ALBUMINURIE

La présence dans l'urine des hydropiques d'une substance analogue au blanc d'œuf et coagulable par la chaleur a été signalée pour la première fois par Cotugno en 1770. C'est Richard Bright qui démontra, en 1827, la relation qui existe entre l'albuminurie et les lésions rénales. Les recherches contemporaines ont mis en relief la pluralité des albumines et l'existence dans l'urine de diverses substances offrant une composition analogue.

RECHERCHE DE L'ALBUMINE. — Les deux procédés les plus employés en clinique sont la chaleur et l'acide nitrique. Le précipité qu'on obtient en versant lentement de l'acide nitrique dans une urine est presque caractéristique. Cependant les urates peuvent donner lieu à un précipité analogue, mais celui-ci disparaît rapidement par la chaleur. L'urine portée à la température de 75 degrés se trouble si elle contient de l'albumine. Il faut avoir soin de s'assurer au préalable que l'urine est acide, car dans un milieu neutre ou alcalin, la chaleur détermine la précipitation des phosphates et des carbonates terreux. Il suffit, pour dissiper le nuage formé par les sels, d'ajouter

quelques gouttes d'acide acétique ou nitrique. La mucine est également une cause d'erreur; pour éliminer cette substance il suffit d'additionner l'urine avec de l'acide nitrique et de la filtrer avant de la chauffer.

Les deux procédés courants ne permettent pas de déceler l'albumine quand elle n'existe qu'à l'état de traces. Il faut, dans ce cas, employer les réactifs de Tanret, de Millard, d'Oliver, ou le ferrocyanure de potassium en solution avec l'acide acétique. Max William et R. Stein préconisent l'acide sulfo-salicylique qui met en évidence l'albumine dans une dilution au 1 p. 500 000. Il suffit d'ajouter quelques cristaux de cet acide à une petite quantité d'urine, acidifiée et filtrée, contenue dans un tube à essai, puis d'agiter; s'il se produit un précipité qui ne se redissout pas par la chaleur, on peut être assuré qu'il est constitué par de l'albumine.

Le précipité qu'on obtient à l'aide des deux réactifs usuels est le plus souvent un mélange de deux albumines : la serine et la globuline. La serine existe rarement à l'état isolé, c'est l'albumine brightique par excellence. La globuline, ou paraglobuline, pourrait être au contraire absolument prédominante, principalement dans les néphrites aiguës et les albuminuries transitoires des maladies infectieuses. Il importe donc de savoir les proportions relatives de la serine et de la globuline contenues dans une urine. On peut les séparer 1 une de l'autre à l'aide du sulfate de magnésie, qui précipite la globuline de ses solutions. Il peut exister en outre dans le liquide urinaire une troisième espèce d'albumine dont la signification n'est pas encore connue : c'est la nucléo-albumine. Elle est insoluble dans l'acide acétique, à l'inverse de la globuline; elle précipite par le sulfate de magnésie, à l'inverse de la mucine; elle ne précipite pas par les acides minéraux étendus; enfin elle renferme du phosphore organique, probablement sous forme d'acide phospho-glycérique. Les caractères assignés par M. Gaube à son albumine phosphorée sont à peu près les mêmes.

L'urine peut encore contenir des matières albuminoïdesnon coagulabiés par la chaleur : la peptone et la propeptone ou albumose. La première de ces substances, découverte par Miahle, étudiée par Gerhardt, a pour propriété de ne précipiter ni par la chaleur, ni par l'acide nitrique, mais de se précipiter à froid par l'alcool absolu Leprécipité ainsi obtenu est soluble dans l'eau. La peptonurie est toujours un phénomène morbide. On l'observe dans les suppurations prolongées des os et des séreuses, au déclin de la pneumonie et du rhumatisme articulaire aigu, au début de la tuberculose, dans les maladies infectieuses, les infections gastro-intestinales, les néphrites et la grossesse. La résorption d'un exsudât inflammatoire, la destruction des leucocytes riches en peptone, l'insuffisance de la fonction hépatique cessant de modifier les produits de la digestion, paraissent être les causes principales de la peptonurie.

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La propeptone, ou albumose, est une substance intermédiaire entre les matières albuminoïdes ordinaires et la peptone. Elle diffère de cette dernière par la propriété d'être précipitée à froid par l'acide nitrique, par le ferrocyanure de potassium, par l'acide acétique. Le précipité se redissout parla chaleur, ce qui le distingue des matières albuminoïdes. Comme la peptone, elle donne la réaction du biuret. D'après E. Schultess, l'albumosurie s'observerait dans 86 p. 100 des cas, surtout dans la scarlatine, les oreillons et la fièvre typhoïde. D'après cet auteur, il existerait un rapport direct entre l'intensité de l'albumosurie et celle de la fièvre. L'albumosurie existe aussi dans les affections apyrétiques, l'ulcère et le cancer de l'estomac, le rhumatisme chronique, l'ostéomalacide et principalement, d'après Rosin. dans le sarcome des os.

VARIÉTÉS ÉTIOLOGIQUES. — L'albuminurie s'observe au cours des affections les plus diverses. Elle n'acquiert une signification précise que par son association avec d'autres modifications du liquide urinaire ou d'autres phénomènes concomitants tels que l'anasarque. Une étude d'ensemble serait nécessairement schématique et sans utilité ; il vaut donc mieux passer en revue les divers groupements dans lesquels entre l'albuminurie et rechercher, pour chacune de ces catégories, le diagnostic et le pronostic qu'il convient de porter.

Toutes les maladies aiguës, quelles soient graves comme la scarlatine, la fièvre typhoïde ou la pneumonie, qu'elles soient bénignes comme l'amygdalite simple, s'accompagnent presque invariablement d'une albuminurie dite fébrile ; presque toujours celle-ci disparaît rapidement, cependant l'albuminurie peut prendre dans les fièvres un caractère fâcheux ; elle constitue alors ce qu'on appelle la forme rénale des maladies infectieuses, dont le pronostic immédiat est sérieux à cause de la rétention des toxines microbiennes et des poisons organiques dans l'économie, et le pronostic éloigné non moins grave, car le mal de Bright peut être la conséquence lointaine d'une affection aiguë.

La localisation de l'infection sur le rein peut être tout à fait prépondérante. Elle constitue alors la néphrite aiguë. Celle-ci est annoncée par des urines peu abondantes et lourdes, hautes en couleur, souvent même teintées en rouge ou en brun par la présence de sang; l'examen chimique et microscopique de ces urines montre qu'elles contiennent une quantité plus ou moins considérable d'albumine, des cellules épithéliales du rein et des cylindres. Parfois l'origine et la porte d'entrée de la néphrite passent inaperçues et la lésion rénale est la seule manifestation apparente de l'infection, d'où le nom de néphrite primitive sous lequel on désigne ces cas. Le pronostic des héph :i tes aiguës infectieuses, quand l'oligurie n'est pas trop accusée et ne se prolonge pas outre mesure, est généralement favorable. La

guérison est prompte, mais il peut survivre une tare rénale qui évoluera silencieusement jusqu'au jour où le mal de Bright se démasquera.

Les déterminations sur le rein au cours des infections chroniques sont loin d'être rares. On les observe à toutes les phases de la tuberculose. D'après M. J. Tessier, l'albuminurie est, en dehors de toute Hésion brightique, un des signes prémonitoires de l'envahissement /bacillaire, et cela de longs mois avant l'apparition de toute manifestation viscérale patente. Cestadealbuminuriquede la tuberculose serait plus fréquent chez les jeunes garçons, tandis que le rétrécissement mitral, autre modalité de l'infection tuberculeuse d'après MM. Potain et Teissier, dominerait chez les jeunes filles, de sorte qu'on voit coexister l'albuminurie prétuberculeuse et le rétrécissement mitral chez plusieurs membres d'une même famille entachée de tuberculose. Cette variété très spéciale d'albuminurie ne s'observe guère que dans la tuberculose héréditaire. Elle est remarquable par ses mutations et ses alternances avec d'autres manifestations locales de l'infection, les poussées de congestion pulmonaire par exemple. La quantité d'albumine contenue dans les urines oscille entre 20 et 80 centigrammes en vingt-quatre heures. Cette albuminurie n'est pas continue, mais intermittente. Le cycle est habituellement régulier, et, en général, c'est le matin que les urines renferment le plus d'albumine. Les modifications de la sécrétion urinaire offrent un grand intérêt ; l'élimination des sels et surtout des phosphates terreux est excessive, ce que M. J. Tessier attribue à la déminéralisation des poumons. La disparition de l'albumine sans amélioration de l'état général est souvent le signe précurseur de l'éclosion bacillaire, qui affecte presque toujours une marche rapide.

A la période d'état de la tuberculose, d'après M. Talamon, sur 100 malades pris au hasard, 50 au moins ont de l'albumine dans l'urine, et peut-être n'y a-t-il pas un seul tuberculeux qui n'ait de l'albumine à un moment donné de l'évolution. Le même auteur distingue cinq variétés d'albuminurie d'origine tuberculeuse : 1° l'albuminurie prétuberculeuse; 2° l'albuminurie hémorragique, rapidement fatale, causée par une néphrite diffuse subaiguë avec dégénérescence étendue des épithéliums ; 3° l'albuminurie purulente tenant à des causes multiples ; 4° l'albuminurie liée à l'infiltration amyloïde; 5° l'albuminurie causée par la localisation propre du bacille de Koch sur le rein et les voies urinaires. D'après M. Le Noir, l'albuminurie qui survient à la période ultime de la phtisie en aggrave considérablement le pronostic, car elle relève ordinairement de la dégénérescence amyloïde ou d'une néphrite à prédominance épithéliale. La nécrose de coagulation est, pour M. Leredde, la lésion constante des épithéliums.

Dans la syphilis, il y a des albuminuries précoces, contemporaines

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de la période secondaire. Elles sont en général légères, transitoires et intermittentes, mais elles peuvent aussi se traduire par de l'anasarque et des accidents urémiques. On ne doit pas faire intervenir le mercure pour expliquer la genèse de cette albuminurie syphilitique, car ce médicament, administré à dose convenable, est le meilleur moyen de guérir la détermination rénale. L'albuminurie tardive, seule admise autrefois, et la syphilis rénale héréditaire coïncident avec la tuméfaction du foie, de la rate, et les autres signes de la cachexie syphilitique. Elles ont pour substratum anatomique des lésions multiples : dégénérescence amyloïde, gommes, gros rein blanc, petit rein contracté.

Le stade terminal des accès de fièvre intermittente est souvent marqué par une albuminurie légère et transitoire. L'infection malarique pourrait, dit-on, se traduire par des accès paroxystiques d'albuminurie. Dans l'impaludisme chronique et la cachexie, l'albuminurie persistante est fréquente; elle a pour origine, soit la dégénérescence amyloïde, soit une néphrite vulgaire ou une néphrite spéciale décrite par MM. Kelsch et Kiener.

Aux albuminuries infectieuses que je viens de décrire, il faut ajouter l'albuminurie consécutive aux maladies des voies urinaires, telles que le rétrécissement de l'urètre, l'hypertrophie de la prostate, l'insuffisance vésicale et la cystite purulente.

Les albuminuries toxiques sont fort nombreuses. La cantharide, le plomb, le mercure, le phosphore et l'arsenic, les acides minéraux et les caustiques donnent lieu à des lésions qui reproduisent les différents types de la néphrite. Suivant la nature du poison ingéré, la dose et la durée de l'intoxication, les désordres consistent dans une glomérulo-néphrite, une dégénérescence graisseuse, une nécrose de l'épithélium sécréteur ou une sclérose du rein. Il n'est pas un médicament dont l'usage trop prolongé ou à trop hautes doses ne puisse déterminer l'abuminurie : acide pyrogallique, chlorate de potasse, térébenthine, copahu, salicylate de soude, sulfonal, trional, acide borique, morphine, etc. L'albuminurie, après inhalation chloroformique, se produit une fois sur trois d'après M. Patein ; mais les recherches de MM. Binaud et Rullier démontrent que si le chloroforme peut momentanément aggraver une albuminurie préexistante, il ne provoque que très rarement ce symptôme chez un sujet dont le rein fonctionne normalement.

Les albuminuries par auto-intoxication, autrefois méconnues, apparaissent de plus en plus fréquentes. Le surmenage, le froid qui supprime la transpiration, les brûlures, sont autant de causes d'albuminurie. Pour les dermatoses, la pathogénie paraît plus complexe, car si la résorption de toxines est admissible, il ne faut pas oublier que toute surface cutanée privée de son épiderme est exposée à des causes mulliples d'infection.

Le mauvais fonctionnement de l'estomac, notamment la dilatation, se traduit souvent par de l'albuminurie (Bouchard). Sur 1 600 dyspeptiques, M. A. Robin a constaté 300 fois cette albuminurie d'origine gastrique. Elle offre des caractères assez spéciaux. Elle n'est pas continue, jamais il n'y a d'albumine dans les urines du matin, quand le sujet est à jeun. L'influence de l'alimentation est des plus nettes, celle-ci provoque toujours l'apparition ou la recrudescence de l'albuminurie. Deux jours de repos absolu au lit suffisent pour faire disparaître l'albumine en totalité, même dans les mictions qui suivent les repas. Cette albuminurie est uniquement constituée par de la serine, lurine ne contient jamais de cylindres, mais les phosphates terreux y sont en excès, ce qui indique une déminéralisation intense. Bien que l'appétit soit conservé, le dyspeptique albuminurique est faible, pâle, amaigri et l'affection gastrique se cache souvent sous le masque de la neurasthénie. Le foie est gros et la constipation opiniâtre. L'hyperchlorhydrie est très prononcée et le suc gastrique, très toxique, renferme de l'albumine coagulable par la chaleur et les acides.

Les affections de l'intestin retentissent aussi sur le rein, comme le prouvent l'entérite aiguë des nourrissons et les accidents consécutifs à l'étranglement interne.

Les auto-intoxications d'origine hépatique jouent également un rôle de premier ordre, surtout dans les affections accompagnées d'ictère, car la bile est très toxique.

L'obésité se complique, dans un cinquième des cas, d'une albuminurie légère, d'origine dyscrasique.

Il est présumable que l'albuminurie transitoire et sans gravité qui accompagne souvent la chlorose a aussi pour origine un trouble de nutrition (Huchard, Legendre, Barbier). Cependant, les recherches de M. Dieulafoy montrent que le mal de Bright peut s'associer à la chlorose.

Longtemps avant le premier accès de goutte, il n'est pas rare que le sujet prédisposé à cette diathèse émette déjà de l'acide urique en excès et une minime quantité d'albumine. Cette variété confine à l'albuminurie intermittente cyclique que MM. Lecorché et Talamon désignent par le terme significatif d'albuminurie prégoutteuse ou uncémique, et M. A. Robin par celui d'albuminurie phosphaturique. Pendant les premières phases de la goutte confirmée, une albuminurie peu intense, n'excédant pas 50 centigrammes, est un symptôme fréquent et sans importance. Mais quand la goutte devient asthénique, l'albuminurie peut avoir une signification très fâcheuse, car elle est le résultat delà sclérose du rein.

L'albuminurie est très commune dans le diabète : on l'y observe dans 43 p. 100 des cas (Bouchard), 50 p 100 (Lecorché et Talamon), 66 p. 100 (Rokitansky).

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M. J. Teissier, qui a étudié spécialement les relations qui existent entre la glycosurie et l'albuminurie, distingue trois variétés : l'albuminurie alternante, l'albuminurie concomitante et l'albuminurie substitutive.

Au point de vue clinique, on peut distinguer deux formes : l'une bénigne et latente, mais qui est peut-être l'indice d'une néphrite légère et partielle, l'autre grave, relevant d'une néphrite intense et diffuse. Il est bon de noter que la forme bénigne peut se convertir en forme grave. Cependant, celle-ci n'est pas fréquente; rarement l'albumine est abondante, et le pronostic est favorable d'une manière générale. M. Talamon fait remarquer que l'albuminurie manque dans le diabète pancréatique où l'excrétion du sucre est considérable; «e n'est donc pas cette substance qui irrite le filtre rénal, et il conclut que l'albuminurie diabétique relève de l'uricémie concomitante.

C'est Blackhall qui le premier constata la présence de l'albumine dans l'urine des femmes enceintes ou récemment accouchées. Il est certain que cette albumine ne ressortit pas toujours à la même cause et qu'il faut distinguer plusieurs variétés ayant une autonomie parfaitement démontrée. Je ne fais que mentionner l'albuminurie du travail et l'albuminurie post-éclamptique, qui sont des complications épisodiques sans importance, des albuminuries par stase, accompagnées ou non de ruptures vasculaires. Je n'insiste pas non plus sur l'albuminurie post partum qui relève d'une infection surajoutée. L'albuminurie qui survient pendant la grossesse, et à son occasion, est la seule qui mérite le nom de gravidique. On admet généralement qu'elle appartient en propre à l'état de grossesse; cependant, M. Talamon pense que cette albuminurie a pour cause constante une néphrite, évidente ou latente, antérieure à la conception. Ce que cette albuminurie présente d'un peu spécial, c'est qu'elle se développe de préférence chez les primipares, dans les derniers mois de la gros sesse, et qu'elle prédispose aux œdèmes, aux troubles de la vue, à i'éclampsie, à l'avortement et à l'accouchement prématuré. On a beaucoup discuté sur la cause de cette albuminurie, elle a été attribuée à un réflexe à point de départ utérin, au spasme des artères du rein (Conheim), à la compression des veines rénales ou des uretères p ar l'utérus gravide (Leyden) et enfin à une néphrite (Rayer).

Les relations qui existent entre l'albuminurie gravidique et I'éclampsie sont encore controversées. Bien que les deux phénomènes coexistent presque toujours, on peut voir les accès d'éclampsie éclater chez des femmes enceintes dont l'urine n'est pas albumineuse et M. Talamon soutient qu'entre les deux symptômes il n'existe aucun lien nécessaire. D'après lui, l'albuminurie ne créerait pas à elle seule le danger de I'éclampsie; celle-ci aurait pour cause soit la compression des uretères par l'utérus, soit la dégénérescence graisseuse des ôpithéliums tubulaires. Il fait remarquer que ni l'une ni l'autre de

ces deux causes n'engendre l'albuminurie ; elles entravent simplement l'excrétion ou la sécrétion de l'urine. D'après M. Brault, les altérations du rein chez les femmes mortes d'éclampsie sont si peu accusées qu'il est presque tenté de considérer l'éclampsie comme un trouble du système nerveux, indépendant de toute perturbation rénale, et probablement subordonné à la compression des uretères. M. Cliflford Allbutt compare les accidents et les altérations viscérales des éclamptiques à ceux des empoisonnements aigus. Il cherche la cause de cette redoutable complication dans une auto-intoxication, et si celle-ci est moins fréquente chez les multipares, c'est qu'une première grossesse laisserait après elle une sorte d'immunisation.

L'albuminurie de la grossesse peut se transmettre de la mère au fœtus, comme l'ont observé Germe, Simpson, Barker et plus récemment Arnozan et Audebert. MM. A. Moussous, Gassaët et Chambrelent ont montré que les reins des nouveau-nés issus d'albuminuriques sont atteints des mêmes lésions que les reins maternels.

Dans les affections cardiaques ou dans les maladies du poumon qui retentissent sur le cœur droit, telles que l'emphysème et la bronchite chronique, l'apparition de l'albuminurie annonce l'insuffisance du myocarde. Alors les urines, rares et colorées, sont surchargées de sels ; mais dès que la compensation, momentanément rompue, se rétablit, les urines redeviennent claires et l'albumine disparait. Ces troubles de la sécrétion urinaire sont quelquefois sous la dépendance d'une asystolie locale du rein. Enfin, l'albuminurie des cardiaques peut être la conséquence de l'artério-sclérose.

Certaines albuminuries reconnaissent une origine nerveuse. Les désordres de l'irrigation encéphalique (hémorragie,, embolie), les traumatismes et les tumeurs du cerveau ou de la moelle allongée, les excitations nerveuses périphériques, se compliquent parfois d'albuminurie. Chez lesépileptiques, M. J. Voisin a constaté une albuminurie post-paroxystique avec abaissement de la toxicité urinaire. Dans la chorée, l'albuminurie ne s'observe guère qu'à la fin de la journée et elle paraît liée à l'intensité du désordre musculaire (Charrin). Dans le goitre exophtalmique, on serait tenté de rapporter l'albuminurie à une auto-intoxication. Toutefois, d'après les travaux de Dieballa et Illyès, sous l'influence de la médication thyroïdienne, l'albuminurie diminuerait chez les brightiques. Les auteurs supposent que la thyroïdine se combine avec l'albumine circulante et que le nouveau corps produit se fixe dans les protoplasmas cellulaires ou qu'il est éliminé sous une forme qui n'est pas décelable par les réactifs de l'albumine.

L'albuminurie est un des signes cardinaux du mal de Bright. Dans les néphrites chroniques diffuses à prédominance épithéliale, qui ont pour substratum anatomique le gros rein blanc, les urines sont troubles, foncées, peu abondantes et denses, riches en sels et pauvres eu

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urée. Elles contiennent des cylindres épithéliaux, granuleux et colloïdes et une grande quantité d'albumine : 5 à 8 grammes en moyenne. La serine et la globuline se trouvent à peu près en même proportion dans les urines que dans le sang. En général, dans les rémissions, l'albuminurie diminue et les urines reviennent à leur taux normal. Inversement, dans les recrudescences aiguës, l'oligurie et l'albuminurie s'accentuent. Dans la néphrite qui relève de lartério-sclérose et qui se traduit anatomiquement par le petit rein rouge et contracté, la formule urinaire est tout autre : les urines abondantes, limpides, pâles et mousseuses contiennent une faible quantité d'albumine. Du reste, celle-ci est sujette à ds grandes variations et peut même faire défaut pendant toute la durée de la néphrite artérielle, comme l'ont établi les constatations de Bartels, de M. Lecorché et surtout de M. Dieulafoy.

L'albuminurie par dégénérescence amyloïde du rein est associée à une polyurie qui ne dépasse pas ordinairement 2 ou 3 litres; légère au début, elle augmente graduellement d'intensité, sans jamais atteindre un chiffre très élevé. Son principal caractère est sa constance ; une fois établie, elle se maintient à peu près à un taux uniforme. Senator, Bartels, ont fait de la prédominance de la globuline sur la serine une des caractéristiques du rein amyloïde, mais cette règle souffre des exceptions. Quand la dégénérescence respecte les glomérules, l'albuminurie peut faire défaut (Straus).

Toutes les variétés d'albuminurie que je viens de décrire sont l'expression d'une lésion rénale et méritent le nom d'albuminuries organiques. Beaucoup d'auteurs opposent à cette catégorie celle des albuminuries physiologiques ou fonctionnelles, lesquelles ne seraient commandées par aucune modification de structure du filtre rénal. Sans admettre que l'albumine soit un élément normal de l'urine comme le pense Senator, on a soutenu qu'elle peut s'y trouver, à l'état transitoire et accidentel, chez des sujets bien portants (Gapitan, Millard (de New- York), Leube, Grainger Stewart). Contrairement à ce qu'on observe dans l'albuminurie cyclique, les exercices musculaires et la station debout n'ont aucune influence sur elle. C'est ce qui résulte des recherches de Hwass portant sur 635 soldats considérés comme bien portants. Sur ce nombre, 98, c'est-à-dire 15 p. 100, avaient 0gr,01 d'albumine environ- dans l'urine. La fréquence et le taux de l'albuminurie ne s'accroissaient pas après les exercices militaires et les factions et par conséquent après les fatigues et la station debout. Les conditions qui favorisent l'apparition de cette variété d'albuminurie sont la digestion, les bains froids, les fatigues intellectuelles, les secousses morales et la menstruation. Or ce sont ces mêmes conditions qui aggravent l'albuminurie pathologique, aussi MM. Lecorché et Talamon, M. Arnozan considèrent-ils l'albuminurie dite physiologique comme un phénomène suspect qui témoigne tout

au moins d'un fonctionnement défectueux du rein et qui peut être l'avant-coureur du mal de Bright.

L'albuminurie intermittente cyclique, ou maladie de Pavy, est une affection de l'adolescence et des premières années de l'âge adulte qui offre une prédilection marquée pour le sexe masculin. Elle peut être héréditaire et elle atteint surtout les jeunes gens de la classe aisée, issus de parents neuro-arthritiques ou goutteux (J. Tessier). Il n'est pas rare que la découverte de l'albuminurie cyclique soit absolument fortuite, c'est souvent le médecin d'une compagnie d'assurance qui examinant, par acquit de conscience, les urines de tous les individus soumis à son observation, reconnaît à son grand étonnement la présence de l'albumine (P. Marie). Parfois c'est la faiblesse générale, l'aspect « languide », la céphalée constrictive, les vertiges et les palpitations qui font rechercher dans l'urine la cause de cet état neurasthénique. Enfin, ce sont parfois des hémorragies, et surtout des épistaxis, de l'œdème des pieds survenant après des exercices physiques, qui attirent tout d'abord l'attention. Ce qui caractérise cette albuminurie, c'est son intermittence. Les urines ne sont albumineuses qu'à certaines heures de la journée. Habituellement le cycle est diurne, l'albuminurie commence au lever, augmente jusque vers le soir pour disparaître complètement au coucher. C'est la position debout qui fait apparaître l'albumine dans les urines, car si le malade se lève la nuit et garde le lit pendant le jour, le cycle devient inverse. Cette influence est si prépondérante que Stirling désigne l'albuminurie cyclique sous le nom de « postural albuminuria » et M. P. Marie sous celui à' albuminurie de posture. Les exercices musculaires violents et prolongés, pourvu qu'ils s'exécutent au lit, n'entraînent pas la production du phénomène (P. Marie). Mais la station n'est pas l'unique cause occasionnelle de l'albuminurie cyclique, celle-ci peut reparaître à la suite d'une violente contrariété ou de perturbations météorologiques, un orage par exemple (P. Marie). Comme Ralfe et v. Noorden l'ont fait ressortir, les analogies qui existent entre l'albuminurie cyclique et l'hémoglobinurie paroxystique sont frappantes.

La teneur des urines en albumine est toujours faible. Son maximum oscille entre 20 et 60 centigrammes. Osswald a signalé la fréquence delà nucléo-albumine, mais celle-ci n'est pas constante. D'après M. J. Teissier, la formule urologique de l'albuminurie cyclique est très caractéristique : l'albuminurie serait précédée d'une abondante émission de matières colorantes et serait suivie d'une forte décharge d'urée et durâtes. L'augmentation de la toxicité urinaire serait constante.

M. J. Teissier tire de ses constatations cette conclusion que l'albuminurie cyclique a pour cause une suractivité fonctionnelle de la glande hépatique. Moxon, Lecorché et Talamon, Osswald, Ott, Arnozan, regardent l'albuminurie cyclique comme l'expression d'une

altération anatomique plus ou moins durable du parenchyme rénal. Pavy, J. Teissier, Merley, W. Dubreuilh, Merklen en font une maladie à part, indépendante d'une néphrite. Pour M. P. Marie, c'est une névrose du grand sympathique de même ordre que la migraine. Sous le nom d'albuminuries minimas, MM. Lecorché et Talamon désignent tous les cas qui ont pour traits communs la continuité et le peu d'intensité de l'albuminurie (0,50 p. 1000). Toutes les variétés étiologiques sont représentées dans ce groupe. Ainsi il y a des albuminuries minimas post-infectieuses, vestiges d'une néphrite aiguë incomplètement guérie, qui correspondent à peu près aux albuminuries parcellaires de MM. Guffer et Brault, aux albuminuries résiduales de M. J. Tessier et aux albuminuries cicatricielles de M. Bard Ce groupe contient aussi des albuminuries minimas phosphaturiques, prodromiques de la tuberculose ou de la neurasthénie, et des albuminuries minimas uricémiques ou prégoutteuses. Quant à l'albuminurie minima sénile, elle peut être la manifestation du mal de Bright ou l'indice de l'usure plus ou moins précoce de l'épithélium glomérulaire.

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Les diverses hypothèses qui ont été émises pour expliquer le mécanisme de l'albuminurie peuvent se grouper sous trois chefs.

Pour M. Semmola et M. Jaccoud qui ont défendu avec beaucoup de talent la théorie dyscrasique, le fait primordial est une modification spéciale des matières albuminoïdes du sérum sanguin, qui leur permettrait d'être éliminées par le filtre rénal. Les altérations anatomiques subies par l'épithélium du rein seraient consécutives à la transsudation de ces substances irritantes. A cette interprétation on peut objecter que les espèces d'albumine contenues dans l'urine ne diffèrent en rien de la serine et de la globuline du sang. Gubler supposait que chez les albuminuriques il y avait excès d'albumine dans le sang, mais la réalité de cette hyperalbuminose n'a jamais été établie par des analyses chimiques et des pesées.

La théorie dyscrasique, si on l'adopte, expliquerait tout au plus l'albuminurie passagère des diabétiques, des goutteux, des dilatés, des malades atteints d'affections chroniques du foie et du pancréas, chez lesquels l'albuminurie subit une recrudescence notable ou n'apparaî* même que dans la période digestive. Encore beaucoup d'auteurs refusent-ils de faire cette concession et affirment-ils que toute albuminurie a pour cause une effraction glomérulaire.

Les arguments qu'on peut produire en faveur de la théorie mécanique de l'albuminurie sont tirés à la fois de l'expérimentation et de la clinique. Contrairement à l'opinion courante, Stokvis a démontré que l'excès de pression dans le système glomérulaire du rein a pour Unique effet d'accélérer la vitesse du courant sanguin, el que celte

hypertension n'est jamais suivie d'albuminurie. Il a aussi établi, dune façon indiscutable, que le ralentissement de la circulation rénale, qu'il soit produit par un obstacle siégeant sur Tarière ou la veine rénale, a pour effet constant et immédiat l'apparition de l'albumine dans les urines.

La théorie mécanique explique d'une manière satisfaisante l'albuminurie cardiaque. Celle-ci disparaît, comme on le sait, dès que la stase et l'excès de pression veineuse qui caractérisent l'asystolie ont cédé. L'albuminurie consécutive aux troubles de l'excrétion urinaire (rétrécissement de l'urètre, hypertrophie de la prostate, etc.) ressortit également à la théorie mécanique. Max Hermann a en effet obtenu un ralentissement très notable de la circulation veineuse en exerçant une contre-pression sur l'uretère. Mais ce premier stade, dans lequel l'urine est aseptique, est suivi d'un second dans lequel l'albuminurie a surtout pour cause une néphrite ascendante. C'est encore par la stase veineuse consécutive à une dilatation vaso-paralytique qu'il faut expliquer l'albuminurie d'origine nerveuse consécutive aux traumas crâniens, aux tumeurs encéphaliques, à la piqûre du plancher du quatrième ventricule (Cl. Bernard). Sur les reins des individus ayant présenté une albuminurie de cet ordre, on trouve en effet des ecchymoses et des effractions glomérulaires.

Mais comment la stase veineuse détermine-t-elle l'albuminurie ? C'est un point qui n'est pas encore complètement élucidé. Cependant on admet généralement avec Heidenhain quel'anoxhémie del'épithélium glomérulaire, consécutive au trouble circulatoire, est la raison anatomique de l'albuminurie de cause mécaniqne.

Cette variété d'albuminurie suppose donc, si cette hypothèse est justifiée, une lésion préalable du glomérule.

Récemment plusieurs chirurgiens, parmi lesquels Newman, R. Harrison, Hôber (de Hambourg), ayant ponctionné ou incisé par erreur le rein de malades qu'ils supposaient atteints de lithiase ou de suppuration rénale, ont constaté que l'albuminurie cédait rapidement après cette intervention. Une simple incision libératrice qui a pour effet de lever l'étranglement du rein emprisonné dans sa capsule inextensible peut donc être suivie d'une prompte guérison. C'est là un fait dont l'explication reste à trouver, mais qu'il est utile d'enregistrer.

La théorie glomérulaire de l'albuminurie est celle qui est généralement adoptée à l'heure actuelle. L'anatomie pathologique est en effet d'accord avec l'expérimentation pour démontrer que toute albuminurie est subordonnée à une altération matérielle du revêtement glomérulaire et que la transsudation de l'albumine n'est pas une simple filtration, mais le résultat d'un acte vital des épithéliums (Nussbaum, Overbeck, Posner, Ribbert).

Dans les néphrites chroniques, que leur étiologie soit obscure, ou

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qu'elle soit des mieux établies, dans la syphilis, l'impaludisme, la tuberculose chroniques, de même que dans l'alcoolisme, l'intoxication saturnine et la goutte, les lésions glomérulaires sont indéniables (Brault). Celles-ci conditionnent également l'albuminurie initiale des fièvres et des néphrites aiguës. Dans ces infections l'albuminurie ne paraît pas due à l'élimination des microbes par le rein, elle traduit simplement la perturbation apportée à l'innervation vaso-motrice du rein par la toxine que sécrète l'agent pathogène. Du reste, ce qui prouve que l'action directe et mécanique du microbe sur le rein n'est pas nécessaire, c'est que l'albuminurie est une complication fréquente des intoxications proprement dites et des maladies toxiinfectieuses, telles que la diphtérie et le choléra, dans lesquelles l'agent figuré ne pénètre pas dans le sang.

En résumé, la lésion glomérulaire est constante, et les trois procédés instrumentaux qui la réalisent sont : l'inflammation, la congestion par stase et la dilatation vaso-motrice d'ordre réflexe (1).

VALEUR SÉMIOLOGIQUE. — Comme le fait remarquer M. Talamon, la fréquence de l'albuminurie est telle qu'il est impossible d'attacher à ce symptôme une valeur propre. C'est par l'association et la comparaison des données multiples fournies par la composition du milieu urinaire, par les conditions qui ont donné naissance à l'albuminurie, par l'état individuel des sujets et les phénomènes connexes en rapport avec les lésions rénales qu'on pourra déduire la signification diagnostique et pronostique de ce signe révélateur.

La gravité de l'albuminurie est étroitement subordonnée à sa cause. Un des principaux éléments d'appréciation pour porter un pronostic motivé est de savoir si l'albuminurie est l'expression d'une altération du rein profonde et durable, si la perméabilité rénale est compromise. Pour résoudre cette question, la constatation de cylindres, d'hématies, de leucocytes dans l'urine, preuves certaines de modifications anatomiques des reins, est d'un grand secours. La recherche de ces éléments figurés ne doit donc jamais être négligée.

L'oligurie est un signe de premier ordre. Qu'il s'agisse, d'une néphrite aiguë ou chronique, il est plus important de connaître la quantité d'urine rendue dans les vingt-quatre heures, que la proportion d'albumine contenue dans cette urine.

Quant à la déperdition azotée qui résulte de l'albuminurie, elle n'aggrave le pronostic que si le taux de l'albumine éliminée atteint 12 à 20 grammes par jour et surtout si l'apport des matériaux protéiques est insuffisant, comme cela s'observe à la suite d'un traitement anémiant trop longtemps prolongé. L'hypoalbuminose s'ajoute alors

(1) D'après Senator, 1 albuminurie physiologique serait liée à une exfolia lion insensible ou exagérée de l'épithélium (lu rein, dont les éléments mortifiés céderaient la petite quantité d'albumine contenue dans l'urine normale.

aux autres influences cachectisantes pour faire tomber la densité du sérum sanguin de 1030 à 1015 (Arnozan).

M. Bouchard, qui a étudié les propriétés physiques du coagulum albumineux, avait cru pouvoir en tirer des notions utiles pour la sémiotique. L'albumine du précipité est-elle rétractile? elle serait l'indice d'une néphrite. L'albumine est-elle non rétractile? on pourrait être assuré qu'elle ne provient pas d'une lésion rénale. Cette opinion a été vivement contestée et M. Bouchard lui-même semble attacher aujourd'hui moins d'importance à ces constatations. Pour M. Gautier, cette rétraction dépendrait surtout de la quantité d'albumine, de l'acidité plus ou moins grande des urines et de leur richesse en matières salines. M. Lépine a établi de son côté que la rétractilité plus ou moins grande du précipité est en relation avec le degré d'acidité et de densité de l'urine.

Jusqu'à présent, l'analyse qualitative des diverses albumines n'a fourni que des données fort incertaines. Cependant M. Jaccoud attribue une grande valeur sémiologique à la serine qui, d'après lui, est l'albumine essentielle de la néphrite. Sur elle, le régime lacté n'aurait aucune influence, tandis qu'il abaisserait la taux de la globuline, albumine dyscrasique.

La diminution du taux de l'urée a une signification complexe. Elle peut, en effet, être la conséquence d'une nutrition insuffisante; mais cette cause d'erreur éliminée, il est certain que la baisse des éléments normaux de l'urine indique une dépuration insuffisante et l'imminence de l'urémie. Inversement, la présence constante d'acide urique et d'urates en excès dans une urine albumineuse est souvent le seul stigmate qui annonce la goutte.

La diminution de la toxicité urinaire trahit le mauvais fonctionnement du filtre rénal. L'exagération de cette toxicité indique au contraire l'intégrité du rein.

Tout récemment, MM. Achard et Castaigne ont donné un procédé simple et pratique pour mesurer la résistance opposée par le rein malade à l'élimination de certaines substances. Ils ont montré que l'injection sous-cutanée d'une solution de bleu de méthylène donne aux urines une teinte bleue qui apparaît au bout d'une demi-heure quand le rein est normal, mais seulement après une heure si le rein est malade. Des résultats qu'ils ont obtenus et qui ont été vérifiés à l'autopsie, ces auteurs concluent que l'épreuve du bleu permet de distinguer les néphrites sans albuminuries des albuminuries sans néphrites. Ils ajoutent que cette épreuve a l'avantage de fournir un signe directement rénal. Elle donne en effet des indications sur l'ensemble de la fonction, et non pas seulement, comme le fait la recherche de l'albumine et des cylindres, sur une lésion du rein parfois très limitée et incapable de troubler sensiblement la dépuration urinaire.

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La présence de dérivés incolores du bleu de méthylène dans l'urine des sujets soumis à l'épreuve a été signalée par MM. J. Voisin et Hauser.

Parmi ces dérivés, MM. Achard et Castaigne ont étudié le leucodérivé qui prend une coloration verte quand on chauffe l'urine avec de l'acide acétique. Ils ont établi que le retard portant à la fois sur l'élimination du bleu et du chromogène dénote une perméabilité défectueuse, et que le retard portant sur l'apparition du bleu seulement s'observe dans le cas où le trouble de la perméabilité est moins profond. Le mode particulier de l'élimination dissociée est très souvent un état transitoire, simple trouble fonctionnel au cours d'une affection aiguë, ou première étape d'une lésion rénale en voie d'évolution. Il importe donc, en parei( cas, pour être définitivement fixé, de renouveler plusieurs fois l'épreuve.

En réunissant les divers éléments d'appréciation que je viens d'énumérer, on peut formuler quelques règles d'une utilité pratique.

Une albuminurie peu abondante, apparaissant à la première phase d'une maladie infectieuse, une élimination dissociée du bleu de méthylène et de son chromogéne, indiquent une albuminurie fébrile sans gravité et qui se dissipera rapidement.

Des urines épaisses, de teinte feuille morte, contenant une quantité notable d'albumine, des cylindres hématiques ou épithéliaux, doivent faire soupçonner, soit une néphrite aiguë diffuse, soit la forme rénale d'une maladie infectieuse. Dans ce cas, la détermination rénale comporte en général un pronostic immédiat favorable, à moins qu'il ne s'agisse d'une néphrite scarlatineuse ou gravidique qui [eut tuer par urémie; mais le pronostic éloigné impose des réserves, car il peut subsister une tare qui servira ultérieurement d'amorce à un mal de Bright.

Une forte proportion d'albumine dans une urine pâle, abondante, de faible densité, pauvre en urée, en acide urique, en éléments minéraux, est toujours le résultat d'une néphrite chronique avancée. Une albuminurie abondante coexistant d'une façon permanente avec une polyurie de 2 à 4 litres est toujours d'un pronostic sévère, car elle est la manifestation soit d'un gros rein amyloïde, soit de l'atrophie rouge à marche rapide.

L'oligurie et l'apparition de l'albumine dans le cours d'une affection cardiaque sont souvent les premiers signes par lesquels se traduit l'insuffisance du myocarde. Ils annoncent l'entrée en scène de l'asystolie.

Une faible quantité d'albumine dans une urine colorée, d'une densité normale ou élevée, riche en urée formant, par l'addition d'acide nitrique, un disque net et épais au-dessus du disque d'albumine, doit être tenue pour bénigne, car le fait ne s'observe guère que dans les albuminuries des maladies fébriles, les albuminuries cardiaques et les albuminuries uricémiqucs ou prégoutteuses (Talnmon).

TltAITÉ DE MÉDECINE. V. 35

Un cycle urologique spécial fait distinguer la maladie de Pavy de l'albuminurie cyclique à type matulinal qui, d'après M. J. Teissier, trahirait le plus souvent l'existence d'un rétrécissement mitral larvé ou d'une tuberculose menaçante.

Un élément qu'il faut toujours faire entrer en ligne de compte, quand il s'agit de pronostic, est l'âge du sujet. Passé cinquante ans, une lésion chronique du rein n'a aucune tendance à la rétrocession, parce que les causes de rupture de l'équilibre fonctionnel entre les organes et l'organisme sont plus nombreuses et plus actives.

TRAITEMENT. — Lutter contre 1 imperméabilité du rein doit être le premier soin du médecin. Le iait, à lui seul, remplit presque toutes les indications. Il n'est pas irritant pour l'épithélium rénal, il est diurétique et favorise la dépuration urinaire. Le régime lacté exclusif est de rigueur dans les néphrites aiguës ou chroniques, dans l'albuminurie gravidique. Prescrit dans les trois ou quatre premières semaines de la scarlatine, il prévient presque toujours l'apparition de la néphrite. Mais trop souvent l'intolérance gastrique survient tôt ou tard, ce qui oblige à mitiger le régime lacté. Les viandes faisandées, les fromages fermentes et d'une manière générale tous les éléments riches en ptomaïnes doivent être sévèrement interdits. Le poisson et les œufs ont été accusés d'augmenter la proportion d'albumine.

Quand le rein reste au-dessous de sa tâche, il faut s'adresser aux émonctoires accessoires, à l'intestin (purgatifs), et à la peau (frictions sèches, bains de vapeur, bains d'air chaud, etc.).

La notion étiologique fournit rarement des indications spéciales- Cependant on combattra efficacement l'albuminurie cardiaque en relevant la tension artérielle, l'albuminurie syphilitique en administrant le traitement spécifique, l'albuminurie liée à l'impaludisme en donnant du sulfate de quinine, l'albuminurie d'origine alimentaire en traitant la dyspepsie et l'entérite.

POLYURIE.

DÉFINITION. — La polyurie, état pathologique caractérisé par une sécrétion exagérée de l'urine, s'observe dans le cours de nombreuses affections. Nous la considérerons donc plutôt comme un symptôme dont nous étudierons la valeur sémiologique, que comme une entité morbide. En quelques cas, cependant, la polyurie résume à elle seule le tableau morbide : ces faits qu'on a groupés sous le nom de polyurie essentielle, de diabète hydrurique, méritent d'être étudiés avec soin.

PATHOGÉNIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Pour mieux saisir le mécanisme de la polyurie, il faut étudier le fonctionnement