IV. — PÉRINÉPHRITES
Le terme de périnéphrite, proposé par Rayer, désigne l'inflammation de la capsule cellulo-adipeuse qui entoure, isole le rein, et lui sert en même temps de moyen de fixation.
La périnéphrite peut évoluer sous deux types anatomiques et cliniques différents, suivant qu'elle aboutit ou non à la suppuration; on dit qu'il y a dans le premier cas périnéphrite suppurée, ouphlegmon
(1) A. Robin, Traite de thérap. appliquée. Maladies des reins, fasc. Il, 1895, p. 197.
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pèrinéphrétique, et dans le second cas périnéphrite scléro-lipomateuse (Tuf fier, Dieulafoy). Ces deux types de lésions ont du reste un caractère étiologique commun, elles relèvent également de 1 'infection , quelles que soient l'origine et la nature de celle-ci. Les infections peu virulentes, à action longtemps prolongée, produisent plutôt la sclérose graisseuse, tandis que les infections plus aiguës et de virulence plus active aboutissent à la suppuration de la loge périrénale. Les deux affections sont d'abord médicales par leur étiologie et leurs symptômes ; elles entrent plus tard dans le domaine de la chirurgie par leur évolution et le traitement qu'elles comportent.
A. La périnéphrite scléro-lipomateuse s'observe surtout comme complication secondaire des infections anciennes du rein, par pyélite ascendante, par tuberculose rénale, et surtout par lithiase.
Elle peut être diffuse, envahir à la fois la capsule périrénale et la région hilaire. Le rein se trouve envahi, étouffé, atrophié, au sein d'une gangue scléro-graisseuse coriace, lardacée, qui comprime son parenchyme et ses vaisseaux, et forme une masse volumineuse donnant, à l'examen clinique, l'illusion d'un gros rein, alors que de la glande il ne reste plus que des vestiges.
Quand la lésion reste circonscrite, elle se cantonne ou, tout au moins, prédomine au niveau du hile du rein ; on trouve là des masses graisseuses, parfois de véritables lipomes (Hartmann), qui engainent le bassinet, oblitèrent ou atrophient les veines et artères, refoulent excentriquement le parenchyme rénal. Cette forme d'atrophie rénale par lipomatose hilaire est fréquente chez les vieillards, surtout chez les vieux urinaires, et ne peut guère se reconnaître cliniquement.
La forme diffuse pourra être sinon affirmée au moins soupçonnée en tenant compte de la tuméfaction profonde et douloureuse de la région rénale, de l'ancienneté des accidents et de leur marche lente, des accidents pyélitiques ou calculeux, de l'absence de fièvre, d'hématuries, de signes de tuberculose rénale.
B. La périnéphrite suppurée a une histoire clinique beaucoup plus complexe, et demande à être bien connue à cause des nombreuses difficultés de diagnostic qu'elle peut soulever (1).
ÉTIOLOGIE. — Les périnéphrites suppurées se montrent surtout chez les adultes, entre vingt et cinquante ans, et sont très exceptionnelles chez les enfants au-dessous de dix ans.
Elles sont toujours secondaires à une infection locale par les
(1) Consulter : Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, t. III. — Tuffibr, Traité de chirurgie, t. VII, p. 546. — H. Maas, Samml. hlin. Wortr., décembre
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microbes pyogènes ; mais cette infection elle-même peut évoluer sous des modes pathogéniques différents, que l'on peut répartir en plusieurs catégories.
A. Le sujet est en état de microbisme latent, et une cause occasionnelle, générale ou locale, le fait passer à l'état de microbisme local virulent. Ainsi agit le froid, et surtout le froid humide, comme dans les cas observés chez les maçons, les chauffeurs de locomotive (Lancereaux). Ainsi agissent surtout les traumatismes locaux, portant sur la région rénale, coups ou contusions, commotion brusque, chute d'un lieu élevé sur les pieds, effort violent, surmenage. Trousseau rapporte plusieurs faits de ce genre très démonstratifs, et qui mettent bien en lumière l'échéance souvent très tardive des accidents. Plusieurs mois peuvent parfois séparer le traumatisme et la formation del a collection purulente.
B. Le phlegm Jm périnéphrétique peut n'être que l'une des localisations d'un proî fessus pyémique, tels les cas observés au cours de l'infection purulente ou puerpérale, de la variole, de la fièvre typhoïde, du typhus. On l'a même vu succéder à des infections cutanées purement locales, telles que l'anthrax, le furoncle, et même l'eczéma (Gibney).
C. Propagation de proche en proche d'une suppuration de voisinage, à point de départ extra-rénal. Les suppurations du psoas, de la fosse iliaque avec ou sans perforation de l'appendice, des annexes utérins, de la vésicule biliaire, les ulcérations de l'un des angles du côlon, les empyèmes même, peuvent ainsi envahir secondairement la fosse rénale.
D. Reste enfin une dernière catégorie de faits, de beaucoup les plus nombreux. Le point de départ de l'infection est ici dans le rein lui-même, malade et infecté le premier, et on comprend quelle est l'importance pronostique de cette notion.
Toutes les lésions septiques du rein peuvent retentir sur sa capsule adipeuse, par migration lymphatique des germes pyogènes (1).
Les pyélites, surtout d'origine calculeuse, sont une des causes les plus fréquentes. Le bassinet enflammé peut même s'ulcérer et se perforer, parfois à la suite d'un exercice violent, et il se produit un a bcès urineux, par l'intermédiaire duquel s'élimine le calcul perforant.
La tuberculose rénale est une cause encore fréquente de périnéphrite suppurée ; les kystes hydatiques du rein, le strongle géant n'ont été incriminés que dans des castrés exceptionnels.
Enfin, une des causes les plus communes est Yinfection urinaire, telle qu'on l'observe chez les blennorragiques, les vieux rétrécis, calculeux ou prostatiques. Infection ascendante de la vessie et de
(1) J. Albarran, Étude sur le rein des urinaires, Th. de Paris, 1889.
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l'uretère, pyélo-néphrite, migration des germes à travers les lymphatiques sous-capsulaires et capsulaires, et en dernier ressort périnéphrite, telles sont les étapes du processus pyogénique. C'est par ce mécanisme qu'agissent les cathétérismes et lithotrities septiques. C'est à l'infection urinaire également qu'il faut attribuer le rôle pathogène dans ces faits où Trousseau considérait les douleurs d'origine vésicale ou rénale comme des causes suffisantes de périnéphrite.
L'exposé étiologique qui précède nous montre que l'infection peut envahir la capsule adipeuse par des voies anatomiques diverses, voie vasculaire sanguine, espaces conjonctivo-lymphatiques de voisinage, migration lymphangitique trans-rénale.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La suppuration de la fosse rénale se collecte et évolue dans des conditions anatomiques spéciales. La capsule cellulo-adipeuse ne tapisse que la face postérieure du rein, la face antérieure de la glande étant directement recouverte par le péritoine ; inférieurement, la couche graisseuse rétro-rénale se continue avec le tissu cellulaire du triangle de J.-L. Petit, dans l'espace compris entre le carré lombaire, le bord inférieur du grand dorsal et le bord interne du grand oblique.
L'abcès est donc d'abord rétro-rénal, plus rarement il se localise au niveau des pôles supérieur ou inférieur du rein (Tuffier).
Les parois de l'abcès sont tapissées par une membrane pyogénique souvent pulpeuse et grisâtre ; elles sont anfractueuses, et peuvent envoyer des prolongements dans les interstices musculaires adjacents ; si une poche superficielle se forme, communiquant par un de ces trajets sinueux avec la collection profonde, l'abcès est dit en bouton de chemise.
Le pus est franchement phlegmoneux, parfois filant ou séreux, mélangé d'urine, et contenant alors, outre des lambeaux de tissu conjonctif sphacélé, des calculs d'origine rénale, plus rarement des hydatides ou des strongles. On peut même trouver des matières fécales dans la cavité de l'abcès s'il y a en même temps perforation intestinale. Mais, en dehors de toute communication avec l'intestin, l'odeur fécaloïde peut exister.
Dans les cas les plus graves, le pus présente une odeur gangreneuse, il peut même se faire un véritable phlegmon diffus périrénal (Ebstein).
L'examen bactériologique du pus a permis de constater, suivant les cas, l'existence de staphylocoques ou streptocoques (Kuster, Israël), de pneumocoques (Tuffier), de colibacilles (Albarran, Chauvenet), de bacilles tuberculeux (Israël, Fisher, Ponfick). L'infection est souvent mixte, et produite par la symbiose de plusieurs de ces germes pathogènes.
Le pus, une fois collecté, peut évoluer vers le triangle de J.-L. Petit, c'est le lieu d'élection ; vers les côlons ; vers la cavité péritonéale, ce qui est rare ; vers le psoas, la fosse iliaque, parfois même vers le culde-sac postérieur du vagin ; ou remonter jusque vers la plèvre ou les bronches.
Il est probable que la marche et la gravité des accidents dépendent à la fois de la nature et du degré de virulence de l'agent pyogène dans chaque cas particulier.
Le rein peut rester sain et en place, malgré l'importance des lésions ambiantes ; il peut, au contraire, être altéré primitivement ou secondairement. Aussi, au cours de l'opération, doit-on toujours trèssoigneusement explorer le rein et chercher à se rendre, le mieux possible, compte de son état.
SYMPT0MAT0L0GIE. — Le début du phlegmon périnéphrétique varie suivant les conditions causales; des troubles généraux par septicémie spécifique ou non, des accidents locaux par pyélo-néphrite ou infection urinaire, peuvent masquer la localisation péri-rénale. Les cas les plus nets, les plus schématiques, sont ceux où la maladie succède directement à un traumatisme, à un refroidissement ; très rapidement, le grand frisson, la fièvre, la douleur, et parfois l'hématurie, attirent l'attention du côté du rein, et permettent un diagnostic précoce.
La douleur du phlegmon périnéphrétique se montre d'emblée ; elle est sourde, puis lancinante, et s'exaspère par paroxysmes spontanés ou sous l'influence de la pression. Elle peut durer tout le temps qu'évolue la suppuration, ou s'atténuer et disparaître, par rémission plus ou moins prolongée (Ebstein). Purement lombaire au début, la douleur, suivant la direction où évolue l'abcès, remonte vers le thorax, ou s'irradie par en bas vers le sacrum, l'articulation coxofémorale, la région iléo-caecale ou le membre inférieur. Les mouvements, la pression, les efforts de toux redoublent la souffrance ; la demi-flexion de la cuisse la diminue ; aussi est-ce l'attitude habituelle que présentent les malades.
La tumeur péri-rénale est un symptôme beaucoup moins précoce que la douleur, et ne devient parfois perceptible qu'au bout de trois ou quatre semaines. Elle est, au début, profonde et difficile à sentir; on la recherchera par la palpation bimanuelle, et, au besoin, sous le chloroforme. On constatera alors l'existence, en pleine fosse rénale, d'une masse dure, immobile, toujours assez mal limitée, et donnant souvent la sensation d'un empâtement rénitent et diffus.
La fluctuation est relativement tardive, et ne se perçoit en général que plusieurs semaines après le début des accidents ; on la recherchera dans le décubitus ventral (Duplay), ou en faisant coucher le malade sur le côté sain. Il ne faut du reste pas attendre la fluctuation pour
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reconnaître le phlegmon, et surtout pour l'inciser ; diagnostic et intervention doivent, le plus possible, être précoces.
En même temps que la fluctuation devient perceptible, des signes superficiels apparaissent; les téguments de la région lombaire deviennent œdémateux, empâtés, présentent une rougeur comme érysipélateuse ; l'échancrure costo-iliaque s'efface, et fait place à une saillie étalée. Si l'abcès prend la disposition en bouton de chemise, on constate l'existenee d'une collection superficielle, réductible en partie par la pression.
Tous ces symptômes superficiels sont beaucoup moins nets dans les abcès sus ou sous-rénaux (H. Maas), et la tuméfaction lombaire peut n'être que fort tardive, être remplacée par une ampliation de la partie inférieure du thorax, ou venir faire saillie dans la fosse iliaque ou au pli de l'aine.
Des symptômes de compression peuvent, une fois l'abcès collecté, se montrer du côté des côlons, du psoas, du plexus lombaire et du nerf crural.
Si l'abcès n'est pas incisé, il vient, sauf déhiscence interne, s'ouvrir à la paroi, et laisse écouler un ou deux litres parfois de pus, une quantité toujours plus considérable qu'on ne l'aurait cru d'après les symptômes locaux.
Les phénomènes généraux et fébriles sont souvent très intenses. Au frisson initial succède une fièvre vive, oscillant entre 39° et 40°, quotidienne, rémittente avec exaspération viscérale. Chez d'autres malades, ainsi que Trousseau en a rapporté des exemples, la fièvre procède par grands accès pseudo-intermittents, simulant les accès paludéens, mais sans périodicité ni action curative de la quinine. En même temps, des troubles digestifs se montrent, avec état saburral, anorexie, vomissements. Les malades maigrissent et perdent leurs forces, prennent cet aspect si typique des infectés suppurants, avec faciès terreux, langue sèche et rôtie, état presque typhoïde.
Quand le pus est formé, la fièvre tombe souvent, mais ce n'est -qu'une rémission trompeuse, et elle reparaît accompagnée de ces petits frissons irréguliers avec pousséesde sueurs,caractéristiques des suppurations profondes en évolution.
Dans les cas les plus infectieux, dans ceux qui tournent au phlegmon diffus ou gangreneux, l'ataxo-adynamie des états typhiques graves ne tarde pas à se montrer.
MARCHE. — La marche du phlegmon périnéphrétique est rarement aiguë et franche; elle se fait plus souvent en deux temps, passant par une phase douloureuse plus ou moins prolongée avant d'aboutir à l'abcès.
La durée minimum de la maladie est de cinq à six semaines ; mais les accidents peuvent traîner longuement, parfois pendant des mois.
Tout dépend ici de la précocité du diagnostic et de l'intervention, et aussi de la virulence de l'infection.
TERMINAISON. — La terminaison par suppuration est la règle; elle peut cependant parfois être évitée, le phlegmon avorte sous l'influence des émissions sanguines locales et des onctions mercurielles.
La guérison sera d'autant plus rapide que l'incision du phlegmon aura été plus précoce et plus large.
Livré à lui-même, l'abcès vient s'ouvrir au lieu d'élection, dans le triangle de J.-L. Petit: c'est sa terminaison naturelle, et la plus favorable en même temps.
Si l'évolution de l'abcès est descendante, l'ouverture pourra se faire en divers points : d'après Tuffier, elle est péri-ombilicale dans 21 p. 100 des cas, intra-péritonéale dans 4 p. 100. Ladéhiscence dans le côlon s'accompagne de débâcle purulente avec affaissement de la tumeur, d'hémorragie intestinale, et parfois d'emphysème sous-cutané (Trousseau). C'est un des modes de terminaison les plus graves.
Dans d'autres cas, le pus se fait issue au-dessus ou au-dessous du pli inguinal, ou dans le bassinet, la vessie, le vagin, parfois même dans l'articulation coxo-fémorale (Rosenberger).
L'évolution ascendante se fait vers la plèvre ou les bronches, d'où la fréquence de la pleurésie et de la pneumonie, complications observées dans 18 p. 100 des cas, par Israël, dans 20 p. 100 par Fischer. D'après Tuffier, l'ouverture dans la plèvre ou les bronches donnerait un pourcentage de 24 p. 100. La terminaison par vomique serait, relativement, une des plus favorables et donnerait une proportion de guérisons de 40 p. 100.
L'abcès une fois ouvert se vide souvent mal, le pus se collecte et s'évacue par intermittences, souvent avec recrudescences fébriles ; la cavité suppurante se rétrécit lentement, avec persistance d'une fistule cutanée ou interne ; nouveau motif pour faire préférer l'incision précoce à l'évacuation spontanée.
DIAGNOSTIC. — Piien de plus difficile souvent à reconnaître que le phlegmon périnéphrétique à son début. Le malade n'a-t-il que de la douleur locale, on pourra croire à un simple lumbago (Trousseau), à une névralgie lombo-iliaque. Les phénomènes généraux et fébriles pourront, au contraire, en imposer par leur intensité, suggérer l'idée d'une fièvre paludéenne, d'une variole, d'une dothiénentérie. Enfin, une pyélo-néphrite, préexistante au phlegmon, pourra être seule reconnue, masquer le phlegmon secondaire qu'elle détermine.
Une fois la tumeur formée et reconnue, l'existence de la fièvre et des symptômes généraux fera éliminer toute présomption de cancer, de kystes, d'hydronéphrose, réserves faites pour les hydronéphroscs infectées.
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yuand la collection est devenue fluctuante, on devra en rechercher la réductibilité; ce signe, quand on le constate, dénonce l'origine profonde de la suppuration.
Le psoïtis donne à peu près au membre inférieur la même attitude que la périnéphrite, mais la douleur n'a pas le même siège et est exaspérée bien plus nettement par les mouvements du membre inférieur que par la pression lombaire.
Dans l'abcès pottique, le rachis a perdu sa mobilité, est douloureux au niveau d'une ou plusieurs vertèbres ; la marche de l'abcès est plus lente, plus nettement descendante, moins postérieure que dans le phlegmon péri-rénal.
Le diagnostic de phlegmon périnéphrétique une fois posé, il faut en reconnaître le point de départ et la cause. On tiendra compte pour cela des conditions étiologiques individuelles et des résultats de l'exploration anatomique et fonctionnelle du rein. Mais les résultats les plus certains seront fournis par les caractères du pus, une fois l'abcès incisé, suivant que celui-ci est franchement phlegmoneux, gangreneux, mélangé d'urine ou de matières fécales. Le doigt, introduit dans la cavité pyogénique, ira reconnaître et explorer le rein, chercher s'il existe ou non des calculs, les enlever s'il y a lieu.
PRONOSTIC. — Il dépend du moment où Ton intervient, et de l'état du rein.
Au début, avant que le pus soit formé, la résolution inflammatoire est possible, sous l'action des émissions sanguines locales et des onctions hydrargyriques.
Une fois le pus collecté, la guérison peut encore être rapidement obtenue si le sujet est jeune et le rein sain. L'abcès incisé sera traité antiseptiquement, avec pansements rares et pas de lavages, comme un empyème.
Le pronostic devient au contraire des plus sérieux si le rein est malade, s'il y a néphropérinéphrite, et dépend plus encore de la lésion rénale que de l'abcès lui-même. Tel est le cas pour les phlegmons secondaires à la lithiase ou à la tuberculose du rein.
Enfin, au cours du traitement de la périnéphrite, des accidents pyémiques peuvent se montrer et devenir rapidement mortels.
TRAITEMENT. — Le traitement initial de la périnéphrite devra être, si possible, abortif, et nous avons vu comment. Mais il faut, même en cas de succès apparent, suivre et observer longuement le malade, se méfier d'une rechute ou d'une évolution en deux temps des accidents. Un repos prolongé sera imposé.
L'incision du phlegmon devra être précoce, pratiquée sans attendre la fluctuation, dès que les phénomènes généraux et locaux, le type
rémittent de la fièvre, l'œdème de la paroi, montrent les progrès du mal.
L'abcès sera largement ouvert, par une incision longue d'au moins G ou 7 centimètres, partant de 2 à 3 centimètres en dedans du sommet de la dernière côte, et dirigée obliquement en bas et en dehors (Duplay). Le foyer ouvert sera exploré, l'état du rein reconnu. On pratiquera l'ablation des corps étrangers s'il y en a, et au besoin la néphrotomie si les lésions rénales le comportent. Les pansements seront faits comme pour un empyème, avec l'antisepsie et l'asepsie les plus rigoureuses.
Grâce à ces méthodes de la chirurgie moderne, la guérison pourra être obtenue en peu de semaines, alors qu'autrefois c'était souvent pendant des mois qu'il fallait l'attendre.
