INSUFFISANCE AORTIQUE

Rétractées et raccourcies, parfois partiellement détruites, les valvules sigmoïdes ne peuvent plus assurer l'occlusion parfaite de l'orifice aorlique pendant la diastole : le sang tend donc à refluer de laorte dans le ventricule gauche et celte régurgitation donne naissance à une série de troubles circulatoires et de signes physiques qui caractérisent l'insuffisance aortique. Décrite en 1832 par Corrigan dans un mémoire « sur l'ouverture permanente de l'orifice de l'aorte, ou insuffisance des valvules aorliques », cette alTcclion valvulaire est souvent désignée sous le nom de maladie de Corrigan. Ce n'est pas que les altérations des sigmoïdes aortiques n'aient été antérieurement signalées; Vieussens (1) (1715) avait même indiqué la lésion de l'insuffisance, le mécanisme de la régurgitation et les caractères du pouls fort et vibrant; mais son observation, récemment mise au jour par Huchard (2), avait passé inaperçue, et Corrigan a eu le mérite d'établir avec une parfaite précision les conditions anatomiques et les principaux signes de l'affection.

Très riche de signes physiques, l'insuffisance aortique ne se révèle parfois par aucun trouble fonctionnel, et reste latente pendant toute l'existence sans en abréger notablement la durée. D'autres fois elle est associée à des accidents plus ou moins graves qui ne sont dus que dans une faible mesure à la lésion orificielle, mais dépendent de la maladie causale qui a simultanément atteint d'autres parties du cœur et de l'aorte ou compromis des organes non moins essentiels : le système artériel, les reins, le cerveau. Il faut donc envisager dans l'insuffisance aortique la lésion et la maladie, la première n'étant souvent que la révélatrice de la seconde.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET ÉTIOLOGIE. — L'insuffisance aortique se vérifie sur le cadavre par le procédé classique de l'eau versée dans l'aorte, après l'avoir sectionnée à quelques centimètres au-dessus de son orifice. Quand les sigmoïdes sont normales, elles s'abaissent et s'appliquent hermétiquement les unes contre les autres, empêchant l'eau de pénétrer dans le ventricule. Il y a insuffisance quand cette occlusion étant imparfaite, le liquide s'écoule dans la cavité ventriculaire. L'épreuve est assez concluante, si l'on a eu soin de ne pas couper le tronc des coronaires, l'eau pouvant y pénétrer et s'échapper par leurs orifices béants.

Les altérations valvulaires qui déterminent l'insuffisance sont dues

(1) Vieussens, Traité nouveau de la structure et des causes du mouvement naturel du cœur, Toulouse, 1715.

(2) HuciiAHi), Une rectification historique en faveur de Vieussens, au sujet du pouls et de la maladie dite de Corrigan {Soc. méd. des hôp., 6 juillet 1894, p. 489).

tanlùt à l'cnclocardite aiguë dont elles sont la détermination on les séquelles, tantôt à l'aortite aiguë ou chronique. Cette double origine, base de l'étude anatoino-pathologique et symptomalique, a été bien établie par Peter et Huchard et exprimée par les termes d'insuffisance aorliqiie endocardique et d'insuffisance aorlique endarlérilique ou artérielle.

L'insuffisance aortique endocardique peut être aiguë ou chronique. La première n'appartient qu'aux endocardites malignes et plus particulièrement à l'endocardite pneumonique, dont le lieu d'élection est l'orifice aortique. Une végétation développée surla face venlriculaire d'une valvule sigmoïde peut l'empêcher de s'appliquer exactement sur sa congénère et déterminer l'insuffisance. Celle-ci se produit surtout et avec une grande rapidité dans l'endocardite ulcéreuse, soit que le travail nécrosique détruise en quelques jours le bord libre ou une partie plus étendue des valvules sigmoïdes, les réduisante l'état de lambeaux ou de moignons couverts de végétations, soit qu'elles se perforent à la suite de la formation et par les progrès d'un anévrysme valvulaire. Dans un cas de Dianoux, ce travail de désorganisation s'était fait en douze jours. L'endocardite simple plastique ne peut produire une insuffisance aussi précoce, l'inocclusion de l'orifice aortique résultant non de la destruction des valvules, mais de leur induration, de leur rétraction et parfois de leurs adhérences réciproques, toutes altérations qui exigent plusieurs semaines pour se constituer. Aussi la lésion orificielle ne se caractérise-t-elle qu'après guérison apparente de l'endocardite et de sa maladie causale : l'insuffisance est tardive mais presque toujours définitive. Les sigmoïdes, indurées et soudées entre elles, forment un cône à base tournée vers le cœur, et dont le sommet reste béant, les lésions ayant envahi jusqu'à leur bord libre. Ou bien l'une des sigmoïdes seulement est rigide et raccourcie, parfois adhérente à la paroi aortique. Suivant la remarque de Potain et Rendu, c'est la lésion de leur bord libre qui surtout détermine l'insuffisance, l'occlusion étant possible, même avec des lésions valvulaires considérables, tant qu'il reste souple et mobile.

La cause la plus commune de l'insuffisance aortique par endocardite chronique est le rhumatisme articulaire aigu ; aussi se produit-elle surtout dans le jeune Age et avant quarante ans. Plus rare que le rétrécissement avec insuffisance de l'orifice mitral, elle peut se combiner avec lui ou exister isolément ; dans le premier cas, elle fait partie des altérations complexes du grand cœur rhumatismal de Duroziez, souvent encore associée à un certain degré dp symphyse péricardique et de myocardite chronique. Ouand l'insuffisance aortique est due à la soudure comi)lète des trois sigmoïdes, il y a simultanément rétrécissement aortique.

L'insuffisance aohtique artérielle peut être due à une aortite

INSUFFISANCE AORTIQUE. — ETIOLOGIE, -221

aiguë ; elle accompagne très souvent l'aortile chronique et sa fréquence est beaucoup plus grande que celle de l'insuffisance aortique par endocardite. Ses causes sont celles de l'atliérome. On l'observe surtout après quarante ans chez les arthritiques et les goulleux, les alcooliques, les syphilitiques, les saturnins, parfois à la suite d'une maladie infectieuse aiguë comme la fièvre typhoïde. Elle est assez commune dans l'athérome sénile. Les valvules sigmoïdes ne sont pas seulement indurées et rétractées, mais rigides, incrustées d'écaillés calcaires, parfois complètement crétacées. Ce qui caractérise plus encore cette forme de l'insuffisance aortique, ce sont les lésions concomitantes de l'aorte et des artères coronaires, sans parler des altérations scléreuses et dégénératives du myocarde et des reins. La coronarite est habituelle, qu'elle soit limitée aux orifices des artères cardiaques rétrécis et parfois oblitérés, ou qu'elle ait envahi le tronc et les branches de ces vaisseaux. L'aorte, athéromateuse sur une grande étendue, est souvent dilatée, et cette dilatation gagnant l'anneau d'insertion des valvules sigmoïdes, contribue pour sa part à augmenter sinon à déterminer leur insuffisance. C'est ce qui constitue V insuffisance relative.

Corrigan admettait que « les valvules, sans aucune lésion organique, peuvent être rendues inaptes à leur fonction parla dilatation de l'orifice aortique, tel qu'on l'observe dans l'anévrysme, ou dans cette dilatation voisine de la courbure de l'aorte qu'on observe fréquemment chez les personnes âgées ». Contestée par Charcelay, l'insuffisance relative par dilatation de l'aorte et de son anneau d'insertion a été observée et décrite par Aran, Alvarenga, Peacok, récemment par Renvers, Bouveret, sans parler des auteurs assez nombreux qui ont publié des observations isolées. Toutefois, Friedreich, Peter, Potain, Barié (1) ne l'admettent qu'avec réserves. Il est rare, disent-ils, que dans la dilatation de l'aorte les sigmoïdes soient absolument intactes. Leur bord libre est souvent épaissi et induré, et cette lésion est suffisante pour empêcher leur adossement hermétique. D'autre part, si l'on s'en rapporte aux recherches expérimentales de Potain et Barié, il ne semble pas que l'élévation de la pression aortique, invoquée par Bouveret pour expliquer l'insuffisance aortique relative dans quelques cas de néphrite interstitielle, soit capable à elle seule de provoquer la dilatation de l'aorte et de son anneau fibreux. Celd ne prouve pas que cet anneau ne puisse se distendre, devenir trop large pour permettre aux sigmoïdes d'assurer son occlusion pendant la diastole ; mais elle ne le peut qu'à la faveur d'altérations préalables qui en ont diminué la résistance et l'élasticité. Or ces altérations existent dans diverses circonstances. Elles sont quelquefois la conséquence de l'âge. Les recherches de Péris ont

(1) Barié, La vraie et les pseudo-insuffisances aortiques {Arch. de méd., mars, avi-il et mai 1896).

établi qu'à partir de quarante à quarante-cinq ans l'orifice aortique perd peu à peu son élasticité et commence à céder à la pression sanguine, si bien que la surface couverte par les sigmoïdes, supérieure dans la jeunesse à l'aire de l'orifice, lui devient égale et même inférieure. Le fait a été confirmé par les mensurations de F. Beneke: la circonférence interne de l'aorte, à la naissance de 20 millimètres, est de 62 millimètres à vingt ans, et augmente jusqu'à quatre-vingts ans, de 68 à 82 millimètres. Cette perte de l'élasticité et cet agrandissement de l'anneau aortique peuvent se produire bien plus tôt, par exemple dans la symphyse cardiaque avec sclérose du myocarde, la dilatation mécanique des cavités et des orifices du cœur due aux adhérences du péricarde étant favorisée par le travail inflammatoire qui s'est propagé jusqu'aux anneaux d'insertion des valvules. Elle s'observe à plus juste raison dans l'aortite chronique avec ou sans dilatation, et rien n'empêche d'admettre, avec Bouveret, que l'hypertension artérielle favorise dans ce cas l'insuffisance aortique relative, et que ses variations en expliquent l'intermittence.

Les rapports directs de l'insuffisance aortique avec l'aortite chronique expliquent sa fréquence dans l'ataxie locomotrice. Signalée pour la première fois par Vulpian, V insuffisance aortique des tabétiques a été reconnue commune, depuis que l'on s'est attaché à la rechercher; et cette recherche était d'autant plus nécessaire, qu'en raison de l'existence sédentaire à laquelle ils sont condamnés, l'insuffisance des tabétiques est souvent latente. On a pu "M'oire tout d'abord à une relation pathogénique entre l'affection nerveuse et la lésion aortique : Grasset avait invoqué le retentissement sur le cœur par voie réflexe des crises douloureuses, et Teissier (de Lyon) s'était demandé si, pour certains cas au moins où les sigmoïdes présentaient l'état fenêtre avec perforations, on ne pouvait émettre l'hypothèse d'une altération trophique comparable au mal perforant plantaire. Letulle, et après lui Hippolyle Martin et Jaubert, élève de Hanot, se basant sur l'anatomie pathologique, cherchèrent à expliquer le développement simultané de l'alfection aortique et de l'ataxie locomotrice par l'artériosclérose, cause commune des deux affections : cette même opinion fut développée par J. Renaut et Truc (de Lyon), qui, ayant réuni plusieurs observations de coïncidence chez le même sujet d'ataxie, de néphrite interstitielle et d'insuffisance aortique, proposèrent d'en faire un type clinique : l'ataxie douloureuse néphro-aortiquc. Schultze, Marie, et plus récemment Nordman (1), dans son importante thèse sur le cœur des tabétiques, croient simplement à une relation étiologique, l'insuffisance aortique, comme le tabès, étant due à la syphilis et pouvant être considérée comme la manifestation d'une artérite parasyphili tique.

(1) Noi\i)MA>, Tli. de doctorat. Paris, 1895.

INSUFFISANCE AORTIQUE. — ÉTIOLOGIE. '^23

Parmi les Causes d'insuffisance aortique, Corrigan avait signalé les ruptures et les déchirures des valvules sigmoïdes. Elles peuvent s'être produites spontanément, sous l'influence d'un effort, ou succéder à un traumatisme direct de la région précordiale ou sternale. Les ruptures spontanées ou par effort se font à la faveur d'une altération athéromateuse préalable des sigmoïdes : aussi ne les observe-t-on qu'à partir d'un certain âge, en moyenne trente-neuf ans [E. Barié] (1); de même que les ruptures traumatiques, elles sont plus communes chez l'homme, en raison delà nature de ses travaux. Parmi les causes des déchirures spontanées, on a noté les efforts pour soulever un marteau de forgeron ou une pièce de bois, pour enfoncer une porte ou pousser une lourde charrette, une course affolée pendant plusieurs heures, soit à pied, soit en bicyclette [Launois] (2). L'élévation de la tension intra-aortique pendant l'effort permet de comprendre ces graves désordres quand déjà les valvules sigmoïdes ont perdu une partie de leur résistance. E. Barié a pu les reproduire expérimentalement en exagérant la pression normalement supportée par l'aorte : sur dix expériences, quatre ont été suivies de ruptures.

Les ruptures traumatiques^ également faciles à provoquer sur le cadavre (E. Barié), peuvent survenir chez des sujets plus jeunes que les ruptures par effort, attribuables exclusivement au traumatisme. Elles donnent lieu à I'insuffisance aortique traumatique proprement dite et ont été observées à la suite d'une chute de cheval, la poitrine donnant fortement contre le sol [Potain] (3), d'une chute dans une carrière, dans un escalier, dans un fossé [Litten] (4\ d'un coup de tampon dans la région thoracique (Duroziez), d'une forte constriction du thorax dans une lutte (Potain), ou encore de la chute d'une hauteur de 3 mètres, la région précordiale portant sur le dossier d'un fauteuil [G. Schneider] (5). L'accident se produit sans doute pendant la diastole, le choc violent porté sur le thorax ne faisant qu'élever brusquement et fortement la pression supportée par les valvules sigmoïdes (Barié). Parfois, quand le délabrement est considérable, l'insuffisance aortique en résulte immédiatement; quand la déchirure est petite, elle peut être un point d'appel pour les bactéries pathogènes et déterminer une endocardite dite traumatique, cause ultérieure d'insuffisance (Hermann, Biggs, Litten).

La rupture des valvules aortiques intéresse une ou plutôt deux

(1) E. Barié, Recherches cliniques et expôriiiicntales sur les ruptures: valvulaires du cœur {Revue de méd., 1881).

(2) Launois, Insuffisance aortique par rupture valvulaire chez un bicycliste {Soc. méd. des hàp., 4 déc. 1896).

(3) Potain, Des traumatismes cardiaques [Clin, de la Charité, p. 233).

(S) Litten, Insuffisance aortique consécutive à une endocardite traumatique {Soc. de méd. int., 20 déc. 1897).

(5) G. Schneider, Insuffisance aortique consécutive à un traumatisme du cœur {Méd. mod., 5 juin 1897).

valves ; la valve droite ou valvule de la cloison est plus souvent atteinte, même dans les ruptures expérimentales (Barié). C'est parfois une simple échancrure ou une déchirure allant obliquement du bord libre vers l'insertion de la valvule. Mais celle-ci est souvent arrachée <ie son point d'implantation sur une longueur de 6 à 7 millimètres, flottant librement dans la cavité ventriculaire. Quelquefois deux valvules adhérentes sont décollées ensemble et, comme dans une observation de Leyden, la rupture peut porter sur les trois valvules. Linsuffisance aorlique ainsi produite n'est pas une lésion aussi exceptionnelle qu'on pourrait le croire. C'est la plus commune des déchirures valvulaires. Dans une thèse récente, E. Dreyfus (1) a pu en réunir 46 cas sur 72 observations de ruptures valvulaires, dont 22 de la valvule mitrale, 3 de la tricuspide, 1 des sigmoïdes pulmonaires.

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Le reflux du sang de l'aorte dans le ventricule après chaque systole, détermine des désordres qui portent à la fois sur le cœur et sur la circulation périphérique. Suivant l'importance de la régurgitation, le ventricule gauche recevant pendant la diastole une quantité de sang plus grande que de coutume, se dilate plus ou moins et s'hyperlrophie pour suffire au surcroît de travail qui lui est imposé. Cette dilatation hypertrophique, modérée quand il s'agit d'insuffisance aortique simple par endocardite, est souvent considérable dans l'insuffisance artérielle, presque toujours compliquée d'un certain degré d'athérome des coronaires et de myocardile scléreuse. Ainsi s'expliquent les traînées fibreuses des piliers de la mitrale que Traube et Raynaud attribuaient à l'élongation des muscles papillaires, ainsi que les plaques scléreuses facilement visibles sur les coupes du myocarde.

L'oreillette gauche se dilate et s'hypertrophie à son tour ; on peut supposer qu'elle éprouve quelque peine à se vider de son contenu dans un ventricule déjà plus d'à moitié rempli par le reflux aorlique (Potain et Rendu), mais il faut aussi faire la part des lésions du myocarde ventriculaire qui, dans l'athérome cardio-aortique, favorisent sa distension et déterminent une insuffisance mitrale par dilatation avec ses conséquences.

L'insuffisance aortique par endocardite est souvent combinée avec une valvulite chronique mitrale de même origine, d'oii le rétrécissement avec ou sans insuffisance de l'orifice auriculo-ventriculaire et la rétrostase dans roreillctle gauche. La complexité de ces lésions orificielles et myocardi(iues peut également favoriser la dilatation avec ou sans hypertrophie du ventricule droit, sans que ce-Ue-ci ait aucun rapport avec l'insuffisance aortique : la dilatation hypertrophique du ventricule gauche lui est seule directement attribuable.

(1) .1. Dreyfus, Ruptures valvulaires consécutives au traumatisme et à l'eirort. Th. de Paris, 1896.

INSUFFISANCE AORTIQUE. — SYMPTOMAÏOLOGIE. 2i55

Les artères subissent, non moins que le cœur gauche, les conséquences de rinsuffisancc aortique qui y détermine des- oscillations anormales de la pression artérielle. Le reflux du sang de l'aorte dans le ventricule pendant la diastole se traduit par un abaissement subit de la pression dans le système artériel, suivi d'une élévation également brusque en rapport avec l'ondée sanguine considérable lancée par le ventricule gauche dilaté et hypertrophié. Plus la lésion est prononcée, plus ces oscillations sont marquées; la pression constante est d'autant moindre que l'élasticité de l'aorte, ne trouvant plus son point d'appui sur les valvules sigmoïdes abaissées, ne peut, comme à l'état normal, contribuer à la progression du sang vers la périphérie, et changer le mouvement intermittent en un mouvement continu. Ces modifications donnent l'explication des signes artériels de l'insuffisance aortique.

SYMPTOMATOLOGIE. — L'insuffisance aortique se constitue lentement et sourdement, et son début passe habituellement inaperçu. C'est à peine si l'on peut assister à son développement dans l'endocardite ulcéro-végétante où le souffle diastolique de la base se montre du jour au lendemain. Une dyspnée subite avec syncope, une douleur précordiale angoissante donnant l'impression d'une déchirure interne, souvent aussi l'apparition brusque d'un bruit musical diastolique annoncent parfois l'insuffisance par rupture valvulaire. Mais ces cas sont exceptionnels. L'insuffisance aortique par endocardite chronique ou endartérite est le plus souvent latente au début et elle le peut rester pendant une longue période, même chez l'athéromateux et le vieillard, quand les artères coronaires et le myocarde ne sont pas sérieusement atteints. On la constate accidentellement en auscultant un rhumatisant plusieurs semaines ou plus après une crise de polyarthrite fébrile ou en examinant le cœur d'un artérioscléreux qui présente des troubles fonctionnels tenant à l'aorlite chronique. C'est donc une affection qui veut être cherchée, et comme toutes les lésions orificielles, peut ne se révéler que par ses signes physiques, les seuls constants.

Signes physiques. — La physiologie pathologique et la clinique ont établi l'existence de deux espèces de signes, les signes cardiaques, qui dépendent directement du reflux de l'ondée sanguine de l'aorte dans le ventricule gauche, et les signes artériels, dus aux oscillations de la pression sanguine dans les artères périphériques.

Les SIGNES CARDIAQUES sout foumis par l'auscultation qui révèle le souffle diastolique caractéristique de l'insuffisance, par la palpation qui permet de constater quelquefois un frémissement synchrone avec le souffle, presque toujours le soulèvement en dôme de la pointe du cœur, par la percussion qui montre la constance de la dilatation hypertrophique du ventricule gauche.

Tmaitiï; de médecine. VI. — 13

La régurgitation qui résulte de l'inocclusion des sigmoïdes se traduit par un souffle diasloliqiie, doux et aspiratif, présentant habituellement son maximum au foyer aorlique, et se propageant de haut en bas, suivant la direction de l'ondée sanguine rétrograde qui lui donne naissance. Il commence dès le début de la diastole, remplaçant ou accompagnant le c]a(iuement sigmoïdienqui peut être simultanément altéré quand rinsufiisance est d'origine artérielle : il n'est pas rare, dans ce cas, de constater un éclat tympanique du second bruit coïncidant ou alternant avec le souffle diastolique ; cette association appartient à l'aortite chronique avec dilatation. Le souffle peut être bref, n'occupant qu'une partie du grand silence, ou se prolonger jus(ju'à la fin de la diastole. Sa durée dépend sans doute du moment où la pression du ventricule rempli par l'ondée sanguine rétrograde devient égale à celle de la pression aortique (Potain et Rendu). Ces mêmes conditions expliquent la décroissance du souffle qui, d'abord renflé, s'atténue progressivement sous l'influence de la réplétion ventriculaire qui met obstacle au reflux. La pression aortique, aidée au début de l'aspiration ventriculaire, n'est d'ailleurs pas suffisante pour déterminer un souffle rude : aussi est-il doux, aspiratif, ne s'entendant parfois que dans la station verticale ou après élévation des bras, conditions qui facilitent et accentuent la régurgitation. Son intensité est en raison inverse du degré de l'insuffisance, si bien qu'il peut manquer dans les grandes insuffisances, les valvules étant réduites au point qu'elles ne peuvent plus produire de vibrations. Dans quelques cas, au lieu d'un souffle, c'est un bruit musical, piaulant, perceptible pour le malade dont il trouble le repos et pour son entourage : ainsi en est-il dans les perforations et les ruptures des sigmoïdes, parfois dans l'insuffisance par induration crétacée des sigmoïdes. Le siège et la propagation du souffle sont variables ; il faut le chercher sur le trajet du courant sanguin rétrograde qui lui donne naissance (Bucquoy) et quelquefois jusqu'à la pointe. On le trouvera en auscultant successivement le foyer des bruits aortiques, la région sternale le long de son bord droit, jusqu'à l'appendice xiphoïde, enfin la pointe où il peut présenter son maximum d'intensité. Ces localisations diverses dépendent de la disposition plus ou moins oblique du pertuis qui détermine rinsul'fisance (Potain) et du siège des lésions. Quand elles occupent le segment postérieur des sigmoïdes, le reflux se fait sur la valve antérieure de la mitralc jusqu'à la pointe; quand elles portent sur le segment antérieur, l'ondée rétrograde suit le septum vcniriculaire jusqu'à l'appendice xiphoïde (W. Poster).

Le souffle diastolique est souvent accompagné d'un souffle systolique dû à la coïncidence d'un rétrécissement, ou plus habituellement aux rugosités des valvules et des parois aorticjues (jui produisent des vibrations sonores au moment du passage de l'ondée sanguine. Aussi

INSUFFISANCE AORTIQUE. — SYMPTOMATOLOGIE. 227

ce double souffle de la base est-il commun dans l'insuffisance par aortite chronique. Quelques observations isolées dues à Gubler, Constantin Paul, A. Flint, permettent même de penser que le souffle diastolique peut naître, avec des sigmoïdessuffisantes, sousTinfluence du mouvement rétrograde du sang au moment de son passage sur les rugosités ou seulement la saillie aiguë d'une plaque calcaire de l'aorte dilatée et athéromateuse. Ce fait avait été déjà avancé par Skoda et Bellingham. Mais alors le souffle doit précéder immédiatement le deuxième bruit : c'est un souffle prédiastolique (Austin Flint).

L'auscultation de la pointe est le complément nécessaire de l'examen. Le souffle diastolique aortique s'y propage, et assez souvent on constate en même temps les signes de l'insuffisance et du rétrécissement de l'orifice mitral. Le souffle systolique mitral peut tenir à une insuffisance par valvulite chronique, ou à une insuffisance relative par dilatation ventriculaire: il est alors variable et inconstant. Le rétrécissement mitral accompagne fréquemment l'insuffisance aortique par endocardite rhumatismale : Duroziez a relevé trente-huit fois cette association. Mais il importe de savoir qu'avec une valvule milrale intacte, l'insuffisance aortique peut donner naissance à un souffle présystolique accompagné de frémissement cataire. Sansom et Potain croient à un rétrécissement mitral relatif dû au refoulement de la grande lame antérieure de la mitrale par l'ondée sanguine rétrograde qui reflue de l'aorte : ce faux rétrécissement mitral a surtout été constaté dans l'insuffisance aortique par athérome (Lespérance).

Si l'auscultation tient la plus grande place dans le diagnostic de l'insuffisance aortique, la palpation et la percussion n'en donnent pas moins des renseignements intéressants. La main constate parfois un frémissement diastolique au niveau du foyer aortique ou dans son voisinage ; ce signe n'existe, il est vrai, qu'autant que l'insuffisance est très prononcée, et surtout que les bords de l'orifice présentent des rugosités ou des végétations. Le choc de la pointe présente des modifications plus constantes : outre qu'il est abaissé dans le sixième ou le septième espace intercostal et souvent légèrement déplacé en dehors de la ligne mamelonnaire, il est augmenté, ainsi qu'il est aisé de s'en convaincre, par la vue et surtout par le palper qui donne l'impression d'un soulèvement en dôme. Ce choc en dôme décrit par Bard (de Lyon) est considéré par lui comme un bon signe indirect ; mais il peut exister dans la dilatation hypertrophique du cœur sans insuffisance aortique. De plus, il faut tenir compte et de l'asthénie cardiaque et de la coexistence soit d'une grande insuffisance mitrale par dilatation, soit d'un rétrécissement aortique, qui diminuent l'intensité du choc de la pointe et parfois le suppriment. Il manquait absolument dans un cas d'insuffisance aortique par endocardite maligne observé

228 P. MEHKLExX. — MALADIES DU CŒUR.

par Marlins (1): les muscles papillaires delà valvule mitrale étaient atrophiés et dégénérés, et l'orilice milral énormément dilaté. Il fait souvent défaut dans rinsuffisance artérielle, quand le myocarde dégénéré est plus dilalé qu'hypertrophié. Le choc en dôme indique en somme la dilatation hyperlrophiquedu ventricule gauche dont l'importance est appréciée par la percussion. Elle se caractérise par une augmentation de ta matité précordiate qui, en hauteur, atteint 8 à 9 centimètres et plus sur la ligne mamelonnaire. Cette matité anormale varie d'ailleurs suivant qu'il s'agit d'insuffisance aortique simple ou compliquée.

Les SIGNES ARTÉRIELS ont uuc importance au moins égale à celle des signes cardiaques. Ils dépendent, pour la plupart, de l'abaissement considérable de la pression dans l'intervalle des pulsations et de sa brusque élévation au moment de la diastole des artères : à ce moment il y a môme exagération, ainsi que le prouvent les recherches faites par Potain à l'aide du sphygmanomètre. Ces oscillations se traduisent d'abord au pouls radial qui est bondissant et dépressible : c'est le pouls de Corrigan. Après une impulsion extrêmement intense, l'artère soulevant le doigt avec la rapidité et la force d'un ressort (Aran), se dérobe tout à coup et semble se vider pour se distendre avec la même brusquerie à la pulsation suivante. L'élévation du bras exagère encore l'opposition entre ces deux états successifs, en facilitant le reflux du sang vers le cœur après la diastole artérielle. Les données fournies par l'exploration digitale sont rendues plus évidentes par le tracé sphygmographique. L'énergie et la soudaineté de l'expansion artérielle se manifestent par la hauteur exagérée de la ligne ascensionnelle qui est absolument verticale. La ligne de descente commence par un crochet aigu dû à la chute brusque du levier en raison du rapide abaissement de la tension artérielle, et présente sur son trajet un dicrotisme marqué. Ce crochet, considéré tout d'abord comme un indice certain d'insuffisance aortique, a perdu de sa valeur depuis que Quinquaud l'a retrouvé dans le cours de la fièvre typhoïde, de l'infection puerpérale, des hémorragies graves, et que d'autres observateurs l'ont signalé dans l'anévrysme de l'aorte sans insuffisance ; il peut se produire toutes les fois qu'avec une tension artérielle faible, l'énergie ventriculaire est accrue. Il n'en reste pas moins un signe probant quoique non pathognomonique de l'insuffisance aortique.

Corrigan avait constaté, avec le pouls qui porte son nom, « la pulsation singulière qui existe dans toutes les artères de la tète, du cou et des membres supérieurs », c'est-à-dire les battements artériels visibles surtout au cou, où les ondulations dues au flux et au reflux du sang dans les carotides donnent l'impression d'une sorte de danse des artères. Les battements se retrouvent dans les artères de moyen

(1) Mautins, Insuffisance aortique sans choc de la poinLc du cœur {Soc, Je méJ. inl. de Berlin, 4 nov. 18S9).

INSUFFISANCE AORTIQUE. — SYMPTOMATOLOGIE. 229

calibre et jusque dans les fines artérioles. Les temporales et les faciales, au voisinage de la commissure des lèvres, les humérales aux bras, parfois même les pédieuses et les collatérales des doigts, subissent des alternatives de distension et de retrait facilement visibles.

On retrouve ces mOmes pulsations au niveau de la luette, véritable pouls de la liielte (Fr. Muller, iMerklen), sans parler des battements transmis aux amygdales par les carotides (Huchard). Bref, tout le système arlériel traduit par ses oscillations les variations continuelles et excessives de pression auxquelles il est soumis. Il n'est pas jusqu'aux capillaires qui n'accusent cette anomalie. En examinant le derme sous-unguéal après avoir exercé une légère pression sur l'ongle, on constate des alternatives de rougeur et de pâleur dues à la distension et au retrait des capillaires : c'est le pouls capillaire décrit par Ouincke, Tapret, Ruaut, qu'on retrouve également au niveau des taches vaso-motrices provoquées sur la peau du front par une pression ou une friction prolongée, au niveau de la rétine, ou encore de la zone congestive entourant une plaque d'urticaire (Edg. Hirtz).

Quand, chez un malade atteint d'insuffisance aortique, on applique le doigt sur le trajet d'une grosse artère telle que la sous-clavière ou la carotide, on constate assez souvent un thrill ou frémissement vibratoire assez intense. Gorrigan, qui avait observé ce phénomène, l'avait attribué à l'hypertrophie du cœur, et Soulier (de Lyon) a montré qu'il résultait à la fois de l'abaissement de la tension artérielle et de la vitesse de l'ondée sanguine exagérée par l'hypertrophie ventriculaire. Cahuzac (1) tend à penser que le frémissement n'est que propagé aux grosses artères et que son foyer de production se trouve au niveau de l'orifice aortique. Cette interprétation ne s'applique pas au frémissement des grosses artères éloignées de l'aorte, telles que l'humérale et la fémorale.

Il est un dernier signe fourni par l'auscultation des artères : c'est le double souffle inlermitlenl crural de Duroziez. Le double souffle peut être entendu dans toutes les artères d'un certain calibre, mais il est plus facile à produire et à percevoir sur l'artère fémorale au pli de l'aine, en raison du volume de ce vaisseau, de sa position superficielle et de sa facile compressibilité. Quand on applique le stéthoscope à ce niveau, en comprimant plus ou moins le tronc arlériel, on entend indépendamment du souffle normal de la diastole artérielle, exagéré dans l'insuffisance aortique, un deuxième souffie plus faible et plus doux qui lui succède immédiatement. On peut produire ce double souffie par la pression du stéthoscope; on le peut aussi, quoiqueplus difficilement, en posantsimplement cet instrument sur l'artère sans appuyer, et en pressant avec les doigts successivement

(1) Cahuzac, Du lluill clans linsutTisance aortique. Tli, de Paris, 1896.

en amont et en aval; la pression en amont détermine le premier souffle, la pression en aval produit le second, preuve évidente, comme l'a dit Duroziez, que celui-ci résulte delà systole el non de la diastole artérielle, c'est-à-dire d'une ondée sanguine rétrograde. C'est pour cette raison que Potain (1) conseille de comprimer la fémorale avec le bord du stéthoscope le plus éloigné du cœur, l'onde rétrograde passant alors sous le pavillon de l'instrument qui en recueille toutes les vibrations. Quant au premier souffle, son exagération tient à l'hypertrophie ventriculaire gauche et d'une manière plus précise à la brusque) arrivée d'une ondée sanguine volumineuse dans l'artère en état de faible tension. Traube a signalé un phénomène de même ordre sous le nom de double bruit artériel : c'est un double bruit de choc perçu en auscultant l'artère crurale sans la comprimer : il est facile de transformer le double bruit en double souffle en exerçant avec le stéthoscope une compression plus ou moins forte. Le double souffle intermittent n'est pas un signe pathognomonique ni constant de l'insuffisance aorlique ; il indique seulement une impulsion cardiaque vigoureuse avec une tension artérielle faible. Duroziez lui-même en a signalé l'existence dans certains cas de chlorose, d'intoxication saturnine, de fièvre typhoïde, de dilatation de l'aorte, etc. D'autre part, le double souffle manque quand l'insuffisance aortique est compliquée d'asthénie cardiaque ou quand l'élasticité des artères périphériques est diminuée ou supprimée par l'athérome.

Les signes artériels, comme les signes cardiaques, sont d'ailleurs variables suivant la cause de l'insuffisance aortique, suivant aussi qu'elle est isolée, c'est-à-dire pure, ou associée à d'autres lésions orificielles et artérielles. Le pouls de Corrigan peut être peu marqué dans l'insuffisance artérielle compliquée de rétrécissement : les caractères du pouls sont souvent ceux de l'athérome, et le tracé sphygmographique montre une ligne d'ascension moins élevée avec un crochet à peine ébauché immédiatement suivi d'un léger plateau. Les battements artériels, le pouls capillaire et le double souffle intermittent crural sont également moins prononcés dans cette variété de l'insuffisance, en raison de la diminution de l'élasticité artérielle. Par contre, on constate souvent le soulèvement des sous-clavières dû à la dilatation de l'aorte, celle-ci se caractérisant d'ailleurs par ses signes habituels: matité dépassant le bord droit du sternum au niveau du deuxième espace intercostal droit, deuxième bruit clangoreux associé au souffle quelquefois intermittent de l'insuffisance.

Signes fonctionnels. — Ils sont souvent nuls dans l'insuffisance aortique par endocardite; Huchard l'a justement définie en disant que la lésion constitue toute la maladie ; c'est à peine si l'on note les

(1) Potain, cité par Petit, art. Coelu du Traité de méd., t. II, p. 235.