E. DESCHAMPS. — LADRERIE

flammes dans les yeux) sans rien d'appréciable à i examen ae l'œil. A la langue le cysticerque se présente sous forme de nodosité ronde, circonscrite, dure comme un petit fibrome, pouvant passer inaperçue quand il est profondément situé.

Quand il y a des cysticerques du côté de l'encéphale, les symptômes sont très variables. Dans un grand nombre de cas ils sont silencieux et ne sont constatés à l'autopsie que par un pur hasard. D'autres fois ils causent des troubles psychiques ; dans d'autres cas encore ils donnent lieu aux symptômes des tumeurs cérébrales, maux de tête, vertiges, vomissements, névralgies, et surtout crises épileptiformes ; les parésies et les paralysies sont des phénomènes beaucoup plus rares. Dans un cas survenu chez un enfant et signalé par Sevestre, la céphalalgie jusque dans les derniers moments avait été le seul symptôme, le petit malade avait succombé à des accidents de méningite (ralentissement du pouls, coma, contracture) qui n'avaient duré que cinquante-six heures. Féréol et Lervin ont cité deux cas de ladrerie avec glycosurie ; dans le cas de Lervin il y avait quatre cysticerques dans le cerveau. Enfin on a observé dans quelques cas la diminution des forces, des malaises, de la courbature, des douleurs vagues dans les membres, de l'obtusion de l'ouïe coïncidant avec un affaiblissement de la vue, etc.

Le début de la maladie peut passer complètement inaperçu et ce n'est que par hasard que l'on constate les cysticerques de la peau. Lorsqu'il y a des accidents, les symptômes, après avoir suivi une marche ascentionnelle, demeurent quelque temps stationnaires ; on observe des améliorations passagères et des reprises brusques. Puis le mieux se soutient non sans être interrompu par le retour des mêmes symptômes revenant à intervalles irréguliers, mais de plus en plus éloignés, pour cesser tout à fait après une durée variable. Quelquefois les attaques deviennent plus fréquentes, la faiblesse plus prononcée et malade peut succomber plusieurs années après le début des accidents (Pellot). Il s'agit presque toujours dans ces cas d'accidents cérébraux.

Le cysticerque peut devenir le point de départ de formations purulentes, d'abcès (langue, méninges), mais sa terminaison la plus habituelle est, sans conteste, la dégénérescence graisseuse et la dégénérescence calcaire. Le kyste revient sur lui-même, s'incruste de sels de chaux ; cette transformation s'accompagne toujours de la mort de l'helminthe et la masse calcaire, dans les muscles tout au moins, se résorbe peu à peu. A la place du cysticerque il ne reste plus qu'une petite induration variant de la grosseur d'un grain de chènevis à celle d'un grain d'orge; d'autres fois le kyste dégénéré disparaît rapidement.

Le pronostic n'est pas grave quand le cysticerque n'envahit que la peau et les muscles, mais quand il occupe des organes importants comme les centres nerveux, la terminaison peut être fatale.

DIAGNOSTIC. — La ladrerie doit être méconnue dans un ^rand nombre de cas, car les signes cliniques ne sont pas toujours d'une apprécialion facile, surtout si les tumeurs sont peu nombreuses et peu apparentes. Elles sont en eflet le plus souvent indolentes et n'attirent pas l'attention à moins de localisations du côté de l'œil ou des centres nerveux.

Les gommes syphilitiques, les névromes, les fibromes et les adénopathies syphilitiques pourraient seuls être confondus avec les cysticerques, mais leur siège, leur consistance, etc., feraient que l'erreur serait de courte durée. D'ailleurs l'ablation chirurgicale d'une de ces tumeurs et l'examen microscopique lèveraient tous les doutes. C'est d'ailleurs le seul moyen de poser un diagnostic précis.

TRAITEMENT. — L'iodure de potassium, la benzine, la mixture de Durande, l'extrait élhéré de fougère à petites doses longtemps continuées, l'acide phénique, le mercure ne sont que des médicaments de peu de valeur.

La ponction des tumeurs, suivie ou non d'injections irritantes à l'alcool ou à la teinture d'iode, l'électricité, n'ont pas donné de résultats plus heureux.

Le plus souvent il faudra s'en tenir à la méthode expectante.

La prophylaxie consiste dans l'interdiction de la vente des pcrcs ladres, et la cuisson plus complète de la viande de porc.

PALUDISME

PAR

A. LAVERAN

Médecin principal de i" classe, Ancien professeur du Val-de-Grâc-

SYNONYMIE. — Fièvres palustres ou paludéennes, fièvres des marais, fièvres maremmatiques, impaludisme, fièvres telluriques, fièvres intermittentes, rnaVaria (de mala aria, en italien, mauvais air) d'où l'on a fait : malaria, fièvres malariques. Ague (en anglais). Wechselfieber (en allemand).

Le mot paludisme, qui est court et d'un emploi commode, nous paraît devoir être adopté à l'exclusion de tous ces synonymes (1).

Le plan que nous avons adopté pour exposer ici l'histoire du paludisme est le suivant : PÉtiologie. Répartition du paludisme à la surface du globe. Conditions générales favorables à l'éclosion du paludisme ; conditions individuelles prédisposantes. Agent pathogène ;

1) Nous ne citerons ici que les ouvrages généraux sur le paludisme ; à propos de chaque question particulière nous mentionnerons les travaux qui s'y rapportent. ■ — Lancisi (J. m.), De noxiis paludum eflluviis, eorumque remediis. Rome, 1717. — ToRTi, Therapeutica spec. ad l'ebres periodicas perniciosas, etc. Mutinau, 1712. — Alibert, Traité des fièvres pernicieuses. Paris, 1804. — Bailly, Traité des fièvres intermit. Paris, 1823. — Monfalcon, Histoire méd. des marais et Traité des fièvres intermit. Paris, 1856. — Annesliîv, Di^C"-"* of India, 1828. — Nepple, Essai sur les fièvres remit, et intermit. Paris, 1828. — Maillot, Traité des fièvres intermit. Paris, 1836. — Littré, art. Intermittente (fièvre) du Dict. de méd. en 30 vol. Paris, 1837. — Boudin, Traité des fièvres intermit. Paris, 1842. — L. Laveran, Maladies du nord de l'Afrique (Rec. de mém. de méd. milit., t. LIT. p. 1). — Haspel, Maladies de l'Algérie, Paris, ]8â0-1852, 2 vol. — Burdel, Rech. sur' les fièvres palud. Pans, 1858. — Du même, De la dégénérescence palustre. Paris, 1875. — Morehiîad, Clinical Researches on Disease in India. London, 1860. — Durand (de Lunel), Traité des fièvres intermit. Paiùs, 1862. — Dutroulau, Malad. des Européens dans les pays chauds, 2« édit, 1868. — Griesinoer, Traité des malad. infectieuses (trad. de Lemattre, 2<^ édit. annotée par Vallin). Paris, 1877. — DuBOUÉ,De l'impaludisme. Paris, 1869. — L. Colin, Traité des fièvres intermit. Paris, 1870. — Hirtz, art. Intermittentes (FiikvnEs), in Dicl. de Jaccoud, 1874. — Nielly, Élém. de pathol. exotique, Paris, 1881. — Laveran, Traité des fièvres palustres. Paris, 1884, in-80. — L. Colin, art. Intermittentes (fièvres), in Dict. encycL. des se. méd. — Kelsch et Kiener, Traité des malad. des pays chauds. Paris, 1889. — Laveran, Du paludisme. Paris, 1891. — Du même, Paludisme, in Encyclopédie scieniif. de Léauté. Paris, 1892. — Catrin, Du paludisme chronique. Paris, 1893. — W. Sydney Thayer «t John Hewetson, Les fièvres palustres à Baltimore. Baltimore, 1895 ,

ÉTIOLOGIE. 39

description de l'hémalozoaire du paludisme. 2° Formes cliniques. 3» Complications et maladies intercurrentes. 4° Anatomie pathologique. Pathogénie des accidents palustres. 5° Diagnostic, pronostic. 6» Traitement et prophylaxie.

ÉTIOLOGIE. — a. Répartition du paludisme à la surface du g-Iobc. — Le paludisme est une des maladies qui méritent le mieux de figurer dains le cadre des endémies ; sous l'influence de circonstances exceptionnelles, à la suite d'inondations par exemple, les fièvres palustres peuvent prendre une extension inusitée dans des localités qui d'ordinaire en sont à peu près indemnes, mais la règle générale est que le paludisme ne règne que dans certains foyers, si bien qu'on peut tracer pour chaque pays une carte des localités palustres.

En Europe le paludisme est très rare dans les régions septentrionales; ses principaux foyers sont en Italie, en Grèce, sur les rives et à l'embouchure du Danube, en Espagne, c'est-à-dire dans les régions méridionales.

Dansla Russie septentrionale(au-dessus du 60° degré de latitude), dans le nord de la Suède et dans la Norvège, en Islande, le paludisme est inconnu ; il apparaît sur le littoral de la Baltique, aux environs de Stocldiolm, dans les provinces russes de la Baltique (au-dessous de 00" de latitude), en Allemagne, aux embouchures de l'Elbe et du Weser.

Dans les lies Britanniques, les fièvres palustres étaient assez communes autrefois, aux environs de Londres et en Irlande (Graves) ; le dessèchement des marais et le drainage du sol ont amené leur dispari lion presque complète.

En Hollande, l'endémie palustre a perdu beaucoup de son intensité depuis que de grands travaux d'endiguement ont été faits pour protéger les côtes contre l'envahissement de la mer ; le paludisme est toutefois encore très répandu, principalement en Zélande. Les fièvres del'îledeWalcheren sont célèbres par le désastre de l'armée anglaise qui, au mois d'août 1809, débarquait dans cette île.

En France, le paludisme est endémique sur certains points des rives de la Méditerranée et de l'Océan, là surtout oia le rivage bas et marécageux permet le mélange des eaux douces et des eaux de la mer : plaines de la Camargue, Landes, Charentes (Rochefort), Vendée. Dans 'intérieur des terres, la Sologne, la Brenne, la Bresse, les Dombcs sont les principaux foyers du paludisme; les travaux d'assainissement du sol et les progrès delà culture rétrécissent d'ailleurs de plus en plus, dans ces régions, le domaine des fièvres.

Le paludisme est très fréquent sur les côtes d'Espagne et de Portugal, sur les côtes de la Corse, de la Sardaigne, de la Sicile et de l'Italie. Les principaux foyers endémiques en Italie sont : la (^am-

40 A. LAVERAN. — PALUDISME.

pagne Romaine, les Marais-Pontins, les plaines de la Lombardie où l'on cultive le riz, les maremmes de la Toscane et les Calabres.

Les fièvres, très communes dans ces régions, prennent souvent des formes graves qui sont rares dans les régions septentrionales ; les fièvres continues palustres et les accidents pernicieux, dont nous signalerons plus loin la grande fréquence en Afrique et aux Indes, sont déjà communs en Italie et en Grèce.

Parmi les régions de l'Europe dans lesquelles le paludisme règne avec intensité, il faut citer encore : le littoral de la Grèce et les îles voisines, la presqu'île des Balkans (vallées de la Thessalie, de la Macédoine, Roumélie, Bulgarie. Moldavie et Valacliie), la Hongrie (rives du Danube), la Russie du Sud (embouchure des grands fleuves dans la mer Caspienne, la mer d'Azov et la mer Noire, Bessarabie, Tauride, Crimée, vallées du Kour et du Rion, ancien Phase).

En Asie comme en Europe le paludisme, inconnu dans les régions septentrionales et dans les parties élevées (Kamtchatka, Sibérie, plateau Central), règne avec intensité dans les régions méridionales (rivages de l'Asie Mineure, Perse, Hindoustan, Ceylan, Cambodge, Cochinchine, Tonkin, littoral Sud-Est de la Chine) ; au Japon les fièvres deviennent rares.

Aux Indes, sur les rives et à l'embouchure du Gange, sur la côte de Malabar, à Ceylan, les fièvres ont une gravité exceptionnelle.

La côte occidentale de V Afrique est la plus dangereuse, depuis la Sénégambie jusqu'au golfe de Guinée. Sur la côte Sud-Est on trouve aussi des foyers très redoutables : Madagascar, Mayotte, Zanzibar, l'embouchure du Zambèze. La colonie du Cap est salubre.

Les îles Maurice et de la Réunion, autrefois épargnées, ont perdu cette immunité ; depuis 1867 les fièvres s'y montrent fréquentes et graves.

En Abyssinie, en Nubie, le paludisme sévit sur les parties basses et ne s'observe pas sur les plateaux; en Egypte il règne dans les régions inondées périodiquement par le Nil et dans le Delta.

En Algérie, le paludisme est commun et grave sur le littoral et sur les bords fangeux des rivières ; sur les plateaux qui succèdent au Tell et dans les oasis du Sud il se montre bien plus rarement et sous des formes beaucoup moins sévères. Les fièvres palustres qui ont fait de si grands ravages dans notre armée et parmi les colons, au début de la conquête de l'Algérie, sont d'ailleurs beaucoup moins redoutables aujourd'hui; certaines localités ont été assainies complètement par la culture ; presque partout les travaux d'art exécutés et la mise en culture du sol ont produit une amélioration très marquée dans l'état sanitaire.

Le paludisme est plus rare au centre de l'Afrique que sur les côtes ; mais on l'observe encore, principalement sur les bords des rivières ei des lacs (Livingstone, Barth, Stanley).

ÉTIOLOGIE. 41

Dans V Amérique du Nord, le paludisme ne s'observe guère au delà du 45" degré de latitude ; inconnu au Groenland, il est très rare dans la Nouvelle-Angleterre, au Canada, dans les territoires de la baie dlludson.

Il augmente de fréquence à mesure qu'on descend versl'équaleur;

ses principaux foyers aux États-Unis sont : la Louisiane, le Texas, la

vallée de l'Arkansas, la Floride, la Géorgie, la grande plaine des

prairies qui s'étend du Missouri jusqu'aux AUeghanys, la Californie

vallée du Sacramento).

Au Mexique, le paludisme présente beaucoup de gravité sur le littoral des deux mers, dans les terres chaudes (côtes du Yucalan, de Vera-Cruz) ; les hauts plateaux sont au contraire presque entièrement épargnés parle paludisme comme par la fièvre jaune.

A Panama, au Guatemala, môme gravité de l'endémie.

Aux Antilles, le paludisme règne avec intensité, sauf dans les îles d'Antigoa, de Saint-Vincent et de la Barbade qui sont épargnées, sans doute à cause de la sécheresse du sol.

Dans V Amérique du Sud, les principaux foyers sont : les Guyanes, les côtes du Venezuela, de Colombie, le bassin de l'Orcnoque, la Bolivie.

Au Brésil et au Pérou, les fièvres sont communes sur les côtes, dans les vallées ; elles deviennent de plus en plus rares et finissent par disparaître à mesure qu'on s'élève sur les hauts plateaux.

Le paludisme est rare à Montevideo et à Buenos-Ayres ; il disparaît presque complètement au delà du 30" degré de latitude australe.

L'endémie palustre a, dans les îles de la Malaisie, une intensité tout à fait comparable à celle de l'endémie palustre aux Indes; Java, Sumatra, Bornéo, les Moluques, les Philippines, sont des foyers palustres extrêmement redoutables.

Le reste de VOcéanie est, au contraire, presque complètement coargné.

En Australie, les fièvres sont rares et ne présentent pas, en général, de gravité. De môme à la Nouvelle-Calédonie.

En Tasmanie, à la Nouvelle-Zélande, le paludisme est pour ainsi dire inconnu, malgré l'existence de nombreux marais. Les îles de la Polynésie, de la Mélanésie, de la Micronésie sont également indemnes.

b. Condilîons générales favorables à Téclosion du paludisme. — L'étude de la répartition du paludisme à la surface du globe montre que d'une façon générale cette endémie, inconnue dans les pays froids, augmente de fréquence et de gravité à mesure qu'on descend des pôles vers les régions équaloriales. L'action des saisons dans les climats chauds ou tempérés atteste également finfluence de la chaleur.

Dans les zones tempérées et chaudes le paludisme ne règne que pendant la saison chaude; à Rome, en Algérie les premiers cas de

42 A. LAVERAN. — PALUDISME.

fièvre de première invasion se montrent presque à jour fixe, au commencement de juillet; de décembre, au mois de juin suivant on n'observe que des fièvres de rechute.

Mais la chaleur ne suffit pas à faire éclore le paludisme ; ce ne sont pas les localités les plus chaudes qui sont les plus insalubres; en Algérie la fièvre palustre est beaucoup moins fréquente et moins grave dans le sud, à Biskra par exemple, que sur le littoral.

D'autres éléments interviennent et, en particulier, l'humidité et l'altitude.

La géographie médicale montre bien l'influence de l'humidité ; en effet les principaux foyers palustres sont situés sur les côtes, sur les rives des grands fleuves ou des lacs, enfin et surtout dans les contrées marécageuses.

Le marais est le milieu de prédilection, mais l'existence d'un marais proprement dit n'est pas indispensable. Des plaines basses, mal drainées ou maintenues dans un état d'humidité constante par une nappe d'eau souterraine superficielle, des terres inondées ou mal irriguées, des rivières, des canaux ou des fossés mal entretenus et mis à sec pendant l'été, suffisent souvent à provoquer ou à entretenir l'endémie palustre.

Les marais mixtes, c'est-à-dire dans lesquels il y a un mélange des eaux douces et des eaux salées, sont particulièrement favorables au développement du paludisme.

De même que les conditions de milieu les plus propres à favoriser l'éclosion et la multiplication d'une plante sont impuissantes à faire naître cette plante, si la graine fait défaut, de même des pays très favorables en apparence au développement de l'endémie palustre peuvent être complètement indemnes, si l'agent pathogène n'y existe pas. C'est ainsi qu'à la Nouvelle-Calédonie les fièvres palustres sont très rares, malgré l'existence de marais qui ont en apparence tous les caractères des marais fébrigènes. (Dutroulau.)

Des pluies abondantes, en augmentant l'humidité du sol, favorisent le développement du paludisme. On a remarqué depuis longtemps, en Algérie, que dans les années pluvieuses l'endémie palustre prenait une grande importance, et qu'au contraire les fièvres étaient assez rares dans les années de sécheresse ; les premières pluies d'automne donnent lieu presque toujours à une recrudescence des fièvres.

Le paludisme aime les campagnes incultes, les pays peu peuplés ou dévastés ; il recule au contraire presque toujours devant l'homme et devant la civilisation.

Dans un pays riche et peuplé, de nombreux travaux d'art sont exécutés et entretenus avec soin, on dessèche les marais, on endigue les fleuves, les arbres et les plantes couvrent le sol et le drainent par leurs racines'; vienne une invasion de barbares : les travaux d'art sont détruits, les canaux s cnvasoiil, les marais s'étendent, la campagne se

ETIOLOGIE. 43

dépeuple, la culture du sol est abandonnée, les arbres sont détruits; le paludisme trouve alors un milieu très favorable à son développement.

L'iniluence de V altitude s'explique en partie par l'abaissement de la température sur les hauteurs et aussi par ce fait que, les eaux ayant un écoulement facile, le sol se draine naturellement. L'expérience a appris depuis longtemps aux populations des pays palustres l'heureuse inlluence de l'altitude ; les Arabes et les habitants de la Campagne Romaine fuient la plaine pour la montagne pendant la saison des fièvres.

L'altitude qui suffît à préserver de la fièvre est peu considérable, aussi cette donnée est-elle très précieuse pour la prophylaxie ; dans l'intérieur de la ville de Constantine on prend très rarement la fièvre ; à cent mètres au-dessous, à proximité des portes de la ville, le paludisme règne avec une intensité redoutable sur les bords du Rummel ; de même à Bône : la ville haute est épargnée, tandis que dans la ville basse les atteintes de paludisme ne sont pas rares ; il serait facile de multiplier ces exemples. On a même remarqué qu'en pays palustre les habitants des étages supérieurs d'une maison sont moins exposés que ceux du rez-de-chaussée.

Les vents qui passent sur une contrée marécageuse peuvent entraîner les germes du paludisme, mais non à une grande distance.

Sur les côtes les plus malsaines, les marins sont à l'abri du paludisme tant qu'ils restent dans leurs vaisseaux ; l'air marin est, comme on le sait, très pur; les poussières atmosphériques sont bien vite noyées dans la grande masse d'eau de la mer.

c. Prédispositions individuelles. — L'influence de l'àgc et du sexe est peu marquée ; si les hommes adultes payent un tribut })Ius lourd que les femmes, les jeunes gens et les vieillards, cela s'explique par l'influence des professions.

Les enfants sont souvent atteints même dans la première enfance.

Un certain nombre de faits tendent à établir que le paludisme peut être transmis de la mère au fœtus (1).

Les faits de paludisme congénital ne sont pas en opposition avec ceux qui démontrent la nature parasitaire de la maladie ; il résulte en effet des recherches de Straus et de Chamberland, que les microbes ne sont pas toujours arrêtés par le placenta, comme on le croyait autrefois.

La race noire présente une résistance bien plus grande que la race caucasique, résistance qui, toutefois, ne va pas jusqu'à l'immunité, comme le croyait Boudin. La cachexie palustre n'est pas rare chez les nègres, notamment au Gabon, à C.eyian et aux Antilles ; mais des faits

(1) GniF.siNGER, op. cit. — CiiiAKi-EOM, Lc paludisme et la l'oncLion de la f,'éiiération cliez la femme (Annali univ. di medicina, J886). — Lisuoux, Revue de inéd., ISH'J, p. 50',t.

44 A. LAVERAN. — PALUDISME.

nombreux montrent que quand desnoirs et des blancs sont transportés dans un foyer palustre, les noirs ne payent au paludisme qu'un tribut léger, tandis que les blancs sont atteints dans une proportion élevée et présentent des formes beaucoup plus graves; aussi les nègres sont-ils des auxiliaires très utiles dans les pays palustres.

Pendant la guerre du Mexique, les nègres venus du Soudan ont rendu de grands services dans les terres chaudes, grâce à l'immunité remarquable dont ils jouissaient pour les fièvres palustres comme pour la fièvre jaune (1).

Les Indiens, les créoles ne sont pas épargnés; pendant la guerre du Mexique on avait levé aux Antilles, pour les Terres Chaudes, une compagnie de volontaires créoles qui fondit rapidement sous l'influence des fièvres palustres.

En Algérie, j'ai souvent constaté le paludisme chez les indigènes, mais presque toujours sous des formes moins graves, moins aiguës que chez les Européens ; l'Arabe a, pour l'agent du paludisme, une tolérance plus grande que l'Européen, une accoutumance personnelle ou héréditaire.

Les professions les plus malsaines dans les pays palustres sont celles qui mettent l'homme le plus directement et le plus souvent en rapport avec le sol. Les ouvriers employés à dessécher les marais, à curer des ports ou des fossés, les terrassiers, les jardiniers, les agriculteurs, les individus qui travaillent aux moissons, sont les plus éprouvés.

Le paludisme est surtout une maladie des campagnes, de mêmfr que la fièvre typhoïde est une maladie des villes. Dans les quartiers centraux de Rome on est à l'abri des fièvres qui sévissent avec intensité dans la Campagne et jusqu'aux portes de Rome (2).

Toutes les causes débililanles : fatigues, excès de toute sorte, anémie résultant de privations ou de maladies antérieures, prédisposent au paludisme, comme aux autres maladies infectieuses, en diminuant la force de résistance de l'organisme.

Une première atteinte ne confère aucune immunité ; au contraire les individus qui ont eu la fièvre palustre sont plus exposés que d'autres à la contracter. '

On peut dire que les rechutes sont de règle ; il est vrai que ces rechutes n'impliquent pas une nouvelle infection, l'agent du paludisme pouvant rester longtemps à l'état latent.

Nous verrons plus loin que le paludisme est inoculable par injection intraveineuse du sang des malades atteints de fièvre palustre; il ne se propage pas par voie de contagion d'homme à homme.

(1) A consulter sur cette question : Graves, Clin. méd. Trad. franc., 3» cdi(., t. I*', p. 483. — Boudin, Accliniatenient des races humaines [Rec. de tnàm de méd. milit., 3" série, t. XII, XIII et XV). — L. Laveran, art. Antaciom mk-. (Dict. encycl. des se. méd.). — Dutroulau, op. cit. — Corre, Gaz. lieLdom., 1809..

i2) L. Colin, op. cit.

ETIOLOGIE. 45

L'étude du mode d'infection par l'air ou par l'eau ne peut pas être séparée de celle de l'agent pathogène.

d. Incubation. — Quelques auteurs ont admis que l'incubation pouvait être très courte ; on a cité l'exemple de voyageurs atteints d'accidents pernicieux pendant qu'ils traversaient une localité marécageuse. Pour que ces faits fussent probants, il faudrait démontrer que ces voyageurs n'étaient pas sous l'influence du paludisme depuis (jnelque temps déjà et que les accidents observés étaient dus au paludisme, non à d'autres causes, au coup de chaleur par exemple. Jusqu'ici cette démonstration n'a pas été faite. Je crois, pour ma part, qu'il existe une période d'incubation de six à huit jours au minimum.

« J'ai vu, dit Maillot, un grand nombre de militaires ne tomber malades que dix ou douze jours après avoir quitté les postes voisins des marécages (1). »

J'ai observé le fait suivant : un régiment arrivant de France débarque à Bône en été et se rend par étapes à Constantine en traversant des localités insalubres; pendant la route aucun cas de paludisme ne se produit ; c'est seulement plusieurs jours après l'arrivée à Constantine, dans une caserne très saine, que des accidents de paludisme se déclarent chez un grand nombre d'hommes ; certains ne sont frappés qu'un mois ou plus après l'arrivée, d'autres sont atteints sept à huit jours après avoir traversé les localités marécageuses.

Sorel a rapporté des faits semblables (2).

Lorsqu'on injecte dans le sang d'un homme indemne de paludisme du sang palustre renfermant des hématozoaires, la fièvre apparaît chez l'individu inoculé au bout de huit à dix jours, ce qui concorde bien avec les données de l'observation.

La période d'incubation peut être fort longue ; elle mérite plutôt alors le nom de période de latence ; il n'est pas très rare de rencontrer des personnes qui n'ont jamais eu la fièvre en Algérie, et qui, quelque temps après leur rentrée en France, présentent des accès bien caractérisés (3).

Dutroulau (4), après avoir cité plusieurs exemples d'incubation prolongée, ajoute : « Je pourrais multiplier beaucoup ces citations, qui toutes ont la même signification: une période de latence variable du miasme avant l'explosion de la fièvre. Jusqu'où peut s'étendre cette période ? C'est ce qu'il est impossible jusqu'ici de déterminer. »

Les périodes de latence qui séparent les rechutes de fièvre intermittente peuvent être très longues.

(1) Maillot, op. cit., p. 263.

(2) Sorel, Arch. de mcd. milil., 1881, t. III, p. 293.

(3) Maillot, op. cil., p. 263.

(4) DuTRDULAU, op. cit., p. 233.

46 A. LAVERAN, — PALUDISME.

Une cause morbide quelconque, un Iraumalisme par exemple, peut être la cause occasionnelle du retour des accès ; les trauniatismes qui portent sur la rate provoquent plus particulièrement la fièvre (î).

Le paludisme paraît être une maladie propre à l'homme ; son existence, affirmée à plusieurs reprises, chez certaines espèces animales reste à démontrer. Nous verrons plus loin qu'on a trouvé chez différents animaux des hématozoaires analogues, mais non identiques à l'hématozoaire du paludisme.

e. Ag-ent pathoj?-ène. — Description de rhéiiiatozoaire du paludisme. — Les conditions météoriques et telluriques qui favorisent le développement du paludisme sont celles qui favorisent l'éclosion des espèces végétales et animales inférieures ; il faut de la terre, de l'humidité, de la chaleur ; dans les climats chauds et tempérés le paludisme a sa période hibernale, comme les plantes et les animalcules inférieurs, et il reparaît au printemps, presque à jour fixe, dans une môme localité. L'analogie est évidente, aussi depuis fort longtemps l'opinion qui attribue les accidents du paludisme à l'introduction dans l'économie de microphytes ou de microzoaires a-t-elle trouvé des défenseurs (2).

(1) Veuneuil, Du paludisme au point de vue chirurgical. Paris, 1883. — De Brun, Méd. mod., 8 mai 1890.

(2) Les travaux publiés sur cette question sont si nombreux que je ne puis pas songer à en donner ici une liste complète ; je devrai me contenter de citer les principaux, le lecteur trouvera une bibliograpliie plus complète dans mon ouvrage Du paludisme, publié en 1892 (Encyclop. scientif.). — Salisbury, The American Journ. of ihe med. se., 1866. Revue scientif., 6 nov. 1869. — Klebs et Tommasi Crudeli, Reale Accad. dei Lincei, 1879 et Arch. f. experim. Path., 1879. — Laveran, Nature parasitaire des accidents de l'impaludisme. Paris, 1881. — Du même, Traité des fièvres palustres. Paris, 1884. — E. Richard, Revue scientif., 1883. — G. Stiîrnberg, The malarial germ of Laveran {The med. Record, New- York, 1886).

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ETIOLOGIE. S7

Au siècle dernier, Lancisi et Rasori admettaient déjà que le paludisme était produit par des animalcules qui se trouvaient en suspension dans Fair des localités marécageuses. Ces idées étaient si répandues en Italie au commencement de ce siècle, que, dans le peuple, les animalcules fébrifères avaient reçu un nom, celui de serafici.

Pour Virey les infusoires sont la cause de l'insalubrité des marais.

Boudin incrimine les espèces végétales qui se plaisent dans les localités marécageuses et principalement la flouve des marais.

Bouchardat attribue les accidents du paludisme à une espèce de venin qui serait sécrété par quelques-uns des animalcules qui pullulent dans les marais.

J. K. Mitchell, Mûhry, W. A. Hammond voient dans les spores qui abondent dans les localités marécageuses la cause du paludisme.

J. Lemaire, Massy, Cunningham, Corre admettent également comme probable l'existence d'un microorganisme pathogène du paludisme.

De 1866 à 1880 on annonce à plusieurs reprises que le parasite du paludisme a été découvert.

Salisbury décrit en 1866, comme agent du paludisme, de ])etites cellules végétales (palmelles) qu'il dit avoir trouvées constamment dans l'urine et dans la sueur des fébricitants de l'Ohio et du Mississipi.

En 1869 Balestra signale une algue trouvée dans les Marais Pontins comme étant la cause des accidents palustres.

Lanzi et Terrigi en 1876 arrivent à conclure que le paludisme est dû à une bactérie brunâtre et ils expliquent la mélanémie par la présence de ces bactéries dans les tissus.

En 1878 Eklund décrit sous le nom de Limnophysalis hyalina un microorganisme qui, souvent rencontré par lui sur les algues des plages fébrigènes, lui paraît être le parasite du paludisme.

En 1879, Klebs et Tommasi Crudeli décrivent un 5aci7/ws ma/a r/a? qui pendant plusieurs années a été considéré par bon nombre d'observateurs, principalement en Italie et en Allemagne, comme l'agent pathogène du paludisme.

Les recherches de Klebs et Tommasi Crudeli ont porté sur l'air, l'eau et la terre des Marais-Pontins ; les principales expériences ont été laites avec des liquides fertilisés à l'aide de la terre des marais. La terre prise dans les marais était exposée à l'air par une température de 30 à 40", de manière à dessécher la surface en laissant la couche profonde humide, ce qui, comme on sait, est la condition la plus favorable au développement du miasme palustre ; une petite quantité de cette terre était ensuite introduite dans un liquide de culture, et ce

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liquide servait à ensemencer d'autres liquides qui étaient injectés dans le tissu conjonclif sous-cutané du lapin.

D'après Klebs et Tommasi Crudeli, le microbe du paludisme serait un bacille rencontré par eux dans l'air, dans l'eau et dans la terre des marais, dans les liquides de culture préparés comme nous venons de le dire et dans le sang des animaux inoculés.

Dans le sol des régions palustres, ce bacille se trouverait sous l'aspect de spores mobiles réfractant fortement la lumière, de forme ovalaire, le diamètre le plus grand de l'ovale étant de 0[jl,95. Dans le corps des animaux inoculés ou dans les liquides de culture, le parasite se développerait sous l'aspect de longs filaments d'abord homogènes, puis segmentés transversalement, de manière à figurer des articles dans l'intérieur desquels se formeraient des spores.

Ce bacille facile à cultiver dans les solutions de gélatine et d'albumine, dans l'urine et les liquides de l'organisme, donnait lieu aux accidents caractéristiques du paludisme quand on l'injectait dans le tissu conjonctif sous-cutané des lapins.

En 1880, Tommasi Crudeli publiait (1) le résumé de nouvelles recherches sur le Bacillus malarise entreprises par lui-môme et par Perroncito. Ceci, Cuboni et Marchiafava, Valenti, Ferraresi, Piccirilli.

D'après ces recherches les spores du 5acz7/as malarise se retrouvent dans le sang des lapins auxquels on inocule l'eau des marais (Ceci), dans le sang des malades atteints de fièvre palustre (Marchiafava, Perroncito, Ferraresi), dans le sang aspiré de la ratedesfébricitants (Marchiafava, Ferraresi, Sciammana, Valenti et Piccirilli) ; la culture du sang extrait de la rate sur le vivant pendant les paroxysmes fébriles donne des bacilles identiques à ceux décrits et figurés par Klebs et Tommasi Crudeli ; de même pour les cultures ensemencées avec des fragments de la pulpe splénique des personnes mortes de fièvres pernicieuses ; les cultures faites avec la pulpe de la rate de personnes mortes d'autres maladies en pays non palustre, n'auraient donné au contraire que des résultats négatifs. (Cuboni.)

D'après Marchiafava et Ferraresi, le sang d'un malade atteint de fièvre intermittente examiné pendant la période de frisson contient toujours, et parfois en grande quantité, le Bacillus malarise à sa période de développement complet; pendant l'acmé de la fièvre, les bacilles disparaissent du sang, et l'on ne trouve plus que des spores (2).

(1) Tommasi Crudeli, The Practilioner, nov. 1880, p. 321.

(2) On voit qu'en 1880 M. Marchiafava était un des défenseurs du Bacillus malarise, plus tard il a admis l'existence d'un microcoque et enfin peu à peu il a été amené à reconnaître l'exactitude des descriptions que j'avais données dès 1880 de l'hématozoaire du paludisme. Gela n'a pas empêché M. Marchiafava de tâcher de se tailler une bonne part dans la découverte de ce parasite. Pour montrer ce que valaient ces revendications de M. Marchiafava il me suffira de rappeler qu'en 1884 après la publication de mon Traité des fièvres palustres, M. Marchiafava déclarait encore •que tous les cléments parasitaires décrits par moi devaient être considérés comme

ETIOLOGIE, 49

Depuis 1880, un seul travail favorable aux conclusions de Tommasi Crudeli et de Klebs a été publié par Schiavuzzi (1).

Le prétendu Bacillus malariœ, abandonné de tous, n'a plus qu'un intérêt historique comme les palmelles de Salisbury ; si j'ai insisté un peu sur son histoire, c'est que je voulais montrer quel était l'état de la question en 1880.

Les recherches entreprises en Algérie, dès la fin de 1878, me conduisirent à des résultats bien différents de ceux auxquels étaient arrivés les précédents observateurs ; on 1880, je décrivis un nouveau parasite appartenant à la classe des protozoaires, qui me paraissait devoir être considéré comme étant l'agent du paludisme. Depuis lors, je suis revenu à plusieurs reprises sur la description de ce parasite en la complétant sur quelques points et de nombreuses recherches confîrmatives des miennes ont été publiées dans tous les pays où régnent les fièvres palustres.

L'hématozoaii'e du paludisme se présente sous des formes assez variées que l'on peut ramener aux quatre types suivants : P corps sphériques; 2° flagella ; 3° corps en croissant; 4» corps segmentés ou en rosace.

1° Corps sphériques. — Ces corps représentent la forme la plus commune des éléments parasitaires ; ils sont souvent animés de mouvements amiboïdes et quelques observateurs ont proposé de leur donner le nom de corps amiboïdes. Constitués par une substance hyaline, incolore, très transparente, ces éléments ont des dimensions variables ; les plus petits ont à peine 1 p. de diamètre, les plus gros ont un diamètre égal ou môme un peu supérieur à celui des hématies.

Les contours sont indiqués par une ligne très fine. Les plus petits de ces éléments ne renferment qu'un ou deux grains de pigment ou môme n'en renferment pas du tout ; ils se présentent alors sous l'aspect de petites taches claires sur les hématies. A mesure que ceséléments grossissent, le nombre des grains de pigment augmente ; ces grains forment une couronne assez régulière, ou bien ils sont

des liL-niaties dégénérées. Dans une lettre dalûe du 9 avril 18S4, M. Marchiafava m'écrit :

« Pour nous, les seuls éléments pouvant être soupçonnés d'être des parasites sont des corpuscules privés de pic/ment, analoçfues à des microcoques, qui se trouvent* souvent en grand nombre dans les globules rouges et qui sont seulement visibles sur les préparations du sang desséché et coloré par le bleu de méthylène.

«Nous croyons que les formes pigmentées que vous avez décrites île sont autres que des globules rouges dégénérés et pigmentés. »

Au Congrès de Copenhague, en 1884, Marchiafava et Celli soutenaient encore, avec Tommasi Gi'udeli, que les éléments décrits par moi comme étant les parasites du paludisme, ne représentaient que des phases de régression des hématies.

Il est surprenant que quelques auteurs attribuent encore une part à M. Marchiafava dans la découverte de l'hématozoaire du paludisme.

(1) Schiavuzzi, Mùnchen. med. Woch., n° 24 elBeitràge zur Biologie derPflanzen, Breslau, 1888.

Traité de médecine. III. — 4

A. LAVERAN. — PALUDISME.

disposés d'une façon irrégulière et souvent ils sont animés d'un mouvement très vif. Ce mouvement n'a ni la constance, ni la régularité du mouvement brownien avec lequel il présente d'ailleurs une certaine analogie ; il diminue ou augmente de rapidité, il s'arrête parfois pour recommencer ensuite, sans que les conditions physiques de la préparation se soient modifiées.

Les mouvements amiboïdes des corps sphériques coïncident souvent avec l'agitation du pigment.

Les corps sphériques sont tantôt libres dans le sérum [g, h, l, m,),

oo

Fig. 6.

a, Hémalie normale. — 6, Hématie avec un corps sphérique de très petit volume, non pigmenté. — c, d, e, Hématies avec des corps sphériques pigmentés, petits et moyens. — /, Hématie avec quatre petits corps sphériques. — g, h, Corps sphériques libres ayant atteint leur développement complet. — /, Corps segmenté adhérent à une hémalie. — j, Corps segmenté libre. — k. Les segments s'arrondissent et deviennent libres. — /, m, Petits corps sphériques lihres. — ;!, Corps sphérique avec trois flagella. — o, Corps sphérique avec un llagelhim. — p, Flagellum libre. — q, r, Corps en croissant, —s, Corps ovalaire. — l. Corps sphérique dérivé d'un corps en croissant. — u, Corps sphérique après le départ des flagella. — v, x, Leucocytes mélaniféres.

tantôt accolés aux hématies (6, c, d, e,) ; sur une même hématie on trouve parfois deux, trois ou quatre de ces corps (/, fig. 6).

Ces parasites vivent évidemment aux dépens des hématies qui pâlissent de plus en plus à mesure que les éléments parasitaires augmentent de volume et qui finissent par disparaître.

Bon nombre d'auteurs admettent que les parasites sont endoglobulaires.

Il nous semble plus probable que les parasites s'accolent simplement aux hématies en les déprimant.

Ce qui rend celte supposition très vraisemblable, c'est que ces éléments parasitaires se trouvent souvent dans le sang à l'état

ETIOLOGIE. 51

de liberté, et cela à toutes les périodes de leur développement.

Lorsqu'on examine attentivement un corps sphérique animé de mouvements amiboïdes, il arrive parfois qu'on voit ce corps se segmenter en trois ou quatre éléments semblables, mais de plus petit volume ; ces éléments se séparent ou bien se confondent de nouveau en un seul élément. Des espèces de boules sarcodiques se forment aussi quelquefois sur les bords.

Au bout d'un temps variable, mais qui dépasse rarement une demi-heure ou trois quarts d'heure, les mouvements amiboïdes sarrêtent ainsi que les mouvements des grains de pigment, et les corps sphériques prennent leurs formes cadavériques; les contours sont irréguliers, le pigment s'amasse sur certains points ; ces corps se distinguent encore facilement des leucocytes mélanifères par l'absence de noyau, ou du moins par l'absence de noyaux aussi faciles à mettre en évidence que les noyaux des leucocytes.

Il résulte des travaux de Grassi et Feletti, de Celli et Guarnieri, de Romanowsky, de Sacharof et de Mannaberg qu'on peut à l'aide de différents procédés de coloration déceler la présence d'un noyau dans l'intérieur des corps sphériques ; le noyau ne se colore pas par le bleu de méthylène ; sur les préparations colorées à l'aide de ce réactif le noyau des corps sphériques est représenté par une vacuole claire ; le noyau est en général excentrique, accolé à la paroi. A l'intérieur du noyau on réussit parfois à colorer des granulations ou nucléoles.

2° Flagella. — Lorsqu'on examine avec soin une préparation de sang dans laquelle se trouvent à l'état libre des corps sphériques de moyen volume, il arrive assez souvent qu'on distingue sur les bords de ces éléments des filaments mobiles ou flagella qui s'agitent avec une grande vivacité et qui impriment aux hématies voisines des mouvements très variés; les hématies sont déprimées, pliées, refoulées et toujours elles reprennent leur forme dès que les flagella s'en éloignent. Ces mouvements sont comparables à ceux d'anguillules qui, fixées par leur extrémité caudale, tenteraient de se dégager.

Les flagella sont si fins, si transparents que, malgré leur longueur, très grande pour des microbes (trois ou quatre fois le diamètre des hématies), il est presque impossible de les voir quand ils sont au repos.

Les flagella sortent des corps sphériques ; on assiste quelquefois à celte excapsulation.

Le nombre des flagella qui adhèrent à un même corps sphérique est variable; quelquefois on ne distingue qu'un de ces éléments (o,fig. 6), d'autres fois on en distingue deux, trois ou quatre (n, fig. 6) ; les mouvements de chaque flagellum sont indépendants.

Lorsque les flagella sont au nombre de trois ou quatre, ils se pelo-

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tonnent parfois de telle sorte qu'il devient très difficile de dire quel est leur nombre et quelles sont leurs dimensions.

Les mouvements des flagella peuvent être constatés dans le sang immédiatement après sa sortie des vaisseaux, surtout lorsque la température du laboratoire est très chaude ; en général il est beaucoup plus facile de faire cette observation au bout de quinze à vingt minutes. Peut-être les mouvements s'arrêtent-ils sous l'intluence du refroidissement que subit le sang à sa sortie des vaisseaux.

L'extrémité libre des flagella présente souvent un petit renflement piriforme, visible seulement lorsque cette extrémité très mobile se trouve exactement au point. Outre ces renflements terminaux, on constate quelquefois de petits renflements qui semblent se déplacer le long des flagella.

Tantôt les flagella sont disposés d'une façon symétrique, tantôt ils sont groupés sur un môme point du corps sphérique.

Lorsqu'on observe un corps sphérique muni de flagella, tel que le corps n de la figure 6, on a de la peine à se défendre de cette idée qu'on est en présence d'un animalcule muni de pseudopodes ; d'autant plus que les flagella impriment souvent au corps sphérique des mouvements plus ou moins étendus ; il s'agit d'ordinaire d'un mouvement oscillatoire sur place, mais parfois, surtout si la couche de sang est un peu épaisse, le corps sphérique subit un véritable mouvement de translation.

Le nombre variable des flagella, leur disposition irrégulière, sont peu en rapport avec l'idée d'un parasite muni de pseudopodes, mais ce qui doit surtout faire écarter cette idée, c'est qu'à un moment donné les flagella se détachent des corps sphériques et circulent au milieu des hématies ; les flagella devenus libres sont difficiles à suivre ; au lieu de se mouvoir sur place, comme lorsqu'ils adhéraient aux corps sphériques, ils se déplacent rapidement dans le champ du microscope; on manque ainsi du point de repère que fournit le corps sphérique pigmenté. Il est évident que chaque flagellum vit à ce moment d'une vie indépendante.

Après que les flagella se sont détachés, les corps pigmentés auxquels ils adhéraient se déforment et restent immobiles, les grains de pigment s'accumulent sur un ou plusieurs points.

3° Corps en croissant. — Ces éléments généralement incurvés, comme leur nom l'indique, sont cylindriques, plus ou moins effilés à leurs extrémités; ils mesurent 8 à 9 p. de long, sur 2 à 3 p. de large à la partie moyenne. Les contours sont marqués dans le sang frais par une seule ligne, mais il est facile de constater un double contour sur certaines préparations qui ont subi l'action de l'acide osmique ou de réactifs colorants, d'où l'on peut conclure à l'existence d'une membrane d'enveloppe.

Vers la partie moyenne de chaque croissant, se montre une tache

ÉTIOLOGIE. 5b

noirâtre formée par des grains de pigment plus ou moins agglomérés, quelquefois disposés en ovale.

Une ligne très fine, qui réunit fréquemment les extrémités du croissant, est considérée par la plupart des observateurs comme un reste de l'hématie dans laquelle s'est développé le parasite {q, r, fig. 6).

Dans certains cas, à côté des croissants bien formés, on trouve des croissants en voie de formation et l'on constate une série de formes intermédiaires entre les hématies renfemant de petits corps sphériques et les croissants arrivés à leur développement complet.

Les corps sphériques qui donnent naissance aux croissants se confondent à leur première phase de développement avec les plus petits des corps amiboïdes, mais bientôt ils s'en distinguent par plusieurs caractères : on ne les trouve plus à l'état de liberté dans le sang, ils adhèrent aux hématies ou bien ils y sont inclus, leurs contours sont plus marqués que ceux des éléments amiboïdes, le pigment est souvent réuni en un seul grain assez gros, enfin ils ne sont pas doués de mouvements amiboïdes.

Le parasite, en grandissant dans l'hématie, se moule sur la circonférence de celle-ci, si bien que le bord extérieur d'un corps en croissant décrit souvent une courbe superposable au contour d'une hématie ; le même fait s'observe pour les hématozoaires des oiseaux, qui se développent dans les hématies entre la paroi externe de l'hématie et le noyau, sans produire d'abord aucune déformation de l'hématie. Les hématies de l'homme n'ont pas de noyau, mais elles sont fortement aplaties vers la partie centrale et probablement plus résistantes à ce niveau.

Plusieurs observateurs ont décrit un noyau dans les corps en croissant ; je n'ai pas réussi à vérifier ce fait ; on comprend qu'il soit difficile de voir un noyau qui paraît se trouver au centre des granulations pigmentaires.

Lorsqu'on examine à plusieurs reprises les mêmes corps en croissant dans le sang frais, on constate souvent que ces éléments se transforment au bout de quinze à vingt minutes en corps ovalaires d'abord, puis en corps sphériques (s, /, fig. 6) ; j'ai même vu un de ces corps sphériques reprendre, au bout d'une demi-heure, la forme en croissant.

Quelquefois les grains pigmentés se mettent en mouvement, et des flagella apparaissent sur les bords des corps sphériques dérivés des croissants.

Ces transformations des croissants ne s'observent pas toujours, et quand elles se produisent, c'est avec une lenteur très grande qui ne permet pas de les attribuer à des mouvements amiboïdes.

A l'état naissant et à leur phase terminale les croissants se confondent en somme avec les corps amiboïdes; de petits éléments