant. Si l'on veut se mettre tout à fait à l'abri d'une rechute, il faut reprendre trois ou quatre fois le traitement. »

La pratique démontre qu'il suffît de deux ou trois doses de quinine pour couper une fièvre intermittente, mais que la fièvre reparaît d'ordinaire au bout de sept ou huit jours. Après avoir coupé la fièvre, il faut donc, six ou sept jours après le dernier accès, reprendre le traitement.

On pourrait sans doute administrer la quinine sans interruption pendant quinze jours ou trois semaines, mais cela présenterait des inconvénients ; la quinine donne lieu, surtout chez certains malades, à des troubles nerveux désagréables : bourdonnements d'oreilles,

(1) Pour constater la présence de la quinine dans l'urine, on se sert du réactif de Bouchardat, dont la formule est la suivante ;

Iode i5 grammes.

lodure de potassium 4 —

Eau distillée 3oo —

Ce réactif donne lieu à un précipité jaune marron dans les urines qui renferment de la quinine. Kerner a utilisé les propriétés fluorescentes des sels de quinine pour constî.ter dans les urines la présence des quantités les plus minimes de ces sels.

(2) Sydenham, in Encyclopédie des sciences médicales, p. 155.

surdité ; de plus le traitement deviendrait dispendieux, considération qui a son importance pour beaucoup de malades et dont les médecins des hôpitaux doivent tenir compte.

Il n'est pas démontré d'ailleurs qu'un traitement continu par la quinine ait une efficacité plus grande que le traitement discontinu que nous préconisons.

On obtient de meilleurs résultats en donnant quelques doses fortes des sels de quinine qu'en prescrivant ces sels pendant long-temps, mais avec de faibles doses journalières, ce qui s'explique facilement. Si l'on prescrit un gramme de chlorhydrate de quinine en une dose, le sang se trouve à un moment donné beaucoup plus chargé de quinine, et par suite beaucoup plus toxique pour les hématozoaires, que si pendant quatre jours on prescrivait 25 centigrammes de chlorhydrate de quinine.

Le type de la fièvre ne paraît pas devoir modifier sensiblement la formule du traitement. Après s'être assuré, notamment par l'examen du sang, que la fièvre est bien due au paludisme, on prescrira chez l'homme adulte :

Les 1", 2" et 3° jours, 80 centigrammes à 1 gramme par jour de chlorhydrate de quinine.

Les 4", 5°, 6" et 7" jours, pas de quinine.

Les 8*=, 9* et 10^ jours, 60 à 80 centigrammes de chlorhydrate de quinine.

Du 11'' au 14"= jour, pas de quinine.

Les 15" et 16° jours, 60 à 80 centigrammes de chlorhydrate de quinine.

Du 17" au 20^^ jour, pas de quinine.

Les 21" et 22" jours, 60 à 80 centigrammes de chlorhydrate de quinine.

Si la fièvre reparaît pendant le cours du traitement, il faut nécessairement prolonger ce traitement.

Je n'ai pas la prétention, bien entendu, de donner une formule applicable dans tous les cas de paludisme. La formule précédente devra être souvent modifiée, notamment dans les fièvres graves des pays chauds.

Les doses précitées sont celles qu'il convient de prescrire chez l'adulte ; ces doses devront être considérablement diminuées, quand il s'agira de traiter le paludisme chez des enfants.

Chez les enfants de quatre ans et au-dessus on peut prescrire 30 à 40 centigrammes par jour de quinine en plusieurs doses ;

Chez les enfants de deux à quatre ans : 20 à 30 centigrammes ;

Chez les enfants d'un à deux ans : 10 à 20 centigrammes ;

Chez les enfants au-dessous d'un an : 5 à 10 centigrammes de chlorhydrate de quinine dans un lavement. (J. Simon.)

Lorsque les enfants ont des accès graves, il ne faut pas hésiter à

140 A. LAVERAN. — PALUDISME.

recourir à la méthode hypodermique, d'autant qu'ils refusent souvent d'avaler les pilules de quinine et que la voie rectale n'est pas sûre.

Il est en général inutile de prescrire des vomitifs ou des purgatifs, comme on le faisait autrefois, avant de faire prendre la quinine ; cette pratique est même très dangereuse dans les pays où le paludisme règne sous des formes graves. L'emploi des vomitifs retarde l'administration de la quinine et pendant qu'on cherche à remédier à l'embarras gastrique, un accès pernicieux peut enlever le malade ; au contraire en administrant immédiatement la quinine on ne tarde pas à faire tomber la fièvre et l'embarras gastrique se dissipe en même temps.

Les émissions sanguines, en grand honneur autrefois, sont également inutiles dans la plupart des cas ; les saignées et l'application répétée de sangsues ont le grave inconvénient d'augmenter considérablement l'anémie dans une maladie qui, par elle-même, est essentiellement anémiante.

A quel moment de la fièvre faut-il donner la quinine? Emploi de la quinine dans les continues palustres. — On a beaucoup discuté la question de savoir à quel moment de la fièvre intermittente il fallait faire prendre la quinine ; la plupart des auteurs admettent qu'il faut la faire prendre pendant l'apyrexie.

La quinine est mieux supportée à ce moment que pendant les accès de fièvre; elle provoque moins souvent les vomissements, et l'absorption du médicament est probablement plus facile; d'autre part on ne peut pas songer à empêcher l'évolution d'un accès de fièvre lorsque cet accès est commencé.

11 faut bien savoir toutefois que dans les fièvres graves, dans les continues, il ne faut pas attendre les intermissions, ni même les rémissions, pour administrer la quinine.

Il fut un temps où l'emploi de la quinine était considéré comme dangereux chez les malades qui avaient des fièvres continues, et limité strictement aux fièvres intermittentes. Sous l'influence de cette doctrine, la mortalité par le paludisme était énorme dans les pays chauds. Maillot a eu le grand mérite de montrer que cette doctrine était erronée et que la quinine devait être administrée dans les continues palustres comme dans les fièvres intermittentes (1); cette réforme thérapeutique a eu les plus heureux effets ; les idées de Maillot sur la continue palustre et son traitement sont aujourd'hui universellement admises.

Dans les cas graves on fera des injections hypodermiques (ls%50 à 2 grammes par jour en deux fois), sans se préoccuper de la tempéra-

(1) Maillot, Traité des fièvres ou irritations cérébro-spinales intermittentes. Paris, 1836. — Du même, Consid. sur l'état sanitaire de la garnison de Bône, de 1832 à 1881 {Gaz. des hôp., 1881).

lure. Dès que la fièvre aura cédé, on reprendra le traitement des lièvres simples indiqué plus haut.

Traitement des accès pernicieux. — Dans les fièvres palustres accompagnées d'accidents pernicieux, la première indication, la plus importante de beaucoup, est de faire prendre de la quinine à haute dose et sous forme d'injections hypodermiques, pour que l'absorption soit très rapide ; mais il y a lieu souvent, après avoir rempli cette indication, de prescrire quelques adjuvants au traitement spécifique.

Aux malades atteints de fièvre algide on fera des frictions sèches ou excitantes à l'aide d'un Uniment volatil camphré, on prescrira des boissons chaudes excitantes, le thé alcoolisé par exemple, les stimulants diffusibles: l'éther, l'acétate d'ammoniaque sous forme de potion, ou, mieux encore, on pratiquera des injections hypodermiques d'éther (2 à 4 grammes d'éther sulfurique). Ces injections hypodermiques d'éther rendent aussi de grands services chez les malades atteints d'accidents cholériformes.

Dans les accès comateux, lorsqu'il s'agit de sujets vigoureux, sanguins, et que l'on constate les signes d'une forte congestion encéphalique ou d'une méningite, on peut appliquer des sangsues aux apophyses mastoïdes dans le but de prévenir les phlegmasies consécutives. Les applications froides sur la tête, les révulsifs aux extrémités, les purgatifs drastiques sont également utiles.

L'hydrate de chloral (2 à 3 grammes dans une potion gommeuse) m'a rendu de grands services pour combattre le délire dans les accès pernicieux délirants et chez les palustres alcooliques.

Lorsqu'il existe des vomissements, les boissons gazeuses, le vin de Champagne, la glace sont indiqués ; une injection hypodermique de chlorhydrate de morphine pratiquée à l'épigaslre réussit souvent à calmer les vomissements ; on prescrira l'opium à l'intérieur et le sous-nitrate de bismuth s'il existe de la diarrhée.

Dans la fièvre bilieuse l'ipéca et le calomel rendent des services, mais ici encore la première indication est de faire prendre de la quinine.

Adjuvants de la médication quinique. — Bien que la quinine mé rite parfaitement le titre de spécifique du paludisme, il ne favidrait pas croire qu'on a fait tout le nécessaire pour guérir le paludisme quand on a prescrit ce médicament, le malade qui a eu une atteinte de paludisme est affaibli, anémié et par suite prédisposé à une rechute ou à une récidive de paludisme ; il faut donc s'efforcer, la fièvre une fois coupée, de réparer les désordres que le paludisme a occasionnés dans l'organisme.

D'une façon générale on peut dire que toutes les causes débilitantes entravent la guérison du paludisme, tandis que les médications Ioniques la favorisent. Los malades anémiés, surmenés, mal nourris, ont des rechutes incessantes de fièvre ; les sels de quinine eux-mêmes

142 A. LAVERAN. — PALUDISME.

deviennent pour ainsi dire impuissants à prévenir ces rechutes. Au contraire, sous l'influence seule d'un bon régime et du repos, on voit fréquemment une amélioration se produire : l'anémie diminue, les rechutes s'espacent et la guérison peut être obtenue sans l'intervention d'une médication plus active, par le seul fait que l'organisme a été placé dans de bonnes conditions d'hygiène. Tous les toniques ont, par suite, une action favorable sur la marche de la maladie et, en tête de ces toniques, il convient de placer le vin et le café.

L'arsenic, le fer, la teinture de noix vomique rendent ici de très grands services.

C'est à tort que Boudin a préconisé la médication arsenicale comme médication exclusive dans le paludisme ; nous reviendrons plus loin sur ce point, mais l'arsenic à petite dose est un excellent reconstituant et à ce titre il est très indiqué ici.

On prescrira aux malades, après leur avoir fait suivre la médication quinique formulée plus haut, des granules d'acide arsénieux (quatre à six granules de un milligramme chaque, par jour) ; ces granules sont souvent désignés sous le nom de granules de Dioscoride ; on peut également prescrire la liqueur de Boudin ou la liqueur de Fowler. La liqueur de Boudin est une solution d'acide arsénieux dans l'eau à 1 p. 1000. La liqueur de Fowler (arsénite de potasse), doit être prescrite à la dose de 10 à 20 gouttes par jour chez l'adulte; elle donne de bons résultats chez les enfants au-dessus de deux ans.

La médication arsenicale doit être continuée pendant longtemps, mais à petite dose, de manière à ne pas provoquer d'accidents gastrointestinaux; s'il survenait de la diarrhée, il faudrait suspendre le traitement.

La noix vomique est un excellent tonique stomachique qui convient très bien aux malades affaiblis, anémiés par le paludisme et chez lesquels les fonctions digestives sont souvent languissantes ; la teinture de noix vomique excite l'appétit, tonifie les muscles, active la digestion et par suite permet à l'organisme de réparer ses pertes. La teinture de noix vomique sera prescrite, au moment des repas, à la dose de 5 à 15 gouttes matin et soir chez l'adulte.

Le quinquina sous la forme de vin ou d'extrait est ici bien indiqué; il jouit en effet de propriétés toniques supérieures à celles du sulfate de quinine lui-même.

L'hydrothérapie est précieuse, toujours à titre de médication tonique; elle réussit quelquefois alors que les autres médications ont échoué (1) ; il faut bien savoir toutefois, lorsqu'on a recours à ce traitement, que les premières douches froides peuvent provoquer une rechute de fièvre ; il est donc nécessaire de procéder avec prudence.

(1) Fleury, Traité pratique raisonné d'hydrothérapie. Paris, 1836. — Fourcade, Du traitement des fièvres intermittentes par l'hydrothérapie . Th. de Paris, 1872. — Béni Barde et Materne, L'hydrothérapie dans les malad. chroniques. Paris, 1894.

On débutera par des douches courtes et tièdes avant d'arriver aux douches froides, et on ne douchera pas immédiatement la rate ; enfin on prescrira quelques doses de quinine en même temps que les douches. On comprend facilement qu'une douche froide, surtout si elle porte sur la région splénique, soit suivie d'un accès, les vaisseaux de la rate se contractent et les hématozoaires sont remis en circulation.

Les palustres qui, dans les stations thermales, à Vichy par exemple, prennent les eaux à l'intérieur et sous forme de bains, ont souvent aussi des rechutes au début du traitement, lorsqu'on ne procède pas avec prudence.

Si le changement de climat est extrêmement favorable aux malades qui ont contracté la fièvre dans les pays chauds, c'est encore parce qu il a une influence reconstituante, la grande chaleur est très débilitante, les sueurs abondantes, les nuits sans sommeil, la dyspepsie qui est presque constante dans les pays très chauds, débilitent l'organisme, l'empêchent de réparer ses pertes et de refaire du sang ; il n'est donc pas surprenant qu'une amélioration très rapide se produise chez les malades qui peuvent quitter les pays chauds pour les pays tempérés où ils retrouvent le sommeil et l'appétit.

Traitement de l'hypersplénie. — On a préconisé différentes médications contre l'hypersplénie qui est souvent énorme dans la cachexie palustre.

La quinine, qu'on accuse en général dans le public de produire l'hypertrophie de la rate, a une action tout opposée et dans les fièvres récentes il n'y a pas lieu de se préoccuper de l'hypertrophie de la rate; la médication quinique, à elle seule, suffit à déterminer rapidement une diminution de volume de cet organe.

Dans la cachexie palustre il n'en est plus ainsi ; la rate reste volumineuse malgré l'emploi prolongé des sels de quinine.

Les révulsifs (vésicatoires, pointes de feu) appliqués au niveau de la rate sont indiqués lorsqu'il existe de la douleur, signe d'une périsplénite très fréquente, on peut presque dire constante, dans la cachexie palustre.

Les douches froides en jet, données sur la région splénique, produisent souvent de bons effets ; afin d'éviter une rechute de fièvre, on prescrira la quinine d'une façon préventive au début de ce traitement.

Mossler a employé contre l'hypersplénie palustre l'application locale de la glace et les injections dans le tissu même de la rate, à travers la paroi abdominale, de liqueur de Fowler (un centimètre cube de cette liqueur au dixième), ou d'une solution phéniquée au deux-centième (1)

(l)MossLKn, Deutsches Archiv, 1875, p. 409.— Griesinoer, op. cit., p. 116 Noie de Vallin.

14'» A. LAVERAN. — PALUDISME.

Botkin a recommandé l'emploi de l'électricité dans le traitement de l'hypersplénie (1).

Murri (de Bologne) et Boari ont prétendu avoir obtenu des succès en injectant simplement dans la rate hypertrophiée de l'eau stérilisée (tous les jours, pendant quinze jours, injection dans la rate d'un centimètre cube environ d'eau stérilisée).

Les injections intraspléniques d'ergotine et d'ergotinine ont été préconisées à plusieurs reprises ; les faits cités à l'actif de cette médication ne sont pas bien probants et ces injections, qui présentent un certain danger, ne paraissent pas devoir être conseillées.

La splénotomie a été faite plusieurs fois dans des cas d'hypersplénie palustre. Cette opération nous paraît absolument contre-indiquée dans le paludisme, à moins que la rate volumineuse et flottante ne donne lieu à des accidents graves.

Succédanés de la quinine. — Un très grand nombre de substances appartenant soit au règne minéral, soit au règne végétal, ont été proposées à titre de succédanés de la quinine, et toutes les fois qu'un nouveau fébrifuge a été imaginé, on a pu citer des cas de guérison de fièvre intermittente en plus ou moins grand nombre à l'actif de ce médicament. Avant d'énumérer ces prétendus succédanés de la quinine, il est nécessaire de dire quelques mots des conditions dans lesquelles on doit se placer pour expérimenter les fébrifuges dans le paludisme.

Il faut se rappeler d'abord que beaucoup de fièvres intermittentes, surtout dans nos pays, guérissent en l'absence de toute médication spécifique; il suffît souvent que les malades entrent à l'hôpital pour que la fièvre disparaisse ; le repos, une bonne alimentation, quelques toniques (vin, café) ont produit à eux seuls ce résultat; tout médicament donné à ces malades au moment de leur entrée à l'hôpital paraîtra donc avoir des propriétés fébrifuges, d'après l'axiome post hoc ergo propter hoc.

L'exemple suivant, cité par Trousseau et Pidoux (2), est très instructif à cet égard. Chomel, voulant expérimenter les propriétés fébrifuges de la poudre de houx, choisit vingt-deux malades atteints de fièvre intermittente, mais, avant de leur faire prendre la poudre en question, il soumit ces malades à la simple expectation. Dix-neuf guérirent spontanément; les trois autres avaient l'un une quarte, deux une fièvre quotidienne. La poudre de houx fut inulilement administrée à ces trois malades qui guérirent facilement par la quinine. Si Chomel avait donné d'emblée la poudre de houx à ses vingt-deux malades, on aurait pu conclure que la poudre de houx guérissait la fièvre dix-neuf fois sur vingt-deux.

On s'explique ainsi comment des agents tels que : le chlorure de

(1) Botkin, Die Contractilitat der MHz. Berlin, 1874,

(2) Trousseau et Pidoux, Traité de thérap., 8" édit., t. II, p. 548.

sodiwm, le plantain, le persil, l'artichaut, les toiles d'araignées, etc., ont donne de si beaux succès à des médecins qui n'expérimentaient pas avec la rigueur de Chomel et pourquoi le nombre des substances qui ont été décorées du nom de succédanés de la quinine est si considérable.

Parmi les prétendus succédanés de la quinine, il convient de donner la première place aux alcaloïdes qui, comme la quinine, sont extraits du quinquina. Les sulfates de cinchonine et de cinchonidine, qui coûtent moins cher que le sulfate de quinine, ont été souvent expérimentés.

La cinchonine se retire des eaux mères qui ont servi à la préparation de la quinine ; sa formule chimique ne diffère de celle de la quinine que par un atome d'oxygène en moins. Le plus employé des sels de cinchonine est le sulfate, qui est soluble dans 65,5 parties d'eau.

Briquet croyait que la cinchonine était deux fois moins toxique que la quinine. Bochefontaine et Laborde ont montré que la cinchonine était beaucoup plus convulsi vante que la quinine. A la dose de 75 centigrammes à 1 gramme en injection hypodermique, chez un chien de 12 kilogrammes, la cinchonine donne lieu à des convulsions épileptiformes. Une dose de 60 centigrammes à 1 gramme peut produire chez l'homme sain des accidents: céphalalgie frontale, constriction des tempes, douleurs précordiales, ralentissement du pouls.

Le sulfate de cinchonine a donné des succès dans les fièvres intermittentes simples, mais son efficacité dans le traitement du paludisme n'est pas comparable à celle de la quinine ainsi qu'en témoignent les expériences faites dans les hôpitaux militaires de l'Algérie et de Rome par L. Laveran, Goze, Wahu, Barby, Rouis, Folie-Desjardins, Vital, Maignen, Mayer, Michel Lévy(l).

La cinchonidine est isomère de la cinchonine, elle est moins convulsivante que cette dernière. (Bochefontaine.)

Le sulfate de cinchonidine se dissout dans 130 parties d'eau.

La plupart des observateurs s'accordent à reconnaître que pour le traitement des fièvres palustres légères on peut employer avec succès le sulfate de cinchonidine ; mais comme ce sel est moins actif contre le paludisme que le sulfate de quinine et qu'il est plus toxique, il y aurait danger à le prescrire dans des fièvres graves, qui nécessiteraient l'emploi de fortes doses de cinchonidine (2).

(1) Rec. de mém. de mcd. milit., 1859, 3» série, t. II. — Voyez aussi Moutard-Martin, Mémoire sur la valeur du sulfate de cinchonine dans le traitement des fièvres intermittentes, 1860, in Mém. de l'Acad. de méd., t. XXIV, p. 447. — Discussion sur le sulfate de cinchonine (bail, de l'Acad. de mêd., t. XXV, p. 565). — Dulioux de Savignac, in Dict. encyclop. des se. méd., art. Cinchoninf,. — Ladorbe, Bull, de l'Acad. de méd., 1880. — J. Simon, Étude comparative de l'action physiologique des principaux alcaloïdes du quinquina. Th. de Paris, 1883.

(2) J. Marty, Bull. gén. de thérap., 1884.

Traité de médecinb. III. — 10

Ii6 A. LAVERAN. — PALUDISME.

D'après Le Juge de Segrais et de Brun, les sels de cinchonidine seraient tout aussi el'ficaces que les sels de quinine ; ils auraient de plus l'avantage d'être mieux tolérés par l'estomac que ces derniers et de provoquer moins de troubles nerveux (1).

Parmi les substances préconisées comme succédanés de la quinine, plusieurs sont des amers, des toniques et des excitants des voies digestives, tels sont: les quassia amara et simarouba, la petite centaurée, la noix yomique ; d'après ce que nous avons dit plus haut de l'influence de la médication tonique sur le traitement du paludisme il est facile de s'expliquer le mode d'action de ces substances qui peuvent rendre des services dans le traitement du paludisme, mais qui n'ont aucun droit au titre de succédanés de la quiiiine.

De même pour Vacide arsénieux qui, administré à petite, dose, est, comme nous l'avons dit, un adjuvant très utile de la médication quinique dans l'anémie et la cachexie palustres, mais qui ne saurait être opposé aux accidents aigus du paludisme.

Boudin, qui a préconisé le traitement arsenical dans le paludisme, reconnaît du reste qu'il ne faut pas se contenter de substituer l'arsenic au sulfate de quinine.

Voici les règles posées par Boudin :

1° Faire vomir le malade au début ;

2° Donner l'arsenic à dose fractionnée, c'est-à-dire en plusieurs prises, dont la dernière deux heures au moins avant l'accès à combattre ;

3° Profiter de la tolérance qui existe au début pour administrer la dose la plus forte d'arsenic et diminuer graduellemenl la dose à mesure que la tolérance baisse ;

4» Prendre le médicament pendant les phases d'apyrexie aussi bien que les jours de fièvre ;

5° Continuer le traitement pendant un temps proportionné à l'ancienneté de la maladie ;

6" Faire usage d'une alimentation substantielle et très abondante, de vin généreux, etc.

En général, les malades supportent bien 3 à 4 centigrammes d'acide arsénieux dans les premiers jours de traitement. Boudin a prescrit jusqu'à 10 centigrammes d'acide arsénieux dans les vingtquatre heures ; une pareille dose peut amener de très graves accidents et la hardiesse avec laquelle Boudin maniait l'acide arsénieux ne doit pas être imitée.

La médication préconisée par Boudin a été abandonnée complètement. Lorsqu'on donne l'arsenic à dose élevée pendant quelque temps on voit presque toujours survenir des accidents gastro-intestinaux

(1) Le Juge de Segrais, Étude sur la cinchonidine et ses sels comme succédanés de la quinine {Arch. gèn. de méd., 1886, t. II, p. 420, 693). — De Brun, Revue de méd., 10 sept. 1890. — Morizot, Th. de Moîitpellier. 1895.

très préjudiciables au traitement ; ces accidents entravent la nutrition et on conçoit difficilement comment Boudin, qui connaissait les heureux effets d'une alimentation substantielle et abondante chez les palustres, a pu conseiller l'emploi de l'acide arsénieux à aussi hautes doses. L'action reconstituante de l'arsenic, administré à petite dose et pendant longtemps, paraît hors de doute, son action fébriluge est très contestable ; aucun médecin consciencieux ne voudrait faire l'essai du traitement de Boudin dans les formes graves du paludisme.

Le soufre et l'iode, qui sont des métalloïdes voisins de l'arsenic et qui, comme l'arsenic, sont desparasiticides très énergiques, devaient naturellement attirer l'attention des expérimentateurs.

La médication iodée a été préconisée à plusieurs reprises pour le traitement des fièvres intermittentes, notamment par Boinet (J), par F. de Willebrand, professeur à l'Université d'IIelsingfors (2), par Barilleau et Seguin et par plusieurs médecins italiens, Gualdi, Ganlani, Regnoli, L. Concetti.

La slrychnine et la noix vomique, préconisées notamment par Pearson-Nash (3), doivent prendre rang à côté de l'arsenic parmi les médicaments qui, grâce à leurs propriétés toniques, rendent des services dans le traitement des fièvres palustres rebelles et de la cachexie palustre, mais dont les vertus fébrifuges sont très problématiques.

Dans ces dernières années, plusieurs médecins russes et allemands ont préconisé Valwi dans le traitement du paludisme ; les propriétés fébrifuges de l'alun ne sont pas mieux démontrées que celles du chlorure de sodium, du sulfate de cuivre et du nitrate de potasse.

On a préparé à l'aide des feuilles ou de Técorce d'tucalijptiis différents produits qui ont été essayés dans le traitement des fièvres palustres. Tristani, Brunel, Castan, Gublcr, auraient obtenu ainsi des succès, mais d'autres observateurs, en plus grand nombre, ont administré ces produits sans résultat, même dans les fièvres intermittentes simples.

Le bleu de méthylène ou méthylcyanine est le dernier venu des prétendus succédanés de la quinine. Le bleu de méthylène colore bien les hématozoaires du paludisme ; c'est en se basant sur ce fait que Ehrlich et P. Guttmann ont tenté d'employer ce produit dans le traitement du paludisme.

La première semaine on donne 50 centigrammes par jour (cinq cachets de 10 centigrammes clia([ue), les semaines suivantes 30 centigrammes par jour. (Guttmann.)

J'ai prescrit plusieurs fois sans succès le bleu de méthylène à

(1) Boinet, Traité d'iodothérapie.

(2) F. DE WiLLEDHAND, Arch. (fi'ii. de méd., 1869, t. II, p. 46.

(3) Peahson-Naph, The Lancel, 1867.

148 A. LAVERAN. — PALUDISME.

des malades atteints de fièvre intermittente et j'ai constaté qu'on n'arrivait pas à colorer par ce moyen les hématozoaires du paludisme dans le sang des malades soumis à ce traitement, non plus que les hématozoaires des oiseaux; chez les oiseaux en expérience, le bleu de méthylène injecté sous la peau, à forte dose, finissait par colorer les noyaux d'un certain nombre d'hématies et enfin la mort arrivait avant qu'il fût possible de colorer les hématozoaires (1).

En somme, malgré le grand nombre de substances proposées comme succédanés de la quinine, nous ne connaissons aucun médicament qui mérite véritablement ce titre et qui, dans un cas de fièvre palustre grave, puisse inspirer la même confiance que la quinine; c'est donc toujours à la quinine qu'il faut recourir dans le traitement du paludisme aigu quand il s'agit de couper la fièvre intermittente et à plus forte raison quand on a à traiter des fièvres graves.

Le seul reproche qu'on adresse à la quinine, c'est qu'elle coûte assez cher : il me semble qu'on abuse un peu de ce reproche ; le sulfate de quinine ne vaut plus aujourd'hui dans le commerce que 54 francs le kilogramme; on prescrit sans cesse des médicaments qui coûtent plus cher et qui sont beaucoup moins utiles. Il faut espérer d'ailleurs que la culture du quinquina s'étendra partout où elle est possible et que le prix de la quinine continuera à diminuer. Déjà les cultures qui ont été faites aux Indes, à Ceylan, à Java, à l'île Maurice, ont produit à cet égard des résultats favorables.

PROPHYLAXIE. — La prophylaxie du paludisme comprend : l'étude des mesures individuelles à prendre pour se préserver du paludisme et l'étude des mesures générales à conseiller pour l'assainissement des localités palustres.

Prophylaxie individuelle. — Nous avons vu que, dans la plupart des pays palustres, il y a une saison salubre et une saison insalubre; le voyageur doit mettre à profit la saison salubre pour parcourir les contrées palustres; c'est aussi cette saison qu'il faut choisir quand il s'agit d'envoyer des troupes dans ces contrées ou d'y exécuter des travaux.

Le premier conseil à donner à une personne appelée à séjourner dans un pays palustre est de choisir avec soin son habitation et de mettre à profit l'influence si heureuse et si remarquable de l'altitude. Dans une même ville, on trouve souvent des quartiers très sains à côté de quartiers notoirement insalubres; les parties les plus élevées d'une ville, les rues les plus centrales, les plus habitées, donnent le maximum de préservation ; on évitera au contraire les habitations situées dans les parties basses, sur les bords fangeux des cours d'eau

(1) Laveran, Soc. de bioL, 30 janv. 1892.

PROPHYLAXIE. ii^

et celles qui sont isolées dans la campagne, surtout s'il existe à proximité des marais ou des terres irriguées.

Dans tous les pays chauds et insalubres, on a été conduit, comme aux Indes, à créer sur les hauteurs des sanaloria dans lesquels on passe la saison des fièvres.

Le voyageur et le soldat qui sont obligés de traverser des localités palustres pendant la saison endémo-épidémique, et parfois d'y séjourner, doivent choisir avec soin leurs campements qui seront établis, non sur le bord des rivières, ni dans les bas-fonds, mais autant que possible sur les hauteurs

On évitera de parcourir, pendant la saison endémo-épidémique, les principaux foyers du paludisme et surtout d'y séjourner la nuit. Les ouvriers, les moissonneurs, obligés de travailler dans les localités insalubres, devront regagner le soir les centres d'habitation sur les hauteurs ; les marins trouveront dans leurs vaisseaux un abri excellent.

L'eau de boisson doit être, dans les localités palustres et surtout pendant la saison endémo-épidémique, l'objet d'une scrupuleuse attention. Si l'on n'a pas la certitude que l'eau provient de sources situées dans des localités indemnes de paludisme, il ne faudra faire usage pour la boisson que d'eau filtrée avec soin, ou, mieux encore, d'eau bouillie.

Toutes les causes débilitantes favorisent l'éclosion du paludisme; on devra donc éviter, surtout pendant la saison endémo-épidémique, les grandes fatigues, les excès de toute sorte; on fera usage d'une alimentation tonique. Les boissons alcooliques, dangereuses dans les pays chauds quand on en abuse, sont utiles, à dose modérée, pour combattre les effets débilitants de la chaleur; on en peut dire autant des épices et des condiments dont l'usage est rendu nécessaire par l'atonie des voies digestives mais qui, pris en excès, peuvent devenir nuisibles.

Le café, en raison de ses propriétés toniques, constitue une boisson excellente dans les pays chauds, aussi les Orientaux en fontils une très grande consommation ; les infusions de café et de tiié ont en outre l'avantage d'obliger à faire bouillir l'eau de boisson et à la stériliser par conséquent.

Les personnes qui ont eu déjà une ou plusieurs atteintes de fièvre doivent redoubler de précautions pour éviter une rechute, toujours à craindre surtout si l'anémie persiste; elles devront, au moindre malaise, recourir à la quinine.

Il n'est pas toujours possible d'observer ces prescriptions; beaucoup de personnes sont obligées de parcourir des régions très insalubres pendant la saison des fièvres ou d'y séjourner.

L'utilité d'un traitement préventif du paludisme s'impose toutes les fois qu'on se trouve dans des localités où le paludisme règne

150 A. LAVERAN. — PALUDISME.

avec tant de force qu'on a peu de chances de rester indemne et qu'on doit redouter, au contraire, ses atteintes les plus insidieuses et les plus graves.

Des faits nombreux démontrent que le quinquina et les sels de quinine, qui guérissent le paludisme, peuvent aussi le prévenir.

Dans la marine anglaise, on emploie souvent le vin de quinquina et le sulfate de quinine à titre préventif. Chaque fois qu'on envoie des hommes à terre, dans les régions tropicales, on leur fait prendre, le matin, au moment oii ils quittent le navire, et le soir, quand ils reviennent, du vin de quinquina.

Pour démontrer les effets salutaires de cette pratique, Bryson cite les faits suivants : « Vingt matelots et un officier devaient être envoyés à Sierra-Leone pour y travailler pendant la journée; aux matelots, on administra l'écorce de quinquina, l'officier refusa d'en prendre; ce fut la seule personne qui eut la fièvre. Plus tard, on détacha deux chaloupes de VHydra pour explorer la rivière Sherbo; elles restèrent absentes pendant une quinzaine; chaque jour les hommes prirent du quinquina dans du vin, conformément aux instructions qu'ils avaient reçues. Pas un seul homme ne fut atteint de la fièvre, quoique la région explorée passât pour une des plus insalubres de la côte. L'équipage d'une troisième chaloupe séjourna pendant deux jours seulement dans la même région et à la même époque; les hommes n'avaient pas pris de quinquina, tous furent attaqués, excepté l'officier qui commandait la chaloupe (1). »

Sur la proposition de Bryson, le sulfate de quinine a été substitué au quinquina en poudre dans les stations de la côte d'Afrique. On verse une forte solution alcoolique de sulfate de quinine dans plusieurs fûts de vin, de manière que 30 grammes de vin renferment environ 25 centigrammes de sulfate de quinine; les rapports des médecins de la marine royale anglaise sont en général favorables à celte manière de faire.

La quinine et la cinchonine ont été employées à titre prophylactique pendant la guerre de la Sécession, lorsque les troupes étaient appelées à occuper des postes très insalubres.

Les rapports des médecins militaires américains sont presque tous favorables à cette manière de faire. Chamberlain, Wilson, David Merrit, Maylert, Bâche, Svs^if\ Thompson, Warren, Samuel Logan constatent les bons effets de \à quinine pour prévenir la fièvre et citent des faits très probants en faveur de cette méthode.

Jilek (de Pola), Hertz (d'Amsterdam) ont constaté également l'efficacité de la quinine administrée préventivement.

Thorel a pu parcourir les localités les plus insalubres du Mékong, grâce au sulfate de quinine pris à la dose de 60 à 80 centigrammes par

(1) Vav Buren, Rapport à la commission sanitaire des États-Unis, in Essais d'hygiène et de thérap. militaires, par Evans. Paris, 1865,

semaine; ceux de ses compagnons qui s'étaient astreints à la même précaution échappèrent, comme lui, aux fièvres palustres (1).

Bizardel a cité de nouveaux exemples de l'efficacité de la quinine comme prophylactique du paludisme. Avec les faibles doses de quinine qui sont conseillées par Bizardel, on ne peut pas songer à prévenir entièrement l'infection palustre, mais c'est déjà beaucoup si on empêche le paludisme de se manifester sous ses formes les plus graves. Bizardel signale à plusieurs reprises ce fait que, même dans les régions les plus malsaines, les individus qui prenaient de la quinine à dose préventive n'ont pas présenté d'accidents pernicieux ; or ce sont surtout ces accidents qui sont à redouter pour des hommes isolés qui ne peuvent pas recevoir immédiatement les secours d'un médecin (2).

Grœser, qui a expérimenté le traitement préventif du paludisme par la quinine à Batavia, c'est-à-dire dans une des régions les plus insalubres du globe, conclut en faveur de cette méthode (3).

L'usage de la quinine, comme prophylactique de la fièvre palustre, a été également recommandé par Nicolas (4).

Sézary a prescrit fréquemment en Algérie la quinine pour prévenir la fièvre palustre chez des individus habitant des localités très malsaines et il a obtenu ainsi d'excellents résultats (5).

Pendant l'expédition du Dahomey, Barthélémy a prescrit la quinine d'une façon préventive avec beaucoup de succès. Les cadres européens des troupes indigènes ont fait toute la campagne sans qu'un seul de ces sous-officiers, qui prenaient tous les jours 10 à 20 centigrammes de quinine, ait été atteint de fièvre palustre.

L'arsenic a été employé en Italie à titre de médication préventive du paludisme; des essais ont été faits à plusieurs reprises sur des ouvriers et des employés des chemins de fer et dans l'armée. Les résultais ont été en général peu favorables.

Quelques observateurs ont proposé d'employer des masques ou des respirateurs garnis de coton dans les localités où le paludisme règne avec beaucoup d'intensité (6). Il ne semble pas que ces appareils soient pratiques pour des personnes qui séjournent longtemps dans des localités palustres, ni pour des soldats en campagne, mais on pourrait en essayer l'emploi chez des ouvriers chargés de travaux dangereux, dessèchement des marais, etc., qui, leur besogne faite, peuvent s'éloigner le soir et, pendant la nuit des localités infectées.

Prophylaxie g-éncrale. — Le paludisme a disparu presque com plètement d'un grand nombre de localités autrefois très insalubres ;

(l)THonEL, Th. de Paris, 1870.

(2) BizAUDEL, Th. de Paris, 1888.

(3) Ghoeseu, Berlin, hlin. Wochenschr., 1888, XLII, p. 815 et 1889, LUI, p. 1865

(4) Nicolas, Cliantiers et terrassements en pays paludéens. Paris, 1888. (5i Srzary, Revue de thér.ip.. 1892.

(6 Zi-MAMîK, Der Mililiinirzl, 1X90, p. 9. — Nouât, cite par M. IIicnuot, Acad. de met/., 24 septembre et 15 octobre 1895

152 A. LAYERAN. — PALUDISME.

les exemples de cette heureuse transformation abondent, non seulement en Europe, mais aussi dans des pays où l'endémie palustre est beaucoup plus sévère, en Algérie par exemple; la prophylaxie générale a donc une très grande importance.

Parmi les mesures d'assainissement les plus efficaces, il faut citer : le dessèchement des marais, le drainage et la culture du sol.

Au xvni" siècle, les fièvres palustres étaient très communes et très graves en Hollande (Pringle). Les immenses travaux accomplis pour protéger les côtes contre l'envahissement de la mer ont réduit considérablement le champ de l'endémie palustre.

Nous savons par les écrits de Morton, de Willis et de Sydenham que les fièvres palustres régnaient autrefois à Londres; un marais fut desséché et sa disparition amena celle des fièvres.

Graves signale les heureux effets du drainage des terres en Irlande, et il montre qu'en beaucoup d'endroits le drainage a mis fin à l'endémie palustre (1).

A Strasbourg, on observait encore en 1832, non seulement des fièvres intermittentes, mais des fièvres palustres graves, compliquées d'accidents pernicieux ; l'endiguement de l'Ill et du Rhin et la disparition des marais ont rendu les fièvres très rares.

Dans la Bresse, la Sologne, les Landes, le Morbihan, l'endémie palustre a perdu beaucoup de son importance.

En Algérie, le paludisme a disparu presque complètement de localités sur lesquelles il sévissait avec une grande force au début de la conquête ; partout la mise en culture régulière du sol l'a obligé à reculer.

En desséchant le sol, en le drainant par des procédés mécaniques ou au moyen des végétaux, on modifie le milieu dans lequel se développent les parasites du paludisme et on le rend moins favorable à leur pullulation.

Le dessèchement des marais ne doit se faire qu'avec méthode et en s'entourant de grandes précautions, surtout dans les pays chauds; on profitera de la saison pendant laquelle l'endémie palustre ne règne pas, ou règne avec le moins d'intensité; on se gardera de mettre à découvert pendant la saison des chaleurs une grande surface de marais ; le marais est en effet beaucoup plus dangereux quand il commence à se dessécher que lorsqu'il est complètement recouvert par l'eau. L'exemple de Lancisi, faisant inonder les fossés du fort Saint-Ange pour arrêter les ravages du paludisme, est célèbre ; en Hollande le même moyen a été employé plus d'une fois avec succès.

Les ouvriers qui travaillent au dessèchement ne passeront pas la nuit au milieu des marais, et ils seront soumis à la médication préventive par la quinine.

(1) GuAVES, Clinique, t. I*', trad. franc., p. 3.

La culture régulière assainit toujours le sol, mais certaines espèces végétales sont particulièrement favorables à cet assainissement.

Les plantations d'eucalyptus, qui ont été faites depuis une vingtaine d'années dans un grand nombre de pays palustres, ont rendu déjà de grands services, notamment en Corse, en Algérie et en Italie.

Dès 1861, Ramel considérait l'eucalyptus comme capable de combattre le paludisme ; c'est à lui que revient le mérite d'avoir importé Y Eucalyptus globulus dans nos pays.

L'assainissement de la ferme des Trois Fontaines, près de Rome, est un exemple très remarquable des heureux effets produits par les plantations d'eucalyptus. (Torelli.)

Michona cité deux autres exemples très probants d'assainissement de localités palustres par les plantations d'eucalyptus (1).

L'Eucalyptus globulus est le plus connu des eucalyptus, c'est celui qui a été introduit le premier en Europe; il domine encore dans les vieilles plantations; dans les plantations nouvelles £". globulus a été remplacé presque partout en Algérie par £". rostrata. E. globulus craint le froid et la grande chaleur; il lui faut de bonnes terres, ni sèches, ni trop humides, il périt rapidement dans les sols constamment marécageux. E. rostrata résiste mieux.

L'eucalyptus agit-il simplement comme les autres végétaux en drainant et en desséchant le sol? S'il assainit le sol plus rapidement que ne font les autres arbres, est-ce uniquement parce que sa croissance est plus rapide, ou bien faut-il admettre qu'il a des vertus spéciales? Celte dernière hypothèse n'a rien d'invraisemblable; les eucalyptus dégagent des vapeurs aromatiques douées de propriétés antiseptiques ; de plus les feuilles et les branches qui couvrent le sol contiennent une forte proportion d'eucalyptol qui peut s'opposer au développement des germes du paludisme.

Les plantations de pins assainissent les localités palustres aussi bien que les plantations d'eucalyptus (2).

D'Abbadie a signalé l'influence des soufrières; il résulte des faits cités par cet observateur que les émanations sulfureuses, qui se produisent au voisinage des soufrières, ont des effets très favorables dans les pays palustres. Cette action de l'acide sulfureux est facile à comprendre; il ne semble pas malheureusement qu'on puisse l'utiliser pour l'assainissement des localités palustres.

En parlant de la prophylaxie individuelle, nous avons dit qu'il était nécessaire, dans les pays palustres, de surveiller de très près l'eau de boisson; aux mesures générales d'assainissement d'une localité, ii faut donc ajouter la nécessité d'approvisionner cette localité avec da l'eau de bonne qualité.

(1) MiCHON, Bull, de la Soc. nal. d'ucclimalaiion, janvier 1S85.

(2) Gachb, Climatologie de la République Argenline. Bucnos-Ayres, 1895

INTOXICATIONS

J. GIRODE

Médecin des hôpilaux de P.iris.

Le rôle paUiologique des intoxications a été singulièrement élendu par les recherches modernes. Non seulement la liste des poisoiis exogènes susceptibles d'impressionner l'organisme s'est accrue cie l'introduction de nouveaux facteurs mis en relief grâce au concours de la clinique, de l'hygiène, de la médecine légale, souvent avec e contrôle de l'expérimentation. Mais les études de chimie biologique ( t une analyse plus rigoureuse des phénomènes qui se passent dans l'organisme vivant lui-même ont permis de déceler des processus complexes d'intoxication endogène.

La cellule vivante, quelle que soit sa place dans le milieu harmonique de l'être organisé, possède une vie propre et indépendante. Elle règle ses exigences nutritives sur sa composition et sa fonction, emprunte au milieu ambiant les substances nécessaires à son évolution, et les élabore ù sa manière. Elle ne peut manquer de produire ainsi des déchets, des matières usées, qui troubleraient le milieu chimique cellulaire, et qui dès lors doivent être rejetés. Il y a donc dans la cellule un processus biochimique spécial continu, électif. Les déchets cellulaires accumulés et représentant les déchets de l'organisme même sont emportés par la circulation vers les émonctoires naturels, surtout le rein et le foie. Que leur élimination soit empêchée ou insuffisante, il y aura accumulation dans le sang, milieu intérieur, et au contact des éléments cellulaires eux-mêmes. D'où l'auto-intoxication par les leucomaïnes de l'élaboration vitale ordinaire. Ces corps toxiques existent en proportion minime dans le sang normal (1), leur élimination étant incessamment assurée. Mais dans certaines maladies, surtout dans les affections du rein et du foie, ils s'accumulent et réalisent des empoisonnements très complexes.

(1) R. Wunxz, Thèse de doct. Paris, 1889.

J. GIliODE. — INTOXICATIONP EN GÉNÉRAL. 155

Ce sonlcux nussi, qui, produits en excès, engendrent, du moins pour une grande part, les accidents du surmenage.

A cause de leur rôle émonctorial, le rein et le foie produisent des sécrétions, dont le pouvoir toxique est indéniable, et dont l'action éventuelle sur les éléments cellulaires peut en troubler le fonctionnement à la manière des poisons.

Ce n'est pas seulement dans les déchets directs de son activité vilaie, retenus et accumulés ou résorbés, que Forganisme peut trouver une source d'intoxication. Le rôle des poisons endogènes esl encore considérable dans certaines maladies telles que la goutte, le diabète, la leucémie, le cancer, ou dans les affections qui atteignent certains organes à fonction biochimique spéciale, la glande thyroïde et les capsules surrénales, par exemple.

Du rôle toxique des sécrétions normales, urine, bile, sucs des glandes digestivc.^, on peut rapprocher l'action des venins euxmêmes. Ce sont en effet des sécrétions spéciales douées d'une grande activité toxique vis-à-vis de certains organismes.

L'être vivant est encore exposé à d'autres mécanismes d'intoxication. Déjà la seule élaboration digestive normale, surtout en tant qu'elle porte sur les substances albuminoïdes, produit des corps chimiques définis, peptones et dérivés, qui sont doués d'un pouvoir toxique et peuvent le développer, quand ils sont absorbés sans subir un supplément d'élaboration.

Enfin Ton sait quel rôle considérable joue l'intoxication dans les infections et les processus microbiens en général. Or les cavités naturelles et surlout le tube digestif sont en permanence le siège de pullulations microbiennes, dont quelques-unes sont utiles sans doute à l'élaboration digestive, mais dont la plupart ont des effets nuisibles, soit qu'elles produisent des toxines offertes à l'absorption, soit qu'elles fassent subir aux substances alimentaires des fermentations putrides anormales, autre cause d'intoxication.

Ainsi l'organisme vivant, par son activité vitale elle-même et ses déviations ou ses excès, par la complexité chimique de ses élaborations digestives, enfin par les effets précoces et permanents du microbisme cavitaire, est sans cesse en imminence d'intoxication. Leucomaïnes, ptomaïnes, toxines, tous ces poisons lui sont fournis en permanence, et offerts avec excès au cours de certaines maladies, surlout les infections, les dyscrasics et les cachexies.

Mais ce ne sont pas là les seules sources de l'intoxication. Et l'on peut même dirç que son objet principal et le plus anciennement connu vise les poisons exogènes, si largement répandus dans le milieu ambiant, et susceptibles d'être importes à l'organisme par des mécanismes si variés. Qu'il s'agisse en effet d'une influence iirofessionnelle, alimentiire, thérapeutique, accidentelle ou criniiii(>Ile, toutes les midalilés du contact de l'organisme avec le milieu

ambiant, et jusqu'au jeu physiologique des appareils, peuvent être l'occasion d'une imprégnation toxique. On sait la grande variété de ces corps chimiques définis, inorganiques ou organiques, qui jouent le rôle de poisons exogènes. Ce ne sont point des éléments organisés, quoique plusieurs soient empruntés au règne végétal et animal ; leur valeur toxique se mesure et se pèse; ils agissent en proportion de leur masse, et si quelques-uns ont une soudaineté et une spécialité d'action (acide prussique, hydrogène arsénié, venins) qui réalisent des effets d'une malignité frappante, on peut dire qu'il n'y a rien ici de commun avec les processus virulents. Et en particulier, comme l'avait déjà noté Devergie, ces corps agissent chimiquement, en proportion de leur volume, et sans s'accroître ni se reproduire dans l'organisme (1).

Je ne m'arrêterai pas à énumérer la longue série des poisons exogènes. On sait le rôle du plomb, du mercure et de leurs composés dans les intoxications professionnelles, celui du sulfure de carbone, du phosphore, de l'arsenic ; les émanations toxiques, hydrogène sulfuré, oxyde de carbone, agents divers du méphitisme, interviennent dans des conditions analogues. Un très grand nombre des agents de la thérapeutique peuvent réaliser des empoisonnements, soit lorsqu'ils sont donnés à des doses trop fortes, soit lorsqu'ils sont altérés ou impurs. Il intervient même ici certaines prédispositions individuelles, d'interprétation obscure, et qui rentrent dans la grande loi de l'idiosyncrasie ; la sensibilité excessive à tel ou tel médicament (antipyrine, belladone) est un fait bien connu. Il y a aussi une certaine influence de l'âge : on sait avec quelle facilité les enfants supportent la belladone, et combien au contraire l'opium doit leur être administré avec prudence. En ce qui concerne les substances toxiques faisant partie de l'arsenal chirurgical, il suffit de rappeler les accidents provoqués, dans certaines condition», par l'acide phénique, les solutions mercurielles, la cocaïne, l'iodoforme, le salol. Les méfaits du chloroforme et de l'éther appartiennent à une catégorie spéciale.

Il est inutile d'insister sur les empoisonnements accidentels ou criminels, où les agents toxiques sont des plus variés. Au point de vue pratique, cependant, on retiendra le rôle de l'arsenic, de l'opium, du phosphore, des acides minéraux et des alcalis caustiques.

Dans l'ordre des poisons alimentaires, il faut mettre en première ligne les méfaits de l'alcool et des boissons alcooliques, à cause dv !a dilTusion et de la marche extensive de cette intoxication. Suivnnl les chimistes et hygiénistes modernes, le danger réside surtout d ;!!S l'absorption des alcools impurs contenant, outre l'esprit-de-viii, 'i -s alcools supérieurs éminemment toxiques, des essences, des produiis volatils (éthers, aldéhydes, purpurol), enfin les produits spéciaux (jui

(1) Cr. G. H. Roger, Palhol. génér., t. I, p. 670.

caractérisent les types de boissons alcooliques ou de liqueurs f ermentées. On sait sur ce point la nocuité spéciale de la liqueur d'absinthe, du vulnéraire, de l'eau d'arquebuse.

Les aliments, quelle qu'en soit la forme, peuvent contenir d'autres poisons variés qui s'y trouvent mêlés initialement, ou accidentellement, ou résultent du mode de préparation. Sans parler du rôle des sels de potasse qui existent dans presque tous les aliments d'origine végétale et animale, la sophistication ou des contacts fortuits ajoutent souvent des corps toxiques aux substances ingérées. Il y a aussi les corps naturellement toxiques (champignons vénéneux), et ceux qui s altèrent avant l'ingestion (moules, crabes, poissons, etc.). Dans cet ordre de faits, l'empoisonnement par des viandes avariées, putréfiées, ou provenant d'animaux forcés, mérite une place spéciale. La fermentation putride est ici en cause, de même que dans les accidents que produisent les conserves avariées, empoisonnements alimentaires qu'on a réunis sous le vocable de botulisme. Les épidémies d'ergotisme et de lathyrisrae, les accidents pellagreux sont à rapprocher des faits précédents, à titre d'intoxications alimentaires. Il faudrait mentionner encore le rôle du tabac, de l'opium, du haschich, de la cocaïne, de l'éther et en général des corps recherchés comme stimulants. Mais je bornerai là ce court aperçu.

Les poisons sont imposés à l'économie avec une sorte de fatalité, sans qu'il soit nécessaire de faire intervenir une prédisposition et une réceptivité déterminées. Tout au plus peut-on noter la loi de l'idiosyncrasie, ou certaines particularités tenant à l'âge. Mais, en somme, la nature et la quantité du poison régissent toute cette pathogénie.

Cependant l'organisme n'est pas tout à fait inerte en face de l'intoxication. Les qualités mêmes des poisons éveillent souvent certains actes de protection, et, à cet égard, les organes des sens, surtout l'odorat et le goût, entrent fréquemment enjeu. Quand cette sensibilité protectrice a pu être trompée, l'économie peut encore se débarrasser du poison en le rejetant d'une façon rapide. L'éveil de la susceptibilité gastrique, et la production de vomissements jouent fréquemment un rôle efficace. Les empoisonnements volontaires par le laudanum bénéficient presque toujours de ce procédé de sauvegarde.

Ce qui est plus singulier encore que ces phénomènes de défense, c'est l'accoutumance aux poisons. On connaît sur ce point la tolérance pour l'arsenic (arsénicophages du Tyrol), pour la morphine, l'éther, la cocaïne, l'opium, le tabac. L'explication du phénomène est délicate : il faut peut-être y faire intervenir la production par l'économie d'une substance antitoxique, la réalisation d'un antidote. Et ainsi celte accoutumance rentrerait dans la loi générale des vaccinations chimiques. Quoi qu'il en soit, ces intoxications avec accoutumance sont loin, soit par elles-mêmes, soit par leurs effets organiques secondaires, de comporter une parfaite innocuité.

Ce qui a été dit de la provenance des poisons permet de concevoir comment, dans l'intoxication exogène, ces substances seront surtout imposées aux appareils digestif et respiratoire, tandis que, dans Tintoxication endogène, le processus s'offre d'emblée avec un certain caractère de généralisation. Mais les poisons externes peuvent entrer par toutes les surfaces, cutanées ou muqueuses, et môme par les tissus interstitiels (injections médicamenteuses hypodermiques, ou intramusculaires et profondes). Lorsque le poison n'est pas rejeté de bonne heure ou neutralisé, il entre en conflit avec les cellules organiques, est absorbé et circule en multipliant ses eilels nocifs, et finalement aboutit à l'élimination. C'est le rein, le foie, les glandes sudorales, l'appareil gastro-intestinal, et en général les glandes digestives, qui sont chargés de cette élimination et la réalisent en un temps variable. Car il est des poisons comme le plomb, l'arsenic, qui subissent une certaine fixation, en particulier dans le foie, grand modificateur et destructeur de poisons.

Dans leurs actions morbides, les corps toxiques montrent souvent une certaine élection : action du curare sur les plaques motrices, de la strychnine sur l'axe bullo-médullaire, de la digitale sur le cœur, du phosphore sur le foie, de l'oxyde de carbone sur le sang. Mais souvent aussi l'intoxication représente un processus beaucoup plus général qui, par l'intermédiaire d'une adultération sanguine, impressionne la plupart des organes.

Les lésions qui naissent du conflit entre les corps toxiques et les cellules organiques sont extrêmement variées. Entre des processus simplement irritatifs, comme en réalise l'auto-intoxication sans que nos moyens d'analyse en puissent fixer la formule histochimique, et, d'autre part, ces faits de désorganisation suraiguë telle qu'en produit par exemple l'acide sulfurique, il y a bien des intermédiaires. On trouve là reproduits, et il fallait s'y attendre, un certain nombre des processus appartenant à l'infection même, où les substances toxiques jouent un si grand rôle. Les états congestifs, les modalités de la réaction inflammatoire, la suppuration même peuvent être réalisées (injections térébenthinées ou mercurielles). Ailleurs c'est la dégénérescence graisseuse qu'on observe : on connaît l'action stéatosante aiguë du phosphore. Le sang subit des modifications spéciales • dissociation des globules et hémoglobinhémie, passage de l'oxyhémoglobine à l'état de méthémoglobine avec coloration noir foncé. Mais c'est surtout aux phénomènes de nécrose et d'inflammation chroniipie qu'on a affaire. L'action nécrosique a des degrés multiples. Parfois lès éléments cellulaires sont frappés de mort sans qu'il y ait d'altération morphologique importante : c'est une sorte de nécrose de coagulation. Ainsi le bichlorure de mercure, poison cellulaire violent, respecte la morphologie des tissus, et représente un bon fixateur

hislologique. Mais bien plus souvent les éléments anatomiques sont le siège d'une destruction aiguë et massive, qui désorganise et foit disparaître très rapidement de vastes étendues de peau ou de muqueuses. L'histoire des gastrites toxiques aiguës abonde en ces exemples de désorganisation, d'ulcération massive, de processus évoquant une véritable carbonisation.

En ce qui concerne l'inflammation chronique d'origine toxique, telle que la réalisent par exemple la cirrhose alcoolique ou la néphrite saturnine, elle ne présente aucun caractère particulier. C'est toujours la production du tissu de sclérose avec rétraction et atrophie des parties malades, et étoufTement des éléments nobles.

Il est inutile de poursuivre dans le détail des appareils et organes la localisation des lésions précédentes. On retiendra seulement la grande vulnérabilité de l'estomac et du foie (portes d'entrée), et d'autre part, du rein (voie d'élimination).

Certains des processus précédents sont sans doute réductibles ei réparables, quand l'intoxication a une durée courte et des eiïets superficiels. Mais partout où l'élément anatomique a été frappé de mort, il doit être séparé de l'économie et rejeté. D'où les éliminations, ulcérations, cicatrices avec tout le cortège des accidents et des lésions secondaires, qui peuvent s'y ajouter, principalement lorsqu'il s'agit d'altérations cavitaires.

On conçoit de reste, après une telle complexité étiologique et anatomique, de quels phénomènes nombreux et variés se constitue la clinique des intoxications. Aucun organe n'échappe à la cause morbide, et ne nianque de traduire sa souffrance par toutes- les modalités réactionnelles dont il est capable. Et môme l'ensemble clinique à percevoir emprunte souvent le masque de maladies bien difiérentes, l'embarras gastrique, le choléra, l'ictère grave, la scarlatine, les différentes modalités de l'état apoplectique. Pour fixer la clinique des intoxications, il faudrait passer en revue toute la sémiologie morbide.

Pourtant, au lit du malade, il se dégage comme une physionomie des accidents toxiques. Tantôt la provocation est aiguë, récente, massive, et l'on assiste aux premiers effets qui seront représentés soit par l'état comateux, soit par l'intolérance gastro-intestinale qui traduit l'effort curateur, ou par tel autre ensemble symptomatique. Dans ces conditions, le médecin devra, outre les anamnestiques, interroger les grandes fonctions, examiner l'œil, l'haleine, la cavité buccale, étudier et conserver pour l'analyse les évacuations, saisir dans le voisinage du malade tout indice pouvant mettre sur la trace du poison. La soudaineté et la violence des phénomènes éveillent l'idée de l'intoxication, d'une cause agissant massivement.

Les phénomènes sont bien autrement vagues et obscurs dans les

empoisonnements chroniques. Cirrhoses, gastrites, néphrites, paralysies névritiques, tous ces types morbides manquent de spécificité, et c'est par une enquête minutieuse qu'on pourra remonter à la cause ; la recherche des phénomènes concomitants mettra souvent sur la voie. C'est ici que la sagacité du médecin hygiéniste devra s'exercer pour reconstituer des mécanismes souvent si détournés et latents d'intoxication. Dans le diagnostic, d'ailleurs, divers procédés techniques, physiques ou chimiques, interviennent souvent pour fixer le corps de délit, et permettre une affirmation absolue.

Par la complexité de leurs moyens, la gravité souvent si formidable de leurs effets directs et immédiats, la variété indéfinie et irréductible de leurs suites, les intoxications affirment assez combien sérieux ou souvent funeste est leur pronostic. Et il n'y a pas seulement des lésions d'organes vitaux, des appauvrissements du sang, une atteinte profonde du système nerveux. La race elle-même est compromise, et la descendance engagée. On sait sur ce point les ravages de l'alcoolisme, son influence sur le développement de la folie, son rôle dans la stérilité, les avortements, les malformations congénitales, les tares nerveuses, et l'état de dégénérescence en général. A ce titre les intoxications, plus encore que les infections, constituent vm péril social permanent.

C'est ici que triomphe la thérapeutique préventive, et l'on peut espérer que les progrès de l'hygiène, et que les efforts de la médecine sociale arriveront à reslremdre de plus en plus les intoxications.

Lorsque l'empoisonnement est réalisé, le rôle du médecin n'est pas inefficace et il peut se résumer dans ces trois préceptes : 1° favoriser l'évacuation immédiate du poison ou de ce qui en reste dans les organes accessibles (vomitifs, lavage de l'estomac, etc.); 2° neutraliser chimiquement ce qui ne peut être éliminé ; 3" enfin combattre, par les moyens appropriés, les reliquats morbides que laissent après elles un grand nombre d'intoxications.

INTOXICATIONS