OBÉSITÉ

H. RICHARDIERE

Médecin de l'hôpital Cochin

L'obésité est un trouble de la nutrition, caractérisé par l'hypertrophie généralisée du tissu cellulo-adipeux.

L'augmentation de la graisse qui existe normalement dans le corps humain est en rapport chez un grand nombre de sujets avec les lois naturelles de l'évolution du corps. Beaucoup d'individus, dans des conditions de nutrition normale, engraissent à une certaine période de leur existence. Le développement de la graisse souscutanée est fréquent après l'achèvement de la croissance et surtout après la fin de la période active de la vie sexuelle. L'hypertrophie du tissu cellulo-adipeux devient alors plus ou moins considérable, sans gêner le libre fonctionnement des organes. De plus l'augmentation de la graisse se fait dans un temps relativement court. Arrivée à un certain développement, elle cesse de s'accroître ; l'cqui libre s'établit entre le volume du corps et les fonctions de la nutrition ; le corps saccommode finalement à la surcharge graisseuse.

Ce développement du tissu cellulo-adipeux ne peut être considéré comme une maladie de la nutrition. Pour que l'obésité constitue une maladie ou tout au moins une infirmité, il faut que le développement du tissu adipeux soit excessif, exagéré au point d'être une cause de gène réelle de toutes les fonctions de l'individu en bonne santé et une source de dangers quand il devient malade. L'obésité est alors une maladie, et elle entraîne un grand nombre de troubles morbides. Le développement anormal de la graisse annonce alors une maladie de la nutrition, au même titre que la formation des calculs biliaires, des calculs urinairesou de l'acide urique.

Dans l'obésité, la graisse se dépose dans le tissu cellulaire souscutané et dans tous les organes internes. La graisse envahit tout le corps. Par sa diffusion générale, l'adipose de l'obésité se différencie de l'adipose partielle des lipomes. L'obésité est une lipomatose généralisée.

Il est facile de constater le développement du tissu cellulo-adipeux ; il est moins facile de dire si ce développement est physiolo-

gique ou pathologique. Le poids du corps ne donne pas, en effet, une mesure absolue de l'obésité. Il n'en donne l'indication qu'à la condition de tenir compte de la taille du sujet, du développement de la charpente osseuse et des muscles.

Dans un assez grand nombre de cas, le rapport entre le poids et la taille est un moyen d'appréciation suffisant. Les conditions dans lesquelles s'est formée la graisse, les rapports entre son développement et l'existence d'autres troubles de la nutrition, sont d'autres éléments de diagnostic. Il en est de même des désordres causés par la graisse dans le fonctionnement des organes.

Le poids du corps varie considérablement suivant les individus, la taille et l'âge de la vie. Pour apprécier l'existence et le degré de l'obésité, il est nécessaire de comparer le poids du corps à la moyenne des poids suivant l'âge et la taille. Les tableaux dressés par Ouételet permettent de faire facilement cette comparaison.

Tableau des moyennes de la taille et des poids aux différents âges de la vie (Quétei.etJ.

1» Hommes.

Age.

Taille.

an Om,500

ans 0,'71

Poids.

Age. Taille.

13 ans lni,439

Poifls 34ii,38 38,76 43,02 49,67 52,85 57,85 00,06 62,93 63,65 63,67 63,40 02,94 59,52

2» Femmes.

Age. Taille.

0 an On',490

Poids.

8,79 10,67 11,79 13,00 14,36 16,01 17,54 19, OS 21,36 23,52 25,65 29,82

Age. Taille.

13 ans ira, 103

Poids.

HISTORIQUE. — Ce n'esl (jue depuis le commencement du siècle que lobésité a fait l'objet d'études vraiment scientifiques, basées sur

390 II. RICHARDIERE. — OBÉSITÉ.

la connaissance exaclc de la nature du tissu adipeux et sur la nutrition à l'état physiologique. Elle a été particulièrement étudiée en Angleterre. En France, un certain nombre d'auteurs lui ont consacré des travaux importants. Nous citerons spécialement les travaux de Bouchard, la thèse de Worthington, les mémoires de Durand-Fardel et de Philbert, les articles de d'Heilly et de Démange, le chapitre du Traité de médecine, dû à Legendre, etc.

SYMPTOMATOLOGIE. — L'obésité se développe dans deux circonstances différentes. Le plus souvent, elle apparaît à l'âge adulte, entre vingt et trente ans, au moment où est terminée la période active de la croissance.

Dans une autre série de faits, elle paraît en rapport avec un vice héréditaire du développement ou de la nutrition. Elle se montre alors presque dès la naissance ou tout au moins dès les premières années de la vie. En pareil cas, elle est souvent une maladie de famille qui atteint plusieurs enfants, dont les parents sont eux-mêmes quelquefois des obèses.

Le signe essentiel de l'obésité est l'augmentation de volume du corps, dû à l'accumulation de la graisse dans le tissu cellulaire. L'obésité se manifeste par une conformation du corps bien connue. Ce n'est qu'au début du développement du tissu adipeux qu'il peut y avoir doute sur le diagnostic, et nécessité de comparer le poids du malade au tableau des poids moyens, établi par Ouételet.

Dans l'obésité des enfants (obésité souvent congénitale), la graisse se dépose d'emblée dans toute l'étendue du tissu cellulaire souscutané. L'obésité est générale dès son début. Chez les adultes, qui deviennent obèses, le dépôt de graisse est d'abord partiel, puis se généralise ultérieurement.

Chez les hommes, l'obésité se manifeste d'abord au niveau de l'abdomen ou de la paroi abdominale. Chez les femmes, la poitrine et les seins sont parfois envahis en premier lieu. La face et le cou sont quelquefois les régions où la graisse se dépose primitivement. Quel que soit son premier siège, l'obésité ne tarde pas à se généraliser et à envahir tout le corps.

L'aspect de l'obèse est caractéristique.

Le corps subit une augmentation de volume souvent considérable. A la face, l'obésité cause l'élargissement des joues, qui débordent les maxillaires et effacent les angles et les reliefs osseux de la mâchoire. Presque tout le tissu cellulaire de la région faciale participe à l'adipose ; seules, les paupières sont respectées. Dans, les cas extrêmes, les régions orbrtaires paraissent enfoncéesel les fentes oculaires plus étroites qu'à l'état normal. Le menton garde ordinairement son aspect normal.

Le cou est élargi par la graisse qui s'y accumule en grande quantité, et forme à la nuque des bourrelets saillants.

SYMPTOMATOLOGIE. 391

Les aisselles sont envahies de bonne heure par la graisse. Chez les femmes, les seins prennent un développement excessif, au point que, mal soutenus par leurs moyens de contention ordinaires, ils retombent plus ou moins sur la partie inférieure du thorax, qu'ils dépassent môme quelquefois. Dans le sexe masculin, les régions mammaires peuvent avoir également des proportions considérables, comme dans un fait cité par Schaeffer. L'aspect de l'abdomen est remarquable. Le ventre devient énorme par le fait de l'accumulation de la graisse sous la peau et dans les interstices celluleux qui séparent les divers plans musculaires. Comme le tissu adipeux est généralement abondant dans la région lombaire, la circonférence de la partie inférieure du tronc prend des proportions considérables. Elle dépasse 1 môtre, l'°,50 dans les cas extrêmes. Les régions fessières sont considérablement augmentées de volume. Les organes génitaux externes de l'homme sont cachés par les bourrelets de graisse des régions inguinale et pubienne. La verge et le scrotum, qui ne contiennent pas de graisse à l'état normal, ne participent pas à l'adipose ; l'élargissement des régions avoisinantes les font souvent paraître réduites de volume.

La circonférence des membres supérieurs et inférieurs est élargie. La graisse s'accumule dans leur tissu cellulaire d'une manière à peu près uniforme, moins abondante au niveau des poignets et des chevilles. Au voisinage de ces régions, la peau forme des bourrelets circulaires, analogues à ceux qu'on observe chez les jeunes enfants.

La peau est généralement pale; chez quelques sujets, cependant (obèses pléthoriques), elle prend une couleur écarlate, dont la teinte s'accentue à l'occasion des efforts.

La peau est souvent recouverte d'un enduit sébacé, qui donne une sensation savonneuse spéciale et une odeur particulière.

L'acné, l'eczéma des plis inguinaux et fessiers, l'eczéma de l'aisselle s'observent chez un grand nombre de malades.

L'obésité qui se développe rapidement, amène la formation de vergetures sur la peau de l'abdomen et à la partie supérieure des cuisses.

Les hernies sont fréquentes chez les obèses. Elles se produisent souvent au début même de l'engraissement et peuvent se faire par tous les orifices herniaires.

La palpalion permet de constater que l'augmentation de volume du corps est duc uniquement à la graisse. La consistance des parties hypertrophiées est molle et élastique. La pression du doigt ne détermine pas la formation d'un godet de dépression, comme dans l'œdème. La fluctuation fait défaut. La consistance est celle de la pâte. Parfois, l'œdème des membres inférieurs coexiste avec le dépôt de graisse; il se reconnaît facilement aux empreintes laissées par les doigts qui dépriment les régions redématiées.

L'aspect extérieur que nous venons de décrire s'applique aux cas

392 H. RICHARDIERE. — OBESITE.

OÙ l'obésité est moyennement prononcée. Les déformations du corps et les troubles fonctionnels sont d'ailleurs directement en rapport avec le degré de l'adipose.

Le rapport du poids du sujet malade avec sa taille est la mesure assez exacte du degré de l'obésité.

Le poids qui varie dans des limites assez étendues devient parfois xtraordinaire.

Pour un homme de taille moyenne, le poids de 100 kilogrammes est ordinaire chez les obèses. Il est fréquemment dépassé. Les poids qui dépassent 300 livres sont exceptionnels. A titre de curiosité, on cite une jeune fille de vingt-cinq ans, observée par Aron, qui pesait 200 kilogrammes.

Percy et Laurent ont noté le poids d'une jeune Allemande, âgée de vingt ans, qui pesait 450 livres.

Le cas le plus extraordinaire a été observé par 'Wadd. C'est celui d'un homme pesant 980 livres !

Avec ces énormes poids d'adultes. Démange et Legendre rapportent des poids aussi monstrueux observés chez des enfants au moment de la naissance ou dans les premières années de la vie.

La jeune Allemande, signalée par Percy et Laurent, pesait 13 livres à sa naissance, 42 livres à six mois et 150 livres à quatre ans.

Un enfant de dix ans, vu par Barlholin, pesait 200 livres. Un enfani de quatre ans en pesait 82 (Kaestner). Un autre du même âge, 137. (Benzenberg.)

Les troubles fonctionnels, en rapport avec l'obésité, sont nombreux et souvent graves. Ils sont dus à l'accumulation de la graisse, qui gène mécaniquement le fonctionnement des organes.

Ces troubles plus ou moins marqués, suivant le degré de l'obésité manquent rarement d'une façon complète.

Le ralentissement des fonctions est le trouble organique le plus important, causé par la surcharge graisseuse.

Dans le domaine de l'intelligence, l'apathie est la règle. L'intelligence perd sa vivacité; la mémoire devient paresseuse. Les efforts intellectuels sont une cause de fatigue, et les malades s'y refusent parfois obstinément.

Le besoin de repos est impérieux. Beaucoup de malades sont en proie à une somnolence qui exclut tout travail intellectuel d'une durée un peu prolongée. A certains moments de la journée, après les repas en particulier, le besoin de sommeil se fait sentir d'une façon irrésistible.

Les modifications de l'activité intellectuelle sont surtout manifestes quand l'obésité a suivi une marche rapide et s'est montrée à un âge avancé. Les obèses de naissance sont moins sujets à la somnolence et à l'apathie. Chez eux, il n'est pas rare de voir les fonctions intellectuelles s'exercer dans les conditions normales. L'obésité

SYMPTOMATOLOGIE. 393

congénitale, plus que lobésilé acquise, permet une vij active.

L'apathie et la nonchalance ordinaires des obèses se manifestent par l'horreur des mouvements, qu'ils ont souvent à un haut degré. La marche môme est un eflbrt, auquel beaucoup se refusent. Ils fuient volontiers tout exercice et exagèrent leur infirmité par leur inaction volontaire.

La respiration est normale et régulière, pendant les périodes de repos ; mais dès que les malades se livrent à un exercice ou à un simple déploiement de force musculaire, les mouvements respiratoires s'accélèrent. La dyspnée apparaît à l'occasion des efforts musculaires ou de la marche un peu prolongée. Elle peut être assez forte pour contraindre les malades au repos.

Les troubles de la respiration, qui surviennent à l'occasion des exercices physiques, retentissent sur la circulation. Les malades sont sujets à des palpitations, d'autant plus fortes que Tanémie est la règle. Des troubles cardiaques sont fréquemment en rapport avco la dégénérescence graisseuse du cœur. Dans quelques cas même, la dégénérescence graisseuse entraîne des accidents graves, décrits sous le nom de cœur forcé, analogues aux crises d'asystolie aiguë.

Malgré leur aspect florissant et leur apparence pléthoricjue, beaucoup d'obèses sont atteints d'anémie. Le chiffre de leurs globules rouges est souvent inférieur à la normale. (Bouchard.)

Le sang renferme plus de graisse qu'à l'état normal. Le chiffre de 1,2 à 1,7 pour 1000, qui est le chiffre de la graisse normale du sang, en y comprenant la cholestérine, est dépassé de beaucoup, dans quelques cas tout au moins. Ritter, cité par Démange, a trouve à l'analyse du sang de quatre obèses, des poids de graisse représentant de 3 à 4 pour 1000 (sans la cholestérine).

La richesse du sang en hémoglobine est augmentée (chez 79 malades sur 100)(Kisch).

L'état des fonctions digestives est souvent défectueux. Les obèses sont assez souvent gros mangeurs, et leurs excès alimentaires entraînent la dyspepsie sous ses formes ordinaires. Les digestions sont lentes et laborieuses. La constipation est fréquente, alternant de temps en temps avec des crises diarrhéiques. Après les repas, les malades sont somnolents ; les mouvements sont particulièrement pénibles.

Quelques obèses ont au contraire très peu d'appétit et absorbent une faible quantité d'aliments.

L'état des urines est en rapport avec l'alimentation. Chez les ol)èses gros mangeurs, les urines sont augmentées. 11 n'est pas rare qu'elles renferment du sucre, d'origine alimentaire. La glycosurie est quelquefois due au diabète, dont les obèses sont atteints fréquemment.

39'i H. RICHARDIERE. — OBEbllE.

Les analyses des urines faites par Bouchard chez cincjuanle-neuf malades, ont inonlré que riiypoazoturie était la règle. Sur les cinquante-neuf malades, trente fois l'urée était diminuée. Dans un quart des cas elle était normale. Dans l'autre quart, elle était augmentée.

L'acide urique est généralement augmenté. (Démange.) Les fonctions génitales subissent de bonne heure l'influence de l'obésité. La frigidité est la règle. Les désirs vénériens sont moins vifs et l'accomplissement des fonctions génitales est l'occasion dune fatigue, que les malades s'épargnent volontiers.

Chez les femmes, la stérilité est fréquente. Le développement de l'obésité coïncide souvent avec une stérilité définitive. Chez certaines femmes qui engraissent à la suite de grossesses répétées et menées à terme, l'engraissement annonce la fin des grossesses.

L'aménorrhée et la dysménorrhée s'observent souvent. Parfois il y a, sans aucune cause, interruption de plusieurs mois dans l'écoulement menstruel. Dans ces cas, si l'adipose est prononcée au niveau de l'abdomen, les malades se croient facilement enceintes.

Évolution. — L'obésité congénitale a une marche régulière. L'enfant obèse a le plus souvent un poids considérable, au moment de sa naissance. Dans les mois et dans les années qui suivent, pendant la durée de la croissance, le développement de la graisse est plus ou moins considérable. Quelquefois l'accroissement est continu. L'Anglais Bright, qui pesait 140 livres à dix ans, en pesait 616 à sa mort. Le plus souvent, le développement de la graisse s'arrête à un moment donné, surtout à la puberté.

Dans l'obésité acquise, le développement de la graisse est quelquefois rapide. Il se fait dans l'espace de quelques mois, puis, arrivé à un certain degré, il s'arrête.

Plus souvent, la formation de la graisse se fait lentement. Le ventre est atteint le premier, puis le tronc, puis les membres. L'accroissement est lent, mais continu.

Même bien tolérée pendant un temps souvent prolongé, l'obésité devient à la longue une cause de dangers.

Le principal danger est dans la surcharge graisseuse du cœur. L'adipose du cœur se manifeste par des palpitations et par des intermittences dans les battements. Elle se traduit encore parla faiblesse des bruits etla petitesse des pulsations artérielles. Pendant un certain temps, ces troubles fonctionnels existent seuls. Plus tard, le cœur, altéré anatomiquement, peut, à l'occasion de troubles accidentels de la respiration, se dilater passivement. On voit alors survenir l'œdème des jambes, les congestions pulmonaire, hépatique et rénale. Les malades présentent le tableau clinique de l'asystolie. Les premières crises d'asystolie sont souvent assez bien supportées; grâce au repos et au traitement approprié, les accidents asystoliques disparaissent.

Celte guérison n'est qu'apparente; caries crises d'asystolie se répèlent et deviennent de plus en plus longues, tenaces et dangereuses. Le cœur définitivement vaincu, le malade succombe. La mort par le cœur et dans l'asystolie est la fin ordinaire des obèses.

Chez quelques malades, la mort arrive encore par le cœur, mais par un mécanisme ditïerent. Elle est subite : le malade meurt dans une syncope, qui s'explique facilement par l'état de dégénérescence graisseuse des fibres musculaires du cœur. Parfois la mort subite par syncope arrive sous l'influeiice d'une émotion vive. Une marche précipitée, ou un effort peut amener la syncope mortelle.

La mort subite peut encore être due à une hémorragie cérébrale ou à une rupture du cœur.

Parmi les complications qui peuvent encore entraîner la mort, il faut signaler le diabète, les lésions de l'artério-sclérose, etc.

Les maladies aiguës ont une gravité toute spéciale. Les maladies de l'appareil respiratoire fbronchile, pneumonie, etc.) sont particulièrement redoutables. L'asphyxie par l'obstruction des bronches et le collapsus cardiaque en sont la conséquence fréquente, La congestion pulmonaire et la pneumonie ont chez les obèses un pronostic grave.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de l'obésité est facile. Dans les cas douteux, il suffit de se reporter aux tableaux de Ouélelet et de voir si le poids dépasse, dans des proportions notables, celui d'un sujet normal, de même sexe et de même taille. La différence entre le poids noté et le poids normal donne la mesure de l'obésité.

Dans la majorité des cas, l'aspect extérieur du malade et le développement anormal du ventre, du cou et des membres imposent le diagnostic.

L'obésité peut être confondue avec l'anasarque. L'erreur est facilement évitée par la palpation de la peau et des tissus. Dans l'anasarque, la palpation montre l'empâtement de la peau et du tissu cellu laire sous-culané. Le doigt qui appuyé sur les tissus amène la formation d'un godet caractéristique, qui n'existe pas dans l'obésité. L'élasticité de la peau perdu dans l'œdème persiste chez les obèses.

L'augmentalion de volume du ventre, dans l'ascite, se reconnaît facilement par la constatation des signes de l'ascile, qui font défaut quand l'augmenlation du ventre tient à l'adipose de la peau du ventre et du tissu cellulaire sous-jacent.

La paralysie pseudo-hyperirophique des enfants, qui peut èlre confondue avec l'obésité congénitale, se reconnaît à la localisation spéciale du tissu adipeux aux membres inférieurs, b. la disparition des reliefs musculaires, à l'impotence musculaire, etc.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La lésion de l'obésité consiste dans raccumidalion anormale de la graisse dans la peau, le tissu ccMu-

396 H. RICHARDIÊRE. — OBESITE.

lairc sous-culané, les inlerstices ccllulcux des muscles et des organes internes, et même dans les viscères. La quantité de graisse contenue à l'état normal dans le corps humain variant entre 2 et 3 kilogrammes, et le poids des obèses étant en rapport avec l'accumulation de la graisse, on voit quelle quantité de graisse peuvent emmagasiner les obèses qui peuvent peser jusqu'à 300 livres et plus.

A l'aatopsie, le cadavre a des dimensions excessives. L'incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané fait constater l'épaisseur considérable des parois du thorax et de l'abdomen. Les parois du ventre sont particulièrement épaisses. Leur épaisseur est due à l'accumulation considérable de la graisse, qui se montre sous la forme d'une pâte ou d'un gâteau jaunâtre, de plusieurs centimètres d'épaisseur. Ce gâteau de couleur jauned'orestpi-esque solide et paraît exsangue.

Dans quelques cas, le pannicule graisseux a des dimensions colossales et atteint plus de 12 centimètres d'épaisseur.

La graisse qui surcharge le tissu cellulaire sous-cutané est particulièrement abondante au niveau des aines, des régions fessières et du creux axillaire.

Sous les aponévroses, le tissu adipeux est moins abondant. Il encombre néanmoins les divers espaces sous-aponévrotiques ; il ne fait défaut que sous l'aponévrose épicrànienne.

Les muscles sont étouffés par la graisse, dans laquelle ils paraissent enfouis. Chez la plupart des obèses, la graisse pénètre dans les espaces interfasciculaires et isole les uns des autres les faisceaux primitifs.

Le tissu musculaire garde cependant son volume normal. Sa couleur reste rouge. Il n'y a pas d'atrophie ni de scléi'ose comme dans les atrophies myopathiques avec hypertrophie graisseuse.

Les gaines vasculaires sont chargées de graisse. Les vaisseaux qu'elles entourent plongent dans une masse cellulo-adipeuse abondante.

A l'ouverture de l'abdomen, l'épiploon et les franges péritonéales sont infiltrées de graisse. Les appendices péritonéaux du gros intestin se présentent sous forme de prolongements qui paraissent complètement graisseux. Le mésentère a l'aspect d'un véritable gâteau de graisse.

Avec cet encombrement de l'abdomen par la graisse, il est assez difficile de trouver les véritables rapports des organes.

Les intestins paraissent atrophiés, bien que leur volume reste le plus souvent normal.

Les reins sont absolument couverts et comme perdus dans la graisse- Le plus ordinairement, leur structure est normale.

Le foie est augmenté de volume. Les bords sont épaissis. Le parenchyme a une couleur jaune fauve. Le tissu conjonctif n'est pas

ETIOLOGIE. 397

sclérosé. A l'examen microscopique, la graisse est déposée exclusivement dans les cellules hépatiques et fait défaut dans les interstices lobulaires. Les cellules hépatiques les plus altérées sont celles de la périphérie du lobule. Ce sont les premières, dans lesquelles se forme le dépôt de graisse. Dans les cas de sléatose avancée, toutes les cellules du lobule participent à la dégénérescence graisseuse.

Dans le thorax, on constate rinfdlralion graisseuse du tissu cellulaire sous-pleural et médiastinal. Les poumons sont souvent atteints de congestion hypostatique.

Le péricarde est infiltré de graisse. Le cœur a l'aspect bien connu, sous le nom de couleur feuille morte. Son tissu musculaire semble avoir disparu en grande partie. Les bords du cœur, en particulier, semblent exclusivement formés par la graisse. Celle substance entoure les vaisseaux coronaires et leur forme une gaine continue.

Le tissu musculaire du cœur, étouffé par la graisse, est considérablement diminué. L'épaisseur des fibres musculaires est souvent réduite de moitié ou des trois quarts.

La dégénérescence du myocarde favorise la dilatation des cavités du cœur, particulièrement des cavités droites : elle a pour conséquence l'asyslolie, fréquente chez les obèses.

La minceur et la fragilité des parois cxplitiuent la ruplure du cœur.

L?. diminution de volume et de nombre des fibres striées, leur compression par la graisse permettent les syncopes et la mort subite.

Le système nerveux soulTre peu de la surcharge graisseuse. La cavilé crânienne en est toujours indemne. La moelle et les racines nerveuses peuvent cire comprimées, par suite de l'envahissement du canal rachidicn par le tissu adipeux.

ETIOLOGIE. — L'obésité est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, dans la proportion de 2 à 1. (Bouchard.)

La prédisposition des femmes à l'obésité s'explique par leur vie, plus sédentaire, et par l'inlluence des grossesses répétées et de la ménopause.

L'obésité est plus fréquente dans les pays du Nord que dans les climats tempérés, et surtout que dans les pays chauds.

L'Angleterre, la Hollande, etc., ont une forte proportion d'obèses, La plupart des sujets chez lesquels l'adipose a pris des proportions monstrueuses ont été observés dans les pays du Nord.

Chez certains peuples (Lapons, Esquimaux), l'obésité est due a l'usage de grandes quantités d'aliments gras, sous forme de graisses ou d'huiles de poisson, ingérées en nature. En dehors de ces conditions spéciales, l'obésité des gens du Nord a pour causes l'abondance de l'alimentation, l'abus des boissons alcooli(iues et la sédenlarilé, les exigences du climat obligeant les habitants à vivre confinés dans des locaux surchauffés et mal aérés.

398 H. RICHARDIERE. — OBÉSITÉ.

Les habilanls des pays chauds, dont l'alimen talion est moins copieuse et qui vivenl presque constamment au grand air, engraissent rarement.

L'alimentation et la sédenlaritc expliquent l'inégale répartition des obèses dans les différentes agglomérations humaines. La question de la race est négligeable; car les hommes du Midi peuvent prendre de l'embonpoint s'ils sont transportés dans les pays du Nord et soumis à la double influence du confinement et de l'alimentation abondante.

L'accord est unanime sur le rôle de l'alimentation dans l'engraissement.

Il n'y a divergence d'opinion que sur la nature des aliments qui favorisent la formation et l'accumulation de la graisse.

Quels sont les aliments susceptibles de se transformer en graisse ?

Les aliments peuvent être divisés en gras, féculents et albuminoïdes.

L'action d'une alimentation riche en graisses est évidente. Dans la nutrition normale, les graisses introduites dans le tube digestif y subissent une élaboration, qui les transforme en glycérine et en acides gras unis aux bases alcalines, et les rend oxydables. La plus grande partie des graisses est brûlée dans l'organisme. Ce qui échappe sur le moment à la combustion, s'accumule en nature dans les éléments du tissu conjonctif pour constituer une sorte de réserve, utilisable au fur et à mesure des besoins de la nutrition. Si l'alimentation est normale, l'équilibre entre l'apport de la graisse et la combustion se maintient à peu près constant ; mais si la quantité de graisse est exagérée ou si l'oxydation est insuffisante, en cessant d'être utilisée en totalité, elle s'accumule dans le tissu cellulaire et produit l'obésité.

Les albuminoïdes peuvent contribuer aussi à l'obésité. Un grand nombre d'individus, gros mangeurs de viande, qui n'abusent pas des aliments gras, prennent un embonpoint excessif. Chez ces obèses, la graisse se forme aux dépens des albuminoïdes. La physiologie de la nutrition apprend, d'ailleur.s que les albuminoïdes peuvent se transformer en éléments quaternaires (urée, etc.) et en éléments ternaires identiques aux graisses et aux hydrocarbonés. Quand l'oxydation des éléments ternaires, produits du dédoublement des albuminoïdes, est insuffisante, l'engraissement se fait dans les mêmes conditions qu'aux dépens des graisses seules.

Une expérience partout citée de Pettenkofer et Voit est la démonstration de la métamorphose des albuminoïdes en graisse. Pettenkofer et Voit ont nourri des chiens exclusivement avec de la viande débarrassée de toute graisse. Ces chiens engraissaient quand la ration de viande était supérieure à la ration d'entretien. Par l'analyse des urines des animaux en expérience, les expérimentateurs ont pu établir que l'azote passait en totalité dans les urines, et qu'une

ÊTIOLOGIE. 399

partie du carbone échappait à l'analyse et s'était par conséquent fixée dans l'organisme pour contribuer à la formation de la graisse.

Les aliments bydrocarbonés (fécules et sucre) peuvent former aussi de la graisse. Les volailles engraissées artiliciellemcnt par le gavage mangent des pâtées alimentaires, composées uniquement de fécules.

La formation des graisses aux dépens des aliments hydrocarboné? est due à la transformation directe des hydrocarbonés, dont une partie est brûlée dans l'organisme et dont l'autre partie se transforme en graisse. (Liebig, Boussingault et Dumas.)

Selon Beaunis, le problème est plus complexe. Les hydrocarbonés ne se changent pas en graisse dans l'économie. Ils constituent seulement des aliments d'épargne, plus oxydables que les graisses, se brûlant à leur place et permettant ainsi leur accumulation. Il faut encore remarquer que les aliments dits féculents renferment toujours, dans l'enveloppe des graines, une albuminoïde végétale qui peut conlrijjuer à l'engraissement.

En résumé, tous les aliments, quelle que soit leur composition, peuvent contribuer à produire l'engraissement.

Quel est maintenant le rôle des l)oissons? Il est généralement admis que l'eau, prise en grande quantité, facilite l'engraissement. Le traitement de l'obésité, institué par Dancel, a pour base la diminulion excessive des boissons. Ce trailement a été souvent suivi de succès (G. Paul). Récemment, cependant, Debove a soutenu, devant la Société médicale des hôpitaux, que l'eau ne jouait aucun rôle dans la nutrition et par conséquent dans l'engraissement. Des individus soumis à un régime fixe pendant plusieurs mois, ont eu un poids invariable, quelle qu'ait été la quantité d'eau ingérée. (Debove.)

Si le rôle joué par l'eau est discutable, il n'en est pas de même du rôle des boissons alcooliques. En elTet, un grand nombre d'alcooliques deviennent obèses. L'alcool agit comme aliment d'épargne et produit l'obésité, en diminuant les oxydations.

Le défaut d'exercice musculaire empêche l'oxydation des graisses alimentaires et laisse les métamorphoses nutritives incomplètes. Aussi les professions sédentaires payent-elles un plus large tribut à l'obésité que les professions qui exigent des efforts musculaires et un déploiement de forces physiques. Les habitants des villes sont plus souvent obèses que les travailleurs des champs.

La sédenlarité et l'absence de travail musculaire expliquent l'engraissement que subissent parfois ies malades immobilisés à la chambre par une maladie de longue durée.

Chez les femmes, l'engraissement est fréquemment en rapport avec certaines phases de la vie génitale. Quelques femmes engraissent immédiatement après le mariage. D'autres deviennent obèses après la première grossesse ou après une série de grossesses. Sou-

400 H. RICHARDIERE. — OBl'SITi:.

vont rengraissemcnl marque la fin de la péi'iode active de la vie génitale et les femmes qui engraissent d'une façon notable deviennent fréquemment stériles. L'ol^ésité apparaît souventà la ménopause.

Dans le sexe masculin, l'activité dans les fonctions génitales empêche plutôt l'obésité.

L'obésité se développe quelquefois après une cause accidentelle. C'est ainsi qu'elle apparaît à la suite d'un changement de profession ou de situation sociale. Le passage de la vie active à la vie sédentaire, d'une alimentation restreinte à une alimentation copieuse ont le même effet.

L'obésité peut se développer après une maladie aiguë fébrile, telle que la pneumonie et surtout la fièvre typhoïde. On voit des malades, convalescents de fièvre typhoïde, prendre en peu de semaines un embonpoint exagéré, qu'ils gardent ultérieurement.

Lorsque la tuberculose pulmonaire guérit ou paraît s'arrêter d'une manière définitive, l'obésité coïncide souvent avec la cessation des accidents.

Aussi un signe favorable du pronostic de la tuberculose pulmonaire est-il l'apparition de l'obésité, coïncidant avec la suppression de la fièvre.

Si de nombreuses causes occasionnelles peuvent être invoquées pour expliquer le dévclojipoment de l'obésité, la pathogénie de ce trouble de la nutrition se résume le plus souvent dans le défaut doxydaiion des graisses. Les graisses non oxydées peuvent être ingérées en nature ou provenir de variations dans les métamorphoses nutritives des aliments azotés et hydrocarbonés. Le défaut d'oxydation est favorisé par le manque d'exercice musculaire.

L'obésité est essentiellement un trouble de la nutrition et elle a sa place dans le cadre des maladies de la nutrition. C'est une des maladies par ralentissement de la nutrition. (Bouchard.)

Le ralentissement de la nutrition, qui est l'origine môme de l'obésité, peut être héréditaire. D'autres fois ce n'est pas l'obésité elle-même qui est héréditaire, mais un des troubles de la nutrition (lithiase biliaire, diabète, goutte, eczéma, ect.), dont Bouchard a démontré les rapports avec l'obésité.

TRAITEMENT. — La pathogénie de l'obésité montre qu'elle est toujours liée à un trouble primitif de la nutrition, qui seul rend les causes occasionnelles efficaces.

Le traitement a pour but de remédier à ce trouble de la nutrition, dont le tempérament arthritique est une des manifestations ordinaires. La plupart des obèses sont arthritiques parleurs antécédents de famille ou par leurs antécédents personnels. Aussi la médication générale de l'arthritisme convient parfaitement aux individus prédisposés à l'obésité. Pour que cette médication soit efficace, elle doit

être instituée de bonne heure, même avant le début de l'obésité.

La médication prophylactique de l'obésité consiste dans la vie au grand air, les exercices musculaires gradués et réglés, la gymnastique et l'hydrothérapie. Les alcalins, le bicarbonate de soude, en particuUer, sont indiqués.

Dans quelques cas rares, l'obésité étant sous la dépendance du lymphatisme et de la scrofule, les agents modificateurs qui trouvent leur indication sont l'iode et les iodures, les eaux minérales salines de Salies-de-Béarn, de Brides, de Biarritz, de Salins, de Kreuznach.

Quand l'obésité se développe à la suite d'une cause occasionnelle (maladie aiguë, hémorragies, passage de la vie active à la vie sédentaire), le traitement a ses indications dans la cause même du développement de l'obésité. L'obésité qui apparaît après les maladies aiguës et les hémorragies doit être traitée par les reconstituants. Celle qui est la conséquence d'un changement de vie est souvent justiciable de l'exercice musculaire et d'un régime alimentaire plus approprié aux conditions nouvelles d'existence.

Le traitement prophylactique de l'obésité rend de grands services ; mais on est rarement consulté au moment où l'hygiène pourrait empêcher l'obésité ; on est consulté le plus ordinairement quand elle existe déjà. Il faut alors faire maigrir le malade.

Les méthodes d'amaigrissement ont pour base la réglementation de l'alimentation. Toutes peuvent donner des résultats, à la condition qu'elles soient suivies pendant longtemps et que les malades se phent aux prescriptions.

Le régime alimentaire a une importance capitale. Il doit être réglé de façon que la nutrition soit assurée, sans que le malade puisse s'affaiblir et que les aliments ingérés soient totalement absorbés sans s'accumuler sous forme de graisse.

Dans le régime alimentaire prescrit aux obèses, la graisse est interdite par la presque unanimité des auteurs.

Celte prescription est rationnelle ; car elle empêche l'accumulation possible de la graisse dans les tissus; de plus, la suppression des aliments gras facilite l'élaboration des autres aliments (hydrocarbures et albuminoïdes) et empêche leur transformation en graisses.

Seul, Ebstein permet aux obèses une certaine quantité de graisses, avec l'idée que les graisses ingérées en petite quantité permettent à l'appétit de se satisfaire plus facilement. Ajoutées au régime des malades, les graisses permettent une réduction plus considérable des aliments.

L'alimentation par les hydrocarbures (fécule et sucre) doit être aussi réduite que possible. Les malades doivent se passer à peu près complètement de pain, de farineux et de sucres.

Le régime azoté doit être la base essentielle, presque exclusive, de l'alimentation. La quantité d'aliments azotés permise est égale à la Traité de mkdecinb. 111. — 26

402 H. RICHARDIÊRE. — OBÉSITÉ.

ration normale d'entretien. Pour fixer la quantité permise de ces aliments, il faut doser le chiffre de l'urée avant d'instituer le traitement. Si l'urée a son chiffre nomral, les aliments azotés peuvent être réduits, sans inconvénient. S'il y a hyperazoturie, il est nécessaire de ne pas diminuer le poids de l'azote introduit par l'alimentation ; car la diminution de l'azote aurait la désassimilation pour résultat ; le malade vivrait aux dépens de ses tissus.

On a vu que le rôle des boissons était différemment interprété. Pour la plupart des auteurs, l'eau facilite l'embonpoint. Pour Debove et Germain Sée, son influence est nulle. Aussi Debove laisse les obèses boire à volonté.

On considère, généralement, la diminution des boissons comme nécessaire à la cure de l'obésité. Le système inventé par Dancel, et adopté par un grand nombre de médecins et de malades, a pour base la réduction des boissons au minimum nécessaire.

Dans le régime de Schwenninger, les boissons sont prises en petite quantité et une heure et demie ou deux heures après le repas.

On peut, instituer delà manière suivante le régime des obèses

Trois repas par jour.

Le matin : thé léger (200 grammes environ).

A midi : un œuf, une côtelette ou 50 grammes de viande grillée, sans sauce, des fruits à discrétion: 50 grammes de pain très cuit (la croûte seulement).

Le soir : viande grillée ou poisson bouilli (tel que sole, brochet, saumon). Pas de poisson gras.

Légumes verts (oseille, épinard, chicorée cuite), fruits à discrétion.

Même quantité de pain qu'au déjeuner. Comme boisson : 200 grammes de vin blanc léger additionné d'eau de Vichy ou de Vais.

L'alcool est interdit.

L'exercice est indispensable comme complément du traitement de l'obésité. Parmi les exercices physiques, la marche est surtout recommandable. Elle est faite avantageusement dans les conditions de l'entraînement, c'est-à-dire en augmentant progressivement la longueur du trajet parcouru.

L'exercice doit être fait à jeun et amener une sudation assez abondante.

L'hydrothérapie sous toutes ses formes, mais surtout l'hydrothérapie froide est un adjuvant utile. Les bains chauds ont la réputation méritée d'activer les oxydations et par suite de brûler les graisses. Ils sont moins fatigants et moins dangereux que les bains de vapeur.

Le sommeil doit être réglé. Le précepte de l'école de Salerne trouve ici son aoplication.

Les médicaments ont une place très restreinte dans la théraoeu-

tique de l'obésité. Quelques-uns jouissent d'une laveur imméritée, tels que le vinaigre acétique ou scillitique. D'autres médicaments, tels que l'iodure de potassium, peuvent être nuisibles et doivent être interdits aux malades qui en font souvent usage, de leur propre initiative.

Les seuls médicaments, vraiment utiles, sont les purgatifs salins à faibles doses, répétées deux fois par semaine, qui débarrassent chaque fois l'organisme d'une quantité appréciable d'eau et de matières organiques. Ils ont en outre l'avantage de combattre la constipation, souvent opiniâtre avec le régime alimentaire imposé aux obèses.

La médication thyroïdienne a été essayée dans le traitement de l'obésité par Leichtenstein, Wendelstadt, Rendu, etc. Leichtenstein dit avoir obtenu des résultats 24 fois sur 27. Avec cette médication, la malade de Rendu (une jeune fille de quinze ans pesant 100 k?l(>s) perdit 33 kilogrammes en six mois.

Leichtenstein a remarqué que, chez les obèses, la médication thyroïdienne n'amenait pas les accidents graves qu'elle produit parfois chez les myxœdémateux.

Von Noorden prétend d'autre part que le traitement de l'obésité par l'extrait thyroïdien ne donne aucun résultat si les malades ne sont pas soumis en même temps au régime approprié I

Par contre, il a constaté une diminution rapide du poids du corps à partir du moment où les sujets ont pris de 60 à 90 centigrammes d'extrait thyroïdien par jour, tout en restant soumis au régime habituel des obèses.

Les eaux minérales bicarbonatées sont utiles dans le traitement prophylactique de l'obésité.

La maladie développée, les eaux de Brides-Salins (en France), de Marienbad, en Autriche, peuvent être utihsées.

A Brides, un régime diététique approprié facilite les effets des eaux et rend le traitement très efficace.

Le taite ment de l'obésité doit encore tenir compte de l'état de organes et du mode de répartition de la graisse. La surcharge graisseuse du cœur, en particulier, exige une thérapeutique spéciale dans laquelle interviendra le système d'entraînement prescrit par Oertei.

CiVNCER

PAR

A. GOMBAULT

Médecin de l'hospice d'Ivry.

DÉFINITION. — Le mot cancer est un mot usuel, et chacun, en le prononçant, croit désigner quelque chose de bien défini. On est forcé de reconnaître qu'il n'en est pas complètement ainsi. C'est l'équivalent latin du mot grec xapxtxo;, un mot qui fait image, le nom d'un animal, le crabe ou l'écrevisse, envisagé dans sa forme avec ses pattes nombreuses étendues autour du corps; envisagé aussi dans la façon dont il se nourrit, parce que, fixé sur sa proie, il la ronge et la détruit graduellement. Il éveille donc l'idée d'une production parasitaire greffée sur un point de l'économie, se développant à ses dépens et en déterminant la destruction progressive.

C'est un terme très ancien, consacré par l'usage, mais n'ayant par lui-même aucune signification précise. Il s'appliquait autrefois à la plupart des lésions ulcéreuses à marche chronique. Actuellement il sert uniquement à désigner certaines tumeurs. Malheureusement, même ainsi restreint, il a encore deux acceptions. Pour le clinicien, il eiitraîne l'idée de tumeur associée à celle de gravité ou mieux de malignité. Si on se place à ce point de vue, toute tumeur maligne est un cancer. Mais, d'autre part, au nom de l'histologie, on a proposé de ne l'appliquer qu'à une seule variété de tumeurs, celle qui est constituée par le tissu épithélial. Cela n'aurait pas d'inconvénients, si les tumeurs épithéliales étaient toujours malignes et si seules elles étaient malignes, parce qu'alors il y aurait corrélation étroite entre la donnée clinique et la donnée histologique. Mais il est loin d'en être ainsi. Les sarcomes sont presque aussi souvent malins que les épithéliomes ; on ne compte plus les cas de myxomes, de chondromes à développement rapide et à très large généralisation ; il n'est pas jusqu'aux tumeurs ostéoïdes et aux fibromes qui ne puissent se montrer extrêmement envahissants. Par contre il existe, et en grand nombre, des épithéliomes absolument bénins. 11 en résulte que la distinction histologique ne répond pas exactement à la principale des distinctions cliniques, à savoir la présence ou l'absence de la mali-

DÉFIINITION. 405

gnité. Nous pensons qu'il n'y a pas avantage à donner au mot cancer une signification histologique ; parce que la nomenclature de l'histologie suffit largement à ses besoins ; que celle-ci a donné aux tumeurs de structure épithéliale le nom à'épilhéliomes et que ce nom mérite, à tous égards, de leur être conservé. Par contre, il y a inconvénient parce que la malignité, malgré ce qu'elle a de mal défini, est une notion trop importante pour qu'on puisse la négliger ; que le mot cancer lui correspond de par la tradition ; qu'admettre des cancers bénins, c'est se heurter sans nécessité aux habitudes prises et s'exposer à créer la confusion.

Du reste, dans une série de publications récentes, on reste fidèle aux anciens errements et on se sert du mot cancer pour désigner le sarcome aussi bien que l'épithéliome.

Certains travaux ayant trait à l'hérédité du cancer comprennent dans la même statistique familiale les épithéliomes et les sarcomes. La recherche des coccidies et des diverses variétés de microbes a été effectuée sur des tumeurs de constitution histologique différente réunies sous la dénomination de cancer. Enfin les expérimentateurs ont inoculé sciemment, mais presque en même nombre, soit des épithéliomes, soit des sarcomes, ce qui ne les a pas empêchés de publier leurs résultats sous la rubrique « Recherches sur l'inoculation du cancer ». Or, dans tous ces exemples, ce qui appelait sous la plume le mot cancer, c'était le besoin de designer d'une façon concise une tumeur maligne, avec la certitude, en agissant ainsi, d'être parfaitement compris.

Nous laisserons donc ici au cancer sa signification clinique de tumeur maligne, d'autant plus volontiers qu'il s'agit d'une étude générale et que si, au point de vue histologique, les tumeurs se distinguent nettement les unes des autres, la distinction, déjà moins aisée en clinique, cesse d'être utile pour le reste. Les notions que nous aurons à rappeler concernant l'histogenèse, la pathogénie, l'étiologie sont, pour le moment du moins, communes à peu près à toutes.

De quelque façon qu'on envisage la limitation du mot cancer, qu'on l'accepte comme expression clinique un peu vague, ou bien qu'on recherche une précision plus grande dans la caractéristique histologique, tout le monde est d'accord pour considérer le cancer comme une tumeur.

Dans la première édition de leur ouvrage, MM. Cornil et Ranvier, disent qu'on doit entendre par tumeur toute masse constituée par un tissu de nouvelle formation {néoplasme), ayant de la tendance à persister et à s'accroître. Cette définition montre bien que, pas plus que le mot cancer, le mot tumeur ne peut être défini à l'aide d'une caractéristique unique ; car si le néoplasme appartient à l'anatomie, la tendance à la persistance et à l'accroissement ne peut être iueée

sûrement et définitivement que par la clinique. Les mêmes auteurs s'occupent aussi de la notion de cause, mais c'est pour l'écarter, car ils ajoutent qu'il faut entendre par néoplasme « un tissu de nouvelle formation quelles que soient sa cause et sa provenance ».

Toutefois, à un moment donné, la notion de cause est intervenue, et, pendant un temps assez long, on a successivement éliminé du groupe des tumeurs un série de néoplasies, par le seul fait qu'elles étaient reconnues parasitaires.

Sans parler des kystes à échinocoques etàcysticerques, qui autrefois étaient rangés dans les tumeurs; on doit citer, entre autres, la tuberculose, la morve, plus récemment le rhinosclérome et l'actinomycose. Ceci s'est traduit par une adjonction à la définition précédente. Proposée par M. Heurtaux(l), elle a été adoptée par MM. Quénu (2) et Coyne (3). Pour ces auteurs la tumeur consisterait dans une néoplasie non inflammatoire, c'est-à-dire ne reconnaissant pas une origine parasitaire. Aujourd'hui, des recherches nombreuses ont posé la question de la nature parasitaire du cancer et il est clair que la solution définitive de cette question aura une grande influence sur la définition de la tumeur; car s'il fallait éliminer le cancer du groupe des tumeurs, celui-ci se trouverait réduit singulièrement. Mais la question est encore à l'étude, la solution à intervenir encore incertaine, l'adjonction proposée par M. Heurtaux reste donc provisoirement acceptable.

CARACTÈRES GÉNÉRAUX DES CANCERS. — Développement. — Accroissement. — Généralisation. — Cachexie. — Le

point de départ du cancer est tellement variable et souvent si profondément caché qu'il est bien difficile d'être absolument affirmatif relativement au mode d'évolution des cancers profonds. Cependant, il en est de superficiels et qui, prenant naissance dans la peau, évoluent en quelque sorte sous nos yeux. Les autopsies montrent quelquefois à la surface des muqueuses ou dans la profondeur des parenchymes des néoplasies cancéreuses vraisemblablement à leur début. On possède ainsi un ensemble d'observations permettant de reconstituer, avec une approximation suffisante, la façon dont se développe et s'étend le cancer.

A ce point de vue il y a lieu d'envisager successivement : 1° la tumeur primitive ; 2° les noyaux de généralisation ou noyaux secondaires.

1" La tumeur primitive débute par un point unique et très circonscrit. Les faits de cancers multiples et simultanés sont très rares (4).

Quel que soit son volume initial, le noyau primitif une fois cons-

(1) Heurtaux, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie, t. VI,

(2) Quénu, Traité de chirurgie.

(3) Coyne, Traité élénienlaire d'anatomie pathologique. Paris, 1893.

(4) Bard, Arch. gén. de méd., mai 1892, p. 375.

lilué s'accroît par sa périphérie. Il en résulte que le centre de la tumeur est plus âgé que ses bords, ce qui explique certaines différences qu'on peut releverdans leur constitution. D'ailleurs cet accroissement ne s'effectue pas uniformément sur toute la surface ; le néoplasme pousse dans le tissu voisin des prolongements irréguliers formant comme autant de racines. On rencontre aussi dans son voisinage immédiat des nodules plus petits et plus jeunes qui, en grossissant, finissent par se fondre dans la masse principale. Il a donc deux modes d'accroissement : l'un continu, l'autre discontinu, mais avec fusion ultérieure. Le dernier s'effectue toujours à courte distance et reste confiné dans les limites du tissu ou de l'organe primitivement atteints, on peut du reste le considérer comme constituant la première phase de la généralisation (1).

Les rapports que le noyau primitif affecte avec le tissu voisin sont très importants. Il fait corps avec celui-ci, le pénètre au lieu de le refouler excentriquement. Par la forme, par le mode d'arrangement de ses parties constituantes, il en reproduit d'habitude les caractères principaux. Le tissu normal est, au pourtour du néoplasme, en état de transformation manifeste ; les papilles s'élargissent et s'allongent, les culs-de-sac ou les travées glandulaires s'hypertrophient ; les cellules augmentent de volume ou sont en voie de multiplication. Ainsi, d'après MM. Hanot et Gilbert (2), les noyaux des cellules hépaliquessont dans un état très différent, suivant que le cancer de l'organe est primitif ou secondaire.

La tumeur peut ainsi évoluer localement et demeurer indéfiniment locale. Mais le plus souvent, et c'est un des caractères delà malignité, la généralisation survient, précédée d'habitude par l'envahissement des ganglions lymphatiques voisins qui en constitue en quelque sorte la première étape.

2° La généralisation se caractérise par la production de noyaux secondaires, c'est-à-dire nés après la tumeur primitive et développés à distance.

Le noyau secondaire reproduit par sa structure celle du noyau primitif,mais avec des différences qui nécessitent une mention spéciale. Par sa structure il diffère le plus souvent du tissu ou de l'organe dans lequel il s'est logé. Il faut faire exception pour les cas où il se montre, soit dans l'organe même qui a donné naissance au cancer primitif, soit dans une partie éloignée du tissu qui a servi de point de départ à ce cancer.

Il en est ainsi, par exemple, dans le cas de cancer primitif du foie avec noyaux secondaires dans le même organe, ou dans le cas de généralisation cutanée d'un cancer épidermique.

(1) Baro, Conçfrès de chirurgie, Lyon, 9 octobre 1894 ; Semaine médicale, n" 56, 10 oct. 1894, p. 44(j.

(2y IIanot cl GiLiii;nT, KLudcs sur les maladies du foie. Paris, 1888.

Dans toutes les autres circonstances, le noyau secondaire reproduisant la structure du foyer primitif est distinct du tissu dans lequel il a élu domicile ; il s'y comporte en parasite, le détruit et le refoule excentriquement, s'accroissant à l'aide de ses propres ressources. S'il lui emprunte quelque chose, ce ne sera guère qu'une zone d'enkystement, émanant du tissu interstitiel, zone qui ne se montrera que lorsqu'il aura épuisé toute son activité productive. Son développement est donc différent de celui du noyau primitif, qui s'accroît pour une part aux dépens du tissu voisin : aussi son aspect s'en ressent-il.

A l'aide de ces données, la provenance du noyau secondaire sera parfois reconnue avec certitude. C'est ainsi qu'on reconnaît dans le foie un noyau provenant d'un cancer du pancréas ou de l'estomac; plus facilement encore, mais le cas est beaucoup plus rare, un noyau d'épithélium pavimenteux provenant d'un cancer de la partie inférieure de l'œsophage. Bien souvent, toutefois, on devra suspendre tout diagnostic ferme; lorsque le foyer métastatique sera formé surtout par des éléments embryonnaires, en vertu de la tendance qu'ont ces foyers à reproduire les cellules d'origine à une phase moins avancée de leur développement.

Pour expliquer la naissance des noyaux secondaires, on a émis des hypothèses diverses. Dans une première, on admet qu'ils n'émanent en rien du foyer primitif. Ils se développent spontanément et sous l'influence de la même cause. Il s'agirait en somme du développement successif d'une série de foyers cancéreux autonomes. Le cancer serait une maladie diasthésique et tous les foyers seraient au même titre, l'expression de la diathèse. Cette hypothèse a contre elle l'analogie de structure qui unit tous ces foyers entre eux. On ne comprend pas bien, par exemple, comment une diathèse serait susceptible de faire naître des cellules malpighiennes au sein du parenchyme hépatique, lorsque le noyau intrahépatique succède à un cancer de l'œsophage.

Toutes les autres hypothèses accordent au foyer primitif une action directe sur la genèse du foyer secondaire, mais elles invoquent des procédés différents. L'idée d'un blastème, ou même de granulations protéiques spéciales émanant du foyer primitif, compte, à l'heure actuelle, peu d'adhérents. La constatation précise dans les voies lymphatiques ou dans les vaisseaux sanguins (Lancereaux) de cellules semblables à celles du néoplasme ne lui est pas favorable. Les mômes objections s'opposent à ce qu'on accepte l'une des conséquences que l'on pourrait tirer de la théorie parasitaire, à savoir que le noyau secondaire résulterait de la simple migration du parasite qui a causé le foyer primitif. A moins d'admettre une fécondation qui est bien invraisemblable, on ne peut pas accorder à un parasite, plus qu'à une diathèse, le pouvoir de transformer radicalement

dans un sens déterminé la morphologie et le mode d'arrangement des cellules d'un parenchyme.

Si donc le parasite peut avoir une action efficace ce ie peut être qu'à la condition d'être transporté dans l'intérieur d'une cellule cancéreuse ou en même temps qu'elle. Mais, dans ce cas, ce sera toujours de cette cellule que procédera le noyau secondaire; le seul rôle qu'on puisse concéder au parasite étant d'activer ou de déterminer la prohfération de la cellule immigrée. En somme, l'hypothèse la plus vraisemblable et la plus satisfaisante est celle qui voit dans la cellule cancéreuse elle-même l'agent de la dissémination. Transportée du foyer primitif dans divers points de l'économie, elle formera du tissu cancéreux partout où elle trouvera des conditions de milieu lui permettant de vivre et de se reproduire.

Il s'agirait donc d'une véritable greffe ; on peut se demander seulement quelles sont les conditions de sa réussite. Dans la théorie parasitaire, l'explication serait simple. Ce serait la présence du parasite qui irriterait la cellule immigrée et la ferait fructifier. Mais il n'est pas certain que le cancer soit parasitaire, et d'autres interprétations ont été proposées. En fait, si on réfléchit aux conditions anatoniques du cancer et surtout du carcinome, aux larges communications qui lui sont ouvertes avec les systèmes lymphatique et sanguin, il est difficile de ne pas admettre que le cancéreux doit charrier et dans son sang et dans sa lymphe un grand nombre de cellules issues du néoplasme. Cependant, sauf exception, le nombre des noyaux secondaires est restreint et hors de proportion avec l'abondance de la source. Il faut donc qu'un grand nombre de cellules cancéreuses soient détruites, ou bien pendant leur trajet, ou bien surplace, lorsqu'elles ont été mécaniquement arrêtées dans un capillaire trop étroit. Les causes de cette destruction nous sont inconnues, mais elles peuvent être réduites à deux termes : défaut de résistance de la cellule, ou influence nocive du milieu.

Relativement au milieu, on doit faire remarquer d'abord que pendant leur transport dans le courant sanguin les cellules sont placées dans des conditions mécaniques peu favorables à la conservation de leur vitalité. De là une première cause de destruction qui se conçoit très naturellement. Maisil est permisdese placer à d'autres points de vue : on peut, avec Rindfleisch, admettre comme condition de la généralisation une modification préalable de l'économie. Sous l'influence de la résorption des produits élaborés par la tumeur, les tissus deviendraient tolérants et alors seulement la greffe deviendrait possible. On peut aussi admettre que certains tissus se prêtent mieux à la greffe que les autres, soit en raison d'une moindre résistance originelle ou acquise, soit parce que, en raison de leurs connexions vasculaires, les cellules cancéreuses y arrivent en beaucoup plus grand nombre que partout ailleurs. La question de quantité n'est sans doute pas plusnégligcable quand il s'agit de cellules cancéreuses

que lorsqu'il s'agit de microbes. En fait, il est constant que certains tissus et certains viscères sont beaucoup plus souvent que les autres envahis parle cancer secondaire. Il est non moins certain que le siège du cancer primitif a une grande influence sur la localisation des noyaux de généralisation.

Du côté de la cellule, les conditions qu'on entrevoit sont relatives d'une part à l'ûge de l'élément, d'autre part à son espèce. Il est fort possible que les éléments jeunes, peut-être même embryonnaires, soient les seuls qui soient aptes à se greffer; parce que, en raison de leur petit volume, ils peuvent pénétrer plus profondément dans les tissus; parce que, en raison de leur jeunesse, ils ont un pouvoir d'adaptation et de végétation plus considérable. Mais la condition dont l'importance est le plus facile à vérifier a trait à l'espèce de l'élément cellulaire. Ce sont les tumeurs provenant des revêtements et surtout du revêtement muqueux, ainsi que de certaines glandes, telles que la mamelle, qui donnent plus fréquemment, et plus abondamment que les autres, naissance à la généralisation. Celle-ci est, par contre, plus rare et plus discrète pour les tumeurs qui proviennent des parenchymes tels que le foie et le rein. Or ces cellules diverses se distinguent les unes des autres non pas tant par la différenciation, car la cellule de l'épiderme ou celle qui revêt la muqueuse intestinale est aussi nettement différenciée que celle du foie ou du rein, mais surtout parce que les unes se renouvellent incessamment, ce qui n'a pas lieu pour les autres.

Les voies de la dissémination sont, d'une part, le système lymphatique sous toutes ses formes, et, d'autre part, les vaisseaux sanguins. Le pouvoir de dissémination par le système lymphatique n'est pas le même pour toutes les variétés de cancer. L'envahissement est lent, tardif ou manque souvent dans les sarcomes et dans les tumeurs de provenance épidermique ; il est habituel et précoce dans les tumeurs provenant des revêtements muqueux et de la plupart des glandes ; il est à peu près fatal dans le carcinome.

Lorsque la généralisation se fait par les voies lymphatiques, elle se traduit d'habitude tout d'abord par l'envahissement des ganglions qui desservent la région malade. Très importante au point de vue clinique, car elle constitue l'un des signes les plus appréciables de la malignité d'une tumeur, cette adénite néoplasique peut devenir ultérieurement le point de départ d'une dissémination beaucoup plus large. Il ne faut pas oublier cependant que la dissémination par les voies lymphatiques peut affecter d'autres allures. Toutes les fois que le cancer végète au voisinage d'une séreuse, il peut l'envahir et s'y propager sans emprunter la voie ganglionnaire. C'est ainsi que le cancer du sein peut se propager directement à la plèvre, que les noyaux néoplasiques développés sur certains points du péritoine peuvent essaimer dans sa cavité. D'une façon générale, le sens de la propagation dans

une séreuse est régi par les lois de la pesanteur. C'est donc dans les parties déclives que se développeront les noyaux secondaires. Cette règle souffre des exceptions : ainsi, dans certains cas de tumeurs de l'ovaire, on a pu ne constater de noyaux de généralisation qu'à la face inférieure du diaphragme. Toutefois il est permis de se demander si, dans ce cas, l'exception n'est pas plutôt apparente, le décubilus dorsal pouvant, dans maintes circonstances, modifier notablement la situation des points les plus déclives. Du reste l'envahissement des séreuses peut être discret ou, au contraire, s'effectuer avec une grande intensité. Il en est ainsi dans les cas où le péritoine se recouvre d'un semis de granulations cancéreuses avec rétraction du grand épiploon et du mésentère, production d'ascite et d'exsudat; de façon à ressembler à la péritonite tuberculeuse, au point que l'examen histologique est parfois nécessaire pour trancher la question avec certitude. Si on fait exception pour le cas particulier des séreuses, si on excepte aussi certains faits relatifs à l'envahissement par le cancer de troncs lymphatiques dans lesquels la circulation est rapide. Le plus habituellement l'envahissement par les lymphatiques se fait de proche en proche, par nodules qui s'éloignent graduellement du relais ganglionnaire. Les larges généralisations, le transport sans intermédiaire du point primitivement atteint à un point très éloigné de l'économie, semblent être dévolus au système sanguin, plus particulièrement aux veines, ainsi que l'a indiqué Cruveilhier. Au contraire de ce qui se produit pour les lymphatiques, dans lesquels le cancer pénètre pour ainsi dire de plain-pied ; il est nécessaire d'admettre ici une effraction préalable. Quand il s'agit d'un gros vaisseau, et plus spécialement d'une grosse veine, l'effraction consiste bien souvent, dans le développement d'un noyau cancéreux latéral au vaisseau. D'abord intrapariétal, le noyau proémine ensuite dans la cavité, sous la forme d'un bourgeon qui, suivant son volume et suivant le calibre du conduit, peut être oblitérant, ou, au contraire, végéter plus ou moins longtemps au contact du sang en circulation. Du reste, même alors qu'il est oblitérant, le bourgeon inlravasculaire se développe d'habitude jusqu'à la branche collatérale la plus voisine ; si bien que, dans les deux cas, une même condition se trouve réalisée, à savoir la végétation du cancer au contact du courant sanguin. De là, la possibilité du transport de la matière cancéreuse, tantôt sous forme d'embolie massive, tantôt sous forme de poussière de cellules cancéreuses charriées avec le sang, à des distances plus ou moins grandes.

La dissémination peut encore s'effectuer à la surface des cavités revêtues par une muqueuse. C'est ainsi que le cancer de la langue peut se greffer sur l'œsophage, ou même sur la trachée ; que de môme un noyau primitif de l'intestin peut déterminer, au-dessous de lui, la formation d'un ou de plusieurs noyaux secondaires.

Quoi qu'il en soit de sa cause, le fait de la généralisation indiquerait que les cellules du néoplasme primitif ont acquis ou possèdent, originellement, un pouvoir considérable de végétation et de résistance ; ce qui constitue l'un des signes les moins équivoques de la gravité, de la malignité du néoplasme.

La tendance à la généralisation est donc l'un des caractères de la malignité, mais ce n'est pas le seul. On lui en adjoint d'habitude deux autres qui sont : d'une part, V accroissement rapide de la tumeur ; d'autre part, la cachexie. La réunion de deux de ces caractères tout au moins, sinon des trois, est nécessaire pour constituer la malignité.

En général, les tumeurs malignes s'accroissent plus rapidement que les autres . Cependant il y a une restriction à faire pour le squirre atrophique, auquel on ne peut refuser le caractère malin, car il tue par généralisation et cachexie. Ici la tumeur primitive et parfois les tumeurs secondaires n'évoluent qu'avec une lenteur remarquable.

La rapidité d'accroissement est d'habitude en rapport avec la structure; les tumeurs embryonnaires s'accroissent plus vite que les autres. Mais il n'y a pas de relation nécessaire entre la morphologie des cellules du néoplasme et la rapidité de son accroissement. Il suffira de citer l'épithéliome cylindrique, qui est formé par une cellule du type adulte et qui cependant constitue une des formes les plus végétantes et le plus souvent généralisées.

Le dernier terme qui peut servir à caractériser cliniquement le cancer, c'est la cachexie. Au sens étymologique, le mot entraîne l'idée de déchéance de la totalité de l'organisme, de mauvais état général. Elle est habituelle mais non fatale dans le cancer, et on sait, de reste, que ce dernier n'est pas seul à la produire. De plus, quand il la produit, ce n'est pas toujours par un mécanisme identique. On peut l'expliquer souvent par l'importance des organes qui sont le siège du néoplasme. Qu'il supprime une notable partie du foie ou du rein, qu'il trouble gravement les fonctions de l'estomac, de l'intestin ou du poumon, et la cachexie pourra survenir. Mais il est des cas oîi elle survient dans des conditions différentes. Le néoplasme sera de dimensions restreintes et n'entravera nullement la fonction ; ou bien il. occupera des organes qui intéressent plus la vie de l'espèce que celle de l'individu : l'utérus, la mamelle, le testicule. On verra cependant se développer des accidents ayant une physionomie assez spéciale pour qu'on soit autorisé, parle seul fait de leur survenance, à soupçonner le cancer, alors même qu'il est profond et inaccessible à nos moyens d'exploration.

Ce serait là la vraie cachexie cancéreuse, celle qui est liée uniquement à la présence du cancer. On la rattache alors à une sorte d in toxication. Pour Adamkiewicz (1), Klemperer, l'agent serait une

(1) Adamkiewicz, Deutsche med. Woch., 1891.

toxine élaborée par le cancer. On a aussi pensé à incriminer des ptomaïnes qui se formeraient au sein du tissu morbide. Pour M. Bard (1), en sa qualité de néoplasme épithélial, organoïde, glanduliforme, le cancer épithélial serait susceptible de donner naissance à des produits de sécrétion analogues à ceux des glandes normales. La glande pathologique n'ayant pas de conduits excréteurs, les produits élaborés par elle doivent nécessairement être retenus et, partant, peuvent être résorbés. Or ces produits seraient nuisibles pour l'économie : d'où la cachexie. L'explication n'est pas dénuée de vraisemblance. On sait que les glandes sécrètent des principes actifs, que les substances extraites des tissus vivants et principalement des tissus glandulaires exercent sur l'économie, lorsqu'elles y pénètrent par injection, une action incontestable et puissante. Mais il paraît prudent de se contenter pour le moment de cette notion un peu vague, que la cachexie peut résulter de l'intoxication par le cancer et ne pas chercher à préciser la nature des substances qui la produisent. La question, si elle doit être résolue, ne le sera qu'à l'aide d'une série de recherches patientes et longues, laquelle est à peine ébauchée. Il est donc inutile de se demander si les produits hypothétiques sécrétés par le cancer sont de même nature que ceux qui sont sécrétés par les glandes normales ou s'ils en sont différents. Par contre il est bien permis de faire remarquer qu'on décrit une seule cachexie cancéreuse, ce qui veut dire qu'on n'en connaît pas les variétés. Or, comme les sécrétions glandulaires sont différentes et que différente est probablement l'action de chacune d'elles sur l'économie, la cachexie devrait varier avec la provenance du cancer. Ces variétés sont si imparfaitement connues dans leur expression symptomatique, qu'on éprouve parfois les plus grandes difficultés à décider, non pas à quelle variété de cancer elle appartient, mais bien si elle est liée à un cancer latent ou si elle reconnaît une autre cause, en particulier une lésion scléreuse des artères et du rein, un mal de Bright chronique (2). Le sang des cachectiques cancéreux est modifié : il y a anémie ou hydrhémie, diminution du nombre des globules rouges, augmentation du nombre des globules blancs (3). Mais ceci n'a rien qui soit spécial au cancer. Du côté de l'urine, l'accord est moins bien établi. M. Rommelaire avait signalé l'hypoazoturie et l'hypophosphaturie comme étant caractéristiques: tout au contraire M. Muller (4) a constaté chez les cancéreux une élimination exagérée de matière azotée, exagération qui serait indépendante aussi bien de la localisation du cancer que de la quantité et de la nature des aliments ingérés. On mentionne également la peptonurie, mais celle-ci se retrouve dans les cachexies

(1) Bard, Précis danatomié, 1890.

(2) Consulter Le Gendre, 'frai lé de méd. t. I, p. 281.

(3) Alexandre, Th. de Paris, 1S88.

(4) MuLi.ER, Journ. de mi;d. de Bruxelles, 1883 et 1884, cité d'après Le Gendre.

414 A. GOMBAULÏ. — CANCER.

d'autre provenance; en particulier dans la tuberculose. Nous sommes donc mal renseignés sur les caractères qui appartiennent en propre à la cachexie cancéreuse.

Aspects macroscopiques. — Exar ' lé à l'œil nu, le cancer se présente sous des aspects qui varient beaucoup et sont en rapport, d'une façon générale, soit avec son siège superficiel ou profond, soit avec son mode de disposition car il peut être nodulaire ou infiltré, soit avec sa structure histologique.

Relativement au siège, on doit remarquer que les cancers superficiels, c'est-à-dire ceux qui se développent à la surface de la peau ou d'une muqueuse ont une grande tendance à revêtir la forme papillaire. Il en est de même toutes les fois que, dans l'intérieur même du néoplasme, se développe une cavité accidentelle à la surface de laquelle se produisent des végétations secondaires. La forme papillaire ou villeuse n'est en rien spéciale aux tumeurs bénignes, elle appartient tout aussi bien au cancer.

Quelque soit son lieu d'origine, superficiel ou profond, toutes les fois que, dans son envahissement progressif, il arrive sur une surface il peut donner naissance à une ulcération. L'aspect de celle-ci n'est pas toujours caractéristique, mais elle se distingue habituellement des ulcérations d'autre nature, parce qu'elle repose sur une base profondément indurée, que son fond est végétant, que ses bords sont épais, bourgeonnants, renversés, et que la surface normale, qui leur fait suite, ne reprend que graduellement son aspect habituel.

Au point de vue de la couleur et de la consistance, on a distingué un certain nombre de variétés qui peuvent être conservées, car, en dehorsde l'intérêt historique qui s'y rattache, quelques-unes fournissent une donnée précise relativement à la gravité du néoplasme et toutes fournissent des présomptions sur certains détails de sa structure.

Nous mentionnerons donc :

1" Le sguirreou cancer dur, parce qu'il renferme beaucoup de tissu fibreux. C'est à cette variété que se rattache le cancer atrophique, le cancer en cuirasse. Sa marche est lente, sa généralisation est tardive, mais, par contre, presque fatale.

2° h'encéphaloïde ou cérébriforme, cancer mou, dans lequel les éléments cellulaires prédominent et qui constitue une variété toujours très grave.

3° Le cancer colloïde, formé par une substance gélatineuse tremblotante due à une dégénérescence spéciale du tissu néoplasique

4° Le cancer mélanique, reconnaissable à sa coloration brune ou noire, laquelle a pour cause l'infiltration du néoplasme par des granulations pigmentaires. Le pigment est souvent inégalement réparti dans la tumeur; absent sur certains points, ailleurs discrètement infiltré, ou réuni en masses compactes de volume variable qui ont été comparées à des truffes infarcissant le tissu. Or le pronostic qui en

découle est d'une grande gravité. On tend actuellement à distraire cette variété du cancer, à la considérer comme une néoplasie infectieuse. On doit faire remarquer cependant que, si la mélanose infiltre plus souvent le sarcome, on a rencontré aussi des carcimones mélaniques. D'où il faudrait conclure qu'une même cause est susceptible de donner naissance à des tumeurs de structure histologique différente, ce qui, à l'heure actuelle tout au moins, constitue une objection dont on doit tenir compte.

5" On peut encore décrire comme une variété le cancer téléangiectasique ou hématode, dans lequel le développement vasculaire est considérable et la dilatation des vaisseaux très grande. Il en résulte, outre des phénomènes cliniques spéciaux, un aspect particulier de la tumeur qui la fait ressembler à une tumeur érectile. Souvent la dilatation vasculaire ne se montre que dans certaines parties de la tumeur et comme, surtout dans les cancers mous, les hémorragies sont fréquentes, qu'elles donnent naissance soit à des infiltrations, soit à des collections sanguines quelquefois énormes, le secours du microscope sera souvent nécessaire pour arriver à un diagnostic précis.

A l'aide des différents caractères qui viennent d'être rappelés, on peut reconnaître, dans un certain nombre de cas, la malignité d'une tumeur et sa structure histologique probable, ce qui ne dispensera jamais de recourir au microscope, qui seul renseigne d'une façon positive.

Histolog-ie. — On devrait, à la rigueur, décrire autant de variétés de tumeurs qu'il existe de variétés d'organes et de variétés de tissus. Pour simplifier on choisit pour point de départ le moment du développement où l'organisme est réduit aux trois feuillets du blastoderme et on divise les tumeurs en trois groupes distincts, suivant qu'elles proviennent de tissus appartenant à l'un ou à l'autre de ces feuillets. Ce point de départ n'est pas à l'abri de toute critique, parce que l'indépendance absolue du feuillet moyen n'est plus admise par tous les auteurs, et que tandis que les uns le rattachent au feuillet interne d'autres en font plus volontiers une émanation du feuillet externe. Un autre inconvénient consiste dans ce fait que les deux feuillets interne et externe donnent naissance l'un et l'autre à des cellules de revêtement aussi bien qu'à des organes glandulaires, et que, pour suivre rigoureusement la nomenclature adoptée, on est obligé de scinder l'étude des tumeurs ayant un point de départ glandulaire, alors que toutes ces tumeurs présentent entre elles des analogies dont il serait utile de tenir compte.

Nous nous proposons de résumer les caractères histologiques des tumeurs ayant leur point de départ: 1° dans les cellules de revêtement d'origine ectodermique ; 2° dans les cellules de revêtement d'origine endodermique ; 3" dans les cellules glandulaires; 4° parmi les tumeurs

A. GOMBAULT