CANCER

pourraient dériver soit du protoplasma, soit du noyau. Du côté du proloplasmail s'agirait de dégénérescences diverses, souvent colloïde, amenant dans son intérieur la formation de boules s'entourant d'une condensation du protoplasma resté sain; ou bien de la dégénérescence de cellules-filles encore contenues dans la cellule-mère dont le protoplasma et le noyau seraient rejetés excentriquement. Du côté du noyau, on invoque le bourgeonnement, les divers modes de division intracellulaire avec dégénérescence de quelques-uns des noyaux nouvellement formés ; les anomalies dans le mode de répartition de

Fig. 31 à 33. — Corps ayant 1 aspect de navicelles et logés dans une vacuole (D'après Sawtchenko, Presse médicale, 1896).

la substance chromatique qui peut se disséminer dé façons très irrégulières et s'accumuler sur certains points, enfin les phénomènes de métachromie, etc. Les données qui précèdent résument les travaux d'un grand nombre d'auteurs parmi lesquels nous citerons M. Gornil (1), MM. Duplay et Cazin (2), Fabre-Domergue, Hausemann (3). Ce qui donne un grand poids à ces objections, c'est qu'une partie de ces anomalies se retrouve sur des cellules saines ou sur des cellules irritées ; qu'elles s'exagèrent lorsque la vitalité de ces cellules est exaltée ou pervertie, et que cette perversion et cette exaltation existent à coup sûr à un haut degré dans les cellules cancéreuses. Du reste, M. Fabre-Domergue a montré que si, en sériant les formes en discussion, on peut obtenir une série d'images dans laquelle on

(1) CoRNiL, Soc. anat., l^' mai 1891. — Journ. de la Soc. d'anal, et de physiol. 1891, p. 97. — Congrès de Rome, 1894. — Sem. méd., 1894, n» 20, p. 156.

i2) Duplay et Cazin, Congrès internat, d'hyg. et de démogr., Londres, 1891, t. II, p. 81. — Maurice Cazin, Th. de Paris, 1894, n» 160.

(3) Hausismann, Virchow's Archiv, 1890.

HISTOGENESE. 447

retrouve diverses phases de l'évolulion d'une coccidie, il est tout aussi loisible, en parcourant la série en sens inverse, de remonter, en ménageant les transitions, jusqu'à la cellule de forme typique.

On doit faire remarquer qu'entre les partisans de la nature coccidienne des corps dont nous avons rappelé l'existence et ceux qui y sont absolument opposés, on rencontre des auteurs, et parmi eux M. Borrel, qui font des concessions éventuelles. Toutefois ceux qui se prononcent absolument pour la négative sont, à l'heure actuelle, bien nombreux. La conclusion est donc que la démonstration n'est pas faite d'une façon suffisante pour convaincre la majorité des observateurs.

On aurait tort assurément d'assimiler les sporozoaires aux bactéries et par conséquent d'exiger qu'elles répondent d'une façon satisfaisante aux dllférents procédés mis en œuvre dans l'étude de ces dernières. Il n'en est pas moins vrai que lorsqu'il s'agit non plus d'histoire naturelle pure, mais d'application de celle-ci à la pathologie de l'homme ou des animaux supérieurs, quand il s'agit de savoir si une maladie est parasitaire ou si elle ne l'est pas, les règles posées par M. Pasteur pour l'étude des maladies microbiennes demeurent le fondement de la méthode et en tous cas la condition nécessaire de la certitude : constatation du parasite dans les tissus malades ; isolement de ce parasite à l'état de vie active et de reproduction dans un milieu qui ne comporte rien autre chose de nocif que celui-ci; insertion du parasite ainsi obtenu dans un organisme de même espèce que l'organisme malade d'où il a été tiré; reproduction de la maladie obtenue dans ces conditions.

Or, si l'existence du parasite lui-même est contestée, les essais de culture sont encore moins satisfaisants. La plupart des tentatives eflècluées n'ont donné que des résultats négatifs. M. Darier, M. Wickham, en faisant macérer du tissu cancéreux dans du sable humide, ont bien remarqué que les corps coccidiens se comportaient autrement que les autres éléments du tissu. Tandis que ces derniers devenaient granuleux et j^.ésentaient, en somme, assez vite les signes de la putréfaction, les côccidies résistaient ; elles devenaient même plus brillantes et plus grosses, leur membrane d'enveloppe se gonflait et se teintait en brun par l'iode.

Ces constatations ne sont assurément pas suffisantes, car M. Darier n'a pas rencontré de traces de multiplication, ni rien qui ressemble à une ébauche de reproduction. Elles montrent simplement que la f-ubstancc des corps coccidiens est différente de celle des cellules voisines. Mais on sait que l'épidcrme corné placé dans un milieu humide se gonfle et résiste longtemps à la putréfaction; on sait aussi que certaines cellules dégénérées ont un égal pouvoir de résistance. Il y a longtemps, par exemple, qu'on a reconnu cette propriété à la dégénérescence amyloïde. Le fait s'explicjue donc tout

aussi bien si on admet l'hypothèse soit d'une kératinisation, soit d'une dégénérescence spéciale des éléments en question. Ainsi donc la coccidie du cancer ne cultive pas dans le sable humide, tandis que la coccidie oviforme du lapin semble végéter assez bien dans ce milieu et donner naissance à des formes de reproduction. Cette remarque n'a qu'une importance relative, car il se peut fort bien que deux coccidies, même voisines, aient des mœurs sensiblement différentes. Tout ce qu'on peut conclure est donc que, si la coccidie du cancer existe, les procédés de culture à lui appliquer nous sont encore inconnus.

Puisqu'elle n'a pas été cultivée, la coccidie du cancer n'a pu être inoculée à l'état de culture pure, ce qui serait le seul moyen d'établir son rôle pathogénique d'une façon indiscutable. Ne pouvant inoculer la coccidie, on a cherché à inoculer le cancer.

Inoculation. — La question de l'inoculation du cancer n'est pas lice seulement à la théorie parasitaire, les théories évolutives sont au même degré intéressées à sa solution. Le procédé expérimental, qu'il faut bien rappeler sommairement, a été varié de plusieurs façons. On a mis en œuvre, tantôt l'injection de particules de cancer préalablement broyé, tenues en suspension dans un liquide ; tantôt la greffe véritable, c'est-à-dire l'insertion d'un fragment de tissu cancéreux dans lequel les éléments constituants ont conservé leurs rapports. Souvent l'inoculation a été faite rapidement, de façon à conserver intacte, autant que possible, la vitalité des éléments inoculés; parfois, au contraire, on a placé au préalable, pendant plus ou moins longtemps, la matière à irioculer dans des conditions de milieu paraissant favorables à l'évolution des coccidies.

Enfin il convient de distinguer trois cas particuliers : 1° l'inoculation a été faite sur l'individu môme qui était porteur du cancer; 2° le transport s'est fait d'un individu cancéreux à un individu sain, mais de même espèce; 3" le transport s'est fait d'un individu cancéreux à un individu sain, mais d'espèce différente.

Le troisième groupe est de beaucoup le plus riche en expériences, puisqu'il renferme toutes les tentatives faites pour inoculer le cancer de l'homme aux animaux (1).

Transmission expérimentale du cancer de l'homme aux animaux. — On attribue la première tentative d'inoculation du cancer de l'homme aux animaux à un médecin français, Peyrilhe, qui, en 1774, inocula à un chien, dans la peau du dos, un liquide extrait d'une mamelle cancéreuse. Il va sans dire qu'on ne peut rien conclure de cette expérience. Elle n'a, comme beaucoup.de celles qui suivent, qu'un intérêt historique.

En effet, beaucoup de ces expériences anciennesont été tentées dans

^1) Consulter Pilliet, Tumeurs expérimentales {Revue de chir., 1888, n" 2, p. 1Ô2)

HISTOGEA'ESE. 449

des conditions défectueuses et les moyens de contrôle appliqués à leurs résultats doivent être, à l'heure actuelle, considérés comme insuffisants. Cependant celles qui ont donné des résultats positifs sont de beaucoup les moins nombreuses. Nous nous bornerons à rappeler les plus connues. On cite deux cas de Langenbeck (1840), un cas de Follin et Lebert (1848), plusieurs cas de Cohn (1850), relatés dans la thèse de Chaillou (1865). Tous ces faits ont ceci de commun que, dans tous, la substance cancéreuse injectée était à peu près sûrement infectée; que, dans tous, on a pratiqué l'injection intraveineuse ; que, dans tous, les lésions rencontrées étaient représentées dans le poumon et quelquefois l'occupaient exclusivement. Ces lésions consistaient en nodules souvent situés sous la plèvre, de volume variable mais jamais considérable, de coloration jaunâtre, de consistance plus ou moins ferme, dans lesquels, au microscope, on a trouvé des éléments cellulaires. Or on sait que l'injection intraveineuse de substance septique ou de matièi'e trop grossièrement triturée produit facilement des infarctus pulmonaires; que ces infarctus présentent assez exactement les caractères macroscopiques et une structure histologique comparable à celle des noyaux en question. Si on ajoute que, dans les cas de Cohn et dans celui de Follin, la survie n'a guère dépassé quinze jours, ce qui est bien court pour la formation d'un nodule cancéreux et très suffisant, au contraire, pour la constitution d'un infarctus jaune, on comprendra qu'on se soit refusé à y voir des exemples probants d'inoculation du cancer. Le premier cas de Langenbeck fait exception, puisque Virchow a reconnu dans les noyaux pulmonaires la structure d'un cancer. Mais il reconnaissait en même temps la structure spéciale du cancer du poumon chez le chien. Il a admis qu'il y avait coïncidence, que le sujet de l'expérience était déjà cancéreux quand l'injection fut pratiquée. Ce cas ne peut donc être compté avee certitude à l'actif de l'inoculabilité du cancer de l'homme aux animaux.

Les greffes, c'est-à-dire l'insertion de fragments vivants de cancer dans les tissus, n'ont guère abouti qu'à des insuccès. Les expériences ont été variées de bien des manières.

Les changements introduits dans le siège de l'insertion, le volume de la portion insérée, l'espèce et l'âge de l'organisme récepteur, la constitution histologique de la tumeur n'ont abouti entre les mains des expérimentateurs qu'à des résultats négatifs. Il suffira de citer ShattocketBallance(1891) (1) qui ont opéré sur le singe et qui ont inséré un sein cancéreux tout entier dans l'abdomen d'un cliien. Duplay et Gazin (1892) (2) qui se sont entourés des précautions les plus rigoureuses au point de vue de l'asepsie et qui ont toujours constaté que si, au début, la portion grciï'ée paraît grossir, cela est

(1) Shattock et Bai.lance, Bull, mèd., 1891, p. 826, cité d'après Fabre.

(2) Duplay, Sem. inéd., 7 février 1892jii. Cl. — Cazin, Th. de Paris, 1894.

Traité de méuecike. III. — 29

dû aux phénomènes de réaction dans le tissu voisin, mais que les cellules néoplasiqucs elles-même ne subissent que des modifications régressives et qu'elles finissent par disparaître. M. Maillet (1) en 1893, M. Boinet (2) en 1«94, ont fait connaître des résultats d'inocutation positive, mais les examens liistologiques relatifs à ces faits sont incomplets ou ont été complètement passés sous silence. Malgré l'intérêt qu'ils présentent, ils n'entraînent donc pas la certitude. Récemment M. Delbet (3) a réussi à inoculer le lymphadénome. Mais il s'agit là d'une variété de tumeurs qu'on a delà tendance actuellement à distraire du groupe des cancers

Un cas de greffe, dû à Goujon, a été parfois considéré comme positif. Mais on peut faire observer que le cas est déjà ancien (186G), ce qui a de l'importance au point de vue de la véi'ification histologique ; qu'il s'agissait d'un cancer encéphaloïde, c'est-à-dire à cellules petites, difficiles à distinguer d'un tissu embryonnaire; qu'enfin l'animal n'a pas même survécu un mois. En résumé, on peut admettre qu'il n'existe pas dans la science un seul cas indiscutable de transmission par inoculation du cancer de l'homme aux animaux.

Transmission expérimentale du cancer entre animaux de même ESPÈCE. — Ici la question peut être considérée comme résolue en principe. On a pu inoculer le cancer dans ces conditions, on a môme pratiqué avec succès des inoculations en séries. Ce n'est pas que les résultats positifs soient nombreux. La liste des insuccès est longue. Leblanc, Doutrelepont, Jeannel, Paul Bert, Senn, Wehr, Duplay et Cazin opérant sur le chien et quelques-uns sur le chat n'ont jamais réussi. Klemke, sur le cheval, a observé l'augmentation de largeur d'une masse mélanique transplantée ; mais on a fait observer qu'il s'agissait d'un mélanome, qu'il y a donc des réserves à faire sur la nature de la tumeur et que, d'autre part, la simple diffusion du pigment, substance bien plus résistante que les éléments cellulaires vivants, a pu en imposer. Goujon aurait réussi chez le cochon d'Inde, mais les détails histologiques manquent. On peut donc dire que les seuls résultats positifs ont été obtenus sur le rat par Hanau et sur la souris blanche par Pfeiffer, Eiselberg et surtout Morau (4), dont les constatations sont très intéressantes et très complètes. Cet auteur a réussi à inoculer l'épithéliome et à le transmettre ainsi à des générations successives de souris blanches.

Les essais de transmission expérimentale de l'homme à un autre homme sont naturellement peu nombreux. Les seuls qui soient relatés sont ceux que fit Alibert à l'hôpital Saint-Louis en 1808. On

(1) Maillet, Comptes rendus de l'Acad. des se., 3 juin 1S93.

(2) Boinet, Soc. de bioL, 9 juin 1894, n" 19, p. 475.

(3) Delbet, Production expérimentale d'un lymphadénome chez un chien {Acàd. pes se., 10 juin 1895).

(4) Morau, Soc. de biol., 2 mai 1891 et 24 octobre 1891. — Arch. de méd. expériment., sept. 1894, r» 5, p. 677.

HISTOGENESE. 451

sait qu'il s'inocula à lui-même ainsi qu'à trois autres personnes de la matière cancéreuse, et qu'un peu plus tard il recommença l'inoculation sur lui-même et sur Biett. Le résultat fut chaque fois négatif. Mais, à côté de ces tentatives anciennes et faites dans des conditions qui expliquent en partie l'insuccès , on connaît quelques greffes expérimentales chez des cancéreux : un cas de Hahn (1) et deux cas communiqués par M. Cornil à l'Académie de médecine en 1891. Tous les trois sont analogues : il s'agit de portions d'une tumeur du sein insérées pendant la narcose opératoire dans la peau du sein ou dans la glande même du côté opposé

La greffe fut chaque fois suivie du développement d'un nodule. Dans deux de ces cas l'examen histologique montra l'identité de structure entre la greffe et la tumeur primitive. Ces faits sont importants, parce qu'ils montrent que les manipulations nécessitées par la greffe n'ont pas enlevé au tissu cancéreux sa vitalité et que par conséquent la question du terrain a une importance peut-être capitale ; que le sarcome (cardans le premier cas de M. Cornil il s'agissait d'un sarcome) se greffe aussi bien que l'épithéliome. Enfin, dans les deux derniers faits où la marche de la greffe a été suivie avec soin, la plaie opératoire se cicatrisa par première intention : il n'y eut pas de réaction inflammatoire. Ceci est à rapprocher d'une tentative analogue faite par un autre chirurgien (2), tentative qui fut suivie d'insuccès. Il s'agissait d'un cancer ulcéré et bien que la plaie cutanée n'ait pas suppure, il se produisit d'abord du gonflement autour de la greffe, mais celle-ci se résorba ultérieurement ; or on peut se demander si ce n'est pas à l'infection possible de la greffe qu'on doit al tribuer l'insuccès.

Ainsi donc, bien que les faits positifs soient peu nombreux, l'expérimenta lion démontre que le cancer peut se transmettre par inoculation entre individus de même espèce. Seulement on doit tenir compte du grand nombre des tentatives infructueuses et dire que si le cancer est inoculable il l'est très difficilement.

La théorie microbienne ne reçoit aucun renfort de ce résultat; ses chances en seraient plutôt diminuées parce que lorsqu'une maladie parasitaire est inoculable les insuccès sont rares. C'est ainsi que pour la tuberculose, à laquelle on a comparé le plus volontiers le cancer, l'inoculation expérimentale pratiquée dans des conditions analogues réussit à peu près toujours.

Relativement à la théorie coccidienne, les mêmes conclusions ne sont plus permises, parce que la biologie des coccidies est différente assurément de celle des microbes. On peut donc, dans une certaine mesure, mettre les insuccès sur le compte du manuel opératoire, supj)0ser que la coccidie a été atleinle dans sa vitalité parles manœuvres que nécessite l'inoculation. On peut encore supposer que, sous la

(1) Hahn, Bcrliner lilin. Wochenschr., 21 mai 1888, p. 413.

(2) Senn, Bactciiol. cliir., p. 293, in Th. de Fabre.

452 A. GOMBAULÏ. — CANCER.

forme où elle se trouvait, elle n'était pas apte à se reproduire dans le milieu où on la plaçait. Celte seconde considération a moins de valeur, parce que si le cancer est réellement d'origine coccidienne, on comprend mal que le parasite ne se reproduise pas dans son intérieur ; étant donné que la végétation du néoplasme est extensive, envahissante et en quelque sorte indéfinie. Elle ne peut en avoir aucune pour les auteurs qui ont décrit dans le cancer lui-même les formes variées correspondant au cycle évolutif complet du parasite.

D'autre part on a cherché à parer aux autres causes d'insuccès. On a inséré des morceaux de tumeur assez volumineux pour conserver au parasite un milieu relativement intact. On a dans d'autres circonstances, sur le conseil de ]\I. Metchnikoff, gardé dans un milieu aseptique des fragments de tumeurs pour ne les inoculer qu'après un temps assez long, espérant favoriser ainsi la fructification préalable du parasite. Aucun de ces moyens n'a réussi.

Bien que les insuccès n'obligent pas à renoncer à la théorie parasitaire, on doit reconnaître que les résultats positifs s'expliquent au moins aussi bien lorsqu'on attribue le cancer à un vice de l'évolution cellulaire que lorsqu'on en fait une maladie coccidienne. La présence du parasite dans le produit inoculé est, somme toute, hypothétique ; tandis qu'il est absolument certain qu'on inocule, en même temps, les cellules de la tumeur et qu'on se place ainsi dans les conditions d'une greffe. La greffe étant possible quand on opère sur les tissus normaux, les cellules cancéreuses, bien que pathologiques, étant des cellules vivantes, rien d'étonnant à ce qu'elles se greffent comme se grefferaient des cellules normales.

L'un des résultats des expériences de M. Morau est, à ce pointde vue, particulièrement intéressant. On sait qu'il a, chez la souris blanche, inoculé le cancer en série et que le point de départ a été un cancer unique pris sur un individu de même espèce : or il résulte de ses constatations que la structure histologique de la tumeur s'est modifiée, sans pour cela changer dénature, au cours des inoculations successives. Métatypique dans la tumeur primitive, le néoplasme s'est graduellement rapproché de la forme typique, perdant ainsi peu à peu ses caractères de végétation exubérante. Cette marche, inverse de celle qu'on observe dans les maladies à microbes dont la virulence se renforce au contraire à chaque passage dans un organisme nouveau, s'explique assez bien si on suppose le néoplasme issu d'une ou de plusieurs cellules dont les générations successives perdent en vieiliissant quelque chose de leur puissance de reproduction.

En résumé, la théorie microbienne ne peut invoquer en sa faveur aucune constatation établissant d'une façon positive le rôle pathogène des microbes relativement au cancer. En ce qui concerne la théorie

HISTOGENESE. 453

coccidienne, non seulement le rôle des coccidies n'a pas été établi plus sûrement, mais l'existence même de ces parasites dans le cancer est contestée par un grand nombre d'observateurs.

Dans une thèse récente, M. A. Marie, tout en se rattachant à la théorie coccidienne, ne considère plus les productions intracellulaires qu'il a rencontrées comme étant sûrement des coccidies, bien que ces productions soient très analogues, sinon identiques, à celles qui ont été décrites et figurées par Thoma, Sjobring, Soudakewitch. On peut donc dire que, môme pour certains partisans de la doctrine, le critérium liistologique commence à sembler insuffisant.

On se trouve ainsi ramené au point de départ, à l'époque où on s'efforçait d'établir la théorie parasitaire en invoquant les analogies que présente le cancer avec les maladies infectieuses à évolution chronique. On sait que, sur ce terrain, celle-ci a rencontré des adversaires. Sans reprendre ici tous les arguments si bien exposés par M. Brault (1) dans le très important mémoire qu'il a publié en 1885, nous devons rappeler les plus essentiels. Cet auteur a établi qu'au point de vue de la struclure et de l'évolution, une différence profonde existe entre le cancer et les néoplasies d'origine bactérienne. Le nodule infectieux est la conséquence de l'action du parasite sur les cléments des tissus, et d'autre part, de la mise en œuvre des moyens de défense que possède l'économie à l'égard des organismes étrangers. Le bacille tue les cellules avec lesquelles il entre en contact, d'où résulte, comme premier caractère, la nécrose précoce des éléments constituants. L'économie se défend par l'afflux des leucocytes, parmi lesquels beaucoup subiront la nécrose : la production sera donc principalement constituée par des cellules nécrosées et par des leucocytes. La vie du bacille étant limitée, le processus local s'arrêtera plus ou moins vite ; les cellules détruites seront résorbées et la perte de substance comblée par un tissu de cicatrice. Le processus microbien, envisagé localement, est donc avant tout destructif et il n'est jamais de longue durée. Tout au contraire le cancer a pour point de départ la végétation exubérante du tissu préexistant. Ses éléments présenteront des caractères révélant une vitalité plutôt excessive; ils seront hypertrophiés ou en voie de multiplication active ; ils renfermeront, ainsi que M. Brault (2) l'a montré, une grande quantité de glycogène, caractère qui n'appartient qu'aux éléments jeunes et en voie de prolifération. La mortification y sera accidentelle et toujours tardive. Loin de tendre vers la résolution et la cicatrice, il sera indéfiniment végétant; loin d'être formé par des cellules migratrices, il reproduira la structure du tissu d'où il émane : il sera histioïde ou organoïde. Il conservera ces caractères de tissu organisé même dans les noyaux de

(1) Bhault, De l'oriji^ine non bactérienne du carcinome [Arch. gén. de méd., oclobrc JS85, p. 458 et décembre 1885, p. «301. ^2) Bhault, Comptes rendus de l'Acad. des se, 5 novembre 1894.

151 A. GO.MBAULT. — CANCER.

généralisation, à tel point ({n'installé dans le foie ce noyau pourra rappeler la structure de l'épiderme cutané ou bien, ainsi que le mentionne M. Bard, celle du pancréas ou du rein.

Les coccidies étant très différentes des microbes et leur action sur les tissus beaucoup moins connue, il y a assurément lieu de faire quelque sréserves en ce qui les concerne et de se demander si ce qui précède leur est de tout point applicable. Cependant, toutes les fois qu'on a observé, chez l'homme ou chez les animaux, la présence de coccidies vraies, de celles dont la nature n'était pas contestée, la réaction de l'organisme en présence de ces parasites a donné lieu à des productions plus comparables aux néoplasies infectieuses qu'au cancer. Dans le foie du lapin, où elle est fréquente, l'invasion coccidienne ne donne jamais naissance au cancer. Si l'épithélium des canaux biliaires végète, c'est toujours dans des limites très restreintes. S'il y a tumeur, il s'agit bien plutôt d'une sorte de kyste par rétention ou par fonte du tissu qui se remplit d'un magma caséiforme formé de cellules desquamées et de parasites. Jamais on n'a noté de généralisation. M. Fabre-Domergue fait remarquer que chez d'autres animaux, les poissons, la salamandre, etc., la réaction en présence des coccidies se borne à des phénomènes analogues à ceux qui viennent d'être mentionnés. Chez l'homme enfin, dans le cas de Gubler, elles avaient produit une sorte de kyste à contenu caséiforme ; dans celui de Kuntsler et Pitres, une pleurésie sans caractères spéciaux.

Cependant des arguments d'un autre ordre ont été invoqués en faveur de la théorie parasitaire. C'est ainsi que M. Metchnikoff (1), transportant la question sur le terrain de la biologie générale, a fait remarquer qu'on ne connaît pas de cancers épithéliaux chez les invertébrés ; que, de plus, chez les êtres inférieurs, toutes les néoplasies sont d'origine infectieuse. Il a invoqué la première constatation pour combattre la théorie de Cohnheim. Car, « si pour produire le cancer il ne faut qu'un fragment de feuillet embryonnaire égaré, on ne comprend pas pourquoi les invertébrés seraient indemnes de ces productions ». Il s'est servi de la seconde pour établir que chez l'homme pas plus que chez les animaux inférieurs, les néoplasies ne doivent reconnaître d'autre cause que le parasitisme. On peut se demander si ces remarques ne sont pas susceptibles de conduire à des conclusions quelque peu différentes. Tout d'abord, en ce qui concerne la théorie de Cohnheim, on doit reconnaître qu'elle n'est pas seule en présence de la théorie parasitaire; qu'il ne suffirait donc pas d'avoir démontré que l'une est inexacte, pour avoir établi le bien fondé de l'autre. Il se pourrait, d'autre part, que l'absence d'inclusions chez les invertébrés tînt à ce que leur constitution est infiniment plus simple que celle de l'homme et par conséquent les inclusions moins faciles à

(1) Metchnikoff^ Revue gén. da ^r., septembre 1892,

EïIOLOGIE. 455

réaliser. II existe chez l'homme des tumeurs auxquelles il est bien difficile d'accorder une origine parasitaire, ce sont les tumeurs embryonnées, les tératomes. Si ces tumeurs, pas plus que le cancer épilhélial, ne se rencontrent chez les invertébrés, cela pourrait bien tenir à ce que le développement ne s'effectue pas chez eux dans des conditions identiques à celles qui président au développement de l'homme. Par contre les invertébrés, de même que l'homme, réagissent au contact des parasites, mais cette réaction chez les invertébrés ne se traduit jamais par le cancer; d'où on pourrait tout aussi bien conclure, que, pas plus chez l'homme que chez les invertébrés, les parasites ne sont susceptibles de donner naissance au cancer.

A la suite de Virchow, on a aussi comparé le cancer de l'homme aux galles des végétaux et on a conclu que puisque ces productions stnt parasitaires, le cancer devait l'être également.

Mais, ainsi que M. Fabre-Domergue l'a fait observer, ce n'est pas aux galles des végétaux qu'il convient de comparer le cancer de l'homme; c'est à une autre maladie, que les botanistes(l) décriventà côté des galles, mais qu'ils en distinguentetàlaquelleils donnent également le nom de cancer. Il s'agit d'une production exubérante de tissu ligneux parfaitement organisé, laquelle, contrairement aux galles qui sont transitoires, persiste, s'accroît et détermine la mort de la branche sur laquelle clic est développée. Par tous ces caractères, le cancer végétal est donc bien plus voisin de celui de l'homme que ne le sont les galles. Gril s'agit d'une affection dont jusqu'ici on n'a pas trouvé le parasite. En sorte que si on veut tirer une conclusion de la comparaison, elle est plutôt défavorable à la théorie parasitaire.

ÉTIOLOGIE. — En passant en revue les diverses conditions dans lesquelles se développe le cancer, nous aurons soin d'indiquer, à propos de chacune d'elles, les conséquences qu'on en a tirées relalivementà la natm-c de l'affection. IMalheurcusement elles n'ont pas jusqu'ici servi à éclairer beaucoup la question. Presque toutes ont pu être invoquées tour à tour, à des litres divers, par les partisans des théories adverses. Elles sont divisées en deux groupes: 1° les causes internes: Vâge^lc sexe, l'/ze/'ef/Z/e ; 2° les causes externes: Yhabilalion, le régime aliinenlaire, le traumatisme.

Age. — D'une façon générale, l'àgc a une influence incontestée sur le développement du cancer ; son maximum de fréquence se roncon- Irant dans la période comprise entre quarante et soixante-dix ans.

Ce n'est pas à dire qu'il ne puisse exister chez les jeunes gens, mais le nombre en est infiniment moins grand. On l'observe aussi chez les

(1) SonAiiiîn, P/lanzenUranhlteilen, lîrster Band. Nicht pnrasitiire Kranhheilen, Zwcilcr A(iniig:c, 1880, p. .i'jo. (",ilc J'après Fabrc-Domei-giie.

les enfants. A cet égard il convient d'établir une différence entre les sarcomes et les épithéliomes, ces derniers étant plus rares dans le jeune âge, les premiers plus fréquents.

L'âge influe donc de plusieurs manières sur le cancer. Il fait varier la fréquence relative des variétés liistologiques. Il modifie l'écart numérique observé entre les deux sexes. Il a de plus une action manifeste sur la marche du néoplasme, qui est plus lente aux deux extrémités de la vie, mais surtout plus lente chez le vieillard.

On sait que Thiersch, puis Hauser, se fondant sur la fréquence du cancer dans la vieillesse, ont considéré son développement comme étant une conséquence de l'involution sénile. Le tissu conjonctif perdrait sa vitalité ainsi que sa puissance de résistance avant les épithéliums et en conséquence se laisserait envahir par eux. On peut faire observer avec M. Critzman qu'on ne comprend pas pourquoi, alors que l'atrophie conjonctive sénile est généralisée, le cancer à son début serait d'habitude circonscrit à un seul point de l'économie. Il en résulte qu'on ne peut considérer cette involution que comme une cause adjuvante, susceptible de favoriser la genèse du cancer, mais incapable à elle seule de le créer.

Sexe. — L'influence du sexe se fait sentir à deux points de vue : 1" au point de vue du nombre absolue qui est plus considérable chez la femme ; '2" au point de vue de la localisation.

Les hommes seraient atteints dans la proportion de 28 p. 100 d'après Lebert, de 35 p. 100 d'après d'Espine, de 25 p, 100 d'après Walshe.

La raison de cette différence doit être cherchée dans la locahsation. La fréquence est à peu près égale pour les deux sexes quand il s'agit de l'estomac, de l'intestin, du foie. La face, la langue, l'œsophage sont plus souvent cancéreux chez l'homme. Mais le cancer des organes génitaux et du sein prédomine chez la femme, au point d'expliquer la grande différence numérique relevée entre les deux sexes.

C'est aussi pour cette raison, et parce que le cancer génital est précoce, que le maximum de fréquence ne s'observe pas au même âge chez l'homme et chez la femme. D'après une statistique restreinte, il est vrai, de M. Curel (1), mais confirmée par celle d'un auteur russe, M. Lapchine (2), ce maximum se trouve entre quaranlecinq et cinquante ans pour la femme, entre soixante et soixante-cinq pour l'homme. Une donnée un peu analogue est fournie par le tableau suivant, emprunté à la statistique de Simpson et que nous repro-

îl) Curel, L'âge et le sexe des cancéreux. Th. de Montpellier, 189'», n" 10.

(2') Lapchine, Notes statistic^ues sur les malades cancéreux à l'hôpital Catherine, dfl Moscou, pour une périodo- de dix ans (1883-1893) (en Russie). Février 1894, in Thèse, de Curel.

ÉTIOLOGIE. 457

diiisons d'après la thèse de M. Curel (1). Il porte sur 91058 décès par cancer :

Hommes. Femmes. Total. Pour loo.

Au-dessous de 10 ans 617 626 1.2i3 49,71

— de 10 à 15 ans,... 134 147 281 47. GS

— de 15 à 25 — .... 562 659 1.221 4G,00

— de25 ;\35 — .... 1.244 3.176 4.420 2S,00 de 35 i\ 45 — .... 2.717 9.975 12.692 21,41

— de45à55— .... 4.973 16.668 21.6il 22,90

— de55à65— .... 7.250 15.813 23.033 31,34

— de65à75 — .... 6.286 11.840 18.126 24,67

— de75à85— .... 2.637 4.616 7.253 36,49

— de85à95— .... 364 689 1.053 34,56 Au-dessus de 95 ans 20 39 59 33,89

On voit que de vingt-cinq à cinquante-cinq ans l'écart entre les deux sexes est beaucoup plus considérable que dans les premièr'^s années où il est à peine sensible et notablement supérieur à ce qu'il devient à un âge plus avancé.

Hérédité. — Le rôle de l'hérédité est, dans la plupart des maladies, malaisé à établir. Quand il s'agit du cancer, on éprouve une diffi culte de plus en raison de l'ûge auquel il se montre le plus souvent. On peut dire cependant que la croyance en quelque sorte instinctive à cette hérédité est assez générale, et qu'en présence d'un cas douteux la notion d'un cancer avéré, chez un des ascendants du malade, fait bien souvent pencher la balance en faveur du néoplasme. Cependant le résultat des statistiques donnerait à penser que le rôle de l'hérédité n'est pas très considérable.

D'après M. Fabre, la moyenne relevée ne donne pas plus de 14 p. 100 des cas de cancéreux ayant des antécédents héréditaires. Snow, sursoixante-dix-huitindividus bien portants, en trouve 17 p. 100 ayant des antécédents cancéreux. M. Guelliot, sur quarante malades non cancéreux, en trouve trois qui ont des antécédents cancéreux, soit 7,5 p. 100.

En outre on admet des variations considérables dans l'influence héréditaire suivant la localisation du cancer. Presque nulle pour la peau et pour la langue, peu considérable pour le sein, elle est très grande au contraire pour l'utérus et l'estomac, ce qui semble bien indiquer que l'hérédité est loin d'être le facteur prépondérant dans le développement du mal.

En regard de ces chiffres, il est bon toutefois de rappeler certaines observations, montrant l'influence héréditaire. Telle est celle que cite Broca, d'une famille perdant en trois générations seize de ses membres par le cancer. Tels les résultats de l'enquête à laquelle M. Brunon (de Bouen) s'est livré auprès de ses confrères de Normandie et qu'il résume ainsi en ce qui concerne l'hérédité : « L'hérédité du cancer ne peut pas faire plus de doute que

(1) F. Cvi\EL, L'àRC et le sexe dos cancéreux. Th. de Montpellier, 1894.

celle de la syphilis ou de la tuberculose. Dans les villages normands, les familles s'allient entre elles et forment des espèces de tribus sans alliances en dehors d'elles : c'est ainsi que les praticiens de la campagne exphquent qu'ils ont souvent occasion de voir jusqu'à trois générations de cancéreux. Ces cas ne sont pas rares. Il faut remarquer que ces cancéreux n'habitaient pas nécessairement ensemble, ils appartenaient même quelquefois à des villages éloignés les uns des autres (1). »

On sait du reste que la queslion de l'hérédité est envisagée d'une façon spéciale par les auteurs qui considèrent le cancer comme l'une des expressions d'une diathèse unique, arthritique pour les uns (Bazin, Verneuil), herpétique pour d'autres. Cette conception étendrait singulièrement le' champ de l'hérédité du cancer, puisqu'il ne s'agirait plus d'hérédité similaire.

Habitation. — Régime alimentaire. — Endémies. — Epidémies. — Il résulte des statistiques relatives à la distribution géographique, que la fréquence du cancer paraît à peu près la même chez toutes les nations européennes. Par contre il serait plus rare en Afi'ique et en Asie; on ajoute qu'en Amérique il serait moins fréquent chez les nègres que chez les blancs. Mais la différence même des conditions dans lesquelles ces divers renseignements ont été recueillis, fait qu'il est bien difficile de les comparer entre eux. On dit également que le cancer est plus fréquent dans les campagnes et dans les localités de peu d'importance que dans les grandes villes. La statistique suivante, tirée delà thèse de Fabre (2), peut en donner une idée. En France, sur 100 000 habitants, il meurt du cancer :

Au Havre 71 personnes.

A Reims 101 —

A Paris ... 104 —

A Rouen 127 —

A Lyon 163 —

A Cormeilles .... 203 —

A X (Ardennes) 266 —

A Saint-SylvesLrc 345 —

A Oulcliy 1400 —

Le contraste est évidemment frappant entre les chiffres fournis par les grandes villes et ceux qui sont annexés aux quatre derniers noms, lesquels appartiennent à de petites communes. Cependant on doit tenir compte de ce fait que, pour les premiers, il s'agit d'une statistique générale, impersonnelle, portant souvent sur un grand nombre d'années et sur un grand nombre de cas; tandis que les seconds sont établis dans des condilions très dilférenles. Cormeilles et Saint-Sylvestre sont de petits bourgs de la Normandie :

Cl) BiuîNON, Presse méd., 20 janvier lS9i. p. 17.

(2) F.^uuiî, De la conLaj^ioii du cancer. Th. de Lyon, 1S92.

ÉÏIOLOGIE. 459

la statistique, due à M. Arnaudet (1), est personnelle. Elle porte sur un petit nombre d'années (huit seulement pour Cormeilles qui ne compterait que quatre cents habitants). Les deux autres chiffres ont une provenance analogue. Ils résultent d'une enquête à laquelle s'est livrée M. Guelliot (de Reims) : celui qui a trait à Oulchy-le- Château est dû à un seul observateur, M. Manichon; il porte seulement sur quelques années.

Ces données sont .lonc insuffisantes pour permettre de décider s'il s'agit bien réellement dans les localités d'une morbidité permanente plutôt que d'un état endémique transitoire ou d'épidémies plus ou moins prolongées. On peut même se demander si le terme d'épidémie est applicable à des faits comme ceux du D'' Mathieu, relatés par Fiessinger ("2), ce médecin, ayant observé à Cormaranche {Ain) neuf cas de cancers développés dans huit maisons voisines, mais répartis sur un intervalle de quatorze ans.

Ces enquêtes montrent toutefois que le cancer peut se produire avec une fréquence exceptionnelle dans certaines localités. La difficulté commence lorsqu'on cherche à dégager la raison de cette morbidité exceptionnelle, parce que les causes qu'on pourrait incriminer sont souvent associées et que l'action de chacune d'elles peut être comprise de façons diverses.

Pour certains auteurs, V liabilalion jouerait un rôle important. D'après Haviland, le cancer est plus fréquent dans les régions basses, dans les vallées, le long des (Icuves, des rivières ou des étangs que sur les plateaux élevés et secs. Il faudrait, d'après M. Fiessinger, ajouter à la liste précédente les régions boisées. En fait, les observations de M. Arnaudet, celles de M. Guelliot, celles de M. Fiessinger ont été prises à la campagne. Aussi M. Fiessinger et avec lui M. Metchnikofï tendent-ils à mettre en cause une influence miasmatique. L'agent pathogène se développerait spontanément dans le sol et pourrait être inoculé par la piqûre de moustiques ou d'autres insectes communs dans les régions humides.

Dans certaines relations, la maladie se cantonne. Elle frappe une maison ou une série de maisons voisines les unes des autres. En pareil cas l'influence miasmatique reste toujours possible bien qu'incertaine, mais on peut aussi invoquer un autre mécanisme, la contagion. Il s'agirait d'une contagion indirecte. L'agent du cancer provenant d'un premier malade s'accumulerait dans le fond des citernes, des mares ou des rivières pour s'y multiplier et de là pénétrer dans les organismes sains, soit par l'intermédiaire des insectes, soit avec les aliments et les boissons, soit enfin directement par simple contact avec l'eau contaminée. Envisagées à ce point de vue, 'es endémo-épidémies cancéreuses seraient favorables à la théorie

11) AiiNAtinET, Normandie niei/., 18S9.

1) riESsiNfiEii, La palhoocnic du cancer [llevue de iniid., janv. 1893, n" 1, p. 13}.

parasitaire. Mais il faut remarquer que, parmi ces cancéreux, un certain nombre étaient parents, que tous étaient voisins, que plusieurs vivaient en commun, qu'on trouve parfois parmi les victimes le mari et la femme, aussi est-il difficile de rejeter la possibilité d'une contagion directe^ d'une véritable inoculation. On doit reconnaître cependant que les observations ayant traita ce mode de propagation du cancer ne sont ni très nombreuses ni très démonstratives. On les trouvera réunies par M. Fabre(l), qui a ajouté quelques faits personnels à ceux qu'il a empruntés à M. Michaux (2) et à M. Guelliot (3).

La question du régime alimentaire a des rapports très étroits avec celle de l'habitation : les habitants d'une localité se servent à peu près tous de la même eau ; ils usent à peu d'exception près des mêmes aliments. Or on peut concevoir de deux façons le rôle de l'alimentation. Elle peut agir sur l'organisme soit en le modifiant de façon à créer un terrain propice au développement du néoplasme, soit en favorisant l'introduction de germes pathogènes.

Le régime carné a été mis en cause, et on sait que Verneuil attribuait l'augmentation qu'il avait cru constater dans le nombre des cancéreux, à ce que l'usage de la viande est actuellement beaucoup plus généralisé qu'autrefois. Il y aurait à examiner tout d'aboi'd une question préjudicielle; il s'agirait de savoir si la fréquence du cancer a bien réellement augmenté. Or ceci n'est pas absolument démontré. Le nombre des opérations pour tumeurs cancéreuses s'est élevé sans doute; mais cela peut tenir à la facilité plus grande des communications et aux progrès de la chirurgie autorisant plus de hardiesse. Les statistiques récentes, mises en regard des statistiques anciennes, accusent une augmentation considérable dans le nombre des décès par cancer. Mais ces statistiques ne sont pas très faciles à comparer, parce que les procédés d'après lesquelles elles ont été dressées ont changé suivant les époques ; aussi et surtout, ainsi que le fait remarquer M. Fabre, parce qu'elles ne tiennent pas compte de l'augmentation parallèle qui a dû se faire dans la population.

Cet auteur donne, pour la ville de Lyon, une statistique instructive à cet égard. Dans cette ville, la mortalité par cancer a été en moyenne la suivante pour chacune des périodes de cinq ans qu'il a pu relever :

De 1875 à 1879 539

De 1880 à 188 1 589

De 1885 à 1880 643

Ceci donne une augmentation régulière et assez considérable. Mais de 1876 à 1891, la population de Lyon a augmenté de

(1) Fabre, Th. de Lyon, 1892.

(2) Michaux, De la conlagion du cancer [Sem. méd., 1889).

(3) Guelliot, La question du cancer ({/(lion méd. du Nord-Esi, 1891 et 1892).

É'IIOLOGIE. 461

9.3 000 habitants, ce qui permet à l'auleur d'établir les moyennes suivantes :

De 1875 à 1879, il est mort 163 individus par cancer sur 100 000. De 1880 à 1SS4 — 156 — — —

De 1885 à 1889 ifio — —

Si bien que, malgré les apparences, la fréquence relative du cancer n'aurait pas varié à Lyon pendant les quinze années sur lesquelles porte la statistique. Il faut reconnaître que c'est là un intervalle trop court et nous n'avons cité cet exemple que pour rappeler combien il était difficile d'interpréter les renseignements statistiques.

D'autres arguments ont été invoqués. Déjà Leblanc avait fait remarquer que le cancer est plus fréquent chez le chien et le chat que chez les herbivores. Des expériences ont môme été tentées, on a nourri des moutons avec du sang desséché. On a cité (Van den Corput, de Breyne) l'exemple des trappistes dont le régime est surtout végétal, et qui ne présentent presque pas de cas de cancer et on l'a opposé à celui des religieuses augustines, qui se nourrissent mieux et qui sont souvent atteintes de cancer du sein.

Mais les expériences sur les animaux n'ont pas donné de résultat concluant. On a fait remarquer qu'on laissait le chien et le chat arriver à la vieillesse, tandis qu'il eu est plus rarement ainsi pour les herbivores, et que cependant ceux-ci sont susceptibles d'être atteints par le cancer. La différence signalée entre la morbidité cancéreuse des trappistes et celle des augustines peut tenir en partie à ce que le cancer est plus fréquent chez la femme que chez l'homme, et d'ailleurs d'autres médecins (Laroyenne, Fiessinger) signalent la rareté du cancer dans les couvents de femmes. Il faut rappeler enfin que le cancer serait plus fréquent dans les campagnes que dans les villes, et chez les pauvres que chez les riches; que Fiessinger, en relatant une série de cancers simultanés, mentionne que les gens de la localité se nourrissent surtout de pommes de terre. Tout ceci montre que l'influence du régime azoté n'est pas établie d'une façon suffisante .

M. Verneuil avait songé, en se fondant sur certaines observations de M. Reclus, à accuser plus spécialement la viande de porc. Mais ici encore les expériences tentées sur les animaux n'ont pas donné de résultats concluants. D'autre part, s'il en était ainsi, le cancer devrait être notablement plus fréquent en Allemagne qu'en France. Les Allemands mangent beaucoup plus de porc et ils le mangent très souvent cru. C'est même à cette habitude que MM. Brouardel et Granchcr ont attribué la grande fréquence de la trichinose dans les pays d'outre- Rhin. Tout au contraire il ne résulte pas des statistiques que l'écart soit considérable entre les deux pays, quand il s'agit du cancer.

A côté du régime carné, il l'aut mentionner l'usage de certaines

boissons. Ainsi M. Arnaudet a pensé qu'on devait allribuer au cidre additionné d'eau impure puisée dans les mares et plus ou moins mélangée au purin la grande fréquence du cancer en Normandie. Mais ici encore la démonstration est loin d'être faite, relativement à cette fréquence exceptionnelle, aussi bien que relativemenlà l'influence du cidre. L'enquête à laquelle s'est livrée M. Brunon (1) montre que la fréquence en Normandie varie entre 2,5 — 3,44 — et 6 p. 100, ce qui veut dire qu'elle est la môme que dans un grand nombre d'autres pays. Elle montre de plus que l'usage du cidre additionné d'eau impure est tellement général qu'on ne peut même pas l'invoquer pour expliquer le grand nombre des cas rencontrés par M. Arnaudet à Cormeilles et dans les communes du voisinage. Le D'' Niquet (2), qui a observé en Picardie, où on boit également du cidre fabriqué dans des conditions analogues, arrive à des conclusions semblables.

Traumatisme. — L'influence du Iraumatisme, pris dans son acception la plus restreinte, semble incontestable sinon sur la genèse tout au moins sur la marche du cancer. C'est souvent à l'occasion d'un coup, à la suite d'une contusion que le malade s'aperçoit qu'il est porteur d'une tumeur et impute son développement au traumatisme. Non moins souvent, il est vrai, le médecin, en raison du volume, de la dureté, de l'adhérence à la peau, de l'envahissement ganglionnaire déjà efïectué, peut décider que la tumeur était déjà présente depuis fort longtemps. Ce qui est moins contestable c'est qu'à la suite de l'accident le volume peut augmenter, l'ulcération se produire la généralisation se prononcer-. lien résulte que même alors que la tumeur paraîtrait nettement succéder à une contusion, il serait toujours loisible de supposer que le cancer était petit et latent et que le traumatisme n'a été que l'occasion d'une accélération dans son développement.

On cite cependant des faits oii le traumatisme paraît avoir joué un rôle véritablement créateur. Il s'agit habituellement dans ces cas de plaies pénétrantes, un tuyau de pipe coupant la muqueuse palatine (cas de Hulke) ; une pierre déchirant profondément la peau du front (cas de Cristiani) (3) ; un coup de griffe de chat déterminant l'apparition d'un cancroïde de la lèvre supérieure, épithélioma lobule, chez un individu âgé de quinze ans, n'ayant pas d'antécédents cancéreux (cas de Gangolphe-Jeannin, thèse de Fabre). Il va sans dire que ces faits peuvent être revendiqués avec beaucoup d'autres par les partisans de la doctrine parasitaire. Mais ils sont invoqués aussi à l'appui de la théorie cellulaire. Il est certain que des portions d'épiderme ontpu, parce mécanisme, être entraînés dans la profondeur des tissus et y devenir par une greffe véritable l'origine du néoplasme. C'est le

(1) Brunon, Le cancer en Normandie [Presse méd., 1892, p. 17).

(2) Niquet, Ganses du cancer en Normandie et en Picardie. Th. de Paris, 1895. (3j Cristiam, Epithélioma traumalique [tievue de chir., 1892, n» 1, p. 57).

ÉTIOLOGIE. i^^

mécanisme qui.i été invoque par Gross à propos des tumeurs perlées (les doigts, et par l'everdin pour des tumeurs qui se développent aux doigts et sont un peu analogues. A l'appui de cette interprétation, on invoque les expériences de Cohnheim, de Zahn, de Léopold, de Masse, qui ont eu avec la greffe expérimentale des résultats positifs.

Cependant ces faits, s'ils méritent l'attention, ne constituent pas une démonstration. Les expérimentateurs n'ont jamais pu réussir qu'avec des tissus d'animaux tout à fait jeunes ; d'autre part ils n'ont obtenu que des tumeurs à tendances résolutives, à durée restreinte, bénignes en un mot. Les tumeurs de Gross et celles de Reverdin sont également bénignes. Dans celle décrite par Cristiani, les caractères de la malignité ne sont pas absolument évidents. L'examen histologique a montré qu'il s'agissait d'un papillome et on sait que des végétations papillaires à développement parfois très rapide peuvent résulter de causes diverses, parfois nettement microbiennes : tels les papillomes vénériens ou syphilitiques qui sont souvent très végétants; tels aussi ceux qui, sous l'influence de la tuberculose, se forment, sur la peau et sur certaines muqueuses.

A côté du traumatisme violent et accidentel on place celui qui résulte des chocs plus ou moins souvent répétés que subissent certaines régions ou certains organes. On fait remarquer que le cancer se développe de préférence sur les parties exposées et sur celles qui communiquent avec l'extérieur, tandis qu'il est rare dans les cavités closes et à la face interne des vaisseaux. Oue sur la peau et dans le système digestif il affecte principalement les orifices, les lèvres, la langue, les deux extrémités de l'œsophage, le pylore, le ciiecum, le rectum, toutes régions que leur rôle physiologique expose à des pressions souvent répétées. Que l'utérus serait plus souvent pris chez les femmes qui ont eu des enfants; la mamelle chez celles qui ont allaité. On invoque enfin la fréquence de certaines localisations qui seraient déterminées soit par des habitudes spéciales, soit par l'exercice de certaines professions ; ainsi le cancer de la langue et des lèvres chez les fumeurs, le cancer des ramoneurs, etc.

En admettant l'exactitude des données qui précèdent on éprouve quelque difficulté à se rendre compte du mode d'action de causes aussi diverses. Aussi le traumalisme ainsi compris ne peut-il être considéré que comme une cause déterminante. Il agirait sur la région en facilitant les érosions. De là l'introduction de corps étrangers ou de parasites non spécifiques, susceptibles de faire fructifier une inclusion qui sans cela serait demeurée stérile. De là aussi, car toutes les hypothèses peuvent se donner carrière, l'arrivée de coccidies capables de créer le cancer, ou de cellules épithélialcs se grelTant dans la profondeur et destinées ultérieurement à constituer le néoplasme.

On doit faire remarquer qu'en opérant sur des animaux tels que le chien, c'est-à-dire susceptibles d'être atteints par le cancer spontané,

4bi A. GOMBAULT — CANCER.

on n"a pas jusqu'ici pu obtenir de cancer à 1 aide ou traurnausnio expérimental alors même que, comme Ta fait M. Cazin (1), on a pendant des mois recouvert de suie l'ulcération produite et e.ilretenue artificiellement.

TRAITEMENT. — Aucun traitement n'a donné jusqu'ici de résultats complètement satisfaisants et on peut dire qu'on ne guérit pas le cancer. De tous les moyens dont on dispose, l'extirpation est encore celui qui fournit les meilleures chances; mais elle exige deux conditions qui ne sont pas toujours réalisées. Il faut que le diagnostic soit fixé de très bonne heure ; que le néoplasme soit circonscrit et facilement accessible. Il faut donc qu'elle soit très précoce pour avoir chance d'être complète. Si elle est tardive, ce qui est habituel, la généralisation est déjà commencée, l'ablation toujours incomplète, la récidive fatale après un temps plus ou moins long. Cependant il est des circonstances où l'opération s'impose, en raison de l'ulcération qui peut devenir l'origine d'une infection surajoutée; ou de l'hémorragie qui menace la vie ; ou de douleurs dues à l'englobement des nerfs de la région, car, ainsi que Verneuil l'a montré, le cancer n'est pas douloureux par lui-même ; ou de la gène qu'apporte la tumeur dans le fonctionnement d'organes importants. L'extirpation rend donc des services incontestables ; elle pare à certains accidents, elle prolonge lexistence; elle est palliative, mais il est rare qu'elle guérisse.

D'autre part elle n'est pas sans inconvénients en ce qui concerne la marche même du néoplasme, parce qu'elle ouvre des voies à la généralisation. En présence d'un cancer non ulcéré, à marche lente, développé chez un vieillard, le mieux sera sans doute de s'abstenir de toute intervention sanglante.

Mais le cancer n'est pas toujours opérable : ou bien parce qu'il a pris trop d'extension, ou parce que la généralisation est évidente, ou encore parce qu'il intéresse un organe qu'on ne peut songera enlever même partiellement.

Dans ces circonstances, le médecin pourra quelquefois intervenir utilement soit qu'il s'adresse à certains accidents, soit même qu'il cherche à retarder l'évolution du néoplasme. On devra avant tout calmer les douleurs qui, dans certaines localisations, peuvent devenir atroces et rester très persuadé que le cancéreux n'a guère le temps de devenir morphinomane. Toutes les fois que le cancer siège sur une cavité accessible, il faudra, dans la mesure du possible, maintenir celte cavité en état d'asepsie relative. On se proposera ainsi de retarder l'ulcération et d'atténuer ses effets si elle vient à se produire. Il est évident que les moyensàemployer devront varier avec la localisation. Le traumatisme ayant une grande importance sur l'évolution du can-

f\) Maurice Cazin, Des origines et des modes de transmission du cancer. Thèso de Paris, 1894.

cer, il est de précepte de soustraire les parties atteintes aux diverses causes d'irritation mécanique, de s'abstenir d'explorations trop souvent répétées, ainsi que de cautérisations superficielles.

Quand il s'agit des organes creux, le fonctionnement entraîne, en outre des mouvements souvent répétés, le contact de substances pouvant agir mécaniquement et activer la marche du cancer. On explique par la suppression de ces mouvements et de ces contact* les améliorations observées à la suite delà trachéotomie pour le cancer du larynx ; de la fistule gastrique pour celui des parties supérieures du tube digestif; de l'anus artificiel pour celui du rectum. Assurément ces opérations sont commandées d'habitude par des considérations d'un tout autre ordre. Leur résultat montre cependant qu'on doit s'efforcer de procurer aux régions cancéreuses un repos tout au moins relatif. Pour le tube digestif, ce repos relatif peut être obtenu par le choix des aliments.

En présence d'une affection fatalement progressive, alors surtout qu'une première extirpation a abouti à une récidive, le médecin n'a pas le courage et d'ailleurs il n'a pas le droit de se bornera surveiller purement et simplement l'extension du mal. On a donc cherché non plus à soigner mais à guérir le cancer, à l'aide de médicaments ou de médications diverses. Les tentatives ont été si nombreuses, et d'ailleurs si infructueuses pour la plupart, que nous devons nous bornera mentionner les principales.

On a cherché à amoindrir la vitalité du néoplasme, à enrayer son développement. Comme on devait s'y attendre, les essais ont porté principalement sur les cancers cutanés. Dans ce but on a employé soit en injections dans la tumeur, soit en applications à sa surface le tannin, le sublimé, le chlorate de potasse, l'acide arsénieux, l'oxyde de zinc, l'acide picrique et l'acide chromique, plus récemment la résorcine conseillée par Unna, le violet de méthyle ou pyoclaninc par Stilling et que M. Darier (1) a employé avec succès. M. Critzman a pensé à se servir de l'acide osmique ou du liquide de Flemming, c'est-à-dire d'un mélange d'acide osmique, d'acide chromique et d'acide acétique. Presque tous ces médicaments comptent à leur actif un certain nombre de résultats favorables. Nous avons vu une petite tumeur ayant récidivé après ablation, guérir après l'application du tannin et la guérison se maintenir pendant plus de quinze ans. Mais il faut bien convenir qu'ils ont le plus souvent été appliqués sur des tumeurs à évolution très lente, souvent bénignes, susceptibles quelquefois de rétrocession spontanée. D'autre part le mécanisme de leur action n'est élucidé que bien incomplètement. Assurément ils exercent sur les tissus une action nécrosante et sont susceptibles d'entraver le développement et la multiplication des cellules. Mais

(^1) Darier, Acad. de rnéd., 22 mai 189i.

Traité de médecine. III. — 30

tous ou presque tous sont au même tilre parasiticides ; si bien que leur action utile ne peut être revendiquée par aucune théorie. 11 faut donc se contenter de constater cette action. 11 resterait à préciser les conditions dans lesquelles elle est efficace ; à déterminer dans quels cas elle doit être utilisée seule ; dans quels cas, combinée avec l'extirpation, elle pourra rendre des services.

Dans le même ordre d'idées, M. Fabre-Domergue conseille d'employer l'électricité, non plus dans le but de réfréner la prolifération cellulaire, mais pour redresser l'orientation de la cytodiérèse et empêcher ainsi le néoplasme de végéter en profondeur.

C'est à titre de médication substitutive que l'inoculation du streptocoque de l'érysipôle a été pratiquée par Frhleisen. Il s'autorisait dans cette tentative de l'action quelquefois bienfaisante que l'érysipèle spontané exercerait sur la marche de certaines lésions cutanées et même du cancer. Entre les mains de l'auteur, le procédé n'a donné que des améliorations passagères. Il n'est donc pas recommandable puisque, d'autre part, il n'est pas sans faire courir au malade des risques sérieux.

Il est plus difficile d'exercer une action topique sur les cancers profonds. Les agents que nous avons énumérés plus haut seraient inefficaces à petites doses, et à hautes doses ils seraient ou toxiques ou tout au moins nuisibles. Nous mentionnerons cependant pour le cancer de l'estomac le condurango, qui a eu son heure de vogue, et le chlorate de soude dont s'est servi M. Brissaud et qui a donné des résultats encourageants.

La sérothérapie devait être et a été appliquée au traitement du cancer. Dès 1892, Brown-Séquard (1) communiquait à l'Académie des sciences une observation dans laquelle l'injection de liquide testicalaire du lapin avait été suivie d'une amélioration remarquable.

On doit aussi rattacher à la sérothérapie le procédé d'Adamkiewicz, consistant à injecter dans le cancer ou bien à appliquer à sa surface un liquide extrait d'une tumeur cancéreuse. La substance active ainsi obtenue porte le nom de cancroïne.

En 1895, Emmerich et SchoU traitèrent le cancer non plus avec la culture de streptocoques, mais avec le sérum de moulous progressivement immunisés par inoculation de ce microbe.

Enfin le 29 avril 1895, MM. Richet et Héricourt communiquaient à l'Académie des sciences deux observations d'amélioration considérable, sinon de guérison complète, de cancers traités par leur méthode. Celle-ci consiste à injecter à un animal, dans l'espèce il s'agit de l'âne et du chien, le liquide extrait de tumeurs cancéreuses ; puis à inoculer le sérum des animaux ainsi traités, non pas dans le cancer lui-même, mais dans son voisinage. Le liquide était

(1) Brown-Séquard, Acad. des se. 5 septembre 1892; Sem. méd„ 1892, n» 45, p. 357

injecté à la dose de 3 à 4 centimètres cubes et l'injection répétée quotidiennement pendant un ou deux mois ou davantage Encouragés par ces premiers succès, les auteurs ont multiplié leurs tentatives. De plus ils ont été imités par un bon nombre de chiruigiens, contrairement à ce qui s'est produit pour les trois premières méthodes qui ont été à près délaissées. Celle de MM. Richet et Héricourt est de date trop récente pour qu'il soit possible de la juger. 11 résulte cependant des faits communiqués qu'elle modifie au début, d'une façon heureuse et rapide, la marche du cancer. Les ulcérations se détergent, la suppuration tarit, la tumeur diminue de volume, les douleurs cessent. Mais les effets bienfaisants ne sont que transitoires et le mal reprend ensuite son cours habituel malgré la continuation du traitement.

M. Boureau (de Tours) (1) a constaté une amélioration dans six cas sur sept qu'il a traités. Mais pas une seule fois la guérison véritable n'est survenue.

Le spécifique du cancer n'est donc pas trouvé. On doit dire cependant que, si à côté des elfets favorables du début qui paraissent établis, les recherches qui se poursuivent montrent que la médication n'a pas ultérieurement d'effets nuisibles, un progrès aura été réalisé dans la thérapeutique de l'affection.

(1) Boureau, Comptes rendus de la Soc. de bioL, 27 juillet 1895, p. 599.

RIIUM/VTISMES CHRONIQUES