VI. — ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES NÉPHRITES

L'examen méthodique de l'urine non seulement chez les malades, mais aussi chez des sujets paraissant en pleine santé, a montré depuis longtemps combien étaient fréquentes les albuminuries imputables à des lésions rénales.

Mais si, partant de cette simple constatation de fait, on veut remonter à la notion causale, l'enquête devient des plus délicates, et ses résultats restent souvent incertains. Aussi peut-on dire que l'étiologie clinique des néphrites n'a pris un caractère scientifique que du jour où les méthodes plus pénétrantes de la pathologie expérimentale ont permis de dissocier et d'étudier, séparément ou dans leurs rapports réciproques, les données si complexes fournies par l'observation directe des malades.

Aujourd'hui, on peut dire que le cadre étiologique général des néphrites est tracé, grâce au concours parallèle de l'observation clinique et de l'expérimentation. Nousverrons même que, si multiples que semblent à première vue les causes de néphrite, leur mode d'action est en définitive toujours identique : toutes se réduisent, en dernière analyse, à un processus d'ordre toxique, toxémie initiale, aiguë ou chronique, et lésion secondaire de la glande rénale.

Il n'y a donc pas, pour parler le langage de la pathologie générale, de maladies des reins, il n'y a que des affections des reins. Tout l'ensemble de ce chapitre en donnera les preuves.

Suivant le degré de leur activité, on peut distinguer des causes de néphrite prédisposantes, adjuvantes et efficientes. Celles-ci peuvent suffire seules à créer la lésion rénale quand leur intensité est suffisante : c'est ainsi que tout sujet intoxiqué par une certaine dose de cantharide (cause efficiente) aura une néphrite, en l'absence même de toute prédisposition ; qu'un convalescent de scarlatine (cause efficiente latente) sera pris de néphrite à l'occasion d'un écart de régime, d'un refroidissement (cause adjuvante). Dans chaque cas particulier on pourra ainsi souvent reconnaître l'intervention de plusieurs éléments étiologiques, agissant chacun pour sa part, et aptes par leur concours seulement à réaliser la néphropathie.

Pour mettre un peu d'ordre dans l'exposé qui va suivre, nous répartirons les causes de néphrite en quatre groupes :

a. Conditions individuelles préalables.

6. Rôle des conditions ambiantes, et en particulier du refroidissement.

c. Rôle des intoxications.

d. Rôle des infections.

I. Conditions individuelles préalables. — A. Hérédité. — Existe-l-il une hérédité rénale ?

Pour répondre à cette première question plusieurs distinctions doivent être établies.

Il est clair que, dans une série de faits, ce qui est héréditaire c'est non pas la néphrite, mais la dyscrasie dont elle procède; un père goutteux, et atteint de néphrite goutteuse, peut avoir un fils ayant même détermination rénale de la goutte.

De même, l'enfant d'une femme éclamptique peut naître albuminurique, et mourir d'urémie, avec congestion intense du rein et hémorragies glomérulo-tubulaires. Là encore il ne s'agit pas d'hérédité rénale, mais d'une intoxication fœtale par la voie placentaire, avec lésions secondaires du rein.

Mais, dans d'autres cas, la filiation des phénomènes est d'une interprétation plus complexe, et les néphrites prennent l'apparence d'une maladie sinon héréditaire, au moins familiale.

Eichorst, Kidd, Wagner, ont rapporté des cas de ce genre, et Lecorché et Talamon en ont consigné un dans leur Traité de V albuminurie (p. 456). Arnozan (1) cite une famille où une brightique, sœur d'un brightique, a une petite fille affectée d'albuminurie cyclique, et dont un fils avait eu une néphrite infectieuse grave.

Mais le cas le plus saisissant est celui qu'a publié Dickinson (2) : « La première génération est représentée par un frère et quatre sœurs. Le frère meurt subitement à trente-quatre ans à la suite d'une longue maladie des reins. Deux des sœurs succombent à quarante-huit et quarante-neuf ans, après avoir été albuminuriques pendant plusieurs années. Le frère avait laissé six enfants, deux garçons et quatre filles. Sur ces six enfants, quatre deviennent albuminuriques : un des garçons meurt à vingt-six ans, ayant eu de l'albumine dans l'urine depuis l'âge de douze ans ; l'aînée des filles meurt à trenteneuf ans, ayant été albuminurique depuis l'âge de seize ans ; une seconde fille meurt d'albuminurie compliquée de glycosurie ; une troisième vit encore, albuminurique. La transmission de l'albuminurie à la troisième génération se fait par les enfants de deux des filles. Sur cinq enfants de l'une, l'un est albuminurique. Sur les six enfants de l'autre, un seul, un garçon, a échappé à la maladie familiale. Enfin la quatrième génération est représentée par l'enfant de l'aîné de ces six enfants, lequel est albuminurique depuis sa naissance. »

Évidemment, des faits de ce genre ne se peuvent expliquer par des causes banales d'hygiène commune; il faut admettre une prédispo-

(1) Arnozan, IIIe Congrès franc, de méd. Nancy, 1896.

(2) Cité par Talamon, Ibidem, Nancy, 1896.

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES NÉPHRITES. 673

s' lion organique transmise, et peut-être une viciation héréditaire du milieu humoral.

On voit également par ce qui précède la gravité pronostique de ces albuminuries et néphrites familiales, débutant vers l'époque de la puberté, parfois plus tôt et même dès la naissance, pour aboutir tardivement à l'atrophie rénale et à la mort par urémie.

B. Age. — L'influence de l'âge est des plus nettes, et il semble qu'avec le cours des années la tendance aux néphrites devienne de plus en plus accusée.

Une statistique de Lecorché et Talamon donne la proportion suivante d'albuminuriques suivant l'âge des sujets : chez les enfants, 11 p. 100; chez l'adulte, 22 à 25 p. 100; vers soixante-cinq ans, 48 p. 100; vers soixante-quinze ans, 60 p. 100; passé quatre-vingts ans, 71 p. 100.

Rien d'étonnant à cela ; avec les années, les causes pathogéniques de néphrite se succèdent et s'additionnent, par infection, par autointoxication, et l'on pourrait presque dire que la vieillesse n'est que le résultat anatomique et fonctionnel d'une lente et complexe imprégnation toxique.

Il ne faut cependant pas perdre de vue que chez les enfants les néphrites aiguës viennent fréquemment compliquer 'es infections les plus diverses, fièvres éruplives, maladies broncho-pulmonaires, et surtout infections intestinales. D'où la nécessité de toujours pratiquer l'examen méthodique des urines.

De même, chez l'adulte, la place pathologique occupée par les néphrites est considérable ; dans l'armée française par exemple, de 1878 à 1891 on a relevé 238 décès et 331 réformes pour cause de néphrite, et le pourcentage de mortalité a été croissant, entre 1888 et 1894, de 1,02 à 1,47 p. 100 (1).

C. Gravidité. — L'influence de la gestation et de l'accouchement est considérable, et depuis longtemps l'observation clinique a montré la fréquence chez la femme enceinte de l'albuminurie, de la néphrite, de l'éclampsie.

On n'admet plus guère aujourd'hui l'origine purement mécanique de l'albuminurie gravidique, par compression des veines rénales ; avec Pinard, Clifford Allbutt (2), on incrimine plutôt un processus d'auto-intoxication chez la femme enceinte, la production de toxines qui produiraient la stéatose du foie, des reins (Mayor), la splénomégalie, les polynévrites puerpérales, etc.

Si les primipares sont plus souvent que les multipares atteintes d'éclampsie, ce serait même, d'après Clifford Allbutt, parce que l'organisme serait, par le fait d'une grossesse antérieure, comme vacciné, soit par production d'une antitoxine, soit par accoutumance

(1) Famechon. Arch. de mèd. et chir. milit. Janvier 1895.

(2) T. Clifford Allbutt, The Lancet, 1S97, p. 579.

Traité de médecine. V. — 43

acquise des cellules de l'organisme. La femme serait, pour ainsi dire^ immunisée par une première grossesse.

Il ne faudrait pas, du reste, se refuser à admettre toute influence d'ordre mécanique, et il semble que l'utérus gravidique puisse comprimer les uretères, mettre par cela même les reins en état de rétention et de plus grande vulnérabilité infectieuse. Dès lors, la constipation aidant, l'infection colibacillaire peut se produire sous le type descendant ou ascendant.

La nature de la toxine ou des toxines gravidiques est mal connue; certains auteurs admettent l'accumulation dans le sang de ptomaïnes produites par la dégénérescence des cellules de la caduque.

Des rapports intimes semblent, en tous cas, unir la vie du fœtus à l'albuminurie maternelle. L'albuminurie est rare chez les femmes qui portent un fœtus mort et macéré ; si le fœtus vient à mourir, l'albuminurie et les accidents urémiques peuvent cesser rapidement; les faits publiés par Trautenroth (1), Lannois ('2), en ont donné la preuve.

S'il est vrai que ces néphrites gravidiques sont en général superficielles, résolutives, et ne passent pas à l'état chronique, elles n'en présentent pas moins, dans certains cas, une allure très spéciale, en ce sens que chaque nouvelle grossesse peut en amener le retour et l'aggravation ; c'est ce que Vinay (3) a appelé le rein gravidique à répétition. Dans un cas, par exemple, au cours de six grossesses l'albuminurie survient, s'accompagne de dyspnée urémique et d'accouchement prématuré ; chaque fois, une fois l'utérus libéré, l'albumine disparaît en quinze à vingt jours et la santé se rétablit. La dernière grossesse amena des accidents mortels d'urémie.

Il semble que, dans les faits de ce genre, le rein reste, d'une grossesse à l'autre, en état d'imminence morbide, de guérison apparente, et l'on peut comparer ces accidents grauido-rénaux aux accidents gravido-cardiaques dont la fréquence est bien connue.

On ne confondra pas ces néphrites gravidiques avec les néphrites post partum, dues, suivant les cas, soit à une cystite avec infection ascendante, soit à une septicémie puerpérale.

D. Aplasie artérielle et chlorose. — Les travaux de Lancereaux, de ses élèves J. Bezançon (4), Poillot (5), ont mis en lumière un type assez particulier de néphrite, qui évolue chez les jeunes gens, aux environs de la vingtième année, et serait lié à un état d'hypoplasie congénitale des vaisseaux.

(1) A. Trautenroth, Zeitschrift fur Gebûrtsh. und Gynœc. Bd XXX, fasc. 1,

(2) Lannois, Lyon médical, 10 janvier 1897.

(3) Vinay, Arch. de tocol., 1894.

(4) J. Bezançon, D'une néphrite liée à l'aplasie artérielle. Th. de Paris, 1889.

(5) J. Poillot, Contribution à l'étude de la néphrite artérielle chez les jeunes gens. Th. de Paris, 1891.

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES NÉPHRITES. 675

Suivant ces auteurs, les sujets de ce genre présentent un faciès spécial : le développement corporel peut être incomplet, se rapprocher de l'infantilisme, ou semble normal; mais le faciès a la pâleur cireuse des chlorotiques, le système pileux du visage, des aisselles, du pubis, est presque glabre, la verge et les testicules sont de petit volume.

La radiale, sous le doigt, est très grêle et la matité préaortique bien moindre qu'à l'état normal (3 à 4 centimètres au plus chez l'homme).

Sur ce terrain organique, vicié par cette dystrophie souvent héréditaire, se montrent peu à peu, et sans autre cause clinique appréciable, les signes d'une sclérose rénale: hypertension artérielle, hypertrophie ventriculaire gauche avec bruit de galop, polyurie faiblement albumineuse, enfin accidents d'insuffisance rénale et d'urémie.

Anatomiquement,angustie généralisée des vaisseaux artériels, avec amincissement et stéatose de leur paroi (J. Bezançon); atrophie telle des reins que leur poids peut tomber à 80, à 45 grammes ; lésions des artérioles interlobulaires, avec endo-périvascularite, et sténose par transformation hyaline.

Ce type anatomique et clinique est moins rare, pour qui le connaît, qu'on ne pourrait le supposer, et j'en ai observé plusieurs cas très nets. 11 se rapproche des faits décrits par Dieulafoy sous le nom de chlorobrightisme (1). Ici, on a affaire à des femmes ou jeunes filles présentant tous les attributs, tous les symptômes de la chlorose, y compris l'hypoglobulie et l'abaissement delà valeur globulaire. Mais l'examen clinique permet en outre de déceler toute une série de symptômes brightiques qui, joints aux mauvais effets de la diète carnée et aux bons résultats de la diète lactée, trahit la lésion rénale.

D'après Dieulafoy, les cas de ce genre peuvent se grouper en deux séries: dans la première, pas d'albuminurie, mais petits accidents du brightisme associés d'une façon intime aux symptômes de la chloroanémie; dans la deuxième série, l'albuminurie apparaît en outre, passagère ou persistante, mais toujours peu abondante.

Quant à l'évolution ultérieure des accidents, « dans la très grande majorité des cas, dit Dieulafoy, le chloro-brightisme n'aboutit pas à la maladie de Bright confirmée. Cet état morbide se traduit par les petits accidents du brightisme, avec ou sans albuminurie. Dans d'autres cas néanmoins, le chloro-brightisme a pu aboutir aux graves accidents chloro-urémiques, et même à la mort. »

On peut considérer ces faits de Lancereaux, de Dieulafoy comme appartenant à une même famille morbide. L'organisme, affaibli parle développement insuffisant du système artériel, ou par la déchéance nutritive de la chlorose, ne résiste plus suffisamment aux causes d'intoxication extrinsèque ou intrinsèque, et la glande rénale est lésée,

(1) Dievlafoy, Acad. de mèd., 20 juin 1893.

soit par sclérose artérielle comme le veut Lancereaux, soit par atrophie successive des systèmes glomérulo-tubulaires.

La gravité plus grande des cas de Lancereaux trouverait son explication dans le caractère profond et irréparable des lésions d'hypoplasie vasculaire.

II. Conditions ambiantes. — Parmi les conditions ambiantes, de milieu, qui peuvent être causes de néphrite, la plus importante de beaucoup est le froid, ou, pour mieux dire, le refroidissement.

Deux catégories de faits sont à distinguer, suivant le mode et l'intensité d'action du refroidissement.

L'action lente, prolongée, du froid humide, dans un logement malsain par exemple, ou dans les métiers qui exposent au passage brusque du chaud au froid, a été souvent incriminée comme cause de néphrite chronique diffuse à marche rapide, aboutissant rapidement au gros rein blanc. Cela est vrai, mais pas sous une forme absolue, et, dans les cas de ce genre que j'ai pu observer, j'ai presque toujours constaté l'association d'autres facteurs pathogéniques, le surmenage, la mauvaise hygiène alimentaire, les excès alcooliques.

Le refroidissement unique et brusque, au contraire, détermine sou^vent la néphrite aiguë ou subaiguë, mais on ne peut le considérer comme seul élément étiologique qu'après enquête approfondie. La syphilis secondaire du rein peut ne produire de néphrite qu'à l'occasion d'un refroidissement. De même, chez une jeune fille atteinte nettement de néphrite aiguë a frigore en pleine santé apparente, l'autopsie m'a permis de constater l'existence d'une granulie, que la prédominance clinique des symptômes brightiques avait rendue latente.

Comment agit, en pareil cas, le refroidissement, et quelle influence exercera-t-il sur les fonctions rénales et sur le milieu sanguin?

On a cru longtemps que le refroidissement cutané provoquait, outre la vaso-constriction périphérique, une congestion compensatrice des organes profonds, et en particulier des reins. Il n'en est rien. Les expériences de Wertheimer, sur l'influence de la réfrigération cutanée sur la circulation rénale, ont montré au contraire la contraction réflexe des petits vaisseaux du rein : celles de Delezenne (1) ont prouvé que, par le fait de la réfrigération de la peau, l'activité de la. sécrétion urinaire diminuait.

A cette notion de la perméabilité rénale amoindrie chez les animaux artificiellement refroidis, les recherches de Castets (2) ont ajouté des données nouvelles et de grand intérêt.

Sous l'influence du froid, d'après Castets, il y a à la fois exagération des produits de désassimilation, destruction globulaire intenseT

(1) Delezenne, Bulletin médical, 1395, p. 6.

(2) M. Castets, Pathogénie de la néphrite aiguë a frigore. Th. de Bordeaux,

8'JG.

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES NÉPHRITES. 677

modification des fermentations intestinales et indicanurie, perte par la cellule hépatique de ses fonctions d'arrêt vis-à-vis des poisons.

Comme résultat et preuve de ce processus complexe, toxicité beaucoup plus grande des extraits faits avec les viscères et les muscles des animaux refroidis artificiellement, que de ceux provenant d'animaux té m )ins.

La diminution de la perméabilité rénale, l'hypertoxicité des humeurs et tissus s'additionneraient donc, et feraient ainsi de la néphrite aiguë a frigore une néphrite toxique.

Probablement aussi doit-on admettre l'existence d'une septicémie microbienne, les germes intestinaux passeraient dans le sang, puisque celui-ci, stérile avant le refroidissement, donne des cultures après.

Rien n'est mieux fait que cet exemple des néphrites a frigore pour montrer combien est complexe le mode d'action physiologique d'une cause clinique très simple en apparence. Derrière cette notion physique du refroidissement, l'expérimentation décèle en réalité un processus d'auto-intoxication et d'infection.

III. Les intoxications. — Le nombre est considérable des substances qui, en s'éliminant par la voie rénale, peuvent devenir le point de départ de néphrites toxiques. Nous diviserons ces intoxications en exogènes et endogènes, suivant que le poison vient du dehors et est ingéré, ou se forme au sein même de l'organisme.

1° Poisons exogènes. — Les poisons capables de retentir sur le rein peuvent être de nature chimique très variée, métaux, métalloïdes, sels, alcaloïdes, sans parler des toxines microbiennes que nous retrouverons à propos des néphrites infectieuses. Sans prétendre les passer tous en revue, nous examinerons le mode d'action des principaux.

Ce mode d'action des poisons est subordonné avant tout à la nature de la substance toxique, à son degré plus ou moins grand de nocivité pour la glande rénale. Entre la nécrobiose diffuse et brutale des épithéliums des tubuli, et la destruction lente, successive, des appareils glomérulo-tubulaires pris un à un, toutes les gradations peuvent être observées, et aussi tous les types de lésion, depuis la stéatose aiguë jusqu'à la néphrite interstitielle atrophique.

A. Pour les substances à action toxique forte, les lésions sont avant tout épithéliales, et présentent des localisations électives au niveau des canaux à épithéliums striés, c'est-à-dire des tubes contournés et des branches ascendantes de Henle.

Les deux types de ces poisons sont : la cantharide (que nous retrouverons à propos des néphrites aiguës) et le phosphore.

L'action du phosphore a été bien étudiée expérimentalement par Cornil et Brault. L'évolution des lésions est remarquable par sa constance et sa régularité.

D'après Brault, chez le cobaye phosphorisé, l'épithélium des tubes

contournés devient, au bout de vingt-quatre heures, trouble, granuleux, semé de fines granulations graisseuses. Au bout de quatre jouis, les cellules épithéliales sont tuméfiées, confondues entre elles, infiltrées de graisse, sans noyaux colorables, en un mot frappées d'une mort définitive.

En même temps, état granuleux ou granulo-graisseux des épithéliums au niveau des glomérules et des capillaires intertubulaires ; les cellules de la couche rameuse périglomérulaire sont tuméfiées, granuleuses, à gros noyaux vésiculeux.

Chez l'homme, au cours de l'intoxication phosphorée, la mort survient également du sixième au huitième jour, et la lésion rénale est à peu près la même. Les urines sont rares, parfois presque supprimées, et contiennent une faible quantité d'albumine.

Dans Y arsenicisme (1), les symptômes diffèrent suivant que l'empoisonnement est aigu et par fortes doses, ou lent par faibles doses longtemps continuées.

Dans le premier cas, l'anurie peut être immédiate, ou être précédée d'oligurieau quatrième jour et devenir complète au cinquième jour (cas du duc de Praslin, Tardieu), ou n'apparaître que tardivement, et même au huitième jour (Mahieux).

Anatomiquement, on constate une congestion rénale intense (G. Brouardel) ou de la stéatose et desquamation des épithéliums tubulaires (Lolliot).

L'albuminurie s'observe dans les formes lentes ; les signes d'une néphrite interstitielle vulgaire peuvent même apparaître au cours d'intoxications professionnelles chroniques, par le vert de Schweinfurth par exemple.

Des lésions du même type ont été observées dans l'empoisonnement expérimental aigu par le cuivre (2), congestion de la substance corticale, et dégénérescence graisseuse des épithéliums tubulaires.

Dans l'empoisonnement mercuriel, en particulier par le sublimé, les lésions sont un peu différentes ; outre l'état trouble des épithéliums tubulaires, on constate dans la substance corticale des foyers de nécrose dans lesquels les cellules des tubuli ont perdu toute affinité colorante, et ne forment plus que des blocs mal délimités, hyalins ou vitreux, sans noyaux reconnaissables. De plus, et c'est là ce qu'il y a de plus caractéristique, ces foyers nécrobiotiques se calcifient, par un dépôt de sels de chaux qui débute dix-huit à vingt heures après l'absorption du sublimé, et envahit successivement les canaux contournés puis les tubes droits de la substance corticale (A. Calantoni, Senger). Des accidents urémiques, et même anuriques, peuvent être la conséquence de ces lésions rénales (3).

(1) G. Brouardel, Étude sur l'arsenicisme. Th. de Paris, 1897.

(2) W. Filehne, Deutsche med. Woch., 1897, p. 297.

(3) P. Delaunay, Contrib. à l'étude de l'intoxic. parle sublimé. Th. de Paris, 1S93.

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES NÉPHRITES. 679

Les acides forts, Y acide siilfuriqiie par exemple, frappent également de mort les épithéliums contournés, les transforment en masses troubles, vitreuses, sans contours ni noyaux colorables, et cela même quand la mort est très rapide, survenue au bout de cinq heures par exemple (1). Dans les cas à marche lente, les lésions se cantonnent en foyers, un certain nombre de tubuli présentent un épithélium bas ou cubique, les glomérules sont atteints d'endoglomérulite stratifiée.

On pourrait aux exemples précédents en ajouter bien d'autres Qu'il suffise de remarquer que, dans tous ces faits, il n'y a pas à proprement parler de néphrite ; les épithéliums sécréteurs sont frappés de mort, trop brutalement pour qu'aucune réaction inflammatoire puisse se produire à leur niveau ou dans le tissu conjonctif ambiant.

B. Les poisons de nocivité moyenne pour le rein produisent au contraire albuminurie et néphrite, le plus souvent à titre passager, à moins que l'intoxication ne se prolonge ou qu'un processus associé et secondaire (d'auto-intoxication par exemple), n'en continue les effets.

Un grand nombre de substances rentrent dans ce groupe de poisons rénaux, et certaines d'entre elles sont d'autant plus importantes à connaître que la thérapeutique les emploie. Leur usage médical suppose donc toujours que le rein du malade est préalablement sain, et qu'il supporte sans inconvénient la dose administrée.

Parmi ces médicaments à action irritante sur les reins, il faut citer les balsamiques (térébenthine, copahu, cubèbe, santal), les sels de potasse à doses élevées ou trop longtemps continuées. Même le chlorure de sodium ingéré à la dose de 1 à 4 grammes par kilogramme d'animal, peut provoquer un état de dégénérescence hyaline et granuleuse des épithéliums des tubuli (J. Levi).

Les traitements mercuriels peuvent s'accompagner d'albuminurie et de cylindrurie, sans que le plus souvent on puisse dire qu'il y a une véritable néphrite.

Les médicaments à élimination lente sont souvent nocifs pour le rein; tel le sulfonal. Dans un cas relaté par R. Stern (2) 150 grammes de sulfonal avaient été ingérés en cinq mois; de l'albuminurie se produisit, et le malade mourut dans le coma. Ses reins présentaient des lésions diffuses de néphrite toxique, avec nécrose des épithéliums tubulaires.

Depuis longtemps, on a noté l'apparition, après anesthésie par le chloroforme, d'albumine et de cylindres dans les urines, et les recherches expérimentales ont montré l'existence, après une anesthésie prolongée, de lésions granulo-graisseuses et nécrobiotiques

(1) E. Fr/enkel et F. Reiche, Archiv fur path. Anat., t. CXXXI, p. 1.

(2) R. Steian, Deutsche med. Woch., 1894, n" 10.

des cellules des tubuli contorti. D'après Eisendraht (1), l'éthérisation donnerait un peu moins souvent de l'albuminurie (25 p. 100 pour Téther, 32 p. 100 pour le chloroforme), et la cylindrurie serait de plus courte durée. — On devra, en tout cas, n'ancslhésier lesbrightiques qu'en cas d'absolue nécessité, et avec les plus grandes précautions.

L'action de Yalcool sur les reins a été souvent incriminée, comme cause de néphrites diffuses aiguës ou chroniques. Le rein alcoolique, d'après Formad (2), a une forme spéciale qui lui a valu le nom de « pig backed kidney, rein en dos de porc ». Quand le sujet meurt d'alcoolisme aigu, on trouve des reins gros, cylindroïdes, plus longs et plus épais, moins larges que normalement ; le parenchyme est cyanotique, d'un rouge foncé uniforme, et semé de petites ecchymoses sous-capsulaires. Dans les cas à marche lente, le rein est plus mou, moins congestionné. Dans les deux cas, on constate des lésions de néphrite diffuse, avec stéatose plus ou moins intense.

Il serait difficile actuellement de dire quelle part revient à Yalcoolisme chronique dans la genèse des néphrites. Nous sommes en droit de soupçonner que cette part est large, mais l'association, si fréquente en clinique, d'autres causes pathogènes est une cause d'erreur dont il faut toujours se garder. Nous retrouverons cette question à propos de la néphrite interstitielle.

C. Le type des poisons à nocivité lente pour le rein est le plomb. Les expériences classiques de Charcot et Gombault (3) ont donné, des lésions rénales dans le saturnisme expérimental, une description classique. Chez des cobayes intoxiqués pendant plusieurs mois par un mélange de son et de blanc de céruse, on trouve les reins augmentés de volume, mais rouges et granuleux. Histologiquement, petits blocs calcaires dans les branches grêles de Henle ; altération et atrophie isolée, successive, des systèmes tubulaires, avec épaississement de leurs parois, et sclérose secondaire autour des canalicules modifiés. Les glomérules, les petits vaisseaux artériels, ne seraient pris que secondairement et à titre accessoire.

Ces lésions du rein saturnin (4) ont été également retrouvées chez l'homme, mais il est un autre élément pathogène dont il faut ici tenir compte : le saturnisme détermine chez l'homme des modifications nutritives et humorales à peu près identiques à celles de la goutte (E. Gaucher), ou même il fait naître la goutte articulaire (goutte saturnine), si bien que l'atrophie rénale peut être le résultat commun d'une double intoxication, l'une exogène par le plomb, l'autre endogène par l'acide urique en excès.

(1) D. Eisendraht, Deutsche Zeilschrift fur Chir., t. XL, 5-6.

(2) H. Formad, Sem. méd., 1886, p. 462.

(3) Charcot et A. Gombault, Arch. de physiol, 1881. (4; Paviot, Le rein saturnin. Th. de Lyon, 1896.

ÉTIOLOGIE GENERALE DES NEPHRITES. 681

Dans un travail récent, Ebstein et Nicolaïer (1) ont montré que, si Von donne à des chiens pendant longtemps, et avec leurs aliments, de petites doses d'oxamide et d'acide oxalique, on peut obtenir des reins contractés typiques de néphrite interstitielle. Mais l'expérience réussit mieux chez les chiens adultes que les jeunes, et le rein contracté pouvant parfois exister naturellement chez les vieux chiens, la démonstration, d'après les auteurs eux-mêmes, n'est pas complète.

2° Poisons endogènes. — Les poisons relevant de l'auto-intoxication jouent dans la genèse des néphrites un rôle encore plus important que les agents toxiques que nous venons d'étudier. L'expérimentation nous a, depuis quelques années, donné sur ce point capital la plus riche moisson de documents (2). Sans prétendre passer en revue toutes les lésions rénales imputables aux auto-intoxications, nous dirons un mot des principales.

La plus typique des néphrites autotoxiques est la néphrite goutteuse, assez fréquente pour s'observer chez le quart des goutteux environ (Bouchard), et réalisant le plus souvent le rein contracté, le petit rein rouge granuleux, avec ou sans infiltrations uratiques interstitielles.

Plus fréquente chez les vieux goutteux, à attaques anciennes et répétées, la sclérose rénale peut cependant être précoce; j'ai trouvé ainsi une atrophie profonde des reins chez un homme jeune encore et qui n'avait eu qu'une seule attaque de goutte un an avant.

On a naturellement incriminé l'action irritante causée sur le rein par le passage de l'acide urique en excès (Lecorché et Talamon, Cornil et Brault). Et cependant, l'acide urique semble peu toxique, et Bouchard a pu en injecter jusqu'à 64 centigrammes par kilogramme sans provoquer de lésions rénales.

C'est alors aux urates que l'on a attribué l'action nocive, et Virchow a attribué la néphrite goutteuse au passage à travers les épithéliums tubulaires des urates neutres, tandis que les urates acides formeraient, par leur cristallisation dans la substance médullaire, les stries blanchâtres typiques que l'on observe si souvent, et dont le rôle serait surtout mécanique.

Mais l'acide urique et les urates ne sont pas tout dans la goutte, et l'auto-intoxication est plus complexe. Peut-être faut-il faire aussi intervenir l'oxalurie, si commune chez les goutteux, la présence des bases alloxuriques (xanthine et hypoxanthine).

Dans cette dernière théorie, récemment développée par Kolisch (3), le fait capital est l'augmentation de la dissociation des nucléo-albu-

(1) W. Ebstein et A. Nicolaïer, Archiv fur path. Anat. und Physiol., 1897, p. 366-389.

(2) On trouvera toute la bibliographie du sujet dans une Revue générale de A. Gougbt, Rôle de l'auto-intoxication dans la pathogénie des néphrites. Gaz. des hôp., 30 novembre et 7 décembre 1S95.

(3) Kolisch, Wien. klin. Woch., 1895, n° 45

mines, d'où l'augmentation corrélative des xanthines, ou principes alloxuriques; avec ces dernières substances, on pourrait expérimentalement reproduire le rein goutteux. Le véritable agent toxique serait donc, non l'acide urique ou les urates, mais les dérivés surabondants d'une élaboration viciée des nucléines et nucléo-albumines.

Dans le diabète sucré, outre l'infiltration glycogénique des anses de Henle (lésion dite de Armanni-Ehrlich), on peut trouver en nécrose de coagulation l'épithélium des tubes contournés (lésion de Ebstein, de Straus). La pathogénie de cette dernière lésion comporte toutes les incertitudes chimiques des auto-intoxications chez le diabétique. L'action irritante de l'acétone sur les reins, niée par Frerichs» Dreschfeld, Lépine, a été admise expérimentalement par von Jaksh, Albértoni et Pisenti, Boix. De même, on a attribué les lésions rénales à l'acide diacétique, à l'acide [3-oxybutyrique, aux extractifs provenant de l'alimentation carnée, en particulier la créatinine, enfin à l'ammoniaque urinaire (Hallervorden).

On n'a donc, pour ainsi dire, chez le diabétique, que l'embarras du choix, et il est du reste très possible que la lésion rénale soit la résultante commune d'une auto-intoxication très complexe.

N'oublions pas, du reste, que chez le diabétique l'albuminurie n'implique pas toujours la néphrite, et que, peu abondante ou passagère, elle peut apparaître au cours du diabète gras, non cachectique, en l'absence de toute lésion inflammatoire ou nécrobiotique du rein.

Au contraire, quand la néphrite survient avec albuminurie abondante, œdèmes, décoloration des téguments, c'est là une complication des plus redoutables.

Dans les cachexies, et en particulier chez les cancéreux, nombreuses et complexes sont également les conditions de l'empoisonnement. Chez 43 p. 100 des cancéreux, dit Bamberger, existent des lésions de néphrite. Mais ces néphrites ne surviennent guère qu'au cours des cancers ouverts, ulcérés, septiques ; s'agit-il d'un poison cancéreux spécial, de la toxine urinaire isolée par Griffiths; ou au contraire de produits septiques, par infection et putridité secondaires; de ptomaïnes anormales d'origine cellulaire, comme l'a supposé Gaucher? Toutes ces hypothèses ont été émises (1).

Chez les surmenés, l'urine est hypertoxique, et peut contenir de l'acide urique en excès, de l'acide oxalique, de la créatinine, de l'ammoniaque ; mais si le surmenage n'arrive pas à la mort par autotyphisation, l'albuminurie n'est que passagère. Charrin et Roger ont du reste montré que, en pareil cas, l'auto-intoxication s'accompagno

(1) L'hypertoxicité urinaire des cancéreux, déjà étudiée par Surmont, Gautier et Hilt, vient d'être confirmée par les expériences récentes de Fritz Meyer (Zeit. f. klin. Med„ Bd. XXXIII, fasc. 5 et 6). 20 à 30 centimètres cubes d'urine de cancéreux tuent 1 kilogramme d'animal vivant au lieu de 65 centimètres cubes, chiffre normal .

ÉTIOLOGIE GENERALE DES NEPHRITES. 683

d'auto-infection d'origine intestinale, ce qui vient encore compliquer l'interprétation des phénomènes.

De même, les néphrites d'origine gastro-intestinale semblent relever plus particulièrement de l'infection, des modifications microbiennes des fermentations digestives, de la virulence exaltée du colibacille.

Dans certaines dermatoses, au contraire, c'est bien par auto-intoxication que paraît naître la néphrite. Tel est le cas pour les néphrites qui apparaissent, sans autre cause appréciable, au cours de poussées aiguës de lichen, de psoriasis, et surtout d'eczéma. Des observations assez probantes ont été publiées pour cette dernière dermatose, et qui semblent bien prouver l'existence de rapports intimes entre les déterminations rénales et cutanées. Sur sept cas, notamment, publiés par Bruhns (1), trois fois l'albuminurie s'est montrée avant toute médication.

Dans d'autres faits, c'est non la poussée éruptive, mais la disparition brusque de l'eczéma que l'on a mise en cause, comme capable de produire une métastase chimique par rétention toxique (E. Gaucher).

Rien ne prouve, du reste, que dans ces néphrites des eczémateux la dermatose soit cause de l'affection rénale, et les deux processus peuvent très bien être des coeffets d'une même condition humorale préalable et de nature encore indéterminée.

Ajoutons que deux autres causes d'erreur peuvent ici intervenir : infection d'origine cutanée, au cours des pyodermites, et c'était probablement le cas pour une néphrite aiguë observée par Bothezat chez un sujet atteint depuis quatre mois d'une gale grave, avec lé sions intenses et généralisées ; — et action des médicamentsemployés ; Max Baatz (2) a vu ainsi évoluer des néphrites aiguës chez des galeux traités par la pommade au naphtol ; la mort survint même chez un enfant de six ans qui avait subi six frictions naphtolées, et l'examen histologique montra que les épithéliums des tubuli étaient en état de tuméfaction trouble très prononcée.

De ces néphrites d'origine dermopathique, on peut rapprocher celles qui apparaissent au cours des vastes brûlures de la peau, et souvent avec des symptômes graves, urines rares, albumineuses, pouvant contenir du sang ou de l'hémoglobine, anurie même dans certains cas. A l'hypothèse ancienne de la suppression des fonctions de la peau, on a substitué l'intervention des réflexes consécutifs à l'irritation des territoires sensitifs de la peau, et surtout l'auto-intoxication. L'urine des brûlés est hypertoxique, et l'on a incriminé une ptomaïne analogue à la muscarine (Lustgarten), ou un corps voisin de la peptotoxine de Brieger (3).

Existe-t-il des néphrites d'origine nerveuse? La physiologie montre

(1) G. Bruhns, Berlin, klin. Woch., 1895, p. 606.

(2) Max Baatz, Centr. fur klin. Med., 15 septembre 1894.

(3j E. Gaucher et Gallois, Thérap. des maladies du rein, t. I, p. 102, 1896.

bien des albuminuries consécutives à la piqûre bulbaire de Claude Bernard, à l'énervement du rein, de la congestion rénale par section du grand splanchnique (Vulpian), et d'autre part les urines peuvent devenir albumineuses après une hémorragie cérébrale (Ollivier), une fracture du crâne, ou môme après l'accès d'épilepsie ou d'hystérie à grandes attaques. Mais nous ne pouvons affirmer qu'entre le trouble nerveux et la réaction rénale il n'y ait pas un chaînon intermédiaire, auto-intoxication ou auto-infection, suivant les cas.

Les néphrites d'origine gastro-intestinale paraissent relever au moins autant de l'infection que de l'intoxication, et c'est à propos des néphrites infectieuses que nous les étudierons.

Restent les néphrites à' origine hépatique (1), et leur importance est considérable en clinique.

Au cours même de l'ictère simple, la fonction rénale est troublée, et j'ai trouvé la perméabilité du rein amoindrie pendant la période oligurique de la maladie, pour ne redevenir normale qu'au moment de la crise polyurique. En outre, on peut observer de l'albuminurie, avec cylindres hyalins ou granuleux dans l'urine, et, anatomiquement, •de l'infiltration pigmentaire et de la désintégration granuleuse des épithéliums, au niveau des tubes contournés et de la branche ascendante de Henle.

Expérimentalement, A. Gouget a reproduit ces lésions par la ligature aseptique du cholédoque.

Ces néphrites des ictériques ont été attribuées par Bouchard, Tapret, de Bruin, à l'action toxique de la bilirubine; par Werner, Nothnagel, A. Gouget, à l'action des sels biliaires.

Si cependant la néphrite est relativement rare au cours des ictères chroniques (Jaccoud), c'est qu'après l'obstruction du cholédoque la proportion des sels biliaires diminue très rapidement dans la bile ; ceux-ci peuvent même manquer dans le sang (Salkowski), et, au bout de peu de jours, dans l'urine.

On ne saurait du reste oublier que, chez l'ictérique, les troubles de la nutrition cellulaire sont aussi complexes que profonds, ainsi qu'en témoigne l'amaigrissement profond des malades.

L'augmentation de la potasse urinaire, la présence de la taurine, tyrosine, leucine, semblent particulièrement toxiques pour le rein.

De même, dans les affections du foie non accompagnées d'ictère, V insuffisance hépatique devient, par auto-intoxication, cause de néphrites aiguës et chroniques ; Bouchard, Huchard, Rendu, H. Mollière, ont insisté sur cette subordination des lésions rénales aux lésions hépatiques, et la clinique en offre de nombreux exemples, à condition, bien entendu, de distinguer et éliminer les faits où lésions hépatiques

(1) A. Gouget, De l'influence des maladies du foie sur l'état des reins. Th. de Paris, 1895. On trouvera dans ce travail très complet toute la bibliographie du sujet.

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES NÉPHRITES. 685

et rénales ne sont que des déterminations organiques concomitantes d'un même processus toxique ou infectieux (alcoolisme, paludisme, tuberculose, etc.).

Expérimentalement, les poisons d'origine hépatique qui semblent les plus nocifs pour le rein sont les matières extractives. Avec la leucine, la tyrosine, la créatine, la créatinine, la xanthine, Gaucher (1) a provoqué la dégénérescence granulo-graisseuse des épithéliums tubulaires; A. Gouget, en injectant au cobaye une solution étendue de taurine, a trouvé sur un grand nombre de tubes contournés et de branches ascendantes Fépithélium vacuolisé, avec disparition presque complète du protoplasma, et, sur certaines cellules, un état clair du noyau.

Dans l'ictère grave, insuffisance rénale et hépatique sont unies par des liens encore plus intimes, et depuis longtemps les observations classiques de Brouardel, de Bouchard, de Decaudin, en ont donné la preuve.

Tantôt les lésions du foie et du rein marchent de pair, trahissent en même temps le double effet nocif de la cause toxique ou infectieuse, tantôt, de parla clinique, la lésion rénale semble plus tardive, semble l'effet du processus hépatique et en aggrave les conséquences. C'est sur cette dernière catégorie de faits que s'appuie la théorie rénale de l'ictère grave. On comprend dès lors combien sont complexes les causes d'intoxication dans l'ictère grave : action directe delà cause pathogène sur l'organisme, que cette cause première soit un germe ou un poison ; lésion de la cellule hépatique, qui perd sa fonction d'arrêt pour les poisons; formation de toxines par trouble direct des fonctions cellulaires du foie, par trouble secondaire des mutations organiques générales; lésion du rein et insuffisance rénale, d'où rétention (par défaut d'élimination urinaire) de tout ou partie des principes toxiques provenant de ces diverses origines.

Tous ces moments de l'intoxication, que l'analyse physiologique permet de dissocier, se réunissent et se confondent dans une même symptomatologie; mais l'on voit combien grand est le rôle de la néphrite toxique dans les affections du foie en général, et dans l'ictère grave en particulier.

En dehors de ces intoxications, relativement définies soit par la nature du poison, soit par les conditions cliniques ambiantes, peuton aller plus loin et reconnaître aux néphrites chroniques une cause constamment toxique, due à des mutations anormales des matières albuminoïdes? C'est la théorie qu'a longtemps soutenue Semmola.

D'après cet auteur, sous l'influence du froid humide, les matières albuminoïdes du sang seraient modifiées, et, par leur passage à travers le filtre rénal, produiraient des lésions de néphrite. Déjà

(1) E. Gaucher, Pathogénie des néphrites. Th. d'agrégation, 1886*

Cl. Bernard avait vu une albuminurie passagère succéder à l'ingestion à jeun de six œufs crus, mais d'autres observateurs n'ont pas observé le môme résultat, même après ingestion de dix à douze et jusqu'à dix-neuf blancs d'œuf (Dobradin). Il est donc probable que, pour les cas positifs, le rein présentait déjà une lésion minime, latente, mais capable de réagir sous forme d'albuminurie devant une aggression toxique quelconque. Or l'ovalbumine, très analogue à la serine, s'en distingue cependant par quelques réactions; elle se coagule à 63°, au lieu de 73°, et, injectée dans les veines, elle passe dans les urines.

Il semble bien, du reste, que l'albuminurie provoquée par les injections sous-cutanées d'ovalbumine ne soit que passagère, et liée à des lésions rénales très superficielles, facilement réparables. C'est ce que montrent les expériences de Lecorché et Talamon, faites sur des cobayes, des lapins et des chiens. Chez les chiens notamment, l'expérience a pu être prolongée jusqu'à trois mois sans qu'on obtînt autre chose que des glomérulites subaiguës avec petits foyers d'infiltration embryonnaire autour de quelques artérioles. Le rein ne présentait nullement l'apparence du gros rein blanc. Si l'on cesse les injections, même au bout de trois mois, l'urine redevient normale au bout d'une quinzaine de jours.

Il y a donc plus d'hypothèses que de faits prouvés dans la théorie de Semmola. Il n'en est pas moins vrai que certaines néphrites insidieuses (Lépine), survenant sans cause apparente qui en rende compte, ne se peuvent guère comprendre qu'en supposant la préexistence d'une toxémie, inconnue dans ses origines et sa nature, et liée probablement à une viciation des mutations nutritives dans l'organisme. Mais ce n'est là qu'un postulation, dont la démonstration clinique et chimique ne peut encore être donnée.

IV. Les infections. — L'apparition de l'albuminurie et des lésions rénales au cours des infections aiguës est si fréquente, que l'on a pu dire que « l'infection est au rein ce que le rhumatisme articulaire aigu est à l'endocarde » (Landouzy), c'est-à-dire la cause pathogène par excellence.

Nous laisserons de côté ce qui a trait aux infections chroniques (tuberculose, syphilis, paludisme), pour n'envisager actuellement que les infections aiguës.

Nous étudierons successivement : l'affinité clinique plus ou moins grande des diverses infections pour le rein ; le rôle relatif des bactéries et des toxines.

A. Affinité relative des diverses infections pour le rein. — Elle est des plus variables, et la détermination rénale peut être : très fréquente', — de fréquence moyenne', — ou plus ou moins rare; d'où trois groupes de faits que nous devons rapidement passer en revue.

ÈÏIOLOGIE GÉNÉRALE DES NÉPHRITES. 687

La fièvre typhoïde est de toutes les infections aiguës celle dont le retentissement sur le rein est le plus fréquent, presque constant même d'après A. Robin. L'urine des typhiques contient, dans l'immense majorité des cas, de l'albumine et des cylindres granuleux ou hyalins. Mais on peut de plus observer une forme rénale de la dothiénentérie, étudiée par Gubler, A. Robin, et s'accompagnant parfois d'hématurie, ou même d'accidents urémiques.

Ce sont là des faits rares ; mais la néphrite typhoïdique est chose commune (1). Signalée déjà par Rayer, puis en 1847 par Martin Solon, par Cornil en 1869, décrite et figurée dans un cas typique par Lancereaux, dans son Atlas oVanatomie pathologique, elle a été depuis l'objet de nombreux travaux. Legroux et Hanot en 1876 observent la stéatose rénale typhoïdique; Murchison relève 157 cas d'albuminurie sur 549, soit une proportion d'environ 28,5 p. 100; Bouchard donne un chiffre un peu plus élevé, un tiers des cas; J. Renaut, en 1881, donne une description restée classique des lésions histologiques du rein; enfin les thèses d'Amat (1878), de Petit (Lyon, 1881), de Didion (1883), de Zègre (1893), donnent une description d'ensemble des néphrites typhoïdiques.

Histologiquement, on constate des lésions de néphrite diffuse, congestive, avec lésions inflammatoires ou granulo-graisseuses des épithéliums striés, exsudât albumineux dans les glomérules et tubuli, nodules diapédétiques disséminés dans la substance corticale.

Que deviennent ces lésions, une fois la fièvre typhoïde guérie? Disparaissent-elles toujours sans laisser de reliquat, ou peuvent-elles devenir le point de départ de néphrites chroniques ? Cette dernière opinion est le plus généralement admise. Elle a été soutenue par Bamberger qui, sur 58 cas de néphrites typhoïdiques, compte 42 cas de néphrite aiguë, 14 cas de néphrite chronique à gros rein blanc, et 2 cas de néphrite interstitielle ; par Guéneau de Mussy, par Bartels, par Didion, par Lecorché et Talamon.

Mais il est probable que la dothiénentérie ne peut provoquer une néphrite chronique que chez des sujets prédisposés par une viciation humorale qui survit à la fièvre typhoïde ou lui succède. L'infection aiguë fait la première brèche, mais l'auto-intoxication prolonge et rend continue l'évolution de la néphropathie.

On ne peut comprendre autrement qu'une cause passagère, et de durée très limitée, engendre un processus anatomique persistant, surtout en matière de lésions épithéliales. Il en va du reste de même pour les autres néphrites infectieuses aiguës, qu'elles succèdent à la scarlatine, comme nous le verrons, à la pneumonie, à la rougeole, etc.. D'autre part, sans passer à la chronicité proprement dite, la néphrite typhoïdique peut sembler guérir, alors que sa gué-

(1) On trouvera la bibliographie du sujet clans la thèse de G. Zègre, sur la Néphrite dothiénentérique. Paris, 1893.

rison réelle n'est qu'apparente, qu'elle laisse le rein très vulnérable,. en état de moindre résistance. Suivant l'expression de Dieulafoyr c'est le feu qui couve sous la cendre: vienne un refroidissement, un surmenage, une infection aiguë nouvelle, et le feu va se rallumer,, une néphrite chronique s'installe et évolue.

La scarlatine donne souvent, pendant sa période fébrile, une albuminurie aiguë, transitoire, avec cylindres dans les urines; mais aucun autre symptôme néphritique ne se montre, et le tout disparaît en peu de jours au début de la convalescence.

La vraie néphrite scarlatineuse est plus tardive, et n'éclate que la deuxième ou troisième semaine, parfois vers la cinquième ou sixième seulement (1). Nous en étudierons plus tard les allures cliniques, et elle nous servira de type pour la description des néphrites aiguës.

Sa fréquence varie beaucoup, suivant la gravité des épidémies; Bartels l'estime de 1 à 15 p. 100, Cadet de Gassicourt de 30 p. 100T Bull de 16 p. 100. Beaucoup, du reste, de ces néphrites scarlatineuses sont évitables, si Ton a soin de tenir longtemps le convalescent au régime lacté au moins partiel, et à la chambre à l'abri de tout refroidissement. L'antisepsie rigoureuse de la gorge semble également, en supprimant un foyer important d Infection locale, en diminuant la production des toxines, rendre beaucoup moins fréquentes les néphrites tardives. La néphrite scarlatineuse est donc une complication que l'on peut en grande partie prévenir par des prescriptions appropriées de traitement et d'hygiène.

Le passage à la chronicité ne fait plus doute pour les néphrites scarlatineuses, et de nombreux exemples en ont été publiés par Bright déjà, par Potain, Lecorché et Talamon, et récemment par A. Brault, par Pavlinow. C'est surtout chez des sujets jeunes, de vingt à vingt-cinq ans, que cette évolution a été observée, et, à l'autopsie, on a trouvé tantôt de gros reins blancs (Pavlinow), tantôt des reinsatrophiés et granuleux.

On pourrait, comme pour la fièvre typhoïde, admettre ici Tinter vention d'une auto-intoxication, et il faut également distinguer les cas à évolution ininterrompue des cas à guérison apparente avec réitération des accidents sous l'action d'une cause occasionnelle ultérieure.

La néphrite pneumonique, bien étudiée récemment par Rendu (1888), par Caussade (2), est une néphrite diffuse, hémorragique, à lésions épithéliales prédominantes, avec îlots embryonnaires ou scléreux

(1) A. Gouget a public un cas de néphrite post-scarlatineuse tardive, et qui n'aurait débuté que trois mois après la scarlatine. Mais le diagnostic étiologique n'a été fait que par exclusion, et n'est peut-être pas indiscutable {Bail, de la Soc. anal.+ 1894, p. 7).

(2) G. Caussade, De la néphrite pneumonique. Th. de Paris, 1890.

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES NÉPHRITES. 689

développés surtout autour des tubes contournés, ou au niveau d'abcès mihaires.

Cliniquement, l'hématurie est à peu près constante ; les urines sont chargées de serine, de cylindres ; on peut constater suivant les cas des œdèmes plus ou moins étendus, de l'oligurie, de l'anurie même avec accidents urémiques.

Contemporaine, ou à peu près, du début de la pneumonie, la néphrite peut, dans des cas exceptionnels, sembler la première détermination de l'infection pneumococcique (1).

Elle peut n'être que transitoire, et s'éteindre au bout de dix à douze jours; ou évoluer sous une forme plus grave, et durer jusqu'à trente, soixante et soixante-dix jours (Caussade). Elle peut même passer à l'état chronique, et j'ai vu un malade pris de néphrite aiguë au cours de sa pneumonie, et à l'occasion d'un vésicatoire intempestif, mourir deux ans après par atrophie rénale secondaire.

On peut rapprocher des néphrites pneumoniques les faits où la détermination rénale relève d'une angine pneumococcique. Dans quatre cas d'amygdalite suivie de néphrite, dus à Baduel, l'examen de l'urine et du sang révélait la présence du pneumocoque; dans deux de ces cas existaient en outre des lésions d'endopéricardite et de pleuropneumonie. La localisation rénale était du reste secondaire et souvent assez tardive.

Le terme de néphrite pneumococcique, plus compréhensif que celui de néphrite pneumonique ou angineuse, aurait l'avantage de réunir dans une même série des faits rendus similaires par l'identité de l'agent pathogène.

Quelle que soit leur nature microbienne, les infections angineuses et pharyngées retentissent fréquemment sur le rein, et l'on n'en est plus à compter les faits de néphrites secondaires aux angines infectieuses. Une preuve bien démonstrative en est donnée parles tableaux de morbidité dans l'armée des néphrites et des angines aiguës ; les deux courbes sont parallèles.

De même, P. Gallois (2) a montré que les néphrites des jeunes sujets peuvent avoir leur point de départ dans des végétations adénoïdes du cavum pharyngé, ou dans des rhinites purulentes.

Dans la streptococcie, les déterminations rénales sont très analogues à celles de la pneumococcie. Dans les érysipèles infectieux notamment on a observé l'anurie (Achalme); la néphrite hémorragique, avec albuminurie et cylindres hyalins ; la néphrite aiguë avec œdèmes généralisés et accidents urémiques (cas de Hirtz et Widal); des néphrites prolongées et passant à l'état chronique (Lecorché et Talamon).

(1) G. Caussade et Lebon, Bull, de la Soc. anat., 1895, p. 239.

(2) P. Gallois, Néphrites et endocardites chez les adénoïdiens {Bull, méd , 1897 p. 901).

TllAITÈ DE MÉDECINE. V. 44

La streptococcie puerpérale peut déterminer les mêmes accidenta avec souvent, en plus, des abcès miliaires des reins.

Anatomiquement, le rein, dit Widal (1), présente des lésions de néphrite diffuse, caractérisées par des phénomènes de congestion, de diapédèse, de dégénérescence. Les reins sont gros, pâteux, leur écorce est jaunâtre et bigarrée de rouge, ou d'un rouge sombre et presque ecchymotique dans les formes hémorragiques. Aux lésions inflammatoires et dégénératives des épithéliums, s'ajoutent souvent des hémorragies intraglomérulaires, des endocapsulites.

Très analogues sont les néphrites slaphylococciqu.es, et elles peuvent compliquer même des infections cutanées très bénignes en apparence. On en a signalé à la suite de furoncles, d'anthrax, de petites plaies cutanées (égratignures du dos de la main chez un malade de Sacaze) (2).

Pour la staphylococcie du reste, comme pour les infections par le streptocoque et le pneumocoque, la pathologie expérimentale reproduit facilement les lésions des infections humaines.

Dans la colibacillose, l'infection rénale peut être ascendante, et nous avons vu ces faits à propos des pyélo-néphrites ; mais elle peut aussi se propager par voie sanguine, et les observations de Macaigne (3), de Fernet et Papillon, de Chantemesse et Widal, d'Achard et Renault, de Netter, en sont très démonstratives.

Ainsi s'explique la fréquence des néphrites à la suite des infections par la voie digestive. L'expérience de Posner en donne la démonstration : après ligature du rectum, le colibacille passe de l'intestin dans les voies sanguines, et provoque de l'albuminurie, des lésions de glomérulite et de nécrose épithéliale. Injecté dans la circulation, le colibacille détermine une néphrite vraie avec cylindrurie, mais ne tarde pas à être éliminé par le rein, si celui-ci n'est au préalable lésé, soit par une injection parenchymateuse d'alcool, soit par intoxication chronique.

Or dans bien des cas cette double intervention du poison et du microbe est réalisée, et ainsi s'explique la néphrite des dilatés (Bouchard), des dyspeptiques, des diarrhéiques et entéritiques. L'excès intestinal des substances aromatiques (indol, scatol, phénol, etc.), des acides gras volatils, des ammoniaques composées, des leucomaïnes, amène une hypertoxicité parallèle des urines et du contenu intestinal (Bouchard), d'où action nocive exercée sur la glande rénale. Il est, du reste, difficile de faire exactement la part de ce qui revient, dans cette pathogénie complexe, aux produits toxiques absorbés et apportés au rein, et à l'action directe du colibacille.

Quoi qu'il en soit, des néphrites ou albuminuries aiguës ont été

(1) F. Widal. Traité de méd. et de thérap., t. I. p. 568.

(2) Sacaze, Revue de méd., 1895, p. 136.

(3) Macaigne, Arch. gên. de méd., décembre 1896.

ETIOLOGIE GENERALE DES NEPHRITES. 691

souvent observées dans l'étranglement interne, la dysenterie, l'entérite folliculaire des enfants, les diarrhées aiguës et chroniques des pays chauds. La mort peut même survenir, dans la gastro-entérite chronique, par néphrite suraiguë (1).

On peut rapprocher de ces néphrites d'origine intestinale la néphrite du choléra, dont Bouchard a montré toute l'importance clinique, beaucoup de cholériques mourant avec des symptômes d'urémie, tels que le myosis, la respiration de Gheyne Stokes, le coma.

Les lésions en ont été bien étudiées par Kelsch, Straus (1884), Papillon (1893) en France; en Allemagne par Fraenkel, Aufrecht, Leyden, à propos de l'épidémie de Hambourg.

D'après la description très documentée de Simmonds (2), les lésions sont surtout d'ordre dégénératif, et sont très précoces ; déjà après huit heures de maladie l'épithélium tubulaire se colore mal, se confond par ses bords, devient granuleux. Cette lésion, d'abord répartie en foyers isolés, se diffuse au bout de vingt-quatre heures, et les canalicules s'encombrent de détritus protoplasmiques granuleux. Au quatrième jour, seule la partie nucléaire des épithéliums survit, leur partie centrale étant changée en masses granuleuses et réticulées; on constate l'existence de nombreux cylindres hyalins, mais le tissu interstitiel et les glomérules restent sains. Dès le commencement de la seconde semaine, la régénération épithéliale commence à se faire.

On ne peut guère admettre que ces lésions sont d'ordre purement ischémique (Leyden), ou dues à l'encombrement oblitérant des tubes droits et collecteurs (Aufrecht). Comme d'autre part les spirilles cholériques ne sont pas démontrables dans le rein, il semble bien qu'il faille incriminer la toxine cholérique.

A la période de réaction, surtout dans les formes typhoïdes, le processus devient plus complexe, et il faut tenir compte des fermentations intestinales et des infections secondaires par les agents pyogènes et le colibacille.

Nous ne ferons que mentionner ici les néphropathies de la diphtérie, assez analogues histologiquement à celles du choléra pour qu'entre les deux le diagnostic différentiel puisse être difficile à faire sous le microscope (P. -H. Papillon).

Nous aurons à revenir sur ces lésions rénales de la diphtérie à propos du rôle des toxines microbiennes. Pour la diphtérie, comme pour le choléra, peuventégalement intervenir des infections associées, par le streptocoque par exemple.

Dans la variole, on a décrit des lésions de nécrose épithéliale, et un œdème congestif aigu du rein (J. Renaut), indépendamment des abcès tardifs par infection pyogène secondaire. La néphrite vaccinale

(1) Ebstein, Deut. med. Woch., 1897, p. 388.

(2) Simmonds, Deut. med. Woch., 1892, n°s 51 et 52.

ne peut guère revendiquer qu'un fait douteux de Perl, tandis que Hénoch (1884), Unger (1888) ont nettement décrit la néphrite varicelleuse. Celle-ci débute du sixième au douzième jour, après la dernière poussée éruptive ; légère le plus souvent, elle ne dure guère plus de huit à dix jours, et ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'on l'a vue ne guérir qu'au bout de plusieurs semaines seulement, et après une convalescence très lente (Unger).

Si le rôle pathogène de la rougeole est admis par Baginski, par d'Espine et Picot, par Mosés (1), il n'en est pas moins considéré comme très rare par la plupart des auteurs. Il en est de même pour la rubéole, où la néphrite a cependant été observée par Hagenbach.

Parmi les autres infections aiguës qui peuvent à titre exceptionnel se compliquer de néphrite, nous citerons : la forme grave des oreillons (Karth), le tétanos, la rage (Bouchard), la morve, qui peut dans ses formes aiguës entraîner la fonte granulo-graisseuse des épithéliums (Cornil), et dans ses formes chroniques la néphrite interstitielle (Bartels).

Plus important est le rôle des endocardites ulcéreuses (Netter), des bronchites purulentes (Bouchard), delà grippe épidémique.

Dans cette dernière infection, la néphrite est relativement assez rare; cependant, au cours de la période épidémique actuelle des exemples en ont été observés par Leyden, Duponchel, Vignerot, Dieuiafoy (2).

Tantôt il s'agit d'une vraie néphrite aiguë, hémorragique parfois, et s'accompagnant de douleurs lombaires particulièrement prononcées; tantôt, un rein malade antérieurement (par sclérose sénile, par néphrite scarlatineuse) présente, du fait de l'infection grippale, une poussée congestive aiguc; celle-ci peut ainsi déceler une néphrite déjà ancienne et restée latente.

Aux infections précédentes, on pourrait en ajouter d'autres, capables de retentir également sur le rein, et toujours à peu près sous les mêmes typesanatomiques et cliniques: telles la blennorragie (Balzer et Souplet), le tgphus exanthématique, la morve. Si bien que l'on peut à peu près poser en principe que toute infection aiguë, si bénigne et si localisée qu'elle soit, peut toujours, à un moment donné de son évolution, devenir le point de départ d'une néphrite, soit en créant directement et de toutes pièces la lésion rénale, soit en aggravant ou révélant parfois une néphropathie antérieure restée latente.

B. Rôle pathogène relatif des microbes et de leurs toxines. — Les premières recherches bactériologiques avaient attribué aux microbes eux-mêmes la production des néphrites infectieuses, et les travaux

(1) Mosés, Néphrite dans la rougeole. Sem. méd., 1896, p. 452.

(2) Tuvache, De la néphrite grippale. Th. de Paris, 1891.

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de Kannenberg, de Bouchard (1881) tendaient, par la constatation des éliminations microbiennes par les urines, à incriminer l'action directement nocive des germes sur le filtre rénal.

Depuis, la découverte des toxines microbiennes, les recherches expérimentales instituées avec ces toxines, ont modifié notre conception première des néphrites infectieuses, et ont fait de celles-ci un groupe à part de néphrites toxiques, trouvant leur caractéristique à la fois dans la nature et dans la provenance du poison pathogène.

Nous devons étudier successivement : la présence ou l'absence de microbes dans les reins et l'urine, au cours des principales infections aiguës; — les lésions rénales qui en dépendent; — le rôle des toxines.

Pour certaines infections, tout d'abord, un résultat est acquis : 'agent pathogène n'envahit pas les voies sanguines, n'arrive pas au rein. C'est ce qui arrive, notamment, pour le choléra, le tétanos, la diphtérie. Dans cette dernière infection, il est vrai, les bacilles diphtéritiques ont récemment pu être décelés dans les ganglions cervicaux, le bulbe, par Barbier et Tollemer (1), mais l'ensemencement des reins, pratiqué dans quatre cas, est resté stérile. Seule, pour cette série de faits, l'action nocive de la toxine spécifique peut entrer en jeu, en l'absence, bien entendu, de toute infection associée, ou secondaire (par le streptocoque, les staphylocoques, le colibacille).

La diphtérie est ici la maladie d'étude par excellence, depuis que les recherches classiques de Roux et Yersin nous ont appris à isoler et à connaître la toxine diphtéritique. Rien de plus net que les résultats obtenus.

Chez les diphtéritiques, et dans des cas à évolution rapide, Morel (2) trouve les bouquets glomérulaires dilatés, en état de dégénérescence graisseuse au début; l'épithélium des tubuli abrasé, vacuolaire ou chargé de boules hyalines, avec détritus granuleux dans la lumière élargie des canaux contournés ; l'épithélium des tubes droits et collecteurs est rempli de gouttelettes graisseuses.

Cette néphrite diphtéritique évolue sous le type subaigu ou aigu ; rarement elle passe à l'état chronique, bien que Gregory, Rayer, Lecorché et Talamon, en aient rapporté quelques cas.

Expérimentalement, chez un singe qui, en deux injections souscutanées pratiquées à huit jours d'intervalle, avait reçu 4 centimètres cubes de culture diphtéritique filtrée, l'autopsie montra à Enriquez et Hallion (3) un rein granuleux typique de néphrite interstitielle, avec hypertrophie ventriculaire gauche. Roux avait déjà à plusieurs reprises observé des faits semblables.

(1) H. Barbier et Tollemer, Bull, de la Soc. méd. des hôp., 29 octobre 1897, p. 1218.

(2) Morel, Contribution à l'étude de la diphtérie. Th. de Paris, 1891.

(3) Enriquez et Hallion, Bull, de la Soc. de biol., 1894, p. 776.

C'est encore à des constatations analogues qu'est arrivé récemment Claude (1): dans l'intoxication suraiguë par toxine diphtéritique, glomérulo-néphrite aiguë, congestive ou hémorragique, dans les cas ayant évolué pendant huit ou dix jours, l'épithélium des tubes contournés est toujours malade, tantôt en [tuméfaction trouble, tantôt granuleux, vacuolaire, mal coloré, chargé de gouttelettes graisseuses ou de boules hyalines, tantôt enfin réduit en lamelle mince, granuleuse ou granulo-graisseuse, et laissant à peine subsister çà et là de rares noyaux peu colorés.

Dans les formes à évolution lente, aux lésions précédentes s'ajoutent des lésions d'endartérite et surtout de périartérite, de transformation fibreuse des glomérules, de sclérose interstitielle en plaques ou en îlots. De plus, les systèmes glomérulo-tubulaires se montrent pris inégalement, les uns à un très haut degré, les autres restant sains ou à peu près.

Pour d'autres infections, microbe spécifique et toxine nous sont encore également inconnus : telles, par exemple, la syphilis, les fièvres éruptives, sauf peut-être la rougeole.

Restent enfin les maladies infectieuses à microbe classé et démontrable, et pour la plupart desquelles nous commençons aussi à connaître la nature et les effets de la toxine. Les travaux des dernières années nous ont apporté à cet égard de nombreux documents.

Un premier fait bien prouvé, c'est que les microbes injectés dans les veines apparaissent très rapidement dans les urines ; les recherches de Ponfick, de Langerhans, de Wissokovitsch, sont des plus démonstratives. D'après les expériences plus récentes de Biedl et Kraus (2), faites avec le staphylocoque doré, le colibacille, la bactéridie charbonneuse, et en recueillant directement l'urine dans les uretères mis à nu et sectionnés, les microbes injectés apparaissent déjà au bout de quinze à vingt minutes, l'urine restant claire, normale et non albumineuse. De plus, la bactériurie ne se fait pas sous un type uniforme, mais procède par poussées successives, et d'une façon souvent différente pour les deux reins.

Le début de cette élimination microbienne peut être si rapide (cinq minutes), qu'il ne permet guère de supposer l'existence d'une lésion vasculaire préalable ; les bactéries filtreraient directement à travers les anses glomérulaires congestionnées, mais peu ou pas modifiées dans leur structure.

Mêmes résultats ont été obtenus par von Klecki (3) qui admet que

(1) H. Claude, Essai sur les lésions du foie et des reins, déterminées par certaines toxines. Th. de Paris, 1897.

(2) A. Biedl et R. Kraus, Archiv f. exper. Path. und Pharmac, t. XXXVII, 1895, fasc. 1, p. 1.

(3) Carl von Klecki, Arch. f. exper. Paih. und Pharm., t. XXXIX, 1897, p. 179.

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toutes les fois qu'on ne constate plus la présence de bactéries dans l'urine, le sang n'en contient plus en circulation.

De même d'après Siltmann (1), si l'on inocule dans les veines du lapin des cultures de staphylocoques, ceux-ci, dans les infections légères, apparaissent déjà dans l'urine six heures après l'injection, dans les cas graves au bout de huit heures seulement. Dans les cas légers, terminés par guérison, les germes peuvent traverser le rein sans provoquer de lésions locales, et leur élimination est terminée dans un délai de seize à quarante-six heures.

Mais, à côté de ces faits où la migration microbienne semble ne laisser aucune trace de son passage, il en est d'autres, surtout avec les germes pyogènes, où se produisent des lésions de néphrite descendante hématogène. J. Orth a ainsi décrit, dans l'endocardite ulcéreuse, l'ostéomyélite, i'érysipèle, de véritables cylindres bactériens encombrant les canalicules rénaux tandis que dans les vaisseaux et autour d'eux n'existent aucuns germes; ceux-ci arriveraient par les glomérules dans les cavités tubulaires et iraient former dans la substance médullaire des foyers inflammatoires allongés, que Orth appelle des « foyers par élimination ».

Rien de plus variable, on le voit, que le degré de la réaction rénale devant l'apport microbien hématogène (2). Devant certains germes (bacille du Jéquirity de Cornil, bactéridie charbonneuse pour Straus et Chamberland), l'intégrité rénale peut rester parfaite. Au contraire, la néphrite avec albuminurie succède à l'injection intra-veineuse d'autres espèces parasitaires, levures, aspergillus, pneumocoque, bacille d'Eberth. Sous le nom de néphrite bactérienne primitive, Aufrecht, Litten, Mannaberg plus récemment, ont môme publié des faits de néphrite suraiguë, avec mort rapide par urémie, et gros reins blancs congestifs, dans lesquels l'urine contenait des Ilots d'albumine et de grandes quantités de microcoques isolés ou agminés en cylindres.

Dans les expériences de Ennquez, la sécrétion aqueuse de l'urine est supprimée par section de la moelle cervicale. On voit alors, après injection intra-veineuse de cultures de pneumocoques, ceux-ci se disposer en couronnes autour des tubes contournés, subir une élimination élective par les cellules de Heidenhain. Il en va de même, dans la néphrite pneumococcique humaine, mais en plus on constate la présence des pneumocoques dans l'intérieur de la capsule de Bowmann.

Au contraire, dans la néphrite dolhiénentérique, les bacilles d'Eberth se localisent exclusivement dans les espaces conjonctifs qui séparent les tubes urinifères (Enriquez).

^1) G. Sittmann, Deut. Arch. f. klin, Med., t. LUI, 1894, p. 332. [2 Voir le travail important de E. Enhiquez, Contribution à l'étude bactériologique des néphrites infectieuses. Th. de Paris, 1S92.

On ne peut se dissimuler, du reste, que toutes ces recherches expérimentales ou cliniques sont d'une interprétation difficile, et que Ton ne peut imputer avec certitude les lésions observées à la seule présence des microbes. Toujours en môme temps que ceux-ci une certaine quantité de culture, et par conséquent de toxines, est injectée, et la môme objection prend encore plus de force dans les cas fournis directement par la clinique humaine.

L'élimination rénale de certaines espèces microbiennes est donc un fait démontré, mais la subordination exclusive des lésions de néphrite au passage des germes est une interprétation toujours contestable, et contre laquelle plaident même des constatations qui semblent probantes, telles que celles de Biedl et Kraus pour le staphylocoque doré, le colibacille, ou un fait de F. Widal (1) pour le streptocoque.

Chez un nouveau-né, issu d'une mère infectée, et mort deux jours après sa naissance, une injection massive de streptocoques s'était faite par la veine ombilicale. Les vaisseaux du rein, petits et grands, étaient très congestionnés et bourrés de streptocoques, mais l'intégrité des glomérules et épithéliums du rein était complète, et nulle part les streptocoques n'avaient pu franchir les parois vasculaires, restées intactes, pour envahir les tubes d'excrétion.

Suivant l'expression très juste de F. Widal, ce rein streptococcique présentait exactement l'aspect classique du rein charbonneux, tel que l'a décrit Straus.

Tout le terrain que peu à peu a perdu la théorie directement microbienne des néphrites infectieuses, a été gagné par la théorie toxinique. Et ici les expériences sont décisives, et ont donné des résultats identiques avec toutes les toxines employées.

Charrin, avec la toxine pyocyanique, a déterminé des lésions épithéliales ou des infiltrations embryonnaires du rein, avec albuminurie; Krawkow a même obtenu un début de dégénérescence amyloïde. Dans les cas d'intoxication aiguë, H. Claude constate une réaction diapédétique et inflammatoire intense du tissu conjonctif, des lésions profondes de l'épithélium au niveau des tubes contournés et des anses ascendantes de Henle. Dans les cas d'intoxication prolongée, aux lésions précédentes s'ajoute une véritable sclérose diffuse de l'organe, parfois avec endartérite et épaississement de la tunique moyenne des artérioles, en même temps que les glomérules deviennent fibreux ou s'oblitèrent par symphyse.

De même, l'injection intraveineuse de toxine colibacillaire détermine à peu près constamment de l'albuminurie, et des lésions de glomérulo-néphrite, avec participation en général peu prononcée du tissu interstitiel, sous forme de plaques de sclérose disséminées.

(1) F. Widal, Traité de méd. et de thérap., t. I, p. 569.

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Les toxines du streptocoque, unies ou non à celles des staphylocoques, déterminent, d'après H. Claude, des lésions épithéliales toujours très accentuées, mais surtout des altérations vasculaires et périvasculaires, sans sclérose interstitielle notable.

Le rôle pathogène des toxines, leur nocivité directe pour le rein, est non moins prouvé dans l'infection tétanique, dans le choléra (1), dans la fièvre typhoïde.

En est-il de même pour les antitoxines*! et l'on comprend toute l'importance de cette question au point de vue pratique.

L'antitoxine tétanique, même injectée à assez hautes doses, ne semble provoquer ni albuminurie, ni lésions rénales; de même pour la vaccination antirabique de Pasteur.

Le sérum antislreptococcique, au contraire, ne doit, croyons-nous, être employé qu'avec grande prudence pour peu que l'on ne soit pas sûr de l'intégrité préalable du rein, bien que Marmorek déclare que l'albuminurie scarlatineuse est favorablement influencée par la sérothérapie antistreptococcique.

Quant au sérum antidiphtéritique, l'expérience clinique est aujourd'hui acquise; on peut dire que non seulement il n'est pas nocif pour le rein, mais encore qu'il tend à faire disparaître l'albuminurie diphtéritique quand elle existe. Ce n'est qu'à titre très exceptionnel que l'on a vu les injections de sérum être suivies d'albuminurie, parfois même d'oligurie ou d'anurie, encore semble-t-il bien que, dans les cas de ce genre, il faille accuser le sérum de l'animal immunisé, plutôt que l'antitoxine elle-même.

Les expériences de Siegert (2), faites sur le lapin, conduisent aux mêmes conclusions.

En revanche, l'action nocive de la tuberculine sur les reins n'est que trop prouvée. Déjà, en 1891, dans leurs expériences de vaccination antituberculeuse, Grancher et H. Martin avaient vu huit fois les lapins mourir avec des lésions de néphrite diffuse grave. De même, Arloing, P. Rodet et J. Courmont, étudiant chez le lapin l'action de doses médicinales de tuberculine fréquemment renouvelées, ont constaté toutes les lésions histologiques de la néphrite parenchymateuse.

De nombreux faits d'ordre clinique sont non moins probants, et un cas que j'ai publié en 1892 a vraiment toute la valeur d'une expérience de laboratoire.

Les antitoxines en général semblent donc beaucoup moins dangereuses pour le rein que les toxines. Toute méthode sérothérapique exige cependant, pour être pratiquée avec sécurité, un examen

(1) Cependant, en immunisant progressivement des chevaux contre la toxine cholérique, MetchnikofT, Roux et Taurelli-Salimbeni n'ont jamais observé d'albuminurie [Annales de l'inslitul Pasteur, l'i96, p. 270).

(2) Siegeht, Virchow's Archiv., t. CXLV1II, 1897, fasc. 2.

préalable minutieux de la fonction rénale, ainsi qu'une surveillance constante pendant son emploi.

Nous ne pouvons terminer ce qui a trait à la pathogénie des néphrites toxi-infectieuses, sans faire remarquer que l'infection en elle-même n'est pas tout, loin de là, et que la réaction cellulaire de l'organisme infecté devient à son tour génératrice de poisons.

Chez l'infecté aigu, toute la vie cellulaire est troublée, et des déchets azotés, extractifs, peu solubles et très toxiques, provenant en grande partie de l'autophagie musculaire, s'accumulent dans le sang.

Tous ces déchets s'éliminent d'autant plus mal que la perméabilité rénale est déjà troublée ; d'où une rétention des extractifs dans le sang. Dans la fièvre typhoïde, par exemple, du chiffre normal de 4 à 4 1/2 p. 100, ils peuvent passer à 7 1/2 (Hœpffner), à 9 p. 100 (A. Robin).

A certains moments, des décharges rénales énormes se produisent, et les matériaux solides de l'urine, au lieu de 50 grammes, peuvent monter à 65, 74, 89 grammes par litre (A. Robin). C'est là, nous le savons, ce qui explique les pyélonéphrites de décharge des convalescents.

La perte rapide de poids des infectés témoigne également de cette intensité énorme de la désassimilation cellulaire. D'après A. Robin, en moyenne, un typhique maigrit de 238 grammes par jour, un rhumatisant aigu de 373, un pneumonique de 387 grammes. Wachsmuth cite un typhique qui en vingt jours perdit 8400 grammes, soit 420 grammes par jour.

Comme corollaire de toutes ces causes superposées, combinées, d'empoisonnement, l'urine des infectés aigus est hyperioxique, et donne ainsi comme la mesure d'ensemble du processus.

Pour la fièvre typhoïde, Roque et Weil ont montré en 1891 que, pendant la maladie, le coefficient urotoxique devient le double du chiffre normal ; et encore l'élimination reste-t-elle insuffisante, puis que, pendant la convalescence, l'hypertoxicité survit de quatre ou cinq semaines à la fièvre.

Dans la pneumonie, il en va autrement ; d'après Roger et Gaume, pendant la période fébrile, l'urine est deux ou trois fois moins toxique que normalement, mais, le jour ou le lendemain de la défervescence, une crise urotoxique élimine brusquement tous les principes accumulés pendant les jours précédents.

L'évolution est analogue dans le paludisme aigu; à la fin de l'accès,l'élimination urotoxique est accrue dans la proportion de 1 à 5, et sous l'influence des stels de quinine cette élimination est presque doublée. Baccelli a également constaté la toxicité urinaire plus grande pendant les périodes d'apyrexie, et Ascoli a vu les urines

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devenir peptonuriques après l'accès, par destruction aiguë et massive des hématies. .

Tout cet ensemble de faits nous montre l'intervention très active du rein pour l'élimination des toxines, des substances vaccinantes, des déchets accrus et modifiés de la vie cellulaire. Mais cette élimination, nécessaire et protectrice pour l'organisme, est un danger pour le rein, et celui-ci, comme un serviteur dévoué, ne suffit souvent à sa tâche qu'aux dépens de sa propre sécurité. La toxicité chimique ne se sépare pas de la nocivité pour la glande rénale.

V — Quand on veut, en clinique, faire l'application des données étiologiques générales que nous venons d'étudier, bien des causes d'hésitation ou d'erreur apparaissent.

Multiplicité, dans beaucoup de cas, des causes possibles de néphrite; infections anciennes, intoxications, mauvaise hygiène, se retrouvent dans les antécédents du sujet, et l'on hésite à préciser leur part d'action réciproque. Une seule et même cause peut faire double emploi pathogénique ; ainsi le saturnin devenu goutteux peut devoir sa sclérose rénale au plomb, à l'acide urique en excès, ou aux deux en même temps.

Cela est surtout vrai pour les néphrites chroniques, mais le même embarras peut cependant se produire dans les formes aiguës, et la néphrite de la syphilis secondaire, par exemple, semble souvent le résultat immédiat d'un refroidissement brusque.

Dans nombre de cas, en revanche, l'enquête étiologique la plus minutieuse reste négative ; infection, intoxications, causes ambiantes, on ne trouve rien ; le sujet a une néphrite chronique ancienne, reconnue quelquefois par hasard, ou à propos d'un épisode aigu, d'une complication, d'une manifestation urémique; mais la lésion s'est installée insidieusement, à une époque indéterminée, et nous ne la constatons que comme un fait accompli dont les causes prochaines ou lointaines nous échappent. Les cas de ce genre sont loin d'être rares, et forment comme le caput mortuum de la pathologie rénale. On s'en étonnera moins, si l'on se dit que toute autointoxication longuement prolongée peut se traduire par une néphrite; que cette autointoxication peut exister à l'état latent jusqu'au jour plus ou moins tardif des échéances viscérales; le goutteux qui a sa première attaque était déjà, et depuis longtemps, un goutteux virtuel, un uricémique inconscient, jusqu'au moment où la spécificité de la réaction aiguë a décelé l'action préalable latente d'une cause également spécifique. Il en va de même pour certains brightiques, avec cette différence que la viciation humorale pathogène peut être de nature très variable et impossible à préciser.

Le problème étiologique consisterait, en pareil cas, à pouvoir établir, pour chaque cas particulier, la formule chimique générale et

comme la courbe graphique des mutations nutritives ettrophiques; et cela non seulement dans le présent, mais dans le passé. Il y aura donc toujours des cas qui resteront réfractaires à l'analyse étiologique : tout l'effort scientifique doit tendre à en restreindre de plus en plus le domaine.