CHLOROSE. — NATURE. — PATHOGÉNIE

sorte de stase lymphatique. La chlorose apparaît en effet au moment de la puberté, c'est-à-dire à une époque particulièrement prédisposée aux troubles nerveux et vaso-moteurs (1).

Dans la chlorose les échanges aqueux entre les tissus et les vaisseaux ne se font plus régulièrement, parce qu'il y a un trouble persistant dans la fonction des nerfs vaso-moteurs ('2).

Théorie anatomique. — Pour Luton (3), l'anémie chlorotique pourrait bien n'être qu'une anémie hémorragique dont la source souvent méconnue existerait à la surface mterne de la muqueuse gastrique ulcérée. Hosslin (1890) pense également qu'elle est causée par des extravasats sanguins se faisant à la surface de l'intestin et surtout de l'estomac. Mais Valcère de Vestomac, Vérosion hémorragique ne sont que des causes occasionnelles agissant sur un terrain prédisposé; ou bien elles n'interviennent qu'à titre de complications.

Aplasie génitale. — Formulée par Rokitansky (1846), cette théorie de la chlorose par aplasie génitale a été soutenue, à l'exclusion de toute autre, par Frœnkel (1875). On a vu le parti qu'en ont tiré les partisans de Fauto-intoxication génitale.

Aplasie artérielle. — A l'inconstance du faible développement de l'appareil génital, Virchow opposa la constance de l'hypoplasie vasculaire, d'où dériverait la chlorose.

Théorie hématique. — Depuis longtemps cependant, on se préoccupait de l'état du sang. Willis, Juncker avaient trouvé le sang décoloré et séreux (hydrémie de Becquerel et Rodier), et Boerhaave croyait que la chlorose en était la conséquence. La découverte de la diminution du fer dans le sang par Prévost et Dumas (1821), Denys, Fœdisch, de la diminu'ion des globules par Andral et Gavarret, provoqua de nouvelles recherches (Duncan, Quinquand, Malassez, Laache). Les études de M. Hayem, en démontrant V insuffisance de la valeur globulaire en hémoglobine et V imperfection des globules rouges^ élucidèrent enfin le problème tant de fois posé, tant de fois résolu dans des sens différents.

Cette imperfection des hématies se traduit par la diminution de volume, l'évolution plus difficile, la vulnérabilité plus grande de ces éléments, peut-être par l'insuffisance de l'hémoglobinogenèse (4).

(1) Voir p. 882.

(2) Grawitz, Klin. therap. Wochensch., 1898, p. 328, anal, in Gaz. hehdom., no 37, 1898.

(3) Luton, Ulcère simple de l'estomac (Dict. de méd. et de chir. prat., t. XIV, p. 225).

(4) D'après M. Riva (de Parme), la cause essentielle de la ciilorose réside dans une insuffisance de la fonction biochiniif[ue des hématies, liée à un défaut d'hémoglobine, riiypoglobulie et la poikilocytose étant des faits d'ordre secondaire en rapport avec la non-intégrité de la fonction biochimique des globules rouges

Les recherches de M. Aporti ont montré que chez les vertébrés la cytogenèse et J'hémoglobinogenèse sont indépendantes l'une de l'autre : le globule qui doit devenir hématie naît décoloré, c'est lui qui fabrique ultérieurement son hémoglo-

Elle va parfois de pair avec l'hypoplasie des artères et indique « une sorte d'aU'aiblissemcnt de tout le système hénaatopoiétique ». Nonat ne disait-il pas que la prédisposition chlorotique est liée à un affaiblissement des fondions de la sanguification?

Ainsi comprise, Yhijpoplasie hémaiique, pour employer l'heureuse expression de M. Gilbert, est un effet de la déchéance organique. 11 faut chercher son origine dans les profondeurs le l'hérédité (Voy. p. 862). Rien ne prouve cependant que des affections graves de l'enfance ne puissent aboutir au même résultat.

L'enfant, frappé de cette tare organique, se développera plus ou moinsbien, jusqu'au jour où il y aura « disproportion entre les forces de développement et l'énergie des moyens réparateurs (G. Sée) (1) ». Alors la chlorose apparaîtra, de préférence à l'époque de l'apparition des pertes menstruelles.

Au besoin, d'autres causes viendront contribuer au résultat qu'on peut prévoir. La dyspepsie menaçante à cet âge, les troubles nerveux, les mauvaises conditions hygiéniques, le surmenage physique, la nécessité d'acheter le droit à la vie par un labeur continu, ou encore une hémorragie grave, une maladie aiguë, triompheront d'un organisme qui, bien qu'affaibli dès le départ, a lutté jusqu'au bout.

La théorie hématique, qui remonte à Ashwell (2) et que les acquisitions récentes n'ont fait que confirmer, est donc loin d'être exclusive.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de la chlorose simple ne présente pas en général de difficulté. Souvent il se fait à première vue, à distance pour ainsi dire. Pour être bien fondé, il doit reposer sur tout un ensemble de symptômes, de caractères hématiques, de données éliologiques, en un mot, de signes d'inégale valeur.

Parmi les sijmptôines, il faut mettre au premier rang le faciès, celte teinte à la fois pûle et verte de cire vieille, d'un aspect saisissant; mais elle peut manquer, être peu accusée; elle n'est pas enfin caractéristique. Les troubles nerveux, malgré l'importance de la névralgie intercostale et sus-orbitaire, les troubles digestifs, les (rdèmcs fugaces et élasliqucs laissent encore plus d'incertitude dans l'esprit. Les irrégularités menstruelles, l'aménorrée sont des signes plus intéressants à relever, mais ne peuvent suffire à éclairer à eux

bine en s'emparant du fer que contient l'organisme. Or, les fflobulcs sanjruins des tliiorotiqucs scnililcnt avoir une aptitude moins grande que ceux des autres indiviilus à rabri(|uer de riu'inof^noline, c'est-A-dirc A se transformer en hématies et à remplir cnsuile leur l'onction hémoglobinosène.

Si l'on admet que la chlorose reconnaît une cause première de nature morphologique, il est facile de comprendre lliéréiiité de celle maladie, ses récidives, son apparition h l'cpoiiuo de la puberté, etc.

(1) G. Si'iH, Du san^' cl des anémies. Paris, 1866.

(2) AsiivvF.LL, Mémoire sur la chlorose et ses comjilications (anal, in Gaz. méd , 183S, p. 341).

seuls le diagnostic. Parmi les signes cardio-vasculaires, les uns, comme les souffles cardiaques dits anémiques, ont d'autant moins de valeur que certains auteurs les regardent même comme d'origine cardio-pulmonaire (Potain) ; les autres souffles vasculaires sont tellement constants qu'on a voulu faire du souffle continu avec renforcement de la jugulaire une condition sine qua non de la chlorose. Trousseau s'en sert comme d'un moyen de diagnostic différentiel entre la vraie chlorose, où il est de règle, et la pseudo-chlorose tuberculeuse ou syphilitique, où il fait défaut. On constate en effet son absence dans les anémies récentes et dans les anémies chroniques symptomatiques de la tuberculose, de la syphilis, du cancer, d'affections organiques diverses. M. Hayem l'a cependant observé dans certaines anémies chroniques, comme par exemple dans l'anémie liée à l'ulcère de l'estomac. II ne faut donc pas exagérer son importance.

La spontanéité apparente ou mieux l'insuffisance des causes occasionnelles, l'absence de toute perte sanguine ou de toute affection organique capable d'expliquer un pareil état anémique, les mauvaises conditions hygiéniques, l'époque de la puberté à laquelle elle apparaît de préférence, sont autant de circonstances favorables à l'hypothèse de chlorose.

Enfin les caractères hématiques, l'aglobulie plus ou moins accusée, le grand nombre d'éléments jeunes et d'hématoblastes, l'abaissement considérable d,e la richesse des hématies en hémoglobine, c'est-à-dire de la valeur globulaire, caractéristique de cette anémie de destruction, permettent d'affirmer un diagnostic hésitant. Ce syndrome hématologique n'a cependant pas une valeur absolue. On peut le réaliser expérimentalement à l'aide de petites saignées répétées, le retrouver dans l'anémie saturnine et exceptionnellement dans quelques anémies chroniques.

En pratique, deux cas se présentent.

Ou bien l'anémie est le symptôme capital qui attire toute l'attention. La question est alors de savoir si l'anémie est primitive ou secondaire, s'il s'agit d'une chlorose, d'une anémie symptomatique, d'une chloro-anémie.

Ou bien ce sont d'autres symptômes qui occupent le premier plan, l'anémie restant légère, en apparence tout au moins. On croit à une dyspepsie, à une névrose, à une cardiopathie, etc., alors que la chlorose est seule en jeu.

Le diagnostic de chlorose ou de chloro-anémie une fois posé, il convient de le compléter en précisant le degré de l'anémie, en s'assurant qu'aucune complication n'entrave la marche vers la guérison.

Parmi les anémies symptomatiques, il en est qui simulent la chlorose jusqu'à un certain point : d'où le nom de pseudo-chloroses

qu'on a attribué à quelques-unes d'entre elles, spécialement à la tuberculose et à la syphilis. En réalité, on commet souvent une erreur d'interprétation : tuberculose et chlorose, syphilis et chlorose marchent trop souvent de pair pour qu'on n'ait point fait la confusion et pour qu'on n'ait pas pris parfois pour des pseudo-chloroses de vraies chloro-anémies tuberculeuses ou syphilitiques (Voy. p. 894).

Quoi qu'il en soit, Yanémie symptomatique d'une tuberculose au début, pseudo-chlorose tuberculeuse, ne se traduit pas en général par la teinte pâle et verdâtre de la chlorose. Le souffle musical de la jugulaire et le frémissement font défaut (Trousseau) ou sont tout au moins peu accusés. La valeur globulaire reste élevée; la leucocytose, nulle dans la chlorose, croît en proportion de la phlegmasie pulmonaire et de l'importance des foyers tuberculeux. Le réticulum fibrineux s'accuse également. L'amaigrissement est plus rapide et plus considérable, le dégoût des aliments, les troubles digestifs plus marqués, les sueurs accompagnant de petites poussées fébriles apparaissent ; enfin la rudesse respiratoire du sommet, le retentissement de la voix et de la toux, permettent de soupçonner la tuberculose, que confirmeront bientôt les craquements secs et sinon la submatité, au moins la tonalité plus élevée du son à la percussion et la moindre élasticité sous le doigt. A cette période, l'absence de bacilles dans les crachats est trop fréquente pour permettre d'écarter l'hypothèse d'une tuberculose, et d'ailleurs les malades ne crachent guère. On pourra utiliser les signes indiqués par M. Papillon, signes tirés de l'habitus extérieur, de la capacité respiratoi e, du pouls et de la pression artérielle. La présence de cicatrices de scrofule, d'adénopathie ganglionnaire, ne peut que faire pencher la balance en faveur d'une tuberculose ancienne.

Ilexisteunechloro-anémiesyphililique(V.p. 895) comme unechloroanémie tuberculeuse. Mais là n'est pas la question. ^J'anémie syphili. tique, la pseudo-chlorose syphilitique, au sens précis du mot, ne provoque qu'une aglobulie légère ou moyenne, et n'altère pas sensiblement la valeur globulaire. Ce caractère doit donner l'éveil et faire rechercher une cause à cette anémie symptomatique. Parfois un symptôme, banal en apparence, chez une anémique, viendra par un de ses caractères révéler la nature de la maladie. Chez une femme, entrée avec une anémie profonde. Trousseau avait employé avec un parfait insuccès tous les moyens de traitement. « Cependant, dit Trousseau, il était survenu une névralgie temporo-faciale qui ne devait pas m'élonner chez une personne si profondément anémique ; mais cette névralgie avait cela de particulier, qu'elle revenait chaque soir, s'accroissait dans la première partie de la nuit, pour finir au point du jour. Ce retour nocturne me mit en défiance, je craignis une syphilis constitutionnelle, et, malgré les plus formelles dénégations, je ne fus pas convaincu. A quelque temps de là, une exostose très

douloureuse se manifesta sur la crête du tibia. Cette fois je ne tins plus compte des dénégations de la malade. Je donnai la liqueur de Van Swieten, et vous avez pu voir avec quelle rapidité s'est rétablie la santé si gravement compromise de cette femme. Vous avez vu son teint refleurir, en quelque sorte, sous l'influence du mercure, médicament qui altère si profondément la crase du sang lorsqu'il est donné à des personnes bien portantes. »

Est-il besoin de rappeler que V anémie paludéenne peut, elle aussi, s'assoeierà la chlorose et que, lorsqu'elle est seule, elle se différencie de l'anémie chlorotique par la teinte bistrée, jaune terreuse de la peau (anémie colorée), par la tuméfaction de la rate et du foie, par les accès fébriles antérieurs, etc.

L'origine môme de Yanémie hémorragique suffit à la caractériser. Au moment de la réparation sanguine, l'examen hématologique rappelle celui de la chlorose par le nombre élevé des hématoblasteset des globules jeunes, par la diminution de la valeur globulaire, qui toutefois ne tombe pas aussi bas que dans l'anémie spontanée.

Certaines anémies aiguës (infection utérine) peuvent donner le change et faire croire aune chlorose à début subit. En pareil cas, on trouvera toujours un état organopathique, qui se trahira par des douleurs localisées, de la fièvre, un sang plus ou moins phlegmasique. Mais la chlorose peut s'accompagner de métrite, de vaginite, d'une maladie infectieuse, etc., et la leucocytose n'est plus un argument à invoquer ni pour ni contre. Il faut alors suivre la marche de la réparation sanguine. Déjà le faible abaissement de la valeur globulaire avait pu mettre sur la bonne voie ; la rapidité avec laquelle le sang se répare est un caractère évolutif de premier ordre, qui doit faire cesser toute hésitation en faveur de l'anémie aiguë. On conçoit l'importance d'un tel signe, permettant d'affirmer l'existence d'une maladie aiguë là où on aurait supposé une maladie chronique. Dans un cas d'anémie aiguë, consécutive à une infection utérine chez une jeune fille, M. Ilaycm a constaté les chiffres suivants (1) :

3 décembre N = 1450 000 R= 985 000 G =0,69

6 décenihre N = 2 578 000 R = 1 198 000 G = 0,'77

24 décembre N = 4 231 000 R = 3 420000 G = 0,80

Bien que le type de Yanémie saturnine soit « remarquablement semblable à celui de l'anémie chlorotique » (Hayem), la confusion n'est possible que lorsque rien dansla profession, la manière de vivre, ne peut faire soupçonner l'intoxication. Plus d'une fois celle-ci a été produite par des fards, cosmétiques, etc., plus d'une lois elleestrestée ignorée jusqu'à l'apparition de coliques violentes et même de la paralysie. On cherchera donc le liséré gingival et on s'assurera si la malade n'a pas été soumise, même à son insu, à quelque cause

W) G. Hayem, Clinique médicale de l'hôpital Saint-Antoine.

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d'intoxicaliou saturnine. Celte anémie saturnine peut se développer sur un fond chlorolique et provoquer l'apparition d'une chloioanémie saturnine, caractérisée par les signes précédents auxquels s'adjoignent tous les symptômes de la série chlorotique.

On peut en dire autant de l'anémie chronique due à V intoxication oxy-carbonée, de l'anémie chronique des repasseuses, des cuisinières, qui bien souvent s'allie à la chlorose. Il n'est pas toujours facile de faire la part de l'anémie spontanée et de l'anémie toxique.

La prédominance des globules petits et nains et la faible valeur globulaire, qu'on peut observer dans Yanémie cancéreuse^ ne suffisent pas à faire naître une hésitation entre elle et l'anémie chlorotique. A rage de la puberté le cancer est exceptionnel.

L'hésitation n'aurait donc de raison d'être qu'en présence d'un cas de chlorose tardive, de chlorose de la ménopause. A cet âge, l'anémie symptomatique est bien plus fréquente que l'anémie essentielle, et ce n'est qu'en dernière analyse que celle-ci doit être admise. Dès lors, la recherche se limite à la lésion organique (teinte jaune paille, adénopathie, amaigrissement et perte des forces, etc.). L'exploration gastrique sous toutes ses formes permet quelquefois de découvrir un cancer latent de l'estomac. Enfin la leucocytose (15.000, 17.000 el davantage) est en faveur d'un néoplasme.

Il ne peut être question d'anémie pernicieuse progressive qu'en présence d'une aglobulic intense ou extrême. Or, tout exceptionnel que celasoit, la chlorose peut réaliser une anémie du quatrièmedegréavec presque tous ses caractères hématiques (Voy. p. 884). Dans le cas rapporté par M. Ilayem, la valeur globulaire ne dépassait pas 0,85, le caillot était rétractile et les amas hématoblastiques étaient encore considérables. Cet examen permet de porter un pronostic favorable; on en voit donc tout l'intérêt. On tiendra le plus grand compte des données étiologiques et de l'évolution. L'anémie pernicieuse [)rogressive peut fort bien être symptomatique el apparaître chez une ancienne chlorotique.

Les anémies graves symptomatiques (misère, privations, diarrhée, etc.), véritables anémies pernicieuses à l'étatd'cbauche, ne sont pas rares.

Il faut encore citer les anémies symptomatiques de parasites intestinaux, botriocephalus latus, ankylostome duodénal (chlorose des tropiques, anémie des mineurs, des briquetiers). Les conditions étiologiques, l'état endémique d'anémies graves doivent faire soupçonner leur origine parasitaire, que confirmera la constatation dans les selles d'œufs à caractères spéciaux (Voy. p. 940).

Uanémie teucémique, qu'on n'observe guère avant que la lésion organopathi([ue soit déj;\ manifeste, se rccoimaîtra à l'hypermégalie de la rate, du foie, des ganglions, quelquefois même avant la recherche de la leucocylémie.

En présence d'une tuméfaction ganglionnaire d'une certaine importance, le diagnostic de chlorose simple ne peut être accepté. Il s'agit tout au moins alors d'une chloro-anémie tuberculeuse ou d'une anémie symplomatique de la tuberculose, de la syphilis, d'un néoplasme, de l'adénie. Celle-ci est caractérisée par l'envahissement progressif et rapide des ganglions, véritable explosion de tumeurs ganglionnaires en différentes parties du corps. Les caractères hématiques sont différents de ceux de la chlorose (Voy. p. 957).

On ne peut confondre la chlorose avec V hémophilie et le purpura hémorragique, qui tous deux entraînent une anémie hémorragique. Le sang se coagule lentement dans la première affection et le caillot n'est pas rétractile dans la seconde.

Voilà des diagnostics différentiels qu'on peut avoir à discuter d'ans des cas particuliers, mais dans la majorité des cas la chlorose, comme le dit M. Hayem, ne peut être confondue qu'avec les anémies symptomatiques de la dyspepsie ou delà tuberculose.

La dyspepsie chronique, quoi qu'en dise Beau, n'est pas, à proprement parler, une cause puissante d'anémie. A part le cas d'ulcère stomacal hémorragique, l'aglobulie ne dépasse guère le 2" degré, les altérations globulaires sont nulles ou à peine sensibles, les bruits du cœur restent normaux et les vaisseaux du cœur ne font entendre que des murmures faibles ou musicaux (Hayem).

Il n'est pas douteux cependant que les troubles dyspeptiques prolongés exercent une grande influence sur le développement de l'anémie pernicieuse progressive (Voy. p. 919).

Faut-il rappeler que Vanémie cardiaque symptomaiique est parfois assez intense et que M. Hayem a signalé des lésions globulaires dans les affections aortiques (surtout rétrécissement de l'aorte), que les palpitations et les souffles cardiaques sont les symptômes les plus communs de la chlorose, que les souffles chlorotiques peuvent simuler un rétrécissement aortique ou pulmonaire, une insuffisance mitrale ou iricuspidienne. En général, rien n'est plus simple, les souffles dits anémiques étant des souffles extra-cardiaques ou cardio-pulmonaires (Potain). L'auscultation est seulement un peu plus délicate, quand la chlorose apparaît chez une ancienne rhumatisante atteinte d'insuffisance mitrale organique. Les signes chlorotiques (souffle dans les vaisseaux du cou, etc.) seront recherchés avec soin ; ils manquent, bien entendu, dans l'anémie cardiaque exempte de toute alliance avec la chlorose.

On a quelquefois confondu la chlorose des garçons avec l'affection désignée par G. Sée sous le nom d'hypertrophie cardiaque de croissance. En réalité, est-ce bien une affection? Pour MM. Potain et Vaquez, il n'existe pas d'hypertrophie réelle et persistante qu'on puisse attribuer à la croissance môme. Les signes à l'aide desquels on croit reconnaître riiypertrophie (battements exagérés, souffle

de la pointe, tachycardie, irrégularité du pouls) ne témoignent en aucune façon d'une hypertrophie. La percussion démontre qu'elle n'existe pas dans les cas où on pourrait la rattacher aux phénomènes de croissance. Tous les autres signes, palpitations, essouftlements, céphalée, ont le plus souvent leur origine en des perturbations primitives d'autres organes, ou bien se rattachent au surmenage, à la neurasthénie, et, ajouterons-nous, quelquefois à la chlorose, sans que l'hypertrophie cardiaque y contribue en quoi que ce soit.

TRAITEMENT. — Le traitement de la chlorose comprend trois ordres de moyens remplissant chacun dans une égale mesure une indication importante : 1 ° le repos ; 2° le régime et le traitement gastrique ; 3° le fer sous une forme convenable. Il peut encore être étudié d'après cette classification plus large : 1° le repos et les agents physiques (aérothérapie, cure de montagnes, hydrothérapie) ; 2° le régime et le traitement gastrique ; 3° le fer et les autres agents médicamenteux, l'opothérapie (1).

Repos et agents physiques. — L Le repos au lit, suffisamment prolongé, est de la plus haute importance. Pour M. Hayem, qui est le premier à l'avoir reccommandé (1881), le repos au lit est indispensable dans les cas intenses, remarquablement /ai;ora6/e dans les cas de moyenne intensité, utile même dans les cas légers. Cette opinion est aujourd'hui partagée par Nothnagel, von Ziemssen, Edlefsen, et par tous ceux qui ont été témoins de ses excellents effets. Il remplit, en efï'et, plusieurs buts: a) il s'oppose à la diminution trop active des globules ; les urines sont moins colorées et moins chargées en urobiline ; b) il fait tomber l'excitabilité nerveuse et disparaître la fatigue; il régularise le mouvement nutritif, ramène le sommeil ou le rend plus réparateur; c) il a l'avantage de supprimer le corset.

La durée du repos en général, car il n'y a pas de règle absolue, peut être fixée à un mois, cinq semaines, dans les cas légers et moyens. Encore convient-il de ne pas le cesser brusquement. On permettra donc aux malades de se lever d'abord une heure, puis deux heures, et ainsi de suite, en augmentant chaque jour.

Le repos doit être également un repos intellectuel et moral. On conçoit l'importance de cette recommandation dans les cas où le surmenage intellectuel et les préoccupations morales n'ont pas été étrangères au développement de la chlorose. Lorsque celle maladie

(1) Consulter : Hayem, Remarques sur le traitement de la chlorose, i\ propos de la récente discussion sur l'emploi thérapeutique du fer, au treizième conf,'rès allemand de médecine interne (X///« Congrès de médecine interne, tenu A Munich). — Notes et leçons sur la question des ferrugineux. Indications bil>lio{;raphii|ucs (Bull. delaSoc. méd. des hôp., lS9b, p. 3371. — Clinique niéilicale de l'hôpilal Saint- Antoine. — Discussion i\ la Société de thérapeutique, 10 février 1897). — J. Eliasok Les traitements de la chlurutie. Th. Puris, 1898.