GOUTTE

PAR

Médecin de l'hôpital Cocbin.

La goutte est une maladie chronique causée par des troubles de la nutrition et se transmettant souvent par hérédité. Dans sa forme classique, la goutte se manifeste par des arthrites d'une grande intensité qui frappe au début surtout les articulations des orteils.

La goutte procède par crises successives, dans l'intervalle desquelles la santé reste généralement bonne au moins. Les crises se rapprochent avec l'âge de la maladie et durent dans les premières années de plus en plus longtemps. A une période avancée, les accidents articulaires ont une grande tendance à la chronicité. Aiguës au début, les arthrites goutteuses deviennent, plus tard, chroniques.

Les arthrites sont les principales manifestations de la goutte ; elles sont loin d'être les seules. Avec des déterminations articulaires, les troubles de la nutrition, qui sont les causes intimes de la maladie, produisent des lésions viscérales multiples dont les plus communes frappent le cœur, les artères et les reins.

La description de la goutte doit donc comprendre :

1° L'accès de goutte aiguë caractérisé par l'arthrite goutteuse;

2° L'évolution de la goutte avec la description des arthrites goutteuses devenues chroniques, accompagnées de désordres articulaires considérables ;

3° Les manifestations viscérales de la goutte.

HISTORIQUE. — La goutte est fort ancienne. Elle était connue des Grecs et des Latins. Si on en juge par les poètes satiriques, la goutte devait même être fréquente chez les Romains. Le luxe inouï de la table, les excès de la bonne chère, l'oisiveté, les raffinements des plaisirs des sens y prédisposaient les habitants de la Rome impériale.

Les médecins anciens ne différenciaient pas le rhumatisme et la goutte, dont ils confondaient les arthrites dans une môme description, en les rapportant toutes à la goutte.

356 H. RICHARDIERE. — GOUTTE.

Dans les descriptions d'Arétée de Cappadoce et de Cœlius Aurelianus, on trouve décrite la douleur du pied, si caractéristique dans la goutte aiguë. Cette douleur du pied avait fait donner à la maladie le nom àe podagre, sous lequel elle a été longtemps connue. Le nom de goutte, plus récent, est dû à Rudulphe (1270), qui, d'une idée théorique vérifiée par les recherches chimiques modernes, supposait que l'inflammation articulaire était causée par une humeur coulant goutte à goutte dans les jointures.

Baillou (fin du xvi* siècle) fit le démembrement des arthrites et distingua l'inflammation articulaire due au rhumatisme de l'inflammation due à la goutte. Des travaux de Baillou date l'histoire, scientifique de la goutte.

Un siècle plus tard, Sydenham donna de la goutte articulaire une description qui n'a jamais été surpassée au point de vue clinique. Après lui, Boerhaave, Van Swieten, Hoff'mann, Stahl complétèrent l'étude de la goutte, en faisant connaître les manifestations viscérales delà maladie; Morgagni décrivit les lésions de l'arthrite goutteuse.

La description clinique et anatomo-pathologique de la goutte établie dès lors sur des bases solides, il restait à fixer sa pathogénie. Sydenham expliqua l'attaque de goutte par l'effort fait par l'organisme pour se débarrasser d'une matière peccante, Hoff'mann l'attribua à l'irritation causée dans les tissus par la présence d'une sérosité salée, issue des artères. La nature de la matière peccante ou de la sérosité salée restait toutefois inconnue et la plupart des auteurs incriminaient l'acide tartrique. En 1795, le problème de sa nature fut résolu par les analyses de Tennant et Pearson qui montrèrent que les dépôts tophacés de la goutte renfermaient de l'acide urique en grande quantité. Quelques années après, WoUaston et Fourcroy complétèrent ces recherches et firent voir qu'il s'agissait d'urate de soude.

La chimie parut alors avoir dit le dernier mot dans la pathogénie de la goutte qui fut considérée comme due à un excès d'acide urique ou d'urate de soude dans l'économie. L'imprégnation du sang et des tissus de l'organisme par l'acide urique devint la goutte même. La théorie de l'uricémie parut s'appuyer sur des bases indestructibles. Le livre de Garrod fut le reflet de cette doctrine. Les idées de l'auteur anglais furent universellement adoptées et en France, Charcot donna à cette théorie l'appui de son grand talent d'observateur et de clinicien.

La formation exagérée de l'acide urique et son élimination pendant les crises de goutte articulaire sont certaines et constituent des phénomènes importants de l'évolution de la goutte. Faut-il admettre, pour cela, que l'uricémie soit toute la goutte et que la pathogénie de cette maladie se réduise à une formule de chimie biologique ? En envisageant les choses sous cette apparente simplicité, on soulève

ÉTIOLOGIE. 357

actuellement beaucoup d'objections. La pathogénie de la goutte ne paraît plus aussi simple. Les travaux de Senac (de Vichy), et de Bouchard, ont montré les côtés faibles de la théorie de l'uricémie, et on tend actuellement à adopter pour la pathogénie de la goutte, une théorie moins exclusive. (Rendu.)

Pour Bouchard, il n'y a pas précipitation des urates acides dans les urines et dans les viscères seulement. L'oxalurie et la phosphaturie existent également et montrent que la goutte s'accompagne de troubles multiples de la nutrition, consistant dans une production exagérée des acides organiques. Si l'hyperacidité est un des caractères de la nutrition ralentie, la goutte est une maladie par ralentissement de la nutrition, qui a sa place à côté du diabète, de la lithiase bihaire, de l'obésité, etc. L'association fréquente de ces maladies avec la goutte, leur alternance dans les familles de goutteux, confirment cette théorie pathogénique. (Bouchard.)

ÉTIOLOGIE. — La goutte semble avoir existé de tout temps, sans qu'il soit possible de dire si elle est actuellement plus ou moins fréquente qu'autrefois. (Certains auteurs admettent qu'elle serait plutôt moins fréquente.) Elle s'observe dans tous les climats et sous toutes les latitudes. Aucune race humaine n'est réfractaire ; si elle frappe de préférence certaines races, c'est seulement en raison des influences héréditaires d'hygiène défectueuse.

La distribution géographique de la goutte est assez inégale. Elle est beaucoup plus fréquente dans les pays septentrionaux et dans les pays tempérés que dans les pays chauds. En Europe, on l'observe surtout en Angleterre, en Hollande, moins en Allemagne. En France, où la goutte est assez rare, le plus grand nombre des goutteux habitent les villes du nord et du centre. Dans les campagnes, sauf en Lorraine et en Normandie, la goutte est exceptionnelle.

Dans le midi de l'Europe, en Espagne, en Italie, en Grèce, en Orient la goutte est exceptionnelle.

L'Amérique présente la même distribution de la maladie. Relativement fréquente dans les États-Unis de l'Amérique du Nord, la goutte est exceptionnelle dans l'Amérique centrale et dans l'Amérique du Sud.

Les habitudes de vie et le régime alimentaire expliquent mieux l'inégale répartition de la goutte, que les différences de climat, car les Européens qui gardent, dans les pays tropicaux, les habitudes de vie et d'alimentation de leur pays d'origine deviennent facilement goutteux. Les Orientaux qui vivent à l'européenne, sans souci des prescriptions du Koran, sont goutteux au Caire ou à Constantinople. Les Chinois, les nègres employés comme cuisiniers à bord des navires, sont fréquemment goutteux.

L'influence des habitudes de vie est démontrée par l'histoire de la goutte en Italie. Chez les Latins, qui faisaient un abus prodigieux de

H. RICHARDIERE. — GOUTTE,

la bonne chrère, la goutte était très fréquente ; dans l'Italie moderne, où la sobriété est générale, la goutte a presque complètement disparu.

Le sexe a un rôle important dans l'étiologie de la goutte.

Les hommes y sont beaucoup plus exposés que les femmes. Il résulte des relevés de Durand-Fardel, portant sur cinq cents cas de goutte, que, pour une femme atteinte de goutte, il y a vingt-cinq hommes. Les chiffres donnés par Durand-Fardel sont en rapport avec ceux de Scudamore et de Pâtissier. Ceux de Bouchard montrent une femme atteinte pour treize hommes.

Il faut encore ajouter que la goutte est rarement franche chez la femme. La maladie se manifeste souvent sous forme de rhumatisme d'Heberden ou sous forme de goutte larvée.

L'immunité relative du sexe féminin a été attribuée à l'hémorragie menstruelle. Hippocrate croyait que la goutte ne se manifestait qu'après la ménopause. Cette opinion est erronée (Barré) ; il n'est pas rare de voir des femmes atteintes de goutte, au moment de la puberté. La grossesse est parfois la cause déterminante d'une crise de goutte articulaire. (Garrod.)

Les premières crises de goutte se manifestent entre trente et quarante ans, rarement plus tôt, souvent plus tard. La goutte est rare dans l'enfance. L'arthrite goutteuse a été observée chez des enfants de huit à neuf ans par Scudamore, Ebstein, Trousseau. Lecorché a vu une crise de goutte chez une petite fille de onze ans dont le grand -père était goutteux.

Le tableau suivant, dressé par Scudamore, donne l'époque du début de 515 cas de goutte :

A 8 ans 1

De 20 à 25 ans 57

De 25 à 30 — 85

A reporter 155

Report 155

De 30 à 35 ans 105

De 35 à 40 — 89

De 40 à -15 — 64

De 45 à 50 — 54

De 50 à 55 — 26

De 55 à 00 — 12

De 60 à 65 — 8

A 66 ans 2

Total 515

Exceptionnellement, la goutte peut débuter après l'âge de soixante ans. Garrod a cependant observé plusieurs goutteux qui eurent leur première crise de goutte après soixante-dix ans. Blackmore a vu la goutte se manifester pour la première fois chez un homme âgé de soixante-dix-huit ans. Bouchard cite l'exemple de Franklin, qui devint goutteux à soixante-quinze ans.

Parmi les causes déterminantes de la goutte, Vhérédité est la plus certaine et la plus généralement admise.

ÉTIOLOGIE, 359

La fréquence de l'hérédité varie toutefois suivant les diU'érenies statistiques. Pour Braun (de Wiesbaden), la goutte est toujours héréditaire. Sur cent goutteux observés par cet auteur, il n'en était pas un seul qui ne présentât des antécédents héréditaires.

Scudamore, Pâtissier, Bouchard ont trouvé que l'hérédité, moins fréquente, n'existait que 43 ou 44 fois sur 100.

L'hérédité peut être directe, venir des parents ou des grandsparents, ou plus rarement indirecte et venir des oncles ou des tantes.

Scudamore a dressé le tableau de 522 cas de goutte, qui se repartissent de la manière suivante, au point de vue de l'hérédité :

Hérédité venant du père 181

— — de la mère 58

— — des deux 24

— — des deux grands-pères 3

~- — d'un seul grand-père 37

— — d'un grand-père et d'une grand'mère 1

— — des deux grand'mèrcs 3 '

— — d'un oncle 21

— — d'une tante 3

Pas d'hérédité 191

Total 522

Les différentes maladies de la nutrition, obésité, rhumatisme, asthme, diabète, gravelle, eczéma, lithiase biliaire, hémorroïdes, etc., existent fréquemment chez les ascendants des goutteux.

Les maladies des artères (l'artério-sclérose et la périartérite, cause de l'hémorragie cérébrale) s'observent également dans les antécédents héréditaires.

La bonne chère, l'abus des repas copieux, et des boissons fermentées jouent un rôle important dans le développement de la goutte, chez les individus prédisposés par l'hérédité. Ces défauts d'hygiène sont même assez puissants pour la faire naître chez les individus qui, sans hérédité arthritique, semblaient devoir en être préservés.

L'alimentation par les viandes trop abondantes et l'abus du gibier, des viandes fermentées, des ragoûts fortement pimentés, des poissons de mer et des crustacés, sont particulièrement nuisibles.

La nourriture végétale est, au contraire, excellente pour les individus prédisposés à la goutte, à la condition qu'ils s'abstiennent des fruits verts et des légumes renfermant en grande quantité des acides végétaux (tels que les tomates, l'oseille, etc.).

Les graisses, même prises en quantité exagérée, ne donnent pas la goutte. Les Lapons, qui en font leur nourriture principale ne sont pas goutteux.

L'alcool, incriminé par un grand nombre d'auteurs, ne paraît pas avoir toute l'importance qu'on lui a attribué. En effet, la goutte est rare chez les ouvriers des villes qui abusent fréquemment de l'ai-

cool. En Ecosse et en Irlande, la goutte est exceptionnelle, bien que l'alcoolisme soit extrêmement répandu.

Les boissons fermentées, telles que les vins, les bières fortes, etc., ont une grande importance. La goutte est fréquente chez les individus qui usent abondamment des vins généreux de la Bourgogne. Le vin de Champagne et le Porto ont la réputation justifiée de favoriser le développement de la goutte.

L'influence de la bière, particulièrement du porter, est admise par tous les auteurs. La goutte est extrêmement fréquente chez les ouvriers des docks de Londres qui boivent quotidiennement plusieurs litres de porter.

Avec l'alimentation trop abondante et trop animalisée, l'absence d'exercice musculaire, qui nuit à l'assimilation de la matière nutritive figure parmi les causes de la goutte. Le défaut d'exercice physique explique la fréquence de la goutte chez les hommes qui exercent des professions sédentaires. C'est également par le défaut d'exercice, par l'activité cérébrale plus grande dans les villes que dans les campagnes qu'on peut expliquer la plus grande fréquence de la goutte chez les citadins et chez les israélites, qui habitent les villes beaucoup plus que les campagnes.

Les travaux intellectuels excessifs, les préoccupations morales, les soucis de tout genre figurent encore parmi les causes de la goutte.

L'abus des plaisirs sexuels est considéré par quelques auteurs comme une cause de goutte.

Les travaux de Garrod ont fait connaître que le saturnisme pouvait engendrer la goutte. La goutte saturnine, admise par tous les auteurs, ne diffère pas de la goutte ordinaire. A Paris, où la goutte est rare dans la population ouvrière, un grand nombre des cas de goutte soignés dans les hôpitaux sont observés chez des ouvriers atteints de saturnisme. Ces malades ont quelquefois fait des excès de bonne chère et abusé du vin. Le plus souvent, ils ont eu le régime ordinaire de la plupart des ouvriers parisiens, c'est-à-dire qu'ils se nourrissaient assez mal et abusaient quelque peu de l'alcool.

SYMPTOMATOLOGIE. — Goutte articulaire ai8:uë. — L'accès de goutte articulaire est le phénomène essentiel de la goutte aiguë. Au début de la maladie, cet accès a des symptômes assez caractéristiques pour qu'il soit possible de le considérer presque comme pathognomonique.

Plus tard, quand la goutte est ancienne, les crises articulaires sont moins franches et pour en reconnaître la nature, il est souvent nécessaire d'avoir des renseignements précis sur les symptômes des premières manifestations articulaires.

SYMPTOMfAOLOGIE. 361

Le premier accès de goutte qui se montre, généralement, à l'âge moyen de la vie est rarement la première manifestation de la goutte. Il est ordinairement précédé par une série de troubles morbides, en rapport avec l'état particulier de la nutrition, qui est l'origine de la maladie. La migraine, l'asthme, la gravelle, etc., précèdent la crise articulaire dans un assez grand nombre de cas.

Quelquefois, cependant, l'arthrite goutteuse est la première manifestation de la goutte, que rien, dans les antécédents personnels ou héréditaires des malades, ne pouvait faire prévoir.

Les accès de goutte articulaire aiguë ont souvent une cause déterminante. Dans un certain nombre de cas, ils surviennent à la suite d'un repas copieux, accompagné de vins généreux. Trousseau a remarqué que la goutte articulaire se manifestait, de préférence, pendant les mois de décembre et de janvier, à l'époque où les repas copieux sont plus fréquents. Il est vrai que cette époque de l'année est aussi celle des refroidissements, qui peuvent provoquer les accès de goutte.

La fatigue physique, les marches exagérées déterminent parfois des crises dégoutte articulaire. L'escrime et la chasse, sans entraînement préalable, sont souvent les causes déterminantes d'un accès.

Le traumatisme, sous toutes ses formes, en particulier la compression des pieds dans des chaussures trop serrées, peut provoquer la goutte articulaire.

Le surmenage intellectuel et les causes de dépression nerveuse, ont une influence incontestable.

Parfois le premier accès de goutte éclate à l'occasion d'une maladie aiguë. J'ai vu un goutteux présenter son premier accès pendant la convalescence d'une broncho-pneumonie grippale.

Ces différentes causes agissent sur la production des accès, surtout au début de la goutte. Plus tard, les crises se rapprochent et les causes qui les provoquent deviennent moins nettes. A une période avancée de la maladie, les accès peuvent survenir sans aucune cause appréciable.

L'accès de goutte articulaire est généralement précédé de quelques troubles morbides, que les malades connaissent pour les avoir éprouvés avant l'apparition des accès antérieurs.

Ces troubles varient suivant les individus.

Les jours qui précèdent l'accès certains malades sont particulièrement nerveux et irritables. Chez d'autres, des douleurs se montrent le long de la colonne vertébrale ou sur le trajet des nerfs des membres. Parfois il existe une céphalalgie, surtout marquée le matin, qui rend tout travail intellectuel impossible. L'aptitude au travail diminue ou disparaît. Chez quelques malades, des crises de migraine ou de3 états vertigineux précèdent l'arthrite. La dyspepsie avec crises gastralgiqucs, le ballonnement du ventre et la consti-

362 H. RICHARDIERE. — GOUTTE.

pation apparaissent chez quelques malades ou deviennent plu? accentués. Le foie devient douloureux et présente de la tuméfaction (Trousseau); en même temps, la langue est saburrale et les conjonctives sont légèrement jaunâtres.

Les urines, ordinairement chargées et colorées, deviennent encore plus foncées et plus chargées de dépôts uratiques ; elles laissent parfois déposer du sable. (Trousseau.)

Comme signe prémonitoire de l'accès, Lassègue a signalé le gonflement des veines de la jambe et Graves le grincement des dents pendant le sommeil.

Tous les observateurs ont noté qu'à l'approche des crises de goutte articulaire, la santé générale était plus ou moins troublée. Des troubles mal définis annoncent l'imminence de l'accès. La veille même de la crise, il est de règle, qu'il se produise une amélioration qui peul faire croire que l'accès ne se produira pas ; mais, cette détente annonce presque toujours que l'accès est imminent et va éclater dans la nuit ou dans la journée du lendemain.

L'accès de goutte articulaire aiguë, classique, débute le plus souvent pendant la nuit.

Le malade, qui s'était couché mieux portant, satisfait de la disparition presque complète des malaises qu'il ressentait les jours précédents, est réveillé brusquement par une douleur vive dans le gros orteil ou plus exactement dans l'articulation métatarso-phalangienne de cet orteil. Cette douleur procède par élancements pénibles, qui se succèdent à des intervalles rapprochés, pendant lesquels la jointure reste douloureuse. Le moindre mouvement, le contact des couvertures, le frôlement des draps exagèrent ces douleurs et les rendent intolérables. La palpation de la jointure est un supplice pour le patient. Cette douleur si intense s'accompagne d'une irritabilité nerveuse et d'une agitation qui empêchent le sommeil. Aussi la nuit s'achève dans l'insomnie la plus pénible.

Le matin, un peu de calme renaît. Les douleurs, que le malade comparait à des morsures de chien, à des brûlures par du plomb fondu versé dans les veines, à une torsion violente de la jointure dans un étau, s'atténuent, sans toutefois disparaître complètement. Le malade épuisé par la fatigue et par la douleur peut s'endormir. Quelques heures plus tard, au réveil, il est possible de constater les signes de l'arthrite.

Le siège le plus fréquent de l'arthrite est l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil droit ou gauche.

Cette articulation présente les signes classiques de l'inflammation.

1° Elle est douloureuse. Les élancements douloureux persistent, atténués et plus espacés. L'examen de la jointure reste difficile en raison de la douleur et arrache des cris au patient. La palpation

SYMPTOMAÏOLOGIE. 563

des extrémités osseuses est particulièrement douloureuse. Tous les mouvements sont extrêmement pénibles.

2° La jointure est gonflée. Les tissus qui recouvrent les extrémités articulaires sont tuméfiés et œdématiés. Dans la jointure même, il existe un épanchement plus ou moins abondant.

3° La peau qui recouvre la jointure prend une couleur spéciale et devient rouge-violacée, couleur pivoine ; elle est tendue et luisante, comme si elle recouvrait un abcès, et semble parfois sur le point de s'ulcérer.

La rougeur et la tuméfaction dépassent les limites de la jointure, et s'étendent sur la plus grande partie du bord interne du pied et de sa face supérieure.

4° La région malade est chaude; sa température appréciée au thermomètre dépasse de 1 à 2 degrés celle du côté sain. (Lecorché.)

Ainsi caractérisée, l'arthrite goutteuse se distingue de l'arthrite rhumatismale par sa localisation à une seule jointure, par les douleurs beaucoup plus violentes, par la rougeur violacée des tissus qui recouvrent l'articulation, dilTérente de la coloration rosée qui accompagne l'arthrite rhumatismale. L'œdème est aussi beaucoup moins prononcé dans le rhumatisme articulaire aigu.

La détermination articulaire établie, l'accès de goutte évolue généralement dans l'espace de cinq à six jours.

Les douleurs moins vives dans la journée, redeviennent pendant les nuits presque aussi vives qu'au début. Au bout de quelques jours, elles se calment d'une manière définitive ; en même temps la jointure diminue de volume. La peau qui devient moins rouge et se couvre de sueurs abondantes, est le siège d'un prurit violent. Aux sueurs succède la desquamation de l'épiderme, qui tombe en écailles plus ou moins larges et épaisses. La desquamation succédant à une arthrite aiguë est presque caractéristique de la goutte.

L'arthrite goutteuse se termine toujours par résolution. Malgré l'intensité des phénomènes inflammatoires, l'arthrite goutteuse ne suppure jamais.

Souvent, la résolution est complète au bout de quelques jours, et l'arthrite peut être considérée comme complètement guérie. Les malades gardent toutefois une certaine faiblesse des jambes. Ils ont les jambes comme en coton. (Trousseau.)

Chez quelques malades, les phénomènes inflammatoires se dissipent, mais la raideur de la jointure, la douleur à la pression et l'œdème persistent encore plusieurs semaines et ne disparaissent que très lentement.

Rarement à la première attaque, mais fréquemment aux accès suivai\ts, la convalescence est retardée par la survenue de nouvelles arthrites goutteuses frappant successivement plusieurs jointures.

Même après la terminaison complète de l'arthrite, la convalescence

exige de grands ménagements. Les malades doivent éviter absolument les écarts de régime. La marche ne doit être permise qu'avec prudence, car l'inflammation articulaire peut reparaître après une fatigue prématurée.

Les symptômes généraux qui accompagnent l'accès de goutte aiguë sont en rapport avec l'intensité de l'inflammation locale et le nombre des jointures intéressées.

Avec une inflammation articulaire peu intense et des phénomènes douloureux peu marqués, les symptômes généraux font ordinairement défaut. L'inflammation locale existe seule.

Le plus souvent, la goutte articulaire aiguë s'accompagne d'une élévation de température appréciable au thermomètre. La température s'élève le soir à 38 ou 39°. Bouchard a vu la température dépasser 40°. Le matin la température est moins élevée. La fièvre, quand elle existe, est une fièvre rémittente à exaspérations vespérales. Le pouls est rapide et régulier, en rapport avec l'agitation du malade et son excitation nerveuse.

La respiration, ordinairement normale, peut être accélérée s'il existe de la congestion pulmonaire des deux bases, observée plusieurs fois.

Les fonctions digestives sont rarement normales. L'état saburral, qui existait souvent avant l'accès, persiste pendant toute sa durée. L'appétit est perdu. Les digestions sont difficiles. La constipation est ordinaire. Dans quelques cas, les matières fécales sont décolorées.

Les urines sont peu abondantes et fortement colorées. Dans les accès intenses, elles renferment de l'albumine non rétractile (Bouchard).

Il était intéressant de connaître l'acide urique des urines des goutteux, avant et pendant l'accès.

D'après Garrod et Bartels, l'acide urique est diminué. Les analyses de Bouchard et de Lecorché montrent au contraire que cet acide est généralement en excès pendant les crises. Avec les chiffres trouvés par ces auteurs, les goutteux pourraient éliminer pendant les accès plus d'un gramme d'acide urique par vingt-quatre heures, moitié plus qu'à l'état normal.

L'urée, augmentée avant l'accès, diminue pendant sa durée.

Le sang renferme plus d'acide urique pendant l'accès, comme le démontre la célèbre expérience de Garrod. On sait que cette expérience consiste à appliquer un vésicatoire sur un point éloigné de la jointure malade. On recueille la sérosité de ce vésicatoire, on l'additionne de quelques gouttes d'acide acétique, et on y fait tremper quelques fils pendant vingt-quatre heures. Au bout de ce temps, les fils sont couverts de cristaux d'acide urique, facilement reconnaissables au microscope.

SYMPÏOMATOLOGIE. 365

Cette expérience ne réussit que si le vésicatoire est appliqué à une certaine distance de la jointure malade. Quand il est appliqué sur la jointure même, la sérosité recueillie ne renferme pas de cristaux d'acide urique. Une fois la crise articulaire terminée, l'expérience de Garrod ne donne plus de résultat : la sérosité ne renferme plus d'acide urique. On peut conclure, de cette expérience, que l'acide urique en excès dans le sang, avant et pendant l'accès de goutte, cesse d'être en quantité anormale après la crise.

La crise de goutte terminée, la santé du malade redevient le plus souvent excellente. Les malaises éprouvés, quelques jours avant, disparaissent et le malade entre dans une période de bienêtre qui peut se prolonger jusqu'à l'approche de la nouvelle crise.

Assez rarement, certains malades gardent, après la crise, une anémie prononcée et une fatigue générale, qui ne cèdent que lentement.

Variétés de l'accès de goutte articulaire aiguë. — L'accès de goutte articulaire aiguë présente quelques variétés au point de vue de l'évolution, des jointures affectées et de l'intensité des phénomènes inflammatoires.

L'arthrite goutteuse franche évolue généralement dans l'espace d'une à deux semaines. Dans quelques cas, l'évolution est beaucoup plus rapide : l'accès dure à peine deux ou trois jours. Parfois même l'arthrite est à peine marquée. Les malades accusent une douleur plus ou moins vive au niveau d'une articulation. La jointure, siège de la douleur, est légèrement tuméfiée. La peau qui la recouvre est à peine rosée. Les phénomènes inflammatoires, tout à fait passagers, durent à peine une journée, quelques heures parfois. Le gonflement cesse rapidement d'être appréciable et la peau reprend sa couleur ordinaire sans que la desquamation se fasse après la disparition de cette arthrite fruste. Ces crises de goutte avortée sont assez fréquentes au début des manifestations de la goutte. D'après Lecorché, l'arthralgie simple est quelquefois la seule manifestation de la goutte articulaire.

Dans une autre variété, la goutte articulaire aiguë a une durée anormale. La même arthrite se prolonge plusieurs semaines, sans qu'il y ait tendance à la résolution. La douleur, la rougeur et le gonflement persistent sans cause appréciable, en l'absence de toute irritation locale et de toute médication intempestive. Dans d'autres cas, la prolongation de la crise tient à ce que plusieurs jointures se prennent les unes après les autres. L'arthrite du gros orteil se termine par résolution après une durée normale; mais elle est à peine terminée, qu'une autre articulation se prend, soit dans le pied qui vient d'être atteint, soit dans l'autre pied. Parfois c'est l'inflammation d'une grande jointure des membres inférieurs (cheville, genou, hanche) ou celle des jointures des mains, des poignets ou des

366 H. RICHARDIERE. - GOUTTE.

épaules, qui prolongent la crise pendant des semaines et même pendant des mois.

Lorsque la goutte articulaire procède ainsi par poussées successives {goutte à paroxysmes successifs), l'inflammation de chaque nouvelle jointure est annoncée par une élévation de température. (Lecorché.)

L'arthrite de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil est la plus fréquente au premier accès de goutte. Sur 198 accès de goutte articulaire frappant les malades pour la première fois, Scudamore a noté 130 fois la localisation à l'articulation métatarso-phalangienne de l'orteil droit ou gauche. Braun, sur 40 cas, a observé que 36 fois la première attaque avait porté sur le gros orteil. Lecorché, sur 82 cas, a noté la même localisation 51 fois.

Quand la première crise de goutte se fait aux dépens d'autres jointures que les articulations métatarso-phalangiennes des orteils, les articulations du pied sont atteintes de préférence. Exceptionnellement, les articulations métacarpo-phalangiennes ou phalango-phalanginiennes des doigts peuvent être atteintes les premières. Lecorché remarque qu'il est absolument rare de voir une grande jointure prise dans le premier accès, à l'exception toutefois de l'articulation tibiotarsienne, que Scudamore a vue prise 40 fois sur 198 pendant la première crise de goutte. Sur 40 cas, Braun a vu les arthrites du genou (1 fois), et de la hanche (1 fois), être les premières déterminations articulaires de la goutte.

Lorsque la goutte frappe, dans la première attaque, une autre articulation que celle du gros orteil, il est le plus souvent possible d'attribuer cette détermination anormale à une cause accidentelle, telle qu'un traumatisme, ou occasionnelle, telle qu'une fatigue anormale, ou le surmenage de la jointure. (Lecorché.)

L'arthrite goutteuse des petites articulations, ne diffère pas, au point de vue des symptômes, de l'arthrite classique du gros orteil. Aux mains et aux doigts, la desquamation de la peau est rare. Dans les grandes articulations, particulièrement aux genoux, l'inflammation goutteuse amène un épanchement abondant. Si la goutte est encore réce-nte et franchement inflammatoire, cet épanchement se résorbe rapidement. La douleur des arthrites goutteuses du poignet et de l'épaule est particulièrement vive : l'arthrite de l'épaule est très tenace.

Goutte articulaire chronique. — Lorsque la goutte frappe un sujet robuste, et encore jeune, les premiers accès sont généralement séparés par des intervalles de plusieurs mois, souvent de plusieurs années. A une période plus avancée de la maladie, les accès se rapprochent et changent de caractères. La goutte articulaire devient chronique quand les accès sont subintranls ou assez rapprochés pour que, dans leur intervalle, les jointures ne reviennent plus jamais à

SYMPTOMATOLOGIE. 367

l'état normal. La fixité des lésions articulaires, et la réaction moindre de l'organisme et des jointures, caractérisent la goutte articulaire chronique (goutte asthénique).

La goutte articulaire chronique succède généralement à la goutte aiguë, après une assez longue série d'accès à allure franche. Chez les sujets, à tempérament débile, ou ayant des antécédents héréditaires goutteux très prononcés, la goutte articulaire peut être chronique d'emblée. Dès la première crise, la goutte se fixe d'une manière définitive sur les jointures et cause les désordres qu'elle ne produit ordinairement qu'au bout de longues années et après une série de crises aiguës, séparées par de longs intervalles.

Dans la goutte articulaire chronique, les arthrites ont des caractères spéciaux.

Les douleurs sont peu intenses, et la réaction locale est moins violente que dans la goutte aiguë. Les symptômes généraux et la fièvre font défaut. La rougeur de la peau est peu marquée et manque! même assez souvent. Les tissus périarticulaires, au lieu de présenter la rougeur et la dilatation des vaisseaux, signes de la congestion locale, sont pâles et anémiés. Dans les jointures, les épanchements sont fréquents et abondants et leur résolution est extrêmement lente.

Les arthrites ont une durée indéfinie. Souvent une jointure est à peine débarrassée qu'une autre se prend à son tour.

De plus, dans la goutte articulaire chronique, la résolution de l'arthrite n'est jamais complète. L'arthrite laisse presque toujours après elle des déformations périarticulaires persistantes.

L'état général des malades est mauvais. Le bien-être qui s'observe v.près une attaque de goutte aiguë fait défaut. Les malades souffrent constammentde leurs jointures; rendus impotents parles altérations articulaires, et tourmentés par les complications viscérales de la goutte, ils deviennent cachectiques. L'appareil digestif fonctionne mal et la nutrition se fait dans des conditions de plus en plus défectueuses. Le cœur et les reins s'altèrent. L'albuminurie est fréquente. Dans un grand nombre de cas les malades, les jambes œdématiées, sont condamnés à ne plus quitter leur lit ou leur fauteuil. ' Les déformations causées par la goutte articulaire chronique sont de deux sortes. Elles sont en rapport avec les lésions des jointures et les dépôts crétacés, connus sous le nom de iop/ius. Elles sont la conséquence de l'ostéite des extrémités épiphysaires et des dépôts d'acide urique qui infiltrent les os, les cartilages diaphysaires, les ligaments et les tendons. D'une manière générale, les déformations prédominent aux extrémités osseuses. Suivant que les dépôts uratiques sont uniformément répartis à la circonférence de la jointure ou localisés sur un de ses côtés, la jointure paraît uniformément hyper- Iropliiée, ou atteinte d'exostose latérale. Souvent, d'ailleurs, les dél'or-

368 H. RICHARDIERE. — GOUTTE,

mations ainsi produites dépassent les extrémités articulaires des os et gagnent la longueur de la diaphyse.

Les déformations articulaires sont surtout appréciables aux doigts, où elles affectent des types déterminés. Il y a deux variétés principales de déformations des doigts. Dans une première variété, les extrémités osseuses des articulations phalangiennes sont hypertrophiées sans déformation des phalanges elles-mêmes ; les doigts prennent l'aspect moniliforme. Dans la seconde variété, les os des phalanges sont aussi augmentés de volume et les doigts prennent l'aspect de baguettes.

Avec des déformations articulaires très avancées, il n'est pas rare que les jointures s'ankylosent, ou présentent des subluxations ou des luxations irréductibles.

L'état des extrémités articulaires qui accompagne les déformalions dues aux dépôts uratiqucs donne aux doigts et aux mains des formes bizarres, irrégulières qui les ont fait comparer à des bottes de panais. (Sydenham.)

Les déformations articulaires sont encore aggravées par l'atrophie des muscles et par les rétractions des tendons, qui immobilisent les jointures dans une position fixe et causent les subluxalions.

La formation des tophus est un des phénomènes les plus intéressants de la goutte articulaire.

Les tophus sont des dépôts uratiques, qui se font dans le tissu cellulaire et dans la peau, à la suite des crises de goutte articulaire.

Ils sont presque exclusivement formés d'urate acide de soude. Parfois ils sont mélangés à une certaine quantité de phosphate do chaux. (Lhéritier.)

Les dépôts d'urate de soude se font à la suite des crises de goutte articulaire, généralement après la terminaison de l'arthrite.

Il est exceptionnel de constater l'existence de tophus avant toute crise de goutte articulaire (Lecorché). Les tophus sont encore rares après les premières crises, et n'apparaissent souvent qu'à la suite de crises plus ou moins nombreuses. Lorsque la goutte articulaire est devenue chronique, ils peuvent se former à tout moment, même en dehors des crises articulaires.

Les tophus se forment de préférence dans le tissu cellulaire qui entoure les jointures et dans les bourses muqueuses sous-cutanées. La bourse muqueuse rétro-olécrânienne est un de leurs sièges de prédilection. La localisation des tophus qui se forment après les crises, n'est soumise à aucune loi. Ils peuvent se former dans le voisinage de l'articulation qui a été atteinte ou sous un point du corps plus ou moins éloigné.

Les tophus siègent quelquefois dans la peau, dont ils semblent faire partie; ils sont alors mobilisables sur les tissus sous-jacents. Les topïius superficiels peuvent siéger en n'importe quel point du

SYMPTOMATOLOGIE. 369

corps ; on en observe assez fréquemment à la paume des mains ou à la plante des pieds, au niveau du talon. On en a signalé dans la peau du nez.

Leur siège de prédilection est le pavillon de l'oreille, où ils existent environ chez le cinquième des goutteux. La présence des tophus dans la peau de l'oreille est souvent utilisée pour le diagnostic de la goutte dans les périodes intercalaires. Les tophus du pavillon de l'oreille siègent de préférence sur le rebord de l'hélix, quelquefois sur l'anthélix ou la face interne du pavillon.

Les tophus se forment de la manière suivante. Au début, on constate l'existence d'une tumeur peu volumineuse, de consistance molle, fluctuante, qui simule un kyste sébacé; à son niveau, la peau est rouge et douloureuse. Au bout de quelques jours, la tumeur diminue de volume; son contenu s'épaissit et devient dur. Plus tard, la consistance devient pierreuse et le dépôt d'urate de soude donne la sensation d'un corps étranger, solide et résistant, qui serait enchâssé dans le tissu cellulaire ou dans la peau.

Les dimensions des tophus varient notablement. Dans beaucoup de cas, ils ont à peine quelques millimètres de diamètre. Parfois leurs dimensions sont considérables. Certains d'entre eux atteignent le volume d'une noix ou d'une mandarine ; quand ils s'étendent en largeur, ils peuvent couvrir une grande surface. On en a vu s'étendre comme une cuirasse sur la pres(iue totalité d'un membre. Dans un fait cité par Rendu, des tophus entouraient la verge d'une véritable cuirasse.

Les tophus, une fois formés, persistent indéfiniment et s'accroissent souvent après de nouvelles crises de goutte articulaire. Dans des cas peu nombreux, ils disparaissent par résorption de l'urate de soude. Cette résorption peut s'opérer à la suite d'une crise de goutte. (Rendu.)

Quelquefois, l'évolution des tophus est différente. La peau qui les recouvre reste rouge, puis s'amincit et finit par s'ulcérer : par l'ouverture, il s'échappe un magma composé de pus et d'urate de soude. L'ouverture de cet abcès donne issue pendant plusieurs mois à du pus et à de la sérosité chargée de cristaux uratiques. Après la fermeture de la fistule, il reste une cicatrice comme après l'ouverture d'un abcès.

En réalité, il s'agit d'un abcès spécial : le dépôt d'urate de soude provoque dans le tissu cellulaire une réaction inflammatoire intense, suivie de l'invasion du foyer inflammatoire par les microorganismes pyogènes qui en déterminent la suppuration.

Diagnostic de la goutte articulaire. — Le diagnostic de l'arthrite goutteuse aiguë est facile. L'arthrite goutteuse du gros orteil, caractérisée par un début brusque, une douleur intense, la rougeur violacée et l'œdème des téguments, est impossible à confondre avec une

TnAITli DE MÉUECI>E. 111. — 24

370 H. RICHARDIERE. — GOUTTE.

autre arthrite. Elle est plus souvent prise pour une inflammation locale (phlegmon, durillon enflammé ou plaque d'érysipèle).

Le diagnostic rétrospectif de la crise de goutte aiguë est très impor tant. Il est indispensable, quand un malade atteint de goutte chronique présente des lésions articulaires que, sans les commémoratifs, il serait impossible de rapporter à la goutte. La localisation des premières crises aux gros orteils, la violence des douleurs, les déformations qui suivent les arthrites doivent être utilisées à ce point de vue.

La goutte articulaire chronique peut être surtout confondue avec le rhumatisme chronique osseux, qui cause également des déformations articulaires, amène des rétractions tendineuses et peut déterminer une véritable cachexie. Pour diagnostiquer les deux maladies, on tiendra le plus grand compte des antécédents et de l'évolution si différente dans les deux cas. La présence des tophus est pathognomonique de la goutte.

Goutte viscérale. — La goutte ne se manifeste pas par des inflammations articulaires.

Les troubles de la nutrition qui en sont la cause première intéressent toutes les humeurs et tous les appareils de l'organisme. Il en résulte que la goutte peut se manifester dans tous les organes et donner lieu à une longue série de lésions viscérales et de troubles fonctionnels.

L'étude de la goutte dans les organes présente une grande difficulté, qui tient à l'absence de caractères spécifiques dans les symptômes et dans les lésions.

Dans la goutte articulaire, les arthrites peuvent être le plus souvent rapportées à leur véritable cause en raison de la nature des douleurs, de la violence des phénomènes inflammatoires et des dépôts tophacés qui les suivent. Dans la goutte viscérale, au contraire, spécifique, il s'agit de troubles fonctionnels ou de lésions organiques qui n'ont ordinairement rien de caractéristique. Les altérations, inflammatoires ou dégénératives, sont d'ordre banal, et pourraient être provoquées par différents processus palhogéniques.

Aussi, dans la goutte viscérale, les antécédents des malades ont une importance capitale, quand l'examen de l'état actuel ne permet pas de constater les lésions articulaires spécifiques de la goutte ou la présence des dépôts tophacés. Dans les cas douteux, il est nécessaire de faire l'examen des urines et de rechercher les cristaux uratiques dans la sérosité du sang. L'excès d'acide urique dans les humeurs est une probabilité en faveur de la nature goutteuse de troubles organiques mal définis.

La goutte se manifeste dans les organes de trois manières différentes.

A. Dans la goutte viscérale, des accidents viscéraux (troubles fonctionnels ou lésions organiques) compliquent à un certain moment la

SYMPTOMAÏOLOGIE. 371

goutte articulaire. Les accidents viscéraux peuvent se manifester en dehors de toute crise articulaire chez un sujet qui a déjà présenté des arthrites goutteuses, ou apparaître pendant l'évolution des arthrites. Le plus souvent, la goutte viscérale se manifeste chez des goutteux présentant déjà les symptômes de la goutte articulaire chronique; elle est rare dans les premières années de la goutte.

B. La goutte remontée comprend les accidents longtemps considérés comme des métastases de la goutte. Ce sont des troubles viscéraux qui apparaissent d'une manière brusque après la suspension d'une crise de goutte articulaire, dont l'évolution n'est pas terminée. La goutte remontée est quelquefois la conséquence d'une médication intempestive. Les saignées locales, les applications de vésicatoires, les purgatifs trop énergiques, peuvent être la cause de la goutte remontée.

Les accidents les plus fréquents de la goutte remontée soni : l'apoplexie cérébrale, la congestion pulmonaire suraiguë, l'urémie, l'angine de poitrine, etc.

La goutte remontée était regardée autrefois comme fréquente, on lui attribuait la plupart des accidents graves et parfois mortels, survenant d'une façon subite dans la goutte. En fait, elle est relativement rare et s'observe surtout chez les sujets déjà atteints de lésions graves du cœur, du cerveau ou des reins.

C. Sous le nom de goutte larvée, on désigne les troubles viscéraux qui se produisent chez les sujets n'ayant jamais eu d'accès de goutte articulaire. L'asthme, la gravelle, la migraine sont les formes les plus communes de la goutte larvée. Parfois la goutte larvée est la seule manifestation de la goutte, mais, le plus souvent, la goutte n'est larvée que pendant un temps plus on moins long. Plus tard, surviennent des arthrites, manifestement goutteuses, qui montrent la nature des accidents antérieurs.

Appareil urinaire. — Le rein est l'organe qui subit le plus fréquemment et le plus gravement l'influence de la goutte. Le rein est pour la goutte un réactif presque aussi important que les articulations. C'est le seul organe dans lequel on trouve, comme dans les jointure, des dépôts d'urate caractéristiques.

La fréquence des altérations rénales se comprend facilement dans cette maladie; les urines constamment chargées d'une quantité excessive d'acide urique, en passant à travers les tubes rénaux, irritent ces tubes et y laissent des dépôts d'urate de soude. Le rein, plutôt que l'estomac, est à la goutte ce que le cœur est au rhumatisme articulaire. (Lecorché.)

Il y a trois formes principales d'altérations rénales dans la goutte,

1° La lithiase rénale ;

2° La néphrite interstitielle uratique ;

3" La néphrite interstitielle goutteuse, d'origine vasculaire.

372 H. RICHARDIERE. — GOUTTE.

1° La lithiase rénale est fréquemment associée à la goutte. Elle précède ou suit les crises de goutte articulaire. Sa manifestation la plus fréquente est la colique néphrétique, qu'on voit alterner ou coïncider avec les déterminations articulaires. La colique néphrétique est également une forme de la goutte larvée.

Chez la plupart des malades, la lithiase rénale ne se manifeste pas seulement par des crises de coliques néphrétiques, elle amène très souvent les accidents de l'arrêt des calculs dans l'uretère et les bassinets (hydronéphrose, etc.). La présence des calculs, quelquefois bien tolérée, est souvent la cause de l'infection des voies urinaires par des raicroorganismes venant de la vessie ou même du sang. Cette infection produit la pyélo-néphrite calculeuse suppurée, avec abcès du rein, la néphrite interstitielle atrophique, en un mot, tous les accidents de l'infection urinaire.

2» La deuxième forme du rein goutteux est la néphrite interstitielle avec dépôts uratiques.

Les dépôts uratiques sont primitifs et obstruent le calibre des tubes urinaires. Ces dépôts ont une action comparable à celle des ligatures aseptiques des conduits glandulaires. Ils déterminent une néphrite interstitielle ascendante, d'origine épithéliale.

Les dépôts uratiques dans la substance pyramidale des reins ont été décrits par Castelnau et par Todd.

Le siège exact de ces dépôts serait dans la cavité des tubuli pour Virchow, Lancereaux et Wagner, dans le tissu intertubulaire pour Garrod et Dickinson ; Charcot et Gornil les ont observés à la fois dans les tubuli et dans le tissu intertubulaire.

Les dépôts uratiques sont la première phase de la lithiase rénale. Suivant son siège et l'âge du dépôt, la lithiase rénale se manifeste par du sable (dépôts uratiques), par de la gravelle, ou par des calculs.

La néphrite interstitielle, d'origine uratique, amène une atrophie rénale, caractérisée par la présence de l'urate de soude, appréciable à l'examen microscopique et parfois même à l'œil nu. Cliniquement, elle donne lieu aux symptômes de la néphrite interstitielle atrophique.

3° La néphrite interstitielle, d'origine vasculaire, est la troisième forme du rein goutteux. Elle peut être considérée comme un type de néphrite due à l'artério -sclérose.

Dans cette variété, le rein est petit, considérablement atrophié. Son volume est réduit dans tous ses diamètres. La capsule est adhérente ; quand on cherche à l'enlever, on entraîne avec elle des portions de substance corticale. Les reins sont parsemés de kystes de petit volume. Histologiquement, il y a prolifération du tissu conjonctif des reins, sclérose de ce tissu et atrophie des éléments glandulaires. Les lésions ont pour point de départ les petites artères du rein, atteintes d'artério-sclérose.

Cliniquement, la néphrite interstitielle de la goutte se manifeste

SYMPTOMATOLOGIE. 373

par la polyurie, les œdèmes fugaces, l'hypertrophie du cœur avec bruit de galop, etc. Elle se termine souvent par l'asystolie. L'urémie est fréquente dans les deux variétés de néphrites interstitielles de la goutte.

Elle est la cause d'un certain nombre d'accidents (coma, délire, vomissements, diarrhée, dyspnée) qui ont été longtemps considérés comme dus à la goutte remontée.

La néphrite épithéliale est très rare dans la goutte. La glomérulonéphrite peut s'observer cependant, d'une façon passagère pendant une crise de goutte articulaire survenant chez un goutteux atteint de néphrite interstitielle. Elle est parfois attribuable à l'usage de médicaments ayant une action puissante sur les reins (colchique, salicylate de soude, application de vésicatoire). Aussi ces médicaments ne doivent être prescrits qu'avec prudence aux goutteux dont les urines sont ordinairement albumineuses, ou à ceux qui présentent des signes de néphrite interstitielle.

La vessie ne présente pas de lésions spéciales dans la goutte. Ses lésions, sont causées par les calculs d'urate de soude, descendus des reins ou formés dans la vessie.

Appareil circulatoire. — Les manifestations delà goutte sur l'appareil circulatoire viennent, après les lésions rénales, par ordre de fréquence.

Les troubles du cœur sont de deux ordres : fonctionnels ou organiques.

Les troubles fonctionnels du cœur peuvent exister à toutes les périodes de la maladie. Il n'est pas rare de les observer dès les premières crises de goutte articulaire : ils sont alors généralement passagers, et n'ont aucune gravité par eux-mêmes.

Ils se présentent sous forme de palpitations ou d'intermittences. Les palpitations, sans lésion organique, se montrent pendant la crise de goutte articulaire ou à sa suite; elles apparaissent parfois à l'occasion de la fatigue ou d'un effort. Dans quelques cas, elles sont assez violentes pour amener des crises de dyspnée paroxystique.

Les intermittences cardiaques fonctionnelles, sans lésion organique, s'observent après les crises de goutte articulaire, rarement avant les crises (Stokes). Ce sont des intermittences vraies, dans lesquelles il y a arrêt simultané du cœur et des pulsations artérielles ; elles diffèrent des intermittences liées aux lésions organiques, en ce sens que l'arrêt porte à la fois sur le cœur et sur les artères.

Les intermittences procèdent par crises. Elles sont souvent provoquées par la digestion ; aussi les a-t-on attribuées à des troubles dyspeptiques (Lasègue). Quand elles sont intenses, elles déterminent une sensation d'angoisse extrêmement pénible qui peut amener un état syncopal chez les malades, particulièrement nerveux et impressionnables.

374 H. RICHARDIERE. — GOUTTE

Ces inlermittences n'ont aucune gravité; et durent généralement peu de temps.

Elles sont dues à des troubles nerveux du cœur.

Les lésions organiques du cœur, d'origine goutteuse, diffèrent des lésions organiques d'origine rhumatismale. Dans le rhumatisme, l'endocarde est primitivement lésé et le myocarde ne devient malade que consécutivement, par propagation des lésions de l'endocarde. Dans la goutte, les lésions valvulaires sont au contraire très rares. L'insuffisance aortique, à laquelle succombent un certain nombre de goutteux, est presque toujours le résultat d'une lésion artérielle, de l'artério-sclérose. Les lésions mitrales sont tout à fait exceptionnelles. La vraie lésion goutteuse du cœur est la myocardite (graisseuse ou scléreuse). L'hypertrophie du cœur, sans lésion valvulaire, s'observe aussi comme conséquence de l'artério-sclérose.

Au point de vue des symptômes, la myocardite donne surtout lieu à des troubles rythmiques du cœur, en particulier à des intermittences qu'il faut distinguer soigneusement des intermittences nerveuses, dont nous avons dit le peu de gravité. Les goutteux atteints de myocardite meurent généralement dans l^systolie ou succombent à la syncope ou au collapsus cardiaque.

L'artério-sclérose et la dégénérescence athéromateuse des artères sont fréquentes chez les goutteux. Elles causent la myocardite scéreuse et la néphrite interstitielle dont sont atteints tant de malades. Elles se compliquent parfois de gangrène sèche des membres, par oblitération des artères. L'aortite chronique, avec dilatation de r \orte, est également sous sa dépendance. Lancereaux admet que la goutte est la principale cause de l'artério-sclérose.

Les lésions artérielles de la goutte se manifestent dans le cerveau sous deux formes : l'endartérite oblitérante avec le ramollissement cérébral et la périartérite, avec la production des anévrysmes miliaires de l'hémorragie cérébrale.

La lésion des artères du cœur est la cause de l'angine de poitrine et de la mort subite par le cœur.

'angine de poitrine des goutteux est beaucoup moins grave lorsqu'elle est liée à la névralgie du plexus cardiaque ou au spasme transitoire des artères du cœur. Les accès de cette variété d'angine de poitrine survenant dans la goutte, se reconnaissent à certaines particularités. Ce sont des accidents précoces, apparaissant souvent à l'occasion d'une crise de goutte articulaire. Les malades qui en sont atteints ont les artères normales. L'induration des artères, caractéristique de l'artério-sclérose, qui cause l'angine de poitrine vraie, fait défaut dans l'angine de poitrine, d'origine nerveuse.

Les altérations des veines sont moins importantes que celles des artères. La dilatation des vaisseaux (varices des membres inférieurs et hémorroïdes) est la lésion la plus fréquente. Les dilatations vei-

SYMPTOMATOLOGIE. 375

neuses elles ruptures des veinules de la muqueuse piluilaire amènent les hémorragies nasales dont sont atteints quelques goutteux.

Paget a décrit une forme de phlébite spéciale à la goutte, caractérisée par une longue durée et des douleurs intenses. La phlébite goutteuse peut provoquer l'embolie pulmonaire.

Système nerveux. — Les lésions organiques du cerveau sont presque toujours consécutives aux dégénérescences artérielles. Les hémorragies cérébrales et les ramollissements du cerveau sont les plus fréquentes. Étendues, ces lésions déterminent l'apoplexie cérébrale, plus ou moins rapidement mortelle, que les anciens considéraient comme une forme des métastases de la goutte. Plus limitées, elles produisent, avec ou sans attaque apoplectiforme initiale, des paralysies, dont le siège est en rapport avec la localisation des lésions encéphaliques. La goutte ne paraît pas pouvoir causer des paralysies indépendantes de lésions artérielles. Les paralysies transitoires, considérées autrefois comme une manifestation de la goutte sur le cerveau, s'expliquent par l'état des vaisseaux de l'encéphale; elles sont presque toujours sous la dépendance de thromboses artérielles. Elles sont analogues aux paralysies transitoires qu'on observe dans le ramollissement cérébral.

Un certain nombre de goutteux succombent dans le coma. L'état comateux, qui a une durée prolongée, est presque toujours indépendant d'une lésion organique du cerveau. Sa cause est l'intoxication urémique.

La céphalée, si fréquente dans la goutte a plusieurs origines. Tenace et persistante, elle est due à l'urémie ou à l'état des vaisseaux du cerveau. Passagère et moins rebelle, elle est causée par la dyspepsie.

Une forme fréquente de la céphalalgie, est la migraine, qui est souvent une manifestation de la goutte larvée et peut se montrer longtemps avant la première crise articulaire. La migraine cède parfois d'une manière définitive après l'apparition des arthrites, mais souvent elle persiste et se montre dans les périodes intercalaires.

La migraine se manifeste sous ses deux formes : migraine simple et migraine ophtalmique.

Parmi les complications nerveuses de la goutte figurent encore : les névralgies et particulièrement la sciatique, les crampes musculaires, les troubles vaso-moteurs se manifestant sous forme de plaques oedémateuses localisées, qui apparaissentbrusquement et souvent sans douleur appréciable. Les œdèmes localisés s'accompagnent fréquemment d'une rougeur des téguments, assez intense pour simuler une plaque d'érysipèle. La desquamation de la peau les suit quelquefois.

Organes des sens. — Les manifestations de la goutte sur les yeux sont encore peu connues. Les irido-choroïdiles à répétition sont admises. Les paralysies des nerfs moteurs de l'œil ont été observées chez quelques malades.

376 H. RICHARDIERE. — GOUTTE.

Les rapports des dermatopathies avec la goutte, connues de tout temps, ont été surtout étudiées par Bazin et par ses élèves.

L'eczéma très fréquent chez les goutteux, prend surtout la forme de l'eczéma sec, localisé aux régions de l'aine, de l'aisselle, du jarret, de la paume des mains et des doigts. Les eczémas des goutteux sont généralement très prurigineux et s'accompagnent d'induration de la peau. Ils ont une évolution très lente ; leur durée se chiffre par des mois, quelquefois par des années. Ils procèdent souvent par poussées successives, dont les retours coïncident avec les changements de saisons.

L'eczéma peut être une manifestation de la goutte larvée.

Appareil digestif. — Les troubles gastriques sont fréquents chez les goutteux. Ils n'ont cependant pas l'importance que leur attribuait Brinton.

La dyspepsie, dont souffrent les goutteux, est le plus souvent une dyspepsie atonique. Les résultats de l'analyse du suc gastrique sont variables. Il y a tantôt hyperchlorhydrie, tantôt hypochlorhydrie. Les symptômes de la dyspepsie sont : le gonflement du ventre après les repas, la lenteur des digestions, les renvois acides, etc. La gastralgie existe chez quelques malades.

La dyspepsie des goutteux s'accompagne de temps en temps des signes de l'embarras gastrique avec état saburral, vomissements, etc. Souvent, les crises de goutte articulaire s'accompagnent d'embarras gastrique.

La constipation est la règle. Chez quelques malades, on observe des crises de diarrhée bilieuse, qui surviennent sans cause appréciable, et paraissent dues à de véritables indigestions intestinales.

Contrairement à l'opinion de Murchison, qui pensait que le foie était le substratum anatomo-pathologique de la goutte, les lésions de cet organe ont une importance secondaire et ne présentent pas de caractère de spécificité.

Les différentes cirrhoses observées chez les malades ne diffèrent pas des cirrhoses causées par l'alcool ou l'infection.

La seule altération hépatique qui semblent spéciale à la goutte est la congestion du foie, que Scudamore et Galtier-Boissière ont notée avant et pendant les crises de goutte articulaire. Cette congestion du foie, qui s'observe surtout chez les goutteux obèses ou phlétoriques, se manifeste par la douleur de la région hépatique et par l'augmentation du volume du foie. Elle s'accompagne d'un état saburral des voies digestives, avec légère teinte subictérique des conjonctives; les urines sont hémaphéiques. La congestion du foie, qui accompagne la goutte articulaire aiguë, est passagère ; elle disparaît souvent avant la fin de la crise; elle la précède et l'annonce dans quelques cas. (Galtier-Boissière.)

Une autre variété de congestion du foie est la congestion plus

SYMPTOMATOLOGIE. MT7

persistante qui se montre dans les périodes intercalaires de la goutte. Cette variété de congestion du foie qui peut être occasionnée par des écarts de régime; survient souvent sans cause appréciable.

Les rapports de la goutte avec la lithiase biliaire, signalés par Portai, Morgagni, Fauconneau, Dufresne, Willemin sont confirmés par les relevées statistiques de Senac. Sur 116 malades atteints de lithiase biliaire, Senac a constaté 95 fois des antécédents de goutte articulaire personnels ou héréditaires. A l'objection que la lithiase biliaire est très fréquente chez les femmes, alors que la goutte est rare chez elles, on répond que la lithiase biliaire peut n'être qu'une forme larvée de la goutte.

Appareil respiratoire. — La prédisposition des goutteux aux inflammations catarrhales des n/uqueuses est connue. Cette prédisposition se traduit, pour la muqueuse des voies respiratoires, par la fréquence des bronchites, survenant sous l'influence du moindre refroidissement.

Les bronchites des goutteux sont généralement tenaces et s'accompagnent d'une sécrétion bronchique abondante. A l'auscultation, elles se manifestent par des râles sous-crépitants, aux bases pulmonaires. Elles se compliquent facilement de poussées congestives, avec dyspnée intense.

Trousseau et Garrod ont montré que l'asthme essentiel était souvent une forme larvée de la goutte.

Les accès d'asthme précèdent parfois les crises de goutte articulaire et cèdent d'une manière définitive après la première arthrite goutteuse (Trousseau). Dans quelques cas, les accès d'asthme alternent avec les crises articulaires. L'asthme figure souvent dans les antécédents héréditaires des goutteux. Sur 100 cas de goutte, Bouchard a trouvé 19 fois l'asthme dans les antécédents morbides des malades. D'après le même auteur, l'asthme figure 9 fois sur 100 dans les antécédents personnels des goutteux.

Parentés morbides de la g-outte. — Nous avons vu que la gravclle, l'asthme, la migraine, l'eczéma et la lithiase biliaire compliquaient souvent la goutte et même constituaient parfois les seules manifestations de la maladie (formes de la goutte larvée).

La parenté morbide de ces affections avec la diathèse urique est démontrée :

l°Parleur association fréquenteavec les crisesdegoulte articulaire, qu'elles précèdent, accompagnent ou suivent ;

2° Par les statisticjues, qui montrent, dans une même famille, la fréquence de ces maladies dans les antécédents héréditaires des goutteux.

Les parentés morbides de la goutte sont encore très probables avec le diabète, l'obésité et le rhumatisme d'Heberden.

Les statistiques de Bouchard établissent que le diabète figure 12 fois sur 100 dans les antécédents héréditaires des goutteux et 3 fois sur 100 dans leurs antécédents personnels.

Prout, Bence Jones, Marchai (de Calvi), ont noté la très grande fréquence du diabète chez les goutteux. Seegen, qui observe à Carlsbad des goutteux de la classe aisée, dont l'alimentation est copieuse et l'existence large, a noté la goutte 30 fois sur jOO dans les antécédents des diabétiques.

Le diabète des goutteux est généralement un diabète léger. Il est souvent longtemps méconnu, car il ne donne pas lieu aux symptômes généraux qui font rechercher le sucre dans les urines. Le plus ordinairement, c'est par hasard que l'examen des urines fait constater la glycosurie. La glycosurie du diabète goutteux est rarement abondante ; les symptômes généraux du aiabète manquent, les complications sont rares. La glycosurie du diabète goutteux disparaît ordinairement lorsque les diabétiques sont soumis au régime alimentaire spécial, c'est-à-dire privés de sucre et de fécules. Les alcalins ont une grande action sur la glycosurie du diabète goutteux.

V obésité, assez prononcée pour constituer une véritable maladie ou une infirmité, est rare chez les goutteux. Elle est plus fréquente dans les antécédents héréditaires que dans les antécédents personnels. (Bouchard.) On constate plus ordinairement dans la goutte, un état d'embonpoint qui confine à l'obésité, sans la réaliser. Cet embonpoint est plus en rapport avec l'état pléthorique des sujets qu'avec la surcharge graisseuse du corps.

Les nodosités d Heberden paraissent à certains auteurs (Besnier, Dyce-Duckworth) une manifestation goutteuse indiscutable. Charcot, qui a décrit ces nodosités comme une forme du rhumatisme chronique osseux, avait signalé leur coexistence avec la goutte. Heberden et Garrod d'autre part refusent d'admettre aucun rapport entre la goutte et le rhumatisme noueux des articulations phalangino-phalanginiennes.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Au point de vue de l'anatomie pathologique, il y a lieu d'étudier successivement :

1" Les lésions articulaires et périarticulaires de la goutte;

2" Les lésions viscérales;

3° Les altérations des humeurs.

Nous ne reviendrons pas sur les lésions viscérales de la goutte qui ont été signalées en grande partie dans l'étude que nous avons faite de la goutte viscérale. Nous rappellerons seulement que ces lésions n'ont le plus souvent aucun caractère spécifique, et que d'une manière générale, les lésions viscérales de la goutte, abstraction faite des altérations rénales, sont des lésions dégénératives, dont l'artériosclérose est la cause ordinaire.

Lésions articulaires. — Les lésions articulaires de la goulle doivent être étudiées chez les sujets qui ont succombé dans la cachexie goutteuse, après avoir présenté de nombreuses crises de goutte articulaire. Elles sont à leur complet développement dans la goutte articulaire chronique où dans chaque jointure, toutes les parties constituantes de l'articulation (cartilages diarthrodraux, synoviale, ligaments, capsule fibreuse, extrémités osseuses articulaires) présentent des altérations importantes.

Entre l'altération complète des jointures assez rarement observée, et la simple infiltration uratique des cartilages qui est la première manifestation anatomo-pathologique de l'arthrite goutteuse, il existe de nombreux intermédiaires.

Toutes les jointures ne sont pas uniformément lésées. Les articula lions qui présentent les lésions les plus constantes et les plus avancées sont celles sur lesquelles les déterminations goutteuses sont les plus fréquentes (jointures des orteils, du tarse et du métatarse, des phalanges, des doigts, du carpe, etc.).

Garrod a mis en évidence un fait qui domine l'étude anatomopathologique de l'arthrite goutteuse. Il a montré que, chez tous les goutteux ayant eu des crises de goutte articulaire, on pouvait trouver, à l'examen anatomique des jointures, des infiltrations d'urate de soude dans les cartilages diarthrodiaux de la jointure frappée, même d'une façon passagère.

L'infiltration d'urate de soude est, en effet, la lésion essentielle de la goutte articulaire.

Dans les cas simples, l'infiltration d'urate de soude dans les cartilages diarthrodiaux est la seule lésion des articulations.

Dans les cas plus graves, l'infiltration s'étend à toutes les parties de la jointure et l'urate de soude détermine une inflammation réaclionnelle secondaire de tous les éléments.

Les cartilages diarthrodiaux sont le siège principal de l'infiltration uratique. L'urate de soude s'y reconnaît à la couleur blanc grisâtre et à l'aspect crayeux que prend le cartilage. A une phase avancée, le cartilage perd complètement sa transparence et paraît transformé en une couche de craie. En faisant macérer dans l'eau chaude les cartilages ayant cette apparence, Garrod a démontré que cet aspect était dû au dépôt d'urate de soude. L'urate de soude est entraîné par l'eau, et, par l'évaporation, la solution ainsi produite donne un dépôt cristallin qui, traité par l'ammoniaque, donne la couleur pourpre de la murexide.

Le dépôt d'urate de soude ne se fait pas à la surface du cartilage. « Il se fait primitivement dans les couches les plus superficielles du cartilage, mais jamais à sa surface comme on pourrait le croire d'après l'examen à l'œil nu. » (Cornil et Ranvier.) Ultérieurcnjcnt, tout ou presque tout le cartilage peut être définitivement infiltré.

Le siège primitif du dépôt uratique est, pour certains auteurs (Rokitansky, Forster, Garrod), dans la substance fondamentale. Pour Charcot et Gornil, Rindfleisch, les cellules cartilagineuses seraient les premières atteintes par l'infiltration.

Dans un assez grand nombre de cas, Tinfdtration uratique est la seule lésion de l'articulation. Dans d'autres cas, la présence de Turate de soude dans le cartilage en amène l'inflammation qui, au centre, produit des ulcérations, à la périphérie, la formation d'ecchondroscs plus ou moins volumineuses.

La prédilection des dépôts uratiques pour les cartilages diarlhrodiaux s'explique par la vitalité très inférieure du cartilage. On a en effet encore remarqué que le dépôt uratique se faisait primitivement au centre du cartilage, dans le point où la circulation est le moins active. (Budd.)

La synoviale est souvent intacte. Dans les cas graves, elle est épaissie et ses franges sont allongées. Elle est parfois le siège de dépôts uratiques, ayant la forme de nodules crayeux (Charcot). A l'examen du contenu de la cavité articulaire dans un certain nombre de cas, l'articulation est vide, la synovie fait défaut et les surfaces articulaires sont remarquablement sèches. Dans d'autres cas, la synovie est en quantité anormale. Dans les grandes jointures, particulièrement dans le genou, l'augmentation de la sécrétion synoviale est ordinaire.

La synovie est parfois limpide et s'écoule facilement. Chez quelques malades, elle est au contraire notablement épaissie et d'apparence puriforme; clic renferme alors des dépôts d'urate de soude qui lui donnent une réaction acide.

Les ligaments articulaires et les capsules fibreuses subissent assez fréquemment l'infiltration uratique. Dans les ligaments, l'urate de soude se dépose primitivement sous forme de nodules blanchâtres, d'apparence crayeuse, qui prennent la disposition linéaire. L'infiltration uratique détermine l'atrophie des ligaments et facilite ainsi les luxations et les subluxations spontanées.

Les extrémités articulaires des os résistent presque toujours à l'infiltration uratique. Garrod affirmait même qu'il n'y avait jamais infiltration d'urate de soude dans le tissu osseux. Une observation de Féréol a établi depuis la possibihté de l'infiltration du tissu osseux. La véritable lésion des os est l'ostéite chronique. Suivant la localisation du processus inflammatoire, l'ostéite des goutteux aboutit à la raréfaction du tissu osseux et à son atrophie (ostéite raréfiante) ou à Tostéite condensante avec ostéophytes plus ou moins volumineux. L'ostéite de la goutte a beaucoup d'analogie avec l'ostéite de l'arthrite sèche. (Rendu.)

La goutte articulaire chronique s'accompagne encore d'altérations notables des tissus périarticulaires (bourses muqueuses, tendineuses,

sous-muscuIaires, tissu cellulaire, etc.). Ces lésions de voisinage se caractérisent par des dépôts d'urate de soude, par les tophus et par l'inflammation des tissus, irrités par la présence des sels uratiques.

En résumé, l'infiltration uratique, la lésion essentielle de l'arthrite goutteuse, tient sous sa dépendance les altérations des éléments des jointures, et détermine une inflammation de ces éléments, en rapport avec l'abondance des sels uratiques et la fréquence des déterminations articulaires de la goutte. Le cartilage est atteint le premier, puis les ligaments, la synoviale, les os et les parties molles périarticulaires sont frappés et réagissent, suivant les différents modes de l'inflammation chronique.

Lorsque la lésion est bornée au cartilage, la jointure peut ne pas présenter de déformation appréciable et même rester mobile. Lorsque les lésions sont plus étendues, elles amènent souvent l'anUyloso fibreuse par soudure des ligaments et des capsules articulaires, ou l'ankylose osseuse, dans laquelle le cartilage atrophié permet le contact et ultérieurement la soudure des extrémités osseusses articulaires

L'atrophie des ligaments et des muscles, les productions pathologiques exubérantes des cartilages et des os atteints d'ostéite hypertrophique, les subluxations des extrémités articulaires, les dépôts tophacés périarticulaires sont les causes des déformations articulaires considérables, si fréquentes dans la goutte articulaire chronique.

Sang. — La présence d'un excès d'acide urique dans le sang est le fait capital. L'acide urique est en excès dans le sang des goutteux à toutes les périodes de la maladie, comme le montre l'analyse chimique du sang (Garrod). Alors que dans le sang normal, l'acide urique est à peine appréciable, il se trouve chez les goutteux dans des proportions qui varient entre O^s'^oOS et 0"e'-^oi44 pour 65 grammes de sérum. (Garrod).

Nous avons vu que la présence de l'acide urique dans le sang se démontrait par l'expérience classique du fil, imaginée par Garrod. L'analyse chimique fait constater que l'acide urique est également en excès dans les différentes sérosités (liquide céphalo-rachidien, sérosité péricardique, sérosité du péritoine, etc.).

Garrod a noté la présence de l'acide oxalique dans le sang des goutteux.

Les autres altérations du sang sont inconstantes et sans importance.

Garrod admettait que l'acide urique était diminué dans les urines des goutteux. Les analyses de Bouchard et de Lecorché sont contraires à cette opinion. Elles montrent que l'acide urique est rendue en plus grande abondance, surtout pendant les accès.

TRAITEMENT. — Le traitement de la goutte doit être dirigé contre les troubles de la nutrition, qui sont la cause de la maladie et

382 II. RICHARDIERE. — GOUTTE.

contre ses manifestations articulaires et viscérales. Le traitement (les manifestations de la goutte est le traitement que les malades réclament surtout du médecin. Il ne suffit toutefois pas de borner l'intervention médicale à ce traitement. Pour être vraiment utile aux malades, il faut encore s'efforcer de modifier l'état de la nutrition, qui est la cause première de la maladie.

Le traitement de la goutte diffère à chacune des périodes de la maladie.

Traitement de la goutte avant la première crise articulaire. — Traitement prophylactique. — Il est rare que la première crise de goutte articulaire survienne d'une façon imprévue. Le plus souvent la crise peut être prévue par les antécédents. Chez un certain nombre de malades, elle est annoncée parles antécédents héréditaires directs ou indirects et l'existence, chez les ascendants, des troubles de la nutrition, dont Bouchard a montré la parenté avec la goutte. Chez d'autres, l'enfance et l'adolescence ont été traversées par les accidents qui révèlent le tempérament goutteux, ou qui sont une manifestation de la goutte larvée. L'eczéma, la migraine, l'asthme, la gravelle ont fait prévoir la crise de goutte. L'aspect extérieur des malades, parfois décèle la prédisposition à la goutte.

Lorsque ces antécédents héréditaires ou personnels existent, il y a lieu d'instituer un traitement prophylactique de la goutte.

La diététique prophylactique de la goutte a été réglée par Bouchard qui conseille la vie au grand air dans un climat sec et dans un pays ensoleillé ; les soins de la peau dont le bon fonctionnement est entretenu par les frictions sèches, les lotions froides et les bains chauds ; un régime alimentaire varié, sans être surabondant, et scrupuleusement borné aux besoins de l'organisme; l'abstinence des vins généreux, des bières fortes et de l'alcool ; l'absence d'excès de travail intellectuel ; l'exercice musculaire fréquent et régulier, sans surmenage et seulement avec un entraînement méthodique ; enfin l'éloignement des excès vénériens. (Bouchard.)

Traitement de l'accès de goutte. — Souvent l'accès de goutte est une crise salutaire, qu'il faut savoir respecter. En effet, dans un grand nombre de cas, l'accès de goutte est précédé de malaises nombreux, qui disparaissent dès le début de la crise, et après l'accès, le malade entre dans une période de bien-être. De plus, la physiologie pathologique montre qu'à chaque accès correspond une élimination importante d'acide urique.

Aussi beaucoup de médecins, croyant à l'utilité de la crise de goutte articulaire, et redoutant les métastases goutteuses, ont admis que dans l'accès de goutte, le rôle du médecin devait être uniquement un rôle d'expectation.

Quand la crise de goutte articulaire est peu intense, et les douleurs modéi'ées, si les phénomènes inflammatoires cèdent rapidement, l'expectation suffit.

Dans les arthrites intenses, accompagnées de ioiileurs vives et d'une durée souvent prolongée, le traitement doit être plus actif.

11 y a lieu, d'abord, d'instituer le traitement de l'arthrite goutteuse. La jointure malade sera soignée par des applications émollientes (cataplasmes, ouate hydrophile recouverte de taffetas gommé, etc.). Si la douleur est extrêmement vive, on prescrira les badigeonnages de laudanum ou les onctions légères avec une pommade renfermant de l'extrait de belladone, ou encore des onctions d'huile de camomille ou de jusquiame.

il faut éviter les applications irritantes ou révulsives (badigeonnages de collodion, applications réfrigérantes de glace ou d'éther, vésicatoires, sangsues ou émissions sanguines locales), qui peuvent avoir pour effet de troubler l'évolution de l'arthrite.

Le malade doit être soumis à la diète lactée, ou au moins à une alimentation peu abondante. L'alimentation légère et les boissons abondantes facilitent l'élimination de l'acide urique.

11 est presque toujours utile de prescrire la lithine ou l'acide benzoïque, qui facilitent l'élimination de l'acide urique, en le transformant en acide hippurique plus soluble. La lithine sera prescrite en cachets sous forme de carbonate de lithine, à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme dans les vingt-quatre heures ou donnée à la même dose dans une limonade sous forme de citrate de lithine. — La lithine peut être avantageusement associée à l'acide benzoïque. Le benzoalc de lithine est donné en cachets ou en potion.

Pour calmer simultanément les douleurs, on peut prescrire le saHcylate de lithine, à des doses variant entre 1 et 4 grammes.

Lorsque l'arthrite goutteuse est de moyenne intensité, le régime hygiénique, le traitement local et l'administration de la lithine suffisent presque toujours.

Si elle est particulièrement douloureuse ou si elle se prolonge anormalement, il est nécessaire d'employer une médication plus énergique.

Deux médicaments sont alors indiqués : le colchique et le salicylate de soude.

Le salicylate de soude, introduit dans le traitement de la goutte par Germain Sée, donne souvent de bons résultats et amène, dans un grand nombre de cas, la cessation rapide des douleurs. Son action est cependant moins certaine que dans le rhumatisme articulaire aigu. Le médicament paraît mieux réussir dans la goutte articulaire chronique que dans la goutte aiguë.

Le colchique et son principe actif, la colchicine, ont une action lacontestable sur l'arthrite goutteuse. Aucun médicament ne peut être comparé au colchique quand il s'agit de calmer les douleurs parfois intolérables de l'arthrite. Lccorché admet que le colchique est le vrai spécifique de l'arthrite goutteuse. Administré prudemment chez

à84 H. RICHARblÉRE. — GOUTTE.

des malades dont lef reins sont sains, ce médicament est d'ailleurs sans danger.

La règle est de prescrire le colchique quand l'arthrite goutteuse existe déjà depuis quelques jours.

Les préparations de colchique ordinairement employées sont :

1° La teinture de colchique, i la dose de vingt à cinquante gouttes.

2"' Le vin de colchique, à la dose d'une cuiller à soupe ou d'un verre à liqueur.

3° Sous forme pilulaire, avec les préparations suivantes :

Sulfate de quinine 15 centigrammes.

Extrait de digitale 2 —

Semences de colchique pulvérisées 5 — ■

(Becquerel.) Trois pilules semblables par jour.

Sulfate de quinine 3 grammes.

Extrait alcoolique d'aconit 50 centigrammes.

Extrait de semences de colchique 50 —

Extrait de belladone 20 —

(Gallois.) M. et F. vingt pilules. — Une à quatre par jour.

Extrait acétique de colchique \

Extrait de coloquinte composé f ââ 10 centigrammes.

Poudre de Dower !

Une pilule semblable matin et soir.

4° En potion, on peut prescrire une des préparations suivantes.

Teinture de semences de colchique S grammes.

Alcoolaturc d'aconit 2 —

Sirop d'opium 30 —

Eau gommeusc l'îO —

(Delioux.) Deux à quatre cuillerées à soupe par jour.

La potion diurétique de Graves est ainsi composée :

Vinaigre de colchique 5 à 10 grammes.

Acétate de morphine 3 centigrammes.

Nitrate de potasse.. 2 grammes.

Hydrolat de laitue 100 —

Hydrolat de laurier-cerise 10 —

Sirop simple 30 —

Une cuillerée toutes les heures.

La colchicine se prescrit sous forme de granules, à la dose de quatre milligrammes à six milligrammes en quatre à six granules. On fera bien de commencer par une ou deux granules seulement.

Elle s'emploie encore en injections hypodermiques. La solution suivante, préparée par Houdé, contient deux milligrammes et demi de colchicine par centimètre cube :

Colchicine cristallisée 5 centigrammes.

Alcool à 21» 20 grammes.

(Iloudé).

La convalescence de l'arLhrile goutteuse aiguë doit être surveillée attentivement. Localement, il persiste assez souvent de l'œdème périarticulaire et un léger endolorissement de la jointure. Ces symptômes annoncent que l'évolution de l'arthrite n'est pas complètement terminée et que l'inflammation peut reparaître, si les précautions nécessaires font défaut. Le repos reste indispensable tant que ces symptômes persistent. La fatigue de la jointure pourrait déterminer une nouvelle crise articulaire.

Au point de vue de l'état général, les accès de goutte laissent à leur suite chez certains individus une anémie qui doit être combattue par la médication tonique.

Traitement de la goutte dans l'intervalle des crises articulaires. — Le traitement de la goutte pendant les crises articulaires est presque exclusivement symptomatique, car pendant l'accès il ne peut être question de traiter la diathcse. La médication générale de la goutte a sa place dans l'intervalle des crises articulaires.

Le traitement général de la goutte est avant tout un traitement hygiénique; ce que nous avons dit du traitement prophylactique s'applique au traitement de la goutte confirmée.

Le régime alimentaire des goutteux doit être particulièrement surveillé. L'alimentation sera appropriée aux besoins de l'organisme, aussi éloignée de la surabondance que de l'insuffisance. La ration alimentaire quotidienne doit être toujours à peu près la même. Les excès de table doivent être interdits.

Les viandes en petite quantité, les légumes plus abondants et les fruits sont la base du régime. Il est souvent nécessaire d'interdire les gibiers, les crustacés, les mets fortement épicés, les hors-d'œuvre et tous les mets de digestion difficile, quelle qu'en soit la nature.

Le régime végétarien, préconisé par quelques auteurs, ne convient pas à beaucoup de goutteux. Il en est de même, à plus forte raison, du régime lacté exclusif dont l'usage prolongé peut conduire à l'anémie et à la cachexie.

Comme boisson, le vin blanc léger, fortement additionné d'eau convient à la plupart des malades. Le vin rouge est moins recoramandable. Le vin vieux de Bordeaux est le moins nuisible de tous les rouges. Le vin de Bourgogne, les vins de Champagne, les vins alcooliques d'Espagne et d'Italie doivent être proscrits.

La bière légère coupée d'eau est permise. Les bières fortes, telles que \c porter ou le stoul, sont nuisibles.

L'alcool, le café, le thé, qui sont des aliments d'épargne, sont nuisibles à la plupart des goutteux.

Certains malades se trouvent bien de remplacer les boissons fermentécs par l'eau pure ou par le lait pris aux repas. Les goutteux dyspeptiques ont avantage à boire aux repas des infusions chaudes.

En môme temps que, [)ar l'alimentation, on s'efforce de restreindre

Thaité de MicmxiNE. 111. — 2o

386 H. niCHARDIÈRE. — GOUTTE.

l'apport (l'acide urique, il est nécessaire de brûler l'acide urique en excès et d'activer les mutations nutritives. Les exercices physiques sous toutes les formes : la marche, l'escrime, l'équitalion, la chasse, la bicyclette, le canotage, le jardinage doivent être recommandés aux malades. Les excès de travail intellectuel, le surmenage cérébral sont nuisibles aux goutteux, qui doivent autant que possible limiter leur activité cérébrale et se borner à un travail régulier, mais sans excès.

La régularité est également nécessaire dans les exercices physiques qui doivent être faits, tous les jours, pendant un certain nombre d'heures déterminées à l'avance. L'abus des exercices physiques est mauvais pour les sujets qui ne se sont pas soumis à un entraînement préalable ; et s'ils ne sont faits qu'à des intervalles espacés, ils »*mènent facilement la fatigue, qui peut provoquer une crise de goutte articulaire. C'est ainsi qu'un certain nombre de goutteux, qui n'acceptent que la chasse comme exercice, sont atteints presque régulièrement d'une crise de goutte, après les fatigues des premières journées de chasse.

Les soins de la peau ont une grande importance dans le traitement de la goutte. L'eau froide ne convient pas à la plupart des goutteux (Bouchard). Les moyens à employer pour assurer le bon fonctionnement de leur peau consistent dans les frictions quotidiennes au gant de crin, les aO'usions chaudes sur tout le corps et les bains chauds, qui doivent être fréquents et de courte durée.

Le traitement par les médicaments est moins important que le traitement hygiénique.

Deux médicaments, la lithine et le bicarbonate de soude ont cependant fait leurs preuves dans le traitement de la diathèse goutteuse et sont ordonnés avec succès.

Le bicarbonate de soude est souvent administré dans les eaux bicarbonatées sodiques de Vichy. Chez les malades qui ne peuvent se rendre à Vichy, on prescrit le sel de soude deux fois par jour, soit sous forme d'eau de Vichy, soit sous forme de bicarbonate de soude en nature. Dans le premier cas, les malades prennent à deux reprises, dix minutes avant le repas, un demi-verre d'eau des Célestins, primitivement chauffée au bain-marie à la température de 33". Le traitement dure quinze jours à trois semaines chaque fois. Le bicarbonate de soude prescrit en nature, est donné à la dose de 2 à 6 grammes par jour pendant le môme temps.

La lithine peut être donnée sous forme de benzoate de lithine. Deux ou trois fois par an, suivant les cas, les malades prennent chaque jour (pendant trois semaines) un gramme de benzoate de lithine, en deux paquets. Ce traitement peut être suivi avantageusement d'une cure d'eau de Viltel (Grande Source) ou d'eau de Contrexéville (source du Pavillon) Pendant les quinze jours que dure la cure d'eau diuré-

TRAITEMEl^T. 387

lique, les malades prennent chaque matin une bouteille d'une des deux eaux prescrites. Ils doivent marcher dewx ou trois heures dans la matinée pour faciliter l'action de l'eau minérale.

Traitement de la goutte articulaire chronique. — Le traitement précédent convient dans la goutte aiguë et particulièrement dans la goutte des pléthoriques. Il n'est pas applicable à la goutte devenu chronique et fixée d'une façon permanente sur les jointures.

Dans la goutte chronique, l'anémie existe le plus souvent. Les malades, affaiblis par les douleurs dont ils souffrent presque constamment, atteints par des déterminations viscérales multiples, présentent généralement les signes de l'anémie confirmée. Soumettre ces malades à un régime débilitant risquerait d'aggraver leur état ; le régime tonique est nécessaire. L'alimentation doit être substantielle. Les fortifiants sous forme de préparations ferrugineuses, le vin de quinquina, le vin de Bordeaux sont indiqués pour beaucoup de malades

Dans la goutte articulaire chroniciue, les sels alcalins et les eaux qui conviennent dans la goutte sthénique seraient nuisibles. Les eaux qui doivent être prescrites sont les eaux de Royat, d'Aix, de Dax, les boues de Saint-Amand.

Le traitement local de la goutte articulaire chronique est purement symptomatique et ne dilfère pas du traitement de l'arthrite aiguë. Il consiste dans les applications calmantes. Toute intervention active est inutile, plutôt nuisible. L'épanchcment articulaire, parfois assez abondant, se résorbe toujours de lui-même et dans aucun cas, il n'est nécessaire de recourir à la ponction de l'articulation.

Dans la goutte articulaire chronique, le salicylate de soude donne de bons résultats. Ce médicament facilite de plus la résorption des tophus. Le massage, les frictions, réleclrisalion continue trouvent assez souvent leurs indications, pour prévenir les ankyloses et combattre l'atrophie musculaire.