I. — UREMIE

Le mot d'urémie, créé assez incorrectement par Piorry en 1847, est devenu classique, et désigne lensemble des accidents, grands ou petits, qui peuvent être causés par V auto-intoxication due à l'insuffisance de la dépuration rénale.

L'étude en est capitale au point de vue de l'évolution, du pronostic, du traitement des néphrites ; l'urémie domine la pathologie rénale, en forme le syndrome culminant, est au rein ce que l'asystolie est au cœur, l'ictère grave à la glande hépatique, l'asphyxie à l'appareil pulmonaire. C'est pour cela que son histoire nous semble devoir précéder celle des diverses néphropathies.

L'histoire de l'urémie ne s'est faite que peu à peu, depuis que R. Bright, en 1836, décrivait déjà les grandes formes cérébrales de l'intoxication, qu'Addisor», en 1839, établissait la valeur du myosis, de la non-accélération du pouls, de l'absence de paralysie. Plus tard, Rayer, Treitz étudient l'urémie gastro-intestinale et ses lésions, G. Sée la dyspnée urémique; les descriptions classiques de Lasègue, de Frerichs, de A. Fournier (1863), de Jaccoud (1867), complètent l'étude des formes régulières de l'urémie.

A ces acquisitions successives, les travaux contemporains ont ajouté de nouveaux chapitres : d'une part, avec Dieulafoy, le domaine clinique de l'urémie s'est accru par l'adjonction de la petite urémie, ou petils signes de brightisme ; d'autre part, Bouchard, reprenant l'étude expérimentale et chimique de la question, a jeté une éclatante lumière sur la pathogénie des accidents autotoxiques; enfin, de nombreux travaux, que nous aurons à citer, ont complété l'étude d'une série de points particuliers, ont réformé ce qu'avaient de trop absolu bien des assertions cliniques de la première heure.

Aujourd'hui, l'urémie se présente comme un chapitre de pathologie très complexe, très chargé de faits et de théories, mais d'ordonnance vraiment scientifique et de lignes générales nettement tracées.

Nous étudierons successivement: les formes cliniques et le diagnostic de l'urémie — son déterminisme éliologique — sa pathogénie expérimentale et chimique — son traitement.

FORMES ATTÉNUÉES ET PHÉNOMÈNES PRÉCURSEURS. — Si l'urémie est jusqu'à un certain point l'aboutissant et comme le terme naturel des néphrites, il n'en est que plus nécessaire d'en connaître les formes atténuées et les phénomènes précurseurs', c'est apprendre du même coup à prévoir et à prévenir les formes graves de l'urémie confirmée.

Au cours des néphrites, certaines modifications des urines ou des œdèmes ont une valeur indicatrice des plus grandes.

On doit craindre l'apparition des accidents urémiques, toutes les fois que la perméabilité éliminatrice du rein décroît d'une façon notable, et de cela l'examen quotidien des urines nous donne la preuve. Diminution simultanée de la quantité totale des urines, du taux de l'urée et des matériaux solides, parfois peut-être de l'albumine, voilà des symptômes toujours inquiétants. D'où cette règle clinique absolue : tout brightique doit avoir chaque jour ses urines totales des vingt-quatre heures recueillies et mesurées.

Chez d'autres malades, l'urémie succède immédiatement à une diminution brusque des œdèmes, souvent d'origine thérapeutique; sous l'influence intempestive d'un bain de vapeur, d'une superpurgation, le liquide toxique accumulé dans les mailles du tissu conjonctif œdématié est repris par les réseaux lymphatiques, redevient circulant, et par cela même dangereux, fait important à connaître au point de vue de l'application des méthodes thérapeutiques.

Parmi les symptômes prémonitoires de l'urémie, le plus important est la céphalalgie. Celle-ci est souvent gravative ou diffuse, parfois localisée, ou hémi-cranienne et pouvant simuler la migraine.

Les douleurs de tête sont intenses, continues, ou intermittentes et souvent à paroxysmes vespéraux ; elles peuvent s'accompagner de vertiges, d'éblouissements, d'inaptitude à tout travail intellectuel, parfois d'un véritable état ébrieux. Le faciès du malade est concentré, immobile, l'œil vague, le teint pâle et souvent terreux; les nuits sont pénibles et sans sommeil, et l'ensemble de ce complexus symptomatique rappelle beaucoup la céphalée parfois si cruelle de la syphilis secondaire. C'est pour les faits de ce genre que Gubler avait admis l'existence d'une forme céphalalgique de l'urémie.

L'imprégnation toxique des centres sensoriels corticaux peut se traduire par des troubles très caractéristiques. Dans la sphère visuelle, phénomènes d'amblyopie, d'hémiopie, d'héméralopie, mouches volantes; un degré de plus et apparaît le myosis, dont M. Bouchard a montré la grande valeur clinique. Parfois enfin, l'inhibition corticale peut être complète et s'accompagner d'une cécité subite, mais

transitoire; les faits de ce genre ont surtout été observés dans l'urémie éclamptique des femmes enceintes.

Il va sans dire, que l'examen du fond de l'œil ne donne que des résultats négatifs, et que ces troubles visuels sont indépendants de toute lésion de rétinite albuminurique ; ce n'est qu'à cette condition qu'ils prennent leur valeur comme signes avant-coureurs de l'urémie.

Les troubles auditifs ont été surtout étudiés par M. Dieulafoy, et peuvent se présenter sous des aspects très divers ; sifflements, bourdonnements de l'une ou des deux oreilles, souvent avec diminution de l'acuité auditive, ont été constatés par M. Dieulafoy trentequatre fois sur soixante observations. Le vertige de Ménière lui-même peut être un symptôme brightique (13/60), et guérir sous l'influence du régime lacté. Dans tous ces cas, l'examen de l'appareil auditif ne donne que des résultats négatifs, ou montre tout au plus une légère vascularisation autour du manche du marteau.

Du côté des nerfs, les troubles sensitifs sont fréquents et trahissent l'excitation toxique des troncs ou ramuscules nerveux, d'où les névralgies des brightiques. Dans un cas rapporté parChantemesse et Tenneson, des douleurs névralgiques dans le domaine du plexus brachial et des deux trijumeaux ont précédé et annoncé l'apparition des troubles visuels puis du coma urémique.

L'excitation toxique des extrémités nerveuses de la peau a pour expression symptomatique le prurit, dont on a depuis longtemps signalé la fréquence chez les albuminuriques (1). Tantôt il s'agit d'un prurit pénible, paroxystique et chronique, localisé surtout aux jambes, aux mollets, à l'épaule, au cou, au bras, aux extrémités, aux organes génitaux; tantôt de sensations singulières, de menus chatouillements comme par un cheveu, une fourmi qui marche, etc.

Ces diverses variétés de prurit sont plus fréquentes chez la femme que chez l'homme (neuf cas sur quatorze de A. Mathieu), et existent dans un tiers des cas de néphrite chronique, surtout dans les formes interstitielles (Dieulafoy) ; elles peuvent non seulement survenir à la période urémique, mais souvent aussi au début de la néphrite.

Suivant la remarque très juste de G. Thibierge (2), il est très probable que les éruptions ecthymateuses qui se développent au cours des néphrites chroniques sont dues moins à la néphrite elle-mêma qu'au prurit qu'elle détermine: le grattage et l'auto-inoculation septique servent d'intermédiaires entre le prurit et Tecthyma.

D'autres dermatoses, au contraire, peuvent à bon droit être considérées comme urémiques : l'urticaire, observée déjà par Rayer, depuis par Kaposi, Duhring, par Merklen dans l'anurie calculeuse ; la roséole, ou Térythème papuleux et desquamatif, parfois violacé et

(1) Dieulafoy, Soc. mèd. des hôp., 12 mai 1882. — A Mathieu, Des démangerions considérées comme symptôme du mal de Bright. Th. de Paris, 1881.

(2) G. Thibierge, Annales de dermnt. et syphil., 1885.

presque pétéchial, occupant de préférence, surtout au début, la paume des mains, la plante des pieds, les avant-bras et le visage ; les travaux de Huet, de Bruzelius, de Rosenstein, ont montré la fréquence et les caractères assez constants de cet éry thème papuleux urémique.

D'autres formes plus rares ont été signalées par Pye-Smith (1) : rash rouge, brillant, non prurigineux, occupant le tronc, plus rarement le cou, les bras, les cuisses, exceptionnellement la face et les extrémités ; dermatite suintante et eczématiforme du cou, des bras, et des jambes ; dermatite très étendue, et rappelant la dermatite exfoliatrice généralisée de Willson.

Toutes ces dermatoses, malgré leur dissemblance objective, se ressemblent par leur superficialité, leur évolution aiguë ou subaiguë, leur apparition tardive au cours de la maladie rénale.

Il ne faut pas oublier que les brightiques, du fait même de leur perméabilité rénale amoindrie, supportent mal bien des médicaments, et sont très aptes à présenter des éruptions médicamenteuses ; c'est là une cause d'erreur assez fréquente en clinique, et j'ai vu ainsi plusieurs fois se produire des éruptions chloraliques que l'on aurait pu à tort imputer à l'urémie.

Un dernier signe encore plus direct d'urémie peut être fourni par l'examen de la peau : c'est la production de givre d'urée, se déposant sur la peau sous forme de petites écailles cristallines, blanches et brillantes. Les faits de Bartels, de Deininger, d'Eichorst, ont montré la gravité de ce symptôme, qui ne survient qu'à la période ultime de l'urémie confirmée.

Pour d'autres symptômes observés au cours des néphrites, l'origine urémique est plus discutable, et il y a plutôt lieu d'incriminer les lésions d'artériolite périphérique. Tel est le cas pour les épistaxis, pour les crampes, si communes dans la néphrite interstitielle, pour le phénomène du doigt mort, dont M. Dieulafoy (2) a montré toute la valeur clinique. L'extrémité des doigts devient pâle, exsangue, insensible, en même temps que se montrent des fourmillements douloureux; un ou plusieurs doigts peuvent être pris isolément, parfois symétriquement des deux côtés, ou la main entière est prise (main morte). Au bout de quelques minutes à un quart d'heure tout rentre dans l'ordre, jusqu'à réapparition du symptôme, surtout le matin.

On voit combien est grande l'analogie de ces accidents avec ceux de la syncope locale des extrémités, de la maladie de Raynaud. La ressemblance peut être encore plus complète, et aller jusqu'à la production de gangrène symétrique des extrémités.

Tous ces symptômes, isolés ou associés, avertissent du danger prochain, et précèdent plutôt les formes lentes que les formes aiguës de

(1) Pye-Smith, Brit. Journ. of dermnt., 1895, p. 284.

(2) Dieulafoy, Acad. de méd., 6 juin 1893.

UREMIE. — FORMES CLINIQUES. 605

l'urémie. Ils sont déjà par eux-mêmes les signes d'une auto-intoxica tion à ses débuts, et méritent le nom de petite urémie qui leur a été donné par M. Dieulafoy.

Pour achever, au point de vue de la physiologie pathologique, de leur donner toute leur valeur, il faudrait constater en même temps un double fait, voir l'urine, déjà hypotoxique, le devenir encore plus, et par contre la toxicité du sérum sanguin devenir de plus en plus grande. Là serait la véritable preuve, le critérium de l'imminence des accidents urémiques.

FORMES CLINIQUES. — Elles sont très variables, et peuvent simuler les maladies organiques les plus diverses. Pour les nécessités de la description, il est d'usage de distinguer les formes cérébrales, respiratoires, gastro-intestinales, de l'urémie ; dissociation forcément un peu schématique, car bien souvent ces modalités urémiques se succèdent ou se combinent entre elles. Sous cette réserve, nous nous conformerons à l'usage, et étudierons les formes aiguës et chroniques de l'urémie cérébrale, respiratoire et digestive.

A. Uréinie cérébrale. — Elle est à la fois la forme clinique la plus fréquente et la plus grave, celle qu'il est le plus urgent et souvent aussi le plus malaisé de prévoir ou de reconnaître.

La réaction corticale peut se traduire par des phénomènes de dynamogénie ou d'inhibition, suivant qu'il y a exaltation ou dépression des fonctions cellulaires de tel ou tel territoire de l'écorce, d'où, pour l'urémie cérébrale aiguë, la distinction des formes convulsives, tétaniques, délirantes, ou comateuses.

a. Urémie convulsive. — Elle est souvent précédée de phénomènes prémonitoires, de soubresauts toniques ou cloniques, de trémulations fibrillaires des muscles, de lenteur et irrégularités du pouls par excitation du pneumo-gastrique bulbaire. Puis, à un moment donné, la grande attaque éclamptique éclate brusquement, et peut simuler presque de tous points la crise d'épilepsie franche, avec l'évolution régulière de ses périodes.

La ressemblance n'est cependantpas complète, et l'épilepsieurémique n'est presque jamais absolument calquée sur l'épilepsie vraie ; l'aura prémonitoire, le cri initial, la flexion du pouce dans la paume de la main, font souvent défaut, parfois aussi la morsure de la langue; la perte de la conscience, l'amnésie consécutive, sont moins complètes.

Le diagnostic différentiel se tirera moins cependant de ces nuances syrnptomaliques que des conditions individuelles générales du sujet, de ses antécédents, de son état organique, de son âge; on se rappellera que toute éclampsie tardive veut rarement dire mal comitial vrai, et bien plus souvent urémie, ou syphilis, ou hystérie. C'est donc à l'examen minutieux et complet du malade que, une fois la crise

terminée, il faut demander l'explication pathogénique des accidents, et rien n'est souvent plus difficile à débrouiller, d'autant que l'urémique convulsif peut être en même temps un ancien syphilitique, un buveur d'absinthe, un hystérique. Faire la part de ces différents facteurs est d'autant plus indispensable que pronostic et traitement er. dépendent.

Souvent, comme dans l'épilepsie vraie, à l'attaque convulsive succède pendant quelques heures, un à deux jours au plus, un état d'asthénie musculaire diffuse, de parésie secondaire postépileptoïde, dû à l'épuisement momentané de l'activité psychomotrice.

Dans des cas plus rares l'éclampsie urémique revêt le type d'épilepsie partielle, jacksonienne, à forme hémiplégique ou monoplégique, et pouvant intéresser isolément ou séparément la face et les membres. La progression des convulsions dans les divers segments du corps ou des membres, la rotation spasmodique de la tête et du cou, tout simule l'attaque jacksonienne par lésion corticale en foyer. Chez un malade de Chantemesse et Tenneson (1) on vit ainsi se succéder trois attaques d'épilepsie partielle droite, de la face et des membres, durant chacune trois à quatre minutes, et se terminant par un assoupissement profond avec respiration stertoreuse.

Chez une malade dont j'ai publié l'histoire (2) même éclampsie jacksonienne typique, mais avec cette particularité curieuse que les convulsions tantôt débutaient et prédominaient du côté droit, et tantôt du côté gauche, et cette mutabilité, cette bizarrerie d'allure, quand on les constate, plaident en faveur <\e l'origine purement fonctionnelle du processus.

Que l'éclampsie urémique soit généralisée ou partielle, elle procède par accès assez courts, de quelques secondes de durée, mais qui peuvent se répétera courts intervalles (on a compté jusqu'à 70 crises en vingt-quatre heures), de façon à constituer un véritable état de mal épileptique, avec torpeur cérébrale, émission inconsciente des urines. Outre les caractères de la température, sur lesquels nous reviendrons, il faut noter comme très caractéristiques de l'urémie le myosis (Bouchard), et la dureté du pouls, avec hypertension, et accélération notable pendant l'accès.

b. Urémie tétanique. — Elle est beaucoup plus rare que la précédente. Suivant les cas, elle simule le tétanos, la contracture des extrémités, la rigidité spasmodique des membres inférieurs (mais sans trépidation épileptoïde du pied), et s'accompagne de trismus, d'opisthotonos avec flexion spasmodique des avant-bras (Jaccoud), de contracture unilatérale (Raymond). On a même vu des cas d'hémiplégie flasque se transformer brusquement en hémiplégie convulsive et spasmodique.

(1) Chantemesse et Tenneson, Revue de méd., nov. 1885.

(2) A. Chauffard, Arch. gén. de méd., juillet 1887.

c. Délire. — 11 est rarement le seul symptôme de l'urémie aiguë, et se combine plutôt avec les formes précédentes ; il peut être agité, bruyant, incohérent, simuler un accès de manie aiguë. C'est un véritable délire toxique, passager la plupart du temps, ce qui le différencie des cas dits de folie brightique que nous retrouverons à propos de l'urémie cérébrale chronique.

d. Coma. — L'accident le plus commun de l'urémie cérébrale, son aboutissant naturel pour ainsi dire, c'est le coma. Son début peut être progressif, ou rapide et comme foudroyant (A. Fournier).

Dans les formes progressives, les malades se plaignent, pendant une série de jours ou même de semaines, de lourdeur de tête, d'inaptitude au travail intellectuel ; ils deviennent tristes, apathiques, endormis, jusqu'au moment où ils tombent dans un état comateux plus ou moins profond.

Somnolents et abrutis dans les formes incomplètes, ils sont totalement privés de connaissance et insensibles à toutes les excitations extérieures dans les grandes formes du coma urémique. La résolution musculaire flasque, l'anesthésie cutanée, sont alors complètes; la respiration est lente, profonde, suspirieuse, ou présente souvent le rythme spécial dit de Cheyne-Stokes; la face est pâle, non vultueuse, les pupilles rétrécies, la température centrale abaissée.

Le coma urémique peut ainsi se prolonger jusqu'à la mort, ou sa continuité peut être interrompue par des rémissions, des reprises partielles ou temporaires de connaissance, des alternances avec le délire ou les convulsions. Sa gravité est toujours très grande, quoique un peu moindre dans les formes aiguës que dans les formes chroniques de l'urémie cérébrale.

L'importance des formes aiguës ou même foudroyantes du coma urémique est capitale au point de vue médico-légal, puisqu'on pourrait croire à un empoisonnement comme dans le fait classique rapporté par A. Fournier. M. Brouardel (1) cite un fait du même genre, et déclare même que « de toutes les morts subites, la mort parle rein est de beaucoup la plus fréquente ».

On comprend quelles difficultés peut présenter le diagnostic du coma urémique, si l'on ne sait pas que le sujet est ou peut être antérieurement en puissance d'urémie. Des accidents analogues peuvent être observés, par exemple : au cours de l'hystérie (Debove), mais avec un faciès peu modifié, de petites contractions fibrillaires des muscles orbiculaires, un pouls normal, une température centrale normale également, des urines non albumineuses, des points hystérogènes ; — d'autres intoxications, telles que l'alcoolisme aigu, le diabète sucré, l'empoisonnement par les narcotiques, et ce n'est que la recherche très attentive de ces intoxications qui permet d'éviter l'erreur ; —

(1) P. BnoiMrwEL, La mort et la mort subite, 1895, p. î\\.

au cours et par le fait, enfin, de lésions cérébrales en foyer, et ceci demande quelques détails.

L'état de l'urémique comateux diffère de celui de l'apoplectique par une série de nuances symptomatiques qu'il faut connaître et rechercher.

Le stertor n'est pas tout à fait le même dans les deux cas, comme Addison l'avait déjà montré dès 1839 ; l'apoplectique respire avec un bruit rauque, nasillard, ronflant ; l'urémique a plutôt une respiration sifflante et accélérée; faciès vultueux et congestif dans le premier cas, pâle, inerte, et souvent bouffi dans le second.

Dans la règle, l'apoplectique présente un symptôme capital, la déviation conjuguée de la tête et des yeux, et souvent on constate de bonne heure la flaccidité paralytique de l'un des côtés du corps.

Chez l'urémique, constatations inverses ; pas de déviation conjuguée de la tête et des yeux, pas de paralysies localisées. C'était même là, pour Lasègue (1), un axiome de clinique, presque une loi absolue. « Jamais, écrivait-il, on ne constate de paralysie, si limitée, si incomplète qu'on veuille la supposer. Toutes les fois qu'une paralysie concomitante est signalée, on peut affirmer qu'elle relève d'une cause locale, et n'est pas sous la dépendance delà maladie de Bright. »

Cette doctrine, longtemps classique, était trop absolue pour pouvoir être vraie, et les faits lui ont, depuis, donné de nombreux démentis. Nous savons aujourd'hui qu'il y a des paralysies urémiques, avec l'existence desquelles la clinique doit toujours compter, d'autant que leurs apparences sont souvent bien trompeuses.

Depuis les faits de Carpentier en 1886, de Pâtsch en 1881, d'autres cas analogues ont été publiés, dus à Jaccoud(1885), Raymond, Chan~ temesse et Tenneson, Leyden et Lichtenstein (2).

Les paralysies urémiques s'observent surtout chez les vieillards» au cours de néphrites interstitielles lentement progressives et souvent latentes. Avec ou sans prodromes de petite urémie prémonitoire , survient un ictus plus ou moins franchement apoplectiforme ; puis, au bout de quelques heures, d'un jour ou deux au plus, on constate l'existence d'une hémiplégie flasque, atteignant surtout les membres, moins nettement la face qui peut même rester indemne ; les sensibilités cutanées sont amoindries ou même abolies, soit seulement du côté hémiplégie, soit d'une manière diffuse ou même généralisée ; il peut même y avoir déviation conjuguée de la tête et des yeux du côté opposé à l'hémiplégie.

Dans d'autres cas, à la flaccidité initiale succèdent ou s'associent par intervalles des contractures variables, des convulsions à type épileptiforme ou jacksonien. La température peut s'élever, comme

(1) Lasègue, Arch. gén. de méd., 1852.

(2) Voy. Boinet, De l'hémiplégie urémique {Revue de méd., décembre 1892) et A. E. Baillet, Des paralysies urémiques. Thèse de Paris, 1S98.

dans les hémiplégies organiques graves, atteindre et même dépasser 40°.

Tout simule donc la lésion en foyer ; mais, si le malade survit à l'ictus, aucun symptôme de dégénérescence secondaire de la moelle ne survient, et, s'il succombe, aucune lésion cérébrale n'est constatée, réserves faites pour la question des œdèmes cérébraux sur laquelle nous reviendrons à propos de la pathogénie des accidents urémiques.

On comprend combien obscur est le diagnostic de ces paralysies urémiques, d'autant que l'hémiplégie vulgaire par hémorragie cérébrale est chose très commune chez ces mêmes malades atteints de néphrite atrophique progressive. La nature urémique des accidents paralytiques devra être soupçonnée toutes les fois que l'hémiplégie ne sera pas typique, constante, classique dans ses signes et son évolution.

Sans aborder ici la question de pathogénie, disons qu'on a été jusqu'à se demander si ces accidents paralytiques de l'urémie n'étaient pas d'ordre purement névropathique, et subordonnés à une hystérie toxique, d'origine rénale, hypothèse qui me paraît singulièrement hasardée.

Au cours de l'urémie cérébrale aiguë, d'autres symptômes ont été notés qui témoignent de localisations corticales de l'urémie portant sur des territoires encore bien plus limités. Telle l'amaurose urémique, que nous avons déjà signalée, et qui paraît traduire l'inhibition du centre visuel cortical ; telle surtout l'aphasie.

Il aphasie urémique (1), d'après le travail de E. Dupré, n'a guère été observée que dans une dizaine de cas, dus à Raymond, Lancereaux, Jocqs, Piberet, L. Monod, E. Dupré, G. Ballet A. Grenet.

Comme les autres aphasies toxiques, elle est, dit E. Dupré, passagère, intermittente, variable et bénigne. Elle s'est présentée, en clinique, sous des aspects très variables; tantôt aphasie motrice avec hémiplégie droite et parfois agraphie, tantôt, et beaucoup plus rarement, aphasie sensorielle avec cécité verbale (Lancereaux), ou surdité verbale comme dans le cas de G. Ballet (2).

A ce même groupe des encéphalopathies urémiques localisées, on peut rattacher l'hémianopsie urémique observée par Pick (3).

Peut-être même peut-on considérer comme de nature sinon urémique au moins brightique, quelques faits de paralysie faciale périphérique (Letulle), de laryngoplégie (Ivins).

Tous ces faits nous prouvent à quelle finesse de dissociation physiologique peuvent conduire les imprégnations toxiques partielles

(1) E. Dupré, De l'aphasie urémique (Congrès de Lyon, 1894).

(2) G. Ballet, Leçons de clin, médic., 1S97, p. 281.

(3J F. Pick, Deul. Archiv fur klin. Med., t. LVI, fasc. 1 et 2.

Traité de médecine. V. — 39

régionales de Técorce du cerveau. Nous aurons à revenir sur cette question à propos de la pathogénie de ces accidents localisés.

Formes lentes de l'urémie cérébrale. — Elles ressemblent aux formes aiguës par la nature des manifestations symptomatiques, mais celles-ci évoluent sous un type parfois presque chronique, alternent ou s'associent entre elles. Deux variétés d'urémie cérébrale lente peuvent cependant acquérir une véritable airi^nomie clinique.

Dans la forme céphalalgique (1), les douleurs de tête peuvent se prolonger pendant des semaines, et, par leur intensité, leur résistance aux médications palliatives, rappeler le tableau des céphalies syphilitiques. Le régime lacté détermine au contraire une rapide amélioration.

Bien plus importante encore est la forme délirante, car elle a fait commettre nombre d'erreurs, et des malades ont été considérés et traités comme des aliénés, qui n'étaient que des urémiques méconnus. Aussi, au point de vue clinique, M. Dieulafoy a-t-il pu grouper les faits de ce genre sous le nom de folie brightique [iï).

Les troubles vésaniques peuvent être la seule expression de l'intoxication, ou, au contraire, s'associer à la céphalalgie, aux vomissements, aux accidents dyspnéiques. Ils surviennent souvent au cours des néphrites scléreuses latentes, et c'est alors que l'on peut facilement les confondre avec d'autres variétés de vésanies.

On peut distinguer deux variétés cliniques, suivant que le délire est diffus, non systématisé, ou qu'il revêt au contraire les allures d'une psychose systématisée.

Dans le premier cas, le délire procède sous forme d'accès aigu, il est incohérent, accompagné d'hallucinations sensorielles de la vue ou de l'ouïe, d'impulsions motrices, d'insomnie prolongée, d'amaigrissement.

Cet état de manie aiguë peut être entrecoupé de phases de rémission ou de périodes de stupeur.

La confusion mentale en est le caractère symptomatique le plus frappant.

Bien plus trompeurs encore sont les faits de délire systématisé, d'autant que la forme du délire peut être des plus variées.

Certains urémiques sont des mélancoliques, déprimés, muets, possédés par des idées de souffrance, de mort, et pouvant même aller jusqu'au suicide.

D'autres sont de vrais persécutés, « le malade refuse les aliments par crainte du poison ; il croit qu'on veut attenter à ses jours, il entend des personnes qui veulent le tuer, il se croit coupable des plus grands crimes et il en redoute le châtiment » (Dieulafoy).

(I)Ribail, Th. de Paris.

(2) Dieulafoy, Soc. méd. des hôp., 10 juillet 1883. — Joffroy, Bull. méd.,1891,p.l09.

UREMIE. — FORMES CLINIQUES. 611

Le délire erotique, le délire religieux, la folie du doute (Raymond), ont été également observés, quoique bien plus exceptionnels.

Ce n'est donc pas à la forme du délire qu'il faut demander de préciser le diagnostic, mais bien aux conditions dans lesquelles celui-ci évolue. Survenance au cours d'une néphrite chronique, ou chez un artério-scléreux présentant les petits signes du brightisme ; alternance ou coexistence avec d'autres manifestations urémiques, telles que le myosis, les vomissements, la céphalalgie ; constatation de troubles somatiques, polyurie, albuminurie quand elle existe, hypertrophie ventriculaire gauche avec bruit de galop ; hypotoxicité urinaire ; enfin, et surtout, curabilité par le lait, et souvent en un bref délai, telles sont les vraies bases du diagnostic, de l'exactitude duquel dépendent et le pronostic et le traitement.

Dans un certain nombre d'observations, on a relevé une alternance curieuse entre les troubles mentaux et les autres manifestations urémiques, le malade ne semblant s'être jamais mieux porté que depuis l'apparition des accidents cérébraux; c'est ce qui a été noté dans deux cas de Raymond, dans un cas de Brissaud (1).

Enfin, dans des cas exceptionnels, Brissaud (2), a vu le délire urémique s'accompagner à' attitudes cataleptoïdes, d'une inertie musculaire rappelant assez exactement celle que Kahlbaum considère comme caractéristique de la catatonie. Il s'agit là, dit Brissaud, d'une incapacité (purement psychique) de rien changer à toute position préexistante des membres, et ce n'est là, à tout prendre, qu'un des multiples phénomènes du délire brightique.

L'urémie nerveuse, dans ses formes lentes, peut évoluer pendant des mois, avec des alternatives d'aggravation ou de rémission ; d'autres accidents urémiques, gastro-intestinaux ou broncho-pulmonaires par exemple, peuvent s'associer ou se substituer aux phénomènes nerveux, passer par moments au premier plan. Enfin, le malade peut être emporté par une complication intercurrente.

Le pronostic, très grave le plus souvent, dépend à la fois de la précocité du diagnostic pathogénique et de la nature plus ou moins profonde ou réparable des lésions rénales.

B. Urémie respiratoire ou dyspnéique. — Sous ce terme commun, on réunit un ensemble de manifestations urémiques très diverses qui atteignent l'appareil respiratoire à l'un quelconque de ses étages anatomiques ou physiologiques.

Centre respiratoire, nerfs sensitifs, musculaires ou vaso-moteurs du poumon, bronchioles et acini, peuvent subir les effets de l'imprégnation toxique et les exprimer par des réactions cliniques variées, parmi lesquelles nous devons distinguer deux groupes de faits.

(1) Brissaud et H. Lamy, Gaz. hebdom., 1890, p. 367.

(2) Bii'.ssaud, De la catatonie brightique {Sem. méd., 1893, p. 125).

a. Au premier groupe ressortissent ces faits nombreux où le trouble respiratoire est purement fonctionnel. L'examen physique des bronches, des poumons, du cœur, n'en rend pas compte, et ce contraste frappant entre la presque nullité des signes physiques et l'intensité du trouble fonctionnel constitue déjà presque, à lui seul, une présomption d'urémie.

Certains sujets, ayant déjà dépassé la quarantaine, arthritiques par leurs antécédents, souvent surmenés ou usés par la vie, sont pris peu à peu de dyspnée nocturne, d'abord légère et de peu de durée, puis plus intense, réveillant chaque nuit le malade ou l'empêchant de s'endormir. Si l'on ne pense pas à l'origine rénale de ces accidents, que Huchard a très justement rattachés à la dyspnée ptomaïnique, si l'on omet de rechercher la pléiade des petits signes du brightisme, si surtout on fait du traitement médicamenteux au lieu de recourir au seul moyen efficace, le régime lacté, les accidents s'aggravent. La nuit, les malades ont de véritables accès d'asthme ; le jour ils s'essoufflent au moindre effort, et leur parole entrecoupée, leur teint pâle et blême, leur donnent une allure clinique toute spéciale, que caractérise plus nettement encore l'insuffisance du taux urinaire et souvent la constatation de l'albuminurie.

L'examen de la poitrine ne montre qu'un emphysème souvent assez modéré, accompagné ou non de sibilances et de râles muqueux disséminés.

Dans des cas plus rares, la dyspnée urémique a un début brusque, inattendu, dramatique. Elle éclate sous forme d'un grand accès d'asthme nocturne, avec angoisse, orthopnée, suffocation parfois si complète que le malade peut mourir de son premier accès (A. Fournier). Ou bien les accidents s'amendent, la dyspnée s'efface, pour reparaître de nouveau sous le même type.

Plus exceptionnellement, la dyspnée urémique prend un caractère laryngé, s'accompagne de raucité de la voix, d'inspiration sifflante et prolongée, de tirage sus- et sous-sternal ; on assiste, en somme, à un véritable accès de spasme de la glotte, assez menaçant parfois, pour avoir pu nécessiter la trachéotomie (Christenson). Le tout sans infiltration séreuse sus-glottique et sans qu'on puisse incriminer autre chose qu'une réaction nerveuse d'origine toxique.

Reste un dernier mode de l'urémie dyspnéique nerveuse, le plus grave de tous, celui que l'on observe surtout dans les urémies lentement progressives de l'atrophie rénale, et aux périodes ultimes de l'intoxication. C'est la dyspnée de Cheyne-Stokes.

Ici il ne s'agit plus d'un trouble respiratoire perçu et accusé parle malade ; celui-ci n'en a nulle conscience, et c'est au médecin à rechercher le symptôme, à en comprendre la valeur.

Ce rythme tout spécial delà respiration, décrit d'abord par Cheyne en 1816, plus tard par Stokes et rattaché par ces deux auteurs à la

UREMIE. — FORMES CLINIQUES. 613

dégénérescence graisseuse du cœur, étudié en 1867 par Von Dusch comme symptomatique des méningites de la base et des tumeurs cérébrales, n'a été rattaché aux lésions rénales et à l'urémie que depuis les travaux de Traube en 1871, de Fischel, de Potain, de Cuffer. Il est caractérisé par des amplitudes progressivement croissantes et décroissantes des mouvements respiratoires, avec périodes intercalaires d'apnée complète. La description qu'en a donnée Stokes (1) est restée classique : « On observe, dit-il, une série d'inspirations de plus en plus fortes, jusqu'à un maximum d'intensité, après lequel elles diminuent progressivement d'étendue et de force, et finissent par une suspension en apparence complète de la respiration. Le malade peut rester dans cet état pendant assez longtemps pour que les personnes qui l'entourent croient à sa mort; puis, une première inspiration faible, suivie d'une deuxième inspiration mieux marquée, commence une nouvelle série de mouvements inspiratoires analogue à celle que nous venons de décrire. »

Dans la période ascendante du rythme, les inspirations sont d'abord superficielles, puis plus profondes, gémissantes ou suspirieuses enfin, pour passer pendant la phase descendante par la même série en sens inverse.

La période d'apnée peut être extrêmement longue (40 secondes dans un cas de Fraentzel). Elle s'accompagne parfois d'un état de somnolence demi-comateuse, qui disparaît peu à peu au début ou au cours de la reprise respiratoire. Pendant la pause également, on a constaté du myosis (Leube), de petits tressaillements convulsifs des muscles de la face ou des doigts (Traube), de la bradycardie avec hypertension artérielle.

Quand le rythme de Cheyne-Stokes apparaît sous sa forme typique chez un urémique, quand il s'installe et persiste pendant des jours et parfois des semaines, avec hypothermie, et autres accidents associés d'auto-intoxication , il prend une signification pronostique des plus graves, devient presque un arrêt de mort pour le malade.

On ne doit pas oublier que, dans les cas de ce genre, tout usage de l'opium ou de la morphine doit être absolument proscrit. Filehne, Fraentzel, G. Merkel, ont montré que les injections de morphine, si facilement toxiques chez les brightiques, pouvaient provoquer la respiration de Cheyne-Stokes, ou en accroître l'intensité.

b. Dans le second groupe de faits, la dyspnée trouve une explication sinon complète, au moins apparente dans les signes très complexes que révèle l'exploration de la poitrine. La lésion matérielle de l'appareil broncho-pulmonaire passe au premier plan, et ce que l'on constate, c'est le syndrome d'auscultation d'une bronchite, d'une broncho-pneumonie, d'une congestion ou d'un œdème du poumon.

(1) W. Stokes, Traité des maladies du cœur et de l'aorte, 1864, p. 327.

Lasègue (1) réunissait ces faits cliniques sous le nom commun de bronchites albaminuriques, terme assurément défectueux, mais qui avait au moins le mérite de bien montrer la subordination des phénomènes pulmonaires à la lésion rénale.

Il ne s'agit pas là, à proprement parler, d'accidents urémiques, et Lasègue a surtout voulu décrire « les différentes formes sous lesquelles peuvent se présenter des états broncho-pulmonaires survenant chez les albuminuriques ». La vraie urémie respiratoire est en somme l'urémie dyspnéique pure, sine materia, soit qu'elle revête l'apparence de l'asthme, soit qu'elle donne aux mouvements respiratoires le rythme spécial de Gheyne-Stokes.

Il n'en reste pas moins probable que, pour certains cas, l'imperméabilité rénale et l'imprégnation toxique sont à la base de la pathogénie. Nous devons donc dire un mot ici de la forme clinique de ces accidents broncho-pulmonaires et des processus physiologiques divers dont ils peuvent être l'expression.

La forme la plus typique répond à des poussées localisées ou diffuses d'œdème pulmonaire. Dans les formes localisées, on trouve un foyer de râles crépitants, sans souffle, agglomérés et confluents au centre du foyer, décroissants à la périphérie. Ces foyers siègent en un point quelconque du poumon, sans jamais, dit Lasègue, occuper un lobe entier. Peu ou pas d'expectoration et de toux en même temps, mais des accès de dyspnée surtout nocturne.

La forme généralisée et diffuse est autrement grave, et entraîne souvent une mort rapide, parfois presque subite, et de préférence pendant la nuit; oppression soudaine allant bientôt jusqu'à la suffocation et à l'asphyxie, cyanose du visage, sueurs froides, expectoration massive et écumeuse d'une sérosité albumineuse et parfois rosée, encombrement bronchique et collapsus cardiaque rapidement mortel, voilà ce que l'on observe ; à l'autopsie, constatation de lésions rénales parfois ignorées jusque-là. M. Brouardel (2) a récemment étudié les faits de ce genre, et en a montré toute l'importance clinique et médico-légale.

Beaucoup moins typiques sont les faits de bronchite diffuse, de congestion pulmonaire en plaques, de broncho-pneumonie, de pleurésie, d'apoplexie pulmonaire hémoptoïque, également décrits par Lasègue. Les lésions si polymorphes ne relèvent plus, à proprement parler, de l'urémie, mais bien de processus tout différents : causes ambiantes vulgaires, infections bronchiques intercurrentes, processus congestifs d'origine cardiaque, interviennent ou se combinent suivant les modes les plus variés.

C. Urémie digestive. — L'appareil digestif peut être lésé, de

(1) Lasègue, Arch. gèn, de méd., 1879 et Études médicales, 1884, t. II, p. 513.

(2) P. Brouaudel, Acad. de méd., 11 mai 1897.

par l'urémie, d'un bout à l'autre de son parcours; aussi le terme d'urémie digestive me paraît-il mieux approprié, parce que plus compréhensif, que celui plus classique dC urémie gastro-intestinale.

Isolés ou réunis, solitaires ou associés à d'autres syndromes toxiques, on peut observer des accidents pharyngo-buccaux, gastriques ou intestinaux.

La langue est souvent blanche et limoneuse à son centre, rouge vif sur ses bords ; l'haleine est fétide, d'odeur souvent ammoniacale.

L'examen de la bouche montre des lésions de stomatite, décrites par Lancereaux et, plus complètement, par Barié (1). La muqueuse buccale devient rouge vif, brillante et comme vernissée, et se tapisse de dépôts muqueux abondants, de sécrétions collantes et fades, que l'on a peine à détacher et qui sont une cause de gêne très pénible pour les malades, en même temps qu'elles entravent l'alimentation même par le lait.

Dans les formes plus graves, la stomatite devient ulcéreuse', il se produit des ulcérations grisâtres, irrégulières, sanieuses, au rebord des gencives, à la face interne des joues au niveau du sillon interdentaire, le long du bord lingual. La tuméfaction œdémateuse de la muqueuse, de la langue elle-même, le déchaussement des dents, l'odeur fétide de l'haleine, la dysphagie, donnent à la stomatite urémique une singulière ressemblance avec la stomatite mercurielle, ressemblance encore accrue par la coexistence fréquent© du ptyalisme. Barié a cité des cas où, en vingt-quatre heures, la quantité de salive sécrétée atteignait et même dépassait 850 grammes. L'analyse chimique de cette sialorrhée urémique y démontre presque constamment la présence de l'urée; Fleischer l'a notée dans 38 analyses sur 45, et Barié cite un chiffre de 8gr,22 d'urée en vingt-quatre heures, pour 850 grammes de salive.

Des manifestations parotidiennes de l'urémie ont été observées par Bichardière, avec douleur locale et gonflement passager des deux glandes, le tout relevant probablement à la fois de l'exagération de la sécrétion salivaire et de ses modifications chimiques.

A l'inappétence, aux nausées, s'associent, dès que la muqueuse gastrique est intéressée, les vomissements. Ceux-ci, d'abord alimentaires, deviennent bientôt muqueux ou bilieux; ils se produisent sans effort, souvent après chaque repas, et peuvent devenir d'une extrême abondance, plusieurs litres parfois en vingt-quatre heures.

La réaction de ces vomissements est alcaline, et l'on y constate la présence de carbonate d'ammoniaque ou d'urée.

Presque toujours, en même temps, existe une diarrhée dont Treitz, dès 1859, a précisé les caractères. C'est une diarrhée lenace, récidivante, parfois presque incoercible ; tantôt séreuse et hydror-

(1) Barié, Arch. gén. de mêd., 1889.

rhéique, chargée de carbonate d'ammoniaque, tantôt muco-sanguinolente et dysentériforme.

Enfin, l'entérite urémique peut devenir perforante (1) et s'accompagner de péritonite diffuse rapidement mortelle.

D. A l'urémie également, on a rattaché des manifestations douloureuses multiples de névralgie, de crampes, d'arthralgie. Pour ces derniers faits, M. Jaccoud a même admis l'existence d'une urémie articulaire, avec douleurs vives au niveau des grandes articulations, spontanées ou provoquées par la pression, sans épanchement, et accompagnées d'une réaction fébrile nulle ou modérée; le tout coexistant le plus souvent avec des phénomènes cérébraux de délire ou de coma.

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE. — Nous venons d'étudier les formes cliniques de l'urémie dans ce qu'elles ont de plus particulier, au point de vue de leur différenciation topographique, pour ainsi dire. Pour ôter à cette description ce qu'elle a de trop schématique, il ne suffit pas de rappeler la coexistence ou la succession fréquente, chez le même sujet, de ces diverses modalités urémiques, il faut y ajouter une notion clinique d'importance majeure : c'est que dans toute urémie il y a un fond de symptômes communs, qui relève de l'intoxication elle-même bien plus que de sa morphologie clinique, et prend, par cela même, une valeur diagnostique de premier ordre.

Nous examinerons successivement l'état des urines, de la température et du pouls.

a. État des urines. — Quand il est systématiquement recherché, il donne les indications les plus précieuses.

D'une manière générale, dans toute urémie, le taux des urines est abaissé, mais dans des proportions différentes suivant la nature de la lésion rénale et l'évolution de l'intoxication.

Dans les urémies aiguës, à début brusque, au cours de la néphrite scarlatineuse par exemple, la sécrétion urinaire peut tomber à presque rien, 100 à 200 grammes par vingt-quatre heures; elle peut même être supprimée. De même pour l'urémie par anurie calculeuse, dont nous verrons, à propos de la lithiase rénale, les allures très spéciales.

Même oligurie absolue, quand l'urémie survient au cours d'une néphrite diffuse subaiguë ou chronique.

Dans la néphrite interstitielle atrophique, au contraire, l'oligurie peut n'être que relative, et le malade peut se montrer urémique alors que le bocal contient encore par vingt-quatre heures jusqu'à 1000 et 1 500 grammes. La suppression seule de la polyurie normale dans cette forme de néphrite suffit à provoquer les manifestations toxiques.

(1) Barbe, Des perforations de l'intestin grêle. Th. de Paris, 1893, observ. de Méry, de Letulle.

URÉMIE. — SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE. 617

En même temps que l'oligurie, et avec une courbe à peu près parallèle, on voit s'abaisser le taux de l'urée ; il peut tomber jusqu'à 2 et 3 grammes par vingt-quatre heures.

Le syndrome urinaire de l'urémie est donc constitué essentiellement par Yoligurie et Yhypoazoturie. Les autres modifications de l'urine, hématurie, albuminurie, cylindrurie, sont révélatrices de la lésion rénale bien plus que de l'auto-intoxication.

b. Syndrome thermique. — Il est de la plus haute valeur au point de vue du diagnostic et du pronostic.

Dans la règle, Y urémie est hypothermisante. Constatée d'abord dans des cas isolés par Kien, par Roberts, par Hirtz, par Hutchinson, ce symptôme de l'hypothermie n'a pris toute sa valeur qu'avec les travaux de Bourneville (1872), de Vulpian, de Béhier, de Debove et Dreyfous (1879).

La température centrale des urémiques oscille le plus souvent autour de 35°, mais elle peut descendre beaucoup plus bas, jusqu'à près de 30°.

Les formes les plus hypothermiques correspondent en général aux urémies chroniques, lentement progressives; l'atrophie scléreuse des reins, la compression lente des uretères par le cancer du col utérin, en donnent les exemples les plus typiques.

Cette hypothermie peut prendre en clinique une grande importance, pour le diagnostic pathogénique d'un coma par exemple ; mais sa valeur n'a cependant rien d'absolu. Le coma urémique n'est pas, en effet, le seul qui s'accompagne d'un abaissement de la température centrale, et le même phénomène peut s'observer après une hémorragie cérébrale un peu abondante, et surtout au cours d'un coma diabétique. Il n'y a donc là qu'une indication, qui circonscrit le champ des recherches pathogéniques, mais ne saurait à elle seule dicter le diagnostic.

D'autre part, la formule thermique n'est pas aussi absolue que l'avait cru Bourneville, et, à côté des urémies hypothermisantes, l'observation a montré qu'il fallait admettre des urémies fébriles. La température centrale s'élève, en même temps qu'apparaissent les manifestations toxiques; elle oscille entre 39° et 40°, peut même atteindre jusqu'à 41°. Les faits de Missous, de Chantemesse et Tenneson, de Chauffard, de Richardière et Thérèse (1) ont fait la preuve de ces urémies cérébrales fébriles, à forme comateuse, paralytique, convulsivante ou délirante. Elles paraissent relever surtout des néphrites aiguës ou subaiguës, de l'éclampsie puerpérale (si tant est qu'il s'agisse là d'urémie) ; mais l'hyperthermie a été constatée aussi, quoique plus rarement, dans la néphrite interstitielle chronique, dans la compression lente des uretères (Dumont).

(1) Richardière et Thérèse, L'hyperthermie dans l'urémie (Revue de mcd., 1891. p. 991) et V. Courdoux, Th. de Paris, 1894.

Nous verrons plus tard quelle paraît être la physiologie pathologique de ces modifications urémiques de la thermogenèse.

c. État du pouls et de la pression artérielle. — Il n'a rien de constant dans l'urémie, mais peut, dans certains cas, donner des indications intéressantes.

Von Ziemssen (1) a montré que certains cas d'urémie cérébrale s'accompagnaient d'une élévation colossale de la pression artérielle, mesurée à l'aide du sphygmomanomètre. L'hypertension commence avec les prodromes urémiques, se maintient pendant la crise, redescend lentement une fois l'attaque terminée. Même fait peut se constater dans l'urémie dyspnéique, ou au cours de la respiration de Cheyne- Stokes. Cette hypertension artérielle résulterait d'une vaso-constriction toxique due à la rétention des poisons non éliminés par les urines.

Des constatations analogues ont été faites chez la femme enceinte albuminurique par Vinay, au cours des attaques d'éclampsie puerpérale par Vaquez et Nobécourt (2).

La fréquence du pouls peut également être modifiée, soit que les pulsations s'accélèrent au moment des crises éclamptiques, soit au contraire que leur ralentissement devienne le prodrome de l'attaque.

On peut même admettre que, chez certains malades, la bradycardie devient une forme larvée de Vurémie et trahit une action bulbaire des toxines retenues dans l'organisme. Les faits rapportés par Debove (3), par Comby, l'action thérapeutique rapide du régime lacté, rendent cette interprétation très plausible.

Tous ces symptômes doivent être utilisés pour le diagnostic des formes cliniques si multiples de l'urémie. Encore ne suffisent-ils pas, et doit-on leur ajouter les résultats fournis par un examen complet du malade.

Dans cet ordre d'idées, non seulement on devra interroger l'état de la sécrétion urinaire, mais encore on devra rechercher tous les signes qui pourraient mettre sur la piste d'une néphrite ancienne ou récente : troubles visuels, avec ou sans lésions du fond de l'œil; myosis; odeur ammoniacale de l'haleine ; hypertrophie ventriculaire gauche avec bruit de galop ; hypertension artérielle, dont la valeur est telle que, lorsqu'elle donne au sphygmomanomètre le chiffre de 23 à 25, on peut affirmer l'existence d'une néphrite interstitielle.

Ce n'est qu'au prix d'une enquête méthodique et approfondie que le diagnostic pathogénique pourra être porté et un traitement efficace institué.

ÉTIOLOGIE CLINIQUE DE L'URÉMIE. — Chez quels malades peuton voir apparaître l'intoxication urémique ? Pour répondre à cette

(1) Von Ziemssen, Berliner klin. Woc/i., 1895, p. 885.

(2) Vaquez, Soc. méd. des hôp., 29 janvier 1897.

(3) Debove, Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1S88, p. 441.