MORPHINISME CHRONIQUE ET MORPHINOMANIE
prononcée pour empêcher le malade de sortir de son lit (manie lecluaire de Bail). Cet aflaiblissement de la volonté n'entraîne pas de troubles de la mémoire ni de l'intelligence. Au contraire, un effet immédiat des injections est de stimuler les facultés intellectuelles comme le ferait, chez une personne non intoxiquée, de l'alcool ou du café à des doses modérées.
Le sens moral est remarquablement atténué chez les morphinomanes. Ils mentent avec une facilité surprenante, surtout s'il s'agit de leur vice favori. Celte absence de sens moral va jusqu'à leur faire commettre des délits, parfois même des crimes. Le changement de caractère est fréquent. Les troubles de rintelligence, chez certains sujets prédisposés, peuvent aller jusqu'à l'aliénation mentale. La folie morphinique se présente alors surtout sous la forme de lypémanie avec hallucinations, surtout visuelles. Parfois les malades ont l'odorat ou le goût désagréablement affectés.
Il existe de plus, chez beaucoup d'entre eux, un état d'angoisse morale fort pénible. Un des malades de Bail lui disait « qu'il lui semblait toujours qu'il allait lui arriver un grand malheur ». On observe aussi parfois chez eux des terreurs paniques, comme dans l'alcoolisme.
Les vertiges, l'insomnie s'observent très fréquemment. Les organes de la pensée sont surexcités par la morphine, ce qui empêche les malades de dormir pendant la nuit. Ils passent par contre leur journée à somnoler.
Troubles sensitifs. — On observe habituellement chez les morphi nomanes des troubles de la sensibilité. Le plus souvent, on constate de l'anesthésie, qui facilite aux malades leur penchant pour les piqûres, plus rarement de l'hyperesthcsie et des névralgies (1).
Troubles sensoriels. — Outre les hallucinations de la vue, du goût et de l'odorat dont nous avons parlé plus haut, il y a parfois de l'amblyopie pouvant aller jusqu'à l'amaurose.
Les réfloKes tendineux sont diminués, puis abolis. Les troubles moteurs sont plus rares. Il y a du tremblement, des crampes, des soubresauts musculaires, et un véritable affaiblissement des muscles.
Les fonctions digestives ne sont aucunement troublées, contrairement à ce qu'on observe dans l'opiophagie. Les injections souscutanées de morphine développent môme parfois l'appétit et ont pu même déterminer de la boulimie, surtout chez les personnes nerveuses.
La constipation est de règle chez les morphinomanes; ils ne vont à la selle qu'avec les plus grands efforts, accompagnés souvent de ténesme et d'épreintes. Chez certains malades on observe de la dysurie, du lénesme vésical impérieux avec spasme; le cathétérisme peut devenir nécessaire dans certains cas.
(1) Chez les hyst<5riques atteintes d'anesthésie la morphine fait parfois reparait;e la sensibilité. (13all.)
L'abus de la morphine entraîne des troiiljles plus graves, portant piir le cœur. Au début le malade ne ressent qu'un peu de douleur précordiale, des palpitations, des congestions passagères avec alternatives de rougeur et de pideur de la face.
Plus tard, on observera des troubles de l'innervation cardiaque, de Tarythmie ; le pouls est intermittent, faible, souvent ralenti. Ces désordres circulatoires se montrent surtout pendant la période d'abstinence. La tension artérielle est abaissée par l'action de la morphine (Huchard) ; il en résulte une circulation générale défectueuse et des échanges incomplets.
Au début, il y a une polyurie passagère qui ne larde pas à faire place à la dysurie. La glycosurie, l'albuminurie ne sont pas rares, surtout chez les malades profondément intoxiqués. Les morphinomanes deviennent souvent à la longue albuminuriques.
La nutrition générale, s'effectuant mal, détermine des troubles chez le morphinomane. Il vieillit rapidement. « Rien n'éteint l'éclat de la physionomie comme l'abus de ce poison. Les yeux se ternissent, la figure tend à devenir un masque immobile et sans expression, la peau devient jaune et prend bientôt une teinte terreuse, enfin des rides prématurées viennent achever le tableau. » (Bail.)
Sur un terrain aussi mal préparé contre l'infection, les accidents chirurgicaux, les plaies les plus simples peuvent prendre rapidement une gravité considérable (érysipèle), d'autant plus que le morphinomane est souvent glycosurique et albuminurique. Les fractures se consolident difficilement et lentement. La syphilis, la tuberculose trouvent également là un terrain favorable à leur développement. Les maladies aiguës des voies respiratoires ont, chez eux, une gravité exceptionnelle. Les fonctions génitales sont troublées (impuissance, aménorrée, avortements).
Les morphinomanes peuvent mourir subitement, en s'injectant par erreur une dose foudroyante. Le plus souvent, ils succombent dans la cachexie morphinique et dans le marasme, soit encore par suite de phtisie pulmonaire ou d'urémie.
Il faut savoir néanmoins qu'ici, comme pour presque tous les poisons, il est des sujets plus ou moins réfractaires et qui peuvent vivre dans une santé relativement bonne, pendant de longues années, tout en s'adonnanl sans réserve à leur vice favori.
La morphinomanie est curable, mais elle exige des efforts de volonté considérables de la part des malades qui sont désireux de guérir. La première condition pour arriver à ce résultat est de diminuer, puis de suspendre l'usage du poison. Les effets de l'abstinence sont des plus marqués, et constituent une partie importante de l'histoire de cette intoxication.
L'organisme du morphinomane, au bout d'un certain temps, est en effet tellement saturé de poison que tous les échanges nutritifs s'en
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ressentent. Vient-on à suspendre l'usage des piqûres, l'accoutumance <lu poison est telle, chez le malade, qu'on peut voir survenir les accidents les plus graves, parfois même la mort.
L'abstinence amène tout d'abord un malaise vague. A la sensation de bien-être indéfinissable qu'a déterminée la piqûre, fait suite une sensation pénible accompagnée d'agitation, survenant surtout à l'heure où le malade avait l'habitude de pratiquer son injection. 11 ee plaint d'inquiétudes, de sensations de froid. Il se promène d'un air anxieux, se jette sur son lit pour se relever presque immédiatement après. Souvent il ressent une douleur sourde au niveau du foie.
On peut observer, chez les malades en proie à cette agitation, de véritables hallucinations portant principalement sur la vue, plus rarement sur le goût, sur l'odorat ou l'ouïe.
L'insomnie, chez ces malades agités, est de règle. Au contraire, chez d'autres sujets, l'abstinence produit des phénomènes de dépression; et peut déterminer un sommeil lourd et profond. Dans le premier cas, la face est vultueuse et congestionnée ; dans le second, la physionomie est alïaissée. Dans certains cas, la suppression brusque détermine des troubles cérébraux graves, allant jusqu'à un véritable état maniaque. On a observé des attaques épileptiformes, des convulsions, accompagnées d'un délire violent. Les phénomènes épileptiformes consistent, tantôt en de simples absences, tantôt on constate, au contraire, de véritables crises de convulsions cloniques. Le délire peut présenter le tableau du delirium tremens. Il survient, en général, quelques heures après la suppression du poison.
Ce delirium tremens ne présente pas de caractères qui puissent, au point de vue clinique, le différencier du delirium tremens alcoolique. Même tremblement, même agitation intense avec fureur du sujet, qui devient agressif et des plus redoutables pour son entourage. On observe en môme temps des hallucinations avec sentiment d'angoisse et sueurs profuses. Une piqûre de morphine fait cesser immédiatement cet état de choses qui, abandonné à lui-même, ne dure guère plus de quarante-huit heures.
Ces malades sont alors souvent en proie à des hallucinations, à des obsessions intellectuelles. La tendance au suicide n'est point rare, aussi une surveillance rigoureuse est-elle de rigueur.
En résumé, les premiers effets de l'abstinence, au point de vue de l'état cérébral des morphinomanes, sont, soit des phénomènes d'excitation (agitation, insomnie, délire), soit au contraire des phénomènes de dépression (sommeil lourd, torpeur).
Les troubles de la sensibilité consistent surtout en une iiyperes- Ihésie assez accentuée. Les malades ont des maux de tôle, des fourmillements dans les membres, parfois de véritables névralgies. Les troubles sensoriels affectent surtout la vue, et en particulier l'accommodation. « Ces troubles ne sont pas liés à une altération matérielle de
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la rétine ; ils résullent presque toujours d'une asthénopieaccommod.'itive. En effet une simple injection suffit pour rendre aux muscles leur tonicité, et la vision reprend alors son acuité primitive. » (Bail.)
Les réflexes sont exagérés. Il y a une hypereslhésie de tous les sens qui fait tressauter les malades sous l'influence extérieure la plus minime, la plus insignifiante.
Les troubles moteurs, moins marqués que les troubles sensilifs, consistent surtout en un tremblement plus ou moins marqué, pouvant aller jusqu'à des mouvements choréiformes.
En môme temps, on constate un certain degré de parésie, les membres sont lourds, les mouvements sont lents et gauches.
Les troubles digestifs, ainsi que ceux que l'on observe du côté des organes urinaires chez les morphinomanes privés de leur poison, sont les mêmes que ceux que nous avons signalés chez les morphinisés. Ils peuvent être plus accentués. Ce sont des vomissements, de la diarrhée, de la soif, souvent une dyspepsie intense avec anorexie, ou, au contraire, de la boulimie.
La glycosurie et l'albuminurie sont plus fréquentes dans l'état d'abstinence que pendant la période de morphinisation. On observe par contre une hyperesthésie du côté des organes sexuels qui n'existe pas dans cette période. L'impuissance du morphinisé fait place à l'excitation sexuelle, chez les [femmes plutôt que chez les hommes.
Des phénomènes circulatoires et respiratoires, consistant en des palpitations, de l'arythmie cardiaque ainsi que dans l'irrégularité des respirations, peuvent aboutir à un état de véritable collapsus. Le pouls devient de plus en plus petit, filiforme, le malade se refroidit, se cyanose, tombe en syncope et peut même succomber dans cet état, si l'on n'intervient pas rapidement.
Il faut savoir que ces phénomènes redoutables peuvent survenir brusquement, et ressemblent alors aux effets de l'empoisonnement aigu par la morphine. Certains morphinomanes, s'ils ont laissé passer le moment de l'injection, peuvent s'affaisser brusquement et rester sans connaissance pendant douze heures. Si l'élimination du poison est entravée par un fonctionnement défectueux du rein, les accidents divers que nous venons de mentionner, qu'ils se produisent pendant l'abus ou pendant l'abstinence, prendront une marche beaucoup plus rapide et un caractère beaucoup plus grave.
Il en est de même chez les individus qui, à l'abus de la morphine, ajoutent l'usage d'un stimulant quelconque, l'alcool, par exemple, ce qui est loin d'être rare. Les morphinomanes ivrognes sont le plus exposés aux redoutables effets de l'abstinence.
DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de la morphiromanie ne présente en général aucune difficulté, lorsque le malade avoue ses habitudes. Il n'en est pas de même lorsqu'il les dissimule. C'est ce qui arrive le
plus souvent. Le médecin est non seulement trompé par le malade, mais par l'entourage môme du malade.
Bail a donné un excellent tableau du faciès du morphinomane. Ce faciès peut, dans certains cas, aider au diagnostic : « Dès le premier abord, on est frappé par je ne sais quoi d'étrange dans la physionomie, le teint blafard, les yeux caves, le regard éteint coïncident avec une apparence d'hébétude et d'indifférence qui répond assez exactement aux dispositions intellectuelles. Il existe en effet, chez ces sujets, une paresse physique et morale des plus accentuées, et j'ai pu deviner l'abu^^ de la morphine chez des gens autrefois très intelligents, par l'affaiblissement manifeste de leur activité générale etparî'engourdissement de leur esprit. En même temps, les fonctions de nutrition sont profondément altérées ; il existe une perte d'appélit dont le malade se plaint, ainsi qu'une constipation opiniâtre, et la maigreur générale correspond à cet état de choses. »
Il n'en est pas toujours de même. Ainsi que nous l'avons dit plus haut, certains sujets supportent admirablement celte intoxication chronique sans que ni leur état général, ni leurs fonctions intellectuelles s'en resssentent. Leur appétit est conservé, parfois augmenté. Ils sont actifs et leur intelligence a conservé sa vivacité et sa nelleté.
A peine peut-on s'apercevoir d'une dépression momentanée survenant au moment où la piqûre devait avoir lieu. Le diagnostic sera singulièrement facilité dans certains cas par l'inspection des tégu ments, qui portent de nombreuses traces de cicatrices et d'abcès, des œdèmes chroniques des membres. Malheureusement, chez bon nombre de morphinomanes, qui désirent cacher leur vice, il est très difficile d'arriver à obtenir l'inspection du tégument cutané.
La recherche de la morphine dans l'urine peut constituer encore un moyen de diagnostic sûr, mais, à condition que la morphine ait été absorbée en quantité suffisante. Pour constater sa présence, il faut que le malade se soit injecté au moins dix centigrammes du poison.
PRONOSTIC. — D'après ce que nous venons de dire, on voit que le pronostic de la morphinomanie est, suivant les cas, de gravité différente. En dehors de ces cas particuliers où le sujet possède une résistance particulière spéciale aux effets du poison, on peut dire que le pronostic est en général sérieux. Les morphinomanes sont en cITet obligés d'augmenter graduellement la dose, pour arriver aux elfets qu'ils recherchent. La tolérance au poison, par suite d'une accoutumance progressive, peut devenir extraordinaire. C'est ainsi qu'on a cité des individus absorbant ■>«'', 50, 3 et jusqu'à 5 grammes (Proust) de chlorhydrate de morphine par jour, c'est-à-dire environ deux cent cinquante fois la dose normale.
La cachexie morphinique ne tarde pas à survenir avec d'autant plus de rapidité que les doses nécessaires au malade sont plus con-
sidérables. Ils meurent phtisiques, diabétiques ou albuminuriques. La mort subite par collapsus et syncope n'est pas rare. Enfin il arrive parfois que les malades s'injectent par erreur une dose foudroyante.
Le pronostic est aggravé par la présence d'une lare physiologique quelconque, les alcooliques, les vieillards, les individus qui souffrent et qui se sont habitués à la morphine pour calmer leurs douleurs, succomberont plus rapidement à la cachexie morphinique. Les personnes qui, après s'être corrigées de ce vice, y retombent, sont aussi plus rapidement intoxiquées, en même temps, les piqûres ne leur procurent plus les mêmes sensations. Les médecins et les pharmaciens, depar leurprofession, sont les morphinomanes les plus difficiles à guérir.
TRAITEMENT. — Le seul traitenpent consiste en la suppression du poison. Celle-ci peut se faire de deux façons différentes : suppression brusque; suppression graduelle, rapide ou lente.
La suppression brusque, préconisée par Levinstein, expose le malade à des dangers réels. Il peut tomber brusquement dans le collapsus, ou être atteint de delirium tremens ou de manie aiguë. Ce mode de traitement ne saurait donc être tenté ailleurs que dans une maison de santé, sous les yeux d'un médecin. La présence constante d'une personne autour du morphinomane est d'ailleurs d'autant plus nécessaire, qu'il n'existe pour ainsi dire pas d'exemple d'un morphinomane doué d'une volonté assez énergique pour renoncer de luimême à son funeste penchant. Certains malades, internés et surveillés de très près, arrivent à tromper le médecin et à se pratiquer des piqûres, en déployant des merveilles d'ingéniosité pour se procurer leur poison favori.
La suppression graduelle, rapide ou lente, n'entraîne pas tous les inconvénients de la suppression brusque. C'est le seul traitement qu'on puisse établir à domicile, lorsqu'on a affaire à un malade désireux de guérir, et surveillé par son entourage. La réduclion devra être faite d'une façon successive, par étapes, en diminuant la dose quotidiennement de cinq à dix milligrammes par jour, par exemple, et en continuant jusqu'à la fin du traitement.
Un régime tonique, des doses modérées d'alcool (Bail), le café (Zambaco) seront les adjuvants de la suppression de la morphine.
L'hydrothérapie, les bromures alcalins, à la dose de 3 ou 4 grammes, par jour, pourront donner de bons résultats.
La substitution de la cocaïne à la morphine, pratiquée surtout en Angleterre et en Allemagne, n'a fait que substituer une intoxication plus grave, le cocaïnisme chronique et la cocaïnomanie, à une intoxication curable.
La suppression du poison, brusque, rapide ou lente, est donc le seul traitement actuellement à employer.
COCAINISME
