CONSIDERATIONS GENERALES PRELIMINAIRES

droite et la partie latérale droite du tronc, l'existence d'un réseau veineux considérable.

Le développement de ces coagulations veineuses secondaires, facile à déceler dans les veines superficielles, est quelquefois difficile à reconnaître dans les veines profondes ; si certains caillots déterminent en effet un développement extrêmement riche de veines collatérales qui permet de préciser exactement le siège de l'oblitération vasculaire, d'autres, comme l'un de nous l'a observé danss un fait récent de thrombose de la veine cave inférieure et des iliaques, peuvent évoluer sans développement de circulation collatérale et même sans œdème marqué. Peut-être, dans ce cas, le processus d'oblitération a-t-il une marche plus aiguë, qui empêche le rétablissement de la circulation par l'intermédiaire des nombreuses collatérales qui unissent entre eux les divers segments du système veineux.

L'étude des coagulations intra-veineuses nous amène à étudier le mécanisme intime de la coagulation du sang. C'est là une notion que des recherches récentes ont singulièrement éclaircie. La coagulation du sang nous apparaît comme une fermentation produite sous l'influence d'un ferment soluble, véritable diastase, le fibrin ferment ou plasmase. C'est ce ferment qui détermine, au détriment du fibrinogène du plasma, la production de la fibrine. Ce fibrin ferment n'existe pas dans le sang circulant, il ne se produit que lorsque le sang est retiré des vaisseaux, ou lorsque des modifications pariétales modifient le cours du sang. Le fibrin ferment est l'oeuvre des globules blancs, il résulte sans doute aussi de la destruction ou de l'altération des cellules endothéliales de la paroi veineuse.

Le rôle déjà si considérable du système veineux pourrait encore être agrandi si l'on étudiait, à côté des phlébites segmentaires et périphériques, les phlébites viscérales. Cette étude a fait ou fera partie de chapitres spéciaux et ne nous occupera pas ici. Il en est de même des troubles mécaniques que peut présenter la circulation veineuse au cours des affections du cœur lorsque la déplétion du système veineux au niveau de l'oreillette droite devient difficile. L'étude des veines superficielles donne lieu dans ces conditions à une séméiologie toute spéciale, pouls veineux, œdème, etc., qui a été exposée dans le chapitre consacré à l'étude des maladies du cœur.

Nous ne pouvons terminer ce chapitre de pathologie générale des maladies du système veineux sans dire quelques mots des profondes modificationsqu'ont apportées dans le traitement des phlébites les progrès de la chirurgie. Les lésions veineuses, qui ont constitué longtemps une sorte de noli me tangere, sont devenues accessibles aux chirurgiens. On ne compte plus aujourd'hui les observations d'intervention heureuse contre la phlébite hémorroïdaire, la plilébite variqueuse, la phlébite du varicocèle (Quénu, Schwartz, Broca, Delbct, etc.); il

n'est pas jusqu'à la phlébite suppurée des membres de cause générale et la phlébite des sinus qui n'aient bénéficié de l'intervention cnirurgicale : ligature veineuse entre la phlébite et le cœur, désinfection ou ablation du segment veineux enflammé. Sans doute la phlegmalia alba dolens reste encore au-dessus des ressources de l'art, mais il n'est pas interdit de prévoir, comme le fait M. Robineau (1) dans son étude sur le traitement chirurgical des phlébites, que le traitement chirurgical, en présence de complications graves, d'embolies récidivantes par exemple, ne puisse s'étendre à la phlefjmalia.

DIVISION. — Les considérations générales qui précédent nous montrent que la phlébite suppurée et la phlébite oblitérante ne peuvent plus être considérées comme deux maladies distinctes, mais seulement comme deux modes de réaction d'un même processus. On pourrait donc décrire dans un même chapitre toutes les phlébites infectieuses. Nous préférons cependant au point de vue didactique, après avoir montré, au chapitre de VÉtiologie, l'unité des phlébites infectieuses, conserver l'ancienne distinction de la phlegmatia alba dolens et des phlébites suppurées. Ces deux modalités de la phlébite présentent en effet, au point de vue anatomo-pathologique et clinique, des aspects absolument différents.

La nature du germe infectieux, les conditions du terrain sur lequel il se développe, donnent lieu à des formes cliniques que nous étudierons ensuite : phlébite puerpérale, phlébite des lyphiques, des cachectiques, des chlorotiques, etc. Certaines localisations du processus méritent une description particulière ; nous décrirons donc à part la phlébite des sinus.

Certaines infections chroniques, tuberculose, syphilis, lèpre, déterminent au niveau des veines des lésions nodulaires, bien distinctes de celles qu'on observe dans les phlébites infectieuses acquises; nous les étudierons à part; nous consacrerons enfin, pour terminer, un chapitre à l'étude des phlébites toxiques et à celle des phlébites chroniques [2).

PHLÉBITES INFECTIEUSES AIGUËS.

HISTORIQUE. — L'œdème partiel des membres ne fut pendant longtemps décrit que comme une complication de la saignée (Hunier) ou comme un accident consécutif à l'accouchement (Mauriceau, Puzos). Cet œdème était rapporté à une obstruction des vaisseaux

(1) RoiiiNi-Aii, Th. Paris, 1898.

(2) L'eUide des phlt'hites a été l'objet d'une monographie très importante de M. Vaquez dans les I.eçnns cl mémoires de la Clinitiuc m'dicalc de la Charité: nom avons fait à cet ouvrage de nombreux emprunts pour la rédaction de cet article