ETUDE CLINIQUE

ont décrit des formes cholérique, rhumatismale, œdémateuse. Il ne faut voir dans ces interprétations que l'expression des diversités de manifestations auxquelles nous sommes habitués en clinique.

Première période. — Les accidents gastro-intestinaux débutent rarement avant le deuxième jour, plus souvent vers le troisième ou le quatrième, quelquefois vers la fin de la seconde et même de la troisième semaine. Dans l'épidémie d'Emersleben, ceux qui ont consommé le hachis de porc le premier et le second jour ont été pris des premiers accidents dans la première et la seconde semaine, tandis que ceux qui en ont ingéré les jours suivants ont, en général, été pris plus tardivement.

Les phénomènes initiaux sont ceux de l'indigestion vulgaire, nausées, inappétence, vomissements, coliques. Mais bientôt la fièvre survient, le malade a des frissons, la température s'élève jusqu'à 40-41°; le malade est abattu.

Aux premiers troubles intestinaux succèdent des vomissements abondants, des selles multiples, aqueuses, blanches, cholériformes. Plusieurs fois, à ce moment, on crut à des accidents cholériques. Kratz a signalé des douleurs névralgiques abdominales intenses.

A la fin de la première semaine, il paraît assez souvent un œdème de la tête qui a fait désigner par le peuple ces accidents sous le nom d'épidémies des grosses têtes. Cet œdème dure peu.

A la fin de cette période paraissent des douleurs dans les membres, qui caractérisent le passage à la deuxième période. Cette première phase, surtout dans les cas légers, peut manquer ou passer inaperçue ; même lorsqu'elle est très violente, elle se termine très rarement par la mort.

Deuxième période. — La deuxième période dite rhumatique, typhoïde, survient vers le huitième ou le neuvième jour. Elle est caractérisée parles douleurs des muscles, des membres, du cou, des yeux, du diaphragme. Parfois les muscles, principalement les masséters, les biceps et les gastrocnémiens sont durs, contractures : on a pu croire à un tétanos. D'ordinaire ils sont seulement un peu durs, sensibles à la pression. Les mouvements sont douloureux, la marche très pénible ou impossible, mais il faut noter que les articulations ne sont le siège d'aucune fluxion et que le palper ne provoque aucune douleur.

L'invasion du diaphragme rend la respiration difficile, parfois dyspnéique; celle des muscles des yeux immobilise ceux-ci, le regard est fixe, celle des muscles du larynx provoque l'aphonie.

La fièvre persiste, mais sans présenter un tracé typique comme celui de la fièvre typhoïde. Les malades sont dans une profonde adynamie, insensibles aux choses du dehors. Il y a du délire ou du suljdelirium, les médecins allemands ont signalé la fré([ucnce iu délire religieux.

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L'auscultation des poumons laisse entendre des râles muqueux, disséminés aux deux bases. Le cœur et le pouls ne présentent que les troubles de fréquence en rapport avec l'intensité de la fièvre.

Troisième période. — L'état typhique s'exagère, mais il paraît un phénomène nouveau. Les malades sont immobilisés dans le décubitus dorsal par un œdème colossal des membres inférieurs, de l'abdomen et quelquefois des membres supérieurs. Cet œdème tranche avec la maigreur du visage. L'œil est terne, la voix brisée.

L'œdème des membres et du tronc est pâle, mou, gardant fortement l'empreinte du doigt, il est si considérable que, par places, la peau rougit et se fendille, laissant échapper une sérosité limpide; enfin des eschares se forment aux points déclives et comprimés. La fièvre est tombée.

Deux fois nous avons observé une augmentation considérable du nombre des globules blancs. Les globules rouges nous ont paru sains.

La quantité des urines serait diminuée pendant toute la maladie. Les médecins allemands affirment qu'il n'y a pas d'albumine dans l'urine. La convalescence s'accompagne d'une polyurie abondante.

MARCHE. — DUREE. — TERMINAISON. — Les trois phases que nous avons décrites indiquent suffisamment la marche générale de la maladie. Chacune d'elles peut prendre une prédominance marquée ou peut être très atténuée. Dans les cas légers, la phase de cachexie fait absolument défaut.

Dans les cas graves, la durée est longue, deux et trois mois parfois plus. Quand la maladie se termine par la mort, celle-ci survient de la quatrième à la dixième semaine. Dans l'épidémie d'Emersleben, la première victime a succombé dix-neuf jours après l'ingestion de la viande trichinée, la troisième semaine compte un mort, la quatrième semaine 7, la cinquième semaine 7, la sixième semaine 14, la septième semaine 9, la huitième 4, la dixième 2. Pour 247 malades il y a donc eu 50 décès, soit un peu plus de 20 p. 100.

Mais la gravité de l'épidémie varie suivant que la viande consommée est elle-même plus ou moins riche en trichines. Celle d'Emersleben paraît avoir été exceptionnellement grave, ainsi que celle de Hedersleben, qui avait compté 101 morts sur 337 malades, soit 30 p. 100, tandis qu'en Saxe, de 1860 à 1875, 39 épidémies avaient atteint 1267 personnes dont 19 sont mortes, soit 1,5 décès p. 100 malades.

Les accidents ultimes sont l'œdème pulmonaire, les pneumonies secondaires et les infections consécutives aux ulcères de la période cachectique. L'explication de cet anasarque excessif ne se trouve ni dans les lésions du cœur ni dans celles des reins. Il est possible que des recherches ultérieures démontrent que cette invasion trichmeuse s'accompagne de la formation de substances toxiques analogues à celles que produisent d'autres invasions parasitaires.

La convalescence est très lente, les douleurs musculaires persistent longtemps, des mois, parfois des années. L'œdème dure moins longtemps. L'appétit reparaît intense comme dans la fièvre typhoïde. Dans l'épidémie d'Emersleben, les convalescents revenaient tout de suite à leur nourriture habituelle, ils ne pouvaient encore quitter le lit, que déjà ils mangeaient d'épaisses tartines de porc cru, haché, malgré les conseils de leurs médecins, malgré la démonstration de visu de la trichine qui avait tué leurs parents et leurs voisins.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic d'un cas isolé de trichinose sera certainement difficile et, suivant les circonstances épidémiques, la confusion avec le choléra, le rhumatisme, la fièvre typhoïde, la grippe pourra être difficile à éviter.

Mais il n'en est pas ainsi lorsqu'on se trouve en présence d'un groupe de personnes présentant les mêmes symptômes; lorsque ceux-ci se succèdent avec une identité aussi parfaite, le médecin ne saurait méconnaître l'affection en présence de laquelle il est placé. 11 ne saurait confondre la trichinose avec le choléra, la fièvre typhoïde ou l'albuminurie, changeant de diagnostic de semaine en semaine, à mesure que la maladie subit son évolution naturelle. En fait, le diagnostic fut établi le neuvième jour dans l'épidémie d'Emersleben, et presque toujours du septième au onzième dans les épidémies que nous connaissons. Pendant les premiers jours on admet généralement qu'il s'agit d'une intoxication par les saucisses [Wiirstgift).

En tout cas, si le doute s'élève dans l'esprit du médecin, il doit s'efforcer de pratiquer l'examen de la viande suspecte et, au besoin, suivant le conseil donné par Zcnker dès 1860, prélever à l'aide du harpon de Middeldorpf quelque parcelle musculaire dans le biceps et procéder à la recherche microscopique de la trichine. Dans l'enquête que nous avons faite avec M. Grancher, presque toutes les préparations microscopiques contenaient une ou plusieurs trichines.

PRONOSTIC. — . 11 semble difficile d'établir des règles bien précises capables de déterminer les probabilités de mort ou de guérison. Les médecins allemands s'accordent à admettre que les deux sexes sont également atteints, que les enfants guérissent mieux que les adultes et ceux-ci que les vieillards. L'intensité des troubles gastrointestinaux du début peut faire craindre une invasion grave. D'une façon générale, plus les accidents débutent à une époque voisine de l'ingestion du porc incriminé, plus le danger est grand.

Dans l'épidémie d'Emersleben, les malades atteints dès la première semaine ont donné 21 morts sur 100, ceux chez qui les accidents ont paru dans la seconde, ont donné 14 morts pour 100 et ceux qui ne furent pris que dans la troisième semaine n'ont eu que 9 morts feur 100.

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L'intensité de l'œdème des membres et surtout de l'œdème pulmonaire est d'un pronostic très grave.

TRAITEMENT. — Lorsque le médecin intervient pendant la première phase, il doit s'efforcer, par des purgatifs répétés, d'évacuer le plus grand nombre possible de parasites; il pourra également chercher, à l'aide des antihelminthiques connus, à tuer ceux qui restent dans l'intestin, mais tous les moyens préconisés dans ce but ont complètement échoué et, même pour cette phase, l'action de la thérapeutique reste très limitée.

Lorsque l'invasion musculaire est faite, nous ne connaissons aucun moyen direct ou indirect d'atteindre le parasite. L'intervention se bornera donc au traitement de l'état général. Il faudra essayer de soutenir les forces du malade, s'efforcer de provoquer le plus tôt possible la polyurie qui marque le début de la convalescence, traiter en un mot l'anasarque comme celui qui accompagne les affections du cœur ou l'albuminurie. Il faudra également veiller à ce que les ulcérations ne provoquent pas des infections secondaires.