ÉVOLUTION
mais souvent incomplètement ; il se fait une cicatrice violacée, au milieu de laquelle se voient des fistules interminables.
Enfin la cicatrice devient complète, formant des dépressions blanchâtres, indélébiles, qui permettront de faire, bien des années après, le diagnostic rétrospectif de tuberculose locale. Qu'on examine attentivement ces malades et on trouvera fréquemment chez eux tous les traits extérieurs de la scrofule.
On pourrait en dire autant des lésions osseuses tuberculeuses; que ce soit la colonne vertébrale qui soit atteinte (mal de Pott) ou une articulation (tumeur blanche), souvent c'est l'enfant scrofuleux qui en est porteur.
La même remarque s'applique aux gommes cutanées dites scrofuleuses et dont la nature tuberculeuse avait été affirmée par Brissaud et Josias au nom de l'histologie, opinion que l'expérimentation est venue confirmer.
ÉVOLUTION. — Voici, rapidement esquissée, toute la série des infections qui peuvent assaillir le scrofuleux. Voyons maintenant ce qu'il va devenir, quelle va être la marche de ces divers incidents. D'abord ce malade, frappé d'affections légères superficielles (impétigo, blépharites, conjonctivites, coryza, otites), réagira mal vis-à-vis de ces infections bénignes. Les lésions seront lentes à se résoudre et laisseront fréquemment fréquemment des traces persistantes. Puis viendront des alTections plus graves, et surtout la tuberculose.
Le bacille de Koch a des affinités toutes spéciales pour le terrain scrofuleux. Il semble que ce soit chez ces sujets qu'il crée de préférence des lésions locales : écrouelles, lupus, ostéites, tumeursblanches. Ces tuberculoses isolées évolueront en général lentement, dureront des mois, des années, et finiront par déterminer un état profondément cachectique et le malade succombera avec de la dégénérescence amyloïde des viscères. Parfois aussi la tuberculose se généralisera et le malade sera emporté par la granulie. Le plus souvent c'est la phtisie pulmonaire qui interviendra; évoluant sous le mode subaigu ou chronique, elle entraînera bientôt la mort du scrofuleux.
Il peut arriver aussi que les tuberculoses locales guérissent complètement. Cette remarque est surtout juste pour le lupus, les adénites suppurées, certaines lésions osseuses. On trouve, en leur lieu et place, des cicatrices nettes sans trace de manifestations actuelles.
M. Marfan (1) a fait à ce sujet une série d'observations (jui ont, à notre avis, passé trop inaperçues. Cet auteur dit, en elTet, queles scrofuleux guéris complètement de ces tuberculoses locales ne sont plus atteints par d'autres formes de bacillose; qu'en particulier ils ne devienne t jamais phtisiques etque, comme corollaire, on ne trouve
(1) Maufan, Ai-ch. de nicd., ISSG
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jamais de phtisiques portant des traces de tuberculoses locales entièrement guéries. Tous les cas qui tiendraient à infirmer ces propositions, dit M. Marfan, ont trait à des cicatrices incomplètes au sein desquelles on trouve des nodules tuberculeux encore en évolution.
On comprend toute l'importance de ces faits; ils ne tendent à rien moins qu'à prouver que les lésions bacillaires locales guérissant complètement, préservent de tuberculoses plus graves les malades qui en sont atteints, qu'elles les vaccinent, en un mot.
Ces conclusions de M. Marfan ont été vivement attaquées, un peu à tort selon nous. Nous en avons, en elîet, maintes fois vérifié la justesse.
Nous pensons pouvoir conclure que le scrofuleux meurt souvent de tuberculose, mais qu'il peut aussi guérir d'une façon définitive, malgré l'infection par le bacille de Koch.
ÉTIOLOGÏE. — Jusqu'à présent, nous avons étudié le scrofuleux aux prises avec les diverses infections, tuberculeuses ou autres. Nous avons aussi cherché à préciser les traits spéciaux du tempérament strumeux. Il nous faut maintenant rechercher l'origine de la scrofule, son étiologie.
On naît ou on devient scrofuleux. Toute l'étiologie se résume en ces deux termes.
Prenons d'abord Vhérédité^ elle joue un très grand rôle dans le développement de la scrofule, non pas qu'il faille invoquer toujours la transmission directe, car souvent, en effet, la scrofule n'existe pas chez les ascendants.
Il faut concevoir l'hérédité sous une formule plus large et étudier quelles sont les conditions pathologiques qui font que certaine parents engendrent des enfants scrofuleux.
Certes des parents stumeux produisent souvent des enfants entachés de scrofule, cela se comprend aisément, et on retrouve ici les lois générales qui président à l'hérédité. Cette transmission directe peut se faire sentir sur tous les enfants d'une même famille, ou laisser indemnes quelques-uns d'entre eux.
Mais quelquefois aussi, la tare pathologique des parents est toute différente. Le fait le plus intéressant dans cette catégorie, c'est la part qui revient à la tuberculose dans la genèse de la scrofule. Très fréquemment, on voit des parents tuberculeux donner naissance à des enfants scrofuleux. La succession des deux processus dans cet ordre, tuberculose et scrofule, est fort intéressante et mérite qu'on s'y arrête.
Pour préciser notre pensée, nous prendrons l'exemple suivant : Une femme, antérieurement bien portante, est frappée de tuberculose pulmonaire, elle n'était pas scrofuleuse; la phtisie évolue, lorsqu'une
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grossesse survient. L'enfant qui naîtra présentera tous les attributs de la scrofule, c'est-à-dire qu'il sera chétif, mal développé, et qu'il se fera remarquer plus tard par ce faciès spécial que nous avons décrit. Il semble que la tuberculose ait modifié profondément l'organisme maternel dès lors impuissant à créer des enfants sains et normaux. La mère ainsi malade, ne transmettra pas le germe delà tuberculose, mais bien un terrain propre à la culture du bacille de Koch. Ce terrain, c'est la scrofule.
M. Charrin (1), observant à la Maternité des nouveau-nés issus de mères manifestement tuberculeuses, constatait que ces enfants se développaient mal ; l'accroissement de leur poids restait inférieur à la normale, malgré l'alimentation au sein par de bonnes nourrices. N'est-ce pas là une nouvelle preuve de cette infériorité vitale transmise par des parents tuberculeux, et cet enfant mal développé n'estce pas un scrofuleux ? Peut-être, dans cette transmission de la mère au fœtus, existe-t-il autre chose qu'un tempérament affaibli ; peutêtre le bacille de Koch ou plutôt ses toxines impriment-elles à l'organisme fœtal une constitution particulière, qui serait le tempérament scrofuleux, voilà ce que nous ne saurions dire d'une façon même approximative.
Ce qui tendrait plutôt à faire croire à la simple transmission d'un organisme affaibli, c'est que des parents non tuberculeux, mais simplement débilités pour une cause quelconque, peuvent très bien engendrer des enfants scrofuleux.
Des parents trop vieux, un père ou une mère affaiblis par des privations, du surmenage, des excès alcooliques ou autres, peuvent produire des enfants à type strumeux.
C'est bien dans ces cas le manque de vitalité seul qui est en jeu.
On a accusé aussi les mariages consanguins, mais c'est là une proposition très hasardée, et qui n'a pas été justifiée par des faits suffisamment précis.
Les parents syphilitiques, a-t-on dit, peuvent aussi produire des enfants scrofuleux. Cette affirmation paraissait exacte à une époque où on connaissait mal la syphilis héréditaire. On voyait survenir chez ces enfants des lésions osseuses qu'on attribuait à la scrofule, mais les travaux de M. Fournieret de M. Lannelongue ont démontré leur nature syphilitique et dès lors la scrofule transmise par des parents syphilitiques est devenue tout à fait problématique.
L'anémie et surtout la chlorose des ascendants sont peut-être susceptibles de créer chez les enfants le tempérament scrofuleux. La chose est assurément possible et probable, mais nous ne pourrions citer d'observations démonstratives de la succession de ces deux états morbides. Cependant, quand on considère les rapports étroits de
(1) Charrin, Sem. méd., 1S95.
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la chlorose et de la tuberculose, on arrive à se convaincre de la possibilité de la subordination de la scrofule à la chlorose.
On sait, en ellet, que les chlorotiques comptent fréquemment des tuberculeux dans leurs ascendants. Cette proposition serait môme très considérable pour M. Jolly (1), élève de M. Gilbert. Cet auteur dit en effet que sur 100 chlorotiques, 46 sont issus de parents phtisiques, et, fait plus intéressant au point de vue qui nous occupe, 14 des malades observés par lui ne comptaient pas de tuberculeux parmi leurs ascendants, mais avaient présenté dans leur enfance tous les attributs du tempérament scrofuleux, avec apparition de conjonctivites et d'impétigo. Il est donc parfaitement démontré que des liens étroits unissent la chlorose, la tuberculose et la scrofule. De plus, la chlorose apparaît, dit M. Gilbert, comme une maladie de déchéance. Quoi dès lors d'étonnant à voir des scrofuleux engendrés par des chlorotiques ?
En résumé, la scrofule naît de toutes les déchéances physiques.
Mais, nous l'avons dit précédemment, quoique né de parents sains, onpeutdevenir strumeux. Dèslapremière enfance, des causesmultiples interviennent pour créer de toutes pièces le tempérament scrofuleux. Qu'un enfant soit allaité par une nourrice à lait insuffisant ; que si l'allaitement est artificiel il soit mal dirigé ; que l'enfant soit soumis à une alimentation précoce, grossière, sa nutrition sera insuffisante, il en résultera pour lui des troubles digestifs variés, vomissement, diarrhée, résorption de produits putrides qui produisent d'abord une nutrition vicieuse et bientôt tout l'ensemble d'une constitution imparfaite, débile et souvent de la scrofule.
Si l'en Tant sort indemme de cette première période de la vie, il peut encore devenir scrofuleux. Que de fautes d'hygiène peuvent en effet encore intervenir 1
Si l'enfant est élevé dans une habitation sombre, humide, sans air, dans la misère, avec une mauvaise alimentation, on le verra bientôt pâlir, mal se développer et enfin prendre les traits du strumeux le plus accentué. C'est pourquoi la scrofule est si commune chez les misérables, dans les pays pauvres, où tout fait défaut : logements salubres, nourriture saine ; c'est pourquoi aussi les scrofuleux sont si nombreux dans les prisons.
Il nous reste à étudier les causes qui favorisent l'éclosion des infections diverses chez les scrofuleux.
L'absence de soins hygiéniques, le froid, la présence de parasites qui agissent en irritant la peau et aussi le grattage qui en est le xésultat, favorisent l'apparition des affections cutanées ; toutes sont contagieuses, occasionnées souvent par des microbes vulgaires pyogènes ou saprophytes.
(1) Jolly, [nfluence de la scrofulo-tuberculose sur le développement de la chlorose. Th. de Paris, lii90.
Les mêmes remarques s'appliquent aux affections oculaires, aux maladies du nez, si fréquentes chez les scrofuleux. Pour peu que ces inflammations soient intenses, des adénites surviendront qui ne sont que la conséquence des irritations cutanées et muqueuses.
Bientôt ce môme enfant, exposé à la contagion tuberculeuse, si fréquente, si facile, en deviendra la victime, sans défense. Le traumatisme aidera quelquefois à la localisation des diverses lésions tuberculeuses, réalisant l'expérience de Max Schultze.
En résumé, on naît ou on peut devenir scrofuleux. Mais l'évolution des infections surajoutées n'est pas fatale et le médecin attentif peut améliorer beaucoup le sort des scrofuleux par un traitement bien dirigé.
TRAITEMENT. — Il faut d'abord faire le possible pour éviter le développement du tempérament strumeux, et pour cela il faut attendre beaucoup plus de la prophylaxie que du traitement pharmaceutique. Ou'avons-nous cherché à démontrer, si ce n'est que la scrofule est le résultat de toutes les causes qui peuvent amener la déchéance de l'organisme, que celle-ci soit le fait des ascendants (scrofule par hérédité) ou qu'elle soit la conséquence de mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles a été placé l'enfant depuis sa naissance (scrofule acquise).
Eh bien, le médecin peut intervenir utilement dans ces deux cas. Il devra empêcher, autant qu'il sera en son pouvoir, le mariage des tuberculeux. Nous avons vu, en effet, que ce sont surtout eux qui sont susceptibles d'engendrer des enfants scrofuleux, véritables candidats à la tuberculose.
Il devra conseiller aussi aux débiles, aux alcooliques, aux chlorotiques un traitement approprié à leur état. L'amélioration de leur santé influence certainement leur descendance. Si le médecin avait une autorité suffisante, il n'est pas douteux qu'on pourrait arriver à l'extinction de cette cause de scrofule.
Mais un enfant né sain peut, nous l'avons dit, devenir scrofuleux sous l'influence d'une mauvaise hvgiène. Là encore, il faut intervenir et dès la naissance, surtout si cet enfant, né de parents suspects, paraît de ce fait exposé à la scrofule.
En tout état de cause, c'est à l'hygiéniste qu'incombe la lâche de supprimer tout ce qui peut déterminer le scrofulisme. Une administration très soucieuse de l'application des lois de l'hygiène peut beaucoup plus pour la su^^itression de cet état morbide que toutes les médications.
Il est indiscutable que si on fournissait aux habitants des villes des logements spacieux, propres et aérés ; si, d'autre part, la condition de l'ouvrier s'améliorait suffisamment, au point de lui permettre d'avoir une alimentation saine et réparatrice, les enfants deviendraient
rarement scrofuleux. C'est malheureusement un problème facile à poser mais difficile à résoudre.
Le rôle du médecin est plus modeste et ne peut guère s'appliquer qu'aux cas particuliers, c'est-à-dire à diriger l'hygiène de chaciue enfant nouveau-né.
Le choix d'une bonne nourrice, la surveillance attentive de l'allaitement artificiel et plus tard de l'alimentation, ainsi que de toutes les précautions hygiéniques si nécessaires à l'enfant, auront une efficacité très grande dans la prophylaxie de la scrofule.
Mais que de fois ces conseils ne sont pas suivis ;que de fois aussi, malgré toutes les précautions prises, la scrofule survient.
C'est alors que la thérapeutique devra intervenir, et elle peut beaucoup pour l'amélioration de cet état de santé.
Le traitement cura tif de la scrofule s'obtient par des moyens hygiéniques et par l'usage de certains médicaments. L'enfant scrofuleux ne devra pas vivre dans les villes; il devra être envoyé à la campagne, dans un climat sec et un peu excitant; on devra éviter avec le plus grand soin le séjour dans les pays bas et humides. Le bord de la mer convient merveilleusement à ces enfants, si toutefois ils y sont dans de bonnes conditions de logement et d'alimentation.
Il n'est pas rare, en effet, de trouver des scrofuleux dans les familles de paysans habitant les côtes maritimes, mais ce sont presque toujours des misérables mal logés et nourris insuffisamment, avec des aliments de mauvaise qualité. Les enfants aisés sont, au contraire, dans ces parages, toujours de fort belle apparence.
C'est surtout dans les résultats déjà obtenus qu'on peut constater les bienfaits de l'air marin.
L'Assistance publique a créé à Berck-sur-Mer un établissement où sont envoyés les enfants scrofuleux. Sous cette influence leur état général se modifie promptement et ceux qui sont simplement strumeux, sans affection secondaire sérieuse, guérissent rapidement.
C'est assez pour conseiller aux parents d'envoyer à la mer les enfants qui sont entachés de scrofule, et le succès sera d'autant plus certain qu'ils y seront conduits plus tôt. Les bains de mer leur sont quelquefois utiles, mais c'est surtout l'air pur qui contribue à l'amélioration de leur état.
L'hydrothérapie aide aussi puissamment au traitement.
Il faut aussi donner aux scrofuleux une alimentation un peu spéciale et bien appropriée à leur âge.
Chez les enfants déjà âgés la viande doit prédominer, non d'une façon exclusive, mais avec des légumes frais; il est certain que la suralimentation par la viande est un des meilleurs moyens curatifs à employer. La digestion doit être surveillée, car la fermentation putride des aliments mal digérés engendre des poisons qui, résorbés, agissent d'une façon fâcheuse sur ce terrain déjà si imparfait : elle pro-
duit aussi la diarrhée qui délibile les petits malades. Tout cela invite à être sévère sur la qualité, la quantité, la préparation des aliments.
L'exercice au grand air est fort utile, mais il doit être fait avec modération, sans jamais aller jusqu'à la fatigue; le repos est souvent indispensable à ces malades dont il faut ménager les forces.
Les soins de propreté ont aussi une grande importance, surtout à titre préventif des infections secondaires. Il est en effet certain que nombre d'impétigos, des conjonctivites, ne se développeraient pas si l'hygiène de la peau, par les lavages, les bains étaient bien observés.
Le contact des malades tuberculeux devra être évité. En elïet, l'enfant scrofuleux est toujours en imminence detuberculose; il fautdonc éloigner toutes les causes de contagion. C'est là peut-être ce qui est défectueux à Berck, où scrofuleux et tuberculeux sont mélangés. Cette faute dérive directement de la confusion médicale ancienne.
Pour l'administration, qui s'inspire des anciens errements, ce sont tous des scrofuleux. Mais nous avons montré que l'opinion actuelle était bien différente. Les découvertes modernes nous enseignent, en effet, qu'il faut séparer avec soins les scrofuleux simples des scrofuleux tuberculeux. C'est là une des conclusions pratiques les plus importantes de la thèse que nous avons défendue.
Il nous reste à parler du traitement pharmaceutique.
Le médicament héroïque de cet état morbide est l'huile de foie de morue ; elle produit dans un grand nombre de cas de véritables merveilles. Mais il faut savoir l'administrer. Souvent on donne aux scrofuleux une ou deux cuillerées à soupe d'huile; c'est tout à fait insuffisant et ceux qui prétendent que ce traitement est inefficace ont probablement agi ainsi. Pour obtenir un résultat sérieux et durable, c'est 5, 6, 7, 8, 10 cuillerées et plus suivant l'âge, qu'il faut administrer dans les vingt-quatre heures. Il faut, du reste, être prudent dans l'administration de ce médicament. Il faut bien se garder de donner d'emblée de telles doses. Onprescrira d'abord une cuilleréeà soupe, puis on augmentera d'une cuillerée tous les deux jours, pour arriver progressivement à la dose maximum. L'estomac s'habitue ainsi à tolérer et à digérer de fortes quantités. Il est mauvais aussi de donner l'huile en une seule fois dans la journée, il faut diviser la dose en plusieurs prises; la digestion en est plus facile. Nous avons maintes fois traité des malades ainsi, et les succès enregistres ne se comptent plus.
On peut ajouter à l'huile de foie de morue l'iodure de fer, qui donne aussi d'excellents résultats, surtout si l'huile est mal tolérée et qu'on soit obligé d'en supprimer l'emploi. L'arsenic, l'iode sont aussi utiles.
Mais les deux médicaments vraiment spécifiques sont l'huile de foie de morue et l'iodure de fer. Ce sont deux modificateurs puissants de la nutrition ; ils changent complètement la nature de ce terrain défectueux qu'on est convenu d'appeler sciolule.
