TROUBLES DE LA NUTRITION ARTHRITISME

H. RICHARDIERE

Médecin de l'hôpital Cochin.

La nutrition est toujours troublée plus ou moins profondément lorsqu'il y a maladie. Dans quelques infections, maladies du tube digestif et de ses annexes, etc., les troubles de la nutrition ont une importance capitale, et donnent à ces maladies une physionomie particulière; cependant, malgré leur importance, les troubles de la nutrition restent secondaires et ne viennent qu'au second plan car ils sont sous la dépendance de la maladie causale. Il en est tout autrement, dans les maladies qu'on est convenu d'appeler maladies de la nutrition. Dans ces maladies, les troubles de la nutrition sont primitifs et indépendants d'une maladie antérieure.

Les troubles primitifs de la nutrition sont Torigined'un assez grand nombre de maladies, dont les plus importantes sont : le diabète, la goutte, l'obésité, la lithiase biliaire, la lithiase urinaire, etc.

Les lithiases biliaire et urinaire seront étudiées dans une autre partie de ce Traité. Il est en effet impossible de les séparer des maladies du foie et des reins, car leurs symptômes et les complications qu'elles entraînent sont sous la dépendance des altérations de ces organes. 11 est seulement nécessaire de montrer ici que les lithiases biliaire et urinaire sont des maladies de la nutrition. Les considérations générales présentées à propos de ces maladies leur sont applicables.

292 H. RICHARDIERE. — TROUBLES DE LA NUTRITIC^X.

Les maladies de la nutrition ont un certain nombre de caractères généraux communs qui montrent bien leur identité d'origine.

Ce sont, tout d'abord des maladies générales, qui intéressent tous les tissus et tous les appareils. Maladies lotius substaniiœ, elles peuvent frapper spécialement tel ou tel organe, mais les altérations humorales sont toujours primordiales et préexistantes.

Au point de vue de la chimie biologique, ces maladies sont caractérisées parla présence, en excès, dans les humeurs et dans les tissus, d'un produit normal de l'élaboration des matières nutritives. Ce produit est : pour le diabète, le sucre; pour la goutte et la gravellc, l'acide urique; pour la lithiase biliaire, la cholestérine; pour l'obésité, la graisse. La formation de ces produits en excès est la conséquence de troubles de la nutrition. En eflét, ces produits sont en excès parce qu'ils ont été formés en quantité exagérée ou utilisés d'une manière insuffisante pour les besoins de la vie. Dans la nutrition normale, ils auraient subi d'une manière complète les mutations et les oxydations successives qui les rendent aptes à être assimilés et employés dans l'organisme.

Un troisième caractère commun aux maladies de la nutrition est leur fréquente réunion chez le même individu ou chez ses ascendants ou ses descendants. Il n'est pas rare de voir le même malade atteint simultanément, ou à des époques différentes de sa vie, de plusieurs des formes morbides en rapport avec les troubles primitifs de la nutrition. La goutte, le diabète, l'obésité et la gravelle sont souvent réunis chez le même sujet. A défaut de la coexistence chez l'individu, la coexistence peut exister dans la famille où, suivant les générations, on voit alterner ces différentes maladies. Les relevés statistiques de Bouchard ont mis en évidence ces associations morbides, qui sont la caractéristique pathologique de certaines familles.

Les individus, atteints d'une maladie quelconque de la nuti'ition, présentent souvent d'autres manifestations morbides qu'on est en droit de regarder comme également causées par des troubles de la nutrition. Parmi ces manifestations morbides, les plus fréquentes sont : la migraine, les hémorroïdes, l'asthme, l'eczéma, le rhumatisme musculaire et fibreux, les états congestifs de la peau et des muqueuses, etc., etc.

Comme les vraies maladies de la nutrition, ces différents états morbides peuvent s'observer simultanément ou isolément chez le même individu, précéder ou accompagner les grandes manifestations de la nutrition troublée, ou exister chez ses ascendants ou chez ses descendants, parfois même chez ses collatéraux.

En tout temps les médecins ont été frappés de ces associations morbides, de ces parentés morbides (Bouchard). Les théories formulées sur leur nature ont souvent varié suivant les doctrines; la réalité des faits cliniques est restée évidente.

La constatation de ces faits a donné naissance à l'idée d'une dia- Ihèse (maladie en puissance ou déjà réalisée), d'une prédisposition spéciale de l'organisme à ces différentes manifestations morbides.

Cette diathèse a reçu des anciens le nom d'arthrilisme, en raison de la fréquence et de la gravité des manifestations articulaires de la eoutte et du rhumatisme. M. Bouchard lui a donné le nom de diathèse bradytrophique, car il la croit causée par le ralentissement de la nutrition, et Lancereaux le nom àlierpélisme.

ARTHRITISME. — Comme introduction aux maladies de la nutrition, voyons donc ce qu'est l'arthritisme ou le tempérament morbide, dont on retrouve à chaque pas l'influence dans l'étiologie et dans les manifestations cliniques de ces maladies.

Quelle sont les manifestations cliniques de l'arthritisme?

L'aspect extérieur des arthritiques varie : les symptômes morbides qu'ils présentent sont plus constants. D'une manière générale, une tendance pathologique prédomine chez ses malades : c'est la tendance aux congestions, d'où le nom de diathèse congestive donné par quelques auteurs à la diathèse arthritique. La tendance aux congestions existe pour tous les organes et se manifeste de bonne heure.

Dans la première enfance, elle se signale par des fluxions multiples sur la peau et sur les muqueuses. Au moment de la première dentition, les enfants arthritiques ont fréquemment des eczémas de la face. Ces eczémas débutent autour de la bouche, pour de là gagner les joues, la face, le cuir chevelu et la nuque. Ces eczémas se localisent ordinairement à la partie supérieure du corps; lorsqu'ils gagnent le tronc ou les membres, ils forment des placards plus ou moins étendus, dont on peut attribuer l'origine à des auto-inoculations par les mains de l'enfant ou par les linges. La localisation à la face et le début autour de la bouche, montrent le rapport de ces eczémas avec la dentition.

Pendant les premières années de la vie, le tempérament arthritique s'affirme par un certain nombre de manifestations morbides. Les enfants arthritiques ont facilement des fluxions morbides sur la muqueuse de la partie supérieure des voies respiratoires, les coryzas trachéo-bronchites des arthritiques. Les déterminations sur les muqueuses sont produites par le refroidissement, par un brusque changement de température, parfois, par la radiation solaire. Les fluxions sur la muqueuse des voies respiratoires s'accompagnent d'une abondante hypersécrétion. Le coryza cause des accès d'éternucmcnts, souvent répétés et d'une grande violence ; la trachéobronchite amène des accès de toux spasmodique revenant la nuit de préférence et parfois, des accès d'asthme qui la précèdent ou qui la suivent.

Quelques enfants arthritiques ont un développement anormal du tissu adipeux et sont obèses de bonne heure.

Dans la deuxième enfance, les enfants arthritiques sont sujets aux amygdalites, aux angines érythémateuses et aux épistaxis. Le rhumatisme musculaire, sous forme de torticolis, est souvent à cette période la première manifestation de l'arthritisme sur l'appareil locomoteur. Au moment des périodes actives de la croissance, les jointures sont le siège d'arthralgies plus ou moins douloureuses.

Pendant l'adolescence, les fluxions se font du côté delà peau, sous forme d'éruptions d'acné, parfois de purpura, d'exanthèmes hémorragiques, tels que l'érythème papulo-noueux. Chez les filles, les épistaxis et assez souvent les métrorragies, au moment de la puberté, sont les manifestations de l'état congestif, qui constitue l'essence de la diathèse. Les jeunes filles arthritiques ont des règles douloureuses, accompagnées de migraine et de rachialgie intense.

Chez les jeunes garçons, les pertes séminales involontaires, nocturnes le plus souvent, nocturnes et diurnes quelquefois, ont une grande importance comme signe révélateur de l'arthritisme (Pidoux, Desnos.) La longue durée des inflammations catarrhales, qui est la règle chez les arthritiques se retrouve dans la persistance des blennorrées, et même des uréthrites non gonococciques. (Bouchard.)

Les migraines, la dyspepsie, et la congestion de foie font également leur apparition pendant l'adolescence.

A l'âge adulte, l'aspect extérieur est caractéristique chez un grand nombre d'arthritiques. L'aspect est celui de la pléthore. Le teint est coloré; les muqueuses ont une couleur vermeille. L'embonpoint est précoce et souvent marqué. Les cheveux rares sont tombés de bonne heure, la calvitie complète est fréquente ; la plupart des calvities qui surviennent chez des sujets encore jeunes, et qui se font dans un court espace de temps, en l'absence de toute cause infectieuse, sont en rapport avec la diathèse arthritique.

La peau des arthritiques se couvre facilement de sueurs abondantes, son irritabilité se traduit par des eczémas dont les plus fréquents siègent aux régions axillaire, inguinale, poplitée, palmaire, etc., etc. Ces eczémas, très prurigineux, ont une évolution lente et se prolongent souvent indéfiniment.

L'appétit des arthritiques est presque toujours bon, souvent même exagéré, mais la dyspepsie ne tarde pas à venir troubler les digestions. Les formes de dyspepsie sont variables ; une des plus fréquentes est la dyspepsie atoniqueavec stase des aliments et fermentations gastriques, donnant lieu à des crises répétées d'embarras gastro-intestinal. Le ballonnement du ventre après les repas, les renvois acides deux ou trois heures après l'ingestion des aliments, sont les symptômes de cette dyspepsie, ordinairement hyperchlorhydrique..

Du côté de l'intestin, la constipation est fréquente Les hémor-

roïùes apparaissent à i'âge adulte et saignent généralement d'une façon aljondante.

Les urines, peu copieuses, sont colorées et chargées de sels uratiques et phosphatiques. La phosphaturie existe chez un certain nombre de sujets.

L'arthritisrae est souvent associé au nervosisme, pour former le tempérament neuro-arthritique, dont Grasset a montré l'importance dans l'étiologie des maladies du système nerveux. Chez les femmes, l'arthritisme s'accompagne souvent des symptômes de l'hystérie ou de la neurasthénie. L'action de cette diathèse sur le système nerveux provoque des névralgies tenaces, de siège variable.

Dans l'âge avancé, les manifestations de l'arthritisme sont graves, car il atteint alors les organes internes et produit des lésions persistantes. Superficielles et passagères, cutanées et muqueuses, au début, les déterminations de l'arthritisme gagnent plus tard les tissus profonds et les parenchymes organiques, toujours avec une grande prédilection pour le tissu cellulaire. C'est à cette période que les crises de goutte deviennent, de plus en plus, fréquentes et interminables, et que le diabète fait son apparition. Les lésions scléreuses débutent dans les organes ; les artères sont plus particulièrement frappées et produisent par leurs lésions l'hémorragie cérébrale, la néphrite interstitielle vasculaire, l'athéromase généralisée, etc., etc.

Bazin a montré la fréquence du cancer chez les arthritiques, et fait, de la néoplasie mahgne, un des attributs de la diathèse.

L'influence de l'arthritisme ne s'exerce pas seulement sur l'organisme de l'individu en bonne santé ; elle s'exerce encore sur les réactions de l'organisme atteint par la maladie. L'action de cette diathèse est évidente sur certaines infections chroniques et sur quelques intoxications. On sait que chez les arthritiques la tuberculose a une marche spéciale. Leur tuberculose pulmonaire a une marche lente. Les néoplasies tuberculeuses donneront les formations de lésions scléreuses qui facilitent la guérison. Ces lésions scléreuses peuvent devenir plus tard une cause de dangers ; au moment de la formation des tubercules, elles empêchent le ramollissement et l'extension des néoplasies. La tuberculose des arthritiques est la plus curable de toutes, et doit sa curabilité à la sclérose pulmonaire ; elle s'accompagne souvent d'emphysème primitif ou secondaire.

Dans l'intoxication par l'alcool ou par le plomb, la diathèse arthritique favorise la sclérose des organes et donne souvent l'explication des localisations sur le foie (Hanot) ou sur le rein.

Les troubles de la nutrition, qui constituent l'arthritisme, sont héréditaires ou acquis.

L'hérédité de l'arthritisme est démontrée par l'histoire de certaines familles, dans lesquelles on voit se manifester dans les générations

successives, toutes ou presque toutes les formes de la dia thèse. 1/hérédité existe à la fois pour les grandes manifestations de la diatlîèse et pour les attributs du tempérament morbide.

L'hérédité peut être directe, venir du père ou de la mère, et l'ar- Ihrilisme se transmettre d'une génération à la génération suivante Parfois l'hérédité saute une génération ou se transmet par les collatéraux.

Comment se transmet l'hérédité? L'arthritisme n'est pas une maladie. C'est un tempérament morbide, qui, transmis héréditairement, se manifeste par les mêmes prédispositions à certaines maladies et à certaines altérations de la nutrition. On comprend ainsi que les enfants arthritiques puissent présenter les mêmes maladies que leurs parents, ou des maladies différentes, mais ayant la même origine. Des parents atteints de goutte ou de diabète peuvent engendrer des enfants qui ne seront pas atteints de ces maladies, mais souffriront de la lithiase biliaire ou de la lithiase urinaire, mourront de sclérose ou de cancer. Dans quelques familles, l'arthritisme débute par ses manifestations les plus graves ; dans d'autres, le petit arthritisme des parents engendre le grand arthritisme des enfants. Les tableaux statistiques de Bouchard montrent que toutes les combinaisons existent, sans qu'aucune règle préside à la succession ou à l'alternance des manifestations delà diathèse ; ils démontrent seulement d'une façon absolue que l'arthritisme est héréditaire dans toutes ses formes et que l'hérédité peut se manifester sous n'importe quelle forme.

Quelles sont les causes de l'arthritisme acquis? Pour les auteurs qui admettent que la diathèse est due à un ralentissement de la nutrition (Bouchard), les causes sont surtout des infractions à l'hygiène normale.

L'arthritisme est souvent, en effet, la diathèse des individus dont l'alimentation est surabondante, soit dans l'âge adulte, soit dans l'enfance. Il est fréquent chez les gros mangeurs, qui font abus de la bonne chère, des vins généreux, ou des bières fortes. Souvent l'excès d'alimentation qui engendre l'arthritisme date de l'enfance. A notre époque et avec nos usages, les enfants sont presque toujours trop nourris : l'alimentation excessive dans l'enfance peut être considérée comme la cause d'un assez grand nombre de cas d'arthritisme acquis.

A côté de l'alimentation surabondante, la sédentarité et le manque d'exercice physique sont encore des causes de ralentissement de la nutrition et d'arthritisme. La diathèse arthritique est, en effet, beaucoup plus fréquente chez les habitants des villes que chez les campagnards. Elle est plutôt observée chez les hommes exerçant une profession où les travaux de l'esprit jouent le rôle principal, que chez ceux qui travaillent de leurs bras. C'est en particulier la diathèse des professions libérales. L'influence de la sédentarité ex-

plique sa fréquence dans certaines races et dans certains milieux. C'est ainsi que Tarthritisme est beaucoup plus fréquent dans les pays du Nord, où les hommes vivent confinés dans leurs demeures une grande partie de l'année, que dans les pays chauds où la vie en plein air est facilitée par les conditions du climat

Le surmenage du système nerveux, les travaux intellectuels excessifs, les passions, les émotions vives et répétées jouent encore un rôle important dans l'étiologie de l'arthritisme acquis.

Les infections antérieures, les intoxications ont-elles un rôle dans l'étiologie de l'arthritisme ? Pour les infections, le fait n'est pas démontré, quoique les travaux de Charrin et de Teissier sur l'origine infectieuse de quelques diabètes, soient de nature à faire comprendre leur intervention. Dans les intoxications, il en est une, au moins, dont l'influence n'est pas douteuse : c'est le saturnisme, dont on connaît les rapports avec la goutte, qu'il peut créer de toutes pièces.

Un mode d'intoxication invoqué par quelques auteurs est l'intoxication par les toxines organiques, dont l'élimination serait défectueuse chez les arthritiques soit par insuffisance du filtre rénal, soit par insuffisance du filtre cutané. (Cazalis.)

La pathogénie de l'arthritisme est encore très discutée. La plupart des auteurs admettent que cette diathèse a pour cause une altération humorale; quelques-uns pensent qu'elle a son origine dans un organe ou dans un système important pour la nutrition. La pathogénic de l'arthritisme met encore en présence les humoristes et les solidistes.

La théorie pathogénique formulée par le professeur Bouchard est une théorie essentiellement humorale. Pour cet auteur, l'arthritisme se confond avec le ralentissement de la nutrition, et a pour caractéristique la production exagérée des acides. C'est la dyscrasie acide par excellence.

La théorie solidiste considère une malformation congénitale du tissu conjonctif comme l'origine de l'arthritisme. Dans une leçon de 1893, Hanot définit ainsi l'arthritisme : « Un état constitutionnel caractérisé, entre autres éléments constitutifs, par une viciation ordinairement congénitale et héréditaire de la nutrition du tissu conjonctif et de ses dérivés, qui deviennent des tissus de moindre résistance. Au point de vue fonctionnel et anatomo-pathologique, l'arthritisme se caractérise par la vulnérabilité plus grande du tissu conjonctif avec tendance à l'hyperplasie, à la transformation fibreuse, à la rétraction fibreuse. >> Cazalis, qui rapporte cette définition de Hanot dans son remarquable Mémoire sur la pathogénie de l'arlhriiisme, comprend à peu près de la même manière la pathogénie de cette diathèse. Suivant lui, « il existe chez les arthritiques (et ce serait le trait principal, la marque de l'arthritisme, autant que pour M. Bouchard l'est le ralentissement de la nutrition), il existe une prédisposition du lissu

conjonclir, par suite de quelque vice nulrilif ou décliéauce, à une faiblesse ou à une irritabilité spéciales, prédisposition qui fait de lui un lieu de moindre résistance, ce qui explique en cette dialhèse la fréquence toute particulière des inflammations, des proliférations ou '■

des relâchements du tissu. » (Cazalis.) La théorie de Hanot et de I

Gazalis, qui place dans le tissu conjonctif le siège de l'arthritisme j

peut trouver une confirmation dans les idées de Renault et d'Albert Robin, qui voient dans ce tissu le siège de la formation de l'acide urique chez les goutteux et celui de la graisse chez les obèses.

Quelques auteurs, justement frappés du grand rôle que jou^; le système nerveux dans la nutrition, pensent que ce système a une influence capitale dans la pathogénie de l'arthritisme. Pour Dyce Duckworth, « l'arthritisme est une prédisposition héréditaire déterminée par des influences nerveuses affectant les grands centres moteurs et donnant lieu à des troubles de nutrition des jointures ». A cette définition trop exclusive, il faut ajouter que les influences nerveuses exercent également leur action sur tous les tissus de l'économie.

Lancereaux, qui décrit sous le nom d'herpétisme la plupart des manifestations de l'arthritisme, considère également le système nerveux comme étant le premier en cause. Pour cet auteur, la diathèse herpétique est, en elîet, une névrose vaso-trophique constitutionnelle et héréditaire.