ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE GENERALE

étrangers qui ont franchi la première étape ganglionnaire doivent traverser encore plusieurs groupes lymphatiques avant de pénétrer par le canal thoraciquc ou la grande veine lymphatique dans la circulation veineuse.

Le système lymphatique en pleine activité chez l'enfant, déjà en voie de régression chez l'adulte, subit chez le vieillard une sorte d atrophie scléreuse qui équivaut à la mort physiologique de l'organe.

Structure du système lymphatique. — Les lacunes et les capillaires lymphatiques sont de simples cavités tapissées par des cellules eiidothéliales.

Le ganglion lymphatique a une structure plus complexe (1). Il comprend : 1° un système de canaux appelés voies lymphatiques ou sinus; 2° un système de formation spéciale, le système folliculaire.

Système des voies lymphatiques. — Le système des voies lymphatiques n'est en quelque sorte qu'une prolongation du tissu conjonctif dans l'intérieur du ganglion : on y observe des phénomènes physiologiques ou pathologiques de même sorte que ceux qui s'accomplissent dans les lacunes lymphatiques. Ce système est formé par des cavités cloisonnées par des trabécules de tissu réticulé, revêtues de cellules endothéliales; il entoure complètement le système folliculaire. La lymphe, apportée au niveau du hile par les lymphatiques afférents, y circule dans un réseau très compliqué et a par suite son cours très ralenti ; elle sort du ganglion par les lymphatiques etférents situés au niveau du hile ; elle est à ce niveau plus riche en globules blancs qu a son entrée dans le ganglion.

Cette production de globules blancs est l'œuvre du système folliculaire^ partie fondamentale du ganglion.

Toutes les cellules lymphatiques ne se forment pas dans le système lymphatique, seules certaines variétés, le lymphocyte et sa forme adulte, le leucocyte mononucléaire, prennent naissance dans le système folliculaire du ganglion. Le leucocyte polynucléaire, qui est la véritable cellule blanche du sang, non seulement ne se forme pas dans le ganglion, mais encore, comme nous l'avons montré avec M. Labbé, n'existe à l'état physiologique sur aucun point du système lymphatique, pas plus dans les lacunes lymphatiques que dans les capillaires et les sinus des ganglions lymphatiques, et l'on ne trouve dans la lymphe que des lymphocytes et des leucocytes mononucléaires.

Système folliculaire. — Ce système appendu aux voies lymphatiques est essentiellement formé par une trame de tissu réticulé très serrée dans les mailles de laquelle se trouvent de nombreuses cellules lymphatiques. Il comprend deux parties distinctes, des masses arrondies dans la région corticale du ganglion, les follicules, des cordons allongés dans la substance médullaire, les cordons folliculaires.

La partie du ganglion appelée follicule par les auteurs classiques,

(1) F Bezançon et M. Labbk, Reclierclics sur la slruclure des ganglions lymphatiques (Bull. Soc. anal, mai 1898).

est en réalité plus complexe, comme nous l'avons montré avec M. Labbé. Elle est formée de deux parties: une zone périphérique, pour laquelle nous avons proposé le nom de nappe réticulée diffuse, et une partie centrale, à laquelle doit être réservé le nom de follicules.

La nappe réticulée diffuse est formée de tissu réticulé disposé sans orientation précise ; elle est remplie de globules blancs, lymphocytes ou petits leucocytes mononucléaires. Ces cellules y sont à l'état de repos et non en voie de division karyokinétique.

De cette nappe réticulée émergent des masses arrondies ou ovoïdes qui se distinguent par le tassement plus considérable des cellules qui les composent : ce sont les follicules. Ces follicules se présentent sous deux aspects différents. Les uns ne sont formés que par des petits lymphocytes très tassés, disposés régulièrement en séries concentriques ; les processus de karyokinèse semblent faire défaut. Les autres sont formés d'un centre clair entouré par une zone de lymphocytes très tassés, disposés en couronne complète ou en fer à cheval ; le centre clair est la partie active du ganglion, c'est un véritable centre germinatif ; il est formé de leucocytes mononucléaires, volumineux, peu tassés, contenus dans un réticulum délicat ; un très grand nombre de ces leucocytes sont en voie de karyokinèse. On y trouve aussi des granulations nucléaires, libres ou contenues dans les macrophages, c'est là l'indice de phénomènes de destruction nucléaire qui s'accomplissent dans les centres germinatifs à l'état normal, à côté des phénomènes de production cellulaire (1).

Les cordons folliculaires ont, comme nous l'avons montré, la môme structure que la nappe réticulée diffuse.

Le système folliculaire, malgré ses rapports de contiguïté avec le système des sinus, ne communique que difficilement avec les voies lymphatiques; au contraire, sa richesse en vaisseaux sanguins le met en rapport intime avec la circulation générale. Tandis que dans les

(1) Si l'on s'entend pour attribuer au ganglion un rôle leucocytopoiétique, le mode de formation des leucocytes dans le ganglion est encore discuté. Pour M. Uanvier et ses élèves, d'élroilcs connexions existent entre le système folliculaire et le système caverneux. Le système folliculaire n'est pas un système fermé, il n'est entouré que d'une pseudo-capsule qui se laisse facilement traverser par les cellules et les substances inertes en circulation dans la lymphe. Ce système folliculaire, par suite de sa richesse en capillaires sanguins, constitue un milieu extrêmement oxygéné, tandis que la lymphe qui circule dans les sinus est relativement pauvre en oxygène. Les leucocytes, qui sont très avides d'oxygène, quittent les cavités des sinus pour pénétrer dans la région folliculaire; là, trouvant un milieu favorable, ils se multiplient par division directe et les cellules de nouvelle formation reviennent dans la circulation lymphatique. Toutes nos recherches sur le ganglion lymphatique normal et sur le ganglion dans les processus infectieux nous portent à admettre que la formation des globules blancs est due à un autre mécanisme déjà décrit par Flcmming : ce sont les centres germinatifs, dans lesquels on constate une activité de division cellulaire karyokinétique extrême qui sont pour nous les lieux de production des globules blancs. Le système folliculaire n'est donc pas un simple lieu de passage où les cellules trouvent en abondance de l'oxygène pour se multiplier; il paraît être la partie fondamentale du ganglion, celle qui fournit les cellule-; nécessaires à l'organisme, au fur et à mesure des besoins de la rénovation cellulaire.

cas pathologiques le système des voies lymphatiques va répercuter et prolonger les réactions cellulaires qu'on observe dans les territoires d'origine, le système folliculaire ne prendra guère part à la réaction que dans la mesure où celle-ci aura un retentissement sur l'organisme tout entier.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DU SYSTÈME LYMPHATIQUE (1). — Rôle de ce système dans les maladies infectieuses aig-uës.

— Rôle du réseau lymphatique et des troncs. — L'intimité même des connexions qui existent entre les origines du système lymphatique et le tissu connectif, nous fait prévoir la part que prend ce système dans toutes les inflammations du derme de la peau et des muqueuses. Si l'on ne peut plus admettre aujourd'hui, comme le fait a été soutenu autrefois, que l'érysipèle ne soit qu'une lymphangite, il faut bien se rappeler la part que prend le système lymphatique dans la lésion érysipélateuse ; il en est de même dans le phlegmon. L'étude des réactions du système lymphatique réticulaire n'entre pas dans le cadre de ce travail ; cette étude a d'ailleurs été faite au chapitre de l'érysipèle; elle est du ressort de la pathologie externe pour ce qui a trait au phlegmon. 11 en est de même de la plupart des réactions qui atteignent les troncs lymphatiques, lymphangite ironculaire ou tabulaire. Celles-ci peuvent être une conséquence de toutes les inflammations du réseau lymphatique cutané ou muqueux ; certaines infections cependant s'accompagneni plus volontiers de lympliangite; ce sont en général celles qui ne déterminent qu'une réaction peu intense au niveau de la peau ou des muqueuses, comme le fait s'observe souvent à la suite des piqûres anatomiques. Les suppurations locales qui résultent, au contraire, d'une phagocytose énergique et d'une coagulation de la fibrine dans l'intérieur des vaisseaux lymphatiques, s'accompagnent par suite plus rarement de lymphangite.

Rôle des ganglions lymphatiques. — Action des microbes sur les ganglions (2). — Toute infection cutanée ou muqueuse a sa répercussion sur les ganglions correspondant au territoire envahi ; la tuméfaction douloureuse du ganghon traduit, en clinique, cette répercussion.

La réaction ganglionnaire varie cependant d'intensité, selon le terrain, selon la virulence ou la nature du germe microbien.

Dans les infections locales, dues à des germes peu virulents, la réaction ganglionnaire est en général très marquée ; on sait la fréquence de l'adénopathie dans l'érysipèle de la face, dans les angines, les plaies des téguments, etc.

(1) Chauffard, Les étapes lymphatiques de l'infection {Sem. méd., 4 juillet 1894).

(2) F. Bezançon et M. Labuiî, Étude sur le mode de réaction et le rôle des ganglions lymphatiques dans les inlections expérimentales {Arch. de méd. expériment., mai 1898). — M. Labbû, Étude du ganglion lymphatique dans les infections aiguës. Th. de Paris 1898.

Celte adénopalhie se termine en général par la résolution; dans certains cas cependant elle aboutit à la suppuration.

Dans toutes ces infections localisées, le peu de gravité du processus fait que l'on a rarement l'occasion d'étudier, au point de vue anatomopathologique, les modifications apportées par l'infection dans la structure du ganglion. Force est donc, si l'on veut se rendre compte du mode de réaction de l'organe et de la part que prend cette réaction à la défense générale de l'organisme, de recourir à l'expérimentation. En sacrifiant, heure par heure, jour par jour, une série d'animaux inoculés avec une même dose de culture de staphylocoque doré, nous avons pu, M. Labbé et moi (1), reconstituer complètement toutes les étapes de l'infection ganglionnaire.

L'inoculation sous la peau du cobaye d'une dose non mortelle de staphylocoque, détermine rapidement une tuméfaction des ganglions de la région. Cette tuméfaction est due à une congestion assez vive de l'organe et à l'apparition dans le tissu du ganglion qui en est normalement dépourvu, de leucocytes polynucléaires. Ces leucocytes arrivent au ganglion par deux voies : 1° par les lymphatiques afférents qui les ont puisés dans les origines lymphatiques du tissu conjonctif, où ils ont été apportés à la suite de la diapédôse active qui accompagne toute infection localisée; 2° par la voie sanguine, c'est-àdire par les nombreux capillaires du ganglion. Ceux-ci sont en effet le siège d'une leucocytose intense, d'une margination très marquée de leucocytes l)ientôt suivie d'une diapédèso active, comparable à celle qui se produit sous la peau au point d'inoculation. Cette leucocytose est précoce, elle apparaît déjà trois quarts d'heure après l'inoculation des bactéries, va en augmentant pendant quelques heures pour décroître vers la dix-huitième heure environ.

Les bactéries qui ont échappé à l'action phagocytaire au point d'inoculation, et qui ont été entraînées par la lymphe jusqu'au ganglion, trouvent donc au niveau de celui-ci un grand nombre de leucocytes polynucléaires, c'est-à-dire des phagocytes en pleine activité. Ces leucocytes répandus dans les voies lymphatiques et aussi dans les cordons folliculaires, protègent activement le ganglion contre l'infection, si bien qu'il est impossible de retrouver des staphylocoques sur les coupes de l'organe, malgré l'apport incessant de germes par les lymphatiques alïcrents. Ce fait est à rapprocher de l'observation de M. Achalme (2), qui n'a pas trouvé de streptocoques dans les ganglions des individus atteints d'érysipèle.

Les leucocytes apportés par la lymphe, ou diapédésés au niveau des capillaires, ne sont pas les seuls agents de protection : par ses \oies lymphali(iues, le ganglion n'est en quelque sorte que la continuation du tissu conjonctif, et, de même cpi'à ce niveau les cellules fi)ves sont entrées en jeu, comme l'a montré M. Hcnaul, dans l'érysi-

(1) F. Bezançon et M. Lauhi':, Infections ganglionnaires expérimentales (charbon staphylocoque) [Soc. bioL, 26 mars 1898J.

(2) AciiALMU, L érysipèle. Th. de Paris, 1892

pèle, pour former des macrophages, de même dans le ganglion, comme l'avait déjà bien vu M. Gornil dans les adénites aiguës, comme nous l'avons vu dans l'infection staphylococcique, le réticulum des voies lymphatiques réagit activement; les cellules se gonflent, desquament et forment ainsi de grands macrophages qui vont concourir avec les leucocytes polynucléaires à la police de la circulation lymphatique.

Grâce à cette défense effective opposée par les cellules des voies lymphatiques et par les leucocytes diapédésés, la partie active du ganglion, la région leucocytopoiétique, le système folliculaire va pouvoir continuer son rôle ; pendant toute la durée de l'infection, la kai'yokinèse et la multiplication des lymphocytes persistent dans le follicule; au maximum de l'infection, elle diminue momentanément, mais elle reprend toute son activité si l'animal guérit.

Cette persistance, et même cette exagération de la fonction leucocytopoiétique dans le ganglion, sont intéressantes à rapprocher de la leucocytose signalée au début de la plupart des maladies infectieuses. La persistance de l'intégrité relative du système folliculaire, à une période avancée de l'infection, explique la possibilité de leucocytose tardive signalée par divers auteurs (Gabritchewsky, Nicolas, etc.).

Les ganglions correspondant au territoire infecté ne sont pas seuls à réagir au processus infectieux. Les ganglions les plus éloignés du point d'inoculation subissent aussi une réaction légère : congestion, diapédèse d'hématies et même de leucocytes polynucléaires, exagération du nombre des lymphocytes, réaction légère du réticulum.

Le retentissement du processus sur les ganglions éloignés ne peut être attribué à l'action des microbes passant dans la circulation générale, puisqu'on l'observe d'une façon précoce, à une époque où il n'y a jamais passage de microbes dans le sang. 11 faut, pour l'expliquer, invoquer l'action des toxines sécrétées par les microbes qui, diffusant rapidement dans la circulation, agissent sur les centres vaso-dilatateurs et déterminent la congestion et les phénomènes de diapédèse intra-ganglionnaire. Ces lésions des ganglions éloignés dans l'infection expérimentale sont d'ailleurs absolument comparables à celles que nous avons observées, M. Labbé et moi, à la suite d'inoculation de toxines microbiennes.

La réaction ganglionnaire est loin d'être toujours proportionnelle à l'intensité de l'infection locale ; dans certains cas même, où la lésion locale est à peine appréciable, toute la réaction se produit au niveau du ganglion lymphatique.

Des faits de ce genre ne sont pas rares dans les infections streptococciques, à la suite de certaines piqûres anatomiques, par exemple ; l'adénite est alors souvent le seul symptôme d'une infection locale qui a passé inaperçue. Il en est de même dans cotte affection désignée sous le nom de fièvre ganylionnaire, affection qui ne s'observe guère que dans la première ou la seconde enfance et se traduit clini({uement par de la fièvre etde la tuméfaction douloureuse des ganglions

du cou. Il ne s'agit pas là d'une maladie spécifique, ce n'est en réalité que la localisation ganglionnaire d'une infection streptococcique, dont le point de départ a été une infection bucco-pharyngée larvée (1).

Certaines infections ont pour ainsi dire une prédilection particulière pour le système lymphatique : dans un cas de staphylococcie chronique expérimentale (ayant duré deux mois) que nous avons observé avec M. Labbé, nous avons vu chez un cobaye tous les ganglions périphériques suppures ou sclérosés et reliés entre eux par des cordons de lymphangite. Toutes les étapes lymphatiques avaient été parcourues par le staphylocoque ; seule, la dernière étape, l'infection sanguine, faisait défaut.

Ces faits sont à rapprocher de ce qu'on observe dans l'infection tuberculeuse expérimentale du cobaye, chez lequel la propagation de l'infection tuberculeuse se fait d'abord uniquement par les voies lymphatiques.

Dans certains cas enfin, le ganglion devient une sorte de repaire pour les microbes, comparable en cela à la rate qui, dans la fièvre paludéenne et la fièvre récurrente, conserve dans sa pulpe des agents infectieux qui peuvent en sortir, pour à nouveau infecter l'organisme.

Ce fait fréquent dans l'infection tuberculeuse ganglionnaire, qui peut rester pendant de longues années cantonnée dans un seul ganglion, a été observé aussi dans certaines infections aiguës.

Phisalix (2) ayant inoculé à des cobayes une race spéciale debactéridie charbonneuse atténuée, vit que les animaux ne mouraient que tardivement. Pendant une période de vingt à soixante-douze jours, les bactéridies étaient restées cantonnées dans les ganglions les plus voisins du point d'inoculation, et ne se généralisaient que bien après.

Cette atténuation de virulence par suile du séjour des microbes dans le ganglion lymphatique, a été signalée de même par Ferez (3), qui a pu obtenir, par le passage répété dans les ganglions, l'alfaiblissement du pneumocoque, du bacille lyphique, du staphylocoque, de la bactéridie charbonneuse, du bacille de la peste et de la tuberculose.

M. Labbé a pu constater plusieurs fois cette atténuation de la virulence pour le streptocoque et le pneumocoque.

jNIodes d'altération des ganglions dans les processus infectieux AIGUS. — Dans les infections qui prennent rapidement, par suite de la virulence du germe pathogène, l'allure de maladies générales, la réaction du système ganglionnaire manque ou du moins n'est (ju'ébauchée et toujours éphémère. Tandis qu'une plaie cutanée sans gravité s'accompagne le plus souvent d'une réaction ganglionnaire considérable,

(1) C. Neumann a noté 5 fois sur 7 le streptocoque pur, 2 lois ce microbe associé au staphylocoque. M. Lnbhc a isolé le streploco([ue associé au coccus Hrisou.

(2) l'msAi.ix, Nouvelles reclicrclies sur ia maladie cliai'bouneuse [A/'ch. de mcd. expérinient., 1891, p. 159).

(3) G. Peiiiîz, Annal, d'hygiène expérimcnt., vol. VU (nouv. série), l'asc. III, 1897, et vol. VIII, fasc. I, IM'S

dans certaines infections très septiques, comme certaines piqûres anatomiques, on n'observe cliniquement ni lymphangite ni adénite; le microbe a brûlé les étapes lymphatiques et a pénétré rapidement dans la circulation générale.

L'examen histologique des ganglions révèle dans ces cas, non plus des modifications réactionnelles, mais de véritables lésions; ces lésions portent non seulement sur le système des voies lymphatiques, mais aussi sur le système folliculaire dont le rôle leucocytopoiétique se trouve ainsi supprimé.

Ces lésions des ganglions lymphatiques ont été bien étudiées par MM. Cornil et Ranvier, M. Siredey, par M. Labbé entin, qui en a donné dans sa thèse une étude très complète.

Nous ne pouvons ici reprendre chaque maladie infectieuse, pour décrire les altérations ganglionnaires qu'elle peut présenter ; cette étude a été faite dans les chapitres spéciaux consacrés aux diverses maladies infectieuses.

Nous ne pouvons que résumer synthétiquement les divers modes d'altération des ganglions tels que les ont révélés les travaux des anatomo-pathologistes précités et tels que nous les ont montrés les recherches expérimentales que nous avons entreprises avec M. Labbé.

Hémorragies. — La congestion, qui est habituellement un phénomène de défense, peut atteindre un degré tel qu'elle devient une cause de destruction de l'organe. La fragilité naturelle des vaisseaux (il n'y a presque que des capillaires dans le ganglion), l'altération de leurs parois, les modifications chimiques et mécaniques des globules rouges développés sous l'influence des toxines microbiennes, expliquent la fréquence de ces hémorragies.

Le processus hémorragique n'est pas un phénomène banal, et dans le ganglion comme dans le reste de l'économie, certains microbes plus que d'autres ont la faculté de le provoquer.

C'estainsiquedansla pneumonie, commel'ontmontréMM. Cornil et Ranvier, les ganglions bronchiques sont rouges, et que le tissu du ganglion, gorgé de sang, ressemblée la pulpe splénique. Nous avons, avec M. Labbé, observé de même que ces hémorragies étaient la règle dans l'infection charbonneuse expérimentale, dans l'infection diphtérique et dans l'infection pneumococcique, alors qu'elles sont plus rares dans l'infection par le staphylocoque. Un même microbe peut d'ailleurs, selon son degré de virulence, être plus ou moins hémorragipare (exemple : streptocoque, pneumocoque).

Les hémorragies se font le plus souvent dans l'intérieur du ganglion, dans les cordons et dans les voies lymphatiques ; le système folliculaire étant généralement épargné. Nous avons vu des hémorragies disséquer le tissu ganglionnaire et ne laisser intacts que les follicules.

Les hématies épanchées peuvent se transformer en pigment que l'on retrouve à l'intérieur des macrophages.

Suppuration. — L'apport de leucocytes polynucléaires, qui est un

phénomène du début de l'infection, peut, dans cerlains cas, s'exagérer au point que les leucocytes remplissent complètement les voies lymphatiques; ces leucocytes, sous l'influence des sécrétions diastasiques de certains microbes, staphylocoques, streptocoques, peuvent subir une modification particulière qui aboutit à la formation de véritables foyers de suppuration.

Tous les points du ganglion ne sont pas envahis en même temps. Le système folliculaire présente pendant longtemps une extrême résistance à l'envahissement par les leucocytes polynucléaires et par les microbes; ceux ci n'y pénètrent que lorsque les éléments du follicule sont eux-mêmes déjà altérés par les toxines microbiennes. Dans un même ganglion, certains points peuvent être envahis alors qu'un territoire voisin est encore indemne.

Ce ne sont pas fatalement les ganglions les plus voisins du territoire envahi qui sont le siège de la suppuration; celle ci peut apparaître sur des ganglions éloignés, alors que les ganglions les plus voisins en sont indemnes. Ces faits peuvent s'expliquer, soit par une altération préalable du ganglion atteint qui le met en état de moindre résistance, soit, comme nous l'avons observé avec M. Labbé, dans l'infection expérimentale, parce que les premiers groupes ganglionnaires envahis, atteints de sclérose, n'ont pas offert un terrain favorable à la localisation du processus.

Nécrose des cellules des voies lymphaliques. — Nous avons vu que le réticulum des voies lymphatiques prenait une part considérable dans les phénomènes réactionnels et que cette réaction se traduisait par du gonflement des cellules fixes et endothéliales, qui bientôt se détachent, deviennent libres et se mêlent aux leucocytes en circulation dans la lymphe pour englober bactéries ou déchets cellulaires et constituer ainsi de véritables macrophages.

A un degré plus avancé de l'infection, toutes ces cellules subissent un processus dégénératif et entrent en dégénérescence hyaline. Ce genre de lésion ne s'observe guère que dans les infections de longue durée, dans certaines broncho-pneumonies, comme l'ont montré MM. Cornil et I^anvier, Ménétrier, Labbé, mais surtout, comme l'ont montré MM. Cornil et Ranvier, MM. Siredey, M. Labbé, dans la fièvre typhoïde.

Les voies lymphatiques très dilatées sont obstruées par une véritable coulée de grandes cellules pûles à protoplasma vitreux, à limites indécises, à noyau incolore (M. Labbé).

Les leucocytes polynucléaires apportés aux ganglions subissent des altérations d'un autre ordre, leur noyau se fragmente et se réduil en une série de petites granulations, puis bientôt en une véritable poussière nucléaire.

Nécrose dans les si/stèmes follicidaires. — Le système folliculaire est, môme dans les infections graves, la partie la plus résistante, Vidlimnin moriens du ganglion. 11 finit ceptMulant par subir, sous l'influence des toxines microbiennes, des lésions dégénérativcs très pro-

noncées. Ces lésions ont été signalées par OErtel, Bizzozero et Ollone Barbacci, M. Labbé, dans les ganglions des enfants atteints d'angine diphtérique. Elles sont extrêmement accentuées, comme nous l'avons vu avec M. Labbé, dans l'infection diphtérique et charbonneuse expérimentale. Elles portent sur les cellules du réticulumqui se plissent, se déforment, bourgeonnent d'une façon bizarre, et sur les lymphocytes qui prennent un aspect crénelé, par suite de l'expulsion à la périphérie du noyau de petites boules de chromatine, ou qui subissent une fragmentation plus ou moins complète.

Toutes les formes de nécrose peuvent se rencontrer simultanément ; cependant, comme nous l'avons vu avec M. Labbé, chaque microbe entraîne pour ainsi dire sa lésion spécifique.

Dans certains cas, le ganglion est le siège d'un processus nécrotique qui frappe en bloc tout l'organe.

Lésions vasciilaires. — Les vaisseaux sanguins peuvent être atteints d'endo-périartérite et surtout d'une dégénérescence hyaline de leur tunique moyenne ; cette lésion observée dans la fièvre typhoïde, la diphtérie, la pneumonie, et que nous avons vue dans un cas d'infection chronique à staphylocoque, manque dans l'infection expérimentale aiguë par le même microbe.

Des thromboses vasculaires peuvent se produire soit à la périphérie, soit à l'intérieur du ganglion.

De la fibrine peut s'épanchera la périphérie du ganglion et dans les voies lymphatiques, comme il s'en produit au point d'inoculation (diphtérie, pneumonie).

Bactériologie. — Si, dans la période de réaction, le ganglion offre un mauvais terrain de culture aux bactéries qui ne s'y observent qu'exceptionnellement et ne peuvent y former des foyers de pullulation, il n'en est plus de même à la période plus tardive où l'infection diminue peu à peu les moyens de résistance de l'organe.

Le ganglion se laisse alors envahir par les bactéries, soit par la voie lymphatique atîérente, les bactéries venues du foyer d'infection primitif continuant à affluer au ganglion, mais n'y étant plus détruites au fur et à mesure de leur arrivée; soit par la voie sanguine, l'infection générale de l'organisme amenant au ganglion, comme à tous les autres viscères, les bactéries qui ont pullulé dans certains points, dans la rate ou dans l'intestin, par exemple.

Ces bactéries se retrouvent surtout dans les sinus sous-capsulaires et, en beaucoup plus petit nombre, dans les sinus caverneux. Dans les sinus, elles sont le plus souvent libres, mais on les voit aussi dans l'intérieur des leucocytes polynucléaires et des macrophages (infection charbonneuse).

Les bactéries peuvent se présenter sous un aspect anormal ; dans un cas dediphtérie nous avons vu, tant à la périphérie des ganglions que dans les sinus, des bacilles de Loffler transformés en granules arrondis contenus dans l'intérieur des leucocytes.

Cette constatation des phénomènes de phagocytose chez les ani-

maux qui ont succombé à Tinfeclion est une preuve de la résistance du ganglion qui peut conserver en partie son rôle de défense, alors que l'intoxication du reste de l'organisme est assez profonde pour que la mort survienne.

Les bactéries ne pénètrent qu'exceptionnellement dans les cordons folliculaires et dans les follicules, qui, comme le corpuscule de Malpighi dans la rate (1), sont réfractaires à l'envahissement microbien. Cette pénétration ne se voit guère que lorsque les moyens de résistance de l'organe sont détruits par sa transformation en un tissu indifférent, par exemple à la suite d'hémorragie intrafolliculaire (charbon).

Les bactéries peuvent encore se retrouver dans les vaisseaux sanguins sous forme de traînées dessinant le trajet des capillaires (charbon).

Même dans les cas où l'envahissement des ganglions s'est produit, le nombre de bactéries que l'on y retrouve est toujours relativement restreint et jamais on n'observe dans les voies lymphatiques du ganglion ce feutrage de bactéries qu'on retrouve dans la rate charbonneuse à l'autopsie des animaux.

Action des toxines sur les ganglions. — L'action protectrice du ganglion ne s'exerce pas seulement vis-à-vis des microbes, mais encore vis-à-vis des toxines microbiennes.

Depuis 1892, M. MetchnikofT n'a cessé de soutenir la doctrine de l'analogie entre la réaction phagocylaire contre le microbe et celle contre la toxine ; avec MM. Roux et Salimbeni, il a montré l'absorption et la digestion de la toxine choléri(jue parles phagocytes; il a prouvé directement l'absorption de la toxine tétanique par les leucocytes de la poule.

Les recherches que nous avons entreprises avec M. Labbé (2) au sujet de l'action des toxines sur le ganglion nous permettent d'établir, une fois de plus, l'analogie qui existe entre les phénomènes infectieux et toxiques et de montrer le rôle antitoxique des globules blancs.

L'inoculation de toxine staphylococcique sous la peau produit dans le territoire ganglionnaire correspondant des phénomènes comparables à ceux que produit l'inoculation directe du microbe : réaction du réticulum, apport de leucocytes polynucléaires par les voies sanguine et lymphatique, conservation de l'activité karyokinétique.

La toxine employée est-elle plus brutale, comme l'est pour le cobaye la toxine diphtérique, la réaction du ganglion fait complètement défaut, on ne voit pas apparaître de leucocytes polynucléaires dans le ganglion; au contraire les lésions nécrotiques sont très précoces et très intenses; cinquante minutes après l'inoculation, les follicules sont mal limités, leur centre est occupé par un exsudât fibrinoide, et la karyokinèse a presque complètement disparu.

Cette lésion nécrotique ne se constate pas seulement au niveau do

(1) F. Bezançon, De la rate dans les maladies infectieuses. Th. Paris, 1895.

(2) F. BEZA^■çoN et M. Labri'î, lOtTet compare de l'action sur le {janglion du b icillc et de la toxine dii^htcriquc [Soc. debioL, 1 mai lti98].

ganglions voisins du point d'inoculation, elle est aussi marquée et de même nature dans les ganglions éloignés du point d'inoculation (1). Cette action foudroyante de la toxine peut être annihilée, si l'on augmente artificiellement la résistance de l'animal à l'égard de la toxine. En inoculant simultanément une dose de toxine diphtérique mortelle pour les animaux témoins et une dose immunisante de sérum antidiphtérique, on peut voir reparaître dans les ganglions correspondant au point d'inoculation tous les phénomènes de réaction que nous avons signalés : le réticulum réagit légèrement, les leucocytes polynucléaires arrivent en grand nombre, l'activité karyokinétique des follicules persiste.

Cette action est encore plus marquée, si, au lieu d'inoculer le sérum antidiphtérique en même temps que la toxine, on a inoculé, la veille, le sérum curateur.

L'apparition de la réaction phagocytaire contre la toxine, après inoculation de sérum préventif, met d'autre part en évidence ce fait déjà signalé par Buchner, Isaeft", Pierallini : l'excitation à la phagocytose amenée par les injections de sérum préventif.

Les ganglions sont alors, comme le prouvent nos expériences, des centres importants de cette production de leucocytes.

Centres destructeurs de toxines, les ganglions sont en même temps, comme Pont montré MiM. Pfeiffer et Marx dans un travail récent, un des lieux de production des antitoxines. Ces substances ne s'accumulent pas dans le ganglion, mais y prennent naissance ainsi que dans la rate, dans la moelle des os, pendant l'immunisation de l'animal.

Rôle d'arrêt du ganglion vis-à-vis des corps étrangers. — L'action phagocytaire que nous venons d'étudier ne s'observe pas seulement contre les bactéries et contre leurs toxines: elle se produit contre tout corps étranger qui pénètre dans la lymphe.

Le rôle principal dans ces phénomènes phagocytaires est dû, comme l'ont montré MM. Cornil et Ranvier, M. Metchnikoff, aux cellules fixes du réticulum qui jouent le rôle de macrophages.

Cette action peut s'exercer contre des poussières de toutes sortes, charbon, pigment, contre les globules rouges qui ont pénétré accidentellement dans la lymphe, contre les leucocytes dégénérés. Cette action qui s'observe à l'état physiologique s'exagère encore à l'état pathologique.

(1) L'action nécrotique de la toxine est variable, comme nous l'avons vu, M. Labbé et moi, selon la nature de la toxine: la toxine diphtérique et la toxine charbonneuse produisent plus spécialement la fragmentation nucléaire avec surproduction de chromatine et conservation des filaments chromatiques.

La toxine pneumonique détermine plutôt l'expulsion de boules chromatiques et la vésiculation du noyau des lymphocytes.

La toxine stapliylococcique amène surtout des formes de division directe avec bourgeonnement du noyau sans accumulation de chromatine.

La toxine typhique, qui frappe surtout les grosses cellules des voies lymphatiques, amène aussi l'expulsion de boules chromatiques du noyau des lymphocytes.

Charbon. — Le mécanisme de la pénétration du charbon dans les ganglions lymphatiques du médiastin est aujourd'hui bien connu (Carrieu). Les poussières charbonneuses introduites par inhalation dans les voies respiratoires sont absorbées par les leucocytes qui les entraînent dans les voies capillaires lymphatiques du poumon, autour de la bronciie,à la périphérie du lobule. De là, ils pénètrent dans les ganglions du hile où ils s'arrêtent en général. Si l'afllux est trop considérable, lesleucocytes entraînés par la lymphe gagnent le canal thoracique et peuvent se fixer dans les parenchymes des viscères, foie, rate, etc. Ces grains de charbon se localisent surtout dans les voies lymphatiques et ne pénètrent que tardivement dans le système folliculaire. Ils sont contenus dans les cellules fixes du réticulum.

Leur présence entraîne rapidement la sclérose de l'organe.

Matière colorante. — Lors du tatouage delà peau, les ganglions correspondants, comme l'ont montré MM. Cornil et Ranvier, deviennent très rapidement infiltrés de particules colorées.

Cette pénétration s'observe également si l'on injecte, au milieu du tissu conjonctif profond qui entoure le nerf sciatique d'un lapin, du vermillon en poudre fine délayée dans l'eau. L'animal étant sacrifié vingt-quatre heures après cette opération, on trouve les vaisseaux lymphatiques qui parlent de la région où le vermillon a été répandu, remplis comme si on les avait injectés eux-mêmes; les ganglions voisins où se rendent ces vaisseaux contiennent aussi du vermillon qui est surtout fixé dans le système caverneux.

Sur les coupes histologiques on voit que les grains de vermillon sont contenus dans les cellules lymphatiques et dans les cellules endolhéliales qui recouvrent les travées du réticulum ; on observe aussi des grains de vermillon dans quelques-unes des cellules lymphati(|ues de la substance folliculaire (Cornil et Ranvier).

Pigment sanguin. — Les hématies issues des capillaires par diapédèse sont englobées par le protoplasma du phagocyte, dans l'intérieur duquel on les retrouve avec leur forme et leur coloration spéciale, quelquefois entourées d'une vacuole claire. Plus tard, elles y subissent des altérations digestives, deviennent jaunes, rouges, brunes ou noires, arrondies ou angulaires, leur pigment est absorbé par le protoplasma cellulaire et transformé en grains de pigment ocre qui se répand par diffusion dans la cellule. Ce pigment siège surtout dans le système caverneux des voies lymphati(iues, en particulier dans les cellules endothéliales.

Pigment biliaire. — Du pigment biliaire peut pénétrer ainsi dans les voies lymphati(iues des ganglions du foie, comme nous l'avons vu avec MM. Gilbert et Fournier (1) dans un cas d'adénomégalie au cours de la cirrhose biliaire hypertrophique. Le pigment était contenu dans les cellules lymphatiques, soit dans les cellules du réticulum, soit dans les cellules endolhéliales des sinus caverneux.

(1) A. Gii.iiFnTct L. FouiiMi-K, De rnilénoinéfîalic dans la cirrhose biliaire hypcrtiopliique liull. Soc. BioL, IbOS;.

ROLE DU SYSTÈME LYMPHATIQUE. 75f

Les leucocytes polynucléaires ou mononucléaires dégénérés, les grains de nucléine, mis en liberté après la fragmentation du noyau, sont aussi englobés dans les leucocytes mononucléaires, et surtout dans les cellules endolhéliales.

Ce rôle de macrophage est joué surtout, comme l'a montré M. Gornil, dans les inflammations des séreuses; comme Verigo et nousmême l'avons montré dans la rate, par les cellules endothéliales du réticulum, dont le rôle est comparable à celui que jouent les cellules fixes du tissu conjonctif dans l'inflammation érysipélateuse par exemple.

Rôle du système lymphatique dans les maladies infectieuses chroniques. — Syphilis. — Dans la syphilis, le système lymphatique est pour ainsi dire la voie obligée de la pénétration du virus dans l'organisme. Presque en même temps que le chancre, apparaît sur le territoire lymphatique correspondant, une adénopalhie très considérable dont on sait la valeur au point de vue du diagnostic.

Les cas de chancre sans adénopathie similaire sont absolument exceptionnels (cas de Petrini, de Danlos), et l'on n'observe pour ainsi dire jamais l'infection sanguine directe par le virus syphilitique. L'absence de réaction ganglionnaire serait un facteur de haute gravité (Landouzy, P. Raymond, M. Labbé) (1).

Le plus souvent, le ganghon est seul à réagir au virus syphilitique, et le passage du virus dans les troncs lymphatiques ne se traduit par aucune lésion appréciable; dans certains cas cependant, entre le chancre et le groupe ganglionnaire atteint, on voit des traînées lymphangitiques; ces lymphangites peuvent s'ulcérer par places; la lésion donne alors l'impression de chancres multiples.

Lorsque le virus syphilitique a passé dans la circulation générale à la période secondaire, il peut encore manifester son action sur le système lymphatique; sans doute ici par l'intermédiaire des vaisseaux sanguins du ganglion. Dans certaines formes graves de la syphilis, tout le tissu adénoïde de l'organisme peut être touché : amygdales, rate, follicules clos, ganglions enfin ; la tuméfaction ganglionnaire, presque toujours indolente, atteint alors la plupart des ganglions de l'écoaomie, ganglions de la nuque, de la mâchoire, du cou, de l'épitrochlée, etc.

Le virus syphilitique peut enfin, à la période tertiaire, se localiser sur certains ganglions, comme il se localise sur le foie, le rein, la rate, le système nerveux; il y détermine alors des lésions nodulaires, véritables syphilomes qui subissent l'évolution habituelle des gommes syphilitiques, caséification, ramollissement et élimination au dehors, ou bien transformation scléreuse.

Tuberculose. — Le système lymphatique joue un rôle important

(1) Landodzy, Syphilis maligne précoce sans adénopathie {Annal, de Dermatologie, juillet 1898, p. 101). — P. Raymond {Presse médicale, 17 sept. 1898).

dans la protection de l'organisme contre le bacille tuberculeux; beaucoup de bacilles qui ont pénétré par effraction les muqueuses ou le tégument cutané sont arrêtés parles ganglions correspondants qui limitent ainsi d'emblée l'infection.

Les bacilles peuvent séjourner dans les ganglions sans y délerminer de réaction appréciable : les recherches de M. Brouardel, de MM. Pizzoni et Briault ont montré que l'inoculation des ganglions du médiastin au cobaye détermine souvent la tuberculose expérimentale, alors que l'étude histologique du tissu ne permet pas d'y déceler des lésions tuberculeuses.

Le plus souvent, l'arrivée des bacilles détermine la formation d'une adénite : celle-ci est quelquefois primitive, mais bien plus souvent secondaire à une lésion cutanée, muqueuse ou viscérale, manifestement tuberculeuse (adénopathie similaire de Parrot).

Les bacilles tuberculeux peuvent traverser la peau ou les muqueuses sans y déterminer de lésions appréciables (Cornet, Gornil et Babès), mais le fait est rare et le nombre des adénites tuberculeuses primitives diminue chaque jour, depuis que l'on sait mieux dépister la lésion initiale, amygdales hypertrophiées, végétations adénoïdes (Lermoyez et Dieulafoy), lésions dentaires, en particulier la carie (Starck).

La fréquence de la localisation tuberculeuse dans les ganglions déjà modifiés par une inflammation banale antérieure, qui, selon l'expression de Verneuil, fait le lit de la tuberculose, nous explique la fréquence de l'adénite tuberculeuse chez les strumeux, qui })ar suite de la fréquence de l'impétigo et des lésions cutanées ont un système lymphatique prédisposé. Celte prédisposition tenant à l'existence de lésions antérieures nous explique d'autre part certaines localisations en apparence anormales, telles par exemple que l'infection tuberculeuse d'un groupe ganglionnaire éloigné, alors que le groupe le plus voisin de la lésion tuberculeuse initiale est épargné.

Les bacilles tuberculeux qui ont pénétré dans le système lymphatique ne s'y propagent en général que lentement par extension progressive, par continuité; le bacille tuberculeux a peu de tendance en général à colonisera distance.

L'étude des lésions observées dans la tuberculose expérimentale du cobaye, nous montre bien cette évolution progressivement exlensive dans le système lymphatique. Du point d'inoculation où se produit un véritable chancre tuberculeux, les bacilles gagnent les ganghons lymphatiques de la région tuberculeuse, puis les ganglions lymphatiques des autres régions du corps, de telle sorte que tout le système lymphati([ue se trouve envahi, alors que l'examen du foie et de la rate ne décèle aucune infection tuberculeuse. Celle-ci ne se fait que tardivement, et même dans certaines formes d'infection par des bacilles atténués, la tuberculose reste confinée au système lymphali(iue.

Ces faits sont à rapprocher de ce qu'on voit chez l'homme; lA, tantôt le bacille tuberculeux reste cantonné dans un groupe ganglion-

naire, il s'y enkyste pour ainsi dire et l'on peut voir des lésions tuberculeuses ganglionnaires isolées qui ne se généralisent jamais : ce sont de véritables tuberculoses locales. Le petit nombre de bacilles pour les uns (Nocard), le peu de virulence de ces bacilles pour les autres (Arloing), le terrain sur lequel ils se développent enfin, expliquent cette limitation de l'infection. Dans d'autres cas, les bacilles qui ont franchi le premier groupe ganglionnaire gagnent bientôt les groupes voisins, soit en suivant le cours de la lymphe, soit en suivant une voie ascendante, comme le fait s'observe dans certaines tuberculoses cervicales ou axillaires consécutives à la tuberculose pulmonaire.

Les infections tuberculeuses peuvent enfin se généraliser à tout le système ganglionnaire, soit que, comme le fait a été souvent observé chez les enfants (Hutinel et Legroux), l'enfant ait des lésions tuberculeuses viscérales, soit que l'alïection soit exclusivement cantonnée au système ganglionnaire.

L'infection tuberculeuse peut même, dans des cas exceptionnels il est vrai, se propager,.comme l'a montré Ponfick, jusqu'au canal thoracique, qui devient l'étape intermédiaire entre l'infection locale et l'infection générale.

Le plus souvent cependant, comme l'a montré Weigert, ce n'est pas parce mécanisme que se produit l'infection générale; des ganglions tuberculeux du mcdiastin s'ouvrent dans le canal thoracique, ou bien des ganglions tul)erculeux, voisins du système vasculaire sanguin, déterminent l'infection de celui-ci, et secondairement une granulie généralisée.

Des faits de ce genre ne sont pas rares dans l'adénopathie trachéobronchique tuberculeuse, qui peutôtre une source d'infection générale tuberculeuse, en particulier de localisations méningées.

La pénétration du bacille tuberculeux détermine dans le ganglion des lésions spécifiques, granulations tuberculeuses ou infiltrations difl'uses, et des réactions banales d'hypertrophie du parenchyme.

Tandis que dans toutes les infections aiguës, comme nous l'avons montré avec M. Labbé (1), le système folliculaire oppose à l'infection une barrière à peu près infranchissable; dans la tuberculose, c'est en général dans le système folliculaire, dans le follicule, que se développe la granulation tuberculeuse. C'est là un fait à rapprocher de ce qui se passe dans la rate(2, où là encore la granulation se développe au niveau du corpuscule de Malpighi, alors que celui-ci reste réfractaire à l'envahissement bactérien dans les infections aiguës. Il est permis de se demander si dans l'un et l'autre cas l'infection ganglionnaire ne èe ferait pas en partie par le système sanguin, dont on sait les connexions avec le follicule.

Une fois constituée, la lésion tuberculeuse évolue dans le ganglion comme dans tous les autres organes, le tubercule se caséifie, puis se

(1) F. Bezançon et m. LAniiiî:, loc. cit.

(2) F. BiczANçoN, De la rate dans les maladies infectieuses. Th. Paris, 1895.

Traité de médecine. VL — 48

ramollit; de petits abcès se forment dans l'intérieur du parenchyme, abcès qui s'ouvrent le i)lus souvent au dehors, et deviennent l'origine de fistules.

Le tubercule peut enfin subir une évolution scléreuse, ou bien présenter de la dégénérescence amyloïde ou graisseuse, ou bien de l'infiltration calcaire.

L'infiltration tuberculeuse n'est pas la seule lésion observée : il est fréquent de voir dans les ganglions qui avoisinent les ganglions tuberculeuxdes phénomènes d'hyperplasie qui déterminent une hypertrophie parfois considérable du ganglion. Ces faits ne sont pas rares dans l'intérieur même des ganglions tuberculeux, et sont d'un diagnostic très difficile. Le ganglion peut être en effet, comme nous l'avons vu avec notre maître M. le professeur Berger, le siège à la fois d'une évolution tuberculeuse discrète qui s'enkyste à sa périphérie, se sclérose, et d'une hyperplasie considérable, qui fait prendre, au point de vue clinique et au point de vue macroscopique, à la tumeur ganglionnaire, l'aspect d'un lymphadénome. M. Berger a proposé pour ces formes le nom de lymphomes tuberculeux.

Infections chroniques non tuberculeuses. — L'infection svphilitique et tuberculeuse ne résume pas toute l'histoire des adénites chroniques infectieuses. Si, dans quelques observations d'adénites chroniques non suppurées. il n'a pas été possible de trouver de microbes pyogèncs par la culture, bien que l'inoculation au cobaye ait été négative (Lannelongueet Achard), il est par contre des cas où des microbes pyogènes ont été décelés dans des adénopathies chroniques en apparence tuberculeuses (Ricard, Nélaton, Mauclaire, Dubard); ces cas seraient cependant d'une extrême rareté comme l'a montré M. Petit (1), qui ne les a observés que 2 fois sur 52.

Ces faits sont à rapprocher des adénopathies chroniques à siège sus-articulaire, signalées par MM. ChaulTardetRamonddansIe rhumatisme infectieux.

Rôle du système lymphatique dans les néoplasmes. — Cancer. — L'étude du système lymphatique dans les alfections néoplasiques est d'un haut intérêt ; elle donne au point de vue clinique de précieux renseignements sur la nature du néojilasme et surtout sur le degré d'extension de celui-ci; au point de vue analoniopathologique, elle permet souvent la détermination histologique de la tumeur, mieux que ne le permet l'examen de la tumeur ellemême. C'est ce qui arrive par exemple, comme l'a montré M. Cornil (2), dans les épithélionies du col de l'utérus, dans lescpiels la partie primitivement alfectée est complètement ou presque complètement détruite par un ramollissement ulcératif ou gangreneux.

De même (jue.dans les maladies infectieuses, certains microbes ont

(1) R. Petit, De la tuberculose des ganglions du cou. Tli. Paris, 1897.

(2) ConNiL, Des alléralions anatoiniiiucs des ganglions lymphatiques dons la sypliilis, la scrofule, la tuberculose, la di^gonéresccncc amyloïde et les tumcui's I^Journ. de l'anal., 1877).

une prédilection toute spéciale pour le système lymphatique, de même, dans les tumeurs, certaines cellules néoplasiques se greffent plus volontiers sur le système lymphatique.

Les tumeurs bénignes, telles que le fibrome et l'enchondromc, n'ont pas en général de retentissement ganglionnaire; ce fait n'est cependant pas absolu et l'enchondrome des ganglions a été plusieurs fois signalé.

Dans les sarcomes et dans les tumeurs de provenance épidermique, l'envahissement est lent, tardif ou manque souvent; il est habituel et précoce dans les tumeurs provenant des revêlements muqueux et de la plupart des glandes; il est à peu près fatal dans le carcinome (Gombault) (1).

L'envahissement du système lymphatique se fait tantôt de proche en proche, tantôt par embolie à dislance d'une cellule cancéreuse qui va se greffer dans un ganglion éloigné du territoire primitivement envahi.

L'envahissement se fait d'ordinaire par propagation, par nodules, qui, selon l'expression de M. Gombault, s'éloignent graduellement du relais ganglionnaire. Les larges généralisations à distance semblent être dévolues au système veineux, elles sont relativement rares dans les carcinomes, fréquentes au contraire dans les sarcomes qui envahissent facilement le système veineux.

Dans cet envahissement du système lymphatique, les ganglions ne sont pas seuls à réagir, et il n'est pas rare de pouvoir suivre dans les troncs lymphatiques eux-mêmes la marche progressive de la néoformation cancéreuse. Les recherches de M. Debove (2) et de M. Troisier (3) sur les lymphangites cancéreuses pleuro-pulmonaires nous montrent, dans le cancer du poumon, les lymphatiques transformés en cordons saillants, noueux, moniliformes, d'une coloration gris blanchâtre. Ces lymphatiques dessinent dans l'intérieur du poumon ou à la surface de la plèvre de véritables réseaux. Ces lymphatiques se montrent à la coupe remplis par une substance grisâtre, presque solide, qui n'est autre chose que de la matière cancéreuse.

Arrivéesauganglion, les cellules cancéreuses s'y greffent, et comme l'a montré M. Cornil, elles reproduisent fidèlement la forme anatomique de la tumeur primitive.

La trame du ganglion devient la trame du carcinome, et dans cette trame les cellules cancéreuses se multiplient et s'agencent comme dans la tumeur primitive.

L'envahissement du système lymphatique ne se borne pas aux ganglions les plus voisins du territoire malade ; ces ganglions n'arrêtent en général que pour un temps la généralisation cancéreuse. Celle-ci peut se faire à distance, loin du point de départ, soit que toute la

(1) Gombault, art. Cancer, Traité de médecine et de thérapeutique, t. IIL

(2) Dehovi-, Soc. ana.t., 1873. — Soc. méd. des hop., 10 oct. 1879.

(3) Tnoisisn, Recherches sur les lymphangites pulmonaires (Th. Paris, 1874).

chaîne ganglionnaire intermédiaire soit prise, soit qu'il y ait eu envahissement du canal thoracique et envahissement rétrograJe des ganglions (Troisier, Belin)fl).

L'adénopalhie sus-claviculaire révèle ainsi souvent, en clinique, l'existence d'un cancer viscéral, cancer de l'estomac, de l'intestin, du foie, du pancréas, du rein, de l'utérus, des ovaires. C'est là d'ailleurs un fait en général tardif et qui implique par suite un pronostic fatal à brève échéance. L'adénopalhie est le plus souvent uni-latérale et siège presque toujours à gauche, par suite des connexions qui unissent les ganglions sus-claviculaires gauches avec la terminaison du canal thoracique ; elle est quelquefois bilatérale. Les ganglions, ou plutôt le ganglion, car il n'y en a souvent qu'un, sont d'abord rétroclaviculaires, puis sus-claviculaires; ils sont durs, bosselés, mobiles-, ils n'adhèrent jamais à la peau, mais quelquefois au plan profond.

D'autres ganglions peuvent être le siège de l'infiltration néoplasique, ganglions axillaires, inguinaux, sus-épitrochléens, comme dans le cas de M. Troisier observé dans un cancer de l'estomac.

Néoplasies ganglionnaires primitives. — Sous le terme de cancer des ganglions lymphatiques, on groupe des affections très disparates, des cas de lymphadénome et de lymphosarcome que nous n'avons pas à étudier ici, car ils font l'objet d'une étude spéciale de la part de M. Parmenlier ; des cas d'épithélioma enfin. Les observations d'épithélioma primitif des ganglions lymphatiques, d'ailleurs très peu nombreuses, doivent cire aujourd'hui revisées. Certains épithéliomas primitifs du médiastin, considérés comme des épithéliomas primitifs des ganglions, sont en réalité, comme l'a montré M. LetuUe, des épithéliomas développés aux dépens des vestiges du thymus, et ne rentrent pas dans le groupe des cancers ganglionnaires. Certains faits, tels que l'observation de M. Nicaise, dont l'examen histologique a été fait par M. Malassez, sont bien des tumeurs primitives ganglionnaires ; mais on est en droit de se demander si pour ces tumeurs, comme pour les tumeurs primitives de la rate (épithélioma primitif de la rate, obs.de MM. Gaucher do RamondetPicou), le terme d'épithélioma peut subsister, et s'il ne serait pas préférable de faire rentrer ces tumeurs dans le groupe des tumeurs endothéliales, des endothéliomes.

(1) Pour Ttîtiide du cancer du canal thoracique, consulter les divers mémoires de Tuoisiiîn : Arch. (fcn. de méd., 1S89., lév. et mars. — Arch. gén. de méd., 1893, avril. — Presse médicale, 21 mai 1898; de I?bi,in : Tli. de Paris, 1888; de Matuiku et L. Nattan-Larrier : Cancer du canal thoracique, consécutif à un cancer de l'estomac [Hoc. méd. des Ilàp., 2 déc. 1898).