ANGINE DE POITRINE. — MARCHE. — TERMINAISONS

de sténocardie pour en modifier la physionomie. Ainsi en est-il des crises de dyspnée par œdème pulmonaire aigu ou suraigu et de la dilatation du cœur qui ne s'observent que dans les cas d'angine de poitrine compliquée. Celle-ci doit être distinguée de Vangine de poitrine mixte, combinaison d'accès de sténocardie par coronarite et de douleurs pseudo-angineuses par névrite ou névralgie du plexus cardiaque (Potain).

L'accès d'angine de poitrine, sans rien perdre de sa signification pronostique, peut être incomplet. L'absence d'irradiations brachiales ou cervicales, plus rarement de la douleur rétrosternale et précordiale, ne suffît pas pour conclure à sa non-existence. La douleur peut même manquer, et la crise se borne à une sensation d'angoisse ou d'état syncopal. Huchard donne \e nom d'angine de poitrine larvée aux formes insolites où la douleur (siégeant au niveau de l'épigastre) s'accompagne de troubles gastriques, flatulence, nausées et vomissements.

MARCHE. — TERMINAISONS. — La marche de l'angine de poitrine est subordonnée au degré, à l'ancienneté, à l'évolution progressive ou à l'état stationnaire des lésions coronariennes; elle dépend non moins des altérations concomitantes de l'aorte et du myocarde; elle varie et se modifie sous l'influence de l'hygiène et du traitement.

La mort subite en est la terminaison trop fréquente, parfois dès le premier accès et sans grande douleur. D'autres fois, elle ne survient qu'au bout de plusieurs mois et même de nombreuses années. Mais le malade peut succomber d'autre manière, enlevé par une maladie intercurrente ou par les progrès de la cardiosclérose et de l'artériosclérose généralisée. Il peut guérir.

Soumis au traitement, un sujet atteint de crises de sténocardie en est parfois rapidement débarrassé. Si l'affection est récente, si les lésions coronariennes sont encore susceptibles de résolution, la guérison peut être définitive. Il s'agit plus souvent de rémission, mais d'une rémission qui se prolongera pendant des années (vingt ans dans un cas de Brouardel), et qui sera interrompue par une poussée nouvelle d'aortite au voisinage des orifices des coronaires. Ce peut être une guérison apparente, c'est-à-dire que le malade n'a plus de crises, à la condition d'en éviter les causes provocatrices; mais tout écart de régime, tout mouvement dépassant la mesure habituelle en amènera le retour.

Malgré le traitement, et en dépit de l'hygiène la plus sévère, certains angineux voient leurs accès se répéter avec une désolante persistance, soit à l'occasion de la moindre marche, surtout au grand air, soit après les repas et en se couchant. La mort subite peut mettre un terme à leur misérable existence au bout de quelques semaines ou de quelques mois. Mais ils peuvent vivre ainsi des années, atteints d'une sorte d'angine de poitrine chronique et réduits

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à l'impotence, tardivement enlevés par les progrès de l'artériosclérose ou par quelque maladie accidentelle.

Au moment où l'on s'y attend le moins, alors môme qu'aucune crise ne s'est produite depuis un certain temps, l'angineux peut mourir subitement. On le trouve mort dans son lit, ou bien il tombe comme foudroyé en faisant un elTort, en apprenant une mauvaise nouvelle, dans un accès de colère. Et c'est à peine si l'entourage s'est aperçu dune pâleur subite, de la main instinctivement portée à la région précordiale, comme pour enrayer la douleur angoissante. Le médecin que le hasard fait assister à ce tragique dénouement constate encore quelques battements cardiaques faibles, en ailes d'oiseau, et tout est terminé. La mort est parfois moins brusque. C'est la mort rapide par asphyxie avec cyanose, coma, râle trachéal et affaiblissement progressif du cœur et du pouls, généralement due à une crise d'angine de poitrine nocturne compliquée d'œdème pulmonaire suraigu. Ou bien, le malade succombe par affaiblissement progressif du cœur, avec refroidissement des extrémités, disparition du choc précordial, diminution puis disparition du premier bruit du cœur, à la suite de plusieurs accès subiiitrants, constituant un véritable étal de mal angineux (Huchard), qui peut durer trente-six heures et plus ; l'oblitération thrombosique d'une coronaire en est la cause habituelle. Ces accidents peuvent survenir à l'occasion d'une grippe, d'une pneumonie, ou de quelque autre affection fébrile. Alors même qu'elles ne tuent pas, ces maladies aggravent souvent les crises.

L'angine de poitrine cesse quand survient l'asystolie irréductible due à la dégénérescence du myocarde. Huchard a justement observé qu'il existe entre ces deux syndromes un antagonisme clinique et physiologique. L'angine de poitrine ne peut plus se produire chez un malade en état d'hypotension artérielle; mais elle accompagne parfois les premières crises asystoliques des artérioscléreux en hypertension.

DIAGNOSTIC. — Les caractères de la douleur, ses irradiations et l'angoisse ne suffisent pas pour faire le diagnostic d'angine de poitrine. Les mêmes paroxysmes douloureux s'observent, en dehors de toute lésion des artères coronaires : 1° dans l'aortite et la péricardite compliquées de névrite du plexus cardiaque; 2° dans le tabagisme; 3° dans les névralgies du plexus cardiaque dont les causes sont multiples : névroses, arthritisme, irritations réflexes.

Ces paroxysmes douloureux diffèrent de l'angine de poitrine coronarienne par quelques particularités et plus encore par leur pronostic bénin, la mort subite n'en étant la conséquence que dans dos cas très exceptionnels. Aussi les distingue-t-on de l'angine vraie en les réunissant, malgré leur diversité, sous la dénomination de (/oa/etzrs pseudo-angineuses 6u de fausses angines de poitrine. Elles peuvent s associer à l'angine vraie, constituant les formes mixtes. Elles la