GOMMES TUBERCULEUSES DE LA PEAU

ÉTIOLOGIE. — Les gommes sont tantôt des manifestations isolées de la tuberculose, tantôt elles sont associées à des adénites tuberculeuses et à des tuberculoses viscérales ; mais, dans les deux cas, elles résultent d'une infection générale de l'organisme et ne sont pas produites par une inoculation cutanée directe, comme le lupus et les ulcérations tuberculeuses. On les observe à tous les âges, surtout dans l'enfance et l'adolescence.

Il y en a deux variétés : les gommes cutanées^ qui représentent les abcès dermiques des anciens auteurs, et les gommes sous-cutanées, qui correspondent aux anciennes gommes scrofuleuses.

DESCRIPTION. — Les gommes de la peau débutent par de petites nodosités cutanées ou sous-cutanées plus perceptibles au toucher que visibles, sur lesquelles la peau prend une coloration rouge ou livide. Elles sont torpides, indolores, à peine douloureuses à la pression, grossissent, s'étalent en surface et peuvent se réunir en nappe d'étendue variable; puis elles se ramollissent, deviennent fluctuantes et, par un ou plusieurs pertuis, laissent écouler un pus séreux, grumeleux, quelquefois sanguinolent, susceptible de se concréter en croûtes brunâtres, peu adhérentes et facilement détachées par la suppuration sous-jacente. Tantôt le pertuis est plus étroit que le fond de l'ulcération, qui peut môme communiquer avec la cavité des gommes voisines ; tantôt la peau s'ulcère sur toute la surface de la gomme sous-jacente, pour former une ulcération large, profonde, irrégulière, à fond bourgeonnant et sanieux.

Les gommes siègent surtout à la face, en avant des oreilles, et sur le cou, au-dessous du maxillaire inférieur. Elles se cantonnent le plus souvent sur une région restreinte ; parfois elles envahissent une grande partie des téguments. Leur évolution est lente; quand elles sont ulcérées la cicatrisation est très longue à se faire. La cicatrice est livide, irrégulière, couverte de brides et garde longtemps sa coloration violacée.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les gommes présentent trois phases dans leur évolution : 1" Vinduralion; 2° le ramollissement; S" Véliminalion. Dans les deux premières phases on trouve, à l'examen microscopique, des follicules tuberculeux caractéristiques avec cellules géantes, épithélioïdes et embryonnaires, et des vaisseaux oblitérés. La gomme s'accroît peu à peu et marche rapidement vers la caséification et la nécrobiose du tissu néoplasique. Ces caractères la distinguent de la gomme syphililiciue, qui est mieux limitée, a plus de tendance à s'enkyster et subit par places la transformation fibreuse.

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i)14 E. GAUCH£R ET C. BAUBE. — MALADIES DE LA PEAU.

L'examen microscopique décèle parfois de rares bacilles dans les parois de la cavité gommeuse, plutôt que dans son contenu caséeux et ramolli. L'inoculation du pus au cobaye produit ordinairement la tuberculose. La gomme tuberculeuse étant peu virulente, l'inoculation est quelquefois lente à produire ses effets. Dans une inoculation faite par l'un de nous (Gaucher), le cobaye ne succomba qu'au bout de quatre mois (1).

PRONOSTIC. — Il est toujours sérieux, car même dans le cas où la gomme constitue la seule manifestation tuberculeuse actuelle, elle doit faire craindre l'apparition ultérieure d'une tuberculose viscérale, qui peut ne se montrer qu'au bout d'un temps plus ou moins long.

DIAGNOSTIC. — Il doit être fait avec les gommes syphilitiques. A la période d'induration, il n'est possible que par la constatation des autres accidents syphilitiques ou tuberculeux; il est même parfois nécessaire d'instituer le traitement spécifique. A la période de ramollissement, le diagnostic est plus facile : la gomme tuberculeuse ne tarde pas à s'ouvrir à l'extérieur; la gomme syphilitique évolue plus lentement, elle peut même se résorber sous l'influence du traitement spécifique. A la période d'ulcération, la distinction est également facile ; l'ulcération syphilitique est plus arrondie que l'ulcération tuberculeuse, ses bords sont durs et taillés à pic, son fond est recouvert d'un enduit pseudo-membraneux grisâtre ou de croûtes épaisses, stratifiées, verdàtres, enfin elle est entourée d'une auréole cuivrée. Les cicatrices des gommes tuberculeuses sont irrégulières, violacées ; celles de la syphilis sont pigmentées, de forme arrondie et régulière. La distinction des gommes tuberculeuses et des gommes de la syphilis héréditaire est encore plus difficile, s'il n'existe pas d'autres signes, notamment la constatation de la triade d'Hutchinson pour mettre sur la voie du diagnostic.

On peut encore confondre les gommes tuberculeuses avec les nodosités deVérythème noueux, mais ces dernières, plus nombreuses, ne se ramollissent jamais, ne siègent qu'aux extrémités.

Les fibromes, contrairement aux gommes, restent toujours durs ; les sarcomes s'accompagnent d'élancements qui n'existent pas dans les gommes ; de plus, ils s'ulcèrent par envahissement progressif de la peau et non par ramollissement.

TRAITEMENT. — Traitement général. — C'est celui de la tuberculose en général ; l'huile de foie de morue, le sirop iodo-tannique, l'arsenic, etc., et les eaux minérales de Salies-de-Béarn, de Biarritz, de

(1) Voy.GAUCHF.n, Bull, de la Soc. méd. des hôp. de Paris, i887, p. 398.

ÏUBERCliLOSE ULCÉREUSE DE LA PEAU. — DESCRIPTION. 915

Challes, seront utiles. Appliqué de bonne heure, ce traitement a pu, dans certains cas, prévenir le ramollissement des gommes et amener leur résolution.

Traitement local. — On fera d'abord des applications de teinture d'iode. Lorsque la peau menacera de s'ulcérer, on ouvrira les abcès avec le bistouri afin d'obtenir des cicatrices plus régulières. Quand les gommes seront ouvertes, artificiellement ou spontanément, on modifiera la surface de leur cavité par des attouchements avec une solution concentrée de nitrate d'argent ou de chlorure de zinc; on pourra faire précéder la cautérisation d'un raclage des parois à l'aide de la curette tranchante. Mais le meilleur traitement consiste à introduire successivement dans la cavité de la gomme un crayon de zinc métallique et un crayon de nitrate d'argent et de les promener sur toute l'étendue de la paroi gommeuse. Sur les larges surfaces ulcérées, on pratiquera également le raclage et des cautérisations au nitrate d'argent ou au chlorure de zinc; on peut employer aussi les crayons de zinc et de nitrate d'argent; puis on fera un pansement avec les poudres d'iodoforme, de traumatol, d'iodol ou d'aristol.