CANCER

de provenance mésodermique, nous ne retiendrons que le sarcome. Tumeurs ayant leur origine dans les cellules du revêtement ectodermique. — A l'ectoderme se rattachent les cellules du revêtement épidermique, et d'un certain nombre de glandes, telles que les glandes sébacées et les glandes sudoripares.

La cellule épidermique qui est la plus importante est assez volumi neuse. Elle est polyédrique quand on l'examine sur une coupe, intimement unie aux autres cellules par de minces filaments d'union qui cloisonnent son protoplasma et pénètrent profondément dans les voisines; ce qui fait que chaque cellule envisagée individuellement paraît crénelée sur ses bords (fig. 19). Elle possède un gros noyau pourvu d'un ou de deux nucléoles brillants, souvent vésiculeux.

Autour du noyau existe une couche de protoplasma plus clair que celui qui constitue le reste de la cellule (Renault). Elle se dispose sur plusieurs couches, ce qui, joint à la forme polygonale, a fait donner à l'ensemble, le nom d'épithélium pavimenleux stratifié. Sous cette forme elle constitue la couche la plus épaisse de l'épiderme, le corps muqueux de Malpighi, d'où le nom de cellules malpighiennes, sous lequel on la désigne souvent. Son évolution consiste d'une part dans un déplacement qui s'effectue de la profondeur vers la surface où elle se desquame ; en second lieu dans une série de transformations qui se produisent au cours de ce déplacement. Elle naît dans la profondeur au contact du derme, où chaque cellule a la forme cubique. Ces cellules profondes sont souvent en état de karyokinèse, et le plan de division est régulièrement orienté parallèlement à la surface de celui-ci. (Fabre-Domergue.)

Le cheminement vers la surface semble être la conséquence de la naissance et de l'accroissement des cellules profondes. Parvenue à la limite superficielle du corps muqueux, la cellule s'infdtre de granulations d'éléidine ; la réunion des cellules ainsi infiltrées constitue la couche granuleuse. Puis les granulations se fondent en se transformant en une substance demi-liquide imbibant la cellule comme l'huile imbibe le papier, suivant le processus décrit par M. Ranvier. Les cellules deviennent claires, leur noyau ne se colore plus. Ainsi transformées, elles constituent la couche claire {stratum lucidiim). Au delà, la cellule se dessèche de plus en plus, elle devient cornée et se desquame. L'ensemble de ces transformations constitue le processus de kératinisation.

Le revêtement, pris dans son ensemble, se moule exactement sur les saillies du derme auquel il adhère intimement. 11 en résulte une péné-

Fig. 19. — Cellules épitliéliales dentelées du cancroïde (D'après Cornil et Ranvier).

tralion réciproque des deux tissus, si bien que, vu sur une coupe, l'espace interpapillaire rempli de cellules épidermiques n'est pas sans présenter quelque analogie de forme avec les glandes en tubes des muqueuses.

L'épithélium malpighien ou pavimenteux donne naissance à trois variétés de tumeurs: 1° épithéliome lobule; 2° épithéliome perlé; 3° épithéliome tabulé.

\° U" épithéliome pavimenteux lobule, ou cancroïde, se développe dans la peau ou dans les muqueuses revêtues d'un épithélium stratifié : ainsi la cavité buccale, l'œsophage, la marge de l'anus, certaines régions des organes génitaux externes, etc. Sa durée, sa marche, sa gravité varient très sensiblement, suivant le point sur lequel il se développe. Il peut débuter dans les couches superficielles, ou, au contraire, dans la profondeur, soulevant plus tard la peau saine et faisant saillie à l'extérieur. D'aspect papillaire dans le premier cas, tubéreux dans le second, il s'ulcère à la longue. Son tissu, lorsqu'on le seclionne, est ferme et sec et ne donne pas de suc au raclage. Sa surface est d'un gris jaune; on y remarque souvent de petits nodules arrondis un peu saillants, qu'on a comparés à des perles et qui peuvent s'enlever avec la pointe d'une aiguille, laissant après leur départ une cupule à parois assez lisses. Si bien qu'en tenant compte du siège et de ces diverses particularités, il est souvent facile défaire le diagnostic anatomique à l'œil nu.

Sur une coupe histologique, on constate que le tissu est formé de deux parties distinctes : d'une part des amas épithéliaux, d'autre part des travées de tissu conjonctif. Les amas épithéliaux sont disposés sous forme de bandes épaisses, renflées de distance en distance et pouvant s'anastomoser avec les bandes voisines. Les renflements sont plus ou moins nettement arrondis etles éléments s'y disposent en couches concentriques (fig. 20), ce qui les a fait comparer à des bulbes d'oignons. Dansia variété cornée, le centre de ces bulbes est formé par des cellules desséchées véritablement cornées; dansia variété muqueuse, ce centre est occupé par de gros corps arrondis réfringents, affectant des formes variées et entourées d'habitude par des cellules aplaties. Ces corps, considérés par nombre d'auteurs comme des cellules épidermiques modifiées, sont regardés par Thaité de médecins. 111. — 27

— Coupe d'un cylindre épitliélial.

a, Cylindre lui-même avec les couches superposées de cellules et ces globes épidermiques. — b, Slroma riche en cellules, c.

4 18 A. GOMBAULT. — CAiXCER.

d'autres comme des parasites ; nous reviendrons sur leur description quand nous nous occuperons de l'origine du cancer. La partie principale de la travée épithéliale est constituée par des cellules crénelées analogues aux cellules du corps de Malpighi. Au contact de la travée conjonctive la rangée la plus externe prend d'habitude la forme de cellules cubo-cylindriques. Au contraire, au voisinage de la portion centrale des bulbes, ces cellules s'aplatissent en s'allongeant et peuvent s'infdtrer sur une, deux ou trois rangées de granulations d'éléidine. On peut donc rencontrer les différentes étapes du processus de kératinisation. Comme dans l'épiderme normal, les cellules jeunes naissent au contact du tissu conjonctif et ce sont celles du centre de la travée qui sont les plus anciennes et qui deviennent cornées. Ainsi enfermées elles ne peuvent se desquamer ; serrées les unes contre les autres, elles s'aplatissent, forment des lames imbriquées et l'ensemble prend la forme nodulaire.

Le tissu conjonctif se dispose, ainsi que nous l'avons dit, sous forme de travées séparant les boyaux épithéliaux. Il renferme seul les vaisseaux qui ne sont nulle part au contact immédiat de l'épithélium. L'analogie entre la structure de la tumeur et celle du derme papillaire est donc des plus évidentes. Du reste le tissu conjonctif est variable dans sa constitution, tantôt fibreux, tantôt embryonnaire, plus rarement muqueux. Sa constitution présente une certaine importance relativement à l'idée qu'on peut se faire de la gravité d'une tumeur donnée et de ses chances de récidive. Celles-ci sont d'autant plus grandes qu'il est plus largement iniiltré de petits éléments ronds.

2° Vépithéliome perlé est une variété relativement rare. Il se rencontre sous la forme de tumeurs généralement petites, à évolution très lente. Il se distingue par sa bénignité presque absolue. Certains auteurs se refusent même à le considérer comme une tumeur. Il y aurait lieu peut-être de lui rattacher la variété d'épithélioma calcifié décrit par M. Malherbes (de Nantes).

Ainsi que leur nom l'indique, les perles, c'est-à-dire les nodules solides et énucléables y sont nombreux. Au microscope, les perles constituées par un enroulement de cellules cornées sont contenues dans une sorte de kyste dont la paroi est formée par du tissu conjonctif condensé, revêtu parfois par une seule rangée de cellules malpighiennes de forme cubique.

Vépithéliome pavimenteux tabulé est constitué par des travées cellulaires relativement minces, ramifiées, souvent anastomosées ef séparées les uns des autres par les espaces conjonctivo-vasculaires. La travée peut être pleine et les cellules qui la remplissent présenter tous les caractères des cellules malpighiennes. Parfois elle se renfle et renferme de véritables bulbes; la tumeur présente alors beaucoup d'analogie avec l'épithéliome lobule.

Mais, d'autres fois, les cellules peuvent ne pas être reconnaissables

en tant que cellules épidermiques ; elles sont petites et non crénelées, les filaments d'union semblent faire défaut.

Ailleurs il existe une cavité centrale et la tumeur prend l'aspect glanduliforme. C'est à cette variété qu'il faut rattacher une partie des tumeurs hétéradéniques de Robin et les adénomes sudoripares de Verneuil.

Dans ces diverses variétés, mais surtout dans la dernière, si le point de départ est plus souvent peut-être dans l'épiderme, il peut se trouver aussi dans les glandes sébacées ou sudoripares. Mais c'est toujours par un mécanisme analogue que se constitue la tumeur. Les prolongements épidermiques interpapillaires s'élargissent et s'allongent ou bien la cavité glandulaire se comble et le cul-de-sac augmente de volume par suite de la prolifération épithéliale qui, à un moment donné, envahit le tissu conjonctif. En rapport avec cette proifération cellulaire intense s'observent de nombreuses figures de karyokinèse.

Tumeurs ayant leur point de départ dans les muqueuses. — Un grand nombre de muqueuses, non pas toutes, il est vrai, sont tapissées par un épithélium de revêtement différant très notablement de celui qui constitue le revêtement cutané. Ici les cellules sont disposées sur une seule couche, elles sont plus hautes que larges, d'où leur nom de cellules cylindriques. Seulement le cylindre ne présente pas une largeur égale sur toute sa hauteur; il a une grosse extrémité, formant plateau strié ou surmonté de cils, laquelle est tournée du côté de la cavité, et une extrémité effilée qui s'implante sur une paroi limitée par une membrane basale. Le noyau est plus près du point d'implantation que du bord libre. Ces cellules adhèrent les unes aux autres à l'aide d'un ciment et s'enlèvent par le raclage sous forme de lambeaux plus ou moins larges qui, vus de profil, ont été comparésà des palissades. Il résulte nécessairement de la forme de ces cellules qu'elles ne sont au contact qu'au niveau de leur portion renflée, tandis qu'au voisinage du point d'implantation existe un intervalle plus ou moins large qui dans certains revêtements, est comblé par une cellule ovalaire relativement petite qu'on peut considérer comme une cellule jeune susceptible de se développer ultérieurement pour remplacer une des cellules adultes qui la recouvrent. Les cellules cylindriques sont souvent mélangées à des cellules caliciformes qui, parfois même, les remplacent sur de grandes étendues.

É piihéliome cylindrique. — Aux dépens de ces divers revêtements se développent des tumeurs de structure assez semblable, qu'on a réunies sous le nom d'épitliéliome cylindrique.

L'épithélioma cylindrique (fîg. 21) se présente sous des aspects qui varientbeaucoup, suivant le point où il se développe. Cependant, d'une faron générale, c'est une tumeur molle, ayant de la tendance i\ végéter en surface en même temps qu'elle pénètre dans la profondeur.

Elle se dispose donc sous forme de champignons proéminant dan& les cavités. Elle s'ulcère facilement et c'est à cet ulcère que s'applique la description classique de l'ulcère cancéreux de l'estomac ou de l'intestin avec son fond plus ou moins détergé et ses bords renversés sous forme de bourrelet saillant débordant sur la muqueuse saine ou moins altérée. Au raclage il donne du suc et ce suc renferme, au milieu d'éléments cellulaires de formes diverses, des cellules cylindriques ou caliciformes adhérentes les unes aux autres sous forme de palissades. Cette constatation a son intérêt au point de vue du diagnostic histologique ; mais, comme d'habitude, l'épithéliome cylin-

Fig. 21. — Cancroïde à cellules cylindriques du gros intestin.

gg, couche des glandes de Lieberkûhn hyperlrophiées. —p, papilles libres à la surfaceulcérée et végétant sur la paroi des cavités. — hh, cellules cylindriques de revêtement.

drique prend naissance dans des tissus qui renferment à l'état normal des cellules de même forme, il est prudent de pratiquer des coupes histologiques, afin de voir les éléments en place et d'étudier leurs rapports.

La tumeur est essentiellement constituée soit par des saillies papilliformes, soit par des cavités de formes très diverses, creusées dans une masse interstitielle dont la constitution est elle-même variable ; ce tissu interstitiel pouvant être conjonctif adulte plus ou moins infiltré de cellules rondes ou fibreux, ou embryonnaire, ou rfiuqueux. Saillies et cavités sont tapissées par un épithélium du type cylindrocubique dont les cellules adhèrent intimement les unes aux autres sous forme de revêtement continu.

L'étude de ce revêtement nous fournit une occasion favorable pour préciser, en nous aidant des travaux de M. Malassez (1), ce qu'on doit

(1) Malassez, Examen histologique d'un cas de cas de cancer encéphaloïde des poumons, Arch. de physioL, 1876, 2" série, t. III, p. 353. — Malassez et de SiMiTY, Arch. de physioL, t. V,p. 39, t. VI, p. 624, t. VII, p. 867, t. VIII, p. 224.

entendre par formes typiques et meta typiques. Les cellules qui le com posent peuvent présenter les principaux caractères du type normal : on dit alors qu'elles sont typiques. Dans d'autres cas, au contraire, il faut faire un effort pour retrouver, sous la dissemblance apparente, la réelle analogie qui existe entre le mode de disposition normal et celui que l'on observe. Les cellules forment bien encore une couche continue à la surface de la cavité, mais, au lieu d'être disposées sur une rangée unique, elles s'étagent sur deux, trois ou quatre couches, et quelquefois davantage. Le revêtement peut être d'épaisseur très inégale et constituer, lorsque la cavité est assez large, des saillies papilliformes uniquement composées de cellules. Il s'est formé ainsi un revêtement d'épithélium stratifié. On peut admettre cependant qu'il n'y a là qu'une apparence; qu'en réalité chacune des cellules constituantes s'insère sur la paroi par une extrémité effilée, sorte de pédicule qui s'insinue dans l'intervalle des éléments des couches profondes et d'autant plus long que la cellule est plus superficielle. Chacune de ces cellules prise, individuellement, diffère du type normal et le revêtement, pris dans son ensemble, ne peut plus être considéré comme typique. Cependant l'ensemble ne diffère pas radicalement du type normal, parce que les cellules se disposent encore sous forme de revêlement, qu'elles sont encore allongées et surtout parce que leur extrémité vient encore s'insérer sur une membrane basale. C'est pourquoi M. Malassez a proposé de lui appliquer, en la précisant,, une dénomination déjà employée dans une acception plus vague. Il a fait remarquer que ces cellules qui, cependant, se multiplient d'une façon active, conservent partout les caractères morphologiques de l'état, non pas embryonnaire, mais jeune. Il a rapproché cette aptitude à proliférer, dévolue à des éléments n'ayant pas atteint l'état adulte, de la propriété qu'ont les métazoaires de se multiplier avant d'avoir parcouru tous les stades de leur développement; il a proposé, en conséquence, de les dénommer cellules métatypiques. Comme très souvent le mélange des deux variétés typique et métatypique s'observe sur une même tumeur, il y a un réel avantage à les désigner, à l'exemple de M. Malassez, par une dénomination commune, celle d'épithéliome mucoïde. Parce que, quelle que soit la forme de la cellule épithéliale, elle rappelle, par son adhérence avec les cellules voisines, par la façon dont elle s'insère sur la paroi, les caractères fondamentaux des cellules épithéliales qui tapissent les muqueuses.

Tumeurs ayant leur point de départ dans les glandes. — Les glandes sont toutes constituées, originellement, par une invagination de l'endoderme ou de l'ecloderme pénétrant, sous forme de bourgeon, dans le feuillet moyen. Ultérieurement, elles se distinguent les unes des autres et aussi du revêtement qui leur a donné naissance ; d'abord par les caractères morphologiques que prennent

progressivement les cellules invaginées; en second lieu par la façon dont elles s'agencent et les rapports qu'elles affectent avec le tissu conjonctivo-vasculaire. Le consentement du tissu conjonctivo-vasculaire est donc ici aussi évident, aussi indispensable que quand il s'agit des muqueuses, et il est impossible de concevoir une glande, en faisant abstraction de sa trame.

Tous les organes glandulaires peuvent sans doute, donner naissance au cancer, il y aurait donc autant de variétés de cancers glandulaires qu'il y a de glandes. Toutefois la végétation anormale de l'épithélium glandulaire n'aboutit pas fatalement à la formation d'une tumeur maligne.

Dans certains cas, les éléments nouveaux par leur forme, leur mode d'arrangement, leurs rapports avec le tissu interstitiel, se rapprochent du type normal ; ils peuvent donc être ici encore dénommés typiques et les tumeurs ainsi constituées ont reçu le nom d'adénomes.

Dans un second groupe, au contraire, les éléments s'éloignent plus ou moins du type normal, ils deviennent métatypiques ou complètement atypiques. C'est à ce second groupe qu'on devrait, à la rigueur, réserver le nom de cancer, parce que à cette constitution histologique correspondent et la propriété cachectisante, et la tendance à la généralisation, tous les caractères, en un mot, qui sont propres aux tumeurs malignes. Mais le cancer débute souvent par un adénome et la coïncidence fréquente, des deux types histologiques, dans une même tumeur, ne permet pas d'établir entre elles une limite précise, d'où la nécessité de dire un mot des adénomes avant d'aborder l'étude du carcinome.

Adénomes. — Du fait que l'adénome reproduit, dans une large mesure, les traits essentiels de la glande qui lui a donné naissance, il résulte que les variétés d'adénome sont extrêmement nombreuses, aussi nombreuses que les glandes normales, et que nous ne saurions songer à les passer ici en revue. Nous devons donc, à cet égard, nous borner à des généralités.

L'adénome, tumeur bénigne, se développe lentement, est habituellement circonscrit, souvent enkysté, parfois pédicule. Il occupe rarement la totalité de la glande, il n'a pas de tendance à ^a généralisation et, en dehors des cas où il se développe dans un orgarie trop important, il ne détermine pas de trouble de la santé générale. Son aspect macroscopique est très variable et varie avec le siège. Sa structure est celle d'une glande, en ce sens tout au moins que dans chaque amas épithélial les cellules se rapprochent morphologiquement de celles de la glande génératrice; qu'elles sont assez régulièrement ordonnées par rapport à la paroi et que la cavité qu'elles tapissent est limitée par une membrane basale ou une condensation conjonctive équivalente. On a pu, pour un certain nombre de glandes, suivre, décrire et figurer la série des transformations que subissent

les culs-de-sac normaux pour donner naissance à la tumeur. Ceuxci s'agrandissent, et l'épithélium plus ou moins modifié dans sa forme, mais non dans son mode d'arrangement, suit la paroi dans son expansion, ce qui suppose de la part de celle-ci une certaine activité. Sur les points où cette prolifération est plus intense, des expansions en doigt de gant repoussent la membrane d'enveloppe qui se dilate sans se rompre. Par ces deux procédés la glande s'accroît dans sa masse, en même temps que la structure se complique.

Parfois c'est la dilatation de la cavité qui prédomine et la tumeur se creuse de kystes. On peut supposer, avec M. Malassez, que, dans ce cas, la suractivité sécrétoire des cellules l'emporte par places sur la suractivité formative. Il faut admettre en même temps que les conduits d'excrétion sont insuffisants ou qu'ils sont tous obstrués, ou bien qu'ils n'existent pas.

En face de ces transformations épithéliales, le tissu conjonctivovasculaire demeure bien rarement inactif. Il se développe d'babitude et sa prolifération peut être assez intense pour l'emporter en quantité sur la prolifération épithéliale.

D'autre part la gangue interstitielle ainsi développée ne se présente pas toujours sous le même aspect. Tissu conjonctif adulte et relativement lâche, tissu fibreux très serré, tissu embryonnaire, tissu muqueux, tels sont les types histologiques sous lesquels elle peut se rencontrer.

De ce fait naissent parfois de réelles difficultés d'interprétation. D'une part, il est difficile d'assigner une limite précise entre l'adénome considéré comme tumeur et les proliférations épithéliales qui accompagnent certains processus inflammatoires. Nous prendrons pour exemples celles de ces prodactions qui, dans le foie, le rein et un certain nombre d'autres glandes, changent de nom suivant qu'elles surviennent comme épiphénomône dans la cirrhose, ou bien, au contraire, que, lésions épithéliales primitives, elles entraînent secondairement une sclérose des mêmes viscères.

D'un autre côté, lorsque dans le cas de tumeur, la masse interstitielle est très considérable, on s'est demandé si la production épithéliale ne devait pas être considérée comme accessoire, si la tumeur, en conséquence, ne devait pas être dénommée fibrome, sarcome, imyxome. Peut-être serait-il plus satisfaisant, en tous cas il serait plus commode, d'envisager l'adénome comme une végétation de la glande prise dans son ensemble; d'admettre qu'en pareil cas ses deux parties fondamentales, épithélium et tissu conjonctif, végètent ensemble, se développent parfois parallèlement et marchent d'un pas égal; que, parfois aussi, l'un emporte sur l'autre. Mais que, dans toutes les circonstances où le parallélisme sera suffisamment conservé, où l'épithélium et le tissu conjonctif ne s'éloigneront pas trop du /,ype normal, la tumeur sera dénommée adénome.

Carcinome. — Le carcinome est aujourd'hui considéré comme une forme histologique, et cette forme correspond toujours à la malignité. On dit qu'il y a carcinome toutes les fois que la tumeur est constituée par des amas de cellules d'aspect épilhélioïde, mais ne présentant ni la forme ni le mode d'arrangement des cellules épithéliales typiques ou métatypiques. Ces cellules sont libres, c'està-dire qu'elles n'adhèrent ni aux cellules voisines ni à la paroi de la cavité qui les contient. Elles sont donc'atypiques, et par leur forme, et par leur mode de disposition ; de plus elles sont souvent polymorphes. Les cellules sont enfermées dans des cavités de formes très variables, dont les parois sont constituées par du tissu conjonctif

adulte ou même fibreux. Ces

cavités communiquent entre elles, en sorte que les cellules sont libres dans les mailles d'un réseau formé par le tissu conjonctif.

Les conséquences de ce mode de disposition sont diverses. Les cellules, étant libres dans des cavités à parois relativement solides, se laissent facilement chasser. Aussi à l'état frais, si on presse la tumeur ou qu'on racle la surface de section, on obtient du suc lactescent, suc cancéreux décrit d'abord par Cruveilhier. De même, si on traite par le pinceau une coupe histologique de la tumeur, on dégage par le départ des cellules un réseau fibreux caractéristique (fig. 22). D'autre part, les cavités des alvéoles peuvent être considérées comme équivalentes à des mailles du tissu conjonctif ; comme telles elles communiquent, ainsi que l'a démontré M. Ranvier, avec les troncs lymphatiques et, par leur intermédiaire, avec les ganglions du voisinage; ceci qui explique l'envahissement précoce de ces ganglions et la généralisation facile du néoplasme par l'intermédiaire des voies lymphatiques. La formation du carcinome aux dépens des diverses variétés de tumeurs épithéhales est aujourd'hui généralement acceptée. La démonstration faite autrefois par Robin, puis par M. Cornil, puis très complètement par Waldeyer, reprise plus tard par M. Malassezet ses élèves, peut être considérée comme définitivement acquise. Qu'il s'agisse du sein, de l'estomac ou de l'intestin, on a constaté que la lésion initiale consiste dans une hypertrophie des culs-de-sac glandulaires, ou la végétation exagérée de l'épithélium

Fig,