SIGNES VEINEUX

Les signes artériels existent dès les premières phases des affections cardiaques, quand elles sont encore silencieuses ou latentes ; les signes veineux révèlent leur aggravation et traduisent habituellement l'insuffisance et la dilatation du cœur droit, avec la stase veineuse qui en résulte. Ce sont des distensions et des mouvements constatés au niveau des gros troncs veineux qui aboutissent aux veines caves, d'une part, des veines jugulaires, d'autre part, des veines sus-hépatiques, c'est-à-dire du foie. Quand la distension est excessive, elle se manifeste par la cyanose de la face et des extrémités et, même avant d'en arriver à ce degré, se complique d'hydropisie : il s'agit alors de complications et non plus de simples signes de maladie du cœur; leur étude se confond avec celle de l'asystolie.

Gonflement des jugulaires. — La stase jugulaire, première manifestation de la déplétion trop lente ou insuffisante de la veine cave supérieure et de l'engorgement de l'oreillette droite, se caractérise par le gonflement de la jugulaire externe atteignant souvent le volume du petit doigt, et celui de la partie inférieure de la jugulaire interne qui, surtout au moment des efforts et des quintes de toux, fait saillie sous la forme d'une tumeur violacée entre les insertions sternale et claviculaire du muscle sterno-mastoïdien. C'est un acheminement vers le pouls veineux. Toutefois, on ne l'observe pas seulement dans les dilatations du cœur droit consécutives aux lésions valvulaires ou myocardiques, mais dans les affections qui augmentent la pression intrathoracique au point de gêner la circulation dans les veines caves (épanchements péricardiques et pleurétiques, grands anévrysmes de l'aorte, emphysème pulmonaire, bronchite chronique).

Mouvements ou oscillations visibles des jugulaires. Pouls veineux jugulaire. — Les veines jugulaires distendues sont le siège de mouvements ou de pulsations de divers ordres.

a. Ce peuvent être des pulsations veineuses communiquées à la jugulaire externe turgescente par les battements de l'artère carotide. Elles disparaissent parla compression de ce vaisseau et sont dicrotes

SEMIOLOGIE. — SIGNES VEINEUX. 79

comme le pouls artériel, présentant comme lui sur le tracé une ligne d'ascension courte et une ligne de descente lente.

b. Ce sont souvent des oscillations qui dépendent des mouvements respiratoires. A l'état normal, l'inspiration favorise et l'expiration entrave l'afflux du sang des veines vers le thorax, mais les changements qui en résultent dans les jugulaires ne sont guère visibles. Ils sont au contraire très marqués quand il y a stase, et consistent en un affaissement inspiratoire et un gonflement expiratoire de ces veines. Cette pléthore veineuse expiratoire(Friedreich) est surtout accentuée au moment des crises dyspnéiques. On observe parfois des oscillations inverses, affaissement expiratoire et gonflement inspiratoire attribuables à un rétrécissement de l'orifice supérieur du thorax; elles augmentent pendant l'inspiration et sont dues soit à une tumeur du médiastin, soit, comme l'a signalé Kussmaul, à une médiastino-péricardite calleuse.

c. Viennent enfin les ondulations ou oscillations visibles qui dépendent des mouvements du cœur. Elles consistent en une série d'affaissements et de soulèvements qui se reproduisent avec une constante régularité, les soulèvements correspondant aux contractions successives de l'oreillette et du ventricule, les affaissements aux diastoles de ces cavités. C'est le pouls veineux physiologique (Mosso, Riegel) qui n'est visible qu'au niveau de la veine jugulaire distendue et qu'il ne faut pas confondre avec le pouls veineux vrai. Il est dû à une stase intermittente et non à un reflux, ainsi qu'il est aisé de s'en convaincre par la compression de la veine au milieu de son trajet, qui fait cesser les oscillations et supprime le gonflement dans le bout inférieur. De ces ondulations, la plus apparente est celle qui correspond à la contraction de l'oreillette droite et qui constitue \e pouls veineux faux ou présystolique. Il est très apparent dans la dilatation de l'oreillette droite sans insuffisance tricuspidienne. Quand elle se contracte, une partie du sang qu'elle contient reflue dans les gros troncs veineux intrathoraciques et ce reflux, déterminant l'occlusion momentanée des valvules des jugulaires, produit une stase intermittente de ces veines. Le soulèvement qui en résulte précède immédiatement la systole ventriculaire et le pouls carotidien.

d. Le pouls veineuxvrai est dû non à une stase intermittente, mais au reflux du sang dans les jugulaires au moment de la systole ventriculaire. C'est le gonflement par récurrence de Gendrin opposé au gonflement par stase. Il résulte de l'insuffisance de la valvule tricuspide dont il est un des meilleurs signes. Au lieu de cesser sous l'influence de la compression de la partie moyenne de la jugulaire 3xterne, le gonflement et les pulsations augmentent d'une manière notable dans le bout inférieur ; elles sont systoliques et non présysloliques. Mais le principal caractère du pouls veineux, comme l'a définitivement établi Potain par la méthode graphique, consiste dans l'afl^aisseraent brusque de la veine au début de la diastole ven-

triciilaire. « Si la veine s'affaisse immédiatement avant ou en même temps que le pouls radial, il s'agit d'un faux pouls veineux ; si elle s'affaisse après le pouls, il s'agit du pouls veineux vrai. »

Le pouls veineux se manifeste surtout au niveau de la veine jugulaire externe munie d'une valvule incomplète à son extrémité inférieure et qui se prête facilement au reflux, sauf dans les cas où elle se jette dans la jugulaire interne au lieu de s'ouvrir directement dans la veine sous-clavière. Il se produit plus tardivement dans la veine jugulaire interne. On l'observe tout d'abord au niveau de sa partie inférieure ou bulbe : c'est la pulsation du bulbe. Le phénomène y reste localisé tant que les valvules situées à l'embouchure de la veine sont suffisantes. L'ondée sanguine rétrograde soulève fortement le renflement veineux sous-jacent, d'où une pulsation perceptible à la base du cou chez les sujets maigres. Lorsque les valvules deviennent insuffisantes, et cette insuffisance peut se produire du jour au lendemain (Friedreich), la régurgitation se continue sur tout le trajet de la veine. Le pouls veineux de la jugulaire interne est profond et détermine une sorte de soulèvement en masse de la région carotidienne, surtout à sa partie inférieure.

e. Friedreich a décrit sous le nom de collapsus veineux diastolique un affaissement brusque des veines jugulaires au moment de la diastole cardiaque, d'où résulte une dépression subite et profonde des creux sus-claviculaires. Ce collapsus, qui succède à la distension systolique deces veines, résulte d'une accélération du cours du sang produite par une sorte d'aspiration comparable à celle que produit un mouvement d'inspiration profond et rapide. Il s'observe dans la symphyse du péricarde, et paraît être en rapport avec les alternatives de rétraction et de distension du plastron costal situé au-devant du cœur.

Pouls veineux hépatique. — Lié, comme le pouls veineux jugulaire, à l'insuffisance tricuspidienne, le pouls veineux hépatique est dû au reflux du sang dans la veine cave inférieure et les veines sushépatiques au moment de la systole ventriculaire (Friedreich, Mahot). Facilement constatable chez les sujets maigres, grâce à la tuméfqction du foie, il se caractérise non seulement par un soulèvement, mais par un mouvement d'expansion de l'organe, synchrone avec les battements du cœur pour la main qui explore, suivant à peine l'ébranlement du choc de la pointe et précédant de peu le pouls radial sur /es tracés. C'est un des meilleurs signes de l'insuffisance tricuspidienne, se montrant bien avant le pouls veineux jugulaire, à cause (le la béance des veines sus-hépatiques et de l'absence de valvules à leur embouchure dans la veine cave inférieure. Variable et transitoire dans l'insuffisance tricuspidienne par dilatation du cœur droit, il est permanent quand cette lésion orificielle également fixe et définitive est due à une endocardite chronique

SÉMIOLOGIE. —SIGNES VEINEUX. 81

Rosenbach a signalé des pulsations hépatiques dans Tinsuffisance aortique, et Lebert dans la maladie de Basedow; il s'agit dans ces cas de pulsations communiquées par l'aorte sous-jacente.

Pouls veineux périphérique (1). — Ce n'est qu'exceptionnellement que le pouls veineux est observé sur d'autres veines que les jugulaires. On a pu le constater quelquefois au niveau des veines de la face et des veines superficielles des membres supérieurs, plus rarement encore au niveau des veines superficielles des membres inférieurs. Il existait nettement chez un malade atteint d'insuffisance tricuspidienne et de grosses varices dont Fr. Franck a publié le cas.

Bruits et souffles veineux. — L'auscultation des veines ne donne que peu de renseignements utiles pour le diagnostic des maladies du cœur. Bamberger a signalé dans l'insuffisance tricuspidienne, en même temps que la pulsation du bulbe, un claquement dû à la fermeture brusque et énergique des valvules encore suffisantes de la veine jugulaire interne. Lié au reflux du sang dans la veine cave supérieure et ses branches au moment de la systole du ventricule droit, ce phénomène disparaît quand le pouls veineux vrai succède à la pulsation bulbaire. Friedreich a constaté le même choc valvulaire au niveau de la veine crurale. Ces faits n'ont d'ailleurs qu'un intérêt minime en clinique.

L'auscultation des veines jugulaires donne au contraire des indications importantes pour le diagnostic de la chlorose et de l'anémie, quand elle révèle l'existence d'un bruit de souffle continu avec renforcement ou bruit de diable ; très marqué, il se traduit au palper par un frémissement également continu. Ce signe vient à l'appui de la nature anorganique des souffles cardiaques, mais n'en est au'une preuve indirecte.

Les souffles veineux ne s'observent pas seulement au niveau des veines superficielles du cou et des membres. Ils peuvent se produire au niveau des veines caves ou des veines pulmonaires, simulant des souffles cardiaques, quand ils occupent les régions voisines du cœur. A. Gilbert et M. Garnier (2) ont observé, chez une chlorotique, un souffle doux, continu, à renforcement systolique, variant avec les positions de la tête, au niveau de la veine cave supérieure et des troncs brachio-céphaliques. Weilla constaté, dans un cas de compression des veines pulmonaires gauches par des ganglions tuberculeux,

(1) Quincke a signalé dans diverses affections, pyrexies, anémie, cachexie, insuffisance aortique, un pouls veineux ascendant ou centripète des veines dorsales de la main, synchrone avec les pulsations artérielles : l'ondée sanguine n'est pas récurrente, mais se dirige des capillaires vers les veines. Ce phénomène observé par Peter à la période ultime de la phtisie, par Holz et Senator dans la leucémie, n'a rien à voir avec la pathologie cardiaque ; il paraît dû au relâchement des artérioles qui, à l'état, normal, transforment en mouvement continu la progression systolique saccadée du sang.

{1) Gilbert et Garnieh, Soc. de biol., l*"" mai 1897.

Traité de médecine. VI. — 6

l'existence permanente pendant trois ans d'un souffle diastolique rude, en jet de vapeur, aug'mentant par la pression du stéthoscope et ayant son maximum à la base, au niveau du bord gauche du sternum. La veine cave supérieure peut être le siège de souffles continus dus à sa compression par des tumeurs ou des anévrysmes (R. Tripier et De vie).