INSUFFISANCE AORTIQUE. — DIAGNOSTIC

tuelle de rinsuffisance aorlique artérielle. Les lésions sclérouses du myocarde et du rein amènent progressivement l'insuffisance cardiaque ou l'insuffisance rénale. L'aorlique cardio-scléreux, avant de finir par l'asystolie chronique, a pu présenter à plusieurs reprises des crises d'asystolie aiguë ainsi qu'on les observe dans la myocardite chronique scléreuse sans insuffisance aortique. Il meurt d'autres fois urémique; depuis longtemps polyurique avec une perméabilité rénale insuffisante, sujet à des crises de dyspnée urémique, à de la céphalée, accidents coïncidant avec une albuminurie transitoire plus ou moins abondante et avec la diminution des urines, il finit par le délire et le coma. Il n'est pas rare d'ailleurs que l'asystolie et l'urémie se combinent dans les dernières périodes, et que le malade meure comme un cardio- rénal.

Le pronostic de I'asystolie par rupture valvulaire est subordonné à l'étendue de la déchirure, à l'état du myocarde, à l'intégrité ou aux lésions préalables des sigmoïdes, aux infections secondaires. Quand il s'agit de déchirure simple par traumatisme, la guérison par cicatrice est possible, ainsi que Leyden (1) a pu l'observer avec pièces anatomiquesà l'appui. Mais cette heureuse terminaison est l'exception, et quand le malade ne succombe pas dès les premières heures, il conserve une insuffisance aortique tolérée si elle est modérée, relativement bénigne si elle n'est pas compliquée d'endocardite secondaire ou d'athérome, mais dont le pronostic, toutes choses égales, est plus sérieux que celui de l'insuffisance par endocardite ou par aortite.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic est ordinairement un des plus faciles de la pathologie cardiaque, grâce à la netteté et à la multiplicité des signes physiques. Mais il est des cas discutables d'autant plus que le souffle diastolique de la base, considéré autrefois comme pathognomonique, existe en dehors de l'insuffisance aortique.

Et tout d'abord il faut songer, malgré sa rareté, à la possibilité d'une insuffisance vraie ou relative de l'artère pulmonaire. Le siège du souffle est alors différent : il occupe le deuxième espace intercostal gauche et se propage le long du sternum jusque vers le quatrième espace, c'est-à-dire dans la direction de l'artère pulmonaire. Le diagnostic se base plus encore sur l'absence des signes artériels de l'insuffisance aortique et sur les résultats de la percussion indiquant la dilatation du ventricule droit et non celle du ventricule gauche. Il faut savoir enfin qu'une insuffisance pulmonaire, d'ailleurs relative et intermittente dans ses manifestations, complique parfois le rétrécissement mitral ancien, ainsi que cela a été observé par Pawinski et Gouget.

Plus encore que le souffle de l'insuffisance pulmonaire, les souffles diastoliques de la base, dits accidentels^ peuvent en imposer pour

(1) Leyden, Soc. de me</. de Berlin., avril 1892.

une insuffisance aorlique qui n'existe pas. Duroziez et Sahli les ont considérés comme des souffles veineux produits dans la veine jugulaire et la veine cave supérieure par une série d'aspirations successives dues à la diastole de roreillette et du ventricule droits. Ils ont été plus justement décrits par Potain, E. Barié (1), Huchard (2), comme des souffles cardio-pulmonaires. Un certain nombre d'examens cliniques et anatomo-pathologiques, faits avec toute la rigueur désirable, ont mis hors de conteste l'existence possible de ces souffles en l'absence de toute lésion orifîcielle. Ce sont des bruits doux, humés, exceptionnellement sibilants, se modifiant suivant les différentes attitudes du malade, diminuant et disparaissant à certains moments, pour reparaître un peu plus tard, variant même de rythme. Ils occupent la zone pré-aorlique, les régions sternale et xiphoïdienne. Ils sont mésodiastoliques, commençant un peu après le second bruit et se terminant avant le premier, ne remplissant donc pas la totalité du grand silence. Ces caractères permettront de soupçonner leur nature anorganique, et le diagnostic de fausse insuffisance aortique sera confirmé par l'absence d'hypertrophie venlriculaire gauche et des signes artériels de l'insuffisance vraie.

En regard de ces pseudo-insuffisances avec souffle diastolique plus ou moins variable, il faut signaler les insuffisances frustes où le souffle est également intermittent et parfois difficile à percevoir. Ainsi en est-il quand la lésion est trop minime et la régurgitation trop faible pour donner naissance à un souffle nettement caractérisé. On peut le rendre plus perceptible en auscultant le malade dans la station verticale ou les bras relevés de manière à augmenter la vitesse de l'ondée .sanguine rétrograde. Le souffle peut même complètement disparaître dans la position couchée [Timofejew] (3). Ces insuffisances frustes, constatées à la suite de l'endocardite rhumatismale, restent douteuses quand elles ne sont pas accompagnées d'hypertrophie ventriculaire gauche et de signes artériels. Elles peuvent être affirmées dans l'aortite chronique quand simultanément l'on constate l'éclat tympanique du deuxième bruit et les signes de la dilatation de l'aorte.

L'athérome et la dilatation de l'aorte peuvent d'ailleurs se compliquer d'insuffisance relative souvent intermittente, d'où un souffle également intermittent. Parfois aussi, ainsi que cela a été dit plus haut, les rugosités saillantes de l'aorte peuvent produire un souffle prédiastolique facile à confondre avec le véritable souffle diastolique, Mais ce diagnostic est affaire de simple curiosité, la lésion essentielle étant l'aortite avec dilatation, et la constatation d'une insuffisance n'en étant que la confirmation.

(1) E. Barié, loc. cit., p. 572.

(2) HucHABD, Soc. méd. des liôp., 13 mars 1896.

(3) Timofejew, Inconstance du soiil'lle diastolique dans rinsuffisance aorlique (Sainl-I'élersbuury Mad. Woch., rio 2i, 18S8).