SYNCOPE

La syncope est un accident parfois observé dans le cours des maladies du cœur; elle peut y être étrangère; elle en est souvent la terminaison. Le mot syncope (de cruv, avec, et xotito), tomber) veut dire chute ou évanouissement. Il s'applique à un syndrome caractérisé par une suspension ou un affaiblissement des battements du cœur et des mouvements respiratoires avec perte plus ou moins complète et plus ou moins subite de l'intelligence, de la sensibilité et du mouvement volontaire. La lipothymie ou défaillance en est le premier degré : c'est une menace ou une ébauche de syncope, sans perte de connaissance complète. Les deux termes doivent être conservés et répondent à deux états différents, comme manifestations, comme durée, comme gravité.

Le malade pris de lipothymie éprouve un malaise, une anxiété particulière, avec vertiges, sensation de vide, troubles de la vue ou bourdonnements d'oreille, souvent aussi nausées et vomissements; sa face pâlit, ses traits se tirent, ses yeux deviennent vagues et s'excavent, les extrémités se refroidissent et la peau se couvre de sueur froide; le pouls est petit, souvent ralenti, mais encore perceptible à la radiale. La perte de connaissance n'est pas complète et le malade, quoiijuc ses idées s'obscurcissent, a le temps de s'asseoir ou de se coucher pour se remettre ; qu('lc[uefois môme, et cela s'observe surtout pendant les lipothymies prolongées désignées sous le nom d'<?7a/ syncopal, l'idéation est singulièrement active, et les sensations éprouvées sont plutôt douces que pénibles. Montaigne, pris de

syncope à la suite d'une chute de cheval, eut ces impressions d'« une infinie douceur », et J.-J. -Rousseau les ressentit de la même manière. Ces phénomènes sont encore plus marqués dans la syncope salutaire qui empêche l'asphyxie par submersion, et les noyés, revenus à eux, se rappellent des souvenirs et des rêves d'une extraordinaire intensité (1). La lipothymie simple dure quelques instants, quelquefois une heure et plus ; le pouls se relève, la face se colore, la respiration devient plus active, et le malade se remet, ne restant que brisé et courbaturé.

La SYNCOPE VRAIE pcut être subite, et le malade tombe tout à coup, privé de mouvement et de sentiment. D'autres fois elle est annoncée par les phénomènes qui caractérisent la lipothymie : la perte de connaissance complète succède à l'obnubilalion, la sensibilité s'éteint et le malade tombe inerte, l'oeil éteint, avec la pâleur de la mort, le corps parfois agité de tremblement ou de quelques convulsions. La respiration et la circulation paraissent alors également arrêtées : les mouvements respiratoires sont entièrement suspendus, le pouls radial et le choc précordial font défaut. Quand elle n'est pas mortelle, la syncope ne dure que peu d'instants : au bout de quelques secondes, quelques minutes au plus, les battements du cœur reparaissent ou deviennent plus forts, le pouls redevient perceptible à la radiale, la respiration se rétablit, les yeux se rouvrent, le malade revient progressivement à lui et semble sortir d'un profond sommeil. La syncope peut être immédiatement mortelle : ainsi en est-il dans certaines alTections cardiaques et dans quelques maladies infectieuses. D'autres fois, la mort ne se produit que par la répétition des syncopes qui favorisent la formation des tromboses cardiaques; alors le cœur est rempli de caillots fîbrineux, tandis qu'il est vide quand la mort est immédiate, comme dans l'angine de poitrine autrefois attribuée pour cette raison à un spasme du cœur.

L'affaiblissement ou l'arrêt du cœur est, en somme, le fait capital, sinon toujours primordial, de la syncope. Il y a simplement affaiblissement dans la lipothymie, peut-être aussi dans la syncope non mortelle. Ce dernier point est difficile à résoudre : parfois les bruits cardiatiues sont encore perceptibles, quoique sourds et rares ; d'autres fois ils ne sont plus entendus, ce qui ne veut pas dire que le cœur ait cessé de battre, ses contractions pouvant cire tellement alfaiblies qu'elles ne se révèlent plus à l'auscultation. En tout cas on a pu ramener à la vie des malades chez lesquels les bruits du cœur manquaient absolument.

ÉTIOLOGIE. — SÉMIOLOGIE. — La syncope peut être directe, due a une lésion du cœur ou des organes voisins qui met obstacle à son

(l) Strauss, art. Syncope du Dicl. de méd. el de chir. jirat.

SYNCOPE. — ÉTIOLOGIE. — SEMIOLOGIE. 449

fonctionnement : elle est le plus souvent indirecte, résultant d'une insuffisance d'action ou d'une inhibition des centres nerveux cardiaques.

La syncope directe par lésion cardiaque relève plus particulièrement de la pathologie cardiaque : il s'agit souvent de syncope soudaine, complète et mortelle. La mort subite dans Vangine de poitrine est due à une syncope par ischémie du myocarde, le rétrécissement ou l'oblitération des artères coronaires empêchant l'irrigation suffisante du muscle cardiaque ; c'est à peine si l'on peut considérer la douleur comme une circonstance occasionnelle, car dans bien des cas la mort se produit sans crise douloureuse, et parfois après une interruption prolongée des accès d'angor.

La rupture du cœur comme celle de l'aorte est une autre cause de mort subite, quelquefois précédée de phénomènes prémonitoires consistant en une douleur vive et angoissante durant plusieurs heures, en nausées, vomissements, refroidissement des extrémités et dyspnée: l'arrêt du cœur, attribué par Gruveilhier à sa compression par l'épanchement de sang dans le péricarde, est dû plus rarement à la déchirure et même au simple infarctus du myocarde qui prépare la rupture. Il ne faut pas oublier que ces lésions se produisent sur des cœurs déjà faibles, prêts à s'arrêter sous l'influence du moindre choc, de toute altération surajoutée. Ces considérations s'appliquent également au cœur gras ou surcharge graisseuse du cœur, souvent relevée dans les autopsies comme unique cause de mort subite : l'adipose cardiaque peut être associée à l'athérome des coronaires et, dans ce cas, la mort ne lui est pas directement altribuable ; d'autres fois elle existe isolément chez des adultes et môme des enfants, à myocarde simplement étouffé par le développement exagéré de la graisse sous-péricardique et intra-fasciculaire qui diminue la résistance du cœur devant les causes multiples qui déterminent la syncope. Les obèses à cœur gras rentrent dans la catégorie des individus faibles dont parle Cl. Bernard : « Quelquefois l'arrêt du cœur est définitif et la syncope mortelle; cela peut arriver chez des individus faibles et en même temps très sensibles. »

Les altérations inflammatoires et dégénératives de la fibre cardiaque sont considérées comme causes de la mort subite par syncope dans les fièvres et la convalescence des maladies infectieuses. C'est à la myocardite aiguë que l'on peut attribuer la syncope mortelle de la fièvre typhoïde, de la diphtérie ; il faut tenir compte aussi de l'action des toxines microbiennes sur les centres nerveux cardiaques, surtout évidente dans l'influenza et la fièvre palustre à forme syncopale. La myocardite aiguë peut se révéler par des crises de collapsus ou des lipothymies, celles-ci se répétant plusieurs fois avant la syncope définitive qui n'est pas d'ailleurs fatale ; ou bien la mort subite se produit sans phénomènes prémonitoires, à l'occasion d'un simple mouvement ou d'un léger effort.

Traité de médecine. VI. — 29

La péricardite aiguë ne détermine la syncope que dans les grands épanchements qui compriment le cœur, ou dans cette forme grave de l'alTection qui, se compliquant de parésic ou de dégénérescence aiguë du myocarde, a été décrite par Jaccoud sous le nom de forme syncopale.

La syncope est rare dans V endocardite aiguë; elle ne s'observe que dans certames endocardites malignes subaigucs, ou encore dans Vaorlite aiguë : il s'agit parfois de syncope véritable, d'autres fois de lipothymies qui coïncident avec des paroxysmes fébriles.

Parmi les affections chroniques du cœur, il en est deux surtout qui peuvent tuer par syncope : l'insuffisance aortique et la symphyse cardiaque. La mort subite est surtout à redouter dans V insuffisance aortique par athérome quand elle est compliquée de coronarite slénosante ou oblitérante ; l'anémie bulbaire, autrefois incriminée, n'a qu'un rôle accessoire. La symphyse cardiaque, quelquefois compatible avec une longue survie et le plus souvent associée à des phénomènes asystoliques, peut être latente et déterminer une syncope mortelle que rien n'avait fait prévoir : c'est une cause assez commune de mort subite sur la voie publique (P. Brouardel). Enfin la mort peut survenir par syncope dans la thrombose cardiaque : ainsi en est-il quand un caillot silencieusement développé atteint un volume incompatible avec la libre circulation à travers les orifices cardiaciues, ou bien se mobilise et vient obstruer brusquement l'orifice mil rai, accident tout à fait comparable aux grosses eml)olies pulmonaires.

Reste une cause particulièrement intéressante de syncope transitoire ou mortelle, c'est le pouls lent permanent ou maladie de Stokes Adams, autrefois attribué à la dégénérescence graisseuse du cœur, maintenant à l'ischémie bulbaire par athérome, plus rarement à des maladies infectieuses ou au traumatisme. Ralenti d'une manière permanente, à 30, 24, 18, le pouls tombe jusqu'à 8 pulsations par minute à certains moments, en môme temps que se produisent des crises épileptiformes ou apoplectiformes, et même il s'arrête tout à fait ; il y a syncope complète avec chute, quelquefois syncope mortelle.

Parmi les affections des organes voisins du cœur, susceptibles de troubler son fonctionnement et de déterminer une syncope, la plus importante est la pleurésie avec épanchemenl, surtout la pleurésie gauche. La mort subite est relativement commune dans la j)leurésie, môme dans la pleurésie latente, puisque, en vingt ans, P. Brouardel en a vu une trentaine de cas à la Morgue : l'épanchement pleuréli(iue peut être seul en cause, ou bien il y a simultanément une (cardiopathie clu'oni(|ue, cœur gras, symphyse cardiatiue, myocardite chroni(jue, et l'on sait le danger (pie l'hydrothorax fait courir aux cardiaifues. La mort subite a été successivement attribuée au déplacement du cœur avec torsion des gros vaisseaux de la base, explication insuftisante puisqu'elle peutôlre déterminée pardes épan-

SYNCOPE. — ETIOLOGIE. — SEMIOLOGIE. 45-1

chements moyens, à la compression de l'oreillette droite, à la congestion avec apoplexie pulmonaire du poumon opposé (P. Brouardel). A vrai dire, la syncope n'est pas immédiate : le malade est pris de dyspnée et de lipothymie accompagnées d'une extrême anxiété et tombe mort au bout de quelques minutes ; à l'autopsie on trouve une thrombose de l'artère pulmonaire (Blachez). Une syncope mortelle peut être la conséquence de la thoracentèse, soit dès l'introduction de l'aiguille, alors attribuable à l'extrême sensibilité du sujet et probablement à un cœur faible, soit après évacuation d'une trop grande quantité de liquide ; la mort, dans ce cas, est précédée d'œdème pulmonaire suraigu et d'expectoration albumineuse.

La syncope indirecte ou d'origine extra-cardiaque est un accident des plus communs. On peut l'attribuer d'une manière générale ù une insuffisance par anémie ou toxémie, et plus souvent à une inhibition des centres nerveux cardiaques provoquée par une impression sensitive, sensorielle ou psychique, ou une irritation viscérale. Au point de vue de la tendance syncopale et de ses conséquences, il importe de ne pas perdre de vue la susceptibilité individuelle et Vétat du cœur. Quelques personnes ont des lipothymies et des syncopes sous l'influence de la moindre cause, émotion, odeur, vue du sang, douleur légère, dérangement intestinal, etc. Cette sensibilité toute spéciale est innée, souvent héréditaire et se manifeste dès l'enfance. Il y a plus, Vhérédilé névropathique, qui paraît en être la cause, pourrait à elle seule expliquer certaines morts subites, ainsi qu'il résulte des observations de A. Cullerre (1). Sur vingt cas de mort subite relevés par cet auteur, la moitié environ concerne des sujets très jeunes chez lesquels l'origine nerveuse ou cérébrale de l'accident était seule en cause ; et l'on trouvait dans leurs antécédents héréditaires la vésanie, la paralysie générale, les convulsions épileptiformes. L'état du cœur est à considérer au point de vue des suites, c'est-à-dire du pronostic de la syncope : qu'elle survienne accidentellement chez un malade atteint de cœur gras, de symphyse cardiaque ou de myocardite chronique, les risques de mort seront naturellement plus grands que chez un sujet à cœur normal.

La SYNCOPE PAR ANÉMIE s'obscrvc dans les hémorragies et les convalescences. Inévitable dans les grandes hémorragies viscérales, gaslrorragies et entérorragies, dont elle est souvent le premier signe, elle se produit sous l'influence des métrorragies abondantes, d'une saignée trop copieuse, de l'ouverture d'une artère, d'autant plus prompte que le sujet est assis ou debout. Piorry a démontré expérimentalement l'influence de la pesanteur sur la production de la syncope : celle-ci survient si l'on tient élevée la tète d'un cliien qui a perdu beaucoup de sang, elle cesse ou manque si l'on élève le train

(1) A. Cullerre, De la mort subite dans ses rapports avec l'hérédité névropathique {Ann. méd. psychol., janv. et fév. 1892).

de derrière et si l'on met la tèle dans une position déclive. Intéressantes au point de vue prophylactique, ces expériences ne le sont pas moins au point de vue de la physiologie pathologique et constituent la meilleure démonstration de la syncope d'origine cérébrale.

La syncope de l'hémorragie résulte de l'anémie cérébrale ou bulbaire. Elle est mortelle, si la perte de sang est considérable ; elle est souvent précédée de mouvements convulsifs, et quelquefois accompagnée de déjections involontaires.

La syncope des convalescents, quoique moins brutale, est également due à l'anémie encéphalique. C'est en quittant brusquement la position horizontale pour s'asseoir ou se mettre debout, que les sujets afTaiblis, inanitiés, depuis longtemps couchés, sont pris de défaillance et parfois de syncope, par suite de la vacuité soudaine des vaisseaux du cerveau. Les pertes séreuses abondantes qui résultent de débâcles intestinales trop répétées, ou de Y évacuation brusque et complète d'une ascite ou d'un kyste de l'ovaire, déterminent une sorte d'appel du sang vers la région spoliée, et provoquent parfois une syncope par anémie cérébrale. La congestion cutanée intense produite par la ventouse de Junod ou un bain trop chaud peuvent exceptionnellement amener le même accident.

La SYNCOPE PAR ToxÉMiE attribuablc à l'action des poisons, des toxines microbiennes, peut-être des microbes pathogènes euxmêmes sur les centres bulbaires et le système nerveux cardiaque, a été signalée pendant les dernières épidémies d'influenza par Huchard, Pawinski. La maladie s'est parfois traduite par une extrême lenteur du pouls, avec lipothymies, état syncopal et même syncope mortelle. Il existe une forme syncopale de la fièvre palustre, d'ailleurs rarement observée et qui paraît se confondre avec la forme algide où les phénomènes de collapsus sont prédominants. Quant à la syncope terminale de la diphtérie, de la fièvre typhoïde, de la scarlatine et d'autres infections graves, on la peut attribuer autant aux altérations du myocarde ou du plexus nerveux cardiaque (Vincent) qu'à la toxémie bulbaire. La pathogénie de la syncope toxique est d'ailleurs complexe ainsi que l'ont prouvé les expériences faites avec les poisons végétaux et minéraux. La digitale qui, à dose toxique, arrête le cœur en systole après une période de tachycardie et d'arythmie, agita la fois sur le myocarde et le système nerveux cardiaque. La muscarine l'arrête en diastole, en excitant les ganglions modérateurs; d'autres, comme Viodol, en paralysant les ganglions excito-moteurs, le cuivre, en paralysant le myocarde luimême. Le plupart des narcotiques à haute dose, opium, chloroforme^ chloral, sont des poisons diastoliques du coeur; il en est de môme de la véralrine (1). En ce qui concerne le chloroforme, il importe de

(1) H. Ror,i;n, Action des poisons sur la circulation. Traité de pathologie générale, l. I, p. 941.

SYNCOPE. — ÉTIOLOGIE. — SÉMIOLOGIE. 453

distinguer la syncope initiale qui appartient à la classe des syncopes par inhibition, provoquée par l'action irritante des premières vapeurs du médicament sur la muqueuse nasale, et la syncope tardive ou toxique survenant pendant l'anesthésie, généralement précédée d'un arrêt respiratoire. Les signes de faiblesse cardiaque fournis par le pouls sont secondaires à l'affaiblissement des mouvements respiratoires, d'où l'indication de surveiller, pendant la chloroformisation, la respiration plus encore que le pouls.

La SYNCOPE PAR LÉSION DES CENTRES NERVEUX pCUt SC produirC SOUS

l'innuence d'un traumatisme, associée aux phénomènes de la commotion cérébrale; elle survient inopinément et détermine la mort subite dans un cciiain nombre d'affections aiguës ou chroniques, parfois latentes, telles que méningites suppiirées, abcès et tumeurs du cerveau ; cette brusque terminaison est la conséquence soit de la localisation ou de l'extension bulbaire des lésions, soit de la compression du mésocéphale par l'œdème et l'hydropisie ventriculaire : celle-ci est presque toujours associée aux tumeurs cérébrales. La mort subite est surtout à redouter dans les affections bulbaires, telles que néoplasmes, paralysie glosso-labio-laryngée, mal de Pott sous-occipital.

La SYNCOPE PAR iNumiTioN comprcud et explique un grand nombre de cas d'états lipothymiques et de morts subites par arrêt du cœur qui se produisent à l'occasion d'impressions, de traumatismes, d'irritations diverses. L'excitation nerveuse, quelle qu'elle soit, retentit sur le bulbe et celui-ci, par l'intermédiaire des nerfs pneumogastriques, exerce sur le cœur une action d'arrêt ou d'inhibition. La syncope est légère ou complète, transitoire ou définitive, suivant l'impressionnabilité du sujet parfois augmentée par l'appréhension, l'attente ou quelque trouble de la santé générale, suivant l'état du cœur normal ou préalablement altéré, enfin, et cela est essentiel, suivant la région traumatisée. On connaît depuis longtemps, et Brown- Séquard l'a expérimentalement démontrée, la gravité des contusions même légères du creux épigastrique, de l'hypogastre, du larynx, et l'on peut ajouter, des organes génitaux et des narines. Brown-Séquard a assigné à la mort par inhibition trois caractères: la mort survient sans agonie, sans convulsions, dans le plus grand calme ; le sang veineux reste rouge très longtemps au lieu de devenir noir, enfin la température du cadavre baisse très rapidement (1). Mais la syncope par inhibition est loin d'être toujours mortelle : c'est souvent une simple lipothymie.

Uémotion, qu'il s'agisse de colère, de joie ou de terreur, se traduit, chez certaines personnes, par une pâleur de la face qui n'est que l'ébauche d'une lipothymie pouvant aller jusqu'à la syncope. L'im pression cérébrale retentit sur le bulbe comme une excitation péri-

(1) P. BnouARDEL, La mort et la mort subite, p. 8.

phérique. Si l'on pùlil tl'efïroi ou de colère, parfois à la vue du sang, il n'est pas impossible que l'on meure de peur, expressions vulgaires et imagées mais quelquefois vraies. Ainsi s'explique la mort subite à l'occasion d'une mauvaise nouvelle, d'un accès de colère, de la crainte d'un danger. Les sujets qui succombent ainsi sont, il est vrai, dans de mauvaises conditions, âgés, souvent atteints de cœur gras ou d'athérome des coronaires. L'émotion n'en a pas moins été la cause occasionnelle de la mort.

Les irritations de la muqueuse nasale, pharyngée, laryngée et laryngo-trachéale, déterminent quelquefois la syncope. Quelques personnes ne peuvent sentir certaines odeurs sans se trouver mal ; d'autres ont des lipothymies sous rinlluencc des opérations même sans importance qui se pratiquent sur le nez. On a vu plus haut le mécanisme de la syncope au début de la chloroformisalion ; elle a été attribuée par A. Guérin et Laborde à l'action directe et irritante du chloroforme sur la muqueuse nasale et elle peut être évitée en respirant par la bouche. Le pharynx, au moins en certains points, participe à cette excessive susceptibihté : la mort subite a été signalée pendant la cautérisation du pharynx avec l'ammoniaque, traitement autrefois cnq>loyé contre l'asthme. Elle se produit encore dans certaines aiïections laryngées graves, rétrécissements, phlegmons infectieux, dans l'adénopathie Irachéo-bronchique, attribuable à l'irritation violente des nerfs sensitifs laryngés qui détermine la syncope par inhibition, comme les coups portés sur le larynx chez les animaux (Brown-Séquard). On a observé par contre des syncopes transitoires et toujours bénignes dans l'affection décrite sous le nom d'ictus laryngé essentiel : le malade tombe soudainement au moment d'une quinte de toux, mais pour se remettre immédiatement.

Les traumatismes périphériques peuvent amener la syncope dans les conditions déjà indiquées. La mort subite a été signalée à l'occasion de contusions légères du creux épigaslrique, du larynx, des testicules; elle est survenue exceptionnellement chez des sujets extraordinairement impressionnables, au moment d'une simple incision ou ponction, avant la complète introduction de l'aiguille dans la thoracentèse, ou sous l'influence du premier coup de bistouri. C'est assez dire que l'arrêt du cœur s'est produit, dans ces cas, sous la double influence de l'émotion et de la douleur.

La douleur peut à elle seule déterminer la syncope, môme quand elle ne résulte pas d'un traumatisme. Il est des douleurs qui, pour employer une locution vulgaire, portent au cœur, des douleurs syncopales. Ainsi en. est-il de celles qui se produisent dans la sphère du grand sympathique abdominal, coups sur l'épigastre, gastralgie ou simple; colicpu-, douleur résultant de la perforation de l'estomac ou de l'intestin, coliques hépatiques chez les sujets impressionnables. Leur influence est expliquée par les expériences de Brown-Séquard,