SU

Fig. 24. — Endartérite et périartcrite syphilitiques. — c, lumière du vaisseau ; ic, tunique interne en voie de prolifération; entre fo etc une membrane limitante de nouvelle formation ; d, tunique musculaire détruite par places par la prolifération de la tunique adventice; e, nodule de syphilomedansla tunique adventice épaissie par inflammation.

tuniques épaissies, infiltrées de cellules conjonctives embryonnaires ou adultes, suivant l'ancienneté du processus. Dans le premier cas, la structure de la paroi est celle d'un tissu de granulation; dans le second, elle a subi la transformation fibreuse. Ses éléments normaux ont disparu, et c'est à peine si l'on retrouve quelques débris de la membrane élastique interne. Quelquefois le travail pathologique tend à la formation de nodules gommcux microscopiques, constitués par des cellules embryonnaires entourant parfois une ou deux cellules géantes, et un centre granuleux. On conçoit que, suivant l'activité du processus

(1) DÔHLE, Dcuisch. Arch. f. kl. Mcd., t895.

(2) GoHWL, youru. des Conn. méd., fév. 188e.

et la résistance de la paroi, ces lésions aboutissent soit à l'oblitération du vaisseau, soit à la rupture, précédée ou non d'ectasie.

En somme, ces altérations histologiqucs ne diiïerent pas très sensiblement de celles de l'arlérite commune. Le tissu de granulation est seulement plus développé, la prolifération cellulaire plus active, d'où la précocité de l'obstruction vasculaire. l\Iais il n'y a dans ces lésions rien de vraiment caractéristique, rien qui permette d'affirmer a priori l'origine syphilitique. Môme les gommes microscopiques n'autorisent pas cette conclusion : on trouve des lésions anologues dans certains cas d'artérite tuberculeuse, par exemple.

Quant anpoinl de départ du processus, c'est une question très controversée : les uns le placent dans la tunique interne, les autres dans l'adventice. La première opinion est celle de Hcubner. Pour lui, les lésions débuteraient dans la couche sous-endothéliale. On trouverait d'abord quelques noyaux répartis sans ordre dans une substance amorphe, puis quelques cellules fusiformes ou étoilées, provenant sans doute de l'endothélium. L'active prolifération de ces élémenls soulèverait la barrière endothéliale sous forme d'un nodule saillant dans la lumière du vaisseau, tandis que, profondément, les nouvelles cellules pénétreraient dans les dépressions et les trous de la membrane fonètrée et régulariseraient sa surface. Bien plus, la transformation de ces cellules embryonnaires pourrait donner lieu à la production de nouveaux éléments élastiques et musculaires. Ainsi se trouverait réalisé un véritable néoplasme reproduisant la structure des artères. Ileubner admet d'ailleurs que ce processus d'endartérite peut également atteindre les vasa vasorum, et produire ainsi, mais accessoirement et par simple propagation, des lésions de la tunique externe.

Cette théorie a été défendue parGerhardt, Litten, Brault, JofTroyct Létienne, qui ont observé, dans un cas, de véritables gommes microscopiques de l'endarlère.

Au contraire, pour Lancereaux, Baumgarten, Friedlânder, Rumpf, Ziegler (1), le processus aurait son origine dans la tunique externe; mais, tandis que Lancereaux le localise dans la gaine lymphatique, Rumpf le fait débuter par les vasa vasorum. Enfin, d'après Kôster, c'est la tunique moyenne qui serait le siège des principales lésions, et von Dùring(2) arrive à la même conclusion pour un des cas qu'il a observés.

D'après Lamy (3), l'artérite syphilitique pure frapperait d'abord la tunique externe, mais, dans les cas frécjucnts où la syphilis se complique d'infection secondaire, il s'y associerait des lésions d'endartérite. Schmaus et Darier (4), plus éclectiques, admettent que la

(1) ZiEGLKR, Traite d'anat. patli.

(2) Von Duhing, Leçons clin, sur la syphilis, 1898.

(3) Lamv. Soc. de biol., janv. 1896.

(4) Darier, art. Syihilis ciîuiiuuALE, in Manuel de médecine.

syphilis alleinl à la fois les tuniques interne et externe, ou, pour mieux dire, qu'elle donne lieu d'emblée à une véritable panorlérile.

Si les arlériles syphilili(iues n'offrent rien de vraiment caractérisli(iuc au point de vue de leur aspect à l'œil nu et de leur structure histologique, la fréquence de certaines de leurs localisations leur donne un cachet assez spécial. C'est ainsi qu'elles ont une prédilection marquée pour les centres nerveux, et particulièrement pour l'encéphale. Les artères les plus frappées sont celles de la base, surtout le tronc basilaire et les sylviennes au voisinage de leur origine; puis viennent les carotides internes et les vertébrales. Les lésions de ces artères sont ordinairement peu étendues, nettement circonscrites, assez volontiers symétriques. Sur le tronc basilaire, elles évoluent généralement vers l'anévrysme : celui-ci a d'ordinaire le volume d'un pois à une grosse noisette, et est le plus souvent dépourvu de caillots. La rupture amène une hémorragie méningée : le sang, collecté dans le confluent sous-arachnoïdien central, comprime le mésocéphale et les origines des nerfs cérébraux. Au contraire, sur les artères de moindre calibre, notamment les premières branches de la sylvienne ou les rameaux du tronc basilaire, le pro cessus aboutit généralement à l'oblitération, produisant ainsi des foyers de ramollissement qui occupent ordinairement le corps strié, mais peuvent siéger au niveau de l'écorce ou dans la substance blanche sous-jaccnte (Jofl'roy et Létienne), ou même intéresser un lobe du cervelet (Claude et Josué) (1), un pédoncule, ou la protubérance (Pick, Kahler). Toutefois il semble que, môme sur ces artérioles, les lésions puissent évoluer ([uehiuefois vers l'anévrysme, témoin les cas d'hémorragie cérébrale observés par Chvostek, par Jotïroy et Létienne, en môme temps que des lésions syphilitiques des artères de la base.

La syphilis paraît frapper souvent aussi les artères spinales (Leyden, Greilf, Rumpf, Môller, Goldflam, etc.), quoique cette localisation soit moins bien connue. Lancereaux (2) attribue certaines paraplégies syphilitiques brusques au ramollissement de la substance grise résultant d'une thrombose de l'artère spinale antérieure. Déjerine et Sotlas (3), Trachtenberg, considèrent l'artérite des vaisseaux nourriciers de la moelle comme la lésion la plus habituelle de la paraplégie syphilitique. Ils font remarquer que les foyers de sclérose sont orientés autour de vaisseaux à paroi épaissie, et y voient un processus réparateur survenu au niveau de petits foyers de ramollissement. En effet, contrairement à ce qui se passe dans le cerveau, l'anémie serait bientôt plus ou moins compensée par la suppléance des anastomoses (anastomoses des branches de la spinale antérieure avec les

(1) CbAunE et Josin':, Soc. nuat., juin 1897.

(2) Lanciîiieaux, Sein, inêd., avril 1891.

(3) Di';jiîHiNE et SoTTAS, Soc. de biol., avril 1893.

radiculaircs, rameaux des intercostales), et un retour au moins partiel de la circulation serait assuré par le développement des vasa vasorum et la néoformation de capillaires qui creusent le caillot ancien (Sollas).

Les centres nerveux ne sont pas seuls exposés aux atteintes de l'artérite syphilitique. Elle peut frapper les expansions nerveuses terminales: Haab (1), Klebs (2), Pellizzari (3), l'ont constatée sur la rétine.

Après le système nerveux, c'est le cœur qui, d'après Mauriac (4), serait l'organe le plus fréquemment atteint par l'artérite syphilitique. Birch Hirschfeld (5), Chvostek, Weichselbaum, Ehrlich (6), Kockel, Baizer (7), y ont observé soit l'artérite gommeuse, soit les anévrysmos miliaires, soit enfin l'endartérite oblitérante. De là des infarctus myocardiques (Ehrlich) et des anévrysmes partiels du cœur (Corvisart, Lancereaux, Virchow).

Enfin les artérioles rénales, spléniques, hépatiques, pulmonaires, sont assez souvent atteintes par la syphilis, mais l'histoire de ces arlériolites rentre dans celle des syphilis viscérales (Voir Si/philis du foie^ du rein, du poumon).

Si les artères viscérales sont frappées par la syphilis avec une fréquence particulière, les gros troncs artériels sont loin d'être toujours indemnes. L'aorte est souvent atteinte, et, s'il paraît exagéré d'admettre, avec Welch, que l'on trouve des lésions aortiques dans 60 p. 100 des cas, à l'autopsie des syphililiques, il n'en est pas moins vrai que la dilatation cylindroïde et l'anévrysme de l'aorte reconnaissent assez fréquemment une origine syphilitique (Voy. Maladies deVaorte). Weber a rapporté un cas dégomme de l'artère pulmonaire. Les grosses artères des membres sont parfois frappées, soit qu'il s'agisse d'artérite oblitérante, soit que l'on ait alïaire à des anévrysmes. Ceux-ci ont été observés sur la fémorale [Mazzoni (8), G. Brouardel (9)], la poplitée [Stamer O'Grady (10)], la sous-clavière [Mathieu (H)], la radiah;. Il n'est môme pas très rare d'en trouver plusieurs, siégeant sur des artères éloignées l'une de l'autre, comme dans les cas de Croft (l"i) et de Heiberg (13), où la poplitée et le tronc brachio-céphalique étaient simultanément atteints. Enfin l'artérite

(1) Haab, Correspondenzblatt f. Schweiz. Aerzle, mars 1886.

(2) Ki.EBs, Ibid.

(3) Pellizzari, Lo Sperimentale, IS"??.

(4) Mauriac, Arch. gén. de méJ., 1889.

(5) Birch HiRscin-iii.n, JaJiresh. der Gesellsch. f. Nat. a. Ileilk., 18S2.

(6) EiiRi.icH, Zeilschr. filr klin. Med., 1880, (1) Balzer, Arch. de pliysiol., juillet 1883.

(8) Mazzoni, Gaz. med. di Roma, août 1882.

(9) G. Brouardel, Soc. anat. 1894.

(10) Stamer O'Grady, Dublin Journ. of med. se., nov. 1875.

(11) Mathieu, Gaz. des hôp., fév. 1888.

(12) Croft, Brit. med. Journ., juillet 1880.

(J13) HiiiDERG, Norsk. Macjazin f. Lœgerid.. R. 2, Bd VIII.

peut frapper des rameaux périphériques, comme dans le cas de Leudet (1), où elle intéressait la branche frontale de la temporale.

En résumé, si les lésions de la syphilis artérielle n'offrent rien d'absolument caractéristique, leur prédilection pour certaines localisations (centres nerveux), leur symétrie assez fréquente, la circonscription nette de leurs foyers, la prédominance du processus prolifératif sur la régression dégénérative, la tendance à la formation de nodules ayant quelque ressemblance avec les gommes, l'évolution généralement assez rapide, l'ûge relativement jeune des malades, constituent un ensemble de caractères qui la distingue des autres artérites et lui mérite une place à part.

SYMPTOMATOLOGIE. — La symptomatologie des artérites syphilitiques ne présente rien de spécial, en ce sens qu'elle dépend uniquement de l'importance de l'artère atteinte et du degré de la lésion. Suivant que c'est l'artère d'un membre ou celle d'un organe qui est frappée, suivant qu'il y a rétrécissement ou dilatation, oblitération ou rupture, le tableau clinique est fort différent, mais l'origine syphilitique de ces lésions ne peut l'influencer en rien. Un ramollissement cérébral, une hémorragie méningée, l'anévrysme d'une artère d'un membre, se traduisent toujours par les mêmes symptômes, quelle (ju'en ait été la cause initiale. Toutefois, en raison de la fréquence particulière avec laquelle sont atteintes certaines artères, nous esquisserons rapidement quelques-uns des principaux tableaux cliniques auxquels peut donner lieu la syphilis artérielle.

L'artérite cérébrale produit une des principales formes symptomatiques de la syphilis du cerveau (Voy. l'article correspondant). Ce sont d'abord des signes d'ischémie cérébrale, caractérisés, pour la plupart, par leur fugacité et leur fréquente répétition : céphalée dilluse, quelquefois cependant unilatérale, souvent intense, persistante et à redoublements nocturnes; vertiges intermittents, ou état vertigineux continu ; absences, perte de la mémoire, inaptitude au travail intellectuel, torpeur, hébétude, ou accès de tristesse ; hésitalions delà langue, engourdissement temporaire d'un membre; ictus passagers et à répétition, sans paralysie consécutive, ou suivis seulement d'une hémiparésie fugace ; ou, au contraire, simple hémiplégie transitoire sans ictus préalable. L'aphasie passagère, durant quelques minutes à deux ou trois jours, et récidivante, s'observe assez fréquemment [Tarnowsky (2)]. Plus tard, au boni d'un temps variable, qu'on a vu atteindre jusqu'à huit mois, le ramollissement se trouve constitué : les symptômes (hémiplégie généralement droite, avec aphasie) deviennent alors permanents. Lorsque les lésions artérielles sont diffuses, le tableau est celui du ramollissement cérébral

(1) Leudet, Gong. Hlois, 188i.

(2) Tarnowsky, Aphasie syphilitique. Paris 1870.

ARTÉRITE SYPHILITIQUE. — SYMPTOMATOLOGIE. 561

sénile, à foyers multiples. Enfin l'on a observé quelques cas d'hémiplégie double, dus à des ramollissements symétriques des corps striés.

S'agit-il, au contraire, d'un anévrysme du tronc basilaire? Après une première phase parfois très longue (on l'a vue durer jusqu'à quinze mois), mais d'ailleurs inconstante, caractérisée par des phénomènes de compression des nerfs de la base, survient une apoplexie foudroyante, ou du moins rapidement mortelle (la possibilité d'une survie de plusieurs jours s'explique par l'étroitesse habituelle de l'orifice de communication de l'artère avec l'anévrysme).

Nous ne pouvons passer en revue ici toutes les éventualités cliniques auxquelles peut donner lieu l'artérite syphilitique de l'encéphale. C'est ainsi que le ramollissement de la protubérance ou du cervelet se traduit par des symptômes un peu spéciaux. On trouvera la question étudiée en détail dans un autre volume de ce Traité (Voy. Syphilis cérébrale).

L'artérite syphilitique de la moelle, lorsqu'elle donne lieu à un foyer de ramollissemenl, se traduit par les symptômes de la myélite aiguë, dont Hayem, Julliard et Perret, Déjerine, Gilbert et Lion, Baudouin, Siemerling, etc., ont établi les relations avec la syphilis. Après une phase prodromique de courte durée, et qui n'est même pas constante, caractérisée par de la rachialgie et de l'engourdissement des membres inférieurs, survient une paraplégie brusque, apoplectiforme, ou très rapidement progressive, complète en quelques heures, avec paralysie des sphincters et de la sensibilité, abolition des réflexes, etc. En général, des escarres se développent au boni de peu de jours, et le malade succombe à peu près constamment en quelques semaines. Lorsqu'il survit, la paralysie flasque fait place à la contracture.

A cette forme rapide, la plus caractéristique, il faut ajouter, si l'on admet, avec Déjerine et Sottas, que les lésions produites par l'artérite peuvent aboutir à la sclérose, le tableau de la paralysie spinale syphilitique (Voy. le chapitre correspondant).

Lorsqu'elle frappe la rétine, l'artérite syphilitique se manifeste par de l'amaurose. L'examen ophtalmoscopique montre la rétine trouble, grisAlre, et les ramifications artérielles parsemées de taches blanches.

C'est sans doute à l'artérite des coronaires qu'il faut attribuer les accès d'angine de poitrine observés chez les syphilitiques parRumpf, Hallopeau (1), Obolensky (2), Vitone (3), Zakharine (4), Bogoulowsky (5). Sur 110 cas d'angine de poitrine, Huchard (6) a trouvé 32 fois des antécédents syphilitiques.

(1) Hali-oi'eau, Ann. dermat. et syphil., dcc. 1887.

(2) Oboi.e>sky, Berl. klin. Wooh., 1889.

(3) ViTONE, Morijur/ni, 1886.

(4) Zakhahine, in lievae gên. de clin, et Ihérap., 1890, n' 34,

(5) BOGOULOWSKY, Bull. (fén. de lliéraj)., 1891.

(6) HucHAnn, Mal. du cœrr et des vaisseaux.

Traité de médeci.ne. VI, — 36

Quant à l'aortite, à l'anévrysme de l'aorte, nous n'avons pas ix décrire ici leur symptomatologie, à laquelle leur origine syphilitique ne confère aucun caractère spécial. 11 en est de même pour les anévrysmes des membres, et pour l'artérile oblitérante de même siège. Celle-ci se traduit par le syndrome habituel de la claudication intermittente: Magrcz(l), Hallion, Charcot, Souques (2), Goldflam (3), en ont rapporté des observations. Mais le premier symptôme peut être une douleur subite, survenant au repos, siégeant généralement au niveau du mollet, et s'accompagnant d'engourdissement et de fourmillements. Celte douleur augmente par les mouvements, mais s'exaspère surtout la nuit. En même temps, l'extrémité du membre pâlit et se refroidit. Puis, au bout de quelques heures à quelques jours, tous ces phénomènes se calment. Lorsque l'oblitération artérielle se complète, la cyanose, le refroidissement, l'engourdissement douloureux, deviennent permanents, et la gangrène se déclare : témoin les cas de Podres (4), Proust, Zeissl, Desprès (5), Lancereaux, Bristowe, Hutchinson (6), Aune (7), d'Ornellas (8), Fournier. Toutefois il est rare que les choses aillent jusque-là.

DIAGNOSTIC. — Suivant les cas, le diagnostic de l'artérite syphilitique se pose dans des conditions très différentes. Tantôt l'artérite est certaine (s'il s'agit, par exemple, d'une aortite, d'un anévrysme ou de l'artérite d'un membre), ou du moins très probable (en cas d'angine de poitrine) : il faut seulement en reconnaître la nature syphilitique. Pour y arriver, ce n'est guère sur l'analyse des symptômes que l'on peut compter, car la sémiologie des artérites ne tire aucun caractère particulier de leur origine spécifique. C'est seulement par l'interrogatoire et l'examen complet du malade que l'on pourra éclaircir ce point. D'une manière générale, loule arlérile subaiguë ou chronique survenant chez un homme jeune, en dehors d'une intoxication bien avérée telle que le saturnisme, doit éveiller l'idée de syphilis. Quant à l'importance de ce diagnostic ctiologique, il est inutile d'y insister, lorsqu'on connaît la curabilité spéciale de l'artérite syphilitique.

Dans d'autres cas, au contraire, on se trouve en présence d'un malade dûment reconnu syphilitique, atteint de phénomènes cérébraux ou spinaux de nature incontestablement organique : la question est alors de savoir s'il s'agit d'une artérite ou d'une gomme, d'une méniu-

(1) Magrez, th. 1892.

(2) Voy. LuviîT, Th. Paris, 189i-95.

(3) Goldflam, Deutsche med. Woch., sept. 1895.

(4) PoiiuKs, Ceidralbl. fur Chir., 1S7C, n" 33.

(5) Diisi'iiKs, Bull, de Li Soc. de citir., ISSi.

(6) IIuTr.iiiNsoN, Mcii. Times and Oaz., mars ISSS, {!) AuNiî, Th. Lyon, 1890-91.

(8) D'UuNiiLLAS, Ann. de dcrnial. cl si//j/m7., janv. 1888,

ARTERITE SYPHILITIQUE. — PRONOSTIC, 563

gile scléreuse, d'une exostose. Sans doute, ce diagnostic, qui ne vise que la nature exacte des lésions, a moins d'importance que celui de la cause, puisqu'il n'influence nullement la thérapeutique; il a cependant son intérêt au point de vue pronostique, car le traitement, institué à temps, a plus de chances d'agir sur une arlérite que sur une plaque de méningite scléreuse, par exemple. Teissier et Roux (1) ont récemment cherché à établir les règles de ce diagnostic différentiel. La forme artérielle de la syphilis du cerveau se caractériserait surtout par des phénomènes de déficit, de moindre activité ou même de paralysie des fonctions cérébrales. Au contraire, la forme méningée donnerait lieu à des phénomènes irritatifs (convulsions, contractures, hypereslhésie, etc.), tandis que les gommes, les exostoses, se manifesteraient par des signes de compression, et, d'une manière générale, par l'ensemble symptomatique des tumeurs cérébrales, de celles de la base en particulier : toutefois ces symptômes leur sont communs avec les anévrysmes, dont le diagnostic différentiel n'est guère possible. Enfin il ne faut pas perdre de vue que l'artérite est généralement la plus précoce des manifestations cérébrales de la syphilis ; c'est presque toujours elle qui est en cause lorsqu'un syphilitique esl atteint d'accidents cérébraux au cours de la première ou de la seconde année de sa maladie.

Parfois enfin les deux parties du diagnostic, artérite et syphilis, sont également à chercher, et l'on esl exposé à confondre le ramollissement du cerveau ou de la moelle, d'origine syphilitique, avec une hémorragie cérébrale ou médullaire. Nous ne pouvons insister ici sur ces dilTérenls points du diagnostic, que l'on trouvera étudiés dans le volume consacré aux Maladies du système nerveux.

PRONOSTIC ET TRAITEMENT. — Le pronostic de l'artérite syphilitique est, dans son ensemble, moins sévère que celui des autres artérites, en raison de sa curabilité par le traitement spécifique tant que les lésions n"ont pas atteint un développement trop avancé. Fournier a vu six cas d'hémiplégie syphilitique précoce, d'origine très probablement artérielle, guérir en quelques semaines par le traitement. Dans deux cas, Hutchinson et d'Ornellas ont réussi à enrayer la gangrène. On a pu d'ailleurs suivre de visu toutes les phases de ce processus de guérison. Chez un syphilitique observé par Leudet, la branche frontale antérieure de la temporale s'était oblitérée progressivement des deux côtés : les deux artériolcs se trouvaient transformées en cordons durs et dépourvus de battements, tandis que le malade éprouvait de vives douleurs dans les tempes. Sous rinfluence du traitement on vit disparaître progressivement le cordon vasculaire et les douleurs. De même, Haab et Klebs ont pu suivre sur la rétine toutes les étapes de ce travail de régression.

(1) Teissier et Roux, Arch de A'euroJ., IS'JS.

56'i H. ROGER ET A. GOUGET. — MALADIES DES ARTERES.

Mais il importe d'intervenir rapidement : dès que l'oblitération artérielle a amené un ramollissement cérébral, ou dès qu'il s'est produit un anévrysme, le médecin se trouve en présence de lésions définitives, incapables de rétrocession, et c'est à peine s'il peut espérer obtenir quebjuefois une légère amélioration. Il ne faut pas non plus oublier que, même lorsqu'une intervention liûtive a été couronnée de succès, les récidives sont fort à craindre.

On aura donc recours au traitement mixte (frictions ou injections mercurielles et iodure), et ce traitement devra être précoce, intensif et prolongé.

ARTÉRITE TUBERCULEUSE

Comme l'artérite syphilitique, l'artérite tuberculeuse est une lésion fréquente, bien que longtemps méconnue. Ordinairement plus localisée, elle offre, en revanche, un caractère plus nettement spécifique.

La tuberculose artérielle reconnaît deux pathogénies bien distincles : tantôt c'est par propagation de voisinage que sont envahies les artères, tantôt leur atteinte résulte d'une inoculation à distance.

Le premier mode de tuberculisation demande peu d'éclaircissements. Lorsqu'un foyer tuberculeux, dans sa marche extensive, rencontre une artériole, il est tout naturel que le bacille en attaque la paroi. Celle-ci est transformée progressivement, de dehors en dedans, en tissu de granulation, puis en tissu caséeux. Si nous décrivons ici cette artérile tuberculeuse chronique, qui aurait dû trouver sa place dans l'histoire des artérites par propagation, c'est pour ne pas scinder l'étude de la tuberculose artérielle. D'ailleurs cette artérile est infiniment plus fréquente que l'autre : aussi est-ce à elle presque exclusivement que sera consacrée l'élude qui va suivre.

Quant à l'inoculation à distance, étudiée par Orth (1), puis par Marchand, Weigert, etc., surtout sur les artérioles des séreuses, notamment des méninges, et sur les glomérules rénaux, mais capable de frapper, à titre exceptionnel, de gros troncs tels que l'artère pulmonaire (Miigge, Ilerxheimer) ou l'aorte (A. Frankel, Huchard, Flexner, Ilanot), elle peut se faire par une double voie, la voie lymphatique ou la voie sanguine. EnefTet, la lésion qu'elle produit généralement, l'artérite tuberculeuse aiguë ou granulie artérielle, débute tantôt par la gaine lymphatique (notamment dans les artérioles de la pic-mère), tantôt par la tunique externe (sans doute au niveau des vasa vasorum), tantôt enfin par la tunique interne. Dans les deux premiers cas, les artères se montrent parsemées, surtout au niveau de leurs points de bifurcation, de fines granulations arrondies ou oblongues. Dans le dernier cas, leur surface interne oITre, çà et là, des granulations qui, pendant assez longtemps, n'ont que peu de tendance à envahir les

(1) Ohtii, Dingn. anat. path., 188i.

ARTÉRITE TUBERCULEUSE.

autres tuniques. Elles consistent presque exclusivement en cellules embryonnaires : les cellules géantes y sont rares (1). Parfois même le processus n'évolue pas jusc^i'à la granulation. « Dans les formes les plus envahissantes de la tuberculose granulique, les plus fines artères, celles des méninges, de la plèvre et du péritoine, en particulier, présentent pendant les premiers temps une prolifération assez abondante de l'en- ^..^>««"S

Fig. 25.

Artérite tuberculeuse.

dothélium et des cellules de la membrane interne, mais cet aspect dure peu.

On voit bientôt apparaître, au niveau de presque tous les vaisseaux infiltrés par le tubercule, des thrombus fibrineux oblitérants. Les cellules endothéliales perdent de leur netteté, deviennent homogènes, et, plus tard, le contenu des artérioles ainsi que leur paroi sont confondus dans une atmosphère caséeuse.

Dans ces artérites, l'édification d'un vrai tubercule au niveau de l'endartère est exceptionnelle, car les lésions évoluent trop rapidement, mais la signature de la maladie causale

est donnée par cette transformation vitro-caséeuse avec thromboses multiples, qu'on ne retrouve sous cette forme dans aucune des maladies connues (2). »

La tuberculose artérielle peut entraîner diverses conséquences analomiques et, par suite, diverses éventualités cliniques, suivant qu'il y a oblitération de l'artère, ectasie anévrysmatique, avec ou sans rupture, enfin ouverture d'un foyer caséeux dans la lumière du vaisseau.

Oblitération de Vartère atteinte. — On sait que l'oblitération des vaisseaux est la règle dans tout foyer tuberculeux. C'est même à celle oblitération que certains auteurs ont cru pouvoir attribuer soit la formation des cellules géantes, soit la dégénérescence caséeuse.

a, tunique interne ; a', tunique tuméfiée, in filtrée de cellules et parsemée de bacilles; fc, lamelle élastique interne; c, tunique moyenne; d, adventive tuméfiée, infiltrée de cellules et parsemée de bacilles; e, portion caséifiée de la paroi vasculaire. Préparation colorée à la fuchsine et au bleu de méthylène, incluse dans le baume de Canada. — Grossissement 100 (les bacilles sont représentés à un plus fort grossissement). (Ziegler.)

(1) Toutefois, dans un cas de méningite. tuberculeuse examiné par Cornil, le processus d'endartérite s'accompagnait de la formation de nombreuses cellules géantes.

(3) Brault, loc. cit.

Lorsqu'un foyer luberculoux arrive au conlact d'une arlère, il l'envahit progressivement de dehors en dedans, transformant, sur un segment très limité, sa paroi en tissu tuberculeux (fig. 25) ; mais, d'autre part, dès le début de cet envahissement, la tunique interne réagit, s'épaissit, et cet épaississement, soit à lui seul, soit grûce à l'adjonction d'un Ihrombus, amène l'oblitération de l'artère, si elle est de faible calibre. Ultérieurement, le point thrombose subit d'ordinaire la dégénérescence caséeuse. Cette oblitération peut également s'observer, comme nous l'avons vu, dans la tuberculose aiguë. Dans le poumon, elle atteint surtout les ramuscules de l'artère pulmonaire, ce qui entraîne un développement compensateur du système des artères bronchiques. On conçoit que ce processus d'oblitération vasculaire puisse avoir ses avantages et ses inconvénients. Il est avantageux en ce qu'il prévient l'hémorragie et la dilVusion bacillaire par voie sanguine, mais il peut être nuisible en amenant la production de petits infarctus viscéraux. Ceux-ci, qui s'observent dans certains cas de granulie, siègent surtout dans la rate et le rein (Orth, Nasse) (1), mais peuvent se rencontrer dans le cerveau, au niveau des corps striés ou des pédoncules (Rendu), amenant ainsi certaines hémiplégies qui viennent compliiiuer le tableau de la méningite tuberculeuse.

Naturellement, sur les artères d'un certain volume, l'oblitération est exceptionnelle. Ménétrier (2) a cependant observé un cas de thrombose de la branche gauche de l'artère pulmonaire par artérile tuberculeuse.

Ectasie anévrysmatkjue et riipliire. — Comme l'artérite chronique commune, l'artérite tuberculeuse peut aboutir à la formation d'anévrysmes. Ces anévrysmes, qui s'observent surtout au voisinage immédiat des cavernes pulmonaires, ont été signalés par Fearn (1841) et Rokitansky (3), mais sont connus surtout depuis le travail de Rasmussen (4) : d'où leur nom d'anévrysmes de Rasmiissen. Jaccoud (5), Cornil (6), Dcbove (7), Damaschino (8), Meyer (9), Lancereaux, Eppinger (10), Ménétrier (11) en ont complété l'étude. Ils siègent sur des artères de faible volume, ordinairement de petites branches de l'artère pulmonaire, plus rarement de petits rameaux les artères bronchiques. Généralement uniques, du volume d'une

(1) Nassk, Virch. Arch., 1886.

(2) MÛNiiTiiiiax, Soc. anat., 1889.

(3) Rokitansky. Ueber die ^vicllti^slon Krankh. der Arterien. VVien, 1852,

(4) Rasmussen, Hosp. Tidende, 1868.

(5) Jaccoui», Clin. Lariboisière, 1872.

(6) CoiiNii,, Soc. anat., 187i.

(7) l)i:iiovE, Iliid. Voy. aussi Tli. Cliardin. 1S74.

(8) Damaschino, Union mc'v/., 1879. '"

(9) Meyer, Arch. de phi/siol., l8Sù.

(10) Ki'iMNOEH, Arch. fiir klin. Chir., 1887.

(11) MiÎNiiTiuEH, Arch. méd. cjyje'r., 1690.

ARTERITE TUBERCULEUSE. 567

lentille à une noiselte, tantôt arrondis et à large base, tantôt allongés en gourde, en poire, et pédicules à leur insertion, ils sont souvent, après leur rupture, entourés de caillots cruoriques qui les masquent, mais parfois aussi leur couleur jaunâtre ou brunâtre simule un caillot sanguin. Leur paroi, parfois très mince, peut être assez épaisse.

La formation de ces anévrysmes a été attribuée pendant longtemps à la rapidité d'évolution du processus ulcératif, qui ne permettait pas l'épaississement habituel de la tunique interne. Par suite, une fois les tuniques externe et moyenne détruites, l'endartère, trop faible pour résister à la pression du sang, et d'ailleurs souvent atteinte elle-même de dégénérescence hyaline, se laissait refouler, et constituait ainsi la paroi de l'anévrysme. Les recherches de Meyer et de Ménétrier ont montré que le processus est un peu moins simple. La tunique interne est attaquée, elle aussi, après les autres : elle s'amincit et s'éraille. Au niveau de cette éraillure se produit un caillot fibrino-leucocytique : c'est lui qui subit bientôt la dégénérescence hyaline et forme la paroi du sac, donnant lieu ainsi à un anévrysme « faux ». Sa résistance relative, la formation d'autres caillots dans la poche anévrysmale, peuvent prévenir l'hémorragie, mais, trop souvent, la couche hyaline se rompt à son tour, d'où les hémoptysies de la période cavitaire.

La rupture d'une artère voisine d'un foyer tuberculeux peut d'ailleurs se faire sans anévrysme préalable : nous avons vu la fréquence relative des perforations artérielles dans les abcès par congestion.

Ouverture d'un foyer caséeux dans l'artère. — Cette éventualité, heureusement rare, a pour conséquence une diffusion plus ou moins étendue de la tuberculose : tantôt cette diffusion ne dépasse pas l'organe qui en est le point de départ, ou même le segment d'organe tributaire de l'artériole malade (dans le rein, par exemple); tantôt elle atteint un ou plusieurs organes éloignés, soit d'une façon discrète, y reproduisant une tuberculose chronique comme celle du foyer d'origine, soit d'une manière massive, amenant ainsi la granulie généralisée. C'est Weigert (1) qui a, le premier, montré le rôle des lésions vasculaires dans la pathogénie de la tuberculose miliaire aiguë. Sans doute, le plus souvent, c'est dans une veine, notamment une veine pulmonaire, que s'ouvre le foyer caséeux, mais c'est quelquefois aussi dans une artère. Weigert a observé la granulie pulmonaire h la suite de l'envahissement de l'artère pulmonaire par un ganglion caséifié; Dittrich, Hanau, Sigg ont vu la granulie généralisée succéder à l'ouverture d'un foyer caséeux dans l'aorte.

Nous n'avons envisagé jusqu'ici que l'artérite tuberculeuse nelle-

(1) Wbiqbht, Virch. Arch., 1879 et 1882.

ment spécifique, due à l'action directe du bacille sur les parois arlcriellcs. Mais le bacille semble pouvoir les atteindre encore d'une autre manière, indirectement, par l'action prolongée de sa toxine, qui y détermine des lésions beaucoup moins caractéristiques. On connaît aujourd'îiui le pouvoir sclérosant de la toxine tuberculeuse, surtout atténuée : la cirrhose du l'oie, observée chez l'homme et reproduite chez l'animal, la sclérose du pancréas (Carnot), du corps thyroïde (Roger et Garnier), des muscles (Cadiot, Gilbert et Roger), en sont les exemples les plus frappants. Il semble bien qu'il y ait également une sclérose artérielle de même origine. Cliniquement, H. Martin et Teissier (1) ont signalé la dureté spéciale des radiales chez certains tuberculeux jeunes, malgré l'abaissement de la pression artérielle qui est la règle dans la tuberculose. Anatomiquement, Ippe (2) a montré que les artères des tuberculeux peuvent être le siège de lésions analogues à celles de l'artério-sclérose. Il y a prolifération du tissu conjonctif de l'endartèrc et de la tunique moyenne, avec atrophie des fibres musculaires. Cette sclérose artérielle, plus ou moins diffuse, s'observerait surtout sur les coronaires. Zieglcr décrit également une hyperplasie conjonctive de l'advcnlice et de la tunique moyenne, capable de rétrécir considérablement et même d'oblitérer la lumière des plus fines artérioles. Enfin, expérimentalement, Vissman (3) et Thérèse ont obtenu des altérations artérielles analogues après avoir injecté dans le sang, l'un des bacilles morts, l'autre de la tuberculine. Rappelons ([ue Teissier a constaté, de même, l'opalescence et l'épaississemcnt des valvules du cœur à la suite d'injections répétées de tuberculine, et que c'est à l'intoxication tuberculeuse lente, continue à petites doses, qu'il attribue les scléroses valvulaires observées chez les tuberculeux.