ANGINE DE POITRINE. — ÉTIOLOGIE

sang pourenlrelenir l'énergie cardiaque nécessaire pendant le repos, et comment, pendant l'effort, ce cœur restera au-dessous de sa tâche. » Enfin Reeder (1821) indiquait nettement l'ossification et toute autre lésion des artères coronaires diminuant leur calibre, ou encore l'ossification d'une partie de l'aorte entourant et rétrécissant l'orifice de ces vaisseaux.

Ces notions importantes devaient être perdues de vue jusqu'à une époque récente, et, en France du moins, l'angine de poitrine était envisagée d'une tout autre façon. Baumes (de Montpellier) (1808), la considérant comme une névralgie, lui donnait le nom de sternalgie. Un peu plus tard. Desportes ( 1 8 11 ) en faisait une névralgie du pneumogastrique et des nerfs cardiaques. Gintrac (de Bordeaux) (1835) se rallia à cette pathogénie, se basant sur un fait vrai, la fréquence de l'aortite chez les malades succombant à l'angine de poitrine, et sur une lésion soupçonnée, l'inflammation du plexus cardiaque consécutive à l'aortite. Corrigan (1838) soutenait la même opinion en Angleterre, et l'existence de la névrite cardiaque, anatomiquement constatée par Lancereaux (1863) dans trois autopsies, devait entraîner la conviction de la plupart des médecins français, en particulier de Parrot et de Peter.

Mais dès 1870, Potain reprenait, en la complétant, la théorie de Kreysig, assimilant l'angine de poitrine à la claudication intermittente des extrémités par artérite, et rappelant cette loi générale « que les accidents causés par l'ischémie s'exagèrent toutes les fois que l'organe malade entre en action, en raison de la quantité de sang plus grande que son fonctionnement réclame. Le cœur s'épuise vite quand ses artères ne peuvent lui donner le supplément de sang nécessaire par un surcroît d'activité, et devient le siège de désordres douloureux, exactement comme fait le muscle d'un membre inférieur ». G. Sée (1875) acceptait cette même manière de voir, et H. Huchard, dans une série de travaux, est arrivé à cette conclusion maintenant acceptée par presque tous que l'angine de poitrine vraie, organique, celle dont on meurt, est due à l'ischémie du myocarde, conséquence elle-même du rétrécissement ou de l'oblitération d'une ou des deux artères coronaires. De plus, et comme l'avait fait antérieurement Potain, il a montré les différences qui existent entre cette angine de poitrine vraie et les douleurs pseudo-angineuses par névrite ou névralgie du plexus cardiaque.

ÉTIOLOGIE. — L'angine de poitrine étant liée au rétrécissement des artères coronaires, son étiologie est celle de l'artérite coronarienne ou de l'aortite. Celle-ci est à ce point commune chez les angineux, que l'on serait tenté de croire que le syndrome douloureux en est la conséquence directe. Cela n'est pas. L'aortite détermine, il est vrai, des douleurs pseudo-angineuses parfois associées à l'angine vraie; il

en sera question à propos de la symptomatologie et du diagnostic. Mais les accès francs de sténocardie ne se produisent que si l'embouchure des coronaires est rétrécie par des plaques d'aortite, ou s'il existe de la sclérose et de l'endartérite avec rétrécissement et parfois oblitération thrombosique ou embolique du tronc ou des branches principales de ces artères.

Les conditions étiologiques de l'angine de poitrine se confondent donc avec celles des artérites et de l'artériosclérose. C'est dire qu'elle n'existe pas dans l'enfance, qu'elle est rare dans la jeunesse et qu'elle présente son maximum de fréquence de quarante à soixante ans et chez l'homme. L'hérédité cardio-artérielle est une cause prédisposante réelle ; mais elle n'a rien qui soit spécial à la coronarite. Il n'en est pas de même de certainesjoro/ess/ons : les financiers, les hommes politiques, les médecins, en raison sans doute de l'hypertension artérielle plus ou moins répétée que déterminent leurs préoccupations et leurs travaux (Huchard), fournissent un fort contingenta l'angine de poitrine.

Parmi les maladies qui provoquent ou favorisent le développement de l'aortite et de la coronarite, et partant des accès de sténocardie, les plus communes sont Varthritisme et la goutte^ compliqués ou non d'obésité et de diabète. Heberden considérait l'embonpoint comme une cause prédisposante, mais l'angine de poitrine s'observe tout autant chez les arthritiques maigres présentant l'ensemble des attributs de l'herpétisme de Lancereaux, du neuro-arthritisme de Huchard. Avant les premières crises angineuses, ils ont eu des douleurs rhumatoïdes et des névralgies, de la gravelle, des troubles dyspeptiques, de l'asthme, et souvent des poussées eczémateuses, parfois même ils ont accusé et éprouvent encore de la précordialgie avec des accès de fausse angine de poitrine par névralgie du plexus cardiaque qui, s'associant aux accès d'angine vraie, en obscurcissent le diagnostic. La goutte est une cause non moins importante d'aortite, de coronarite et d'angine de poitrine, d'autant plus menaçante pour la vie que la surcharge graisseuse du cœur, commune chez les goutteux, favorise l'ischémie du myocarde (Huchard). Il ne faut pas oublier toutefois que la coronarite, comme l'aortite goutteuse, est une affection à poussées et à rémissions, et que cette évolution se traduit par des retours et de longues accalmies des accès angineux.

Les intoxications, et plus particulièrement le tabagisme et l'alcoolisme, sont chez les arthritiques et les goutteux des causes adjuvantes d'artériosclérose et de coronarite. L'angine de poitrine tabagique a d'ailleurs des caractères propres, parfois simple trouble fonctionnel dû à l'intoxication nicotinique qui semble produire le rétrécissement par spasme des artères coronaires (angine spasmo-tabagique de Huchard), d'autres fois association de sténocardie vraie par coronarite et de phénomènes toxiques (angine scléro-tabagique). Le saturnisme est une autre cause possible de sclérose des coronaires.

ANGLNE DE POITRINE. — SYMPTOMATOLOGIE. 271

La syphilis tient une place importante dans l'éliologie de l'angine de poitrine, puisque Huchard l'a notée 35 fois sur 150 cas, et que, dans les observations de Rumpf, Vitone, Hallopeau, Dieulafoy (1), le traitement spécifique a donné des guérisons durables. Malheureusement, ce résultat n'est que rarement obtenu, Tartérite coronarienne syphilitique avec ou sans thrombose étant le plus souvent une altération chronique et définitive quand elle se traduit par des troubles fonctionnels.

U impaludisme, dans 4 cas observés par Lancereaux, paraît avoir été la cause d'accès d'angine de poitrine d'origine coronarienne. Enfin, ces accidents ont été observés, quoique rarement, dans les périodes avancées de quelques maladies infectieuses, septicémie, pyohéraie, diphtérie (J. Moore), et surtout de Vinfluenza qui provoque ou aggrave l'endarlérite coronarienne (Walter Foster, Huchard, A. Fraenkel). Il ne faudrait pas d'ailleurs rapporter à l'artérite cardiaque tous les accidents anginiformes qui surviennent à l'occasion de maladies aiguës. Ils sont parfois la conséquence d'une névralgie toxémique ou fluxionnaire du plexus cardiaque : ainsi en est-il sans doute des crises pseudo-angineuses parfois observées à la suite des angines aiguës (Zilgien) (2) ou encore au début de la pleurésie (Rauzier) (3).

SYMPTOMATOLOGIE. — Un sujet jusque-là bien portant est pris brusquement, à l'occasion d'un effort ou d'une émotion, d'une douleur constrictive rétrosternale s'irradiant dans le bras gauche, quelquefois dans les deux bras. Il éprouve en même temps une angoisse telle qu'il s'arrête et s'immobilise avec le sentiment d'une mort prochaine. Mais la crise cesse très rapidement sous l'influence du repos et le malade reprend sa marche, ne conservant que l'appréhension des phénomènes douloureux et angoissants qu'il a ressentis et qui pourront se reproduire dans les mêmes circonstances. Tel est l'accès simple d'angine de poitrine.

Les causes provocatrices en sont multiples. Ce sont toutes celles qui augmentent momentanément la pression artérielle et le travail du cœur : marche rapide surtout au départ, marche contre le vent, ascension d'une côte ou d'un escalier, mouvements pour soulever un fardeau, actes physiologiques exigeant l'effort. Les émotions morales vives, une mauvaise nouvelle, une frayeur, un accès de colère agissent de la môme manière. Quelques malades n'ont leurs crises qu'après les repas, surtout le repas du soir, pouvant impunément marcher et

(1) Dieulafoy, Des lésions syphilitiques de l'aorte. Clinique de l'Hôtel-Dieu, 1896-1897, p. 77 et suiv.

(2| Zilgien, Une complication non encore signalée de la fièvre angineuse [Revue méd. de VEst, 15 octobre 1897j.

(;?) Rauzier, De l'angor prépleurétique [IV' Congrès franc, de méd. inl., Montpellier, 1898).

monter des étages à jeun et le matin ; d'autres n'en sont atteints qu'au grand air, certains en se couciiant. L'intervention presque constante de l'effort implique la prédominance des crises diurnes. Les crises nocturnes plus rares peuvent être dues à l'émotion d'un rêve ou d'un cauchemar, ou encore à l'hypertension artérielle que détermine la position couchée (Huchard). Elles coïncident parfois, chez les aortiques, avec des accès de fausse angine de poitrine d'origine névrilique, remarquables par leur longue durée et une hyperesthésie précordiale qui ne s'observe que dans les formes mixtes ou compliquées de l'angor vrai.

La douleur a son siège principal en arrière du sternum, à l'union de son tiers supérieur et de son tiers moyen. Elle peut occuper d'autres points de la région précordiale, quelquefois même l'épigastre, simulant alors une gastralgie. C'est une sensation de barre, d'étreinte, d'étau, donnant l'impression de la constriction du cœur(sténocardie) ou d'une compression violente tendant à rapprocher le sternum de la colonne vertébrale. La douleur s'irradie dans les membres supérieurs, parfois dans la région cervicale jusqu'à la mâchoire inférieure, l'oreille, l'occiput. L'irradiation dans le membre supérieur gauche est la plus commune : elle peut ne pas dépasser l'épaule; souvent elle se continue jusqu'au coude, au poignet, en suivant la face interne du membre, et même jusqu'aux deux derniers doigts de la main. L'irradiation se fait quelquefois dans les deux bras, se limitant rarement au côté droit. C'est un engourdissement douloureux et pénible avec fourmillements, parfois parésie transitoire, ou encore pâleur et véritable syncope locale. Les troubles vaso-moteurs peuvent d'ailleurs se généraliser, d'où la pâleur de la face, le refroidissement des extrémités, la petitesse du pouls.

Uangoisse (angor pectoris), la sensation de mort imminente, est inséparable de la douleur et plus cruelle qu'elle. Immobilisé par la souffrance et la crainte, le malade s'arrête, retient sa respiration, cherchant une attitude qui le soulage. Il se penche en avant, plus rarement en arrière, presse parfois la région douloureuse en l'appuyant contre un corps dur. S'il est couché, il se lève ou s'assied. « Les angineux préfèrent instinctivement la position verticale. » (Huchard.)

La circulation et la respiration ne sont que rarement troublées. Ordinairement normal, le pouls est quelquefois ralenti ou accéléré. Le malade retient sa respiration pour abréger l'accès ; mais il n'a pas de véritable dyspnée. L'examen du cœur, dans l'intervalle des accès, peut être négatif, mais il révèle souvent les signes physiques de l'aorlite chronique ou de la myocardite scléreuse avec ou sans néphrite interstitielle, affections contemporaines de la coronarite et de l'angine de poitrine, résullanl d'une même cause morbide. Les troubles fonctionnels qu'elles déterminent s'ajoutent parfois aux crises