P. DE GENNES

Ancien chef de clinique adjoint de la Facullé de médecine de Paris.

II n'est plus guère de médecins qui soutiennent aujourd'liui l'existence de la maladie scrofuleuse ; cependant, il y a quelques années à peine, dans une mémorable discussion à la Société médicale des hôpitaux, les partisans et les adversaires de l'existence de la scrofule formaient deux camps à peu près égaux.

Les anatomo-palhologistes, s'appuyant sur les recherches de Sclîuppel, de Kôster et Friedlaender, de Charcot et de Brissaud, tendaient à supprimer la scrofule au profit de la tuberculose; les cliniciens restaient dualistes, voulant conserver à cet état morbide son autonomie, tout en acceptant l'étroite parenté qui le reliait à la tuberculose.

Depuis, l'expérimentation et la bactériologie sont venues trancher le différend, en donnant un critérium certain, que l'anatomie palhologique était impuissante à fournir. De par ces travaux inaugurés par Villemin pour l'expérimentation, et par Koch pour la bactériologie, la scrofule a cessé d'exister en tant qu'entité morbide.

Est-ce à dire qu'il faille supprimer ce terme du cadre nosologique?

Assurément non ; mais ce que nous entendons démontrer, c'est que le mot scrofule exprime seulement une façon d'être de certains sujets, un terrain spécial sur lequel évolue, avec la plus grande facilité, le bacille de la tuberculose et aussi d'autres germes morbides qui produisent ici des lésions un peu spéciales.

Mais avant d'arriver à la démonstration de cette proposition, il nous paraît utile de montrer par quelles phases a passé la question, et par quelle suite de progrès on en est arrivé au démembrement de la scrofule.

HISTORIQUE. — La question des rapports de la scrofule et de la tuberculose a préoccupé de tout tem.ps les médecins. Dès l'époque hippocralique, on trouve des discussions sur la subordinasion de la phtisie à la scrofule. Portai identifiait les deux maladies,.

et Bayle dit expressément que les affections tuberculeuses sont probablement scrofuleuses.

Laënnec, qui eut le grand mérite d'identifier la granulation tuberculeuse et les produits caséeux, ne pouvait manquer de rapprocher la scrofule de la tuberculose. Cruveilhier, rapportant l'opinion de Lugol, admet avec lui que le tubercule est la signature analomique de la scrofule. Pour eux, il existe une maladie scrofuleuse non distincte du reste de la tuberculose .

Henle (1) montre bien la confusion qui règne sur cette question en disant : « La scrofule est le panier dans lequel on jette indislinctement toutes les maladies qui frappent les enfants au-dessous de quatorze ans, et dont on ne connaît pas la cause ».

Graves pixtend « que tous les cas de phtisie qu'il a observés se rap portent à la scrofule ». Parmi les duahstes il faut ranger Monneret, Milcent, Bazin, Hardy, Pidoux.

L'opmion de Bazin est surtout curieuse à citer. Tandis qu'il se défend de confondre la tuberculose et la scrofule, il assigne à cette dernière quatre périodes oîi l'on voit figurer la phtisie pulmonaire et la méningite tuberculeuse.

Grisolle considère la scrofule comme une diathèse et Jaccoud en fait une dystrophie constitutionnelle.

Pendant toute cette période, qu'on pourrait appeler épo(iiie clinique, les auteurs s'efforcent donc d'élucider la nature de la scrofule; tous y voient bien une maladie spéciale, mais d'une façon plus ou moins compréhensive. Tous sont frappés des relations étroites qui unissent la scrofule et la tuberculose, mais tandis que les uns se refusent à identifier les deux affections, d'autres et des plus distingués, parmi lesquels il faut citer Cruveilhier, admettent franchement que la scrofule est une maladie générale dont la tuberculose n'est que l'expression anatoniiquc.

L'histologie n'avait point encore parlé. Les recherches microscopiques vont certainement contribuer à rendre à la tuberculose une partie des lésions indûment attribuées à la scrofule, mais, chose digne de remarque, l'analyse extrême va ramener la confusion et ne tendra à rien moins qu'à identifier des affections comme la syphilis, la scrofule et la tuberculose. Il semblait en effet ({u'avec les progrès de l'histologie, la caractéristiciue anatomique qui devait clore la discussion était trouvée; il n'en était rien, le débat s'ouvrait simplement sous une nouvelle forme.

Lebert sépare nettement les deux maladies.

Virchow, qui avait accepté résolument la granulation de Laënnec, commet la faute d'étudier à part les processus caséeux dont il fait la lésion caractéristique de la scrofule.

(1) HiiNLE, Rationnelle Pathologie.

Coniil proclame la distincUon des deux produits, scrofulome et tubercule ; il accentue sou opinion dans un travail spécial où il consacre de longs développements, pour montrer les différences qui séparent un ganglion scrofuleux d'un ganglion tuberculeux : mais la distinction qu'il propose est bien subtile, puisque les deux processus, en tout semblables, ne diffèrent que par une évolution plus ou moins rapide.

Thaon étudie Fadénite caséeuse sans tubercule, mais ayant la môme origine. C'est donc l'unité diathésique qu'il défend.

A rencontre des auteurs précédents, Kôster, Friedlaender, Charcot, Brissaud identifient complètement la scrofule et la tuberculose.

Kôster et Friedlaender ont décrit dans les produits dits alors scrofuleux (lupus, fongosités articulaires) un tubercule primitif composé de cellules géantes au centre, puis de cellules épithélioïdes, autour desquelles se trouve une couronne de cellules embryonnaires.

Schuppel, allant encore plus loin, définit le tubercule « une cellule géante ». Pour lui le tubercule élémentaire et à plus forte raison la cellule géante se trouvent toujours dans les produits dits scrofuleux. La conclusion de ces auteurs s'imposait : il n'y a que des produits tuberculeux. C'est aussi l'opinion de Charcot et de Brissaud.

Le professeur Grancher s'est livré à une critique judicieuse de ces travaux. Il se sépare entièrement des auteurs précédents. M. Grancher admet bien le follicule comme lésion initiale de la tuberculose, mais, pour lui, il ne suffit pas d'une cellule géante ou même du follicule tuberculeux de Kôster et Friedlaender pour affirmer la nature tuberculeuse d'une lésion, il faut y rencontrer aussi la granulation adulte, la granulation de Laënnec (1).

Qu'on réfléchisse en effet que le follicule élémentaire se trouve dans les gommes syphilitiques et même dans de simples tissus inflammatoires, et on se convaincra facilement de l'insuffisance d'un semblable critérium pour établir le diagnostic de la tuberculose. Aussi M. Grancher propose-t-il de désigner sous le nom de scrofulome ces tubercules primitifs. Il entend par ce mot le tubercule au stade d'infiltration nodulaire, tubercule imparfait, naissant, produit propre à la scrofule, produit d'espèce tuberculeuse mais bénigne et curable.

Cette argumentation était certes inattaquable au moment où elle a été formulée (1878). Les travaux de Villemin étaient encore contestés, Koch n'avait pas encore publié sa découverte, et puisque force était de s'en tenir aux preuves fournies par l'anatomie pathologique, il ne fallait donc accepter que ce qui était rigoureusement démontré, c'est-à-dire qu'on ne pouvait appeler tuberculeuses que les lésions portant comme signature anatomique la granulation de Laënnec.

En dehors de ces faits précis, la discussion ne pouvait s'établir que

(1) Gkancher, Bicl. encycl., art. Scrofule.

sur des hypothèses, souvent séduisantes il est vrai et quelquefois très vraisemblables, mais la science ne s'édifie que sur des pi-euves absolues. C'est dans ces conditions que s'ouvrit la discussion à la Société médicale des hôpitaux.

C'est toujours le même point «en litige! La scrofule et la tuberculose sont-elles deux maladies distinctes?

Tous s'accordent à dire qu'il y a une affinité très grande entre les deux affections, mais personne n'ose les séparer nettement.

Certains mômes se proclament dualistes, les uns de par la clinique: de ceux-là sont Damaschino,Vidal,etc. ; les autres, avec Cornil, de par l'anatomic pathologique.

Le camp des unicistes est peut-être plus nombreux, on y trouve Ferrcol, du Castel, Kiener. Ces derniers s'appuient sur les recherches de Kôster et de Friedlaender pour associer les deux maladies. Villemin puis M. Rendu donnent peut-être la note la plus juste. Villemin propose la dénomination de scrofutisme, qu'il assimile au lymphatisme et M. Rendu concluten disant que la scrofuleest une diathèse,un terrain où se développe avec facilité le germe tuberculeux.

Toutes les opinions émises ne reposaient que sur des hypothèses, des vraisemblances, et cependant la tendance générale était la suppression de la scrofule au profit de la tuberculose. Il fallait, pour entraîner les opposants, des preuves que la clinique et Tanatomie pathologique ne pouvaient fournir, la nature d'une maladie ne pouvant être établie que par l'étiologie et la pathogénie.

C'est alors qu'intervinrent l'expérimentation et la bactériologie qui achevèrent le démembrement de la scrofule, restituant ses prétendues lésions soit à la tuberculose, soit à la syphilis, soit enfin aux inflammations banales.

Ici nous touchons à la période actuelle, où nous allons trouver les éléments qui nous serviront à justifier la proposition que nous émettions au début. Mais, avant d'étudier les expériences faites pour assigner à la scrofule ses véritables limites, il nous paraît utile de passer en revue les diverses lésions qu'on lui attribuait autrefois.

L'évolution de la scrofule comprenait quatre périodes, ainsi caractérisées : dans la première se montraient toutes les lésions superficielles de la peau et des muqueuses, l'eczéma, l'impétigo, le coryza, les amygdalites à répétition avec persistance de la tuméfaction amygdalienne ; plus tard, dans une seconde phase, survenaient les lésions plus profondes de la peau et des muqueuses ;c'est à ce moment (ju'on observait toutes les formes de lupus, les gommes scrofuleuses, caractérisées par des tuméfactions et des indurations de la peau, au niveau desquelles se i)roduisent des ulcérations avec formation de fongosités exubérantes.

Ces lésions n'ont aucune tendance à la cicatrisation et se terminent

par des fistules persistantes ou des cicatrices violacées indélébiles

A la même période survenaient des adénites à évolution chronique, se terminant le plus souvent par des suppurations plus ou moins prolongées à caractère séreux et caséeux.

Les adénites suppurées formaient la transition avec les abcès froids et profonds en rapport avec des lésions du tissu cellulaire ou du périoste. Ils formaient la troisième période avec les lésions osseuses (caries, nécroses, hyperostoses), le spina ventosa et aussi les tumeurs blanches, lésions scrofuletises par excellence.

Puis survenaient en dernier lieu les lésions viscérales du cerveau, des poumons, des ganglions bronchiques, des ganglions mésentériques (carreau), des organes génitaux urinaires (rein, vessie, prostate, testicule).

Enfin, en dernière analyse, le scrofuleux aboutissait, après ces manifestations viscérales, à la cachexie scrofuleuse et succombait avec de la dégénérescence amyloïde du foie et des reins.

Toute cette description de la maladie scrofuleuse, que nous avons empruntée à Bazin, semblait bien indiquer un processus spécial avec succession méthodique et fatalement progressive des lésions. Malheureusement tout cela était absolument artificiel et il a été facile de démontrer que presque toutes ces manifestations étaient d'origine tuberculeuse; que d'autres devaient faire retour à la syphilis, et que d'autres enfin n'avaient rien de spécifique. Ce sont ces dernières qu'il était peut-être plus facile de laisser à la scrofule, mais nous montrerons que ce sont là des lésions banales qui évoluent seulement d'une façon un peu spéciale, en raison du terrain particulier, qui lui, est toute la scrofule.

ÉTUDE EXPÉRIMENTALE ET BACTÉRIOLOGIQUE. — Cette incursion faite dans le domaine de l'anatomie pathologique de l'ancienne strume, revenons à l'étude de la méthode expérimentale et des recherches bactériologiques. C'est ainsi que nous allons pouvoir démontrer en premier lieu la nature tuberculeuse de bien des lésions.

Villemin (1), un des premiers, tenta l'inoculation aux animaux de ganglions scrofuleux et de fongosités articulaires : chaque fois il reproduisit la tuberculose.

Hippolyte Martin appliqua aux produits strumeux sa méthode des inoculations en série et démontra ainsi que les abcès froids et les adénites étaient de nature tuberculeuse. Les expériences de Cohnheim de Salomonsen, de Schuller, de Koch, de Pfeiffer sont dirigées dans la même voie et ont donné les mêmes résultats.

Nous avons, M. Grancher et moi, poursuivi les mêmes recherches

(1) Villemin, Étude sur la tuberculose, 1S6.S.