TUBERCULOSE ULCÉREUSE DE LA PEAU

Cette affection peut se développer de deux façons : 1° Elle peut résulter d'une inoculation accidentelle chez des sujets sains, sans tuberculose antérieure. On l'a observée chez des infirmiers qui s'étaient blessés avec des fragments de crachoirs de tuberculeux, qui s'étaient inoculés sur des excoriations des mains ou des avant-bras au contact de linges ou d'objets contaminés. 2° Elle peut se manifester chez des malades atteints de tuberculose pulmonaire ou intestinale ; elle résulte alors d'une auto-inoculation, par les bacilles contenus dans les crachats ou dans les selles, sur une érosion minime antérieure. C'est le mode pathogénique le plus fréquent. Cette inoculation expHque la fréquence des ulcérations tuberculeuses sur les lèvres, à l'orifice des narines et autour de l'anus. On peut encore observer la tuberculose à la vulve, où elle est secondaire à la tuberculose des annexes de l'utérus; à la verge, où elle est consécutive à une tuberculose génito-urinaire. Dans ces cas, l'inoculation provient du contact des sécrétions génitales ou de l'urine renfernianl des bacilles tuberculeux. Ces ulcérations ont été aussi observées à la face, aux membres supérieurs, rarement aux membres inférieurs.

DESCRIPTION. — Dans les cas où le début de l'ulcération ne passe pas inaperçu, on voit, sur le point inoculé, se développer un petit nodule qui devient blanchâtre, s'ulcère et laisse écouler un peu do pus caséeux. Il en résulte une ulcéralion qui s'accroît constaminont par la production de nouveaux nodules qui se ramollissent et s'ul-

cèrent également. Le plus souvent, quand le malade demande les soins du médecin, l'ulcération est constituée. Elle est ordinairement petite (1 à 2 centim. de diam.). Quand elle siège à la lèvre inférieure ou à l'anus, elle peut être plus petite encore ; sur les membres, ses dimensions peuvent être plus considérables. La lésion s'étend peu en profondeur, sa base n'est ni infiltrée ni indurée. Sa forme est irrégulière, festonnée. Ses bords, nettement taillés et non décollés comme ceux des gommes ulcérées, sont rougeâtres ou livides. Le fond de l'ulcération est granuleux, couvert de bourgeons charnus, pâles, mollasses, sans vitalité, parsemé de granulations tuberculeuses miliaires, jaunâtres, du volume d'une tête d'épingle, en nombre variable, tantôt dures, tantôt ramollies et en voie de caséifîcation. Rarement les ulcérations se recouvrent d'une croûte molle et peu! adhérente. Elles deviennent plus ou moins douloureuses par la pression et les mouvements de la région malade ; aux lèvres elles gênent l'alimentation ; à l'anus elles rendent la défécation très pénible et produisent du ténesme.

Ordinairement l'ulcération est unique sur la même région ; mais elle présente des caractères différents selon son siège. A la lèvre inférieure il peut y avoir plusieurs ulcérations sur la partie médiane et sur les parties latérales. A la lèvre supérieure, l'ulcération occupe seulement le bord libre et reste petite, ou bien elle peut s'étendre jusqu'à l'aile du nez. A l'anus elle est parfois assez large et remonte sur la muqueuse du rectum.

La tuberculose ulcéreuse de la peau s'accompagne d'adénopathies inguinales dans le cas d'ulcération anale, ou d'adénopathies cervicales dans le cas d'ulcération des lèvres; les ganglions ne suppurent pas habituellement, si la lésion cutanée est secondaire à une tuberculose viscérale, tandis que, si l'inoculation a lieu sur un sujet sain, les ganglions lymphatiques se tuméfient rapidement, se caséifient et s'ouvrent à l'extérieur. La lésion cutanée peut même devenir le point de départ d'une généralisation tuberculeuse.

PRONOSTIC. — Il est grave-*, chez les individus antérieurement tuberculeux, les ulcérations tuberculeuses ne guérissent jamais ou presque jamais.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Renaut et Vallas (de Lyon) ont décrit deux formes anatomiques de la tuberculose ulcéreuse de la peau. Dans la première, les granulations renferment surtout des noyaux embryonnaires, et très peu de cellules géantes; elles se caséifient rapidement. Le tissu intercalaire subit la dégénérescence caséeuse, les vaisseaux sont oblitérés, l'ulcération s'étend peu à peu par ses bords. Dans la seconde, on trouve dans le derme des follicules tuberculeux complets, mais l'inflammation intercalaire diffuse fait

défaut ; le tissu dermique périfolliculaire subit une nécrobiose lente, aboutissant à l'ulcération.

A l'examen microscopique on trouve parfois des bacilles en petit nombre dans le liquide qui baigne la surface de l'ulcération et surtout dans les granulations. L'inoculation de ce liquide et de parcelles du tissu granuleux provoque la tuberculose chez le cobaye et chez le lapin.

DIAGNOSTIC. — La tuberculose ulcéreuse se distinguera facilement du lupus ulcéré, qui siège surtout à la face et présente, autour du foyer principal, de petits nodules tuberculeux, avec leur coloration sucre d'orge, et une infiltration tuberculeuse plus ou moins étendue. On ne la confondra pas avec le chancre induré qui repose sur une base dure, n'a pas de tendance à s'étendre et s'accompagne d'une pléiade ganglionnaire. Les plaques muqueuses sont multiples, superficielles. Les ulcérations syphilitiques tertiaires atteignent parfois des dimensions très étendues, se cicatrisent par places, tandis qu'elles s'étendent sur d'autres points ; leurs cicatrices sont lisses et pigmentées. Le fond de l'ulcération syphilitique n'est pas parsemé 4e granulations jaunâtres, mais parfois recouvert d'une croûte dure, verdâtre, stratifiée; autour de l'ulcération la peau est infiltrée et présente une coloration cuivrée. Dans les cas douteux, l'examen bactériologique décèlera la présence des bacilles dans les ulcérations tuberculeuses. Le chancre simple se distinguera par ses bords décollés, sa surface suppurante, dépourvue de granulations jaunâtres, par le bubon suppuré qui l'accompagne toujours. Uépithélioma est caractérisé par une ulcération rouge, fongueuse, douloureuse, saignant facilement ; ses bords sont durs et saillants.

TRAITEMENT. — Chez les sujets bien portants, qui se sont inoculés accidentellement la tuberculose, on se hâtera de pratiquer la cautérisation avec la pointe fine du thermocautère ou le galvanocautère. Si on le préfère, on fera des attouchements journaliers avec du naphtol camphré, ou bien de l'acide lactique pur ou étendu du tiers ou de moitié d'eau. L'ablation totale de l'ulcération doit être repoussée, la récidive se produisant toujours. Chez les phtisiques avancés, on fera des applications de pommades ou de poudres d'iodoforme, ou <ie salol mélangées avec 1 p. 100 ou 1 p. 50 de cocaïne.