LUPUS TUBERCULEUX. — TRAITEMENT

La Bourboule et le séjour au bord de la mer peuvent rendre de grands services.

Traitement externe. — Raclage. — Il consiste à enlever la masse lupique à l'aide de la curette tranchante de Volkmann ; on arrêtera l'hémorragie à l'aide du thermocautère porté au rouge sombre, puis on fera un pansement sec avec la poudre d'iodoforme. Ce procédé n'est applicable qu'à un lupus de petites dimensions, car il laisse des cicatrices plus ou moins étendues ; il n'enlève pas toujours en entier le tissu malade et il expose à l'infection tuberculeuse secondaire.

Ablation. — Elle a les mêmes inconvénients que le raclage; on a proposé de réparer les pertes de substance par des greffes.

Scariftcafions. — Cette méthode, imaginée par Balmanno-Squire, est recommandable; celui-ci employait un scarificateur à lames multiples. Mais c'est Vidal qui a contribué le plus à vulgariser le traitement du lupus par les scarifications. D'après Vidal, cellesci doivent être faites avec un scarificateur à lame unique. L'opération étant très douloureuse, on fera bien d'anesthésier préala blement la région à scarifier par des pulvérisations d'éther ou de chlorure d'éthyle, ou par le stypage avec le chlorure de méthyle. Ces scarifications consistent en incisions linéaires et parallèles, assez profondes pour intéresser tous les tissus malades, coupées par d'autres incisions parallèles, faites à angle aigu sur les premières. S'il s'agit de petits tubercules lupiques isolés, on pourra les dilacérer complètement en une seule séance; si les surfaces malades sont très étendues, il faudra répéter les séances tous les huit jours. On recouvrira les parties scarifiées d'un morceau de sparadrap de Vigo, qu'on renouvellera toutes les douze heures. Cette méthode, surtout applicable à la face, est longue, mais elle donne de très belles cicatrices; en revanche elle expose à des inoculations tuberculeuses secondaires, rares il est vrai.

Cautérisation ignée. — On a employé la cautérisation en masse par le thermocautère, mais ce procédé est très douloureux et laisse une cicatrice très étendue. Ce n'est pas un procédé recommandable. Il vaut mieux employer la cautérisation partielle fragmentée, pratiquée en plusieurs séances; les cautérisations seront faites avec une pointe fine de thermocautère enfoncée perpendiculairement dans la surface malade, sous forme de piqûres très rapprochées.

Galvanocautère. — De préférence au thermocautère, on emploiera le galvanocautère à une pointe ou à pointes multiples, qui présente une irradiation ignée beaucoup moindre (Besnicr). On fera des piqûres assez profondes, très rapprochées, qu'on recommencera au bout de quelques jours, quand les piqûres de la séance précédente seront cicatrisées. Après la cautérisation, on prescrira une pulvérisation à l'eau boriquée, puis on appliquera un morceau de sparadrap de Vigo. Les cicatrices produites par la cautérisation sont moins belles

qiie celles qui suivent les scarifications, mais cette méthode a le grand avantage de ne pas exposer aux infections tuberculeuses secondaires. Cautérisation chimique. — Autrefois très préconisés, les caustiques chimiques, rarement employés aujourd'hui dans le lupus vulgaire, sont surtout réservés pour le lupus érythémateux. On a employé l'arsenic, sous forme de pâte arsenicale du frère Côme, appliquée en emplâtres renouvelés quotidiennement pendant trois à quatre jours, mais le danger de l'intoxication arsenicale y a fait renoncer. On a conseillé aussi l'emploi de la glycérine iodée (iode, 5 gr. ; iodure de potassium, 5 gr. ; eau distillée, 10 gr.). Hardy et Lailler employaient avec succès la pommade au biiodure de mercure et à l'iodure de potassium. La pommade de Hardy renfermait de l'axonge et du biiodure à parties égales ; celle de Lailler avait pour formule :

Axonge 20 grammes.

Biiodure de mercure et iodure de potassium Sa 10 cenligr. -

Le monochlorophénol, en solution à 20/100 dans l'alcool absolu, préconisé récemment, nous a donné de bons résultats, employé en badigeonnages légers, dans un cas de lupus généralisé à toute la face.

On a prescrit le sublimé sous forme de compresses imbibées d'une solution de sublimé 1/1000 ou d'injections interstitielles d'une solution à 1/200 à la dose de quelques gouttes. L'acide lactique produit souvent de bons effets sur le lupus ulcéré et sur le lupus des muqueuses.

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX (1).

DESCRIPTION. — Il a été ainsi appelé par Cazenave qui, le premier, l'a rapproché du lupus tuberculeux ; il correspond à l'érythème centrifuge de Biett. Il se présente sous la forme d'un érythème à développement centrifuge, couvert de squames légères, avec tendance à l'atrophie cicatricielle centrale. Beaucoup de dermatologistes en font aujourd'hui une affection à part, distincte de la tuberculose cutanée; aussi Malcolm Morris proposait-il, au Congrès de Vienne de 1892, de le dénommer érythème atrophicans. D'autres, parmi lesquels Besnier, soutiennent la nature tuberculeuse du lupus érythémateur; cette opinion est également la nôtre. D'après Besnier le lupus érythémateux s'observe surtout dans les familles de tuberculeux ; les malades sont fréquemment atteints, à une période plus ou moins avancée de leur dermatose, de tuberculose soit pulmonaire, soit articulaire, soit ganglionnaire (2). Enfin il n'est pas rare de voir

(1) Cet article a été rédigé d'après une leçon parue dans la Semaine médicale, en 1893, et dans E. Gaucheh, Leçons sur les maladies de la peau, 1895.

(2) Leredde, Bull, de la Soc. de derinat., juillet 1894.

Nous avons observé nous-mêmes, à la clinique dermatologique de l'hôpital Saint- Antoine, un cas de lupus éi'ythcmateux avec adénite suppurée sous-maxillaire.

LUPUS ERYTHÉMATEUX. — DIVISION. 927

le lupus érythémateux se Iransfonner eu lupus tuberculeux ; ce sont ces cas intermédiaires pour lesquels on a créé le nom de lupus érythémato- tuberculeux. Les adversaires de cette opinion ont objecté qu'on ne trouvait pas de follicules tuberculeux, de cellules géantes ni de bacilles de la tuberculose dans le lupus érythémateux; que les inoculations expérimentales ont toujours été négatives. Mais ces arguments ont été opposés pendant longtemps à la nature tuberculeuse du lupus vulgaire, jusqu'à ce que de nouvelles expériences aient donné des inoculations positives. D'ailleurs il est possible que le lupus érythémateux soit de nature tuberculeuse sans être bacillaire ; il y a à tenir compte de la toxine élaborée par le bacille et qui a vraisemblablement dans la production de la lésion érythémateuse, une action prépondérante. L'influence de la toxine tuberculeuse est surtout évidente dans les cas de lupus érythémateux généralisé) décrits par Kaposi, Besnier, Hallopeau et qui doivent être rapprochés de certains érythèmes, observés au cours de tuberculoses pulmonaires aiguës ou chroniques. (Du Castel.)

ÉTIOLOGIE. — Le lupus érylluinateux s'observe souvent, comme le lupus vulgaire, chez les sujets lymphatiques; c'est surtout une affection de l'adulte, plus fréquente chez la femme, rare dans l'enfance.

Besnier a constaté qu'elle se rencontrait plus fréquemment chez les individus de la campagne, qui vivent au grand air.

DIVISION. — Nous décrirons : l^une forme /oca/is^e ; 2° une forme généralisée. Le lupus localisé se subdivise en lupus simple et lupus acnéique ou crétacé.

Forme localisée. — Lupus érythémateux simple. — Il débute par de petites taches rouges, siégeant le plus souvent à la face, qui s'étendent graduellement et se réunissent par confluence pour former plusieurs plaques isolées, assez régulièrement arrondies, ou une plaque unique. La coloration de ces plaques est rouge, parfois d'un rouge violacé, rarement rosée. Cette rougeur s'efface un peu sous la pression du doigt, pour reparaître aussitôt; elle est augmentée momentanément par la congestion de la face à la suite des repas, par les boissons alcooliques. La rougeur s'accompagne quelquefois de dilatations vasculaires qui donnent à l'afl'cction une certaine ressemblance avec la couperose variqueuse {lupus télangieclasique). Les plaques lupiques ofl'rent une saillie variable : c'est tantôt un épaississement superficiel de la peau, surtout appréciable au toucher, tantôt une induration profonde, mais jamais aussi marquée que dans le lupus vulgaire. Les squames qui les recouvrent sont fines, sèches, très adhérentes; cette adhérence est due à des prolongements qui s'enfoncent dans les orifices glandulaires. Ces squames sont habi-

luellement de peu d'importance ; dans certains cas, elles sont plus abondantes et caractérisent le lupus érythémato-squameux. Les bords de la plaque sont assez bien limités, rouges et légèrement saillants; ils s'étendent peu à peu et la plaque progresse par toute sa périphérie ou seulement par un point de son pourtour. La partie centrale de la plaque se déprime et subit l'atrophie fibreuse cicatricielle ; la cicatrice est lisse et blanche, se produit spontanément, sans ulcération, par une sorte de résorption interstitielle. Parfois on constate des îlots cicatriciels isolés. Dans des cas rares, la cicatrice centrale peut faire défaut pendant toute la durée de Ja maladie.

Le lupus érythémateux est en général beaucoup plus douloureux que le lupus vulgaire : assez sensible à la pression, il cause même spontanément de la cuisson, des picotements, des élancements.

Son siège le plus fréquent est à la face. Tantôt il revêt la forme à'érythème centrifuge symétrique, occupant le centre de la figure, le dos du nez et la partie adjacente de chaque joue ; il ressemble alors à une chauve-souris aux ailes déployées, de là le nom de vespertilio, qu'on lui donnait autrefois.

Tantôt il n'est pas symétrique, mais constitué par une ou plusieurs plaques, situées sur le nez, les joues, les oreilles, etc. {lupus érythémateux ordinaire). Les plaques lupiques peuvent siéger au cuir chevelu et sont caractérisées au début par des taches saillantes, rouges et lisses ou couvertes de squames adhérentes. Au bout de quelque temps, le centre de ces plaques s'affaisse, subit l'atrophie cicatricielle, qui amène la destruction des bulbes pileux et la chute des cheveux. Le lupus érythémateux peut siéger aussi sur la muqueuse buccale, isolément ou par propagation d'un lupus des lèvres. Plus rare sur les membres que sur la face, il affecte alors de préférence les extrémités. Aux doigts et à la face, il présente un type spécial [lupus pernio), observé assez souvent chez les jeunes sujets lymphatiques et ressemblant beaucoup aux engelures, occupant d'ailleurs les mêmes régions que ces dernières (doigts, dos de la main, pavillon des oreilles, nez, joues). La peau malade est boursouflée, douloureuse, d'un rouge violacé, livide. A l'oreille, le lupus pernio produit souvent de petits escarres, à surface bourgeonnante et croûteuse ; aux doigts, des lésions ulcéreuses, quelquefois accompagnées de synovites tuberculeuses (Besnier) ou recouvertes parfois de squames crétacées, comme dans le lupus acnéique.

Lupus acnéique. — Cette forme doit son aspect spécial à la participation prédominante des glandes au processus pathologique. Appelée par Devergie herpès crétacé, elle est constituée par des plaques légèrement saillantes, arrondies, grisâtres, à surface grenue, entourées d'une auréole violacée. Chaque plaque est recouverte par une squame rugueuse, sèche, d'apparence crétacée, très adhérente et se prolongeant dans les orifices des glandes sébacées. Quand on parvient à

LUPUS ÉRYTHÉMAÏEUX. — DIVISION. 929

détacher celle squame, on voit les orifices glandulaires béants et les prolongements que, par sa face inférieure, elle envoyait dans ces orifices. Les squames sont formées du mélange de la desquamation épidermique et de la sécrétion sébacée; elles recouvrent presque toute l'étendue de la plaque ; la coloration rouge ou violacée de celle ci n'est visible que sur les bords. Au bout d'un certain temps, la squame se détache spontanément et ne se renouvelle plus; la plaque se déprime peu à peu du centre vers la circonférence, et est remplacée par une cicatrice atrophique sans ulcération préalable.

Le lupus acnéique s'observe surtout à la face, sur les doigts, à la face dorsale des mains, beaucoup plus rarement sur le tronc.

Les squames des plaques lupiques ne sont pas toujours sèches : parfois, sur le nez et le pavillon de l'oreille, elles sont molles et grasses comme les croûtes de la séborrhée concrète [lupus séborrhéique). Ce caractère tient à la prédominance de la matière sébacée sur les lamelles épidermiques dans la formation des squames.

D'ailleurs il peut y avoir coexistence de plaques crétacées, de plaques séborrhéiques, et même de plaques squameuses ordinaires.

La marche du lupus érythémateux localisé est très variable et présente deux types principaux.

Dans le premier type, l'éruption est mobile et s'étend rapidement; la plaque, débutant sur le dos du nez, s'étend bientôt aux parties voisines des joues, c'est Véryihème centrifuge. Dans d'autres cas les plaques restent isolées et disséminées sur le visage, mais apparaissent nombreuses en peu de temps, rétrocèdent et récidivent facilement. La lésion peut guérir spontanément au bout de quelques années, après des alternatives d'affaissement et de poussées, apparaissant surtout au printemps et à l'automne. Ce lupus laisse en général des cicatrices atrophiques indélébiles; mais parfois il peut disparaître sans laisser de traces.

Dans le second type, les plaques sont plus localisées, moins nombreuses, mais plus étendues en profondeur ; elles persistent plus longtemps et aboutissent à une cicatrice; ce type comprend le lupus acnéique.

Forme généralisée. — D'après les faits relatés par Hebra, Kaposi, Besnier et Hallopeau, ce lupus généralisé ou disséminé peut, comme l'a établi Du Castel, se présenter sous la forme aiguë et sous la forme chronique.

La forme aiguë est d'un pronostic très grave, d'évolution rapide et présente toutes les allures des pyrexies infectieuses exanthématiques. L'éruption n'occupe pas seulement la face et le cuir chevelu, sous forme de plaques plus ou moins nombreuses ; elle se répand sur tout le corps, le tronc, les membres. Les plaques sont légèrement saillantes, d'une coloration rouge plus ou moins foncée, quelquefois livide ; elles se développent excentriquement. L'éruption Traitû de mûdecine III. — 59

s'accompagne d'une fièvre élevée (40°). Elle se complique de douleurs articulaires, d'hydarthroses, de douleurs osseuses, de congestion pulmonaire, d'endocardite, d'albuminurie et même de tuberculose aiguë; c'est à l'une de ces deux dernières complications que les malades succombent, avec du délire et une adynamie plus ou moins prononcée. Le lupus généralisé aigu n'a pas toujours une marche fatale; parfois l'éruption rétrocède par places, mais de nouvelles poussées se produisent et le lupus passe à l'état chronique.

La forme aiguë ou subaiguë peut présenter un aspect spécial qui la fait ressembler à l'érythème polymorphe hydroïque ou à Thydroa {lupus iris). Cette variété siège sur la face et sur les extrémités. Son aspect irisé tient à la pâleur de la partie centrale de la plaque et à la présence de deux anneaux périphériques concentriques, l'un interne, rosé, l'autre externe, rouge vif, par lequel se fait l'extension de la lésion.

La forme chronique peut succéder à la forme aiguë ou s'établir d'emblée, sans fièvre, avec conservation d'un bon état général; sa marche est progressive, les plaques se développent peu à peu et finissent par envahir presque toute la surface cutanée. Les lésions rétrocèdent, au bout d'un temps variable, sans laisser de traces; d'autres subissent l'atrophie cicatricielle.

DIAGNOSTIC. — Le lupus érythémateux, surtout dans sa forme télangiectasique, pourrait être confondu avec Vacné rosacée, lorsque cette affection ne présente pas de pustules acnéiques; mais la plaque lupique est mieux limitée par des bords saillants, couverts de squames, et présente des cicatrices qui n'existent pas dans la couperose. L'/ier/>ès circiné trichophylique présente une évolution excentrique, et se distingue par des caractères très nets : la lésion est très superficielle, le centre guérit sans subir l'atrophie cicatricielle, on trouve des éléments vésiculeux à la périphérie de la plaque, enfin l'examen microscopique lèvera tous les doutes. Les syphilides tertiaires de la face ont une coloration cuivrée spéciale, des squames plus larges. Le traitement peut aider de son côté au diagnostic; Fournier a publié un cas de syphilide guérie par le traitement spécifique, après avoir été considérée comme un lupus érythémateux. Le pso~ riasis de la face est parfois difficile à distinguer, malgré ses squames plus larges, moins adhérentes et reposant souvent sur des papules; mais il n'y a jamais de cicatrice centrale sur les plaques de psoriasis et souvent on trouve des plaques squameuses aux coudes et aux genoux. Les engelures, qui aifectent le môme siège que le kqms pernio, se distingueront assez facilement de ce dernier, qui présente des points sphacélés et des surfaces cicatricielles ; si les engelures s'ulcèrent quelquefois, en revanche elles ne présentent jamais de cicatrices spontanées, qui ne soient pas précédées d'ulcération ; de

LUPUS ÉRYÏHEMATEUX. — TRAITEMENT. 931

plus, les plaques lupiques persistent pendant l'été. L'eczéma séborrhéique est caractérisé par des plaques qui ne reposent pas sur une infiltration cutanée aussi marquée que celles du lupus; ces plaques sont recouvertes de squames molles, grasses, plus larges et non adhérentes; enfin elles ne subissent pas l'atrophie cicatricielle. Le lupus du cuir chevelu se distingue aisément de la plaque peladique, qui est blanche et lisse, au lieu d'être infiltrée ; les bords de la plaque lupique sont rouges, saillants, avec cicatrice au centre.

La distinction du lupus érythémateux et du lupus tuberucleux est parfois délicate; le premier est un érythème, tandis que le second est formé par la réunion de nodules tuberculeux et il existe presque toujours, autour de la plaque principale, quelques nodules isolés.

On ne confondra pas le lupus généralisé avec Vérythème scarlatiniforme, affection à évolution rapide, produisant une rougeur plus dilTuse, sans infiltration dermique, avec squames abondantes; pas plus qu'avec Vérythème polymorphe, dont les lésions élémentaires sont si multiples, qui ne présente jamais d'atrophie cicatricielle, et qui n'a pas la même durée. Enfin les plaques érythémateuses du début du mycosis fongoïde se distinguent, d'après Besnier, du lupus généralisé par l'intensité du prurit et les engorgements ganglionnaires constants.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Des travaux de Schutz, Vidal et Leloir il résulte que la lésion essentielle du lupus érythémateux consiste en une infiltration embryonnaire diffuse du derme, plus ou moins profonde, mais surtout marquée à la superficie, s'accumulant le long des vaisseaux et autour des glandes. Les vaisseaux altérés se dilatent, quelques-uns se rompent et forment des hémorragies diffuses ou en foyers. On ne constate ni nodules tuberculeux, ni cellules géantes, ni bacilles; un certain nombre de cellules embryonnaires subissent isolément la dégénérescence colloïde ou graisseuse, mais jamais on ne trouve d'amas caséeux.

De plus, dans le lupus acnéique, les glandes sébacées subissent une hypertrophie notable, s'infiltrent de cellules embryonnaires et se remplissent de cellules épidermiques, qui formeront les prolongements de la squame superficielle. Peu à peu, le tissu conjonctif est atteint dans sa nutrition; on observe la dégénérescence, l'atrophie, la résorption partielle des faisceaux conjonctifs et des fibres élastiques; les vaisseaux eux-mêmes, envahis par la néoformation embryonnaire, s'oblitèrent en partie. On voit le corps muqueux dégénéré s'atrophier, le stratum granulosum et le stratum lucidum disparaître, à tel point que la couche cornée représente presque à elle seule l'épiderme.

TRAITEMENT — Traitement interne. — Il est le môme que

celui du lupus tuberculeux et comprend l'huile de foie de morue, l'arsenic, les préparations iodurées, le sirop iodo-tanniqne, etc.

Traitement local. — Lorsqu'il y a des poussées inllammatoires, les applications émollientes, les cataplasmes d'amidon, la pommade à l'oxyde de zinc sont indiqués. En dehors de ces poussées, il faut avoir recours aux applications substitutives. Le savon noir, délayé dans l'alcool, sera efficace sous forme d'emplâtre étalé sur vme ilanelle, qui restera appliquée toute la nuit; le matin on lavera à l'eau tiède et on fera une onction avec la pommade à l'acide borique ou à l'oxyde de zinc ; on répétera ce traitement plusieurs nuits de suite, mais, si l'irritation est trop vive, on le suspendra pendant quelque temps. Les applications d'iode caustique (iode, 5 gr. ; iodure de potassium, 5 gr. ; eau distillée, 10 gr.), faites plusieurs fois à quelques jours d'intervalle, rendront des services ; il en est de même de l'acide acétique pur, de l'acide lactique pur ou dilué, de l'acide phénique, qui détermineront une inflammation assez vive. La pommade à l'iodhydrargyrate de potassium (axonge 20 gr. ; iodure de potassium 10 centigr. ; biiodure de mercure, 10 centigr.; ou en proportions plus fortes, à parties égales de ces deux dernières substances) donnera souvent de bons résultats.

Les scarifications sont très efficaces et inoffensives dans ce lupus, où il y a absence de bacilles inoculables. Le galvanocautère sera employé seulement contre le lupus érythémateux localisé avec infiltration profonde de la peau, de la même manière que dans le lupus vulgaire,

LUPUS SCLÉREUX OU TUBERCULOSE PAPILLOMATEUSE.

Mieux dénommé tuberculose papillomateuse, ce lupus est constitué par des excroissances papillomateuses, groupées sous forme de plaques plus ou moins proéminentes, d'étendue variable, recouvertes de couches cornées et séparées les unes des autres par des fissures. Riehl et Paltauf (de Vienne) l'ont étudié à nouveau sous le nom de tuberculose verruqueuse. Hardy l'appelait scrofulide verruqueuse. La tuberculose papillomateuse comprend de plus le tubercule anatomique, dont la nature tuberculeuse est certaine depuis les travaux de Verneuil, Vidal et Besnier.

ÉTIOLOGIE (1). ^— Cette forme de tuberculose s'observe aux doigts et à la main chez les médecins, chez les garçons d'amphithéâtre et les infirmiers qui se blessent avec des instruments ayant servi à des autopsies de tuberculeux ; elle peut se produire chez tous ceux qui se blessent avec des objets souillés par des matières tuberculeuses; elle peut encore affecter les individus en rapport avec des animaux

(1) Voy. E. Gaucher, Leçons sur les maladies de la peau, 1S95.

LUPUS SCLÉREUX OU TUBERCULOSE PAPILLOMATEUSE. 933

tuberculeux ou qui manient des substances animales infectées de tuberculose : vétérinaires, nourrisseurs, bouchers, équarrisseurs, cochers. Elle peut être aussi produite par auto-inoculation, chez un sujet déjà tuberculeux, au niveau d'une plaie quelconque. Enfin elle peut se développer par auto-inoculation autour d'une fistule provenant d'une tuberculose osseuse, autour d'un abcès ganglionnaire, d'une fistule à l'anus. Pourtant, malgré le rôle capital joué par l'inoculation dans son développement, la réceptivité individuelle a une certaine influence sur la persistance et la gravité de la lésion : l'hérédité tuberculeuse, l'alcoolisme, l'afTaiblissement organique, de quelque nature qu'il soit, sont des causes prédisposantes de premier ordre.

DESCRIPTION. — La lésion débute soit par une ulcération résultant de la plaie d'inoculation non cicatrisée, qui se recouvre parfois d'une croûte et devient bientôt papillomateuse, soit par un petit nodule dur et rouge dont le centre devient croûteux et qui s'entoure de nodules semblables. De cette réunion naît une plaque de la dimension d'un pois ou d'une pièce de 50 centimes, parfois d'une pièce de 5 francs, arrondie, ovalaire ou irrégulière si elle résulte de la confluence de plaques voisines d'abord isolées, puis réunies entre elles. Son aspect est celui d'un véritable papillome, à surface irrégulière, saillant de plusieurs millimètres, hérissé de végétations cornées grisâtres, séparées les unes des autres par des fissures, des ulcérations linéaires dont on peut faire parfois sourdre du pus en pressant le placard papillomateux à sa base.

On a décrit trois zones dans la plaque de tuberculose verruqueuse : l°une zone centrale, plus saillante que la périphérie, représentant la partie la plus ancienne de la lésion ; 2° une zone moyenne, formée de saillies plus petites, mêlées de quelques pustules; 3° une zone externe, simplement érythémateuse. Les saillies verruqueuses sont recouvertes de lamelles épaisses, adhérentes, d'épiderme corné. Si l'on ramollit à l'aide de cataplasmes ces stratifications cornées et si on les enlève par le grattage, la surface papillomateuse sous-jacente se montre couverte de saillies rougeûtres, séparées par des fissures d'où sort du pus. Le revêtement corné est parfois remplacé par des croûtes dures, épaisses et adhérentes. Souvent la lésion n'est ni douloureuse ni prurigineuse spontanément, elle est seulement douloureuse à la pression.

MARCHE. — Elle est toujours chronique. La plaque s'accroît lentement, par poussées; l'extension se fait sur toute la périphérie ou sur un point seulement. Mais raff"ection, malgré son accroissement continu, a une certaine tendance à la cicatrisation spontanée. Parfois les croûtes tombent au centre de la plaque, les végétations s'atrophient et laissent à leur place une cicatrice mince, brillante, blanche

OU rosée, tandis que la périphérie continue à s'accroître. Dans certains cas, après un temps très long, la cicatrisation peut môme envahir toute la plaque. Mais il y a quelquefois, dans la suite, récidive sur un point de la plaque primitive.

PRONOSTIC. — Le plus souvent, la tuberculose verruqueuse est une lésion locale qui ne s'accompagne pas de généralisation; cependant on a vu la tuberculose se propager aux vaisseaux et aux ganglions lymphatiques et môme envahir les viscères.

DIAGNOSTIC. — On ne confondra pas une plaque de tuberculose papillomaleuse avec une verrue^ lésion bien limitée, ne reposant pas sur une base indurée, ne présentant pas d'auréole érythémateuse, ne se recouvrant pas de croûtes. Le papillome simple offre une très grande ressemblance avec la tuberculose verruqueuse, mais il ne présente ni base indurée, ni zone érythémateuse périphérique, ni cicatrice centrale; cependant, le diagnostic est quelquefois si difficile qu'il faudra recourir à l'examen bactériologique et aux inoculations expérimentales. La tuberculose verruqueuse se distinguera aisément des végétations, excroissances ramifiées, molles, humides, non recouvertes de croûtes.

Les folliciilites et les périfolliculites agminées ont la forme d'un macaron, siégeant sur le dos de la main ou de l'avant-bras, bien limité, non fissurique, mais parsemé d'orifices dont on fait sortir par la pression en masse, comme des boudins blanchâtres, formés par du pus épaissi (1). Il serait difficile de confondre la tuberculose papillomateuse avec le lichen plan corné, dont les papules dures, sèches, sont toujours reconnaissables, bien que groupées sous forme de plaque, h'épithélioma papillaire est assez facile à distinguer, car les croûtes, très peu adhérentes, recouvrent des végétations qui saignent facilement. Quant au nœvus verruqueux ou papillomateux, c'est une lésion congénitale ou apparue au début de l'existence, dans laquelle il n'y a jamais ni suppuration ni croûtes, mais seulement parfois un enduit séborrhéique plus ou moins épais.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Elle a été étudiée par Vidal, Leloir, Riehl et Paltauf. Les lésions existent surtout dans la couche superficielle du derme et dans le corps papillaire. On trouve là une infiltration diffuse de cellules embryonnaires et, par places, des follicules tuberculeux. Les papilles sont allongées et épaissies, les vaisseaux papillaires sont dilatés ou ont leur paroi sclérosée. A mesure que la lésion progresse, on remarque que les follicules tuberculeux se transforment en tissu fibreux, et que le tissu embryonnaire de nouvelle formation évolue dans sa totalité, vers l'organisation

(1) Voy. plus loin, p. 952.

LYMPHANGIECTASIES AVEC PÉRILYMPHANGITE. 935

fibreuse. C'est cette évolution scléreuse et atrophique qui amène au bout d'un certain temps la cicatrisation spontanée des lésions Quant aux follicules superficiels, ils suppurent et constituent de petits abcès qui s'ouvrent dans les sillons interpapillaires. L'épiderme est hypertrophié dans ses couches cornée et granuleuse et dans ses prolongements interpapillaires.

Cette lésion est peu virulente et renferme peu de bacilles ; il faut faire un certain nombre de préparations pour en trouver et, parfois, les recherches sont négatives. L'inoculation expérimentale chez le cobaye est habituellement suivie de succès.

TRAITEMENT. — Il consiste à détruire la lésion par la cautérisation ignée ouïe raclage; les caustiques liquides sont tout à fait insuffisants.

La cautérisation ignée doit être faite à l'aide du thermocautère ou du galvanocautère ; elle a l'avantage d'éviter l'ouverture des vaisseaux et l'infection tuberculeuse du sang. Les cautérisations seront assez profondes, très rapprochées les unes des autres, répétées en plusieurs séances. Si la lésion est très étendue, très saillante, au lieu de la cautérisation on emploiera le raclage à la curette tranchante, après application de la bande d'Esmarch. On anesthésiera localement par l'élher ou par le chlorure de méthyle ; par un raclage large et profond, on enlèvera tous les tissus malades, pour éviter les récidives. Il sera bon de cautériser la plaie saignante avec le thermocautère. Quelques jours après, s'il reste encore quelques nodules, on les détruira par le galvanocautère. Après le raclage, on fera un pansement avec une solution phéniquée faible ou une solution boriquée, plus tard avec une pommade iodoformée ou avec une pommade boriquée.

LYMPHANGIECTASIES AVEC PÉRILYMPHANGITE D'ORIGINE TUBERCULEUSE.

Cette variété de lymphangiectasie, entrevue par Lailler et Besnier, a été surtout bien étudiée par Hallopeau (1). Elle a le plus souvent pour point de départ une lésion osseuse tuberculeuse ou un tubercule anatomique.

DESCRIPTION. — La lésion débute par une tuméfaction diffuse localisée autour de la lésion osseuse ou cutanée primitive ; puis des saillies d'un rouge violacé apparaissent, les unes isolées, les autres réunies entre elles, formant des bourrelets qui rappellent les sinuosités des varices très développées. Des saillies semblables se

(1) Hallopeau, Bull, de la Soc. de dermat., juillet 1800. '

936 E. GAUCHER ET C. liAHBE. — MALADIES DE LA PEAU,

produisent les unes au-dessus des autres, suivant le trajet des lymphatiques. Autour d'elles, les téguments tuméfiés, indurés, présentent une couleur d'un rouge plus ou moins sombre et violacé ; les vaisseaux lymphatiques sont le siège d'une induration générale, appréciable à la palpation, et les ganglions correspondants sont engorgés. Formées à la fois par la dilatation des lymphatiques sur certains points de leur parcours, par l'inflammation chronique de ces vaisseaux et par l'induration des tissus environnants, ces saillies s'ouvrent au bout de quelque temps, donnent issue à un liquide qui ressemble à de la lymphe pure ou mélangée de pus et deviennent fistuleuses. Dans ce pus, Hallopeau et Jeanselme ont trouvé le bacille de la tuberculose et des microbes pyogènes; les inoculations faites avec ce liquide sur des cobayes ont été positives.

TRAITEMENT. — Lailler a obtenu la guérison, dans un cas, en introduisant des flèches de pâte de Canquoin dans les orifices fistuleux. Hallopeau a injecté avec succès de l'huile de vaseline iodoformée.

LICHEN SCROFULOSORUM. — TUBERCULOSE CUTANÉE PAPULEUSE. — FOLLICULITE TUBERCULEUSE.

DESCRIPTION. — C'est une dermatose assez rare en France, observée chez des sujets lymphatiques ou même déjà tuberculeux, qui est caractérisée par des papules blanchâtres ou jaunes, quelquefois rouges, situées à l'orifice d'un follicule pileux et présentant une petite squame à leur sommet. Bien que ces papules soient le plus souvent réunies en plaques, chacune d'elles reste bien distincte. Les plaques, de forme irrégulièrement arrondie, siègent sur le dos, l'abdomen, quelquefois sur les membres. Elles n'occasionnent pas de démangeaisons, tout au plus de légers picotements.

Dans les cas graves, décrits par Hebra, on observe au scrotum et à la région pubienne une éruption eczémaliforme, donnant lieu à des croûtes fétides ; aux membres inférieurs les papules sont entourées d'une auréole livide.

Le lichen scrofulosorum a une évolution très lente, mais il peut guérir complètement. Les plaques sont stationnaires, ou bien il se forme de nouvelles papules à la périphérie, tandis que les papules centrales s'aff'aisent et laissent une tache pigmentaire. Rarement ces plaques suppurent. Parfois ce lichen coïncide avec des lésions dont la nature tuberculeuse ne peut être contestée : adénopathies, caries et nécroses osseuses, spina ventosa, gommes ulcérées du cou. Dans un cas de Hallopeau (1), il y avait au membre inférieur, au centre d'un groupe de papules, une cicatrice assez large, due probablement à une

(1) Hallopeau, Bull, de ta Soc. de dermat., 10 mars 1892.

FAVUS. — NOTIONS BOTANIQUES. 937

gomme tuberculeuse, entourée de nodules de même nature, et, plus en dehors, d'un semis de papules de lichen scrofulosorum.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les complications précédentes ont fait penser que cette affection était de nature tuberculeuse. Les recherches de Jacobi (Congrès de Leipzig, 1891), ont montré que ce lichen était une tuberculose cutanée, que ses papules présentaient la structure des tubercules miliaires, avec des cellules rondes, des cellules épilhélioïdes, des cellules géantes et même quelques bacilles de Koch, en petit nombre il est vrai. Dans le cas de Hallopeau, Darier a trouvé que les papules étaient constituées par des périfolliculites spéciales, caractérisées par la présence d'un tissu néoformé d'apparence tuberculeuse ; mais il n'a pu découvrir de bacilles. Les essais tentés avec les injections sous-cutanées de tuberculine sont venus confirmer l'opinion qui considère ce lichen comme une forme de tuberculose. Neumann a vu les papules disparaître chez un sujet soumis à ce traitement, tandis que Schweninger et Buzzi ont vu une éruption de cette nature se développer chez un tuberculeux après des injections de tuberculine. Cependant les inoculations pratiquées par Vidal et Jacobi n'ont donné que des résultats négatifs (1).

DIAGNOSTIC. — Dans quelques cas on pourrait confondre le lichen des scrofuleux avec le lichen aigu des jeunes enfants, mais le dernier est une affection bénigne, passagère, évoluant sur des sujets en bonne santé. Signalons la confusion possible avec la syphilide à petites papules.

TRAITEMENT. — L'huile de foie de morue et l'arsenic ont parfois amené la disparition de l'affection. Localement on fera des onctions avec l'huile de foie de morue.

DERMATOSES PARASITAIRES.