ASYSTOLIE. — FORMES ET PRONOSTIC

ménage est favorisée par une lésion antérieure qui diminue la tonicité et la contractilité du myocarde, ou par une loxémie qui a les mêmes conséquences. Dans les néphrites aiguës infectieuses, scarlatineuses ou autres, la faiblesse cardiaque s'ajoute sans doute à l'insuffisance rénale pour déterminer la dilatation aiguë du cœur, la congestion œdémateuse étendue des poumons et l'anasarque.

L'asystolie aiguë s'observe, dans le cours de la grossesse et après l'accouchement, chez les femmes atteintes de cardiopathies mal compensées ou jusque-là silencieuses, en particulier de rétrécissement mitral. Quand l'orifice mitral est rétréci ou quand le myocarde altéré ne se prête pas à un surcroît de travail, la pléthore sanguine de la deuxième moitié de la grossesse détermine une rétrostase notable avec dilatation de l'oreillette gauche et excès de tension de la petite circulation, d'où des hémoptysies, de la bronchorrhée sanguinolente, et parfois des crises subites de congestion pulmonaire suraiguë, rapidement mortelles si l'on n'intervient promptement par la saignée. Ces accidents gravido-cardiaques peuvent aboutir à l'asystolie avec anasarque, dite asystolie gravidique ; ils cessent parfois avec l'avortement, l'accouchement prématuré ou seulement la mort intra-utérine de l'enfant. Mais le travail mécanique de l'accouchement, et l'hypertension que provoque l'afflux du sang chassé par la rétraction de l'utérus, peuvent mettre le cœur à une nouvelle épreuve. Tantôt l'affection cardiaque s'aggrave graduellement et continue son évolution après l'accouchement. D'autres fois, les phénomènes asystoliques cessent pendant quelques heures après la délivrance, et l'on croit la malade en voie de guérison quand brusquement éclate une crise de dyspnée avec œdème pulmonaire, affolement cardiaque et asphyxie menaçante (Tarnier, Villeprand) (1), accidents rappelant l'œdème pulmonaire suraigu des cardio-aortiques, et qui cèdent quelquefois mais non toujours à une large saignée, aux injections sous-cutanées de caféine ou d'huile camphrée, en attendant l'action de la digitale.

h'asijstotie lente et progressive, forme commune de l'insuffisance cardiaque, s'observe dans les cardiopathies valvulaires, la symphyse cardiaque, les myocardites subaiguës et chroniques. Elle est curable par le traitement ou incurable et irréductible. La curabilité implique une insuffisance temporaire du myocarde, due, soit à un excès de travail ou au surmenage cardiaque de quelque nature qu'il soit, soit à une poussée inflammatoire subaiguë consécutive à une attaque récente de rhumatisme articulaire aigu ou de quelque autre maladie infectieuse, soit enfin à une toxémie. Quoique transitoire, cette insuffisance peut être prolongée et la guérison ne survient parfois qu'après de longs mois d'asystolie d'abord rebelle à la médication ; aussi faut-il ne pas trop se presser de porter le pronostic d'incurabilité

(1) Villeprand, Sur quelques complications du travail et des suites de couche» dans les cardiopalhics. Th. de doct. Paris, 1898.

Suivant l'importance et la nature des lésions cardiaques définitivement établies, la rémission des phénomènes asystoliques sera courte ou prolongée. Il ne s'agit pas à proprement jjarler de guérison; mais l'insuffisance cardiaque, dans les cas favorables et soumis à une hygiène appropriée, peut ne se reproduire qu'après plusieurs mois et même quelques années. D'autres fois elle est incessamment récidivante, et donne lieu à l'asystolie à répétition.

Uasystolie à répélition est caractérisée par des crises qui se reproduisent dès que le malade veut reprendre un travail même modéré, ou spontanément et au repos quand il n'est pas soumis d'une manière périodique et systématique au traitement digitalique; parfois elle se répète en dépit de la médication. Comme l'asystolie lente et progressive, elle peut être liée à une myocardite subaiguë de longue durée, mais qui finit par guérir en ne laissant que des foyers isolés et inofîensifs de sclérose cicatricielle; alors l'insuffisance cardiaque cesse. Elle résulte plus habituellement de lésions irrémédiables du cœur et de ses séreuses, et récidive avec une désespérante ténacité jusqu'au jour où la dégénérescence secondaire du foie et des reins modifie l'évolution des accidents, le malade devenant un cirrhotique ou un urémique. C'est ainsi que les choses se passent assez souvent dans le rétrécissement milral des artérioscléreux et dans la symphyse cardiaque d'origine rhumatismale associée à des lésions mitrales et aortiques. Enfin il est des cas où le traitement digitalique est complètement inefficace : l'asystolie est irréductible.

L'asystolie irréductible peut s'établir d'emblée ou survenir à la suite de plusieurs crises d'asystolie commune qui d'abord avaient cédé à la médication. Elle résulte alors d'une dégénérescence progressive du myocarde : le cœur cesse de lutter et sa dilatation est définitive. Le pouls traduit quelquefois cette absence de réaction par une lenteur relative, l'insuffisance des contractions cardiaques n'étant plus compensée par leur nombre. Aussi la digitale ne peutelle qu'aggraver les accidents. L'anasarque est à demeure, l'œdème envahissant même les membres supérieurs, signe pronostique des plus fâcheux. C'est l'indice de la cachexie cardiaque.

On observe l'asystolie irréductible d'emblée dans la péricardite tuberculeuse avec symphyse, à laquelle il faut penser quand on se trouve en présence d'une asystolie de nature indéterminée (Letulle) ; c'est souvent une asystolie à prédominance hépatique. L'asystolie est également irréductible quand elle résulte de la compression des nerls pneumogastriques par une adénopathie tuberculeuse ou par une tumeur du médiastin ; elle peut être rapportée à sa véritable cause, si l'on tient compte de la tachycardie permanente qui l'accompagne, et de l'action dissociée de la digitale qui, ne pouvant agir sur les pneumogastriques, détermine la diurèse sans ralentir le cœur (Merklen).

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Le pronostic se base sur la forme et l'évolution de l'asystolie. L'asystolie aiguë est une menace de mort rapide par asphyxie, mais le danger est de courte durée et peut être assez souvent conjuré par une thérapeutique appropriée. L'asystolie lente et progressive et l'asystolie à répétition comportent un pronostic plus réservé, parce qu'elles indiquent une lésion ou un obstacle fréquemment irrémédiable ; toutefois les accidents peuvent cesser après une durée parfois longue, sous l'influence du repos, du traitement et du temps nécessaire pour permettre à la lésion causale de s'atténuer ou de disparaître. Malheureusement, les stases viscérales prolongées se compliquent pendant ce temps de dégénérescences ou de scléroses, et, cessant d'être asystolique, le malade reste atteint d'une cirrhose hépatique ou d'une néphrite chronique d'origine cardiaque. Sans compter que, durant cette longue évolution, l'asystolique est sous le coup de diverses complications qui peuvent entraîner la mort, la pneumonie, la thrombose cardiaque, l'érysipèle et la gangrène des régions œdématiées, l'ictère grave, les phlébites. L'état des viscères, et plus particulièrement celui du foie et des reins, ont une grande importance pour le pronostic; beaucoup d'asystoliques finissent urémiques.

La mort lente par cachexie est la terminaison habituelle de l'asystolie irréductible. Mais un dénouement subit ou rapide par syncope provoquée par quelque complication intercurrente doit toujours faire partie des prévisions pronostiques.

TRAITEMENT. — Le traitement de l'asystolie comporte deux indications principales que Huchard (1) a résumées dans la formule suivante : diminuer d^ abord le travail du cœur pour le fortifier ensuite. On diminue le travail du cœur, 1" par le repos physique, parfois suffisant pour mettre fin aux accidents, en tout cas nécessaire pour favoriser l'action médicamenteuse; 2° par un régime réducteur dont le lait, grûce à ses propriétés diurétiques, est le meilleur agent ; 3" par la suppression ou l'atténuation des obstacles qui ont fait éclater ou entretiennent la crise asystolique. On fortifie le cœur parles médicaments cardio-toniques, dont la digitale est de beaucoup le plus efficace. Ces indications générales trouvent leur application dans les diverses formes de l'asystolie.

a. S'agit-il d'asystolie aiguë, le plus souvent liée ou associée à une congestion pulmonaire intense, une saignée de 200 à 300 grammes doit être faite sans retard pour conjurer l'asphyxie et soulager le cœur incapable de lutter contre l'obstacle pulmonaire. Puis, en attendant les effets de la digitaline cristallisée donnée immédiatement après la saignée, à la dose de 1 milligramme en une ou deux fois, l'énergie du myocarde est soutenue et relevée par les injections sous-cutanées

(1) H. IIucHAUD, Traitement de rasystolie. Traité de thérapeutique appliquée, fasc. X, p. 261.

p. MERKLEN. — MALADIES DU CŒUR.

de cafâne à la dose de 20 centigrammes, répétées autant que l'exigent l'oppression et la faiblesse du pouls. Grâce à cette énergique intervention, les accidents peuvent cesser en vingt-quatre heures;

Fig. 20. — Réduction en vingt-quatre heures de la matité cardio-hépatique dans un cas d'asystolie aiguë, sous l'inlluence d'une saignée, de la caféine et de la digitaline. La ligne pleine représente la matité du cœur et du foie avant le traitement.

en tout cas, le danger a disparu. La figure 20 montre la diminution rapide de la dilatation cardio-hépatique sous l'intluence du traitement.

b. Le traitement de l'asystolie commune ou à évolution lente varie suivant son degré. Quand elle se caractérise unitiuement par la dyspnée d'effort et une légère orlhopnée nocturne, coïncidant avec la diminution des urines et une dilatation cardio-hépatique modérée, en un mot, quand le malade est en hyposystolie, quelques jours de repos au lit et de régime lacté, peuvent suffire pour faire disparaître les accidents, si surtout l'insuffisance cardiaque est survenue à l'occasion de fatigues physiques ou d'écarts alimentaires. Le traitement purement hygiénique prépare d'ailleurs et rcn! plus prompte et plus efficace la triple action diurétique, cardio-tonique et cardio-modératrice de la digitale (F. Franck), s'il ne rétablit pas complètement l'équilibre cardiaque. Donnée sous forme de digitaline cristallisée chloroformique de Nativelle en solution, à la dose de un demi ou de un milligramme, elle relève l'énergie du myocarde en

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renlorçant les systoles et prolongeant les diastoles, combat les stases viscérales et les œdèmes, ralentit et régularise les contractions cardiaques et le pouls. Une diurèse plus ou moins abondante, suivant le degré de la stase, est habituellement le premier effet cliniquement constatable (Hayem) ; puis la matité cardio-hépatique diminue et le pouls se relève et se ralentit. A défaut de digitaline cristallisée, surtout recommandable à cause de son dosage et de son action toujours identiques, on prescrira les feuilles de digitale, en se souvenant que leur action, moins constante en raison de leur richesse variable en digitaline, est parfois supérieure à la dose correspondante de l'alcaloïde qu'elles fournissent, la plante contenant d'autres principes actifs et toxiques. Les préparations les plus usitées sont les pilules contenant 5 centigrammes de poudre de feuilles (de six à dix en cinq jours, soit une dose totale de 30 à 50 centigrammes de poudre de feuilles), l'infusion à la dose de 20 centigrammes par jour pendant quatre à cinq jours (Fernet), la macération à la dose quotidienne de 20 à 30 centigrammes pendant le même temps. L'accumulation d'action de la digitale exige une grande circonspection dans l'emploi de ces diverses préparations, dont il faut interrompre l'emploi au bout de quelques jours, le médicament continuant d'ailleurs à agir pendant deux ou trois semaines.

Quand l'asystolie résulte d'un obstacle, le repos et la digitale peuvent rester inefficaces tant que le barrage (Peter) qui gène le libre cours du sang n'est pas supprimé. L'insuccès de la digitale tient parfois à un épanchement pleurétique méconnu, qu'il faut d'abord évacuer, ou à une congestion hépatique excessive, qu'il faut préalablement réduire par une application de ventouses scarifiées, par un purgatif drastique comme l'eau-de-vie allemande, ou le calomel si l'intégrité du rein le permet, par les diurétiques comme la théobromine et les sels de potasse, dans quelques cas par le massage abdominal (Cautru). L'obstacle rénal qui résulte d'une néphrite aiguë ou subaiguë cède généralement au régime lacté et à la digitale (Huchard) ; mais quand leur action tarde à se produire, il faut parer aux accidents en faisant une déplétion de l'appareil circulatoire par une saignée ou un purgatif. Il importe de ne pas perdre de vue que le trop plein de l'appareil circulatoire est à la fois une des causes et la conséquence de l'asystolie. Ce trop plein se manifeste le plus souvent par une hypertension artérielle facile à déterminer, à l'aide du sphygmomanomètre de Potain,et qui diminue ou disparaît avec le syndrome asystolique; il est non moins aisé de constater, suivant la juste remarque de Huchard, que, grâce sans doute à la déplétion qui résulte de son action diurétique, le traitement digitaliqueest suivi d'un abaissement de la pression artérielle et non de son augmentation. Ces considérations démontrent la nécessité d'un traitement déplétiC direct, dans les cas où le médicament tarde à

produire son elîel utile, dans ceux aussi où la cyanose et l'hydro pisie associées au syndrome asystolique, indiquent une dilatation cardiaque et une stase veineuse trop prononcées pour qu'il soit possible de les modifier par la digitale, avant d'avoir diminué l'encombrement de l'appareil circulatoire à l'aide de la saignée, des purgatifs et des diurétiques.

c. Le traitement de l'hydropisie asystolique comporte des indications spéciales : elle constitue parfois un obstacle à l'action de la digitale; elle peut être liée à une asthénie cardio-vasculaire irrémédiable. Récente et de moyenne intensité, elle cède au repos, à la diète lactée, à la digitaline, en même temps que se produit une polyurie déplétive que l'on peut augmenter et entretenir par l'usage des diurétiques directs, c'est-à-dire de la théobromine à la dose de 1 à 2 grammes par jour, de la caféine à la dose de 1 gramme par la voie stomacale ou sous-cutanée, par les sels de potasse (1 à 2 grammes). Les purgatifs drastiques aident à la diurèse en favorisant le dégorgement du système veineux abdominal et du foie. Quand l'hydropisie a atteint un plus haut degré, les médicaments sont souvent impuissants et l'on est obligé de recourir à l'évacuation de l'œdème par les mouchetures, les ponctions ou les incisions, évacuation qui se fait quelquefois spontanément par les érosions de la peau trop distendue. Le procédé le plus simple est la ponction capillaire à l'aide de l'aiguille stérilisée de la seringue de Pravaz. Après lavage au savon et au sublimé, on pratique aux points les plus déclives, c'est-à-dire à la face dorsale des pieds et sur les côtés des jambes, de dix à vingt mouchetures. L'écoulement de sérosité qui s'installe pour six à sept jours est recueilli dans des tissus absorbants et aseptiques fréquemment renouvelés. Le dégorgement qui en résulte permet à la digitale de retrouver, dans les cas favorables, son action diurétique et résolutive des œdèmes.

La pratique des mouchetures est pour quelques malades le sujet de douleurs énervantes, surtout quand il faut les répéter. Pour parera cet inconvénient, et pour assurer une asepsie plus rigoureuse, quelques médecins emploient les ponctions avec trocarl à demeure ou les larges incisions avec pansement antiseptique. Les tubes de Soulhey sont d'un emploi difficile à cause de leur rapide obstruction. Michaèl (de Hambourg), Ew^ald et Senator disent avoir obtenu de bons résultats du drainage des membres œdématiés avec des canules larges et courtes, introduites à l'aide d'un trocart et munies d'un drain de caoutchouc plongeant dans un seau qui contient une solution salicylée. Ces canules ont pu rester à demeure deux mois consécutifs sans infection de l'orifice. D'autre part, Renvers, Fuerbringer, Leichtenslern, Gerhardt ont vanté les avantages des larges incisions avec pansement antiseptique. Ils pratiquent une incision unique sur cha(iue pied ou chaciue jambe et obtiennent ainsi un

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écoulement plus abondant et plus persistant que par le procédé des mouchetures. Quel que soit le mode opératoire, le liquide obtenu atteint des proportions énormes (6, 8 et 10 litres par jour dans les observations de Gultmann, Senator, Michaël) : c'est assez dire le bienfait qui peut en résulter, mais aussi leur danger quand l'asystolique est arrivé à la période de la cachexie cardiaque. Il faut s'en abstenir ou les pratiquer avec une extrême modération quand l'œdème a envahi la face dorsale des mains et les bras, signe du plus mauvais augure.

d. L'asystolie à répétition, en raison de la réapparition de la dyspnée, de l'oligurie et de la dilatation cardio-hépatique sous l'influence du moindre effort, du plus petit écart alimentaire, ou dès l'épuisement d'action de la digitale, comporte quelques indications particulières. Certains cardiopathes peuvent mener une vie relativement active, pendant des mois et des années, en prenant toutes les deux ou trois semaines une dose de un demi ou de un milligramme de digitaline cristallisée, ou en se mettant un ou deux jours à l'usage de l'infusion ou de la macération de feuilles de digitale, suivant le mode indiqué plus haut. D'autres ne tirent de bons effets de cette médication qu'à la condition de garder le repos, de rester au régime lacté et de prendre dans l'intervalle des diurétiques. L'asystolie à répétition aboutit pour quelques-uns à une guérison relative au bout de quelques mois ; elle finit pour le plus grand nombre par l'asystolie irréductible. Quand Thydropisie est établie à demeure, la digitale est souvent inutile, sinon nuisible ; son action peut être dissociée, et, comme je l'ai observé dans quelques cas (1), elle ralentit le cœur sans produire de diurèse, d'où l'augmentation de sa dilatation et de la rétrostase, de la cyanose asphyxique et quelquefois un coma transitoire. Mais on peut prolonger l'existence de plusieurs mois et soulager le malade, en réduisant directement l'œdème par des mouchetures renouvelées tous les huit ou quinze jours avec une asepsie rigoureuse, et en entretenant la tonicité cardiaque et la diurèse dans une certaine mesure, par l'usage de la théobromine et des injections sous-cutanées de caféine.

e. Le foie cardiaque, quand il persiste et s'accentue au point de devenir l'unique ou principale manifestatk)n de la cardiopathie (asystolie hépatique), peut être réduit et maintenu dans des limites modérées, à l'aide des laxatifs et des diurétiques. La théobromine et les sels de potasse, l'aloès et le calomel à petites doses, déterminent un dégorgement continu du système porte et du foie qui s'oppose au trop plein et prévient l'asystolie complète. L'efficacité de ce traitement ne saurait être mieux démontrée que par le tracé comparatif de la raatité du foie et de la quantité des urines, tel qu'il est

(1) P. Mekklen, De l'action dissociée de la digitale dans l'asystolie [Soc. des hôp., 11 dcc. 1896, p. 876).

P. MERKLEN.

représenté par la figure 21. En diminuant la stase veineuse porte, il prévient aussi l'ascite et permet parfois de mettre fin aux para-

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Fig. 21. — Courbe des variafions de la niatité hépatique (li^ne noire) et de la quantité des urines (ligne en pointillé) dans le foie cardiaque, sous l'influence des diurétiques et des purgatifs drastiques.

centèses abdominales répétées, comme je l'ai nettement constaté dans deux cas.

/'. Le poumon cardiaque, ou asystolie pulmonaire, obéit également à la médication déplélive et tonicardiaque. S'il s'agit de congestions intenses et étendues, les émissions sanguines, générales et locales, sont nécessaires et rapidement efficaces. La stase et rcedème habituels des bases sont maintenus dans des limites modérées par les ventouses sèches répétées, la sinapisation, les badigeonnagcs à la teinture d'iode. Les toniques cardiaques, digitale el caféine, les diurétiques, théobromine et lait, sont souvent indispensables pour en prévenir les recrudescences. La caféine soulage manifestement certaines dyspnées cardio-pulmonaires, grâce à sa double action diurétique et tonique. La digitale est encore plus efficace, et quelques malades ne se mettent à l'abri des crises dyspnéiques nocturnes qu'en usant de ce médicament tous les huit ou dix jours, et en y associant les narcotiques ù petites doses, morphine el chloral.

g. Le rein cardiaque, quand il se complique de néphrite ou do .sclérose, et parlant d'éliininalioii insuffisante, exige le régime laclé absolu, aidé des diurétiques, des laxatifs et de la digitale. Celle-ci,

ŒDEME AIGU DU POUMON. — SYMPTOMATOLOGIE. 433

comme l'observe Huchard (1), n'est nullement contre-indiquée, et son emploi est souvent suivi d'une diminution de l'albumine et d'une abondante diurèse.

h. Les troubles psychiques et l'insomnie des asystoliques, qu'ils résultent de l'insuffisance cardiaque ou rénale, constituent un véritable supplice pour les malades et leur entourage. Le sulfonal, le trional et le chloral sont les médicaments les plus efficaces pour combattre cette agitation parfois extrême. La morphine, utile contre l'insomnie simple et la dyspnée, est ordinairement sans action contre le déhre qu'elle paraît plutôt aggraver. Par contre, ce médicament donné à petites doses (un quart ou un demi-centigramme matin et soir) a une action favorable sur la respiration de Cheyne-Stokes. Le coma, quand il est récent, peut céder à une émission sanguine locale (sangsues) ou à la saignée.

i. Quand le malade est entré dans la cachexie cardiaque, il faut s'abstenir de toute thérapeutique active, et se contenter de soutenir ses forces par une alimentation réconfortante et les toniques. La caféine et la théobromine sont les seuls médicaments encore utiles et inoffensifs.

j. La digitale, médicament antiasystolique par excellence, a quelques utiles succédanés, un surtout, le strophantus, jouissant comme elle d'une action cardio-tonique. Cinq à dix gouttes par jour de la teinture de strophantus au cinquième, soutiennent l'énergie du cœur, et peuvent empêcher les crises répétées d'asystolie chez les cardioscléreux. Son emploi peut être continué un certain temps, ce médicament ne s'accumulant pas dans l'économie comme la digitale. 11 en est de même pour la spartéine, médicament moins efficace, mais qui, donné à la dose de 10 à 20 centigrammes par jour, a parfois une heureuse influence sur la tachycardie et l'arythmie.