V. HANOT

Professeur agrégé à la Faculté de médecine de l'aiis, Médecin de l'hôpital Saint-Antoine.

HISTORIQUE. — L'histoire de l'osléomalacie, qui commence au xviu'^ siècle, a traversé les trois phases que présente l'évolution de toute entité morbide : une phase clinique, une phase anatomo-pathologique, une phase palhogénique.

Dans la première, l'ostéomalacie se dégage nettement comme type et trouve son expression clinique définitive dans la célèbre observation de la femme Supiot, publiée en 1752 par Morand fils (1) et reproduite en 1753 (2) avec un dessin qui dramatise encore le récit et vulgarise le fait. Morand relate purement et simplement l'observation, qu'il fait suivre bientôt de la description du squelette et s'abstient de toute interprétation, de toute conclusion nosologique.

Quant au mot d'ostéomalacie, d'après Beylard (3), il fut créé à la même époque par Duncan pour séparer le ramollissement des os du rachitisme, que Glisson avait décrit en 1650.

C'est Stein qui signale pour la première fois, en 1783, l'influence manifeste de l'état de gestation, et surtout des grossesses successives, sur la production du ramollissement des os en dehors du rachitisme. Il publie l'observation d'une femme qui, bien portante dans sa jeunesse, éprouva pendant le cours de sa dernière grossesse des douleurs dans la colonne vertébrale ; puis son bassin se rétrécit à ce point, qu'à la quatrième grossesse l'accouchement ne put avoir lieu qu'à l'aide du forceps; à la cinquième, on dut recourir à la céphalotripsie. A une sixième grossesse, l'opération césarienne fut jugée nécessaire et aurait été pratiquée si Weidmann, accoucheur appelé auprès de la malade, n'avait pas pensé qu'un bassin vicié par l'ostéomalacie pourrait peut-être se dilater assez pour permettre le passage de l'enfant. Le bassin céda, en efl'et, et le fœtus tiré par les pieds fut extrait. La femme, épuisée par un travail trop prolongé, succom'ia.

(1) MoBAND, Journ. des savants, 1753.

(2) Morand, Mém. de VAcad. des se., t. XXII.

(3) Beylaud, Rachilis, fragility, ostéomalacie. Thèse de Paris, 1852,

576 V. HANOÏ. — OSTÉOMALACIE.

L'ostéomalacie liée à la grossesse était fixée dans le cadre nosologique.

Mais on continua à confondre encore, danf. in même groupe, le rachitisme, le ramollissement et la fragilité dei os.

En 1833, Lobstein inaugure la seconde phase (1); il oppose le ramollissement des os ou ostéomalacie à leur fragilité ou ostéopsa- Ihyrose : « Quel que soit le degré de ramollissement que l'on rencontre sur les os des enfants rachitiques, ce ramollissement ne peut être confondu avec celui qui constitue l'ostéomalacie. » Mais tandis que Jules Guérin, en 1837, renchérit sur l'opinion de Lobstein, par l'un de ces revirements si communs dans l'étude des problèmes scientifiques, Stanski, Beyiard, Trousseau et Lasègue, Gubler, rapprochent de nouveau l'ostéomalacie du rachitisme. De leur côté, Bouvier et Collineau protestent contre ce retour à l'ancienne doctrine.

Uanatomie pathologique histologique achève le travail commencé par Lobstein. Les recherches de 0. Weber, Virchow, Broca, Rokilansky, Rindfleisch, Cornil et Ranvier démontrèrent que la lésion osseuse fondamentale diffère totalement dans l'ostéomalacie et le rachitisme.

Les altérations des os dans l'ostéomalacie consistent essentiellement en une soustraction des sels de chaux au tissu osseux. La substance fondamentale des lamelles osseuses conserve sa structure normale; les ostéoplastes ne subissent pas de multiplication; il y a seulement disparition des sels calcaires. Au contraire, dans le rachitisme, le cartilage calcifié s'épaissit irrégulièrement; les cellules cartilagineuses prolifèrent et n'aboutissent pas à la formation d'osléoplastes; les ostéoplastes et la moelle osseuse subissent la transformation scléreuse.

Pendant cette période analomo-clinique, Charcot et Vulpian faisaient sortir du groupe confus des divers ramollissements osseux l'ostéomalacie sénile, en même temps que Charcot et ses élèves décrivaient une autre espèce de fragilité osseuse, l'atrophie osseuse d'origine nerveuse.

Au milieu de ces études de la dernière heure, le type primitif de l'ostéomalacie de grossesse s'est morcelé : le mot d'ostéomalacie ne rappelle plus seulement à l'esprit la maladie de la femme Supiot, mais sert à désigner tout ramollissement généralisé du système osseux, observé chez l'homme comme chez la femme, dans les circonstances les plus diverses.

On commença à expliquer par de simples réactions chimiques la décalcification de l'os, d'abord visée uniquement ; puis on la subordonna successivement à des réactions nerveuses spéciales, à certains microbes pathogènes et même à un trouble de sécrétion interne, fai-

(1) LoDSTEiN, Traité d'anat. pathol. 1833.

ANAÏOMIE PATHOLOGIQUE. 577

sant de rosléomalacie une afTeclion à placer dans le grand groupe qui comprend déjà le myxœdème, et le diabète pancréatique.

La phase pathogénique est en pleine activité et les théories nouvelles se présentent sous le couvert de tentatives thérapeutiques heureuses.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Lésions microscopiques des

os. — Il faut exposer d'abord les lésions osseuses histologiques essentielles et fondamentales, et décrire à part et successivement lélat des travées osseuses et l'état du tissu médullaire.

État des travées osseuses. — La lésion de la travée osseuse consiste surtout en une décalcification : c'est la lésion constante, univoque, invariable, retrouvée dans toutes les observations.

Si l'on examine au microscope une coupe suffisamment mince, faite à l'aide d'un rasoir, de tissu osseux au début de l'ostéomalacie, on voit, après coloration par une solution de carmin, que les trabécules osseuses paraissent formées de deux tissus : l'un occupant les bords, est coloré en rouge, l'autre ne s'est pas laissé pénétrer par la substance colorante. Ce dernier est du tissu osseux encore normal. Les nombreux corpuscules se dessinent avec leurs prolongements ; souvent même à un fort grossissement, on voit le noyau de la cellule osseuse fortement coloré. La substance fondamentale n'a pas subi d'altération : elle apparaît avec sa couleur blanche, ou avec une teinte un peu jaune, due à l'acide picrique, si l'on s'est servi pour colorer la préparation de picrocarminale d'ammoniaque. Ce tissu, ayant conservé l'apparence du tissu sain, occupe le centre des travées osseuses; mais tout autour des espaces médullaires apparaissent des zones presque transparentes, colorées en rose par le carmin, enveloppant le tissu resté normal. Elles sont d'une épaisseur variant entre 1 et 3 centièmes de millimètre et ne présentent plus trace de tissu osseux. C'est à peine si on y aperçoit quelques vestiges de corpuscules osseux, sous la forme de petites taches linéaires ; mais plus de prolongements, plus de noyaux, plus de vestiges de cellules. A la place du tissu osseux, dont les nombreux éléments envoient de tous côtés des ramifications si déliées, on voit une substance compacte, finement striée. « Il semble, dit Rindfleisch, que la substance se gonfle et fasse disparaître toutes les lacunes de l'os avec leurs prolongements. »

M. Ranvier nous avait fait cette remarque, à M. Paul Boulcy et à moi(l), pendant nos études sur l'ostéomalacie, en 1874, que la transparence de celte zone ne serait peut-être pas due à la dissolution plus avancée en ces points des sels calcaires, mais uniquement « au plan oblique sous lequel se présente, sur la coupe, la surface en voie de

(1) P. BooLBY, De l'ostéomalacie chez rhoninie et chez les animaux. Thèse, 1874. — P. BouLBY et V. Hanot, Note sur un cas d'ostéomalacie {Arch. de physiol., I.s74i.

TllAlTlî nE Ml'iDECINB. III. 37

578 V. HANOÏ. — OSTÉOMALACIE.

résorption ». Le môme phénomène s'observe, en ellet, dans l'osléile, comme MM. Cornil et Ranvier l'indiquent (1) et c'est à tort, suivant eux, qu'on aurait décrit la résorption de l'os précédée d'une transformation fibreuse. Rindfleisch, toutefois, qui, à propos de l'ostéile, avait avancé l'opinion que je viens de rappeler, insiste beaucoup sur la présence de cette zone dans les os atteints d'ostéomalacie et lui fait jouer un grand rôle dans le mécanisme de la dissolution des travées osseuses. « Il est intéressant de voir, dit-il, que cette limite n'est nullement parallèle au contour de la trabécule, et qu'elle présente des angles rentrants {lacunes de Howship) tels qu'on en observe sur la ligne de résorption du tissu osseux dans les inflammations, dans la carie, etc. Nous en concluons que la dissolution est plus rapide en certains points et dans certaines directions que dans d'autres, d'où résulte précisément la production des lacunes de Howship. »

Sur les nombreuses préparations que nous avons étudiées, M. P. Bouley et moi, nous avons toujours rencontré la zone colorée, mais son contour ne nous a pas paru aussi irrégulier que semblerait l'indiquer la description de Rindfleisch. Le plus souvent même, la substance osseuse, paraissant restée normale, est séparée de cette zone par une ligne absolument nette. Toutefois, par places et principalement au voisinage des surfaces articulaires, nous avons retrouvé des lacunes, des bourgeons analogues à ceux de l'ostéile, s'avançant dans a substance du cartilage. L'un des dessins de notre Mémoire, publié en 1874, montre nettement cette disposition.

Ainsi, ce qu'on observe sur les travées osseuses, à cette première période de l'osléomalacie, est à peu près analogue à ce qu'on voit sur une coupe de tissu osseux imparfaitement décalcifié par un séjour peu prolongé dons un acide. Cette analogie, on le verra, a été le point de départ de l'une des théories pathogéniques sur la produc- \ion de l'osléomalacie. Je mentionne ici une différence sur laquelle je reviendrai plus loin : les quelques irrégularités de la ligne de démarcation entre la zone blanche et la zone rouge et les quelques bourgeons et lacunes observés çà et là.

L'état des corpuscules osseux a été diversement décrit par les auteurs. Pour Litzmann, les corpuscules sont granulo-graisseux et commencent le ramollissement. Pour Darlymple, les changements de forme, de dimension et de constitution des corpuscules osseux ne seraient que secondaires. Virchow pense aussi que les altérations résident principalement dans la moelle. Dans le cas que nous avons étudié, les corpuscules osseux se sont montrés normaux sur la plupart des travées en voie de dissolution. Sur quelques points, ils ne présentaient plus leur configuration habituelle et étaient devenus

(1) CcKNiLct Ranvii;r, Manuel d'histulogie, 2'' édit., t. I, p. 39û.

ANATO.Min; PATIIOr.OGIQUE. 579

granuleux et sans noyau apparent; mais c'est seulement sur les bords des travées que les corpuscules offraient ces caractères; de plus nous n'avons jamais noté la véritable dégénérescence grauulo-graisseuse avec atrophie des noyaux. Les transformations des ostéoplastes, quand elles existent, sont, elles aussi, secondaires, non essentielles et primordiales.

État du tissu MÉnuLLAmE. — Dans notre Mémoire de 1874, nous nous exprimions ainsi : « Les modifications les plus importantes, et qui malheureusement ne sont pas encore bien connues, sont celles qu'éprouve la moelle. » Depuis, d'importants travaux ont été faits sur ce point, qui ont orienté la question dans une direction nouvelle.

En lisant les travaux écrits sur le sujet avant notre Mémoire, nous avions été frappés de la divergence des descriptions : nos recherches personnelles nous firent voir qu'elles tenaient surtout à cette circonstance, que les examens n'ont pas toujours porté sur les mêmes os, ou sur des os arrivés à la même période de la maladie. Or, nous avions constaté que les transformations de la moelle ne sont pas les mêmes dans les os courts, les os longs et les os plats, et aux diverses phases de l'évolution morbide.

Ainsi nos examens nous avaient donné les résultats suivants : dans les os du tronc, vertèbres, côtes, crâne, les espaces médullaires agrandis sont com])lés par des cellules embryonnaires et un tissu conjonctif fascicule plus ou moins développé, sans trace de graisse. Dans les os des membres, le tissu interposé aux travées est exclusivement composé de cellules embryonnaires et de vésicules adipeuses.

Paget (1) déclare que l'ostéomalacie, telle qu'elle est décrite par les auteurs du continent, est au moins très rare en Angleterre. Le ramollissement des os en ce pays consisterait en une dégénérescence graisseuse simple des os. Il est vrai que, parmi les os qu'il a observés au Muséum avant d'asseoir son opinion, Paget ne cite que des os longs : ainsi il ne parle que de quatre fémurs et d'un humérus, sans aucune mention d'autres os où, très probablement, il n'aurait plus trouvé de dégénérescence graisseuse, mais bien les caractères assignés à l'ostéomalacie par les médecins de France et d'Allemagne. C'est l'erreur inverse de celle commise par les auteurs qui ont pris pour type la lésion des os plats, les os du crâne, par exemple.

Quoi qu'il en soit, on a trouvé dans un même cas, suivant les os examinés et suivant le degré plus ou moins avancé de l'altération, des particularités qui correspondent aux diverses descriptions de Virchow, 0. Weber, Rokilansky, Lambl, Litzmann, Rindfleisch, Cornil et Ranvier.

Ainsi Virchow admet que « l'ostéomalacie n'est autre chose que la transformation de la substance osseuse compacte en tissu médullaire

(1} Paokt, PaLIiolojjie chirurgicale. 1871

580 V. HANOT. — OSTÉOMALACIE.

très riche en cellules, analogues à celles du fœtus ». Litzmann croit que le tissu osseux, privé de sels calcaires, se transforme en moelle, mais que fréquemment aussi il se transforme en une sorte de tissu aréolaire, qui devient bientôt un tissu fibreux connectif. Cette dernière opinion est aussi celle de 0. Wcber, Rokitansky, Lambl.

D'autre part, il ne semble pas que, dans tous les cas, les lésions de la substance médullaire soient, en fin de compte et absolument parlant, de même nature. Elles ne reconnaissaient certainement pas la même origine dans les deux cas d'ostéomalacie que nous avons pu étudier. En revoyant, au jour des notions actuelles sur les processus anatomiques infectieux, les préparations histologiques faites en 1874, il n'est pas irrationnel d'y voir une ostéomyélite syphilitique généralisée. Dans le second cas, celui d'une femme récemment accouchée et ostéomalacique classique, morte en 1892 dans notre service de Saint-Antoine, la substance médullaire n'était plus qu'un épithéliome tubulé diffus généralisé à tous les conduits osseux. Le foie contenait d'ailleurs aussi des petites masses d'épithéliome tubulé (1).

Il faut donc attendre encore des observations en nombre suffisant, où la substance médullaire aura été examinée histologiquement avec grand soin et comparer attentivement les résultats obtenus dans ces dii'Vérents cas.

Dans un travail récent très important Hugo Ribbert (2) a étudié avec grand soin la régénération osseuse qui se fait pendant le processus ostéomalcique. Voici les données principales fournies par cette étude.

L'auteur résume en ces quelques lignes le résultat de ses recherches :

« Le ramollissement des os désigné sous le nom d'ostéomalacie est caractérisé par la dissolution des sels de chaux dans les parties du tissu osseux qui environnent les espaces médullaires. Ainsi se produisent de véritables bordures de couches ostéoïdes, qui ont la même structure que l'os normal, moins les sels calcaires. La substance fondamentale de ces couches ostéoïdes disparaît ensuite peu à peu, par une sorte de fusion et se mélange avec la moelle osseuse. Le résultat de ce premier processus est la raréfaction et souvent la disparition complète de grands segments osseux.

» A ces processus de résorption par décalcification, qui peuvent s'accompagner ici ou là des signes de la résorption lacunaire normale, il faut ajouter comme processus de regénération, la néoformation de nouvelles travcesosseuses, qui, même si elles apparaissent dans des points où la résorption a été considérable, aboutissent à la formation d'un tissu osseux finement poreux, presque compact. Ces travées osseuses ne se calcifientqu'à leur centre, si bien qu'elles aussi, elles ont une bordure ostéoïde, qui se dislingue cependant par sa slruc-

(1) V. Hanot et p. Gastou, Ostéomalacic chez une femme récemment accouchée et épilhéliome tubulé du foieetdcsos [Soc. méd. des hôp., 6 dcccnibi-e Î895).

(2) Hugo Ribuert, Analoniisclie Untersuchun{!;cn ïiber die Osteomalacie. Int. zwù Gross. 40 Tafeln {Bibliotheca medica, 1893. G. Heft, 2, Casse!).

ture, par ses rapports avec la moelle des bordures ostéoïdes issues de la décalcification primitive. «

Ces conclusions résultent de recherches faites avec un soin méticuleux par Ribbert, au double point de vue macroscopique et microscopique, dans quatre cas d'ostéomalacie non puerpuérale et un cas d'ostéomalacie sénile.

JMacroscopiquement, l'auteur insiste sur la réf^ularité du processus de condensation ou régénération dans les difiérentes parties du squelette (notamment dans les vertèbres, les côtes, le sternum, le bassin, et même le crâne, moins dans les fémurs où la raréfaction domine).

Au point de vue microscopique il insiste encore sur le processus néoformatif, qui n'avait été que très peu étudié jusqu'alors, sauf par Recklinghausen. Les nouvelles travées osseuses no sont calcifiées (jue centraleraent et souvent dans une très faible étendue seulement. Autour de ces nouvelles trabécules, l'auteur a trouvé une seule fois une couche de substance fibrillaire, les autres fois il y avait une couche d'ostéoblastes. Le premier aspect ressemble à ce que Recklinghausen a décrit dans les ostéites fibreuses.

La nouvelle substance osseuse se distingue de l'ancienne par la disposition moins régulière des lamelles osseuses, par l'existence de corpuscules osseux plus grands, mieux formés et plus nombreux, par la présence de fibrilles qui unissent la substance médullaire à la nouvelle substance osseuse.

Ribbert s'élève contre la conception de Cohnheim qui compare les processus ostéomalaciques à l'évolution anatomique normale, dans laquelle il y a continuellement des phénomènes de résorption et de néoformation ; la seule différence qu'on remarquerait dans l'osléomalacie serait, d'après Cohnheim, une diminution dans la précipitation des sels calcaires au niveau des parties néoformées. Pour Ribbert, l'étendue et le mode de la résorption osseuse dans l'osléomalacie amsi que la disposition du tissu nouvellement formé s'opposent à celte façon de concevoir le processus ostéomalacique. Ribbert n'admet pas du tout, comme le faisait Cohnheim, que la résorption osseuse ostéomalacique soit une résorption lacunaire, comparable à la résorption physiologique. Pour lui la résorption se fait en deux temps : I" il y a décalcification de tissu osseux et par suite apparition de couches ostéoïdes et non plus réellement osseuses ; 2" disparition de ces couches ostéoïdes, par une sorte d'absorption médullaire.

Pour Ribbert, la privation de chaux de l'os nouvellement formé, la décalcification de l'ancien ont une même cause. Quelle est-elle? C'est peut-être la diminution de l'alcalinité du sang? Cette diminution de l'alcalinité pourrait s'expliquer par la destruction d'une quantité plus

58J V. HANOT. — OSTÉOMALACIE

OU moins considérable de sang, que permet de faire supposer la grande quantité de pigment sanguin qu'on trouve dans la moelle osseuse chez les osléomalaciques. L'auteur n'ose pas se prononcer.

Il n'admet pas de différence bien tranchée entre l'ostéomalacie puerpérale et l'ostéomalacie non puerpérale. L'ostéomalacie sénile entre également dans le cadre de l'ostéomalacie ordinaire.

L'ostéomalacie ne se distingue pas beaucoup de l'ostéite déformante. Dans l'ostéite déformante on trouve dans les parties du squelette non atteintes de déformation, des signes évidents d'ostéomalacie, tant au point de vue de la constitution microscopique que de l'absence de sels calcaires. D'autre part le processus néoformalif qu'on observe dans l'ostéomalacie se rapproche beaucoup de ce qu'on observe dans l'ostéite déformante.

Lésions macroscopiques des os. — Elles varient suivant le degré d'évolution de la maladie.

Au début l'os paraît augmenté légèrement de volume : cette augmentation, signalée par Slanski, serait due à l'infiltration des tissus mous, moelle et tissu osseux encore en voie de décalcification. La surface osseuse, comme poreuse, est perforée à la façon d'une écumoire par une infinité de pertuis, d'où la pression fait sourdre un liquide huileux, mélangé à du sang. Le tissu devient d'une mollesse extrême : la substance corticale subit un amincissement progressif en même temps que le canal médullaire s'agrandit. Au degré ultime de la maladie, l'os n'est plus un corps résistant; c'est un tissu en quelque sorte parenchymateux, souple comme un morceau de caoutchouc, n'offrant aucune résistance à l'instru ,ient tranchant. II a l'aspect et la consistance du foie ; tous les principes calcaires ayant disparu, il ne reste plus qu'une trame organique molle, d'une couleur habituellement foncée, entourée d'une couche limitante encore assez dense, dont nous avons exposé la structure et à laquelle l'os doit de conserver sa forme.

Parfois le tissu ramolli est en quelque sorte liquéfié : il se forme alors de véritables kystes contenant soit une matière colloïde, soit un liquide coloré par du pigment sanguin.

On observe fréquemment des fractures, des tassements osseux et, dans les cas avancés, les fractures ne se consolident pas. Le cal est parfois représenté par une mince virole osseuse ou par du tissu fibreux réunissant complètement les fragments fracturés.

Les os malades ont un poids beaucoup moindre qu'à l'état normal. Dans un cas de Vaillant, ils n'allaient pas au fond de l'eau. Ils sont incurvés, tordus dans les déformations les plus variées. Les os des membres se tordent sur leur axe, se coudent mê-me à angle droit. Le sternum, les clavicules se dépriment ou se courbent en avant; la courbure des cùLes s'exagère, leurs extrémités se rapprochent : la torsion se fait irrégulièrement suivant l'axe transversal.

Les modifications du bassin, si importantes en obstétrique, ont été surtout décrites par ColHneau, Charpentier, Volkmann. Parmi les formes qu'il peut offrir, la plus Iréquente est la forme en cœur de carie à jouer ou encore en bicorne. D'autres fois il prend, comme le dit Depaul, l'aspect chiffonné.

Le périoste est très vasculaire, épaissi.

De nombreuses analyses de l'os ostéomalacique ont été faites pa Bibra, Berzelius, Meckel, Rees, Devon, Otto Weber : elles ont montré une diminution considérable des sels calcaires qui existent en quantité quatre à cinq fois moindre dans l'os ostéomalacique qu'à l'état normal.

Bouley a signalé la diminution du fluorure de calcium.

Récemment, M. Dorléans (1) a trouvé que la quantité de tissu collagène des os ostéomalaciques est normale. Les matières grasses de désassimilation sont augmentées dans des proportions considérables. Pour la chaux, comme M. Chabrié l'avait déjà constaté (2), elle est diminuée et la diminution est en rapport avec une augmentation proportionnelle de la magnésie.

Lésions viscérales. — On ne connaît pas de lésion viscérale propre à l'ostéomalacie. D'autre part, je n'ai pas à signaler ici les maladies intercurrentes, celles qui entraînent la terminaison fatale. Cela dit, sous la réserve de l'état de l'appareil urinaire. On a souvent trouvé les bassinets et les uretères remplis et même dilatés par une quantité considérable de petits graviers; on a également rencontré des calculs volumineux dans la vessie. Ce phénomène est peut-être en rapport avec l'inaction prolongée à laquelle sont condamnés les ostéomalaciques. Toutefois, la constitution essentiellement minérale des calculs que nous avons trouvés chez mon malade de Cochin, nous porta, M. Bouley et moi, à penser que cette présence de concrétions minérales, presque constante dans l'appareil urinaire des otéomalaciques, n'est pas indépendante du travail de dénutrition subi par le système osseux. Chez ce malade, les bassinets, les uretères, la substance corticale elle-même du rein contenaient une quantité considérable de petits graviers; la vessie renfermait deux calculs, l'un de la grosseur d'une noisette, l'autre de celle d'une noix. Ces calculs analysés, au point de vue qualitatif seulement, par mon collègue le D' Robin, présentaient une constitution très complexe ; très petite quantité de matière organique; phosphate de chaux et phosphate de magnésie; petite quantité de carbonate de chaux; pas de trace d'acide urique. Tous ces éléments, comme on le "^..il. sont des éléments constitutifs des os.

Il est possible que ces calculs se soient formés dès le début du Il avait de dénutrition. Une grande quantité de matières minérales

(1) DonLÉAKS, Union pharmaceutique, 1.S95.

(2) CiiADRUc, Acad. des sciences, 1895

584 V. HANOT. — OSTÉOMALACIE.

étant alors contenue dans le sang, le rein a sécrété une urine très chargée de ces principes. Si, par suite de leur trop grande abondance ou par une cause quelconque, la quantité d'eau n'a pas été suffisante, à un moment donné, pour dissoudre ces sels, ils se sont déposés dans les tubuli, les bassinets, où ils sont devenus des centres d'appel de stratifications ultérieures.

Byasson, qui avait souvent analysé les urines de notre malade, n'y avait pas trouvé d'augmentation notable des principes minéraux. Ceux que le sang apportait en excès au rein, avaient donc été retenus et fixés dans les reins, les uretères et la vessie.

Bien qu'on ait édifié une théorie pathogénique qui fait découler l'ostéomalacie de modifications du système nerveux, je ne connais pas d'observations où on ait déterminé et précisé des lésions de rencé|)hale ou de la moelle, auxquelles on aurait pu rattacher la maladie.

ÉTIOLOGIE. — L'ostéomalacie atteint surtout la femme.

Collineau a réuni 50 cas sur lesquels 43 appartiennent à des femmes, 6 à des hommes : il y a joint l'observation d'un fœtus de sept mois citée par Lobslein (?). Dans un tableau de la thèse de Beylard, 47 cas se repartissent ainsi : 11 hommes, 44 femmes mères ou tilles.

Hécemment von Weysmayr n'a relevé dans la littérature médicale, de 1861 à 1893 que 15 cas d'ostéomalacie masculine. Aucun n'avait été signalé en Autriche avant l'observation qu'il publie sous le titre d'ostéomalacie masculine associéeau tabès (1).

C'est à la grossesse que le sexe féminin doit son influence prépondérante. D'après Collineau, sur 43 femmes ostéomalaciques 14 seulement n'ont pas eu d'enfants; 29 ont eu plusieurs grossesses.

L'ostéomalacie survient surtout après des grossesses répétées. Dans un cas de Guéniot, elle s'était produite après cinq accouchements normaux, cinq ans après le dernier (2).

On a incriminé aussi la lactation, d'après des chiffres moins démonstratifs.

Henning a incriminé l'exagération des règles et a décrit une forme calaméniale (3).

L'ostéomalacie est très rare dans 'enfance. On ne possède que trois observations d'enfants malaciques : la première a été publiée en 1878 par Rehn (4) avec un protocole d'autopsie par Recklinghausen : la seconde par J. Bury, la troisième en 1884 par Davies Colley (5).

(1) Von Weysmayr, Un cas d'ostéomalacie masculine combinée au lab^s {Wien. klin. Wochensclir., 1893).

(2) GuKMOT, Bull, de l'Acad. de méd., septembre 1889, ^3 Henmxg, in IIokhner. Tlièse de Munich, 1SS6.

(A) Rehn, Jahrbuch fur Kindevheilh., t. XII, 1877. ^5) Daviks Coiley, Briiish med. Journal. 1884.