PATHOGÉNIE

Au-dessus de cinquante ans, lostéomalacie est plus fréquente que <]ans l'adolescence. Elle est relativement assez commune dans les hôpitaux de vieillards où elle alTecte une forme particulière s attaquant surtout au rachis et au thorax.

Quelques auteurs ont cité des faits, d'ailleurs contestables, d'ostéomalacie héréditaire. (Eckmann, Ormerod.)

L'ostéomalacie est attribuée à de mauvaises conditions hygiéniques, à l'alimentation insuffisante, au séjour dans les endroits froids, humides, mal éclairés. Charcot a vu mourir à la Salpêtrière, pen dant le siège de Paris, quatre femmes ostéomalaciques.

L'ostéomalacie, rare en France, est plus fréquente dans quelques contrées de l'Allemagne (Province Rhénane ; Forêt-Noire), dans les Flandres et dans certaines plaines de la Lombardie où on a pu l'imputer plus sûrement à l'usage d'eaux de boisson et d'aliments contenant trop peu d'éléments calcaires : pommes de terre (Pagenstecher) ; pain noir. (Winckle.)

Elle se reproduirait alors pour ainsi dire épidémiquement. Le D"" Seux (de Bruxelles) a relaté l'histoire d'une petite pseudoépidémie chez des l'emmes miséreuses: 17 devinrent enceintes; dix-sept fois il pratiqua l'opération césarienne; onze fois avec succès.

Le D"" de Covati (de Milan) a observé 62 cas en dix-huit ans, chez des femmes, habitant la vallée de l'Olna, où la fièvre typhoïde est endémique, et se nourrissant surtout de maïs et de riz moisis.

On a successivement mis en cause la syphilis, la goutte, mais à titre de simple prédisposition, sans rechercher s'il n'y aurait pas un rapport plus direct et plus étroit entre la maladie générale et la lésion osseuse.

L'étiologie s'est dirigée enfin sur des orientations différentes et a fait entrer en scène les grands agents dévoilés par la science moderne : les actions réflexes, les microbes, les sécrétions internes. Une pathogénie plus précise commence à se constituer.

PATHOGÉNIE. — Il est évident, au moins d'après les quelques observations bien prises enregistrées jusqu'aujourd'hui, que la décalcification du tissu osseux n'est pas la lésion fondamentale de l'ostéomalacie, qu'elle est consécutive à un processus plus actif, plus vivant du tissu médullaire.

Ce processus, ai-je dit, n'est peut-être pas le même dans tous les cas et une constitution définitive de la maladie ne s'établira que sur <ie nouvelles recherches, de nouvelles comparaisons.

Si l'on s'en lient aux premières observations classiques, l'altération primitive et principale du tissu médullaire est la formation abondante ^e cellules analogues à celle du fœtus (Virchow), « de cellules peu nombreuses mais assez grosses, arrondies par les angles, qui, si on n'était pas prévenu, en imposeraient pour de petites cellules épi-

586 V. HANOT. — OSTÉOMALACIE.

Ihéliales » (Rindfleisch) ; de cellules rondes ou irrégulières quelquefois fusiformes ou aplaties. (Gornil et Ranvier.)

Pour Virchow, l'ostéomalacie est donc une ostéite, mais une ostéite spéciale, une ostéite raréfiante, sans période de réparation. Plus récemment, le docteur Vincent défend encore une pathogénie conforme au processus anatomique et voit dans l'ostéomalacie une ostéomyélite chronique, progressive.

iMais l'ostéite, l'ostéomyélite ne sont que des résultats : quelle est la cause première ?

Nous disions, dans notre Mémoire de 1874 : « La présence constante de cellules embryonnaires autorise à penser que les altérations sont dues à un travail irritalif dont le point de départ reste inconnu ».

On le cherche encore aujourd'hui et les investigations se font en tous sens.

I. La première pathogénie proposée, pathogénie toute simpliste, subordonne l'ostéomalacie à une insuffisance d'apport des éléments nutritifs de l'os par alimentation insuffisante, ou à une déperdition exagérée de ces éléments par grossesse, allaitement prolongé, diarrhée chronique, etc. Cette opinion concorde peu avec les constatations hislologiques révélant un travail irritatif, dissemblable dans les différents cas, mais toujours intense dans les cas bien examinés. Une telle réaction ne va pas de pair avec une cause banale. Sans doute l'alimentation insuffisante, la grossesse, la lactation doivent constituer une préparation très favorable; mais il semble bien, à y regarder de plus près^ que la cause déterminante n'est pas toute là.

Sans doute on a décrit de véritables endémies d'ostéomalacie de grossesse dans certains pays, surtout dans les pays pauvres, mais le caractère endémique lui môme de la maladie n'est pas pour prouver que la mauvaise alimentation, les habitations insalubres, les vêtements insuffisants représentent toute la force pathogénique. La fièvre typhoïde elle aussi sévit surtout dans les milieux de surmenage et de misère: et la misère n'en est pas la vraie cause. Les deux ostéomalaciques que j'ai observés, n'avaient pas eu une vie plus dure que la plupart de leurs compagnons d'hôpital.

Les vétérinaires ont décrit depuis longtemps une maladie du système osseux, affectant l'espèce bovine, principalement les vaches pleines et les laitières et produisant de véritables épizooties. Elle a été appelée ostéite épizootique, ostéomalacie, ostéoclastie, cachexie ossifrage, goutte, cachexie osseuse [Knochenbrechigkeil des auteurs allemands). Des auteurs l'avaient attribuée à la présence dans les pâturages, d'une plante, V Anthericum ossi/'ragum, considérée par les paysans comme ayant la propriété de dissoudre les os et qui est en réalité, d'après les analyses de Chevalier, très pauvre en principes minéraux. L'opinion généralement acceptée et exposée encore dans un travail récent, c'est que l'ostéoclastie serait surtout causée [);m

PATHOGENIE. 587

la pauvreté du sol, et par conséquent des fourrages qu'on y récolte, en phosphate de chaux assimilable (1).

Quelle est ici la lésion des os?

Pour Roloff (2), c'est bien celle de l'ostéomalacie. Pour Zundel, c'est une lésion différente. D'ailleurs l'influence unique de la constitution chimique du sol et des fourrages ne serait acceptable que si des recherches nouvelles et suffisantes avaient péremptoirement drmontréque dans le sol appauvri, les fourrages de mauvaise qualité, il ne s'est pas développé quelque autre agent, par exemple un agent bactérien, celui-là véritablement pathogène.

Je disais plus haut qu'une fois établi le processus irritatif du tissu médullaire, on en a cherché et on en cherche encore le point de départ.

IL Pour Rindfleisch, le processus irritatif se fait par l'intermédiaire du système veineux hyperhémié de l'os, et la décalcification serait due à la production en excès d'acide carbonique qui joue le rôle de dissolvant des sels calcaires. La dissolution se ferait de dedans en dehors, autour du syslème de Ilavers, et produirait ainsi des angles rentrants ou lacunes de Howship.

Les os d'ostéomalacie auraient une réaction neutre ou acide (Schmidt, 0. Weber, Lehmann, Goblet). Cette acidité serait due à l'acide lactique qui s'éliminerait même par l'urine (Mors, iMuck, Langcndorf, Mommsen). Jacksch et Winckel auraient trouvé les éléments acides du sang très diminués.

A ces conditions se rattache la pathogénie de l'ostéomalacie par dyscrasie acide, défendue par MM. Bouchard, Comby et Legendre. « Il résulte de ce qui précède, écrit M. Legendre, que la décalcification des os dans l'ostéomalacie est la conséquence de la présence d'acide lactique en excès dans les os. Cet acide prend-il naissance dans les os mêmes ? Gela est possible. M. Bouchard pense que si la moelle osseuse ne fabrique pas elle-même des acides, elle en accumule tout au moins dans plusieurs états pathologiques comme le rachitisme, l'ostéomalacie, la fragilité osseuse, la raréfaction sénilc, le rhumatisme et la goutte. Or, quand il y a une accumulation des acides dans lesos, le phosphate de chaux que le travail d'ossification a fixé dans les os se redissout et s'élimine. L'organisme, nous l'avons vu, fabrique incessamment des acides qu'il brûle, mais dans certaines conditions cette oxydation des acides se ralentit et ceufx-ci s'accumulent dans l'organisme. Que ce soit l'acide lactique, comme dans l'ostéomalacie de la grossesse, dans certains diabètes avancés où les uri-^ps renferment de l'acide lactique et un excès de phosphates; qu'il s'agisse d'autres acides comme les acides acétique, oxalique, formique dans le rachi-

(1) Cautinet, Cachexie osseuse chez les bêles bovines {Recueil de méd. vélér,, 30 août 1892).

(2) Roi.oKK, Virchoio's Archiv, 1866.

583 V. HANOT. — OSTÉOMALACIE.

lisme, la laclalion, le rhumatisme, toujours la dyserasie acide est le résultat d'un trouble nutritif général (1). »

M. Comby est parti de quelques observations cliniques personnelles. Dans l'une, qui fut l'objet d'une communication à la Société médicale des hôpitaux (1887), il s'agissait d'un vieillard atteint de dyspepsie et de dilatation stomacale et porteur à la base des secondes phalanges des doigts de la main, des nodosités de Bouchard. La dilatation sto macale remontait à plusieurs années, mais dès que les accidents gastriques s'accusèrent vivement, les symptômes de l'ostéomalacie se révélèrent par des douleurs et des déformations osseuses multiples €t par une rapide diminution de la taille (de l^jGO à l'",51).

M. Bouchard a vu d'ailleurs plusieurs cas d'ostéomalacie survenue chez des sujets atteints de dilatation stomacale et n'hésite pas non plus à établir entre les deux états un rapport d'effet à cause.

III. En 1887, Fehiing (2) traita pour la première fois l'ostéomalacie parla castration. Il fut suivi dans cette voie par plusieurs chirurgiens, et aujourd'hui un fait semble acquis, c'est l'heureuse influence de la castration tubo-ovarique ou opération de Porro sur l'ostéomalacie.

De là sont sorties des opinions toutes nouvelles sur le développement de l'ostéomalacie.

D'abord Velitz constata sur les ovaires extirpés chez des ostéomalaciques une dégénérescence hyaline plus ou moins marquée des parois des vaisseaux, dégénérescence tantôt diffuse, tantôt disposée en îlots. Rossier(3) note les mêmes lésions sur les ovaires de trois femmes ostéomalaciques opérées par Fehiing.

Fehiing admet que l'ostéomalacie résulte de la lésion ovarienne qui est à l'ostéomalacie ce que l'état du corps thyroïde est à la cachexie strumiprive. Labusquière(4) compara plus tard, au point de vue de la pathogénie, l'ostéomalacie au diabète pancréatique. En un mot Fehiing définit l'ostéomalacie « une trophonévrose du système osseux dépendant d'un état pathologique des ovaires ». L'ovaire est le point de départ d'un réflexe aboutissant à la mise en jeu des nerfs dilatateurs des capillaires osseux. Il en résulte une hyperhémie passive des os, une accumulation d'acide carbonique et conséquemment un ramollissement dès os par résorption des sels de chaux. Tout cela est évidemment pure et simple hypothèse,

Curatuto etTarulli(5) auraient confirmé récemment, par des expé-

(1) H. Legendre, art. OsTiîoMALACiE {Traité de méd. Gharcot^Bouchard, 1891, 1. 1, p. 341).

(2) Fehung, Weitere Beitr. zu dcr Lohi'e von der Osteomalakie [Arch. far Gynaek., 1895, t. XLVIII, p. 3).

(3) RossiER, Anatom. Ùnters. in Fallen von Osteomalakie [Arch. fur Gynaelc, 1S93, t. XLVIII, fasc. 3).

( S) Labusquiùre, De la nature et du trait, de l'ostcom. [Ann. de cfijnêcol. et d'obsti'ir., mai-juin 188ô).

{'?>) Curatuto et Tarulli, Eiiiduss der Abtraguns der Eierstoke auf dem St'jfr. wcclisel {Cenlralbl. fur Gynaelc, 1895, a° 11).

PAÏHOGËNIE. 58?

nences faîtes sur des chiennes, la théorie de Fehling. Ils terminent ainsi leur travail: « Suivantla théorie de Brown-Séquard,à l'exemple de toutes les autres glandes de l'organisme, les ovaires sécrètent un produit incessamment versé dans le sang et de composition chimique encore inconnue, qui favorise l'oxydation des substances organiques qui renferment du phosphore. Sans cette oxydation le phosphore entrerait dans la: constitution de l'os. L'ablation des ovaires a pour conséquence l'accumulation d'une plus grande quantité de phosphore organique, d'oii l'existence d'une plus grande quantité de sels de chaux sous forme de phosphate de calcium et de magnésium, et finalement la reconstitution des os. »

Du moins l'opinion de Curatuto et Tarulli s'adapte-t-elle bien avec l'heureux effet de la médication phosphorée dans quelques cas d'ostéomalacie.

IV. La dernière théorie pathogénique de l'ostéomalacie, la théorie de la nature microbienne, a été, depuis quelques années, l'objet de plusieurs travaux.

Zuern (1), dont les recherches ont surtout porté sur les os provenant d'animaux malaciques, prétend avoir trouvé des microcoques dans la moelle osseuse. Il en aurait trouvé deuxvariétés: les uns très réfringents avec un noyau ; les autres, ronds, de la grosseur d'un globule sanguin et de forme éloilée. Ils provoqueraient l'inHammalion cellulaire intramédullaire et sous-périostce de l'ostéomalacie.

Henning a trouvé des spores dans la moelle osseuse.

Par contre Furstenbcrger n'a jamais trouvé de microcoques dans le sang frais des animaux morts d'ostéomalacie, mais il les a vu apparaître huit heures après la mort.

Birch-Hirschfeld, chez une femme ostéomalacique du service de Winclde (de Dresde), n'a pas trouvé non plus de bactéries dans le sang. Hœrssner a fait des cultures et a abouti à des résultats négatifs.

Le docteur Pétrone (2) a émis cette opinion que l'ostéomalacie est une maladie infectieuse due à la présence du microbe de la fermentation nitrique découvert par Winogradsky (3) dans le sol. 11 l'a trouvé dans le sang des malades et a réussi à produire un processus analogue à l'ostéomalacie chez les chiens dans les veines desquels il introduisait des cultures de ce microbe. De plus, dans l'urine des ostéomalaciques, il a toujours trouvé de l'acide nitreux. Les os seraient donc dépossédés de leurs éléments minéraux par l'acide nitreux produit lui-même par l'organisme de la nilrification.

Il est vrai que Lohnlein et plusieurs autres auteurs ont vainement tenté des cultures avec des morceaux d'os ostéomalaciques. D'autre

(1) Zuern, in Hukuneu, Tlicsc de Mnnicli, issfi.

(2) PicTnoNR, Il microorganismo dclla nilrificazione e l'osteomalacia (/?/'/brni.î mcdica, 5 août 1«9'2).

(3) WiNOGiiADSKY, Ann. de iinsl. P.is/eiir, 1S90-1891.

590 V. HANOT. — OSTÉOMALACIE.

part, dans des maladies très diverses, les urines contiennent de l'acide nitreux.

Quoi qu'il en soit, en partant de son hypothèse et en se fondant d'autre part sur les recherches de L vhlœs.'ng, Muntz et Waringlon, d'après lesquelles le chloroforme détruirait rapidement la vitalité du ferment de la nitrification, le docteur Pétrone a eu l'idée de traiter un cas d'ostéomalacie par le chloral, substance qui, comme on le sait, dégage du chloroforme en présence des liquides actifsdel'organisme. Le choral fut administré à la dose de 2 grammes par jour. La guérison a été complète.

Le reproche qu'on peut faire à ces diverses théories, c'est de ne reposer que sur un trop petit nombre d'observations.

Pour moi, j'ai eu l'occasion d'observer deux malades atteints d'ostéomalacie. L'un, le malade dont il est question dans l'observation de mon Mémoire de 1874 et dans la thèse de P. Bouley, avait été infecté par la syphilis peu avant le début de son ostéomalacie ; l'autre est une femme, qui après deux grossesses en 1890 et 1891, fut atteinte d'ostéomalacie, et mourut dans mon service en 1892.

Ces deux observations semblent me permettre d'admettre la théorie infectieuse de l'ostéomalacie, mais sous un'e autre forme, non pas par l'intervention de microbes pathogènes déterminés, mais par le développement dans l'os de lésions hislologiques, incontestablement infectieuses, de par leur constitution anatomique, sinon de par leur primiim movens encore inconnu.

Ainsi le malade de l'hôpital Cochin avait eu la syphilis en 1806. L'observation dit : « En 1866, M... contracte un chancre suivi de ganglions non suppures de l'aine, d'éruptions cutanées, de maux de gorge, de chute des cheveux. Dès lors commença une série presque continue d'accidents dont le dernier terme est la grave affection pour laquelle il est entré dans le service. » (Entré le 11 janvier 1873 — mort le 18 février de la même année.) D'autre part, les lésions trouvées alors dans les os et interprétées maintenant sous le jour des conceptions nouvelles, en dehors des lamelles ostéomalaciques typiques, pourraient être envisagées comme l'une de ces infiltrations mfectieuses diffuses qu'on rencontre dans la syphilis comme dans la tuberculose.

Chez la femme morte en 1892, dans mon service de Saint-Antoine, d'une ostéomalacie qui s'était manifestée par le tableau clinique le plus caractéristique, nous trouvâmes, en plus des lésions macroscopiques classiques des os, au niveau de la septième côte gauche, une tumeur du volume d'une noix que l'examen microscopique démontra être un épithélioma glandulaire tubulé. De petites tumeurs de même nature existaient sur d'autres côtés et dans le tissu hépatique. D'autre part, l'étude histologique du sacrum et de l'os iliaque fit voiries particularités suivantes, ainsi indiquées dans l'observation : « Les vais-

SYMPTOMATOLOGIE. f>91

seaux sont dilatés. On constate la présence dans leur lumière d'une véritable thrombose formée par des cellules épithéliales agglomérées. Ces cellules épi théliales sont identiques à celles qui constituent l'élément essentiel de la tumeur costale. »

Il est inutile d'insister sur ce que cette observation a d'éminemment suggestif. On en conclut au moins que l'osléomalacie peut coexister avec d'autres lésions osseuses importantes. Qnoi qu'il en soit, il me paraît légitime d'admettre que l'amincissementdela lamelle ostéomalacique peut être parfois produite parle développement dans la moelle de lésions osseuses spécifiques, lésions syphilitiques, lésions cancéreuses. Il yauraitdonc uneostéomalacie syphilitique, uneostéomalacie cancéreuse, différant de la syphilis osseuse et du cancer des os ordinairement plus ou moins localisés, par sa généralisation et sa marche progressive. On a vu d'ailleurs plus haut que les anciens auteurs ont noté parmi les causes de l'ostéomalacie, la syphilis et le cancer, mais comme causes prédisposantes banales.

Pour rendre l'idée que m'ont laissée dans l'esprit mes quelques recherches personnelles, et mes lectures sur ce sujet, je me servirai de l'image suivante. Dans l'osléomalacie, les canaux médullaires (canal médullaire, canalicules deHavers) peuvent être comparés à des tubes de culture à parois osseuses dans lesquels se développeraient, se condenseraient ou se concentreraient des produits très différents: des acides pour les uns, des microorganismes pathogènes pour ceux-ci, des néoplasies pour ceux-là. Quel que soit le contenu, produits d'autoinloxication ou d'infection, il altère toujours plus ou moins la paroi. Il y a des ostéomalacies de diverses origines : l'ostéomalacie n'est qu'un syndrome. Mais il est dans toutes les ostéomalacies un fait tommun qui les réunit toutes ; l'usure, l'érosion, la décalcification de la lamelle osseuse.

SYMPTOMATOLOGIE. — Ce qui caractérise surtout au pointdevue clinique l'ostéomalacie considérée d'une façon générale, c'est l'évolution. L'ostéomalacie est une maladie progressive. Le ramollissement se généralise à tout le squelette, suivant d'ailleurs un trajet et (les foyers de concentration dilïérents. Ainsi, dans l'osléomalacie de grossesse, c'est le bar.sin qui est le plus atteint ; dans l'ostéomalacie sénile, c'est le thorax elle rachis.

On connaît trois formes cliniques principales : V osléomalacie gravidique ; V osléomalacie sénile ; V osléomalacie de Fenfant.

I. Ostéomalacie gravidique. — Elle a été étudiée avec un grand soin au point de vue clinique, par les accoucheurs, et il faut en lire l'histoire au point de vue pratique dans les Traités de tocologie.

Je signalerai seulement les traits principaux de la maladie.

1° Les douleurs qui apparaissent dès le début, s'accompagnent de crampes, de contractures, de mouvements lu'usques, disparaissant

592 V. HaNOT. — OSTÉOMALACIE.

quelquefois (Nélalon), mais rarement à l'apparition des déformations.

2° Les déformations du squelette prédominant dans des os du bassin, permettante la malade quand les mouvements spontanés ou communiqués ne sont pas douloureux, de donner à ses membres les attitudes les plus bizarres, comme dans l'observation de la femme Supiot, et résultant des trois conditions suivantes : 1° tassement du tissu osseux avec diminution de la stature ; 2» exagération des courbures naturelles des os ; 3" pressions habituelles sur les os ramollis.

La marche devient de plus en plus difficile. Quand elle est encore possible, avant que la malade soit devenue pour toujours immobile, ayant adopté un mode de décubitus qu'elle conservera jusqu'à la fin, soit le décubitus dorsal, soit le décubilus latéral, la marche, dis-je, devient alors traînante. Elle prend quelquefois ce caractère sur lequel Zweifel a attiré particulièrement l'attention et auquel il donne le nom de progre;sion horizontale. Cette démarche est due au rapprochement des tètes fémorales, qui oblige les membres inférieurs à tourner en quelque sorte l'un sur l'autre.

L'abduction devient impossible : ce serait là pour VolVinann un signe pathognomonique. La station assise devient elle-même insupportable.

On a noté tantôt la conservation de l'intelligence, tantôt une irritabilité nerveuse excessive (Lobstein, Trousseau, Lasègue), tantôt la lypémanie avec prédominance des hallucinations de l'ouïe (Finkelburg), tantôt le gâtisme et la démence finale correspondant, d'après les autopsies, à l'hyperhémie des hémisphères avec ecchymoses superficielles et agrandissement des ventricules. Parfois les déformations rachidiennes produisent des paraplégies par compression spinale (D. MoUière, Tripier). On connaît quelques casde compression cervicale.

On a signalé aussi les troubles des fonctions digestives, la dilatation stomacale (Bouchard, Comby) de la splanchnose, de la diarrhée et des vomissements vers la fin ; vers la fin aussi, des palpitations, de la congestion pulmonaire, des sueurs profuses, une fièvre violente et continue.

Lorsque l'ostéomalacie évolue en dehors de la grossesse, la menistruation persiste jusqu'à une date assez avancée de la maladie : elle n'est irrégulière que dans un quart des cas.

Neusser a signalé dans le sang d'ostéomalaciques la présence de cellules éosinophiles.

Les analyses d'urine publiées donnent des résultats différents. Dans mon observation de 1874 la proportion de carbonate et de phosphate de chaux n'avait pas augmentée et on a vu pourquoi : ils se retrouvaient dans les reins et la vessie sous forme de calculs. D'autres auteurs ont signalé l'excès des carbonates (Litzraann), des phos-

SYMPÏOMATOLOGIE. 593

phates de chaux, del'oxalate de chaux (Binroth); d autres la diminution des sels. (Pagenstecher, Langendorf et Momrasen.)

J'ai rapporté ce qui a été dit sur la présence de l'acide lactique dans les urines.

Macdenlyce et Bence Jones ont noté la présence dans l'urine de l'hémialbuminose ou propeptone, qui serait caractéristique. Suivant Fleischer, l'hémialbuminose existe à l'état normal dans la moelle des os et son augmentation dans l'urine tient à une augmentation du tissu médullaire. Son apparition précoce dans l'urine pourrait faire présager l'ostéomalacie.

Neumann (1) a posé les conclusions suivantes :

1° La sécrétion rénale de la chaux pendant la période d'état de l'ostéomalacie diflere à peine de la sécrétion physiologique.

2° A la période de régénération osseuse, les urines éliminent moins de chaux que pendant la période d'état ou qu'à l'état physiologique et on devrait croire, si on jugeait seulement d'après les urines, (|u'il se fait une plus grande rétention de chaux qu'au premier stade de la maladie.

3° Pendant la première période, l'organisme subit une perte légère en magnésium.

4° Dans la période de régénération osseuse, au contraire, l'organisme emmagasine de petites quantités de magnésium.

5" Dans l'ostéomalacie, le rapport de la quantité de chaux à celle du magnésium qui est comme 1 est à 3, change au désavantage du magnésium.

6" Au premier stade de la maladie, il y a une élimination considérable d'acide phosphorique, si bien que l'organisme et surtout les os perdent de grandes quantités de cet acide.

7° Au stade de régénération osseuse, l'organisme, au contraire, conserve relativement de grandes quantités d'acide phosphorique, quantités qui répondent à l'élimination de la première période.

La marche de la maladie est ordinairement lente et graduelle. La durée est très variable ; la moyenne paraît être de deux ans. Toutefois, à côté de l'ostéomalacie à marche suraiguë, il en existe d'autres où la mort n'arrive qu'à la longue échéance. Le D' Saulay (2) rapporte un cas, observé dans le service du professeur Lépine, où la maladie dura trente ans.

La terminaison est ordinairement fatale. On signale cependant quelques cas, où une amélioration très notable, sinon la guérison complète, s'est produite.

Les complications les plus diverses peuvent s'observer. Hœrner (3),

(1) Neumak?.-, Arch. fur Gynaekol. Berlin, 1894.

(2) A. Saulay, Contribution à l'ctude do l'ostéomalacie essentielle. Thèse de Lyon, novembre IS90.

(3) IToKKNKR, Thèse inaugurale. Munie!», 1S.S9.

Thaité de MiîurciNE. III. — 38

594 V. HANOT. — OSTÉOMALACIE.

a relaté les suivantes : tuberculose pulmonaire, pneumothorax, pneumonie, crises épileptiformes; néphrite interstitielle avec urémie, amaurose, etc. ; myocardite.

Le D'' Saulay nota, dans le fait du professeur Lépine, une néphrite interstitielle terminée par urémie. On trouva à l'autopsie une dégénérescence polykystique des reins et des uretères comprimés au niveau du point où ils croisaient le détroit supérieur rétréci.

La plupart des ostéomalaciques meurent de broncho-pneumonie ou d'asphyxie due à la déformation progressive du thorax (Macnamara) (1).

II. Ostéomalacie infantile. — Dans les cas connus, l'affection a débuté pendant les premières années et il ne s'agit que d'enfants du sexe féminin. La durée a été de deux à six mois. La mort est survenue par bronchite capillaire ou broncho-pneumonie.

Rehn fait le diagnostic avec la syphilis osseuse et le rachitisme. Le ramollissement osseux del'hérédo-syphilis s'accompagne toujours d'autres indices de syphilis héréditaire. Sans parler des caractères anatomo-pathologiques, l'ostéomalacie infantile diffère du rachitisme, surtout par l'état des membres inférieurs qui restent droits dans l'ostéomalacie tandis qu'il s'incurvent dans le rachitisme, par les mouvements spontanés ou provoqués qui sont douloureux dans l'ostéomalacie et ne produisent aucune sensation pénible dans le rachitisme.

Rehn pense d'ailleurs que l'ostéomalacie et le rachitisme peuvent coexister.

III. Ostéomalacie sénile. — Elle se caractérise surtout par la prédominance des lésions au rachis et sur le thorax.

Elle a une évolution particulièrement lente et comporte un pronostic beaucoup moins sombre que l'ostéomalacie puerpérale (2).

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de l'ostéomalacie confirmée est facile; mais, au début, les douleurs peuvent être prises pour des douleurs ostéocopes ou des manifestations de rhumatisme chronique commençant.

L'ostéomalacie a été longtemps mais ne saurait plus être confondue avec le rachitisme qui en diffère au premier coup d'œil par les nodosités costales, etc.

Elle se distingue, par la généralisation de la lésion à tout le système osseux, des ramollissements produits au cours de la syphilis, du cancer, de la tuberculose et qui sont limités.

On a mdiqué le diagnostic à faire avec le cancer osseux et les lésions désignées sous le nom de leucémie myélogène, lymphadénie osseuse, myélome multiple, qui se caractériseraient parles résultats

(1) Macnamara, Diseases of Bones and Joints, 1S81.

(2) P. Grajon, De la forme sénile de rostcomalacie. Thèse de Paris, 1892.

de l'examen du sang et la présence d'adénites spécifiques. Je rappellerai que Neusser a signalé la présence de cellules éosinophiles dans le sang d'ostéomalaciques.

Les lésions signalées plus haut dans mes deux observations seront peut-être retrouvées dans d'autres cas d'ostéomalacie dite essentielle.

Dans l'ostéite déformante de Paget, appelée par Vincent osléomalacie hyperlrophique bénigne, les os sont hypertrophiés et mous, mais présentent une incurvation régulière, caractéristique surtout pour les os longs.

L'ostéoporose sénile par simple atrophie osseuse avec ou sans dégénérescence grai^s2use, décrite par MM. Corail et R«nvier, se localise surtout dans tel ou tel point des os, ne présente aucune évolution spéciale et ne se manifeste que par des fractures spontanées.

TRAITEMENT. — On a conseillé surtout, en dehors des toniques classiques, une alimentation riche en phosphates, facilement assimilables (œufs, lait, céréales), les frictions, les bains de mer ou de rivière (Trousseau, Lasèguej.

En 1874, le D"" Pelczar a publié onze cas d'ostéomalacie puerpérale améhorésparles bains salés. En 1894, Welitzavu trois cas d'ostéomalacie puerpérale grave, guéris par une euro à la station balnéaire de Pestgam (eau sulfureuse à l'intérieur; bains sulfureux).

Le phosphore a été préconisé. Steinberg (1) aurait guéri une ostéomalacique puerpérale en administrant chaque jour 5 milligrammes de phosphore dissous dans 50 grammes d'huile de foie de morue.

Lépine recommande l'emploi du phosphurede zinc à la dose de 1 à 3 centigrammes.

Pétrone a obtenu la guérison dan un cas d'ostéomalacie puerpérale traité par le chloral à la dose de 2 grammes par jour.

Latzko (2) a rapporté des observations d'ostéomalacie améliorée par la narcose chloroformique.

L'heureuse intluence de l'opération de Porro semble démontrée par bon nombre d'observations (Fehling, Guéniot, Winckel, Volkmann)-

D'après Pozzi (3), la castration utéro-ovarique totale est préférable à la simple extirpation des ovaires, du moins chez les femmes ciui peuvent supporter celte opération.

(1) Steindehg, Ze.ilschrifl fur klin. Med 1893.

(2) Latzko, Soc. royale de méd. de Vienne, 5 janvier 1804.

(3) Pozzi, Nouveaux documents pour l'étude des cITcts de la castration utéroovarique sur rostconia icie {Congrès de Home, 1894).