ANGINE DE POITRINE. — DIAGNOSTIC

simulent souvent; aussi est-il essentiel de bien connaître leurs caractères différentiels.

Pseudo-angine de poitrine névritique. — Elle est assez commune dans l'aortite, plus rare dans la péricardite, quand ces affections se compliquent de névrite du plexus cardiaque. Les accès angineuxdusàl'aor/tVe compliquée de névrite du plexus cardiaque se distinguent de la sténocardie vraie par quelques caractères bien précisés par Potain et son élève Bureau. Ils débutent à n'importe quel moment, au repos ou sous l'influence de l'effort, et sont souvent nocturnes. Ils sont longs, durant une demi-heure et plus, quelquefois toute une nuit. La douleur est vive, se propageant dans le bras en suivant très exactement la distribution du nerf cubital, se continuant dans la main jusqu'au bord interne de l'annulaire. Contrairement à ce qui se passe dans l'angor vrai, ces mêmes points sont le siège d'une hyperesthésie telle qu'un léger frôlement réveille ou^ exaspère la douleur, et cette hyperesthésie peut survivre à la crise pendant quelques heures. D'ailleurs, et dans l'intervalle des paroxysmes, quelques malades accusent des douleurs permanentes rétrosternales dans l'aortite aiguë, intercostales, cervico-brachiales et cervico-occipitales dans les aortites subaiguë et chronique. Enfin, fait important, les accès ne se terminent jamais par la mort subite. Mais il ne faut pas oublier que l'aortite qui détermine la névrite peut aussi produire ou accompagner un rétrécissement des artères coronaires, d'où des formes mixtes d'angine; d'autre part, la spontanéité, la longue durée des accès et l'hyperesthésie précordiale se retrouvent dans l'état de mal angineux dû à la thrombose coronarienne. Les accès angineux des aortiques méritent donc une sérieuse analyse, et le seul fait de crises spontanées et prolongées,avec douleur éveillée par la pression ne doit pas faire porter sans plus d'examen le diagnostic de pseudo-angine, ni conclure à un pronostic bénin.

La péricaraite aiguë grave peut se compliquer de douleurs précordiales intenses, paroxystiques, avec angoisse, irradiations brachiales, se compliquant de dyspnée, d'arythmie avec battements de cœur tumultueux, disparition momentanée du pouls radial, froid glacial des extrémités. Ainsi en était-il dans la troisième observation d'Andral (1). Sibson a relevé ces mêmes accidents 4 fois sur 63 cas de péricardite. Plus récemment, Pawinski a rapporté quelques exemples de péricardite sèche avec crises d'angine de poitrine se distinguant de la forme commune par leur apparition dans le cours du rhumatisme articulaire, la fièvre, l'hyperesthésie précordiale, leur disparition par les ventouses scarifiées et les révulsifs, au contraire l'insuccès de la trinitrine et du nitrite d'amyle. Il s'agit dans tous ces cas de pseudo-angine par névrite du plexus cardiaque. Dans une

(1) Andual, Clin, mec/., t. III, p. 13.

observation d'Auscher (1), rinlégrilc des coronaires et de Taorle est nettement mentionnée. Le pronostic est sévère parce que ces phénomènes pseudo-angincux ne se produisent que dans les péricardites graves.

On peut encore observer des crises de pseudo-angine de poitrine dans \a péricardite chronique avec symphyse, également altribuables aux lésions hypérémiques et inflammatoires du plexus cardiaque. Elles se distinguent de l'angine commune par l'hyperesthésie douloureuse de la région précordiale dans l'intervalle des accès, et leur facile provocation par les mouvements du bras qui mettent en jeu le plexus brachial névralgie (Potain). La mort subite peut en être la conséquence, mais il ne faut pas oublier que les altérations péricardomyocardiques suffisent à l'expliquer, ce dénouement étant assez fréquent dans la symphyse, en l'absence même d'accès douloureux.

Pseudo-angine de poitrine tabagique. — L'angine de poitrine des fumeurs de tabac reconnaît une double origine. Elle peut être liée à l'artérite coronarienne, ne différant de l'angine commune que par l'association de phénomènes nicotiniques, et la répétition incessante des accès sous l'influence du poison; c'est l'angine scléro-tabngique (Huchard). Elle est souvent purement fonctionnelle, d'ordre toxique, alors rapidement curable par la suppression du tabac. C'est la pseudo-angine tabagique. On l'observe à la suite de l'usage prolongé et immodéré du tabac, parfois favorisée dans son développement par l'abus simultané de l'alcool, les troubles gastriques, la débilitation nerveuse. Ainsi en était-il chez les matelots de VEmbuscade, prédisposés, par le scorbut et une alimentation insuffisante, à l'épidémie de pseudo-angine de poitrine tabagique dont l'histoire a été rapportée par Gelineau.

Les accès angineux des fumeurs surviennent spontanément de jour et de nuit, parfois avec une certaine périodicité. Cette spontanéité permet déjà de les distinguer de la sténocardie vraie. Il semble cependant résulter de quelques observations (Widal, Huchard) qu'ils peuvent être provoqués par l'effort; c'est l'exception. Ils se caractérisent encore par leur longue durée (parfois plusieurs heures), l'association de phénomènes vaso-moteurs et nerveux plus effrayants qu'inquiétants : refroidissement des extrémités, pâleur de la face avec sueurs froides, vertiges et bourdonnements d'oreilles, tendance syncopale avec petitesse extrême du pouls, parfois dyspnée avec strangulation, obnubilation cérébrale, troubles de la vue. Dans l'intervalle des crises, on note assez souvent des troubles fonctionnels cardiaques dus à l'intoxication tabagique : palpitations, arythmie, intermittences et ralentissement des battements cardiaques. Les accès angineux peuvent être seulement ébauchés, ne se manifestant

(1) AuscHEu, Angine de poitrine, l'éricardilc sèche. Artères coronaires et aorte normale {Soc. iinnl., l'cv. 1896).

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que par une légère douleur précordiale avec angoisse et palpitations.

La pseudo-angine labagique, quand elle n'est pas compliquée d'angine scléro-tabagique, cesse rapidement avec la suppression du tabac. Mais elle reparaît avec le nouvel usage du poison et môme par le simple séjour dans une atmosphère imprégnée de fumée de tabac. Cette facile gucrison est également significative, et le pronostic de l'alfection est habituellement bénin. Mais elle peut tuer subitement, ainsi que le prouve un cas de Letulle avec intégrité du cœur et des coronaires vérifiée à l'autopsie. La nicotine étant un poison vaso-constricteur, on peut expliquer les crises pseudo-angineuses qu'elle produit par un rétrécissement spasraodique des artères coronaires (Huchard). Cette pseudo-angine spasmo-tabagique tient une place intermédiaire entre l'angine coronarienne et les pseudoangines hystérique et neurasthénique.

Pseudo-angine de poitrine névralgique. — On observe dans divers états névropathiques, en particulier dans Vhyslérie et la nearaslhénie des arlhriliques, des crises douloureuses précordiales avec angoisse dont l'histoire a été longtemps confondue avec celle de l'angine de poitrine. Elles en diffèrent par plusieurs caractères importants et significatifs. La pseudo-angine de poitrine névropathique appartient surtout au jeune âge et à l'âge adulte, se montrant avec une prédominance marquée chez la femme au-dessous de quarante ans, parfois au moment de la ménopause. Les crises éclatent généralement la nuit, vers minuit ou une heure du matin. Elles se produisent spontanément, quelquefois à l'occasion de contrariétés, jamais sous l'influence de l'effort, si bien que les malades qui en sont atteintes peuvent impunément monter les étages et les côtes. Spontanés et nocturnes, les accès sont souvent périodiques, revenant aux mêmes heures pendant plusieurs jours de suite ou à plusieurs jours d'intervalle. La douleur est plus vive que dans l'angine vraie, avec des irradiations multiples, cervicales, brachiales, parfois abdominales. Mais le siège de la douleur est plus précordial que sternal. C'est une douleur de distension « de cœur trop gros » plutôt qu'une douleur constrictive. Loin de rechercher l'immobilité, le malade .s'agite, gémit, pousse même des cris, et, le tableau est d'autant plus effrayant pour l'entourage qu'on peut observer en même temps des troubles vaso-moteurs, circulatoires et respiratoires : pâleur et refroidissement des extrémités, bourdonnements d'oreille, tremblements et sueurs froides, tendance syncopale, faiblesse et fréquence du pouls, dyspnée avec sifflement trachéal, quelquefois spasme de la glotte et du diaphragme. Les crises ont une durée d'une demi-heure à plusieurs heures, se succédant parfois pendant plusieurs jours et constituant un véritable état de mal. Elles se terminent souvent par des éructations gazeuses, une polyurie abondante, des pleurs. Dans l'intervalle des crises, la région précordiale reste douloureuse et le siège

tl"une hypcreslhésie telle que la pression des nerfs intercostaux peut provoquer un accès, comme s'il existait là une zone hystérogène. Le pronostic en est bénin, mais l'affection est rebelle, durant parfois toute la vie. Ainsi en était-il chez une vieille femme âgée de quatrevingts ans observée par P. Marie et qui avait eu sa première crise à dix-sept ans.

Au lieu d'être spontanées, les crises de pseudo-angine de poitrine névralgique peuvent être dues à une irritation périphérique ou viscérale, alors accidentelles ou transitoires. Ce sont les crises de pseudoangine réflexe qui ne se produisent guère que chez des sujets à prédisposition névropathique. Le point de départ du réflexe est ou une névralgie intercostale, phrénique, cervico-brachiale ou quelque ' trouble fonctionnel gastrique ou gastro-hépatique. Une femme atteinte de névralgie intercostale à frigore est prise brusquement, peut-être sous l'influence de la pression du corset, de suffocation, de palpitations, d'anxiété précordiale avec ou sans irradiations dans les membres : la douleur intercostale subitement exaspérée a retenti sur le plexus cardiaque par l'intermédiaire de la moelle et du bulbe. Une uro-arthritique souffrant de névralgie brachiale par refroidissement ou traumatisme, plus rarement par névrome, est exposé à des crises semblables que provoquent les mouvements et surtout l'élévation des bras. Les accès de pseudo-angine réflexe d'origine périphérique sont parfois spontanés, participant d'ailleurs des caractères de la pseudo-angine névralgique et seulement remarquables par leur provocation facile sous rintlucnce de la pression et des mouvements. Ils peuvent accidentellement se produire chez des aortiques atteints de rétrécissement des coronaires, s'associant alors aux crises d'angine vraie pour constituer une forme mixte d'angor.

Les accès de pseudo-angine réflexe d'origine viscérale s'observent également chez des neuro-arthritiques, parfois des goutteux ou des tabagiques,et leur interprétation offre d'autant plus de difficulté ([ue, comme les précédents, ils se combinent souvent avec l'angine vraie. Le point de départ du réflexe est le plus souvent un trouble des fonctions digestives : aussi les crises sont-elles facilement provoquées par le travail digestif ; elles surviennent quelquefois immédiatement après l'ingestion de quelques parcelles alimentaires, d'où le nom de pseudoangine d'origine gastrique qui leur a été donné. On les observe à tout âge, surtout chez la femme. Ce sont des crises plus longues que celles de l'angine coronarienne ; la douleur est précordiale plutôt que soussternale, donnant l'impression de la plénitude plutôt que de la constriction, souvent sans irradiations ; elle est presque toujours accompagnée de troubles respiratoires et circulatoiresrappelant les accidents cardio-pulmonaires d'origine gastro-hépalitiue décrits |)ar Potain et E. Barié. Le malade est pris après le repas d'anhélation, parfois d'une véritable dyspnée avec sensation pénible au niveau de l'épigastre,