ANEMIE PERNICIEUSE PROGRESSIVE. — TRAITEMENT

élève ainsi la close d'acide arsénieux à 15 milligrammes par jour pour les trois injections.

Les petites doses ont pour avantage de faire tolérer la médication arsenicale, de n'occasionner ni épreintes, ni ténesme rectal. Elles provoquent parfois la diarrhée, qui devient alors une contreindication. Pour introduire la solution, il est préférable d'utiliser la sonde imaginée par Condamin pour les injections rectales de morphine; son calibre intérieur est très petit, puisque la lumière ne contient que la valeur de trois gouttes et sa forme coudée en rend l'usage facile aux malades. Enfin on peut aussi prescrire, sous forme de lavement à conserver et à l'aide d'une poire en caoutchouc, dix à vingt gouttes de liqueur de Fowler diluées dans 40 à 60 grammes d'eau.

Quant à la transfusion, elle a été tentée plusieurs fois, dit Planchard, presque toujours in extremis, et elle paraît avoir été plus nuisible qu'utile, car elle a déterminé des embolies et de l'hémoglobinurie. Sous son influence, le pouls devient plus fort, la respiration plus fréquente, le nombre des globules augmente ; mais cette action est toute passagère et le malade ne tarde pas à succomber.

Dans un cas d'Ewald (1896), le malade était dans le collapsus le plus complet au moment de la transfusion. Après l'injection de 85 centimètres cubes de sang dans une veine, une telle amélioration se manifesta, qu'on put le croire guéri. En quatre mois, le nombre des globules rouges monta de 1250000 par millimètre cube de sang à 3 500 000, et l'hémoglobine de 29 à 33 p. 100. Trois mois après environ, l'anémie revint et se termina par la mort, malgré une nouvelle injection. C'est l'histoire de presque toutes les injections intraveineuses faites dans ces conditions et avec apparence de succès immédiat.

On ne signale guère que deux ou trois succès (Quincke), le cas de Lépine ne se rapportant pas à une véritable anémie pernicieuse. Les cas négatifs ne se comptent plus (Sœrensen, Pepper, Ferrand et Hayem, Dujardin-Beaumetz, Henrot, etc.).

Les injections de sérum artificiel ne donnent pas de meilleur résultat, si j'en juge par les tentatives auxquelles j'ai assisté.

Dans ces derniers temps on a préconisé la moelte osseuse. L'idée qu'on pourrait traiter l'anémie par des liquides extraits de la rate et de la moelle des os a été émise pour la première fois par Brown- Séquard. Plus tard, quelques auteurs étrangers l'ont mise en pratique et ont obtenu un certain succès (Th. Fraser, Th. Alexieff, etc.).

Dans un a s d'anémie grave consécutive à une dysenterie intense chez un soldat de vingt-trois ans, M. B. Blumenau a obtenu une guérison remarquablement rapide et complète par l'ingestion de moelle osseuse, alors que le fer et l'arsenic à haute dose n'avaient produit aucun effet favorable 11 fit prendre 90 grammes de moelle

osseuse crue par jour et vit disparaître en deux mois tous les accidents, y compris la faiblesse, les œdèmes, l'ascite et les troubles cardiaques.

Chez les femmes enceintes, on a essayé de faire l'accouchement prématuré, mais le résultat n'a pas été favorable.

LYMPHADÉIVIE ET LEUCÉMIE.

HISTORIQUE. — I. Trois mémoires d'une importance capitale, l'un de Hogdkin, les autres de Bennett et de Virchow, auxquels il serait juste de joindre celui de Bonfils, servirent d'introduction à la lymphadénie et à la leucémie dans la pathologie médicale.

Le mémoire de Hogdkin (1), le premier en date (1832), était consacré à une affection caractérisée par l'hypertrophie primitive des ganglions lymphatiques et de la rate. Il ne fut apprécié à sa juste valeur que longtemps après.

En octobre 1845, John Hughes Bennett (2) publiait « deux cas de maladie et d'hypertrophie de la rate où la mort était survenue par suite de matière purulente dans le sang ». Six semaines plus tard, Virchow (3) rapportait une observation du môme genre sous le titre « Weisses Bliil », titre qu'il devait abandonner bientôt pour celui de leukâmie, transformé par Leudet en leucémie. Où Bennelt trouva des globules de matière purulente et de la lymphe, Virchow vit des leucocytes. Et c'est pour avoir évité l'erreur de Bennett, autant que pour avoir ultérieurement tracé un tableau très complet de la maladie nouvelle, que nombre d'auteurs lui ont accordé la priorité de la découverte.

En réalilé, l'affection décrite par Hogdkin, la maladie décrite par Bennett et par Virchow étaient-elles bien nouvelles?

Sans vouloir chercher dans les œuvres d'Hippocrate et de Galien, dans les œuvres des anatomistes du xvn° et du xvni" siècle, s'il ne s'en trouve pas d'exemples, il est certain que de pareils faits n'étaient pas restés inconnus de Bichat (1801), de Velpeau, de Duplay (4). Mais la sanction microscopi(iue, seule décisive en pareille matière, faisait défaut. D'autre part, en 1839, Barth ol Donné constatèrent une augmentation des globules blancs dans le sang d'un malade atteint d'hypertrophie de la rate. Le fait ne fut pu-

{!) IIoGimiN, On some morbid a|)pcarcnccs of thc absorbent {glands and spleen (Med. chir. Transûct., t. XVII, 1832, p. 168. L'un des cas avait (5tc observii par Craif;ie.

(2) J.-II. Bennett, Ediinburgh Med. nnd Surg. Journ., 1845, vol. L.XIV, p. .iOO.

(3) Vmciiow, P'roriep's Notizen, 1845, n» 780.

(4) Duplny dit textuellement qu'il a trouv(^ tinc malicrc (/ris jaiinâlre, qui est du vérilali/e pus, dans le saiij;- d'un sujet atteint d'une liyperti-opliie (înoinie du foie et de la rate (18311. Comme on le voit, IJennett décrivit les altérations macroscopiques du sang dans les nièmes termes.

LYMPHADENIE ET LEUCÉMIE. — HISTORIQUE. 949

blié qu'en 1856, et, comme le dit Isambert, « les deux médecins français laissèrent échapper une découverte qu'ils tenaient entre leurs mains ».

De 1847 à 1856, Virchow et Bennett firent paraître de nouveaux travaux destinés à compléter leurs premières observations.

Bennett, tout en engageant une ardente polémique sur la question de priorité, accepta au fond les idées de son adversaire sur la présence réelle des globules blancs et opposa au terme de leukâmie celui de leucocytémie.

De son côté, Virchow décrivit à la maladie une forme fébrile et une forme hémorragique, une leucémie spléniqiie et une leucémie ganglionnaire.

Et successivement, comme en autant d'étapes importantes, on constata que l'intestin, les os, les amygdales, etc., peuvent devenir le point de départ de la leucocytémie. Béhier (1868), Rendu démontrèrent l'existence d'une leucocytémie intestinale primitive; Ranvier (1867), Mursick, Neumann, d'une leucocythémie osseuse ou /?îf/é/o^è/2e; Philippart, Nachter, Kaposi, d'une leucocytémie cutanée. Dans tous ces faits la maladie était constituée par deux éléments, l'hyperplasie du tissu adénoïde ou lymphadénome de Virchow d'une part, la leucémie d'autre part.

II. On ne tarda pas à s'apercevoir que le second élément, la leucémie, pouvait faire défaut. La première observation de ce genre, indiscutable à tous points de vue, fut celle de Bonfils (I) (1856); elle précéda de cinq ans le mémoire de Cossy (2). On ne peut guère en rapprocher que les observations antérieures de Hogdkin, de Barth, auxquelles manque toutefois le contrôle indispensable de l'examen du sang. Avec ces faits et d'autres faits semblables empruntés à M. Potain, à Laboulbène, à Leudet, à Robin, Trousseau crédiV adénie . « Elle consiste, dit-il, en une hypertrophie simple des ganglions lymphatiques superficiels et profonds, el en des productions lymphatiques dans différents organes, analogues à celles qu'on rencontre dans la leucocythémie, mais (et le fait est essentiel et caractéristique) sans quil y ait augmentation des globules blancs du sang. Cette hypertrophie ganglionnaire est quelquefois accompagnée d'une hypertrophie simple du foie et de la rate,... et même en certains cas d'une hyperplasie des follicules clos et agminés de l'intestin grêle. » Tei est le type clinique auquel Samuel Wilks appliqua la dénomination d'anémie lymphatique, et que Wunderlich décrivit sous le nom de pseudo-leucémie.

(1) Bonfils, Réflexions sur un cas d'hypertrophie ganglionnaire générale {Soc. méJ. d'observation de Paris, 1856).

(2) CossY, Mémoire pour servir à l'histoire de l'hypertrophie simple plus ou moins généralisée des ganglions lymphatiques, sans leucémie {Écho méd., t. V, Neuchatel, 1S61).

Celle fois encore, on découvrit des formes nouvelles. Woillez (1856), Collin, Wunderlich, Griesinger, Muller, M. Landouzy,M. Polain, Pye Smilh, el surtout Strumpell, Banti, M. Gaucher, Debove el Brûhl (1891), décrivirent la splénomcgalie sans leucémie, sous le nom d'anémie splénique, de pseudo-leucémie, de splénomégalie primitive. Von Jaksch, MM. Hayem etCli. Luzet (1891)étudièrentrané/»/e infantile pseiido-leucémique, véritable lymphadénie splénique des nourrissons; Démange, Kelsch, Gilly (1886), la lymphadénie des amijgdales et de ïintestin ; Trélat, Malassez, Monod, Terrillon, la lymphadénie du testicule ; Alibert, Bazin, Ranvier et Gillot, Landouzy, Debove, Vidal et Brocq, Benoisl, Perrin, Hallopeau, Jeanselme, Leredde, H. Malherbe, la lymphadénie cutanée, alors (jue Fede, Pepper, Cohnheim, Zenker cherchaient à démontrer l'exislonce de la lymphadénie osseuse, cachée sous les apparences de l'anémie pernicieuse progressive.

III. Quel rapport y a-t-il donc entre ces deux états morbides, entre la lymphadénie el la leucocytémie? S'agit-il de deux entités morbides c'islinctes? L'adénie, pour prendre un exemple, est-elle bien, comme le dit Trousseau, une espèce morbide nouvelle dans la grande famille des maladies ganglionnaires, n'ayanl rien de commun avec la leucémie? Ou bien faut-il considérer, avec Wunderlich, MM. Jaccoud, Labadie-Lagrave, Pvanvier, la multiplication des globules blancs, la leucocythémie, comme un fait contingent et accessoire, un épiphénomène survenant ou non au cours de la lymphadénie?

A cette dernière question l'anatomie pathologique a depuis longtemps répondu par l'affirmative. Pour M. Ranvier, comme pour M Cornil, la leucocylhénùe et ladénie sont deux variétés d'une même espèce morbide : les lésions essentielles des différents organes sont en effet les mêmes dans tous les cas ; ce sont des tumeurs reproduisant la structure du tissu adénoïde de His, des néoformations ]ymphati(iues auxquelles Virchow a donné le nom de lymphatlénomes, d'où la dénomination de lymphadénie qu'il propose pour désigner cette maladie. Cette dénomination a été préférée à celle du diathèse lymphogcne (Jaccoud et Labadie-Lagrave).

On sait du reste, depuis longtemps, que la leucémie peut apparaître au cours d'une lymphadénie simple, surtout à une période avancée de la maladie. On a même vu une lymphadénie primitivement leucémique se transformer en lymphadénie aleucémique (1). Celle preuve fournie par M. G. Lion est péremploire (2).

Aujourd'hui donc la question longtemps pendante entre les unicisics et les dualistes est définitivement jugée. La lymphadénie est aleucémique ou leucémique (Gilbert).

(1) H. MALHEnnn, Du mycosis fongoïde. Th. 1895.

(•î) G. Lion, Lyniplindénic sph'iiique leucémique transformée en lymphadénie Icuccniique (iîoc. de biuluyie J'Jjanv. 1805;.

LYMPHADENIE ET LEUCEMIE. — ETIOLOGIE. 951

IV. Malgré les nombreuses recherches que celte maladie a suscitées depuis une dizaine d'années au point de vue clinique, anatomique, expérimental et bactériologique, que d'inconnues sa pathogénie ne cache-t-elle pas encore?

Les types morbides et les règles thérapeutiques sont mieux étudiés, les caractères hématologiquesbiendéfinis(Ehrlich, Neumann, Hayem, Gilbert, Giraudcau, Luzet). Ebstein, A. Frœnkel, Litten, etc., ont décrit une nouvelle forme, la leucémie aiguë, dont MM. Gilbert et Weil les premiers en France viennent de rapporter quelques exemples.

Mais la nature intime de la lymphadénie est toujours entourée d'une profonde obscurité, que n'ont pu dissiper les travaux récents. Les questions se pressent et attendent une réponse.

Faut-il conserver intacte la conception primitive de la lymphadénie, avec ou sans leucémie, envisagée comme une néoplasie infectante? Faut-il, au contraire, classer la lymphadénie tout entière parmi les maladies parasitaires? Faut-il seulement en distraire certaines formes, considérer avec Cohnheim, Ebstein et d'autres auteurs l'adénie comme une infection chronique localisée du tissu réticulé, ou simplement reconnaître que le type clinique de l'adénie est quelquefois, souvent peut être, l'expression d'une infection gan glionnaire, d'une tuberculose impossible à déceler sous le microscope, mise en évidence par un seul procédé, l'inoculation expérimentale (Kanter, Fischer, Duclion)?

Difficile problème à résoudre, que doit précéder l'élude clinique et anatomique de la lymphadénie, conformément à la marche naturelle des faits.

ETIOLOGIE. — La lymphadénie est plus fréquente chez l'homme que chez la femme, dans la période moyenne de la vie (1); mais elle n'épargne ni les enfants ni les vieillards. On a même cité des cas de leucémie fœtale [Siefart, Jaksch, Sanger, Brault (communie. or.)J

C'est dans la classe ouvrière qu'elle fait le plus de victimes.

On a incriminé toutes les causes banales de débilitation, l'alcoolisme, les fatigues, le surmenage, la misère, les émotions (2), la grossesse, qui ont surtout pour effet d'accélérer l'évolution de la maladie. On a accusé la scrofule, la tuberculose, la syphilis, la malaria, linfluenza, la rougeole, la scarlatine, la coqueluche, la dysenterie, la fièvre typhoïde de jouer le rôle de cause prédisposante et peut-être même de cause déterminante à cause de leur prédilection pour les organes lymphoïdes.

(1) Pollmann vient de signaler un cas de leucémie aiguë chez un nouveau-né {Mûnch. med. Woch., 11 janvier 1898).

('!) M. Reclus raconte le fait suivant : un directeur de manège était porteur depuis treize ans de ganglions rélro-angulo-maxillaircs, gros comme des noisettes t un jour, son fils ivre tenta de l'assassiner: la maladie prit aussitôt une allure ranide. et, au bout de si\ mois, arriva à son terme fatal.

Les Iraiimaiismes et les infections locales exercent une influence inconleslable sur le déterminisme et la mise en marche du processus morbide.

La leucémie splénique peut être en effet consécutive à une contusion de la rate, la leucémie myélogène à une amputation et à une ostéomyélite, la lympliadénie intestinale à une entérite chronique, l'adénie à Totorrhée, au coryza chronique, à la dacryocystite (Trousseau), à une lésion de la peau (piqûre d'abeilles, etc.), ou des muqueuses (angines répétées, etc.).

L'influence de Yhérédité est mal définie. L'observation célèbre de Casati, qui porte sur trois générations de splénomégaliqucs, paraît bien n'être qu'une série d'exemples de malaria. Jusqu'à ce jour aucun fait ne plaide en faveur de l'hérédité directe. Le rôle de Théré- ■dité indirecte (cancer, rachitisme des parents) n'est pas mieux connu.

La contagion est moins discutable pour certains auteurs : témoin les exemples de lymphadénie simultanée dans la même famille et particulièrement de leucémie.

Biermer a vu la leucémie chez deux sœurs de trois et quatre ans et demi, Senator chez deux jumeaux d'un an et demi, Eichhorst chez un enfant de quatre ans, dont le frère était mort de la même affection à l'âge de douze ans, Green chez trois sœurs, dont deux étaient enceintes. Enfin Obrastzow a rapporté le fait suivant : un élève de dix-sept ans, qu'il traitait, mourut de leucémie en un mois; le chirurgien qui lui donnait ses soins tomba malade peu après et mourut également de leucémie en trois semaines.

Le lympliadénome a été observé chez les chevaux, les bœufs, les porcs, les chiens et même la souris (Eberlh). Les conditions, comme le dit M. Gilbert, sont donc favorables pour la recherche de Vinociilabilité.

Et cependant les expériences de Mosler, de Nette, de Bollinger (1), avec le sang leucémique ou avec du suc frais de rate leucémique, ont été infructueuses, malgré le nombre et la variété des sujets à expérience : lapins, souris, chiens, cobayes, singes et poules. Les injections intra-veineuses n'ont pas donné de meilleurs résultats à Eickenbusch (2).

Les injections multiples de sang défibriné, faites par Nette (3) sous la peau, dans le péritoine, dans les veines de l'oreille, dans la veine C[)igastrique, dans les vaisseaux de la moelle osseuse, etc., chez deux singes et deux porcs, n'ont eu aucun résultat.

Les inoculations tentées avec les sucs ganglionnaires par Troje,

(1) Wi'iisiîMKYiiu, Mànch. med. Woch., 1893, p. 561 (Isl die Lcukilmie eine Infcctionskrankheit ?).

(2) EiCKKNiiucii, Inniijïiiral Disscitation, Bonn, 1889.

(3) NiiTTii, Iiiuugurul Disbci'lalion, Grcilswald, ISUO.

LYMPHADÉNIE GANGLIONNAIRE. — ADÈNIE. 953

par Lillen (l) par MM. Cadiot, Gilbert et Roger (2) ont été également négatives. Jamais, dans aucun cas, on n'a reproduit la lymphadénie avec des symptômes caractéristiques.

SYMPTOMATOLOGIE. — La lymphadénic est aleiicémiqiie ou leucémique (Gilbert).

La leucémie peut apparaître à une période avancée de la lymphadénic ou faire défaut.

La lymphadénie doit donc être étudiée tout d'abord.

LYMPHADÉNIE ALEUCÉMIQUE.

On distingue plusieurs formes de lymphadénie aleucémique. Les lymphadénies ganglionnaire, splénique, inteslinale, amygdalienne, tesliculaire, cutanée, osseuse constituent autant de types distincts qui méritent une description spéciale.

Lymphadénie gang-Iionnaire. — La lymphadénie ganglionnaire est généralisée ou partielle. La lymphadénie partielle ne représente le plus souvent qu'une première phase de la maladie, de plus ou moins courte durée.

Tous les ganglions peuvent être atteints, mais certains groupes le sont avec une prédilection marquée : tels sont par ordre de fréquence les ganglions du cou, de l'aine, de l'aisselle, du thorax, du mésentère. Les ganglions préverlébraux, épitrochéens, du creux poplilé ne viennent qu'en dernière ligne (3) et à titre secondaire.

Lymphadénie ganglionnaire partielle. — On peut distinguer trois types de lymphadénie partielle : 1° la lymphadénie superficielle cervicale, axillaire, inguinale, qui partout se présente avec les mêmes caractères; 2" la lymphadénie thoracique et médiastinique ; 3° la lymphadénie abdominale et mésentérique. Les deux dernières variétés empruntent à leur siège, au rapport des ganglions atteints avec les viscères, des caractères particuliers donnant ainsi à l'adénopathie le masque d'une affection thoracique ou abdominale.

Lymphadénie cervicale, axillaire, inguinale. — Dans la majorité des cas, les ganglions sous-maxillaires sont les premiers atteints; quelquefois cependant les ganglions de l'aisselle ou de l'aine sont le siège primitif de l'affection.

(1) F. RuDLER, Th. de Lyon, 1895. De la lymphadénie, maladie infectieuse.

(2) Cadiot, Gii-bert et Roonn. Plusieurs chiens ont été inoculés sous la peau, dans le péritoine et dans les veines, avec des ganglions lymphatiques enlevés sur deux animaux de la même espèce.

(3) Statistique de Brousses et Gcrardin (111 cas) :

Ganglions du cou, premiers atteints 63 fois.

— de l'aine , 16 —

— de l'abdomen et du mésentère 11 —

— du tiiorax et du niédiastin 11 —

— de l'aisselle , 10 —

Peut-être faut-il chercher la raison de cette localisation dans la fréquence des lésions organiques du pharynx, de la bouche, des fosses nasales, du conduit auditif externe. La tumeur lacrymale, le coryza chronique, l'otorrhée, qui avaient attiré l'attention de Trousseau, ont été constatés plus d'une fois.

Quoiqu'il en soit, le lymphadénome ganglionnaire cervical sousmaxillaire débute comme une petite tumeur dure, indolente, roulant sous le doigt, découverte le plus souvent par hasard. On n'y attache alors qu'une médiocre importance, on lui attribue une origine inflammatoire banale, quelquefois une origine scrofuleuse. Bientôt, de nouvelles glandes se prennent, formant le long du cou un chapelet à grains distincts et mobiles. C'est la première phase, d'une durée difficile à préciser, à cause des confusions tant de fois faites avec la tuberculose ganglionnaire.

Il paraît cependant résulter de la plupart des observations de lymphadénie vraie, que la tumeur unique et mobile est relativement courte et qu'en moins d'un an, parfois de trois ou quatre mois, le néoplasme est capable d'acquérir d'énormes dimensions (Ouénu) (1).

Dans la seconde phase, les tumeurs augmentent donc de volume et se fusionnent entre elles ; elles acquièrent la grosseur d'une noix, d'un œuf de dinde, alors que les plus récentes ou les plus petites ont le volume d'une noisette. La région sous-hyoïdienne, occipitale, cervicale tout entière se trouve peu à peu envahie. La présence de ces ganglions hypertrophiés donne l'aspect d'un double menton et élargit la face transversalement. Le cou peut devenir monstrueux, aussi large que la tête dans foute son étendue, bossue de la manière la plus effrayante (Trousseau).

Les mêmes signes peuvent s'observer au niveau des régions axillaires ou inguinales; à l'aisselle, la tumeur peut atteindre le volume d'une tête de fœtus à terme, ressembler à une grosse mamelle multilobée à sa base, reposant sur une masse de ganglions engorgés (Trousseau).

A cette période, apparaissent des phénomènes douloureux par compression, des signes fonctionnels et généraux : douleurs suivant les branches du plexus cervical dans la lymphadénie cervicale, douleurs névralgiques dans le membre supérieur ou inférieur dans le cas de lymphadénie axillairc ou inguinale; gonflement des veines, cyanose, œdème; impotence fonctionnelle; fièvre dans les cas rapides, accès fébriles, à chaque poussée nouvelle; anémie avec teinte cireuse, perle des forces, amaigrissement; cachexie terminale aggravée et accélérée d'ordinaire par une généralisation finale de la lymphadénie.

Lymimiadicnmî (jANGi.ioNNAUtK MKDiASTiMQui:. — La Ivuipliadénie médiastine présente les plus grandes difficultés de diagnostic, alors

(l) QuiÎKU, Traité de Chirurgie, t. I, p. ■iGl,

l.YMPHADÉNIE GANGLIONNAIRE. — ADENIE. 955

qu'aucune luméfaction des glandes cervicales ou axillaires ne trahit la véritable nature de l'afTeclion thoracique. Elle provoque de l'anhélation, des accès de dyspnée et même de véritables accès de suffocation, avec anxiété, coloration violacée des lèvres, yeux hagards, refroidissement des extrémités, pouls filiforme, inspiration sifflante. Parfois les premiers signes consistent en une fatigue plus rapide de la parole, en des modifications de la voix, en des accès de spasme laryngé, des troubles pupillaires, etc. Parfois encore le malade a des accès de toux suivie d'une expectoration insignifiante. La percussion, pratiquée de préférence aux zones d'élection de N. Guéneau de Mussy, dénote de la matité. L'auscultation révèle la diminution et la tonalité plus élevée du murmure vésiculaire dans une région déterminée, ou bien un souffle bronchique, quelques râles muqueux, plus exceptionnellement un épanchcment pleurétique simple ou double (Leudet). La tuméfaction de la rate et du foie permet parfois de soupçonner la lymphadénie médiastine, en l'absence d'adénopathies superficielles.

Lymphadénie GANGLioNNAmEMÉSENTÉRiQUE. — Dans un remarquable exemple observé par M. Gilbert, cette variété se traduisait par des vomissements, du météorisme, de l'asciteavec développement de la circulation collatérale et production d'hémorroïdes, par de l'œdème des membres inférieurs et du scrotum; l'état général était tel qu'on l'observe habituellement dans la lymphadénie ganglionnaire généralisée ; on percevait par la palpation , dans l'abdomen , une masse énorme, bombée, placée au-devant de la colonne vertébrale; la rate était augmentée de volume, les ganglions de l'aine, de l'aisselle et du cou étaient un peu plus gros qu'à l'état normal. La mort survint au bout de seize mois par l'accentuation progressive de la cachexie (1).

On peut rapprocher de cette observation un bel exemple de lymphadénie séreuse, plus mésentérique etépiploïque que ganglionnaire, que j'ai publié avec M. Bensaude en 1895. Les symptômes locaux furent caractérisés par des douleurs abdominales d'abord vagues et passagères, puis intenses, localisées au creux épigastrique et à la région ombilicale, par les signes d'un épanchement péritonéal (hémorragi(jue) et d'une tumeur profonde étalée, mal délimitée. Les phénomènes généraux consistèrent en de l'anorexie, de la perte des forces, un état anémique très prononcé, sans fièvre. La mort, qui survint deux mois après le début apparent du lymphadénome, fut hâtée de quelques jours par une hémorragie intrapéritonéale, consécutive à une paracentèse faite à notre insu (2).

(1) Gilbert, Traité de médecine, t. II, p. 545.

(2) Les panj^lions mésentériques et préverlébraux étaient hypertrophiés, à l'exclusion des ganglions axillaires, inguinaux sus-claviculaires restés intacts. La plèvre, le péricarde, le péritoine pariétal et viscéral, les replis péritonéaux surtout, étaient envahis par les productions ly mphadéniques, qui avaientrespecté les viscères abilo-

Lymphadénie ganglionnaire généralisée. — Trousseau a fait de la lymphadénie ganglionnaire généralisée le tableau magistral que voici :

« Les malades viennent ordinairement consulter dans les premiers mois de leur affection. Ils se plaignent du développement d'un grand nombre de tumeurs à la surface du corps et quelquefois d'un peu de dyspnée. Du reste, ils se disent bien portants, leur santé ne paraît point altérée, l'appétit est conservé, il n'y a point de troubles sérieux des principales fonctions, la nutrition, dans les cinq ou six premiers mois de la maladie, n'est point sensiblement modifiée.

« L'hypertrophie ganglionnaire commence le plus souvent par la région sous-maxillaire, puis bientôt les malades sont effrayés de voir les tumeurs se développer sur les parties latérales du cou, dans le creux axillaire et dans les aines. Il y a plus rarement hypertrophie des ganglions épitrochléens et poplités. Cependant lesganglionssousmaxillaires et cervicaux ne tardent point à donner un singulier aspect à la figure : la tèle paraît relativement petite et repose sur une masse ganglionnaire que les malades cherchent à dissimuler par quelque artifice de toilette. Les tumeurs du cou se montrent sans changement de coloration de la peau. Elles n'ont contracté aucune adhérence avec les parties voisines, et chaque ganglion hypertrophié reste souvent indépendant des ganglions voisins. Ces tumeurs sont roulantes, on peut les toucher, les presser, les malaxer même sans déterminer de douleur. Celles de la région sous-maxillaire se continuent quelquefois sous forme de chapelet avec celles du côté opposé et avec les tumeurs des régions latérales du cou. Ces dernières peuvent ne pas être seulement superficielles ; dans un cas, je les ai vues se continuer sur les parties latérales du larynx, de la trachée-artère, et elles peuvent s'étendre jusqu'aux bronches. Quelquefois elles se continuent au-dessous de la clavicule avec les tumeurs axillaires. Ces dernières sont ordinairement très développées; elles ont souvent la grosseur d'un œuf de poule ou de dinde; chez un malade des environs de Fontainebleau, ces tumeurs axillaires avaient le volume et la forme de véritables mamelles auxquelles elles ressemblaient beaucoup et par la couleur de la peau et par le lacis des veines bleues qui les recouvraient. Des tumeurs si volumineuses entravent non seulement les mouvements des bras qu'elles tiennent éloignés du tronc,

minaux (estomac, intestin, foie, rate). Le grand épiploon, infiltré en totalité par la néoplasie, formait un énorme tablier blanchâtre, épais, rigide, de 4 centimètres d'épaisseur et du poids de 7 livres, recouvrant entièrement la masse intestinale. Le mésentère présentait un aspect analogue. L'intestin grêle était entouré sur presque toute sa longueur d'une gaine néoplasique d'un demi-centimètre d'épaisseur. Les franges épiploïques du gros intestin infiltrées également avaient pris la forme de grosses amandes ajipendnes tout le long du bord libre. Partout la mu(|ueuse était intacte. (E. PAnMu.\Tiun et R. Uunsauub, Soc. anal., séance du 20 mars 1895.)

LYMPHADENIE GANGLIONNAIRE. — ADÉNIE. 957

mais encore deviennent un obstacle à la circulation veineuse; aussi n'est-il pas rare d'observer dans ce cas de l'œdème des mains et des avant-bras. L'hypertrophie peut envahir les ganglions sous-pectoraux (1).

« Dans l'aine, les ganglions acquièrent aussi un volume très considérable ; ils ont les mêmes conséquences, c'est-à-dire qu'ils déterminent de la fatigue dans les mouvements et de la gêne dans la circulation de retour. Presque toujours les pieds et les jambes sont œdématiés. Les tumeurs inguinales occupent quelquefois toute l'étendue du triangle de Scarpa, et la main appliquée au-dessus du ligament de Fallope peut souvent sentir des tumeurs analogues dans les fosses iliaques. Le toucher par le vagin et le rectum démontre aussi l'existence de semblables tumeurs dans le petit bassin. Enfin, la palpation abdominale peut permettre chez les personnes maigres de constater l'hypertrophie ganglionnaire au niveau de l'angle sacro-vertébral, le long de la colonne vertébrale ; et si la main n'atteint pas toujours ces régions profondes, c'est que le ventre est empâté par le développement des ganglions mésentériques. Dans plusieurs observations, l'ascite a pu être facilement reconnue. Aussi, au début même de la maladie, et lorsqu'il n'y a pas encore d'état cachectique, a-t-on considéré comme alïectés d'anasarque de cause viscérale des malades qui n'avaient en réalité qu'un œdème multiple des extrémités et une ascite par le seul fait de la gêne de la circulation générale et de celle de la veine porte. »

On a parfois noté l'hypertrophie du foie et de la rate. L'augmentation de volume de ce dernier organe peut être considérable, au point d'occuper toute la partie gauche de l'abdomen, de s'étendre jusqu'à l'ombilic, de remplir complètement la fosse iliaque, et cela, sans leucémie.

Bientôt, et quelquefois à une époque rapprochée du début, de nouveaux signes apparaissent, indice de l'envahissement des ganglions thoraciques : toux sèche, modifications stéthoscopiques, dyspnée, accès de suffocation.

L'évolution est singulière, paroxystique, bien que progressive. On est frappé de ce fait, dit Trousseau, que le plus souvent l'augmentation de volume n'a porté d'abord que sur un ou deux ganglions ; puis quehiues semaines ou deux ou trois mois après l'apparition de ces petites tumeurs initiales, il y a une véritable explosion de tumeurs ganglionnaires en différentes parties du corps, en môme temps que les tumeurs primitives augmentaient rapidement de volume.

Et tandis que certains ganglions continuent à s'hypertrophier, d'autres rétrocèdent et deviennent à peine appréciables. Les alternatives d'augmentation et de régression, voire môme de disparition do

(1) Ces ganglions ont été bien décrits par J. Cloquet.

certains groupes ganglionnaires, sont un des faits les plus singuliers de cette maladie.

Les poussées ganglionnaires peuvent s'accompagner d'une notable élévation de la température, de véritables accès fébriles (Jaccoud, Virchow, etc.). La fièvre peut être aussi continue, oscillant entre 38,5, 39 et même 40°; elle peut enfin prendre le caractère d'une fièvre intermittente chronique (Pel, Ebstein, Renvers).

Qu'il existe ou non de la fièvre, des troubles importants de Vélat général ne tardent pas à se manifester. Quelquefois même, dès le début, les malades se plaignent d'un affaiblissement croissant inexplicable, auquel vient s'ajouter tôt ou tard un amaigrissement d'autant plus précoce qu'ils ont continué à vivre d'une vie active comme par le passé (Jaccoud et Labadie-Lagrave).

La pâleur des téguments augmente, l'anémie s'accuse de plus en plus. La leucémie fait défaut, sauf à la période terminale et dans des cas exceptionnels.

L'appétit se perd, les digestions deviennent lentes et pénibles, la diarrhée peut apparaître. Quelquefois, les mains, les pieds, sont le siège d'éruptions érythémateuses ou pemphigoïdes ; des ecchymoses couvrent les jambes. Les malades, épuisés par les sueurs, la diarrhée colliquative, la fièvre, succombent dans un véritable état de marasme cachectique, quand ils ne sont pas enlevés brusquement ou rapidement par l'asphyxie.

La maladie a duré dix-huit mois à deux ans. Elle peut se prolonger davantage ou s'abréger encore.

Trousseau distingue deux périodes : la première caractérisée par l'apparition et la multiplication des hypertrophies ganglionnaires, la seconde caractérisée par le développement des phénomènes généraux et de la cachexie.

Enfin, quelques auteurs se sont demandé s'il n'existait pas entre la lymphadénie ganglionnaire aleucémique et la fièvre ganglionnaire, qu'ils désignent sous le nom d'adénie aiguë (Gombemale), le même rapport qu'entre la lymphadénie leucémique et la leucémie aiguë.

La maladie désignée sous le nom d'adéno-lipomalose symétrique, à prédominance cervicale, est caractérisée par la présence de tuméfactions lipomateuses diffuses, multiples et symétriques, ayant leur siège do prédilection dans certaines régions ganglionnaires. Elle serait distincte de la lymphadénie pour la plupart des auteurs. Toutefois M. riayem (1) a publié un exemple de lymphadénie aleucémique avec lipomatose périganglionnaire.

Lymphadénie .spléniquc. — On distingue deux variétés de lymphadénie splénicjue : la lymphadénie splénique commune et la lymphadénie spléniquc des nourrissons.

(1) IIavicm, Société des Hôpllanx, 5 mnrs 1897.

LYMPHADENIE SPLÉNiQUE. 95Î)

Lymphadénie splénique commune (hypertrophie diopalhique de la rate sans leucémie de Gaucher, splénomégalie primitive de Debove et Briihl). — Elle se rencontre chez les enfants et les vieillards, mais de préférence chez les adultes et dans le sexe masculin. Sa cause nous échappe, car elle apparaît en dehors de l'impaludisme et de la sypliilis.

La maladie débute le plus souvent d'une façon insidieuse par des phénomènes généraux. Ce sont les signes d'anémie, la pâleur des téguments et des muqueuses, l'affaiblissement progressif capable de rendre tout travail impossible, les phénomènes nerveux rappelant a neurasthénie (1), la diminution des masses musculaires qui éveilent l'attention du malade et de son entourage. Plus rarement, c'est une complication grave, telle qu'une hcmatémèse abondante, qui survient tout à coup. Quelquefois les signes locaux, tels que gêne, tension abdominale, troubles digestifs, pesanteur dans l'hypocondre gauche, sensation vague de tumeur perçue par le patient, douleur localisée dans la région splénique, précèdent les autres manifestations.

A l'examen direct, on constate une hypertrophie régulière, totale^ uniforme de la rate avec l'échancrure caractéristique du bord antérieur et la tendance inévitable qu'a l'extrémité inférieure à se porter en dedans.

La rate arrive ainsi à occuper le flanc gauche, la région sousombilicale et même à descendre jusque dans la fosse iliaque. La palpalion, facile en dehors des crises douloureuses, permet d'apprécier la consistance dure et ferme de la glande hypertrophiée. La matité est absolue.

Le foie subit une augmentation de volume variable, quelquefois à peine marquée, d'autres fois accusée par une matité de deux à trois travers de doigt au-dessous du rebord costal. Jamais son hypertrophie n'égale, même de loin, celle de la rate. Le subictère et l'urobilinurie ne sont pas rares.

Les phénomènes fonctionnels (troubles digestifs, dyspnée, palpitations) accompagnent les signes physiques et dépendent de la même cause.

Les épistaxis, les hémorragies cutanées, le purpura, sont assez communs. Quelquefois même, les gencives deviennent fongueuses et saignantes (Gaucher). Les hémorragies rétiniennes ont été signalées par S. West (2).

L'examen du sang démontre une anémie globulaire plus ou moins profonde, mais sans leucémie. Les globules blancs ne dépassent pas 15 à 20000, Enfin, il n'y a pas d'hypertrophie ganglionnaire.

(11 Sur deux malades que j'ai observés l'an dernier, l'un avait clé considéré comme atteint de neurasthénie, l'autre avait présente comme premier symptôme une hématémèse abondante (P.).

(2) S. West, De la splénomépalie primitive. Discussion à la Société royale de médecine et de chirurgie de Londres. F. Taylor a vu rafTection durer quatre ans chez une fillette de dix ans et demi. Séance du 9 juin 18'J6.

La marche de la maladie est caractérisée par des rémissions plus ou moins longues et surtout par des aggravations subites, par des crises douloureuses et fébriles (38», 5) de périsplénite et même de pleurite de voisinage, pendant lesquelles la rate se tuméfie davantage et devient bosselée à la surface.

Malgré les rémissions temporaires, révolution est progressive. La durée a été fixée par Strûmpell à deux ou trois ans, par Millier à quatre ans et demi. Elle serait plus longue pour M. Gaucher.

Abandonnée à elle-même, la cachexie splénique, que traduisent l'anémie profonde, la faiblesse extrême, l'émaciation, l'albuminurie, les œdèmes, les hémorragies, se termine par la mort. Des complications telles que la pneumonie, la congestion pulmonaire, l'ulcère perforant de l'estomac et de l'intestin, peuvent hâter le dénouement fatal. Des hématémèses à répétition, dont j'ai été témoin, peuvent mettre à tout instant la vie du malade en danger. Dans un cas de S. West, on dut faire d'urgence la trachéotomie pour un œdème de la glotte. La plaie opératoire devint la source d'un suintement sanguin que le tamponnement fut impuissante arrêter et qui, au cinquième jour, amena en quelques minutes la mort du malade par suite de la pénétration du sang dans la trachée. Enfin, l'adénie et la leucocythémie pourraient apparaître à la période terminale (Mosler).

L'intervention chirurgicale a été proposée dans certaines splénomégalies douloureuses et graves. Sur les 40 cas de splénomégalie aleucémique avec rate fixe, dont il a résumé les observations, M. Vanverts (1) compte 11 guérisons. Cinq opérés, revus quelques mois après, jouissaient d'une santé excellente.

Lymphadénie splénique des nourrissons (Anémie pseudo-leucémique de v. Jaksch et Ch. Luzet). — Maladie rare de la première enfance, indépendante de la syphilis et du rachitisme, elle frappe de préférence les nourrissons atteints de troubles gastro-intestinaux. M. Hayem la range dans la leucémie. Pour M. Luzet, elle en serait un avant-stade, au môme titre que la splénomégalie primitive.

La pâleur du visage, l'attitude abandonnée et l'immobilité de l'enfant qui, trop jeune pour marcher, garde le décubitus horizontal, la faiblesse de la voix et du cri, l'amaigrissement des membres, le développement du ventre, la proéminence de l'hypocondre gauche, sont les caractères les plus saillants de l'anémie pseudo-leucémique.

La rate hypertrophiée, visible quelquefois, toujours facilement perceptible à la palpation, forme dans le flanc gauche une tumeur volumineuse, mate, dure, oblicpie en bas et en dedans, limitée en avant par un bord tranchant présentant des incisures, capable d'atteindre la crête iliaque. Le foie déborde les fausses côtes de deux à trois travers de doigt. Ouehjues rares veinules dilatées sillonnent la

(1) .1. Vanvehts, De lu splcncctoniic. Th. de Paris, 1897.

LYMPHADENIE INTESTINALE. 961

paroi abdominale; mais le ventre reste souple et sans ascite. Les fonctions digestives sont souvent troublées.

L'examen du sang fournit des renseignements très précieux pour le diagnostic.

L'anémie globulaire est grave, intense ; le chiffre des globules varie de 2 712 000 (Luzet) à 1 300 000 et même 820000 (v. Jaksch). La valeur globulaire tombe de plus de moitié, 0,50 à 0,57. Les hématoblastes sont moins nombreux qu'à l'état normal. MM. Hayem et Luzet ont signalé la présence de globules rouges à noyau. Mais tandis que, dans les autres formes d'anémie infantile, les noyaux sont ronds, petits, fortement colorés, ici les noyaux sont en général volumineux, pâles, en voie de division. D'après M. Luzet, le nombre relativement grand des cellules rouges, la fréquence et la beauté des formes karyokinétiques permettent d'admettre, au moins dans une certaine mesure, la multiplication de ces éléments dans le sang.

L'augmentation des globules blancs (1) est tantôt modérée, 17 000, 33 000, tantôt considérable, 90 000; elle subit des fluctuations et même une progression ascendante passant, en l'espace de six mois, de 84 000 à 192 000. Les petits leucocytes à noyau fortement coloré (lymphocytes) sont les plus nombreux. Mais on trouve plus de leucocytes éosinophiles, plus de leucocytes à noyau segmenté, à protoulasma hyalin, que dans les autres anémies infantiles (Gh. Luzet).

Celte maladie aboutit à la mort dans un délai de six mois à un an, lorsqu'elle n'est pas abrégée encore par une complication pulmonaire ou intestinale (entérite cholériforme). Dans un cas, v. Jaskch a vu l'anémie pseudo-leucémique se transformer en leucocythémie (190 000 globules blanc par milHmètre cube). La tuméfaction des ganglions, l'œdème cachectique, les péléchies, les troubles respiratoires et la cyanose précédèrent de peu la mort de l'enfant. Le seul cas de guérison qu'on ait publié est discutable.

Lyinphadénie intestinale. — Elle s'observe en général de 20 à 30 ans, mais on l'a rencontrée aus.si à 60 ans et chez un enfant de 19 mois.

Au milieu d'une santé parfaite se déclare, avec ou sans coliques, une diarrhée qui, après quelques jours ou quelques semaines, cesse spontanément, pour revenir bientôt. Ces crises de diarrhée intermittenle se renouvellent plusieurs fois sans raison apparente. A un moment donné, les forces commencent à faiblir, l'amaigrissement devient manifeste, le teint pâlit, les pieds enflent légèrement le soir. Il n'existe, il est vrai, aucune douleur, sauf une sensation de brûlure au creux épigastrique ; l'appétit est conservé, parfois même augmenté. Mais la langue est sale, recouverte d'un enduit épais, les vomissements viennent par crises, le ventre grossit, quelques veines

(1) Le chiffre normal, chez l'enfant, est de 10 à 12 000 (Ilayeni).

Tkaitiî de mudecine. VI. — 01

se dessinent autour de l'ombilic, un peu d'ascile apparaît, pas assez cependant pour ne pas permettre de constater soit une rénitence profonde, soit une plaque, une tumeur mal délimitée, médiane, ombilicale ou mésentérique, soit une tumeur marronnée formée de ganglions hypertrophiés et de néoplasies intestinales (forme néoplasique). Le foie, la rate, les ganglions périphériques ne dépassent pas le volume normal, sauf parfois à la période terminale.

La fièvre est rare; lorsqu'elle existe, elle est intermittente, à exacerbations vespérales (39, 40").

Enfin, après une période de quatre mois, deux ans, peut-être davantage, l'allure se précipite, la diarrhée devient incessante, l'œdème gagne les bourses et la paroi abdominale, des taches purpuriques apparaissent, la cachexie fait des progrès rapides et se termine par la mort, que hâtent parfois des complications pulmonaires bro ncho-pneumonie, œdème pulmonaire, épanchement pleural), une perforation intestinale (Jardet); jamais l'occlusion intestinale ne se produit. On croit à une tuberculose entéro-péritonéale et on trouve à l'autopsie une lymphadénie intestinale mésentérique. Cette forme chronique peut s'observer chez l'enfant.

Dans la forme aiguë, le malaise général s'accuse dès le début ; la langue est sale, la diarrhée persistante, les vomissements sont presque quotidiens; la fièvre est continue avec recrudescence vespérale, le pouls fréquent, les traits tirés; des hémorragies, épistaxis, purpura, hématuries, se produisent; bientôt les forces déclinent et la mort ne larde pas à arriver. La fièvre, les épistaxis, la diarrhée, la tuméfaction de la rate, font penser à une dothiéncntérie. Si l'apyrexie est complète, on croit à une tuberculose, seule capable à priori d'expliquer une pareille diarrhée et la déchéance si rapide des forces. Et la vérification anatomique démontre l'erreur, souvent excusable.

Lymphadénie aiiiy$>'dalieune. — Elle se présente au début sous les apparences d'une /if//jer/ro/î/H'esim/)/e, dont elle ne se distingue ni par la forme, ni par la couleur, ni par la consistance : aussi l'erreur de diagnostic est-elle presque inévitable à cette période [Broca (1)]. Peu à peu les tonsilles deviennent énormes, l'amygdale linguale se tuméfie, les troubles de la déglutition et de la respiration s'accusent; des accès de sulïbcation surviennent. En môme temps les ganglions sous-maxillaires se prennent; ceux de l'aine, de l'aisselle se développent à leur tour. L'hypertrophie de la rate, la leucocytose peuvent faire défaut.

Le tissu des amygdales est friable, grisâtre, semblable à la substance grise du cerveau fPanas). Intervient-on, la tumeur se reproduit, devient frangée sur les bords, ulcéreuse.

Parfois une rétrocession temporaire des accidents se produit sous

(1) Broca, Clinique médicale, 18 février 1879.

LYMPHADÉNIE AMYGDALIENNE, TESTICULAIRE, CL'ÏANÉE. 963

l'influence de la mcdicalion arsenicale (1). La mort est néanmoins fatale après un ou deux ans; elle est la conséquence de la cachexie ou d'un accès de suffocation.

Lyinpliadénie testiculairc. — Unilatérale ou bilatérale, occupant tantôt le testicule, tantôt l'épididyme, envahissant quelquefois les deux en respectant la peau, la tumeur a une-consistance ferme qui rappelle le cartilage, et un volume modéré. Souvent elle provoque des irradiations douloureuses dans les cuisses et les reins. La leucocytose ne s'est pas élevée au delà de 19 350 globules blancs contre 2 967 090 globules rouges (Du Caslel).

La généralisation du lymphadénome, fatale à un moment donné, n'est pas toujours aussi précoce, aussi rapide que le disent MM. Monod et Terrillon. La durée peut être de trois ans, cinq ans, sept ans (Letulle), neuf ans (Terrillon). Après castration, le mal peut récidiver dans la cicatrice et déterminer la mort en quelques mois (Quénu).

Lymphadénic cutanée. — Les recherches histologiques ae MM. Ranvier, Debove, ont permis de considérer le mycosis fongoïde, décrit par Alibert et Bazin, comme un lymphadénome ; des examens plus récents faits par M. Leredde (2) confirment cette manière de voir; mais il est juste d'ajouter que divers auteurs soutiennent une opinion contraire (Brocq (3), Gaucher (4), etc.).

On a décrit trois types principaux de mycosis fongoïde : 1° le type d'Alibert et de Bazin; 2° le type à tumeur d'emblée de Vidal et Brocq; 3' un type que Kaposi considère comme la véritable lymphadénic cutanée (lymphodermiaperniciosa).

Le premier type, dont la description a été esquissée par Alibert et complétée par Bazin, comprend trois phases successives : 1" la période eczématiforme; 2° la période lichénoïde ou période de mycosis confirmé ; 3" la période de tumeurs. On pourrait également décrire une quatrième période, ulcéreuse.

La première période est caractérisée par l'apparition d'érythèmes variés, dits prémijcosiques, ressemblant à de l'urticaire, surtout à l'eczéma sec, quelquefois à l'eczéma papulcux ou marginé, à la derraatite exfoliatrice, au psoriasis, au lichen ruber, à une érythro-

(1) Car-taz, Après trois ou quatre mois de traitement par la liqueur de Fowler (20 gouttes par .jour), M. Cartaz a constaté une diminution de près d'un tiers du volume des amygdales, mais non de l'adénopathie. Il n'y avait ni hypertrophie de la rate, ni leucocytose (Congrès de laryngologie, 1895).

(2) E. Leredde, Contribution à l'histologie du mycosis fongoïde {Soc. de dermat. 1894). — Leredde et E. Weil, Étude liistologique de trois cas de mycosis fongoïde terminés par la mort {Archives de méd. expériinenlale, janvier 1898). — Malherbe, Du mycosis fongoïde et spécialement des érythrodermies prémycosiques. Th. de Paris, 1895.

(3) Brocq, Qu'est-ce que le mycosis fongoïde? {Gaz. hebd. de méd. et de chir., 2 avril 188G).

(4) Gaucher, Traite de médecine et de thérapeutique, t. III, p. 885,

dermie scarlaliniforme, à un érytlième bulleux, etc. Ces érylhèmes prémycosiques, plus ou moins prurigineux, ont tendance à se généraliser. Ils s'accompagnent d'un épaississement de la peau qui va croissant et finit par provoquer l'apparition de plaques lichénoïdes irrégulières, susceptibles comme les érytlièmes, mais à un moindre degré, de rétrocession, passagère, soudaine, inespérée.

A leur niveau apparaissent des tumeurs d'un rouge vif le plus souvent, parfois d'un rouge sombre un peu violacé, plus rarement d'un blanc jaunâtre. Elles peuvent s'ulcérer et se détruire ainsi, ou bien se résorber spontanément et disparaître sans laisser la moindre trace de leur existence, souvent pour réapparaître ailleurs (Brocq).

Les trois phases peuvent s'observer en même temps chez le même malade.

A la longue, la santé générale finit par s'altérer. Il survient de l'amaigrissement, de la faiblesse, des troubles digestifs, une diarrhée incoercible, de la cachexie, et la mort arrive dans le marasme ou par une complication. La guérison est exceptionnelle.

A côté de ce type bien défini, MM. Vidal et Brocq ont décrit un type caractérisé par des tumeurs primitives d'emblée^ d'apparence mycosique, se formant d'emblée sur la peau saine ou se développant peu à peu sur des taches ovales ou arrondies, légèrement saillantes; dans quelques cas fort rares, ces tumeurs figurent des croissants ou des arcs de cercle (1).

D'après M. Hallopeau, les adénopathies, constantes et volumineuses dans les formes érythrodermiques, peuvent faire complètement défaut dans les cas où il n'y a que des tumeurs, alors même qu'elles sont très volumineuses et ulcérées (2).

Le type décrit par Kaposi consiste en une infiltration générale des téguments avec teinte d'un rouge bislre et prurit intense. La cachexie est rapide et se termine par la mort.

Lymphadénie osseuse. — PourZenker et Pepper, lasymplomatologie de la lymphadénie osseuse pure se confondrait avec celle de V anémie pernicieuse progressive.

La lésion myélogène peut exister sans leucocytémie concomitante; les altérations lymphadéniques du tissu médullaire des os coïncident alors avec deslymphadénomes des ganglions, de l'intestin, de la rate, etc.

LYMPHADÉNIC LEUCÉMIQUE. - LEUCOCYTÉMIE.

Il existe trois grandes formes de lymphadénie leucémique : la leucémie splénique, la leucémie ganglionnaire, la leucémie myélogène.

(1) BuocQ. Traitement des maladies de la jieau, p. 519.

(l!) Mali.opeau, Sur les caractères cliiiiiiucs du mycosia loiiffoïde (Soc. de dermat., avril 1894).

LEUCÉMIE GANGLIONNAIRE, SPLÉNIQUE, INTESTINALE. 965

Les leucémies intestinale, cutanée, amijgdalienne sont exceptionnelles à l'état de pureté. On n'a pas observé de lymphadénie testiculaire leucémique.

D'ailleurs, les formes pures de leucémie splénique ou ganglionnaire sont peu communes, à plus forte raison de leucémie myclogène. D'ordinaire la leucémie splénique s'accompagne, après un certain temps, de tuméfaction des ganglions et de lésions osseuses ; la leucémie esta la fois splénique, ganglionnaire, osseuse. Elle peut finir par être également amygdalienne, intestinale, cutanée, en vertu de la tendance qu'a le processus lymphadénique à se généraliser.

Quant aux lésions de la moelle des os, elles s'observeraient à l'autopsie dans la majorité des cas (Neumann), alors même que le diagnostic clinique ne permettrait pas de les soupçonner.

La forme complexe, splénique et ganglionnaire ou généralisée, est donc la plus fréquente. Elle répond aux premières observations de Virchow et de Bennettet doit être prise pour type de description.

Leucémie jiri»»g"ïionnaîre, splénique, osseuse, intestinale, cutanée. — Il est inutile d'insister longuement sur les variétés de leucémie. Les plus fréquentes sont les formes ganglionnaire, splénique et myélogène. Elles constituent le plus souvent des modes de début (le la forme commune.

Lorsqu'elles restent pures, au tableau de la lymphadénie ganglionnaire splénique et osseuse, que nous connaissons, s'ajoutent les signes propres de l'anémie leucémique, dont les caractères seront décrites plus loin.

Les leucémies cutanée et intestinale sont exceptionnelles.

Dans l'observation classique de Béhier, la leucémie intestinale ne se manifesta que par des. phénomènes généraux : perte des forces, pâleur, amaigrissementprogressif. Il n'y eut ni diarrhée, ni vomissements, ni hémorragies, ni albuminurie, ni fièvre. Et quatre mois après le début, le malade succomba aux progrès d'une cachexie que rien n'expliquait en dehors de l'examen du sang : les leucocytes étaient en nombre à peu près égal avec les hématies. L'hypertrophi de la rate et des ganglions faisait défaut. Seule existait une tuméfaction lymphadénique de l'intestin grêle, que Gilly rattache à la variété folliculo-hypertrophique.

On a rapporté quelques exemples de leucémie cutanée (Kaposi, Biesiadecki, Riehl, etc.). Chez une femme de trente-neuf ans, Kaposi vit se développer un eczéma dilï'us de la peau, prurigineux, avec infiltration cutanée généralisée. Des nodules disséminés se formèrent et ne tardèrent pas à s'ulcérer. Alors apparut la leucémie (lymphodermia perniciosa). Dans le cas de Riehl, il s'agissait d'une femme de cinquante-sept ans, (lontralTeclion débuta, en 1H89, par une éruption eczémateuse occupant prcscjue tout le corps. La peau

devint rouge, très épaisse par endroits. Puis, les ganglions, le foie, la rate se tuméfièrent, et la leucémie, après avoir été primitivement cutanée, évolua vers la forme commune.

Lymphadcnîe leucémique (type de Bennett et de Virchow). — Leucémie mixle.

La maladie débute par des phénomènes généraux ou locaux.

Les symptômes généraux consistent en un afiaiblissement général, progressif, en une apathie physique et morale, en un amaigrissement, en une pâleur, que rien n'explique en apparence, ou que tout au moins le malade ne parvient pas à s'expliquer.

Parfois, au contraire, les signes locaux sont les premiers qui attirent l'attention. Tantôt et le plus souvent les malades se plaignent d'une sensation de tension, de pesanteur, de tiraillement, de douleur même dans la région de l'hypocondre gauche, ou de troubles gastriques, tels que digestions lentes, pénibles, ballonnement du ventre, tympanisme stomacal. Il arrive même qu'une hémorragie gastrique abondante, des épistaxis répétées aggravent une anémie progressive jusqu'alors peu accentuée. On trouve à l'examen une hypertrophie de la rate, à laquelle s'associeront tôt ou tard de nouveaux signes. Tantôt la tuméfaction de certains ganglions superficiels, des ganglions sousmaxillaires surtout, est le premier symptôme observé. On en cherche la raison dans un coryza chronique, une fistule lacrymale, un écoulement de l'oreille, une angine à répétition, une carie dentaire, d'autant plus volontiers que c'est du côté où siège la lésion cutanée ou muqueuse que l'adénopathie est prédominante. Si cette cause est absente, on admet volontiers l'hypothèse d'une tuberculose ganglionnaire. Bientôt de nouvelles glandes se prennent, la chaîne ganglionnaire apparaît en relief sous forme d'une série de nodosités distinctes qui finissent par se fusionner, et le cou élargi, raidi, prend cet aspect bossue qui met de suite sur la voie du diagnostic.

Dès lors s'impose l'examen attentif de tous les ganglions, de ta rate, du foie, du sang, examen qui permettra de classer définitivement l'état morbide en présence.

II est plus rare de le voir débuter par une hypertrophie des amygdales ou par un eczéma chronique.

En passant la revue des ganglions superficiels, cervicaux, axillaires, pectoraux, épitrochlécns, inguinaux, poplités, on trouve un bon nombre d'entre eux formant des tumeurs d'un volume variable, dures, insensibles, non adhérentes à la peau, isolées ou fusionnées entre elles, déterminant une gêne fonctionnelle en rapport avec leur situation (gêne des mouvements, cyanose, douleurs, etc.).

Si l'on plonge les doigts derrière le sternum et les clavicules, on sent que la chaîne ganglionnaire s'enfonce profondément. L'adénopathie inlrathoracique qui en résulte i)rovoque des signes de compression delà trachée et des bronches (tirage etcornage, faiblesse du

LEUCEMIE GENERALISEE. 967

murmure respiratoire et conservation de la sonorité, toux pénible, sèche, etc.), de l'œsophage (accès de dysphagie), du récurrent (troubles vocaux et respiratoires), du phrénique, du sympathique, des veines (circulation collatérale, œdème, cyanose). Suivant les cas et l'importance des organes atteints, l'expression symptomalique est plus ou moins riche.

La recherche des ganglions abdominaux est souvent positive, soit qu'on trouve à la palpation derrière l'arcade de Fallope, dans la fosse iliaque, devant la colonne vertébrale, une tumeur régulière qu'aucune tuméfaction viscérale ne peut expliquer, soit qu'on constate un empâtement diffus, semé de nodosités mésenlériques, soit qu'on découvre par le toucher vaginal ou rectal une adénopathie dans le petit bassin.

Alors la raie, tuméfiée dès le début, devient perceptible à la palpation, et sa limite inférieure déborde la cage thoracique, atteint la hauteur de l'ombilic, descend même dans la fosse iliaque gauche. Lorsque l'hypertrophie splénique est considérable, elle déforme l'abdomen, élargit le flanc gauche qu'elle rend proéminent, et provoque des troubles digestifs et respiratoires. A l'auscultation on entend souvent le souffle splénique, synchrone à la pulsation radiale.

Le foie est également hypertrophié et son bord inférieur dépasse le rebord costal de plusieurs travers de doigt.

Le tube digestif pvésenie souvent des altérations diverses. On peut noter un gonflement des amygdales tonsillaires, pharyngienne, linguale, qui gène la déglutition (stomatite et pharyngite leucémique). L'appétit est diminué, les digestions sont lentes, pénibles; quelquefois surviennent des vomissements, une diarrhée tenace ou paroxystique, à la suite de laquelle on voit parfois la rate diminuer de volume.

Des néoplasies leucémiques peuvent se développer au niveau de la peau où elles provoquent l'apparition d'un eczéma rebelle, d'une infiltration diffuse ou de nodules susceptibles de s'ulcérer {lymphodermia perniciosa de Kaposi), au niveau du testicule et de l'épididyme, où elles se révèlent par la formation de tumeurs.

Le priapisme a été signalé à une époque rapprochée du début (Kast) ou à une phase avancée de la leucémie. Brusquement, sans cause apparente ou à la suite d'hémorragies graves (Longuet, Klemme), survient une érection extrêmement pénible de la verge qui persiste pendant des semaines, quoi qu'on fasse. Après un laps de temps plus ou moins prolongé, le priapisme disparaît spontanément en laissant après lui une impotence sexuelle complète et définitive. Il est dû, comme on le prévoyait, à un thrombus blanc leucémique du corps spongieux et des corps caverneux de l'urètre, thrombus qui, après avoir provoqué mécaniquement une stase sanguine, amène

consécutivement une sclérose, avec hyperplasie diffuse du tissu cononctif (A. Kast) (1).

La participation de la moelle des os peut passer inaperçue. Elle peut aussi se traduire par des douleurs localisées dans les os longs et courts, spécialement dans le sternum et la colonne vertébrale et par une légère dépression et une moindre résistance des parties atteintes.

On a signalé également des troubles de la vue, de l'ouïe, des nerfs crâniens.

La rélinite leucémique a été décrite pour la première fois par Liebreich (1861), puis par Simon, Leber, Mosler, Immermann. Elle s'observe dans un tiers ou un quart des cas, de préférence dans la forme splénique et myélogène. Elle affecte les deux yeux inégalement. Par ses caractères ophtalmoscopiques, la rétinite leucémique rappelle la rétinite albuminurique et même de simples apoplexies rétiniennes. La papille, décolorée, est entourée d'une zone nébuleuse, pâle et striée, où les vaisseaux se distinguent à peine. Sur la pâleur rouge orange du fond de l'œil et de préférence au pourtour de la macula et vers la partie antérieure de la rétine se détachent des foyers apoplectiques, arrondis, jaunâtres, bordés de rouge, entremêlés de taches d'un blanc chatoyant. Ce siège de prédilection en avant, joint à la décoloration du fond de l'œil et à la pâleur relative des foyers hémorragiques, constitue un ensemble de présomptions en faveur d'une rétinite leucémique.

Grâce au siège, habituellement périphérique, des hémorragies, les troubles visuels peuvent passer inaperçus. Il n'en est plus de même lorsque les lésions occupent une position centrale et en particulier l'ora serrata. On observe alors de l'amblyopie ou un scotome central, s'accompagnant souvent de métamorphosie.

La cécité absolue d'un œil, avec ou sans signes glaucomateux, se rencontre rarement, et seulement alors que de vastes hémorragies répétées infiltrent la rétine, la choroïde, l'ouïe et presque tout le corps vitré (Panas).

On a vu également l'infiltration des paupières, des parties postérieures de l'orbite (exophtalmie), des glandes lacrymales. La cataracte a été observée quelquefois.

Pareils dépôts lymphomaleux ont été constatés dans le labyrinthe (Politzer), dans la muqueuse de la caisse (Grandenigo), dans les racines du nerf auditif (Alt et Pineles) (2). Ces lésions avaient provoqué des bruissements, des tintements d'oreille, un affaiblissement considérable de l'ouïe, des vomissements, des vertiges, une démarche titubante.

(1) A. Kast, ContribuMon à la pathologie de la leucëmie : priapisme et paralysie bulbaire leucémique [Zeitschr. fur klin. Med., t. XXVII', p. 2).

(2) F. Ai,T et F. PiNFii.ns, Un cas de vertige de Ménière consécutif à des lésions leucémiques du nerf auditif ( U'tener klin. Wochenschr., il sept. 1896).

LEUCÉMIE GÉNÉRALISÉE. 969

Avec des accidents semblables, A. Kast a même observé une parcsie du facial gauche et droit et des phénomènes de paralysie bulbaire (1).

Tant de lésions diverses, auxquelles s'ajoute l'état leucémique du sang, ne peuvent qu'avoir une déplorable influence sur l'organisme tout entier : l'anémie, la tendance aux hémorragies, l'élimination exagérée d'acide urique, l'amaigrissement, la perte des forces, la cachexie progressive sont les conséquences inévitables de la lymphadénie leucémique.

\J anémie, que signalent de loin la pâleur intense et gris sale des téguments, la décoloration des muqueuses, s'accompagne de palpitations, de respiration brève et précipitée, de souffles anémiques cardiaques et même vasculaires (bruit de diable).

Elle s'aggrave évidemment du fait de la véritable diathèse hémorragique, dont sont atteints tous les leucémiques : on a vu tour à tour des hémorragies cutanées, muqueuses, profondes, viscérales donner lieu à des accidents graves et mettre la vie des malades en danger pour une cause en apparence insignifiante. Aussi les opérations chirurgicales sont-elles extrêmement dangereuses. On a vu la mort survenir par hémorragie à la suite d'une piqûre de sangsue, de l'extraction d'une dent.

Les épistaxis, le purpura, les ecchymoses, les hémorragies gingivales sont les plus fréquents. Il faut y joindre les hématomes souscutanés, inter et intramusculaires, les hémoptysies, les hématémèses, le mœlena, l'hématurie, les hémorragies intraparenchymateuses des viscères (foie, rate, cerveau, etc.). La mort a été provoquée par une rupture de la rate, par une hémorragie cérébrale, etc.

Les plaies superficielles n'ont, on le conçoit, qu'uno faible tendance à la réparation.

Les troubles circulatoires, en l'absence de signes de compression, se bornent en général à Vœdème des parties déclives, des extrémités inférieures.

h'urine présente des caractères variables en tant que volume, densité, sédiments. Tout dépend de la période de la maladie, de l'alimentation, de l'assimilation et de la résistance de l'organisme, de la cachexie enfin, qui tôt ou tard finit par se manifester. On se rend ainsi compte des variations de l'urée. Les acides phosphorique et

(1) A. Kast: « La paralysie se produisit d'abord du côté droit, puis elle disparut pour se montrer ensuite à gaucîie; il existait en même temps un affaiblissement considérable de l'ouïe et des bruissements d'oreille intenses. Le malade, âgé de cinquante ans, succomba dans le marasme. L'examen anatomique du cerveau ne pei-mit de. constater, comme lésions pouvant expliquer les phénomènes paralytiijuesi observés dans ce cas, qu'une légère tuméfaction des cellules ganglionnaires appartenant aux noyaux du grand hypoglosse, du glosso-pharyngien,du pneunioqastrique, du nerf auditif et du facial, ainsi qu'une atrophie dégénérative de date récente des fibres commissurales à la partie supérieure du bulbe. » {Zeitschr.Jiir Skn. Med.,t. XXVIII. l-2,j

sulfurique sont plutôt augmentés. Il existe des traces d'albumine. Mais il est un fait sur lequel tout le monde est d'accord, c'est Vaugmenlalion de Vacide iirique qui, de 50 à 60 centigrammes par jour, monte à 2 grammes, 3e'',4 (Laachc) et davantage. A. Frsenkel croit que l'excrétion exagérée d'acide urique est en partie sous la dépendance de la décomposition des leucocytes dans le sang, autrement dit de la leucolyse.

On ne sait rien de précis concernant la toxicité urinaire. Comparant la toxicité urinaire de deux malades atteints l'un d'adénopathie crurale tuberculeuse, l'autre de lymphadénie leucémique, MM. Auché et Carrière ont constaté que le coefficient urotoxique était diminué dans les deux cas, plus cependant chez le tuberculeux que chez le leucémique : il a varié de 0,120 à 0,136 dans l'adénopathie tuberculeuse, et de 0,20 à 0,217 dans la lymphadénie leucémique (1),

L'étude des échanges nutritifs est encore fort incomplète. Pour May et Svenson (2), les leucémiques assimilent très bien les aliments, lorsqu'ils n'ont pas de troubles intestinaux; dans ce dernier cas, l'inverse se produit (Voit, Flcischer et Spireg). Von Moraczewski (3) prétend au contraire qu'il y a désassimilalion insuffisante de l'azole et du phosphore de l'économie, et regarde pour celte raison la leucémie comme une maladie par ralentissement de la nutrition. La question est donc loin d'être tranchée.

L'absorption de l'oxygène et l'exhalation de l'acide carbonique resteraient normales, d'après V. Peltenkofcr et Voit.

Quoi qu'il en soit, et malgré la conservation relative du pannicule adipeux sous-cutané, les forces baissent de plus en plus, l'amaigrissement fait des progrès rapides, les muscles s'atrophient, la cachexie est manifeste. Les sueurs apparaissent de préférence la nuit, la fièvre même se déclare sous forme de fièvre rémittente ou continue à exacerbation vespérale.

La leucémie est à son apogée.

Hématologie. — Comme son nom l'indique, la leucocytémie est essentiellement caractérisée par l'excès des globules blancs dans le sang. On sait aujourd'hui <jue, bien loin de constituer une entité morbide, elle est un caractère contingent de la lymphadénie. Mais elle imprime aux lésions des organes et par là même aux symptômes un cachet particulier qui mérite de fixer l'attention.

(1) Auché et Carrière, Toxicité urinaire dans la lymphadénie leucémique et l'adé nopatliic tuberculeuse [Soc. de biol., juillet 1896).

(2) Svenson, De l'assimilation dans la leucémie {Soc. méd. de Kieff, 1897). L'auteur a étudié les échanges organiques sur un leucémique de cinquante-huit ans. Le rajiport des leucocytes aux hématies est 1,10 avec 6& p. 100 d'hémoglobine. Pendant trois jours, le malade prenait tous les jours 2 litres, 2 litres et demi de lait et 150 à 200 grammes de pain blanc. Avec ce régime, il ny avait que 0,5 p. 100 d'azote et 9,04 p. 100 de graisses non absorbés.

(3) VoN MoRACZEwsKr, Recherches sur les échanges nutritifs dans la leucémie et la pseudo -leucémie (Arc/i. fur patli. anat. u. Physiol.., t. CLI, p. 1).

LEUCEMIE. — HEMATOLOGIE. 971

Examen du sang pur. — L'examen du sang pur permet de constater l'abondance énorme des globules blancs dans les vastes espaces plasmatiques, l'absence de tout réticulum fibrineux, la diminution des hématies, le grand diamètre de certains hématoblastes. Mais pour apprécier exactement les altérations du sang, il est nécessaire de faire la numération des éléments et des préparations sèches coloriées.

Numération. — Le nombre des /!éma//es, toujours diminué, indique une anémie du deuxième, du troisième ou même du quatrième degré.

Le chiffre des globules blancs est en général très élevé; il dépasse de beaucoup le chiffre de 70 000 trouvé par M. Hayem dans un cas de leucocytose cancéreuse. Mais la qualité des leucocytes importe plus que le nombre. C'est ainsi que, dans un cas de leucémie myélogène observé par v. Noorden, le rapport de ces éléments aux globules rouges était de 1 : 200.

Autrefois on admettait avec Virchow qu'il devait être supérieur à 1 : 50. Dans les cas légers, il est de 1 à 20, à 15; dans les cas intenses, il peut être de 1 à 6 (Mosler) ; on a même vu les globules blancs atteindre la moitié du chiffre des hématies et même les égaler en nombre (Isambert).

Chronométrie. — L'abaissement de la valeur globulaire est peu marqué, sauf dans les cas de crise hématoblastique et de formation de globules nains consécutives à des hémorragies.

Examen du sang sec. — Sur une préparation de sang étaxe, fixé, non coloré, il est facile de constater les altérations des hématies, les modifications de volume, de nombre et d'aspect des leucocytes. Mais il est indispensable de colorer quelques lames ou lamelles avec l'éosine hématoxylique, le bleu de méthylène ou le mélange d'Ehrlich, pour apercevoir tous les détails.

Les altérations des globules rouges sont communes à toutes les anémies. Les déformations connues sous le nom de micro et de macrocytose, de poikilocylose surtout, ne s'observent guère que dans les cas d'anémie intense ou extrême.

En l'absence de déformations notables des hématies, on peut cependant voir des globules rouges à nogau., parfois en voie de division karyokinétique (fig. 62). Ils sont plus ou moins nombreux, tantôt très clairsemés, tantôt très abondants dans le champ microscopique. Ils appartiennent le plus souvent au type normoblastique, mais il n'est pas rare d'observer des mégaloblasles et des formes de transition (Ehrlich). Ces globules à un noyau ou à plusieurs noyaux ont une importance diagnostique très grande, car la leucocytémie est la seule maladie où l'on en trouve longtemps avant que l'anémie soit extrême, la seule aussi où l'on puisse, dit M. Ilayem, en rencontrer d'une manière soulep*>''- et en quantité un peu notable.

L'augmentation des globules blancs porte non pas sur toutes les variétés, mais sur quelques-unes d'entre elles et dans une inégale proportion.

Elle porte tantôt sur les petits leucocytes mononucléaires (lymphocytes) et sur les grands mononucléaires, tantôt sur les leucocytes à grains éosinophiles (1) et sur des formes cellulaires qu'on ne ren-

Fig. 62. — Anémie splénique des nourrissons. — A gauche, cellule hémalopoiétique rencontrée dans le foie. A droite, hématies nucîcées en voie de division et renfermant des figures de mitose (d'après Luzet).

contre pas ou qu'on ne rencontre guère dans le sang normal. A moins de complications inflammatoires, le chiffre des polynucléaires est toujours diminué.

A côté des formes régulières de globules blancs, le sang leucémique contient donc des formes « atypiques » (Grawitz), sur les quelles tous les observateurs ont insisté.

Dans la leucémie ganglionnaire (lymphatique) spécialement, on observe des globules blancs de grosseur variable, en tout semblables à de grands lymphocytes, c'est-à-dire à gros noyau rond, pauvre en chromatine, à mince couronne protoplasmique dépourvue de granulations et de toute affinité pour les couleurs acides ou neutres (fig. 63). Ces éléments se rencontrent avec une telle prédilection dans la leucémie aiguë, que A. Frânkel a vivement insisté sur leur valeur diagnostique.

Et cependant la prédominance incontestable des grands lymphocytes dans la presque totalité des cas à marche rapide n'autorise pas à porter le diagnostic de leucémie aiguë : car, dans cette forme, ils peuvent n'être pas aussi abondants qu'on l'a dit tout d'abord, et, d'autre part, ils peuvent être en majorité dans la forme chronique (2).

(1) Proportion normale des différentes variétés des globules blancs (Jolly)

Petits mononucléaires 2 p. 100

Grands mononucléaires 36 —

Leucocytes à noyau polymorphe 60 —

Leucocytes à grains éosinophiles 1 à 2 p. 100

(2) Chez un malade atteint de leucémie éniincninn'nt chronique (quatre ans), Grawitz a vu les grands lymphocytes s'élever dans la proportion d'au moins 95 p. 100 ; les leucocytes polynucléaires neutj'ophilcs et éosinophiles représentaient eniicnible au maximum 5 p. lUO de la masse totale des leucocytes.

LEUCÉMIE. — HÉMATOLOGIE. 973

Dans d'autres cas, on trouve des leucocytes hypertrophiés, gigan-

Fig. 63. — Leucémie. — (jrands mononucléaires (grands lymphocytes g.l). iesques(16 [x, 20 p., 24 [x), des mononucléaires, à protoplasma clair,

Fig. 64. — Leucémie splénique et myélogène.

r, gloLuIes rouges; r.n, globules rouges à noyau; p, polynucléaires; e, éosinophiles; b, mononucléaires basophiles ; m, Markzellen.

à peine granuleux, à fines granulations neutrophiles. On les a identifiés avec les Markzellen (Mosler et II. -F. Miiller), les cellules médul-

954 t. PARMENTIER. — MALADIES DU SANG.

laires (Cornil), lesmyélocyles(Ehrlich-Uthemann). Certains élémcnls sont chargés de granulations graisseuses (fig. 64). Quant aux grandes cellules à grosses granulations (Markzellcn), qu'avant les procédés actuels de coloration, Mosler avait considérées comme caractéristiques de la leucémie niyélogène, elles correspondent pour la plupart aux cellules mononucléaires éosinoplîiles d'Ehrlich.

Les leucocytes de grande taille sont privés de mouvements amiboïdes (Lôvit, Gilbert).

D'autres grands éléments, à noyaux multiples, rappellent par leur forme les cellules de la pulpe de la rate. On a cru pouvoir leur attribuer une origine splénique.

Tschistovitsch et Georgicvski ont décrit des polynucléaires transparents.

Parmi les cellules éosinophiles, il en est qui attirent l'attention par leurs dimensions exagérées ou par la réduction anormale de leur taille.

11 existe également des formes naines de polynucléaires et de mononucléaires neutrophiles.

Enfin, un petit nombre de globules blancs présentent des noyaux en voie de division.

Les petits corpuscules réfringents, observés dans le sang leucémique par MM. Hayem et Giraudeau, ressemblent à ceux qui existent à l'état normal dans le foie, la rate, la moelle osseuse; ils ont sans doute été entraînés dans la circulation en même temps que les globules rouges à noyau.

Les cristaux de Charcot-Leyden, analogues aux aiguilles de tyrosine, n'existent pas dans le sang pendant la vie. On les a cependant rencontrés chez des leucémiques dans le suc splénique obtenu par ponction (Westphal), dans l'exsudat hémorragique de la plèvre (Grawitz). Mais ils ne sont réellement nombreux dans le sang et la moelle des os qu'après la mort, et surtout dans les cas où le sang contenait des leucocytes uni- ou multinucléés pourvus d'un riche protoplasma (Neumann).

Caractères physiques. — Le sang a une couleur violacée, brun chocolat, laiteuse môme dans les leucémies extrêmes. Lorsqu'on le recueille dans une éprouvette et qu'il se coagule en temps normal, le caillot présente à sa surface une mince couche rosée, caractéristique, formée de leucocytes et de fibrine ; le sérum est très paie, clair. D'autres fois, la coagulation est plus lente, plus difficile ; le caillot a la consistance de la gelée de framboises. La richesse du sang leucémique en peptones retarderait la précipitation du phosphate de chaux et par là môme la coagulation. Celle-ci peut être accélérée par l'introduction d'acide carbonique dans le sang (Fanos, Ryvvosch, Berggriin) (1).

(1) Rywosgh et Bergguun, Wien. med. Wochenschr., 1893, n» 50.

LEUCÉMIE. — FORIMES HÉMATOLOGIQUES. 975

La densité subit une diminution consid(''rable. De 1055, à l'état normal, elle tombe à 1044, 1036 et même 1023 (Bennett).

Caractères chimiques. — Pour étudier les caractères chimiques du sang leucémi([ue, il faut avoir à sa disposition une quantité de sang considérable, dont on ne peut disposer en clinique. Parfois, on peut mettre à profit, comme l'ont fait Freund et Obermayer (1), un vaste hématome pour analyser le sang qu'il renferme.

La proportion d'eau est augmentée; elle oscille entre 815,8 et 881,0 p. 1000. L'albumine, la fibrine, les sels du sérum, ne subissent pas de modifications constantes.

Toute une série de substances qui semblent provenir en partie des organes hématopoiétiques, ont été constatées dans le sang leucémicjue : Thypoxanihine, la xanlhine,la glutine, la lécithine, l'acide formique, l'acide lactique, l'acide succinique, la peptone, des traces de leucine et un acide organique contenant du phosphore, vraisemblablement de l'acide phosphoglycérique (Salkowski). Pour certains auteurs, l'hypoxanthine et la glutine doivent être considérées comme caractéristiques de la leucémie; la glutine serait l'indice d'une altération de la moelle des os (Neumann et Salkowski) (2).

Formes hématologiques. — La leucémie est caractérisée par un accroissement énorme des globules blancs normaux et atypiques, et par une aglobulie progressive, avec globules rouges à noyau plus constants et plus précoces que dans aucune autre anémie.

Les caractères histologiques des leucocytes permettent-ils de distinguer des types différents, des formes hématologiques, et ces formes correspondent-elles aux variétés cliniques?

Pour Virchow, la leucémie ganglionnaire était caractérisée par la multiphcation des petits globules blancs, et la leucémie splénique, par la multiplication des globules blancs volumineux.

D'après Ehrlich, les formes cliniques précitées, ganglionnaire (lymphatique), splénique, spléno-médullaire, et môme purement myélogène, ne sont pas superposables aux formes hématologiques (3).

(1) E. Freund et F. Obermayrr, Ueber die chcmische Zusammensetzung: leuklimischen Blutes {Zeitschr. fur physiol. Chemie, Bd. XV, Heft 3 et 4).

(2) EiCHHOHST, loc. cit.

(3) Dans la leucémie lymphatique, par exemple, la prolifération lymphoïde n'est pas limitée aux ganglions; elle atteint également la rate et la moelle osseuse. L'hypertrophie splénique peut devenir considérable, sans aucune moiliOcation du processus leucémique ou de l'état du sanj; : malf;rc la tumeur de la rate, on a toujours afTaire à une leucémie purement lymphatique. Gliniquement, on désigne un pareil cas sous le nom de leucémie lym])hatico-splcnique. Mais voici un autre exemple, qui démontre encore mieux l'inexactitude d'une telle dénomination. Dans la leucémie lymphatique, le foie peut être le siège de productions lyniphomateuses et former une grosse tumeur; logiquement on devrait dire alors « forme lymphatico-hépatique ». Encore cette désignation est-elle moins erronée que celle de lymphatico-splénique : car personne ne pensera jamais que des cellules hépatiques pénètrent daas le saag, tandis que, avec cette dernière, on semble vouloir

En prenant pour base l'examen du sang, Ehrlich et Lazarus distinguent deux formes de leucémie:

1" La leucémie par prolifération du tissu lymphoïde : L. lymphaligue ;

2° La leucémie par prolifération du tissu myéloïde : L. myélogène.

On dira, par exemple, en tenant compte des phénomènes cliniques concomitants : « leucémie lymphatique avec hypermégalie splénique ou hépatique », « leucémie myélogène avec tuméfaction ganglionnaire », etc.

Leucémie lymphatique. — Toute leucémie lymphatique, qu'elle soit aiguë ou chronique (Grawitz, v. Noorden, Ehrlich), est caractérisée par une prédominance manifeste des cellules lymphatiques, Darticulièrement des grands éléments.

Leucémie myélogène. — La leucémie myélogène est toujours facile à distinguer de la précédente, quand on sait reconnaître les myélocytes neutrophiles et faire la part des modifications apportées à l'état du sang par les infections secondaires. Ce sont là les principales causes des erreurs et des obscurités qu'on relève dans la littérature médicale.

Indépendamment de l'augmentation presque toujours élevée des globules blancs, le type microscopique de la leucémie myélogène présente un caractère essentiellement variable, résultant de la combinaison des anomalies suivantes :

a) En dehors des cellules polynucléaires, présence des avant-stades de ces éléments, les leucocytes mononucléaires granuleux ;

6) Participation à l'augmentation des globules blancs des trois types de cellules granuleuses, les neutrophiles, les éosinophiles et 'es Mastzellen ;

c) Apparition de formes cellulaires atypiques : cellules en karyokinèse et formes naines de polynucléaires et de mononucléaires, neutrophiles et éosinophiles ;

d) Présence constante de globules rouges nucléés, souvent en grande quantité.

Ehrlich et Lazarus insistent particulièrement sur la valeur des cellules mononucléaires neutrophiles (myélocytes d'Ehrlich) et des cellules mononucléaires éosinophiles, sur l'augmentation absolue des cellules éosinophiles et des Mastzellen.

Les Maslzellen sont parfois aussi nombreuses et même plus nombreuses que les éosinophiles. Comme, à l'état normal, elles peuvent ne pas dépasser 0,28 p. 100, leur augmentation est proportionnellement plus considérable que celle des éosinophiles. De plus, on ne connaît

dire que les cellules spécifiques de la rate participent aux modifications sanguines.

Hien n'autorise l'aclniissiou d'une forme splénique pure (luiiu.icii et Lazarus, Die Anœmie, I. Abllicil., Spccicllo ruLliologie uud Tliorapie, Vlll lid.}.

LEUCEMIE. — ÉVOLUTION. - PRONOSTIC. 977

aucune autre maladie où leur multiplication atteigne un pareil degré (1).

Il existe d'ailleurs, d'un cas à l'autre, des différences très tranchées. Tantôt le sang présentera un type mononucléaire-neutrophile à grosses granulations; tantôt l'augmentation des cellules éosinophiles sera particulièrement remarquable; tantôt les globules rouges à noyau seront extrêmement nombreux ; tantôt il y aura une véritable inondation de Mastzellen. On observe enfin de telles combinaisons, que chaque cas possède son cachet propre (Ehrlich et Lazarus).

ÉVOLUTION. — PRONOSTIC. — La leucémie suit une marche progressive et le nombre des globules blancs va croissant jusqu'à la fin. Toutefois, qu'il faille attribuer le fait à la médication arsenicale ou à la marche naturelle de la maladie, on a vu la leucocytémie disparaître sans retour, malgré une nouvelle reprise des accidents lymphadéniques (G. Lion) (2).

D'autre part, les maladies infectieuses aiguës exercent sur la composition du sang leucémique une influence indiscutable. Tous les auteurs, Eisenlohr, Heuck, Quincke, Stintzig, Kovacs, Frànke , Senator, Thorsch (3), s'accordent à dire que l'érysipcle, une pleurésie septique, la pneumonie, etc., provoquent une diminution notable des leucocytes, qui persiste jusqu'à la mort (Frankel). Dans le cas de Thorsch, vingt-quatre heures après l'apparition de la pneumonie le chiffre des globules blancs tomba de 140 000 à 119 000 pour descendre à 43500 au cinquième jour; alors il remonta peu à peu pour atteindre 172000 dans la soirée du septième jour, et retomber à 133 200 le lendemain matin, peu de temps avant la mort. Le même phénomène s'est sans doute produit dans le cas de Muller. On ne peut encore émettre que des hypothèses surle mécanisme intime de laleuco]yse(4).

Elle coïncide en général avec une excrétion plus abondante d'urée (A. Frânkelj.

(1) Les Mastzellen possèdent des granulations basoi)hiles de grosseur inégale, distribuées irrégulièrement. Avec la plupart des couleurs basiques, elles prennent une teinte mélachromatique, particulièrement intense avec la Ihionine. Le noyau est peu colorable. On peut les numérer dans le sang leucémique aussi bien avec le mélange triacide qu'avec Téosine et le bleu de méthylène. Mais avec le premier procédé, les granulations ne se colorent i>as et les cellules ont l'apparence de polj'nucléaires dépourvus de granulations. A l'état normal, leur nombre est au maximum de 0,50 p. 100.

(2) Le malade finit pai- succomber à des accidents pulmonaires, qui auraient été rapportés certainement à la tuberculose, si l'examen des crachats n'avait été négatif. Le chiflrc des globules blancs resta normal. A l'auLupsie, on trouva une série de lymphomes disséminés dans les poumons.

(.3) E. Thoksch, Influence des maladies infectieuses aiguës sur la composition du sang dans la leucémie (Wien. klin. Wochenschr., 13 mai 1896, n» 20, p. 305).

(4) Pour expliquer la dimiiiulion du nombre des leucocytes dans ces cas, Ortner avait admis que la maladie infectieuse ralentissait l'activité des centres cytogènes ; de son côté Frankel avait pensé que, sous l'influence des toxines élaborées, il se faisait une destruction des leucocytes dans le sang.

TjtArrÉ DK MÉDECINE. VI. 62

978 E. PARMENTIER. — MALADIES DU SAlVG,

La leucémie est le plus souvent chronique. La durée moyenne est de unà deux ans; la durée maxima de quatre ans, huit ans même.

La mort est la conséquence de la cachexie progressive, d'une hémorragie cérébrale, stomacale, abdominale (rupture delà rate), d'un lymphome encéphalique (Friedlânder), d'une complication de nature infectieuse (pneumonie, érysipèle, etc).

he pronostic fatal, malgré les temps d'arrêt et les rétrocessions temporaires de la maladie, s'applique à toutes les formes de leucémie.

Leucémie aig-uë.

L'intérêt qui s'attache à cette nouvelle forme de leucémie, impose une description détaillée de ses manifestations et des travaux dont elle a été l'objet.

ilistorique. — En 1889, Ebstein publia sous le nom de leucémie aiguë n observations, dans lesquelles la brusquerie du début, l'insidiosité des phénomènes et leur marche fatale en quelques semaines, légitimaient l'épithète d'aiguë et permettaient de distraire cette forme de la leucémie chronique. Quelques années après, Nobel, Litten (1892), Hintze (1894), en signalèrent quelques cas.

Après le mémoire d'Ebstein, viennent comme importance les différentes communications de A. Frankel à la Société de médecine de Berlin (1895, 1897), les longues discussions qui s'ensuivirent et auxquelles prirent part Ewald, Benda, Heubner, lUchter, Goldscheider, Klemperer, Litten. Un cas anormal parla variété des leucocytes observés fut présenté en 1898 par Hirschlaff, et 'objet de remarques intéressantes de la part de A. Frankel et d'Ehrlich. Les observations d'Eichhorst, d'Askanazy, de Theodor, qui, en 1895, ne réunissait pas moins de 45 cas, méritent également d'être mentionnées.

En Angleterre, J. Bradford et Shaw, Turney, Thompson, en communiquèrent six nouveaux exemples l'an dernier.

Eu France, on ne peut guère citer que les observations de W. Kelsch, de M. Gaucher et de Michel Dansac (1892), avant la communication de MM. A. Gilbert et E. Weil (24 décembre 1898), à la Société de Biologie, et la note présentée par M. G. Ilayem à la séance suivante de cette Société. MM. Gilbert et Weil ont fait paraître une étude complète de ce sujet dans les Archives de médecine expérimentale du mois de mars 1899.

Ëtiologie. — On n'est rien moins que renseigné sur les causes véritables de cette maladie. On l'observe plus fréquemment chez l'homme que chez la femme, à tout âge, pourrait-on dire. On l'a signalée chez des nouveau-nés, et à cinquante-huit ans (Bradford); son maximum de fréquence est de dix à trente ans.

La fréquence, à Berlin, de la leucémie aiguë est assez grande pour qu'il ne se passe pas d'année sans qu'on en voie un ou deux cas dans un grand service hospitalier. Pour son compte, A. Frankel en a vu douze T;as en sept ans.

La leucémie aiguë peut apparaître à la suite de l'influenza, de la dothicnentérie, chez des paludéens ot des syphiiiti(inos. On l'a vue survenir dans le cours d'une anémie pernicieuse (Litten), après une amputation de jambe, à la

LEUCEMIE AIGUË. 979

suite de troubles intestinaux ou d'une afîection de la gorge, pendant la grossesse et bien souvent sans raison.

Symptômes. — Le début est brusque, assez variable dans son expression symplomatique. Tel malade est pris subitement, en pleine santé, d'épistaxis abondantes, de petits frissons, de céphalée et d'abattement; il entre aussitôt à l'hôpital avec tous les signes d'un purpura infectieux (Miche Dansac). Tel autre tombe malade brusquement. Il présente de la fièvre, des hémorragies cutanées, une stomatite ulcéreuse qui, en peu de jours, détermine une gangrène des gencives, de la muqueuse des joues et de la lèvre inférieure (Nobel). C'est le début le plus fréquent. Chez un troisième, l'affection débute insidieusement par une grande prostration avec dyspnée, bientôt suivie d'une éruption de purpura, de tuméfaction et de saignement des gencives (Turney). Parfois elle se manifeste par des douleurs articulaires, de l'érythème noueux des membres inférieurs, simulant à s'y méprendre un rhumatisme articulaire aigu (Hintze) ; ou bien par de l'œdème de la face ou une sensation de faiblesse générale, des douleurs nettement localisées dans la région de la rate, etc.

Litten a rapporté un remarquable exemple de leucémie à début subit. Un malade vient le consulter une après-midi avec tous les signes d'un catarrhe bronchique, et, le soir, Litten le retrouve sans connaissance et présentant tous les symptômes de la leucémie aiguë. La mort survint au bout de trois jours.

Les hémorragies cutanées et muqueuses sont précoces. La peau se couvre de taches purpuriques. Les gencives, la muqueuse buccale et pharyngienne se tuméfient et deviennent saignantes ; elles s'exulcèrent et se couvrent parfois de produits pseudo-membraneux analogues h ceux de la stomatite gangreneuse ou diphtérique (7 p. 100, Nobel). Les oreilles, le nez surtout saignent fréquemment. L'examen du fond de l'œil permet de constater des taches blanches entourées d'une zone hémorragique. Il existe parfois des hématémèses, du mœlena, de l'hématurie, etc., en un mot une véritable diathèse hémorragique.

Les téguments sont quelquefois le siège détaches d'une blancheur de neige, de la largeur de la paume de la main (Litten), associées à des hémorragies. Ces infiltrations leucémiques du derme se font par un processus analogue à celui de la rétinite leucémique.

L'anémie est profonde, comme en témoignent la faiblesse générale, la pâleur de la peau, les vertiges, les palpitations.

La lumé faction du foie, de la. raie, des ganglions, est beaucoup moins prononcée que dans les cas chroniques ; elle peut être insiq ni fiante ou nulle. Flcischcr et Leube n'ont constaté aucune lésion de la rate, de la moelle des os, des gan glions lymphaticjues, malgré une altération prononcée du sang. Souvent il existe un léger engorgement ganglionnaire, de préférence à la région cervicale et axillaire.

La disparition irrégulièro dos lymphomes et des hémorragies donne lieu à des accidents variés. A. Frankol a observé une paralysie faciale périphérique, provoquée par une véritable névrite leucémique. Les accidents cérébraux (délire, agitation) et même le coma ont été observés presque dès le début de la maladie.

On a signalé encore des épanchements pleuraux. Dans le but de voir s'il est possible de colorer les leucocytes chez un leucémique, Litten fit prendre

à un de ses malades 3 grammes de bleu de méthylène par jour : toute sa peau prit une coloration bleue, et son urine devint également d'un bleu foncé. Quant aux leucocytes du sang ils restèrent incolores ; ceux de l'épanchement avaient seuls leur noyau coloré en bleu.

L'acide urique augmente dans des proportions considérables, énormes parois, comme dans le cas de Magnus-Lévy, qui trouva 1 2 grammes d'acide urique dans l'urine sécrétée en quarante et une heures, et Os'",16du même acide dans 800 grammes de sang. L'albuminurie est constante.

La fièvre est franchement continue, avec rémissions plus accusées le matin: elle atteint 40».

La durée oscille entre trois jours et demi et dix mois. Litten ne comprend toutefois sous le nom de leucémie aiguë que les cas qui ne se prolongent pas au delà de quatre à six semaines. A la fin de la maladie on note toujours du délire, un état soporeux, enfin du coma.

Dans deux cas, Frankel a observé une rétrocession des accidents leucémiques, une notable diminution des leucocytes, à l'occasion d'une maladie infectieuse aiguë surajoutée. Mais la leucolyse a été suivie d'une aggravation rapide de l'état général, et la mort est survenue peu de temps après ; elle est pour Frankell'indice d'un danger imminent (1).

Hématologie. — La formule hématologique, bien décrite par Frankel, sest rencontrée également dans les cas de MM. A. Gilbert et E. Weil. La lésion sanguine consiste en une anémie intense et progressive avec hyperleucocytose spéciale. II y a diminution des globules rouges, qui descendent au-dessous de un million, diminution de l'hémoglobine, et secondairement augmentation do la valeur elobulaire au-dessus de l'unité, disparition des hématoblastes, production de globules géants, poïkilocytose, fréquente apparition de globules rouges nucléés (A. Gilbert et E. Weil).

Les globules ûiancs sont neaucoup plus nombreux qu'à l'étal normal; le rapport des leucocytes aux érythrocytes peut s'élever à 1 p. 20, 1 p. 6,

I p. 4 (Hirschlaff). Mais l'augmentation de ces éléments est loin d'être toujours aussi considérable. MM. A. Gilbert et Weil ont compté 40700 globules blancs dans un cas et 26 700 dans l'autre pendant toute la durée de l'affection.

Dans la leucémie aiguë, la leucocylémie est élective. C'est une lymphocytémic (A. Frankel). Contrairement à ce qu'on voit dans les leucocytoses inflammatoires, il y a disparition ou diminution des leucocytes polynucléaires. Le nombre absolu de ces éléments est plus petit que celui des mononucléaires. Tandis que, chez les hommes sains, le nombre des cellules polynucléaires est de 60 à 80 p. 100, tandis que, dans les cas de leucocytose, ce noml)re atteint 90 p. 100, dans la leucémie aiguë il n'y a qu'une ou deux cellules polynucléaires sur cent. Souvent même le nombre absolu de ces cellules ne dépasse pas 1 000 à \ 500. Le chiffre des éosinophiles est normal ou diminué.

II n'y a pas de granulations neutrophiles ou basophiles.

Deux faits frappent l'observateur à l'examen des préparations de sang : la prédominance des leucocytes mononucléaires, leur polymorphisme. Dans le même champ du microscope on trouve de petits lymphocytes, de grandes

(1) D'après A. Frankel, il s'agit bien d'une diminiilion réelle des globules blancs et non d'une disparition par rétrocession des leucocytes dans certains territoires capillaires, car l'autopsie n'a montré dans aucun organe une accumulation de ces éléments [Soc. de méd. int. de Berlin^ 10 juin 1895).

LEUCEMIE AIGUË. 981

cellules mononucléaires normales, de grandes cellules ayant le double de leur volume normal ou bien complètement remplies par leur noyau, enfin d'autres cellules en voie de segmentation périnuclcaire. Les éléments en voie de scissiparité ou nettement divisés en deux noyaux se dislingucnt des éléments polynucléaires normaux non seulement par le volume des noyaux, mais par leur état vésiculeux et leur pauvreté en chromatine.

Dans le cas de HirschlafT, l'augmentation des leucocytes porta d'abord sur les cellules mononucléaires; toutefois, peu de temps après, les formes polynucléaires se multiplièrent à leur tour, de sorte que quelques jours avant la mort on comptait autant de cellules polynucléaires que de cellules mononucléaires. D'autre part, Klemperer a constaté un accroissement du nombre des cellules polynucléaires, et conclut ou bien qu'il y a des formes mixtes de leucémie, ou bien que les choses sont encore plus compliquées qu'on ne le croit. Enfin M, G.Hayem a également observé la prédominance des leucocytes multinucléés, malgré une abondance remarquable des diverses variétés de leucocytes uninucléés. La formule hématologique n'est donc pas invariab

L'examen bactériologique du sang a donné des résultats inconstants et discutables. Hintze a constaté des microorganismes sous forme de cocci, les uns apparaissant comme des diplocoques, les autres comme des staphylocoques. Ils furent, après la mort, retrouvés dans la plupart des organes, en particulier dans plusieurs petits vaisseaux des reins. Les cultures ne permirent pas d'affirmer si l'on avait affaire à un staphylocoque ou à un streptocoque. Chez trois malades, A. Frankel a trouvé dans le sang le staphylocoque, le strep tocoque, le bacterium coli ; mais l'infection avait pour porte d'entrée des ulcérations.

Enfin les examens directs, les cultures, les inoculations des ganglions n'ont donné à MM. A. Gilbert et E. Weil, pour deux cas, que des résultats négatifs.

Cette maladie est essentiellement caractérisée par une dialhèse hémorragique (purpura, rétinite hémorragique, des épistaxis, stomatite hémorragique) ; 2° une leucémie spéciale (lymphocytémie) ; 3° une hypertrophie légère et inconstante de la rate et du foie, des ganglions lym.phatiques; 4° une évolution rapide, aiguë (quatre à six semaines en moyenne) et même suraiguë.

MM. Gilbert et Weil décrivent une forme typique, une forme hémorragique, une forme pseudo-scorbutique ou bucco-pharyngée.

Le diagnostic est loin d'être facile ; il est impossible en l'absence d'examen du sang.

Chez deux enfants, le début insidieux avait fait craindre une tuberculose miliaire commençante. Dans un autre cas, les exsudais hémorragiques du pharynx firent porter le diagnostic de diphtérie grave hémorragique. Cette affection peut encore simuler la lympho-sarcomatose à marche rapide (pseudo-leucémie aiguë), l'ostéomyélile aiguë. Le plus souvent on croit au scorbut, à une maladie de Wehriof, à un purpura infectieux, d'autant plus que l'elTacement des signes physiques naturels de la leucémie n'invite pas à pratiquer l'examen du sang. 11 est indispensable de le faire désormais, en présence de

tout cas de purpura un peu anormal. On pourra ainsi, comme le disent MM, Gilbert et Weil, faire le diagnostic d'une affection qui jusqu'ici, en France, a clé le plus souvent méconnue.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. —La lésion fondamentale est caractérisée par la formation de tumeurs localisées, diffuses ou infiltrées, modelées sur le type du tissu adénoïde de His, du tissu conjonctif réticulé : d''oii\enomdelymphadénomeeidelymphadénie. Ce tissu estconstitué par des fibrilles grêles, qui s'entre-croisent et s'unissent de manière à former un réseau délicat, prenant point d'appui sur les parois des capillaires. Les mailles du réseau sont recouvertes de cellules endolliéliales et sont comblées par du plasma chargé de cellules ly.nplialiques.

Le tissu conjonctif réticulé se rencontre dans les ganglions lymphatiques, la rate, les plaques de Peyer, les amygdales, etc. Dans ces organes le lymphadénome se borne à provoquer une hyperplasie générale avec quelques modifications de structure. Mais il peut apparaître et s'édifier de toute pièce dans les organes oîi le tissu adénoïde n'existe pas à l'état physiologique, dans le foie, les reins, les testicules, la peau et les os, par exemple. On voit alors apparaître, au sein d'une masse de tissu embryonnaire, les fibrilles, les trabécules du tissu lymphatique, dans les mailles duquel les cellules restent emprisonnées ; en conséquence, les cléments nobles des parenchymes sont refoulés et atrophiés. On ne voit nulle part de réaction inffammatoire.

Une fois constitué, le lymphadénome peut garder jusqu'à la fin son type normal pur, régulier (Ranvier, Malassez) ; il peut aussi s'en écarter et devenir mélatypique; le réseau conjonctif s'épaissit, les cellules augmentent de volume ou se chargent de noyaux : à ce lymphadénome irrégulier, à grosses cellules, à prédominance de réticulum, à prédominance fibreuse, on a donné souvent le nom de lympho-sarcome. Pour faire le diagnostic histologique de ces tumeurs, il est indispensable de chasser avec le pinceau les éléments cellulaires libres et de mettre ainsi en évidence le réticulum, qui en est la véritable caractéristique.

Dans la leiicocytémie. les capillaires de tous les organes sont pleins de globules blancs. Cela suffit à reconnaître l'existence d'une leucocytémie parfois méconnue pendant la vie (Cornil). Parfois les capillaires se rompent sous l'effort de la tension intérieure et de la gêne circulatoire provoquées par l'accumulation des globules blancs; il en résulte des hémorragies diffuses, des apoplexies blanches ou leucorragies (Ranvier et Ollivier). L'arrêt du sang dans les vaisseaux, accident commun de la leucocylémie, entraîne la formation d'infarctus, qui subissent ultérieurement la désintégration granulograisseuse. Ces caractères analomi(|ues permettent de distinguer la lymphadénicaleucémiqucde la lymphadénie leucémique.

LYMPHADENIE ET LEUCÉMIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 983

Après cet exposé de la lymphadénie, envisagée en général, il nous sera permis de décrire brièvement les lymphadénies locales : car dans chaque organe les mêmes lésions histologiques se représentent.

Sur une série de 170 cas analysés par Brousses et Gérardin, la lymphadénie ^a/î^r/fo/î/mZ/'e a marqué le début de la maladie 111 fois. Aussi a-t-elle servi de type de description. Elle est ordinairement généralisée à la majorité des ganglions, après avoir commencé par apparaître au niveau des ganglions du cou. Les ganglions forment parfois des tumeurs énormes et leur masse totale peut aller jusqu'à peser 4 kilogrammes (Leudet). Leur consistance est tantôt molle, tantôt dure ; leur coupe est grisâtre, quelquefois opaque, avec des points rouges (hémorragies). Par le raclage, on obtient un suc laiteux plus ou moins abondant, constitué par des cellules rondes, petites, ayant en moyenne 10[jl et contenant un seul noyau, et par des cellules plus volumineuses mesurant 20 jjl et contenant plusieurs noyaux (Cornil). La lymphadénie est typique ou atypique (lymphadénome à grosses cellules ou à gros réticulum, lymphadénome dur).

Dans la leucémie, les ganglions lymphatiques sont le siège d'altérations intéressantes, d'après Benda. Au lieu de la disposition normale, au lieu de voir les sinus entourés d'une première zone formée de petits lymphocytes, d'une seconde zone formée de cellules plus volumineuses à grands corpuscules et à figures karyokinétiques (centre germinateur de Flemming), on constate un bouleversement général. Toutes les formes cellulaires sont mélangées les unes aux autres et il est possible, d'après cet auteur, que les cellules lymphoïdes et les cellules du centre germinateur pénètrent dans la circulation à la faveur d'une communication avec le vaisseau lymphatique efférent (1).

La raie est notablement augmentée de volume et de poids, l'hypertrophie est totale. Les divers diamètres peuvent doubler et tripler d'étendue, la longueur dépasser 30 centimètres. Le poids, qui souvent atteint 1 à 2 kilos, peut s'élever au-delà de 4 kilogrammes. La capsule est souvent épaissie, opaque, blanchâtre, modifiée par la périsplénite. La coupe est très sèche; à sa surface, on voit les traînées lanches formées par le tissu fibreux, et parfois des hém orragies et des infarctus.

Dans les cas de lymphadénome typique, les corpuscules de I\Ialpighi sont démesurément hypertrophiés; on peut les voir atteindre le volume d'une noisette ou d'une noix. Le tissu réticulé présente partout un épaississement de ses trabécules. Si le lymphadénome est atypique, l'hypertrophie porte surtout sur le tissu fibreux ; la sclérose atteint les vaisseaux, les glomcrules, et finit par déterminer leur atro-

(Ij Benda, Soc. de inéd. iiit. de Berlin, séance du 10 juin 1895, in Semaine mèd.^ p. '273.

phio. C'est la fibro-adénic (Banti), telle qu'on la voit dans la splénomégalie primitive, et que souvent accompagne un certain degré d'hépatite interstitielle (1).

Dans Vanéinie spléniqiie des nourrissons, la rate est atteinte d'hypertrophie simple. Le fait le plus frappant consiste en l'absence des grandes cellules à noyau en boudin, en couronne ou bourgeonnant, considérées comme l'origine des cellules rouges du sang. Il semble donc que la rate, malgré son hypertrophie, ne prend pas une part active à la régénération du sang et plus spécialement à la formation des cellules rougos (Luzet). Ces grands éléments à noyaux multiples, avec traces de segmentation, se rencontrent au contraire dans le foie (fig. (i'2), comme à la période fœtale. Les mêmes indices de l'activité hématopoiétique se retrouvent dans la moelle des os.

Les altérations lymphadéniques du tube digestif sont d'autant plus fréquentes, que le tissu adénoïde prend une part importante à la structure des amygdales, de l'estomac et de l'intestin.

Le lymphadénome de V amygdale, sous la forme dure ou molle et ulcéreuse, a une tendance envahissante qui le porte à s'étendre à l'amygdale palatine, pharyngienne, linguale, à la muqueuse laryngée, aux ganglions, à la rate, etc.

Les tumeurs de Vestomac, grisâtres, molles, facilement ulcérées, sont souvent très étendues et assez épaisses pour mesurer 3 à 4 centimètres (Cornil et Ranvier). Elles simulent à s'y méprendre l'épithélioma et déterminent une atrophie de la couche glandulaire.

La lymphadénie intestinale présente trois formes (Gilly) : la forme folliculo-hi]perlrophique, dans laquelle se développe une hyperplasie des follicules clos ou agminés ; la forme hyperplasique diffuse, caractérisée par une hyperplasie du tissu conjonctif réticulé sousépithéliale ; enfin la forme néoplasique se dislingue nettement des précédentes par sa circonscription à une portion d'intestin peu étendue, par les adhérences péritonéales qu'elle provoque, par son évolution et ses caractères qui la rapprochent des néoplasmes les plus malins. Elle a pour point d'élection la fin de l'iléon et la valvule iléocœcale chez l'enfant, le duodénum chez l'adulte.

Dans tous les cas, l'infiltration lymphadénique, loin de produire la sténose comme l'infiltration carcinomateuse, tend au contraire ù l'eclasie intestinale. L'ulcération, exceptionnelle dans la forme folliculo-hypcrlrophique, est fréquente dans les autres variétés.

Les follicules clos du gros intestin peuvent être également intéressés.

Le foie est simplement hypertrophié, congestionné ou atteint dliépatite instersliticUe. Il peut également, dans la leucocylémio, renfermer des îlols blanchâtres dus à une simple apoplexie dilVuse

(1) R. Picou et F. H.\MOM>, Splcnoincy^alic piMinitive, Arcli. de méd. expér., 1896, p. 168.

LYMPHADÉNIE ET LEUCÉMIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 985

des globules blancs causée par la rupture des capillaires (Ranvier et OUivier).

Les lymphadénomesont la forme de petites nodosités ou de traînées (forme infillrante) blanchâtres, qu'il ne faut pas confondre avec les foyers leucémiques. Ils sont constitués par un stroma réticulé plus ou moins abondant chargé de cellules lymphatiques. A leur voisinage,

v.ntmuiL.

Fig. 63. — Lymphadénome de l'amygdale. Lymphome sous-épithélial (d'après une préparation de M. Dominici).

comme au voisinage des apoplexies blanches, les cellules hépatiques sont atrophiées, atteintes de dégénérescence granulo-graisseuse ; mais on ne voit pas la moindre réaction inflammatoire. La dégénérescence amyloïde est exceptionnelle. Avec de pareilles lésions, le foie est toujours très augmenté de volume, et son poids peut atteindre 6, 8 et même 10 kilogrammes.

Les reins, les poumons présentent les mômes lésions lymphadéniques ou leucémiques que le foie: apoplexie blanche ou tumeurs et quelquefois les deux à la fois. La confusion de ces tumeurs avec

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la tuberculose pulmonaire est d'autant plus facile qu'elles sont, d'après Bottchcr, susceptibles de s'ulcérer. L'examen microscopique est seul capable de définir exactement la nature de la lésion.

Dans le testicule et Vépididyme, le tissu lympboïde envahit les espaces inlertubulaires et la paroi même des tubes qu'il finit par atrophier. A l'œil nu, la tumeur forme une masse ovoïde grise ot lobulée, qui rappelle à s'y méprendre la simple hypertrophie du testicule.

Le lymphadénome se développe également sous la forme nodulaire ou diiïuse, dans les ovaires, les capsules surrénales, le pancréas, le corps thyroïde, le thymus, les glandes lacrymales, les muqueuses laryngienne et trachéo- bronchique, les séreuses, les méninges, le cerveau, la rétine, le tissu conjonctif sous-cutané ou intermusculaire, dans la peau et les os.

La lymphadénie cutanée débute le plus souvent par le derme dans la zone sous-papillaire, quelquefois par le tissu cellulaire souscutané, sous forme de tumeur ou d'infiltration. Comme partout ailleurs, le tissu nouveau est formé d'innombrables petites cellules rondes (lymphocytes) et de cellules fixes du tissu conjonctif, disposées dans un fin réseau fibrillaire. Dans la peau atteinte d'érythème prémycosique, M. Leredde a constaté : 1° la prolifération des cellules fixes autour des vaisseaux; 2° la présence de Mastzellen; 3° la formation d'amas lymphocytiques périvasculaires ; 4° des altérations vasculaires; 5" des cellules géantes d'un type spécial. Tels sont les caractères sur lesquels repose le diagnostic hislologique de mycosis fongoïde. Tout semble indiquer, d'après lui, que le mycosis fongoïde est une forme de lymphadénie cutanée.

Les vertèbres, le sternum, les os du crâne, l'os iliaque, les épiphyses des os longs ont été trouvés atteints de lymphadénie. Neumann distingue deux variétés de lymphadénie osseuse: une variété lympboïde, avec moelle osseuse gélatineuse, rougeâtre, analogue à de la gelée de framboises, contenant parfois des extravasations sanguines; une variété pyoïde, avec moelle opaque, grisâtre, d'aspect purulent. Il y a prédominance des vaisseaux dans le premier cas, des cellules dans le second, mais toujours au détriment des cellules graisseuses normales qui disparaissent.

Dans la leucémie aiguë, la moelle est rouge cerise ou rosée et les ésions se rapprochent parfois de celles de l'anémie pernicieuse progressive (Benda).

D'après MM. Gilbert et Weil, la leucémie aif/uë est caractérisée par la prolifération intensive des cellules des organes hématopoiétiques, qui participent tous au processus pathologique; c'est là une dilférence avec la leucémie chronique, où la raie, les ganglions ou la moelle des os peuvent èlre touchés de fa(^on pr<Mloinin;mlc ou isolément. Dans les symptômes mélastatiques, on trouve les formes mo-