NSUFFISANCE AORTIQUE. — TERMINAISONS. — PRONOSTIC

palpitations faciles sous l'insuffisance de reffort, la pâleur de la face alternant à certains moments avec une rougeur congestive. Mais ils sont importants dans l'insuffisance par aortite généralement associée à des altérations des coronaires et même de tout l'arbre artériel : ici la maladie domine la lésion (Huchard). A vrai dire il s'agit alors d'une affection de l'aorte bien plus que d'une affection valvulaire, et les accidents qui peuvent se produire, angine de poitrine, dyspnée avec douleur rétro-sternale, crises d'œdème pulmonaire suraigu, gastralgie, dépendent de la coronarite et de 1 aortite et non de l'insuffisance des sigmoïdes. Les vertiges eux-mêmes attribués aux brusques alternatives de la tension artérielle encéphalique résultent pour une part au moins égale de l'ischémie artériosclérosique; il en est de même de l'insomnie. La pâleur terreuse de la face, conséquence et de la régurgitation et du spasme des artères périphériques par irritation réflexe à point de départ endocardique (F. Franck), est surtout marquée chez les athéromateux aortiques. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que, chez ces malades, les lésions artérielles ne sont que rarement ou temporairement localisées à l'aorte, que l'artériosclérose généralisée, l'hypertension artérielle et la néphrite interstitielle contribuent pour une part plus ou moins importante à charger le tableau morbide. Les rapports intimes de l'artériosclérose et de l'insuffisance aortique permettent même d'admettre avec Bouveret, Renvers et Huchard que l'hypertension artérielle tient parfois sous sa dépendance les variations du souffle diastolique. Certains aortiques avec insuffisance se comportent comme des rénaux, les troubles de l'élimination urinaire tenant la première place dans leur histoire morbide; d'autres se présentent et finissent comme des cardiaques, la cardiomégalie avec ou sans arythmie et l'asystolie indiquant la prédominance de la dégénérescence et de l'asthénie du myocarde.

TERMINAISONS.— PRONOSTIC. — L'insuffisance aortique consécuTn^ A l'endocardite rhumatismale est et reste une lésion bénigne dans la majorité des cas, à la condition d'être modérée et non compliquée d'autres altérations orificielles ou péricardo-myocardiques; sa guérison n'est même pas impossible (Potain). Elle n'entrave ni ne compromet l'existence; elle n'expose pas la femme aux accidents gravide-cardiaques. Il n'en est pas ainsi quand, associée au rétrécissement mitral et surtout à la symphyse du péricarde et à la myocardite scléreuscj l'insuffisance aortique n'est plus qu'un élément accessoire dans l'évolution de la pancarditc rhumatismale ou grand cœur rhumatismal de Duroziez. Entre ces deux types extrêmes, il existe de nombreux intermédiaires dont il n'est pas toujours facile de fixer le pronostic : telle l'insuffisance aortique simplement compliquée d'insuffisance milrale, parfois incompatible avec une vie active, d'autres fois latente et sans troubles fonctionnels. Tout dépend du

degré de l'insuffisance qui se mesure à l'importance de la dilatation du cœur gauche, et de l'état du myocarde dont l'hypertrophie compensatrice peut facilement céder à la moindre fatigue, quand il s'y mêle des lésions scléreuses.

L'insuffisance aortique artérielle est non moins diverse quant aux troubles et aux dangers qui en résultent pour l'existence. Elle peut être tolérée pendant de longues années ou se compliquer hâtivement d'accidents plus ou moins graves. Le pronostic, subordonné pour une part à l'hygiène du malade, l'est surtout à l'état des artères coronaires, du myocarde et des reins, à l'évolution lente ou rapide de l'artériosclérose.

La mort subite est toujours à redouter, en raison de la coïncidence commune du rétrécissement des orifices des artères coronaires ou de l'artérite sténosante ou oblitérante de leurs troncs. Elle se produit par syncope avec ou sans le syndrome douloureux de l'angine de poitrine. Ce brusque dénouement est-il atlribuable pour une part à l'insuffisance aortique? La question a été et reste discutée. Aran et Briquet, qui les premiers ont appelé l'attention sur la fréquence relative de la mort subite dans la maladie de Corrigan, s'étaient contentés de signaler la coïncidence. Dans une thèse qui a fait époque(1860), Mauriac attribuait la syncope ultime aux troubles de la circulation et à la dégénérescence graisseuse du myocarde. Puis l'on a successivement invoqué l'anémie bulbaire, opinion à peu près abandonnée, et l'ischémie du myocarde due à l'insuffisance de l'apport sanguin dans les coronaires, en raison de la régurgitation du sang de l'aorte dans le ventricule gauche pendant la diastole. Mais contrairement à l'opinion ancienne, on sait que cet afflux se fait pendant la systole et non pendant la diastole, les orifices des coronaires naissant au-dessus du bord libre des valvules sigmoïdes et la méthode graphique ayant permis de constater que le sang pénètre dans ces artères en même temps que dans l'aorte. Ces notions physiologiques et les constatations anatomo- pathologiques sont donc contraires à l'hypothèse de la mort subite par ischémie simple du myocarde, sans altération des coronaires. On verra, à propos de la coronarite, que celte lésion relativement commune demande à être cherchée avec plus de précision qu'on ne le faisait il y a quelques années. Et il paraît bien, comme l'ont avancé Potain et Rendu, que l'athérome des coronaires est la cause la plus habituelle de la mort subite dans l'insuffisance aortique.

La mort rapide, dénouement moins fréquent, dépend également des lésions concomitantes de l'aorte, du système artériel et du myocarde. Elle peut être la conséquence d'une crise d'œdènie suraigu du poumon avec ou sans angine de poitrine; d'autres fois le malade succombe à quelque accident relevant de l'artériosclérose encé[)halique.

La mort lente par asystolie ou par urémie est la terminaison habi-